Hemofilii.ppt

7/22/2019 Hemofilii.ppt

1/61

HEMOFILII


2/61


3/61

FIX:1 lan glicoproteic sintetizat n ficat (K dep) Activarea F IX la F IX a implic clivajul succesiv

a dou legturi peptidice. FVIII sintetizat n ficat (posibil .limfoid). Circul ca procoagulant atat de vWF (complex

VIIIc).

Pentru activarea FX: VIII: VIII a sub aciuneatrombinei.

Scderea vWF: ndeprtarea rapid din plasm aFVIII i reducerea nivelului de activitate.


4/61

HEMOFILII

Deficit sever al FVIII sau IX ce determinafeciune hemoragic major cunoscut ca

hemofilia A (deficit FVIII) sau hemofilia B(deficit FIX).

Afeciune rar: 1/5,000 nou nscui sex

masculin (hem A), respectiv 1/30,000 (hemB)


5/61

HEMOFILIA A

Exemplu clasic de afeciune cu transmitererecesiv legat de cromozomul X.

Gena FVIII 186 kilobase pe cromozomul X.

50% pacieni: inversiune a regiunii majore agenei avnd ca rezultat pierderea activitii.

50% variate mutaii punctiforme, inserii,deleii.


6/61


7/61


8/61


9/61


10/61


11/61


12/61

Severitatea clinic se coreleaz cu nivelul deactivitate al FVIII:

1. Hemofilie sever


13/61

3. Hemofilie forma uoar 6-30%, pot fidiagnosticai la vrst adult; sngerare

excesiv la intervenii chirurgicale sautraumatisme majore.

Femeile purttoare: risc la interveniile

chirurgicale.


14/61

Hemofilia B

1. Forma sever FIX


15/61

Hemartroza. cea mai frecvent, dureroas iinvalidant manifestare.

Cauza sngerare n vasele sinoviale, aprutspontan sau ca urmare a unor traumatisme minore.Absorbia sngelui intraarticular este incomplet,sngele rmas produce inflamaie cronic amembranei sinoviale cu tumefacia articulaiei,durere, impotena funcional timp de luni ani.

Repetarea hemartrozelor acute. ngroareasinovialei, sinovit cronic proliferativ.


16/61


17/61


18/61


19/61


20/61

Vase>>> predispun la sngerri articulare.

Afectarea cartilajului hialin i cavitiosoase.

Stadiul final: artropatia cronic hemofiliccu anchiloza articulaiilor mari, distrucia

articulaiilor mici.


21/61

Tablou clinic:

O parte: senzaie caracteristic de cldur la

nivelul articulaiei : aura. Durere violent n formele acute Ex fizic: spasm muscular+limitarea micrii

n articulaia afectat+articulaie cald. Frecvent este afectat o singur articulaie

n episodul de hemartroz: genunchi.


22/61

Hematoame

Subcutanate i intramusculare:

Frecvent in Hem A echimoze largi,

hematoame subcutanate i intramuscularece infiltreaz spaiile fasciale i disecstructurile profunde.

Hematoamele: compresie asupra structurilorvitale (reg cervical: CARS, aa, nn).


23/61

Hematoame psoas i

retroperitoneale Hemoragii spontane n fasciile musculare

interne i muchii abdominali;

intraperitoneale i retroperitoneale:frecvente n hemofilia A.

Sngerri n interiorul/n jurul muchiului

iliopsoas: durere progresiv; localizaredreapta: diagnostic diferenial cu apendicitaacut.


24/61

Parestezii, anestezia complet/parial, scdereaforei musculare/paralizia extensorilor(+/-atrofiemm).

Sngerri gastrointestinale i genitourinare Frecvente sngerri la nivelul cavitii bucale,

epistaxis, hematemez, melena

Sediul sngerrilor: frecvent tract gi superior. Hematuria: sngerare la nivelul vezicii urinare,

rinichi.


25/61

Hemoragii posttraumatice( mici tieturi,traumatisme majore): intensitate mic/mare,

persistente.

Sngerarea tardiv: frecvent, hemostaza dupintervenii chirurgicale/traumatisme minore pare afi normal, dup ore/ zile hemoragie de intensitatevariabil.(extracii dentare, amigdalectomie).

Hemostaza primar e numai temporar eficient. Puncia venoas:fr probleme datorit elasticitii

peretelui venos. Presiunea digital: util.


26/61

Injeciile intramusculare: evitate.

Hematoamele: la copii activi, hemartroze:

mers.

Ocazional manifestrile bolii: adolescent+adult.


27/61

Date laborator

Forme severe

PTT, TCprelungite (cale intrinsec)

PT normal (cale extrinsec+trombocite)

discrepana PT-PTT atrage atenia asupradeficitului FVIII, IX, XI.

Forme uoare

PTT uor alungit


28/61

Diferenierea deficit factor i prezena unuiinhibitor

Amestec 1:1 plasma pacient cu plasma normal,PTT se corecteaz sau nu.

Hemofilia A deficit FVIII, fr inhibitor circulant:corecie parial / total a PTT cnd plasma

normal este adugat. Prezena inhibitorului FVIII sau lupusanticoagulant: PTT nu se corecteaz.


29/61

Pacienii cu forme severe: risc de a dezvoltainhibitori de factori VIII (frecvent) sau IX (mai

rar), de obicei dup primele 20-30 administrri aleterapiei de substituie.

>20% copii cu hemofilie ce primesc ppc icrioprecipitat dezvolt inhibitori la vrsta 10 ani.

Preparatele recombinante FVIII concentrate i cupuritate mare nu rezolv problema.


30/61

Pacienii cu inhibitori FVIII

2 categorii funcie de nivelul inhibitorilor: 1. Rspuns crescut: rspuns inhibitor marcat

dup fiecare infuzie de factor, atingndnivel ce nu poate fi neutralizat de terapia desubstituie.

2. Rspuns sczut: nivel redus de inhibitorcare se menine constant n ciudaadministrrii repetate de FVIII.


31/61

Deficitul FVIII:

1. Determinarea nivelului factor antigen

(VIII:AG). 2. Determinarea activitii coagulante (VIII: C)

Msurarea nivelului de activitate : procentedin activitatea normal, util pentruseveritatea bolii.


32/61

Forme moderate/uoare: msurarea VWFpentru diagnostic diferenial cu boala VW.

Pacienii cu nivel sczut de FVIII +VWFnecesit tratament diferit: produs FVIIIbogat n VWF.

Determinarea VIII: AG

Absena VIII: AG n formele severeNivel redus VIII: AG forme medii/uoare


33/61

Sfatul genetic i diagnostic prenatal Detectarea purttorilor hemofilie A, B

50/50 anse pentru surorile unui pacient cuhemofilie de a fi purttoare a geneianormale.

Toi copiii de sex feminin ai pacientului cuhemofilie: obligatoriu purttori. Determinare nivel FVIII/FIX.


34/61

Nivel VIII/IX< valori normale=purttor (VIII-AG-nivelul factor antigen ; VIII-C-

nivelul de activitate). Diagnostic prenatal: investigarea atent a

ntregii familii

Aprox 60-80% familiile hemofilice: markerDNA unic (util pentru identificarea afectriifetale n cursul trim 1 de sarcin).


35/61

TRATAMENT

Depinde de tipul A/B i de severitatea bolii

Identificarea unei familii de hemofilici:

1. Relaie cu centru regional de hemofilie.

2. Vizit clinic de 2 x pe an pentrudepistarea complicaiilor virale (HIV, HBV,

HCV), apariia inhibitorilor de FVIII, IX,modificri ale imunitii celulare.


36/61

Episoade hemoragice

Principiu: substituirea rapid i eficient afactorului VIII/IX.

Pentru orice episod de sngerare seadministreaz FVIII/IX.(excepie minoresngerri ce pot fi controlate local)

Tratament profilactic rezervat situaiilor ncare sunt anticipate sngerri importante(intervenii chirurgicale).


37/61

Forme severe 25-40 U/kg x3/sptmnalFVIII/FIX crete nivelul plasmatic >1% i

previne hemartrozele spontane. Severitatea sngerrii semnificativ redus

dac tratamentul ncepe imediat. La nivel articular/muscular: oprirea

sngerrii ct mai rapid pentru a prevenidistrugerea tisular.


38/61

Pentru a preveni deformrile articulare serecomand self infuzia de factor ct mai rapid

daca este suspectat un episod hemoragic.Minimalizeaz extinderea hemoragiei i reducenecesarul de factor pentru tratament.

Lipsa tratamentului n primele ore ale hemartrozei

: creterea dozei iniiale i meninerea timp decteva zile.


39/61

Hemofilia A

DDAVP elibereaz rapid VWF din cel endot,crete nivelul plasmatic al FVIII, nu e util n formesevere; 0,3 microg/kg corp infuzie lent.

Plasma proaspt congelat (PPC) conine FVIII iIX 200-300 uniti. 1 unitate crete FVIII cu 5-10%.

Crioprecipitat preparat din PPC nivele crescute deFVIII, VWF, Fbg.. 1 unitate=80-150 uniti FVIII

Complicaii: reacii alergice, infecii virale,imunosupresie.

FVIII purificat i concentrat

FVIII recombinant


40/61

Hemofilia B

Plasma proaspt congelat pentru formeuoare/hemoragii minore.

Factor IX purificat

Factor IX recombinat concentrat complex

protrombin-FIX


41/61

Hemofilia A

Criopp

FVIIIpurificat

Hem. min

ncrcare

-------

-------

Hem. min.

ntrein

1,25-1,75 p

/10kg la 12ore timp de

1-3 zile

10-15U/ kg

la 12 oretimp de 2-4

zile

Hem maj.

ncrcare

3,5p/10kg

30-40U7kg

Hem maj.

ntrein

1,75p/10kg

la 8 ore 1-2

zile, apoi la

12 ore

30-40U7kg

la 12 ore


42/61

Hemofilia B

FIXpurificat

Complex

protrombinic

Hem min

ncrcare

20-30 U/kg

20-30 U/kg

Hem min

ntrein

15U/kg la 24

ore timp de

2-4 zile

15U/kg la 24

ore timp de

2-4 zile

Hem maj

ncrcare

60-70 U/kg

40-60U/kg

Hem maj

ntrein

20-40 U/kg

la 24 ore

20-25 U/kg

la 24 ore


43/61

Crioprecipitat: concentraie crescut de FVIII,Fbg, XIII, VWF (multimeri cu greutate molecularmare).

Complex protrombinic: FIX, FVII

Sngerri minore: hemartroze necomplicate,hematurie, hematoame n zone nonvitale).

Sngerri majore: hematoame n zone vitale,traumatisme, multiple extracii dentare, interveniichirurgicale majore.


44/61

BOALA VON WILLEBRAND

Disfuncie plachetar

Transmitere ereditar AD/AR

Prevalen 1/100-3/100,000

Frecvent: istoric familial sngerri anormalei excesive


45/61


46/61

Fiziopatologie

Defect: deficit vwF/VWF anormal

Sinteza VWF: gena cromozom12

Rolul VWF pentru adeziunea plachetarnormal; purttor FVIII n plasm.

Deficit/anomalie VWF: deficit FVIII

+anomalii ale hemostazei primare.


47/61

Anomaliile hemostazei

primare

Trombocitele normale, nu ader la endoteliu

datorit deficitului/anomaliei VWF. In vitro trombocitele ader la colagen

Teste funcionale trombocitare normale:eliberare, agregare la ADP, colagen.


48/61

Anomaliile VWF

Calitative/cantitative

Nivel redus al activitii VFW i FVIIIC (diferitde hemofilia A VIIIC redus+VWF normal/crescut)

La persoane normale Ristocetina (atb) induceaglutinarea trombocitelor, proces dependent delegarea VWF la membrana plachetar.

BVW: Ristocetina nu induce aglutinareatrombocitelor.

Activitatea de cofactor al Ristocetinei=propfuncional a VWF


49/61

Anomalii FVIII

Legtura noncovalent VWF i FVIII

Redus n BVW

Cauze: lipsa VWF =legare, protecie,

stabilizare FVIII


50/61

lipsa stimulrii sintezei hepatice a FVIII

Nivelul plasmatic VWF proporional cu

VIIIC/VIII AG n tip 1


51/61

TIPURI

1 cea mai frecvent variant 80%cazuri

Defect cantitativ a nivelului plasmatic VWF

Severitatea clinic variabil, se coreleaz cunivelul plasmatic VWF i FVIII.

Pacienii simptomatici VWF: AG i

activitatea VWF : sczute sub 50%. FVIII semnificativ sczut: PTT prelungit


52/61


53/61

Tip 1 defect de eliberare a VWF din corpii

Weibel-Palade din cel endoteliale,

depozitele plachetare i endoteliale de VWFsunt normale: eliberarea VWF din cel

endoteliale la adm de DDVAP

(desmopresin)


54/61


55/61

Tip 3: absena VWF: AG circulant +nivel foarteredus VIII:C (3-10%).

Clinic sngerri severe la nivelul mucoaselor, dinplgi i traumatisme; hemartroze, hematoamemusculare (similar hemofiliei A, B). Diferit de

hemofilie TS: prelungit.

BVW dobndit asociat cu SMPC, LM-B,hipotiroidism, defecte congenitale cardiace.


56/61

Date laborator

Nr trombocite normal

TS crescut 15-30 min

PTT/APTT prelungit n forme severe secundardeficitului FVIII plasmatic.

Activitatea coagulant a FVIII (VIIIC)redus/0 VW-AG: ELISA: redus/0

Activitatea VWF (ristocetin cofactor activity)proporional cu VW-AG: redus/0

Analiza multimerilor VWF este util pentrusubclasificarea tipului 2.


57/61

TRATAMENT

Evitarea medicamentelor ce pot agrava anomalia

i cauza hemoragie: aspirina, AINS. TS>>>

Desmopresina (DDAVP) analog sintetic alhormonului antidiuretic (vasopresina).

Adm iv stimuleaz eliberarea VWF din celendoteliale i crete VWF i FVIIIC n plasm.

Crete funcia plachetar i reduce TS.


58/61

TRATAMENT

Tip 1 rspuns foarte bun la DDAVP cu reducereaTS i creterea VWF i VIIIC.

La fel: o parte din pacienii cu tip 2 Tip 3 nu rspund: lipsa depozitelor de VWF. Idem

2N.

Adm: menometroragii, extracii dentare, episoademinore de sngerare, prevenirea sngerrii incursul interveniilor chirurgicale uoare.


59/61

Limita: efectul asupra TS i VWF 12-24ore, cu rspuns variabil.

VWF

Substituia cu VWF: adm plasm proasptsau concentrat de plasm ce coninecomplexul VWF-VIII.

Crioprecipitate

Aceleai efecte cu DDAVP


60/61

Concentrat/crioprecipitat n

BVWHem majorInterv chir

major

Hem minor

Interv chir

minor

Sever tip 1i 3 (Zi 8

Zi 1-2

Zi 3-7

30-40U/kg

10-20U/kg

5-10U/kg

20-30

5-10

20

10

10

5


61/61

Hemofilii.ppt

Documents

Transcript of Hemofilii.ppt