HEMORAGIA SUBARAHNOIDIANAtext curs

1dr ST

Sangerare extracerebrala in spatiile subarahnoidiene, cisternele pericerebrale, si cu

eventuala penetrare intraparenchimatoasa a sangelui. 5-15% din AVC.

Incidenta 6-10 / 100000.

CAUZE:

- anevrisme ale arterelor de la baza craniului = peste 90% din cauzele de HSA

- malformatile arteriovenoase sunt rar cauza de HSA, mai frecvent hemoragie in parenchim si

crize epileptice

HEMORAGIA SUBARAHNOIDIANA

- HTA si sindroamele hemoragipare

- vasculite cerebrale

- Moya-Moya

- HSA idiopatica perimezencefalica

- HSA posttraumatica

PROGNOSTIC

45% deces la 30 zile, jumatate din supravietuitori cu sechele neurologice.

2dr ST

Anevrismele cerebrale

peste 90% sunt in circulatia anterioara

cauze :

- modificari congenitale de structura a peretelui arterial (continut scazut de fibre elastice si musculare in medie si adventice) fiind asociate cu DFM, Ehler Danlos IV, MAV,rinichi polichistic ;

- factori hemodinamici locali,

- hipertensiunea +ateroscleroza;

- embolii (mixom atrial, endocardite cu anevrism micotic)

- traumatisme

risc de ruptura variaza cu dimensiunea si localizarea, dar si cu antecedentele de HSA risc de ruptura variaza cu dimensiunea si localizarea, dar si cu antecedentele de HSA

anevrisme fara istoric de HSA

- teritoriul posterior (CoP, ACP, bazilara), peste 25mm= risc rupere >6%/an; 10-24mm =2%/an;

Aspecte clinice Clasice :

Inainte de ruptura anevrismala:

- semne de compresiune de nervi cranieni: pareza de oculomotori in anevrisme carotidiene in sinusul cavernos; pareza n III in anevrisme ACoP, top bazilara plus a cerebeloasa superioara, pareza VI in anevrisme de a cerebeloasa AI; nevralgii trigeminale (sinus cavernos) sau hemispasm facial (rar); afectare vedere in anevrisme

HEMORAGIA SUBARAHNOIDIANA

trigeminale (sinus cavernos) sau hemispasm facial (rar); afectare vedere in anevrisme art oftalmica;

- semne pseudotumorale de compresinune de trunchi in anevrisme bazilare gigante, disfunctie hipofizara in compresiune selara in anevrisme masive carotidiene;

- cefalee sentinela , thunderclap headache fara sangerare, produsa de tromboza , expansiune, microdisectie intraanevrismale

- ischemie cerebrala prin embolie distala dintr-un tromb intraanevrismal.

dupa ruptura anevrismala HSA cont.

4dr ST

anevrism rupt tablou clinic:- in general dramatic, cu cefalee atroce , cea mai severa din viata, varsaturi, nu rareori pierdere

cunostinta, cadere, coma de scurta durata (dar este posibil si evolutie spre deces in aceasta faza)

- redoare de ceafa, revenire a constientei, dar pacientul este confuz, somnolent, continua timp de zile sa aiba cefalee severa

- in general NU are deficite neurologice, dar poate avea totusi ROT vii si Babinski bilateral; posibile deficite neurologice : parapareza tranzitorie si mutism akinetic in anevrisme comunicanta si cerebrala anterioara; pareza III in anevrisme Aco P;

- durerea marcata orbitala in anevrisme art oftalmica sau carotidiene in sinusul cavernos

- pareze de VI, VII, V in anevrisme bazilara

HEMORAGIA SUBARAHNOIDIANA

- pareze de VI, VII, V in anevrisme bazilara

- semne nete de leziune parenchimatoasa cerebrala in cazul penetrarii hematice in parenchimul cerebral

FORME ATIPICE:

- cu tulburari psihice

- pseudomeningitica

- fruste, cu cefalee usoara, pseudomigrenoasa

- pareze dureroase de nervi cranieni

- moarte subita

5dr ST

Scala Hunt si Hess de evaluare a severitatii

6dr ST

Tomografia computerizata fara contrast este metoda predilecta ptrdiagnosticul HSA. Arata sangele in spatiul subarahnoidian, cisterne, ventriculi, eventual parenchim, edemul cerebral difuz, infarctele produse de vasospasm. Sensibilitatea scade odata cu trecerea timpului de la debut, initial pozitiva la 95% din cazuri, 70% in ziua 3, la 1 saptamana sub 60% , la 2 saptamani poatefi normala. Cantitatea (grosimea) sangelui extravazat este legata de prognostic!

Punctia lombara cu examenul LCR este obligatorie in caz de tablou clinic de HSA, dar cu CT neconcludent. In primele 24 ore LCR este de la rozat la

Diagnosticul paraclinic al HSA

de HSA, dar cu CT neconcludent. In primele 24 ore LCR este de la rozat la hemoragic net, dar dupa 12 ore incepe sa devina xantocrom, la zile distantaeste brun-galbui (coniac), dar dupa ~ 2 saptamani, in sangerari mici, redevine normal.

angio CT , eventual angio RMN sunt examene utile de screening in caz de anevrisme nerupte, dar, in cazul anevrismelor rupte angiografia digitala cu sustractie digitala DSA, este indicatia de electie. DSA se va face pe 4 vase (ACI bilateral, vertebrale bilateral), identificand anevrismul, marimea, morfologia, eventual ruptura sa, vasospasmul asociat, alte anevrisme neruptesau MAV asociate. Se repeta la 6 saptamani daca prima a fost negativa.

7dr ST

COMPLICATIILE HSA

Resangerarea prin o rupere repetata anevrismala = 2- 4% in primele 24 ore si

15-20% in primele doua saptamani (1-2%/zi), dupa 3 luni 3%/an cu mortalitate

peste 70-80%.

Vasospasmul arterial prin inflamatie in media arteriala produsa de produsiide degradare a hemoglobinei, mai ales oxihemoglobina. Apare dupa 48 ore, initial infraclinic, decelat de examinari Doppler TC, cu crestere a vitezelor de flux peste 120cm/sec; poate fi evidentiat angiografic, in final poate devenisimptomatic prin infarcte cerebrale, principala cauza de morbiditate si sechele. simptomatic prin infarcte cerebrale, principala cauza de morbiditate si sechele.

Hidrocefalia interna acuta, obstructiva, precoce, prin blocarea cailor de drenaj LCR prin sangele intraventricular.

Hidrocefalia cronica, comunicanta, non-obstructiva, dupa 2 saptamani, produsa de blocarea resorbtiei LCR prin granulatiile Pachioni blocate de fibrina din sangele extravazat.

Secretie inadecvata de hormon antidiuretic SIADH cu hiponatremie.

Inundatie ventriculara, penetrare parenchimatoasa.

Bronhopneumonii, embolie pulmonara din TVP, aritmii maligne (torsadavarfurilor), miocitoliza miocardica prin secretie excesiva de catecolamine. 8dr ST

TRATAMENT

Tratmentul edemului cerebral cu HIC Manitol, furosemid, dar fara a produce hipovolemie!

Analgezice, antivomitive, antiepileptice pe termen scurt, obligatoriu la crize

Nimodipina 60mg X 6/zi,po, 21 zile, pentru preventia vasospasmului

triple H = hipertensiune, hipervolemie, hemodilutie (Ht =30%) in caz de vasospasm Doppler (dar TA nu mai mult de 140-160mmHg, in caz de anevrismneclipat; controlul presiunii venoase centrale (8-12 mmHg) sau cateter Swan-Gantz ptr hipervolemie)neclipat; controlul presiunii venoase centrale (8-12 mmHg) sau cateter Swan-Gantz ptr hipervolemie)

Drenaj LCR, shunt ventriculo-peritoneal sau ventriculo-cardiac ptr hidrocefaliacronica, ventriculostomie pentru cea acuta.

Angioplastie cu balon prin cateterism angiografic pentru vasospasmul persistent, sau clinic, recent; se poate administra papaverina ia. pe cateter (local)

Terapia chirurgicala precoce (primele 72 ore) cu cliparea anevrismului rupt, sau ca alternativa , embolizarea cu coiluri detasabile tip Gugliemi (ultimele versiuni suntautoexpandabile si farmacologic active facilitand inflamatie endoteliala, trombozasi ocluzie anevrismala).

Corectia hiponatremiei in caz de SIADH 9dr ST

Studiu comparativ coliling vs clip Studiul ISAT

mortalitate (8.1% versus 10.1%, endovascular versus chirurgical).

Dizabilitate chirurgical versus endovascular (21.6% versus 15.6%)

Morbiditatea si mortalitatea combinata chirurgie vs endovascular (30.9%

versus 23.5%; ARR =7.4%; P0.0001).

Rata resangerare : 2.9% ptr coiling versus 0.9% ptr chirurgie

In final conteza localizarea anevrismala, raportul calibru baza/ gat al

anevrismului; marimea anevrismului, starea generala si varsta pacientului.

10dr ST

Anevrismele nerupte

indicatie de terapie pentru

- anevrismele peste 10mm

- tineri, speranta de viata semnificativa,

- antecedente de HAS

- istoric familial de anevrism rupt

- localizarea la nivel top bazilara- localizarea la nivel top bazilara

- anevrisme recent simptomatice, sau cu marire dimensiuni, sau cu sac secundar

urmarire in dinamica fara operatie imediata pentru:

- pacienti varstnici

- anevrisme mici, descoperite intamplator

- afectiuni asociate severe, cu risc operator mare

- anevrism mic, dural, in sinusul cavernos

11dr ST