hemoragia digestiva superioara ppt.

21
MORTALITATE GENERALĂ 10-20% HEMORAGIILE DIGESTIVE HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE SUPERIOARE DEFINIŢIE: Sângerări ale tubului digestiv proximal: esofag unghiul duodeno-jejunal INCIDENŢĂ 1/100.000 locuitori 85% se opresc spontan sau prin tratament conservato 15% hemostază chirurgicală

description

Curs ppt hemoragia digestiva superioara

Transcript of hemoragia digestiva superioara ppt.

Page 1: hemoragia digestiva superioara ppt.

MORTALITATE GENERALĂ 10-20%

HEMORAGIILE DIGESTIVEHEMORAGIILE DIGESTIVESUPERIOARESUPERIOARE

DEFINIŢIE: Sângerări ale tubului digestiv proximal:esofag unghiul duodeno-jejunal

INCIDENŢĂ 1/100.000 locuitori85% se opresc spontan sau prin tratament conservator15% hemostază chirurgicală

Page 2: hemoragia digestiva superioara ppt.

ETIOLOGIEETIOLOGIECAUZE DIGESTIVE CAUZE EXTRADIGESTIVE

ESOFAG:Tumori benigneCancerUlcer pepticEsofagita de refluxDiverticuliCorpi străiniLeziuni iatrogene

STOMAC:UlcerCancerTumori benigneDiverticuliSindrom Mallory WeissGastriteMalformaţii arterio-venoase

DUODEN:UlcerTumori benigneCancerDiverticuliAmpulom Vaterian

Hipertensiune portalăTromboza venei porteSindrom Budd-ChiariSplenopatii:boli parazitare, boala Banti, anemia splenică, sifilis, TBCHernii hiatale şi paraesofagieneAnevrism de Ao rupt în tubul digestivBoli hematologice: hemofilie, leucemii, telangiectazia Rendu-Osler, boala HodkinIntoxicaţii cu oxid de carbonColagenozeBoli de sistem: amiloidoza, mielomul multiplu, periarterita nodoasăHemobiliaUlcerul de stres: şocul, traumatisme craniene, marii arşi, operaţii neuro-chirurgicale, etc.

Page 3: hemoragia digestiva superioara ppt.

FIZIOPATOLOGIEFIZIOPATOLOGIEI. CONSECINŢE HEMODINAMICEI. CONSECINŢE HEMODINAMICE

HDS cataclismiceFistule aorto-digestivefistulă vasculară pe vas mare

HDS gravă > 1000 mlColaps iniţialStare de reacţieStare de şoc

HDS uşoară < 500 ml

HIPOVOLEMIA ACUTĂCantitatea de sânge pierdutRitmul pierderiiTerenul bolnavului

Mecanisme compensatorii:centralizarea circulaţieirestrângerea pierderilorautoperfuziaautotransfuzia

ANEMIA ACUTĂ

II. PREZENŢA SÂNGELUIÎN TUBUL DIGESTIV

Accelerarea tranzituluiModificări ale florei digestive:

flora de putrefacţie multiplicarea microbiană producţiei de endotoxinemodificări ale antigenităţii

HiperazotemieDificultăţi de reluare a tranzituluiInundaţie traheo-bronşică

Page 4: hemoragia digestiva superioara ppt.

DIAGNOSTICDIAGNOSTICETAPE:

Diagnostic pozitiv Diagnostic de gravitate Diagnostic evolutiv Diagnostic etiologic

I. DIAGNOSTICUL POZITIV de HDSI. DIAGNOSTICUL POZITIV de HDS

EXTERIORIZAREA HDS: Hematemeză Melenă Hematochiezie Aspiraţia gastrică

HIPOVOLEMIE ŞI ANEMIE ACUTĂ:Subiectiv: sete, dispnee, astenie,adinamie, lipotimii, tendinţă la lipotimie

Obiectv: puls accelerat, depresibilhipotensiune arterială, paloareextremităţi reci, transpiraţii reci

SEMNESEMNE

Page 5: hemoragia digestiva superioara ppt.

II. DIAGNOSTICUL DE GRAVITATEII. DIAGNOSTICUL DE GRAVITATE

FACTORI DE GRAVITATE

Cantitatea de sânge pierdut Ritmul sângerării Repetarea sângerării Posibilităţile de compensare a organismului

CRITERII:

CLINICE:Anamneza cantitatea pierdutăStarea generală a bolnavuluiHipovolemie şi anemie acută:

TA Pulsul pierdere = 20%

Puls > 20/minutTA ≤ 100 mm Hg } 1000ml

Puls > 30/minutTA < 20 mm Hg

Ortostatism Pierdere ≥ 20%

Ischemie în teritorii vitale (angină, cerebrală)Diureza orară

BIOLOGICE: Hemoglobina Hematocritul Ureea sanghină

TERAPEUTICE retroactiv100

Page 6: hemoragia digestiva superioara ppt.

CLASIFICAREA HDS DUPĂ GRAVITATE UŞOARE pierdere < 500 ml:

Puls şi TA în limite normaleTulburări hemodinamice absenteHb = 10-12 g %; Ht = 30-42%

MEDII pierdere 500-1000 ml:TA normalăPuls < 100/minutPaloare, extremităţi reciHb=8-10 g %; Ht=32-38%

MARI pierdere 1000-1500 ml:TA 20-40 mm Hg < normalPuls=100-120/minutTulburări hemodinamiceHb=5-8 g %; Ht_20-30%

GRAVE pierdere > 1500 ml:TA 40-60 mm Hg < normalPuls > 120/minutŞoc hemoragicHb < 5 g %, Ht < 20%

Parametrii unei HDS grave(SEUFERT 1980)

TA sistolică < 100 mm Hg Puls > 100/minut Hb < 8 g % Ht < 30% PVC < 2 cm Diureză orară < 40 ml 1000-1500 ml/ 2 ore sângetransfuzat insuficient

Page 7: hemoragia digestiva superioara ppt.

II. DIAGNOSTIC EVOLUTIVII. DIAGNOSTIC EVOLUTIVII. DIAGNOSTIC EVOLUTIVII. DIAGNOSTIC EVOLUTIV

EVOLUŢIAEVOLUŢIA

FAVORABILĂ DEFAVORABILĂ

Nu repetă hematemeza şi melena Ameliorarea stării generale Stabilitate hemodinamică Scaun de aspectul normal Constante biologice cu tendinţăla normalizare Ureea sanghină

Repetă hematemeza şi/sau melena Starea generală alterare Hipovolemie şi anemie acută (puls accelerat, depresibil, TA ,tendinţă la colaps) Semne de ischemie miocardicăşi/sau cerebrală Hb, Ht Uree sanghină

Page 8: hemoragia digestiva superioara ppt.

IV. DIAGNOSTIC ETIOLOGICIV. DIAGNOSTIC ETIOLOGIC

1. CAUZA HDS EVIDENTĂ: Ulcer gastroduodenal cunoscut anterior Ciroză hepatică ± HTP Boli hematologice diagnosticate anterior Ingestie de medicamente: aspirină, cortizon, fenilbutazonă, etc

2. CAUZA HDS NU ESTE EVIDENTĂ elemente de diagnostic: Criteriu statistic incidenţa HDS:

UGD 65-70%HTP cu ruptură a varicelor esofagiene 15-20%Gastritele acute hemoragice medicamentoaseTumori gastrice benigne şi maligneTumori benigne şi maligne esofagieneAlte cauze

Anamneza:Afecţiuni susceptibile de a produce HDS în AHC sau APEpisoade hemoragice sau operaţii în antecedenteSemne care au precedat episodul hemoragic actualForma şi amploarea episodului hemoragic actual

Page 9: hemoragia digestiva superioara ppt.

DATE ANAMNESTICE UTILE:o Tendinţa la hemoragii în copilărie afecţiuni hematologice

o Tratament intempestiv cu aspirină, cortizon, antiinflamatorii nesteroidiene, etc

o Abuz de alcool gastrită toxică, esofagită, ulcer gastric, ciroză, etc

o Intervenţii chirurgicale pentru UGD ulcer peptic

o Grefă de Ao abdominală fistulă aorto-duodenală

o Traumatisme toracice sau abdominale hemobilia

o ponderală, malnutriţie suspiciune de leziune malignă

o Limfoame, leucemie în antecedente HDS prin leziune gastrică sau secundarchimioterapiei

o Durere amendată de hemoragie leziune care afectează mucoasa gastro-duodenală: ulcer, gastrită, esofagită

o Vărsături violente la alcoolici sau gravide sindrom Mallory-Weiss

o Disfagia leziuni esofagiene

Page 10: hemoragia digestiva superioara ppt.

Examenul obiectivExamenul abdomenului:

Împăstare epigastrică HDS prin ulcer sau gastrităHTP ficat palpabil, splenomegalie, venectazii “cap de meduză”,ascităSplenomegalia:

o HTP segmentarăo Tromboza venei porteo Limfom maligno Leucemie

Masă tumorală palpabilă cancer gastric, anevrism de aortăExamenul tegumentelor şi mucoaselor:

Stigmatele cirozei: icter, angiomatoză difuză, hiperemie facială,eritem palmar, pilozitate scăzută la nivelul extremităţilorPeteşii sau echimoze diateze hemoragiceCuloare galben pai neoplaziiSemne cutanate ale unor afecţiuni cu potenţial de HDS: sindromPeutz-Jegers, Rendu-Osler, Recklinghausen, etc

Adenopatia periferică leucemie, limfom, metastaze ale unui cancergastric (supraclavicular stâng)Examenul ORL exclude o sângerare naso-faringiană

Page 11: hemoragia digestiva superioara ppt.

INVESTIGAŢII PARACLINICEINVESTIGAŢII PARACLINICE Elucidarea diagnosticului etiologic Aprecierea stării bolnavului în momentul internării Urmărirea evoluţiei în dinamică

OBLIGATORII: Grup sanghin, Rh Hemoleucogramă:

Hematocrit Hemoglobină Reticulocite Leucocite

Uree Ionogramă Glicemie Sumar de urină

BIOLOGICE

ÎN FUNCŢIE DE BOLNAV: Teste de coagulare Explorarea funcţiei hepatice Explorarea funcţiei renale Echilibru acido-bazic

Page 12: hemoragia digestiva superioara ppt.

EXPLORĂRI IMAGISTICE

ENDOSCOPIA toţi bolnaviiContraindicaţii exsanghinaţiMoment primele 24 ore la celpuţin 6 ore de la ultima ingestiede alimenteDate oferite:

topografia leziuniisursa sângerăriiintensitatea sângerării

ANGIOGRAFIA SELECTIVĂ(Seldinger 1953)Endoscopie neconcludentă sauimposibilăMoment sângerare activă

PASAJUL BARITAT GDDublu contrast eficienţa Moment: 48-72 ore de la oprirea hemoragieiLeziuni vizibile:

Varice esofagieneGastrită erozivăUlcer GDCancer gastricLimfoame, sarcoame gastrice

SPLENOPORTOGRAFIA

SCINTIGRAFIANeinvazivăRapidăHDS cu sângerare micăContraindicaţie sarcina

Page 13: hemoragia digestiva superioara ppt.

FACTORI DE PROGNOSTIC:FACTORI DE PROGNOSTIC:

Natura leziunii cauzale HTP mortalitate 50% Ulcerul de stres din sepsis mortalitate 50% Ulcerul de stres de alte cauze mortalitate 15-50% Gastritele medicamentoase mortalitate 27-50% când Hb < 8 g%

Caracteristicile proprii ale hemoragiei Gravitatea HDS. Mortalitatea de la 2,1% -16,4% dacăsunt necesare mai mult de 6 unităţui de sânge Forma de exteriorizare Recidiva hemoragică

Vârsta Mortalitate mare la bolnavii > 60 ani (72% Logan) Mortalitate postoperatorie = 44% peste 60 ani

Echilibrul biologic premergător sângerării

MORTALITATE 10-20% (9-41%)

Page 14: hemoragia digestiva superioara ppt.

TRATAMENTULTRATAMENTULOBIECTIVEOBIECTIVEOprirea sângerăriiCompensarea pierderilor

TRATAMENTUL MEDICAL CONSERVATORObligatoriu în toate cazurile80-85% răspuns favorabil

15-20%SANCŢIUNE CHIRURGICALĂ

MĂSURI ŞI GESTURI TERAPEUTICE OBLIGATORII: Internare în spital Repaus la pat Determinare grup sanghin şi Rh Cale de acces venos sigură Sondă de aspiraţie gastrică Cuparea agitaţiei Oxigenoterapie Vasoconstrictoare ??? Repaus digestiv absolut

Page 15: hemoragia digestiva superioara ppt.

I. COMPENSAREA PIERDERILOR Reechilibrare volemică, electrolitică, acido-bazică, combaterea anemiei

HIPOVOLEMIA ADMINISTRARE DE LICHIDE

CANTITATE, CALITATE ŞI RITM

Gravitatea hemoragieiRitmul sângerăriiContinuarea/oprirea HDSTerenul bolnavului

CRITERII DE URMĂRIRE

Tabloul clinicParametrii de laboratorTerenul bolnavuluiRăspunsul terapeutic

LICHIDE:Orice lichid este bunSoluţii izotone (glucoză 5%, ser fiziologic)Macromolecule (înlocuitori de plasmă) –atenţie la hepatici albumină umanăElectroliţii Na+ şi K+

CantitateaBilanţ în dinamicăEvoluţia sindromului hemodinamic(TA, PVC, AV)Diureza orară

SÂNGE:Clasic= ½ în primele 8 ore + ½în următoarele 16 oreIndicaţii absolute:

HDS severă de la începutHDS continuă sau se repetăHDS la bolnav deja anemicTulburări de coagulare

OrientativHt < 35% la tineri Ht < 30% la vârstnici

Sânge integral

Page 16: hemoragia digestiva superioara ppt.

II. OPRIREA SÂNGERĂRII (HEMOSTAZA)

OBIECTIVUL PRINCIPAL ÎN TRATAMENTUL HDS

OPŢIUNEA, SECVENŢIALITATEA ŞI ASOCIEREA METODELOR TERAPEUTICE:Cauza sângerăriiGravitatea HDSRăspunsul terapeutic în dinamicăCapital biologic: vârsta, starea generală, tare organice asociate

MIJLOACE DE HEMOSTAZĂMIJLOACE DE HEMOSTAZĂ

1.1. MĂSURI HEMOSTATICE LOCALE NEINVAZIVE:MĂSURI HEMOSTATICE LOCALE NEINVAZIVE:

Punga cu gheaţă pe abdomen

Refrigeraţia gastrică

Administrarea locală de vasopresoare

Page 17: hemoragia digestiva superioara ppt.

2. HEMOSTAZA MEDICAMENTOASĂ:2. HEMOSTAZA MEDICAMENTOASĂ: Medicaţia antiacidă Inhibitori de receptori H2 histaminici Sucralfat (omeprazol) Prostaglandine Vasopresina 20 u la 10 minute înbolus sau 0,4-0,5 u/minut perfuziecontinuă Propranolol 20-180 mg în 2 prize/zi Hemostatice: adrenostazin, venostat,Vitamina K Medicaţie diversă:

Trombină per osAcid tranexamic antifibrinoliticFlavenoide antihistaminiceMedicaţie de susţinere a funcţiei hepatice: glucoză hipertonă, B, C, KCombaterea encefalopatiei portale:

Aspiraţie digestivă superioarăNeomicin (6-8 tb/zi) + galactozăCombaterea hipokalemieiClisme evacuatorii

3. SONDELE DE COMPRESIUNE3. SONDELE DE COMPRESIUNE Hemostază temporară Durata: 2-5 zileSENGSTAKEN-BLAKEMORELINCOLN-NACHALSGEVARAINCIDENTE - COMPLICAŢII:Introducere anevoioasăIschemia mucoaseiPneumonie de aspiraţieRuptura esofaguluiObstrucţia CRSSughiţDezumflarea balonaşelor

Page 18: hemoragia digestiva superioara ppt.

4. 4. HEMOSTAHEMOSTAZZA A ENDOSCOPICĂENDOSCOPICĂ Scleroterapia injectabilă Pulverizare de agenţi cu efect coagulant Clipuri vasculare Injectare locală de:

Epinefrină Alcool absolut (0,6+0,8 ml)

Termocoagulare Electrocoagulare Fotocoagulare cu laser

5. HEMOSTAZA ANGIOGRAFICĂ5. HEMOSTAZA ANGIOGRAFICĂ Perfuzie intraarterială de vasopresină Tratament de obliterare vasculară

Embolizare pe cateter angiografic Embolizare transhepatică percutanată

Page 19: hemoragia digestiva superioara ppt.

CAUZA HEMORAGIEIGRAVITATEA HEMORAGIEIRĂSPUNSUL TERAPEUTICCAPITALUL BIOLOGIC (VÂRSTĂ, TARE)

6. HEMOSTAZA CHIRURGICALĂ6. HEMOSTAZA CHIRURGICALĂ

MOMENTUL OPERATORTACTICA CHIRURGICALĂTEHNICA CHIRURGICALĂ

INDICAŢII DE PRINCIPIUINDICAŢII DE PRINCIPIU HDS grave de la început HDS care nu se opresc sub tratament conservator:

Transfuzii > 2000 ml Instabilitate hemodinamică sau stabilitate de scurtă durată

Repetarea HDS după o întrerupere pasageră scurtă Indicaţii legate de teren: vârstă > 60 ani sau tare organice agravate de HDS

CONTRAINDICAŢII:CONTRAINDICAŢII: Insuficienţa cardiacă ireductibilă Insuficienţa pulmonară severă Ciroza hepatică în stadiu terminal Neoplazii avansate

Page 20: hemoragia digestiva superioara ppt.

INDICAŢII ÎN FUNCŢIE DE CAUZA SÂNGERĂRIIINDICAŢII ÎN FUNCŢIE DE CAUZA SÂNGERĂRII

ULCERUL GASTRO-DUODENAL HEMORAGIC ULCERUL GASTRO-DUODENAL HEMORAGIC Incidenţa 15-20%Recidiva 30-50%

Localizări şi forme anatomoclinice cu potenţial hemoragic:Ulcerul gastricUlcerul prepiloricUlcerul postbulbarUlcerele recidivate postoperatorii

INDICAŢIILE CHIRURGICALEINDICAŢIILE CHIRURGICALE

URGENŢĂ IMEDIATĂ: HDS gravă de la început

Pierdere > 1500-2000 ml Ht ≤ 25% Lipotimii repetate Transfuzie > 1000 ml/24 ore

HDS medie, dar continuă Repetarea HDS sub tratament

CHIRURGIE TARDIVĂ: Vârsta > 60 ani ± tare asociate Ulcere vechi, caloase, complicate Sângerare medie-mică, continuă,cu anemie secundară importantă Localizări şi forme anatomoclinicecu potenţial hemoragic Acces dificil la asistenţă

Page 21: hemoragia digestiva superioara ppt.

HTP CU VARICE ESOFAGIENE RUPTEHTP CU VARICE ESOFAGIENE RUPTE

Hemostază endoscopică Sondă Sengstaken Blakemore TIPS Hemostază chirurgicală:

Ligatura varicelor Ligatura pediculilor vasculari Transsecţia esofagiană Deconexiunea azigo-portală Rezecţie gastro-esofagiană

Şunturile porto-sistemice Transplantul hepatic

ULCERUL DE STRESULCERUL DE STRES

Chirurgia ultima soluţie Mortalitate 57% Procedee:

o vagotomie+hemostază in situ+PPo Gastrectomie largă totală

SINDROM MALLORY-WEISSSINDROM MALLORY-WEISS

Chirurgia excepţieGastrotomie+sutura fisurii

GASTRITA HEMORAGICĂGASTRITA HEMORAGICĂ

Chirurgia excepţieVagotomie simplăVagotomie+hemostază in situ+PPRezecţie gastrică