HIDROPSUL FETAL

1.HIDROPSUL FETAL SI INCOMPATIBILITATEA DE FACTOR

RHESUS

Definitie – este cea mai severa evolutie a bolii fetale hemolitice. Anemia

hemolitica este determinata de anticorpii IgG care s-au format ca raspuns la

incompatibilitatea de grup sanguin feto-matern (incompatibilitate Rh, incompatibilitate

Kell sau alte forme mai putin comune).

Hidropsul fetal apare la scaderea Htc la 15% si a Hgb sub 5 g/dl (in mod normal

Htc = 34 – 42%, iar Hb = 11,5 – 14,4 g/dl). Rezultatul este anemia, cu fluidul in exces ce

se acumuleaza subcutanat (edem subcutanat generalizat), cavitate peritoneala (ascita),

cavitate pleurala (lichid pleural) si/sau in pericard. Urmeaza cardiomegalia, spleno si

hepatomegalia.

Netratat, fatul cu hidrops moare sau se naste cu anemie hemolitica, hipoxie si

acidoza.

Incidenta in Europa centrala este de cca 1 la 1000 de sarcini.[7]

Etiologie si patogeneza

Sensibilitatea sistemului imun matern este data de antigenele fetale ce sunt

eritrocite. Acestea ajung in circulatia materna la delivrenta, prin microtransfuzii.

Introducerea imunoprofilaxiei cu imunoglobulina antiD, de peste 30 de ani a scazut

imunizarea in sistem Rh, ea mai apare totusi daca se omite administrarea sau doza e prea

mica sau in cazul avorturilor, sarcinilor ectopice, molare. Astazi sunt mai comune reactii

non-D antigenice. (Kell, Duffy, Kidd, etc).

Mecanismele compensatorii. Imunoglobulinele anti D si anti Kell IgG materne

traverseaza placenta si distrug eritrocitele antigenice fetale. Initial anemia fetala e

compensata prin cresterea eritropoezei in ficat si splina, rezultand eritrocite imature –

reticulocite, ce au hemoglobina tip F ce retine O2 si creste secundar PCO2. Cand

hematocritul scade cu 50%, anemia duce la hipoxie tisulara si acidoza. Rezultatul este

centralizarea circulatiei, ce sustine organele vitale ca SNC, miocardul, rinichiul si

glandele suprarenale, scazand fluxul periferic. Hipoxia tisulara modifica integritatea

endoteliului si fluidul se extravazeaza in cavitatea abdominala, edemele cutanate

generalizate se dezvolta; in final lichidul pleural si pericardic se asociaza in hidropsul

generalizat. Rezultatul este insuficienta cardiaca, hipoxie, acidoza si moarte fetala

intrauterina.[1,7,8]

Semnele ecografice [2,3,7]

Nu se poate evalua decat orientativ gradul de anemie prin doppler.Viteza maxima

sistolica in arteracerebrala medie, trebuie sa nu depaseasca , grosier, dublul varstei

gestationale in saptamani, a sarcinii, in caz contrar e vorba de o anemie fetala severa.

Semnele hidropsului fetal:-         edeme cutanate-         ascita

-         lichid pleural

-         lichid pericardic

-         hepatosplenomegalie

-         cardiomegalie

Diagnostic diferential [4,7]

Hidropsul imun este cauzat de incompatibilitate in sistemul de grup sanguin

Rhesus D, C, E, c, e sau Kell, mai rar de catre alte grupuri de antigene, cum ar fi JK a

(Kidd), Fya (Duffy), Kpa,b, K, S, Doa, Dia,b, Fyb, Huch, Jkb, Lua, m, N, S, U, Yta.

Hidropsul nonimun poate fi:

-         idiopatic

-         prin anemie fara izoimunizare (ex α talasemie)

-         prin infectii intrauterine: parvovirus B19, CMV, HSV, sifilis,

toxoplasma, etc.

-         cardiovascular: defecte congenitale (tetralogia Fallot, canal

atrioventricular, boala Ebstein), tulburari de ritm, tumori intracardiace,

miocardite, etc.

-         pulmonar: malformatii adenomatoide, hernie diafragmatica, chiste

bronhogenice, sechestre pulmonare, chilo sau hidrotorax congenital.

-         renal: sindrom Prune Belly, foarte rar obstructie de tract urinar,

-         hepatic: hepatite congenitale, atrezie de cai biliare, etc.

-         aneuploidii: trisomii, sindrom Turner

-         sarcina multipla cu sindrom transfuzor-transfuzat,

-         cystic higroma

-         teratomul sacrococcigian

-         peritonita meconiala

Proceduri invazive de diagnostic

Ideal ar fi ca in incompatibilitatile Rh, anemia fetala sa fie diagnosticata si tratata

inaintea instalarii hipoxiei. Semne indirecte pot fi utilizate pentru prognosticul anemiei:

-         semne ecografice (descrise mai sus)

-         eco Doppler – centralizarea circulatiei

-         anticorpi maternali anti Rh cu crestere progresiva au importanta doar in

prezenta semnelor ecografice manifeste de incompatibilitate si daca nu

au fost foarte mari inca de la inceputul sarcinii.

Cordocenteza este singura care furnizeaza tipul de grup sanguin fetal, evalueaza

precis anemia si poate asigura tratament prin transfuzie intrauterina.

Indicatii absolute de cordocenteza la 18 – 19 saptamani:

-         in prezenta antecedentelor cu incompatibilitate Rh cu anemie fetala si

atc ridicati anti Rh.

-         semne ecografice de hidrops fetal sau de cardiomegalie sau ascita in

crestere cu atc Rh prezenti.

-         cresterea rapida a atc anti Rh sau titru de peste 1:16 in trim II sau 1:32 in

trim III.

Dupa 34 de saptamani, o pacienta cu titru ridicat de anticorpi sau antecedente de

anemie fetala hemolitica, va beneficia mai degraba de inducerea travaliului si de

terminarea sarcinii decat de cordocenteza.

Prognosticul incompatibilitatii Rh

–        foarte bun doar daca anemia fetala fara hidrops poate fi tratata;

–        prost daca hidropsul fetal a aparut, mai ales sub 24 de saptamani.

Evaluarea riscului:

-         prin antecedentele materne

-         prin atc anti Rh si evolutia acestora

-         homo si heterozigotismul paternal (heterozigotismul implica 50% sanse

ca fatul sa nu aiba antigenul)

-         ecografia Doppler si cardiotocografia fara cordocenteza nu sunt

suficiente, deoarece nu apar modificari chiar inainte sau in timpul

instalarii hidropsului.[7]

Riscul de recurenta

-         foarte mare daca atg parental homozigot este prezent

-         in general, boala hemolitica este tot mai severa cu fiecare sarcina care

urmeaza, de aceea sarcinile urmatoare vor beneficia de o cordocenteza

cat mai timpurie posibila si transfuzie in utero.

Profilaxia izoimunizarii

-         screeningul trimestrului I de sarcina include determinarea grupului

sanguin matern si Rh

-         screeningul atc (test Coombs indirect) anti D

Daca nu s-au gasit atc iregulari de grup se recomanda reevaluarea la 1-2 luni pana

la termen.

-         in unele tari pacientele gravide fara atc antiD cu Rh negativ primesc

imunoprofilaxia antiD in sapt 28 cu 250 – 300 μg imunoglobulina sau cu

2 doze de 100 μg la 28 si respectiv 34 saptamani.

-         dupa nastere mama Rh negativa cu nou nascut Rh pozitiv va primi o

doza de 300 μg imunoglobulina antiD in primele 72 ore preferabil

postpartum

-         urmarirea anticorpilor iregulari de grup sanguin, la titru de 1/16, va

conduce pacienta la un centru prenatal bine dotat si va necesita ecografie

seriata saptamanala pentru a cauta semnele de hidrops fetal in paralel cu

dozarea serica de atc.

-         cordocenteza, indicata intre 18 si 24 saptamani, conform indicatiilor

mai sus mentionate va putea aduce date din sangele fetal (bilirubina, Hb

libera, reticulocite, atc maternali anti Rh in sangele fetal, etc).

-         transfuzia de sange intrauterina prin cordocenteza cu sange Rh negativ

grup O, ce are HTc 75-80% va conduce la scaderea eritropoiezei fetale.

Pentu a continua oprirea eritrogenezei, intervalul dintre transfuzii este de

cca 2 – 3 saptamani.

-         dupa nastere atc materni din sangele fetal persista inca 6 saptamani in

nou- nascut, ceea ce conduce la o hemoliza ce necesita alte transfuzii.

-         profilaxia izoimunizarii trebuie facuta si dupa avorturi de prim

trimestru, sarcini extrauterine, proceduri invazive de diagnostic si

tratament in utero, de obicei cu doze mai mici de imunoglobulina anti D,

de 50 - 100 micrograme.

2.HIDROPSUL FETAL NONIMUN (NIHF )

Definitie: - acumulare de lichid in exces, in cavitatile fetale seroase si in tesuturile

moi. Daca incompatibilitatea de grup sanguin nu este evidenta, hidropsul va fi denumit

nonimun.

Incidenta intre 1: 2500 si 1: 3500 sarcini [5,6,7]

Semne ecografice:

Edem cutanat Acumulare de fluid subcutanat peste 5 mm, de obicei

evident la nivelul capului sau gatului

Efuzii pleurale sau hidrotorax De obicei acumulare bilaterala de lichid intratoracic,

aparitia evidenta a plamanilor , mici, axul cordului

este deviat

Lichid pericardic Acumulare de lichid peste 2 mm in pericard

Ascita Acumulare de lichid in abdomen supra si subhepatic,

interileal

Hidrops placentar Placenta adesea hiperecogena si cu f peste 5 cm

Polihidramnios “buzunaras” de lichid amniotic peste 8 cm, AFI peste

18 (amniotic fluid index)

Tabel VII Semne ecografice ale hidropsului fetal

Anomalii coexistente in hidropsul nonimun fetal (NIHF)

-         cystic higroma

-         anomalii cardiace

-         anomalii multiple

Mai putin frecvente ca asociere sunt:

-         anomalii placentare

-         tumori intratoracice sau intraabdominale fetale.

Explorarea ecografica va continua de aceea cu ecocardiografie si examen

Doppler, in special pe sistemul venos fetal.

Patogenia NIHF se datoreaza a sase posibilitati

1.      insuficienta cardiaca primara prin defecte congenitale de cord, aritmii,

miocardite

2.      insuficienta cardiaca secundara, prin anemie, sunturi arterio-venoase, tumori

placentare sau sindromul de fat transfuzor transfuzat

3.      scaderea presiunii oncotice, cauzata de exemplu prin cresterea productiei de

proteine in ciroza sau hepatita congenitala (induse infectios) sau prin

cresterea pierderii de proteine indusa prin nefropatia congenitala.

4.      cresterea permeabilitatii capilare indusa de hipoxia severa, infectii, anemie

severa, etc.

5.      obstructia sau deficienta drenajului limfatic, ca in sindromul Turner,

chylotorax, chyloperitoneu.

6.      obstructia intoarcerii venoase, ca in defectele diafragmatice sau malformatia

adenomatoida chistica congenitala.

Insuficienta cardiaca va duce la cresterea presiunii venoase, demonstrata Doppler

prin scaderea fluxului distolic in ductus venosus si mai tarziu pulsatii ale venei

ombilicale.[4,5,7]

Anomalii si boli asociate cu NIHF [5,6,7]:

     cardiace: defecte congenitale, aritmii, tumori

     cromozomiale: sindrom Turner, trisomia 21, triploidii, trisomia 13, 18

     anemii: α- thalasemia, deficienta de G 6 PD, hemoragii feto-materne

     infectii: citomegalovirus, parvovirus, sifilis, herpex simplex tip 1, coxackie

     sarcina gemelara: in special monochorionica – sdr. transfuzor-transfuzat

     boli in regiunea gatului fetal – cystic higroma, atrezii laringiene, etc.

     boli toracice: malformatie adenomatoida chistica congenitala, hernia

diafragmatica, sechestrul pulmonar, tumori

     boli renale: rinichi polichistic, prune belly sindrom, etc.

     boli gastrointestinale: ciroza, fibroza sau necroza hepatica, hemangiom hepatic,

atrezia biliara

     boli metabolice: mucopolizaharidoze, boala Niemann-Pick, boala Gaucher, etc.

     displazia scheletala: acondroplazia, osteogenesis imperfecta, artrogripoza, etc.

     neoplazii: teratoame, neuroblastoame, leucemie congenitala

     anomalii placentare sau ombilicale: chorioangioame, endovasculite, tromboza

venei ombilicale, anevrism de artera ombilicala, noduri de cordon,

     boli materne: anemii, lupus, droguri (indometacin, agenti tocolitici, antiaritmice),

diabetul zaharat

Prognosticul NIHF – mai bun daca hidropsul s-a instalat dupa 24 saptamani

gestationale, dar pe termen lung depinde de boala care l-a cauzat si de insuficienta

cardiaca.

Hipoxia poate antrena leziuni ireversibile ale creierului.

Diagnosticul si evaluarea NIHF

Semne ecografice: edem cutanat, lichid pleural sau pericardic, edem placentar,

polihidramnios.

TESTE MATERNE:

Grup sanguin ABO si Rh, Hb, Determinarea atc, Test Coombs indirect, ABO, Rh, kell,

Duffy, Infectii (TORCH, VDRL, HPV, B19)

Teste Fetale : -invazive :  cariotip  ,  Hb,pH,  grup sanguin,   testeCoombs directe,  autoimunespecificeIg M, amniocenteza (cariotip), PCR.

-noninvazive: ecografie, Doppler vascular, cardiotocografie(CTG)

 Tratament: transfuzii de sange, administrare de albumina, digitalizare, tratamente

specifice (antibiotice, antiaritmice).