HEPATITA VIRAL ACUT

HEPATITA VIRAL ACUT

Definiie: hepatita viral acut este o boal infecioas transmisibil, aprnd sub form de epidemii sau chiar pandemii. Este provocat de un virus filtrabil specific, care -introdus n organism pe cale digestiv sau accidental, pe cale parenteral - provoac o mbolnvire a ntregului organism i n mod deosebit a parenchimului hepatic. Boala se manifest prin semne de infecie general i prin simptome digestive i hepatice, nsoite sau nu de icter.Istoric i terminologie: nc din secolul al XVIII-lea i al XLX-lea au fost observate ictere febrile cu caracter epidemic n timpul rzboaielor, denumite "boala militar" sau "icter soldesc". Apoi afeciunea a fost observat i ntre perioadele de epidemii, fiind cunoscut sub numele de "icter infecios benign". La sfritul secolului trecut, Botkin i-a recunoscut caracterul infecios i a descris boala, de unde i denumirea de "boala Botkin".Hepatita viral a fost izolat ca entitate nosologic de circa 30 de ani, cu ocazia ultimului rzboi mondial, cnd a cunoscut o mare rspndire.Boala figureaz sub mai multe denumiri: "hepatit infecioas", pentru hepatita cu virus A, i "hepatit seric", pentru hepatita cu virus B. Sub denumirea de "hepatit viro-tic sau viral" sunt cuprinse att hepatitele cu virus A i virus B, ct i cele provocate de alte virusuri dect cel hepatic. n legtur cu calea de transmitere parenteral se vorbete de "hepatita de inoculare", "hepatita de sering" sau "posttransfuzional", care nu trebuie confundat cu hepatita seric, deoarece pe cale parenteral se poate transmite oricare dintre virusurile hepatice, nu numai virusul B.Etiologie i epidemiologie: hepatita viral acut este provocat de un virus specific, cercetrile bacteriologice i imunologice ducnd la admiterea a dou virusuri, cu caractere epidemiologice diferite.Virusul A ptrunde n organism n mod obinuit pe cale oral, ns poate fi inoculat i parenteral. Perioada de incubaie dureaz ntre 2 i 6 sptmni. n cursul bolii, virusul A a fost gsit n snge, n sucul duodenal i n materiile fecale. A putut fi decelat n materii fecale i la 18 luni dup boal. Contaminarea fcndu-se cel mai frecvent pe cale digestiv, vectorul obinuit este apa. Boala poate s apar sporadic, dar deseori n focare epidemice, care intereseaz colectiviti cu surs de ap comun: familie, internate, cmine, coli, cazrmi. n timpul rzboaielor sau al calamitilor naturale, cnd se produc aglomerri de populaie cu condiii de igien deficitar, izbucnirile epidemice, ale bolii cuprind mari mese de oameni. Infecia cu virus A confer o imunitate homoloag.Nu prezint Antigen Australia (Ag HBs)

Virusul B ptrunde n organism numai pe cale parenteral. sursa de virus este reprezentat de serul de om contaminat (aflat n faza de incubaie, n perioada manifestat a bolii, n convalescen, un fost bolnav sau un purttor sntos), care rmne contagios timp ndelungat, pn la ani de zile. Incubaia cu virus B variaz ntre 6 sptmni i 6 luni. Virusul nu a fost gsit nici n sucul duodenal, nici n materiile facale. Vectorul obinuit al virusului sunt instrumentele care vin n contact cu serul contaminat i insuficient sterilizate: ace de sering, seringi, instrumentar stomatologic sau obstetrical, lanete, bisturie, foarfece etc. O alt cale de transmitere o constituie transfuziile de snge sau de plasm n care au ptruns i virusurile odat cu colectarea sngelui de la un purttor (fost bolnav de hepatit viral acut). Materialul infectat poate fi n cantiti extrem de mici, ceea ce pune i problema rolului de vector al insectelor. Extinderea bolii provocate de virusul B va fi deci n funcie de insuficienta sterilizare a instrumentarului medical i de atenia dat recoltrilor de snge n vederea transfuziilor. Trebuie s menionm c virusul B este distrus prin nclzire uscat la 160, timp de o or. Infecia cu virus B nu confer imunitate pentru infecia cu virus A. S-a mai ncercat s se aduc argumente pentru variabilitatea virusurilor sau pentru multiplicitatea lor (Nicolau). Descoperirea antigenului Australia a adus noi dovezi de persisten pe timp ndelungat a virusului hepatitic n organismul uman.Este prezent Antigenul Australia (Ag HBs)In apariia bolii, i rnai ales, n modul ei de evoluie intervin i unii factori favorizani: vrsta, starea fiziologic (pubertate, climacteriu, sarcin), unele boli (tuberculoza, diabetul, infeciile biliare, boli digestive, colagenoze), agresiunile medicamentoase, carenele alimentare i vitaminice, oboseal.Anatomie patologic: leziunile anatomopatologice din hepatita viral acut au fost cunoscute mai bine dup practicarea pe scar larg a noilor metode de cercetare: laparos-copie, puncie-biopsie hepatic i microscopie electronic.La examenul macroscopic al formelor obinuite, ficatul este puin modificat, uneori de culoare ceva mai nchis. n formele severe, ficatul este micorat, cu capsula zbrcit, de culoare deschis, cenuie-roiatic sau glbuie (distrofie hepatic acut); n alte situaii suprafaa ficatului prezint nfundri, alternnd cu ridicturi mai deschise la culoare (distrofie hepatic subacut).La examenul microscopic apar modificri att n parenchim ct i n mezenchim. Celulele hepatice (hepatocitele) pot prezenta tumefieri i leziuni de tip degenerativ ori de tip necrotic; apar infiltraii celulare n spaiile porte i perilobulare, leziuni de vascuarit, trombi biliari, proliferare kapfferian. Reticulul de susinere este pstrat. Concomitent cu aceste aspecte pot fi observate i semne de regenerare hepatocelular. Arhiectonica hepatic este pstrat. n formele severe (distrofie hepatic acut), leziunile de necroz sunt foarte extinse; apar zone de regenerare nodular cu esut conjunctiv, multe celule prezint leziuni de degenerescent gras, reticulul de susinere este pe alocuri distrus, arhitectonica nu mai este pstrat n ntregime.Examenul morfologic al celorlalte organe arat procese inflamatorii moderate de tip edematos i cu caracter reversibil. Sunt interesate n mod deosebit cile biliare, duodenul i pancreasul, dar i stomacul i restul tubului digestiv pot fi cuprinse de procesul inflamator.Simptomatologie: debutul este variabil. De cele mai multe ori, boala ncepe cu tulburri dispeptice, uneori atribuite unor mese mai grele, care n fond nu fac dect s accentueze o stare dispeptic existent de cteva zile. Bolnavul se plnge de inapeten, greuri, uneori vrsturi, balonri postprandiale, modificri de scaun (constipaie sau diaree), de multe ori dureri epigastrice cu aspect de colic biliar.

Alteori, boala are un debut cu aspect "gripal": cefalee, curbatur, fenomene catarale ale cilor respiratorii superioare. n alte cazuri, debutul se manifest prin artralgii, mial-gii, lombalgii, uneori tumefieri articulare, febra, mbrcnd un aspect "reumatismal". Dar toate aceste aspecte pot s lipseasc, primul simptom care atrage atenia bolnavului fiind icterul.Hepatita viral acut evolueaz de obicei n trei faze: preicteric, icteric i de rezoluie.Faza preicteric are o durat de 3 - 4 zile pn la 2 sptmni, rar pn la 4 sptmni i se manifest cu unele din semnele artate mai sus, uneori cu intricarea lor. Ele apar pe un fond de stare general alterat: astenie, insomnie, cefalee, tulburri dispeptice, stare subfebril (37,2 - 37,5). Pot exista dureri n hipocondrul drept sau fosa iliac dreapt. n aceast faz sunt descrise i alte manifestri, urticarie, herpes zoster, iritaii meningiene.La examenul obiectiv se poate constata o hepatomegalie moderat, cu ficatul uor sensibil, eventual i o splenomegalie discret.Examenele de laborator arat urobilinogenurie, creterea transaminazeor, reacii pozitive la sulfat de zinc i cefalin-colesterol. n unele cazuri boala se oprete n aceast faz, fr a mai urma apariia icterului.Faza icteric dureaz n mod obinuit 2-3 sptmni, uneori o perioad mai scurt; alteori se poate prelungi pn la 6 - 8 sptmni. n aceast faz, simptomele obiective din faza preicteric se atenueaz sau dispar, apetitul revine, starea subfebril dispare. Icterul se instaleaz repede, atingnd maximul de intensitate n 3 - 4 zile. Coloraia este galben-rocat. Urina este hipercrom (coluric), iar scaunele uor decolorate (hipocolice). Diureza scade sub 1 000 ml, putnd ajunge la 500 ml. Pruritul i bradicardia - semnele de cretere a srurilor biliare n snge - sunt moderate, i ele persit doar dac este vorba de o form de icter prelungit, colangiolitic:La examenul obiecitv, n afar de coloraia caracteristic, se mai poate constata o sensibilitate a ficatului.Examenele de laborator pun n eviden o bilirubinemie crescut 10-30 mg% (raportul bilirubin indirect/bilirubin total este 10 - 25%); n urin exist bilirubin i sruri biliare; reacia cu timol se pozitiveaz; cresc y-globulinele: transaminazele sunt crescute; stereobilinogenul scade moderat.Faza de rezoluie se caracterizeaz, n primul rnd, prin dispariia icterului. Starea general se mbuntete i astenia dispare. Tulburrile dispeptice sunt atenuate, ns pot persista mai multe luni. La examenul clinic, ficatul apare normal.Laboratorul indic normalizarea bilirubinemiei i a urobilinogenuriei. Reacia cu timol poate rmne pozitiv timp ndelungat (sptmni, luni). .Probele indicatoare de he-patocitoliz se normalizeaz. Bolnavul este considerat vindecat n urmtoarele condiii: dispariia semnelor subiective (cu excepia unui sindrom dispeptic bilioduodenal), normalizarea morfologic a ficatului i dispariia hepatolgiei de efort, normalizarea bilirubinemiei i dispariia urobilinogenuriei, cu revenirea capacitii de munc.Evoluie: hepatita viral acut evolueaz spre vindecare complet n 4/5 din cazuri ntr-un interval de 3 - 4 sptmni. Formele care trec de 3 - 4 luni au tendin la permanentizare. O parte din bolnavi rmne cu suferine extrahepatice, iar alii trec spre hepatit cronic, ca urmare direct a hepatitei acute.Este important s artm c aproximativ 10% dintre bolnavii de hepatit epidemic rmn n stadiul preicteric, cazuri desemnate sub denumirea de hepatit anicterica. Ulterior, aceti bolnavi pot suferi aceleai consecine, ca i cei care au prezentat o form comuna.In situaiile n care faza icteric se prelungete la 6 sptmni i mai mult, vorbim de forme prelungite, cu ficat mai mare, adesea cu splenomegalie i cu revenirea unor perioade subfebrile; n aceste forme pot surveni i recderi icterice, la intervale de cteva zile sau sptmni. Dac icterul revine dup trei luni de la dispariie, se consider c este vorba de o nou mbolnvire.O parte dintre bolnavi rmne cu o suferin asociat a duodenului sau a cilor biliare, suferin care nu trebuie interpretat ca o hepatit cronic. Ali bolnavi, cu un teren ne-uropsihic mai labil, pot prezenta n continuare tulburri de tip obsesiv-anxios, preocupai fiind de grija de vindecare. O proporie de 10% din bolnavi nu se vindec, ci trec spre hepatit cronic - fie direct, fie dup o perioad de laten, mai rar dup o form sever a distrofiei hepatice.Distrofici hepatic este o posibilitate evolutiv foarte grav a hepatitelor acute, care se instaleaz rapid, fr prodroame, indiferent de cum a evoluat hepatita pn atunci; exist dou aspecte clinice: distrofia acut i subacut.Perioada de convalescen a hepatitei virale acute lung (2-4 luni) i necesit respectarea regulilor igieno-dietetice.Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe tabloul clinic i pe datele de laborator, este important ca diagnosticul s fie pus nc din stadiul preicteric, cnd trebuie s ne gndim la hepatita epidemic i s efectum examenele necesare.Hepatita tip A, este mult mai frecvent. Incidena maxim este n copilrie i adolescen. Infeciile inaparente sunt de 20 - 30 ori mai frecvente dect cele manifeste (60 -80% din populaia de peste 50 ani, are anticorpi specifici). Nu prezint Antigen Australia (Ag HBs). Incubaia este n medie 4 sptmni. Debuteaz relativ brusc cu sindrom infecios general i manifestri digestive, mai rar pseudogripare sau tip boala serului (erupie urticarian, poliartralgii, caracteristice formei B). Evolueaz aproape totdeauna spre vindecare chiar n formele prelungite. Recrudescenele i recderile sunt rare. Prognosticul este bun. n concluzie bolnavul este un copil sau tnr, cu sindrom hepatitic clinic icteric sau anicteric i cu sindrom de laborator, cu lipsa Antigenului Australia, cu prezena eventual a focarului i cu evoluie benign.Hepatita tip B, (Seric, de sering, postransfuzional etc), este transmis parenteral sau neparanteral, cu tendin la persistena infeciei i cronicizarea bolii. 20 - 40% din populaia adult, a trecut prin infecie ori prin forma subclinic, care este de 10 ori mai frecvent. Izvorul de infecie este bolnavul acut sau cronic i purttorul. De obicei transmiterea este parenteral. Aceast form prezint Antigen Australia. Are o incubaie de 40 - 80 zile, cu o medie de 60 de zile. Afecteaz cu predilecie adulii i vrstnici. Faza preicteric este mai lung, tulburrile digestive mai reduse, uneori sunt prezente semne de boala serului (urticarie, poliartralgii, edeme, artrite, pleurezie, purpur vascular, sau glomerulonefrit cu sindrom nefrotic trector). Evoluia este sever i prelungit. Cronicizarea apare 10% din cazuri, cu evoluie ctre hepatita cronic progresiv i ciroza hepatic, uneori chiar carcinomul hepatic.Diagnosticul diferenial va fi fcut att n perioada preicteric, ct i n perioada icteric i n aceea de rezoluie.n faza preicteric va trebui s deosebim hepatita viral acut de dispepsiile febrile, de grip, reumatism, debutul altor boli infecioase. Ne vor fi de ajutor hepatomegalia, urobi-linogenuria, transaminazele crescute i, eventual, limfomonocitoza sanguin.n perioada icteric, diagnosticul va fi fcut, cu celelalte afeciuni nsoite de icter: mo-nonucleoza infecioas, hepatita toxic, icterul produs de colica biliar, icterele hemolitice. Mai anevoios este diagnosticul cu icterele episodice din procesele evolutive ale hepatitelor cronice i ale cirozelor; numai o anamnez atent i un examen obiectiv complet pot stabili diagnosticul.Prognosticul hepatitei virale acute: bun n general, este mai rezervat cnd se nsoete de fenomene nervoase (somnolen, nelinite, delir), cnd vrsrutile sunt persistente i icterul se prelungete peste msur ori este recidivant i nsoit de puseuri febrile.Prognosticul distrofiei acute este grav, iar cel al distrofiei subacute, foarte rezervat.Profilaxia hepatitei virale acute reprezint o problem de importan major n toate rile, ea constituind un capital important n tratatele de epidemiologie. Profilaxia hepatitei cu virus A necesit msuri igieno-sanitare privind apa potabil, alimentele, W.C.-urile i igiena personal. Nu trebuie omis nici posibilitatea transmiterii prin mute. Izolarea este obligatorie. Profilaxia hepatitei cu virus B impune controlul unei sterilizri perfecte a instrumentarului medical (ace, seringi, sonde, instrumentar chirurgical, obstetrical, stomatologie etc.). Alcoolul sau alte materiale dezinfectante nu sunt eficiente mpotriva virusului. Instrumentarul va fi degresat; sterilizarea se va face prin fierbere n ap fenicat 1% cel puin 30 de minute sau n aparatura special din spitale. n centrele de recoltare a sngelui trebuie acordat cea mai mare atenie selecionrii i examinrii donatorilor. Nu se va abuza de aplicarea transfuziilor cu plasm i snge, indicaia lor fiind limitat la cazurile care necesit acest tratament. Pn n prezent nu este cunoscut vreun vaccin antihepatitic.Tratamentul este igieno-dietetic i medicamentos.Repausul fizic i intelectual este obligatoriu. De la debutul bolii i pn la dispariia icterului, repausul va fi la pat, apoi, n perioada de convalescen, va fi relativ (10 - 12 ore culcat), timp de 2 - 3 luni. Bolnavul de hepatit, odat considerat vindecat, va putea s-i reia activitatea abia dup 2-3 luni, cu program de munc redus. Se recomand s fie dispensarizat timp de cel puin 2 ani, controlndu-i-se starea de sntate la intervale de 2 - 3 luni.Dieta va ine seama de faptul c la hepatita viral acut exist o hipofermenie gastric, biliar i pancreatic i deci s nu cear un efort digestiv prea mare. Alimentaia trebuie s fie suficient caloric, s conin material plastic i, pe ct posibil, s fie variat i adaptat gustului bolnavului. n regimul alimentar, baza va fi constituit de glucide uor digerabile, cu proteine i vitamine suficiente i cu o cantitate moderat de grsimi. Regimul va fi alctuit i n raport cu perioada evolutiv a bolii.n prima sptmn se vor da: compot, sucuri de fructe, lichide zaharate, supe de legume cu finoase, miere, dulcea, marmelad, biscuii, lapte, iaurt, brnz de vaci proaspt, pine prjit. Din a doua spmn se vor aduga: ou moi sa ochiuri n ap, unt proaspt, carne slab (pui, viel, vac) sau pete slab (tiuc, alu), pregtite rasol, cu adaos de ulei i lmie (la mas), soteuri de legume, morcov ras.n sptmna a treia se trece ctre un regim alimentar complet, rmnnd excluse: conservele, mezelurile, sosurile cu rnta, grsimile prjite, condimentele nocive, acoolul, legumele bogate n celuloz.Medicamente: pentru tulburrile dispeptice se prefer fermenii pancreatici (tratament substitutiv), alcaline uoare i colagoge uoare (de exemplu, prafurile Bourget). Pentru insomnii i stri de nelinite este preferabil s prescriem cloralhidrat.Tratamentul medicamentos. Greurile i vrsturile se trateaz cu Metoclopramid (Reglan), iar la nevoie cu Emetiral sau Torecan. Corticoterapia este indicat doar n formele severe, prelungite. Se administreaz Prednison 1 mg/kg corp, n doz unic la ora 9 sau 10 dimineaa, o dat la dou zile, 7-l0 zile cu ntrerupere brusc. Glucoza, Vitaminele, Aminoacizii, Medicaia hepatotrop Cianidanolul (Catergen) nu influeneaz evoluia, dar este util mai ales n formele grave. Se indic o diet hidro-glucido-lipidic, prin sond nazo-gastric, pictur cu pictur, cu suficiente calorii, vitamine i sruri minerale (n formele grave). n caz de vrsturi, se fac perfuzii intravenoase cu soluii glucozate sau saline, nu cu acizi aminai. Se combate hiperamoniemia prin clisme evacuatorii, Neomicina per os, 4 - 6 g n 24 ore, perfuzii cu multiglutin, Arginin-Sorbitol, sau Aspatofort. Se corecteaz acidoza i se administreaz oxigen cu sonda, intermitent. Se combate anemia i se controleaz, repetat, analizele. n caz de semne de coagulare intravascular diseminat, se administreaz heparin, iar n complicaii infecioase antibiotice (Peniciline, Cefalosporine, Gentamicin). Corticoterapia este inutil, iar n doze mari periculoas. Tabloul terapeutic descris mai sus se administreaz n formele grave, fulminante.In hepatita tip B, tratamentul este similar celui descris mai sus. Pentru prevenirea evoluiei spre hepatita cronic agresiv, se practic corticoterapia, pentru blocarea mecanismelor imunologice. n formele colestatice, corticoterapia va fi administrat discontinuu, n general corticoizii, nainte de 10 sptmni de evoluie, nu au efect sau sunt nocivi. Se discut i despre utilitatea Penicilaminei, Vidarabinei i Interferonului.Tratamentul patogenic urmrete ameliorarea funciilor ficatului i refacerea lui mor-fofuncional. Vitamina C i complexul vitaminei B sunt necesare i dau rezultate bune. Medicamentele lipotrope i extractele hepatice bine purificate sunt utile n formele cu evoluie prelungit sau severe. Corticoterapia va fi indicat n aceleai situaii (forme severe sau prelungite), avnd efecte bune: scade bilirubinemia, scurteaz durata icterului, combate procesele inflamatorii intrahepatice, crete diureza i stimuleaz apetitul. Se d Prednison (40 - 60 mg/zi, timp de 4 - 5 sptmni, apoi cte 10-20 mg nc 4-5 sptmni). Se va avea grij ca regimul s fie desodat i s aib un adaos de clorur de potasiu; bineneles, se va ine seama de contraindicaiile corticoterapiei.Bibliografie:

Manual de medicin intern pentru cadre medii, Borundel C. , Ed. Med. Buc. 1979

BRUCKER J. (sub. redacie.), - Medicina Intern (Voi. I i II) - Ed. Med. Buc. 1980