Helicobacter Pylori4 stele59015 vizualizari  |  27 comentarii

s s s

0

Like

3

Helicobacter pylori este un germen din ce in ce mai frecvent implicat in

mecanismul ulcerului gastro-duodenal. Helicobacter pylori s-a dovedit

raspunzator de transformarea maligna a acestuia. Este important deci

diagnosticul precoce, tratamentul tintit. De la prima cultura a

Helicobacter pylori in urma cu 20 de ani, diagnosticul si tratamentul

bolilor gastroduodenale s-au modificat semnificativ.

 

Ulcerul peptic este acum considerat o boala infectioasa, in care eliminarea

agentului cauzal vindeca boala. Rolul infectiei cu Helicobacter pylori in

aparitia cancerului este recunoscut, iar rolul lui in aparitia altor boli ale

tractului digestiv superior este in curs de evaluare.

 

In ultimii ani, s-au facut progrese enorme in studierea patogeniei acestei

infectii. Exista disponibila o terapie antimicrobiana eficace, desi nu inca

ideala. De la prima cultura a Helicobacter pylori in urma cu 20 de ani,

diagnosticul si tratamentul bolilor gastroduodenale s-au modificat semnificativ.

Ulcerul peptic este acum considerat o boala infectioasa, in care eliminarea

agentului cauzal vindeca boala. Rolul infectiei cu Helicobacter pylori in

aparitia cancerului este recunoscut, iar rolul lui in aparitia altor boli ale

tractului digestiv superior este in curs de evaluare. In ultimii ani, s-au facut

progrese enorme in studierea patogeniei acestei infectii. Exista disponibila o

terapie antimicrobiana eficace, desi nu inca ideala.

 

Infectia cu Helicobacter pylori (Helicobacter pylori) apare oriunde in lume, dar

prevalenta variaza mult de la o tara la alta si in cadrul grupurilor populationale

ale aceleiasi tari. Prevalenta globala a infectiei cu Helicobacter pylori este

strans corelata cu conditiile socio-economice. Prevalenta printre adultii de

varsta mijlocie este de peste 80% in multe tari in curs de dezvoltare, in

comparatie cu 20-50% in tarile dezvoltate. Infectia se dobandeste prin

ingestia orala a bacteriei si se transmite intrafamilial in principal in prima

copilarie. Se pare ca, in tarile industrializate, transmiterea directa de la om la

om prin varsatura, saliva, fecale, este dominanta; in tarile in curs de

dezvoltare pot fi importante caile de transmitere suplimentare, cum ar fi apa.

Nu exista dovezi despre transmiterea de la animale, desi Helicobacter pylori a

fost identificat la unele primate non-umane si ocazional la alte animale.

 

Infectia cu Helicobacter pylori la adulti este de obicei cronica si nu se vindeca

fara o terapie specifica; pe de alta parte, eliminarea spontana a bacteriei in

copilarie este probabil destul de frecventa, ajutata de administrarea

antibioticelor pentru alte afectiuni. Omul se poate de asemenea infecta cu

Helicobacter heilmannii, o bacterie spiralata izolata de la caini, pisici, porci si

primate non-umane. Prevalenta infectiei la om este de cca 0,5%. Helicobacter

heilmannii determina in cele mai multe cazuri doar o gastrita usoara, dar a

fost gasit si in asociere cu limfoame MALT (mucosa-associated lymfoid-

tissue).

 

PATOGENIA INFECTIEI CU HELICOBACTER PYLORI:

Mucoasa gastrica este bine protejata impotriva infectiilor bacteriene.

Helicobacter pylori este bine adaptat la aceasta nisa ecologica, avand

caractere unice, care ii permit intrarea in mucus, atasarea la celulele

epiteliale, evitarea raspunsului imun si in consecinta colonizarea persistenta si

transmiterea. Dupa ce este ingerata, bacteria trebuie sa eludeze activitatea

bactericida a continutului gastric si sa patrunda in stratul mucos. Productia de

ureaza si motilitatea sunt esentiale pentru acest prim pas al infectiei. Ureaza

hidrolizeaza ureea in dioxid de carbon si amoniac, permitand Helicobacter

pylori sa supravietuiasca in mediul acid. Activitatea enzimatica este reglata de

un canal unic pH dependent, care se deschide la pH scazut si blocheaza

influxul de uree la pH neutru. Motilitatea este esentiala pentru colonizare.

Tulpinile de Helicobacter pylori au virulenta variata si o ampla diversitate

genomica, dar majoritatea pot fi subclasificate in raport cu expresia toxinei

vacuolizante VacA si citotoxinei asociate CagA in 2 fenotipuri: I (VacA+,

CagA+) si II (VacA-, CagA-). Tulpinile tip I induc un raspuns inflamator gastric

mai intens si se asociaza mai frecvent cu ulcerul, cancerul gastric si limfomul

MALT.

 

RASPUNSUL GAZDEI LA HELICOBACTER PYLORI:

Helicobacter pylori determina o inflamatie continua a mucoasei gastrice la

toate persoanele infectate. Acest raspuns inflamator consta initial in

recrutarea neutrofilelor, urmate de limfocitele T si B, plasmocite si macrofage,

cu alterarea stratului epitelial. Cum Helicobacter pylori rareori invadeaza

mucoasa gastrica, raspunsul gazdei este initiat de atasarea bacteriei la

celulele epiteliale. Agentul patogen se poate lega la moleculele complexului

major de histocompatibilitate MHC de clasa a II a la suprafata celulelor

epiteliale gastrice, inducandu-le apoptoza. Ureaza produsa de Helicobacter

pylori poate contribui la extravazarea si chemotactismul neutrofilelor. Infectia

cu Helicobacter pylori induce un raspuns imun umoral sistemic si al mucoasei

gastrice destul de sustinut. Aceasta productie de anticorpi nu duce la

eradicarea infectiei, dar poate contribui la alterarea tisulara. Unii pacienti

infectati cu Helicobacter pylori au un raspuns autoimun impotriva ATP-azei

H/K din celulele parietale gastrice, care se coreleaza cu atrofia corpului

gastric. Expunerea persistenta a mucoasei gastrice la H. pylori determina deci

aparitia unui raspuns imunologic specific, mediat printr-o bogata mixtura de

citokine. IL-12 este o citokina produsa indeosebi de fagocite (neutrofile,

monocite, macrofage) ca raspuns la bacterii. Ea stimuleaza producerea de g-

interferon, favorizeaza activitatea citotoxica a celulelor NK (natural killer) si

diferentierea limfocitelor T helper din subsetul Thl. Acestea elibereaza IL-2 si

g-interferon determinand un raspuns proinflamator, iar Th2 activeaza

raspunsul imun umoral (imunoglobulina G, imunoglobulina A mucosala) prin

IL-4, IL-5 si IL-6. In infectia cronica cu Helicobacter pylori domina raspunsul

imun de tip Thl.

 

TRASATURI CLINICE ALE INFECTIEI:

Evolutia clinica a infectiei cu Helicobacter pylori este foarte variabila si este

influentata atat de factori microbieni cat si de factori care tin de gazda.

Pattern-ul si distributia gastritei se coreleaza strans cu riscul sechelelor

clinice, in special ulcere duodenale sau gastrice, atrofie mucoasa, carcinom

gastric sau limfom gastric. Pacientii cu gastrita predominent antrala, cea mai

comuna forma de gastrita cu Helicobacter pylori, sunt predispusi la ulcere

duodenale, in timp ce pacientii cu gastrita a corpului gastric si atrofie

multifocala sunt mai predispusi la ulcere gastrice, atrofie gastrica, metaplazie

intestinala si in final carcinom gastric. Helicobacter pylori este raspunzator

pentru majoritatea ulcerelor duodenale si gastrice. Pe parcursul vietii, riscul

de ulcer peptic la o persoana infectata cu Helicobacter pylori variaza de la 3%

in SUA la 25% in Japonia. Eradicarea Helicobacter pylori reduce drastic rata

recurentei ulcerelor peptice. Cancerul gastric este a doua cauza de deces prin

cancer in lume. Exista dovezi puternice ca Helicobacter pylori creste riscul

aparitiei cancerului gastric, fiind clasificat ca un carcinogen de tip I in 1994, in

principal pe baza unor mari studii epidemiologice caz-control. In timp, s-au

acumulat dovezi suplimentare, incluzand si rezultate ale unor teste pe

animale. Intr-un studiu prospectiv recent pe 1 526 subiecti din Japonia,

cancerul gastric s-a dezvoltat in 2,9% cazuri din 1 246 pacienti cu

Helicobacter pylori pe o perioada de 7,8 ani, in timp ce la ceilalti 280 subiecti

de control neinfectati nu a aparut nici un caz de cancer. Mai important, nici un

caz de cancer nu a fost detectat in subgrupul de 253 pacienti infectati, care au

primit terapie de eradicare precoce. Aceiasi investigatori au aratat ca

eradicarea Helicobacter pylori previne recaderile dupa rezectia endoscopica a

cancerului gastric precoce. Infectia cu Helicobacter pylori creste semnificativ

riscul de limfom gastric MALT si 72-98% din pacientii cu limfom gastric MALT

sunt infectati cu Helicobacter pylori. Mai mult, eradicarea Helicobacter pylori

singura induce regresia limfoamelor gastrice MALT in 70-80% din cazuri.

Rolul infectiei cu Helicobacter pylori in dispepsia neasociata cu ulcer ramane

controversat. Eradicarea a devenit un obiectiv la pacientii cu boala de reflux

gastroesofagian, deoarece terapia antiacida pe termen lung poate agrava

gastrita corpului gastric Helicobacter pylori -mediata si poate creste riscul de

carcinom gastric. Exista si anumite studii caz-control si de cohorta, care

sugereaza ca infectia cu Helicobacter pylori poate proteja impotriva bolii de

reflux gastroesofagian. Helicobacter pylori a fost, de asemenea, implicat in

patogeneza multor boli extragastrice, de la ateroscleroza pana la boli ale

pielii, dar documentarea este saraca si asocierile controversate.

 

TESTE DE DIAGNOSTIC:

Diagnosticul infectiei cu Helicobacter pylori se poate face prin metode

invazive si noninvazive. Metodele noninvazive includ testul respirator cu uree,

testele serologice si detectarea antigenului in materiile fecale. Testul

respirator cu uree se bazeaza pe activitatea ureazei bacteriene; se

administreaza per os uree, marcata radioactiv cu 13/14C si se masoara

dioxidul de carbon radioactiv eliminat in aerul expirat. Testul este indicat

pentru diagnosticul initial al infectiei si pentru urmarirea terapiei de eradicare.

Testele serologice sunt ieftine si larg folosite pentru diagnosticul infectiei cu

Helicobacter pylori la pacientii cu manifestari dispeptice. Detectia IgG anti-

Helicobacter pylori prin ELISA constituie tehnica serologica preferata de

diagnostic. Detectia antigenului Helicobacter pylori in materiile fecale

reprezinta alternativa la testul respirator cu uree, cu o sensibilitate de 89-88%

si specificitate de peste 90%. Acest test este usor de efectuat la copii de orice

varsta si poate deveni metoda noninvaziva de electie pentru acest grup de

pacienti. Pacientii cu simptome alarmante, ca anemie, hemoragie

gastrointestinala, pierdere in greutate, ca si pacientii in varsta de peste 50 ani,

trebuie supusi endoscopiei pentru diagnosticul infectiei cu Helicobacter pylori.

In aceste cazuri, testul de prima alegere este un test la ureaza pe un

specimen de biopsie antrala, cu sensibilitate de 79-100% si specificitate de

92-100%. Cultura Helicobacter pylori cu efectuarea antibiogramei nu se face

de rutina pentru diagnosticul initial al infectiei cu Helicobacter pylori , dar se

recomanda dupa esecul terapiei. Alte metode de diagnostic ar fi testele

moleculare pentru detectia ADN-ului Helicobacter pylori in diverse materiale

biologice. Aceste teste sunt utile pentru confirmarea cazurilor echivoce prin

alte metode si evaluarea post-tratament. PCR (reactia de polimerizare in lant)

se poate face din fragmentele bioptice, saliva, suc gastric, fecale.

 

TRATAMENTUL INFECTIEI CU HELICOBACTER PYLORI:

Scopul tratamentului este completa eliminare a bacteriei din organism. Odata

ce acest obiectiv este atins, rata reinfectiei este mica; astfel, beneficiul

tratamentului este durabil. Schemele terapeutice trebuie sa aiba o rata de

eradicare de cel putin 80%, fara efecte adverse majore si cu o inductie

minima a rezistentei bacteriene. Aceste scopuri nu pot fi obtinute numai prin

terapia cu antibiotice. Deoarece aciditatea luminala influenteaza eficienta

anumitor agenti antimicrobieni activi pe Helicobacter pylori, antibioticele se

asociaza cu inhibitori ai pompei de protoni sau cu ranitidina bismut citrat

(RBC). Asocierea a 2 sau mai multi agenti antimicrobieni creste rata eradicarii

si reduce riscul selectionarii de tulpini rezistente. Cei mai importanti agenti

antimicrobieni utilizati sunt: amoxicilina, claritromicina, metronidazolul,

tetraciclina si bismutul. Alte medicamente folosite in tratamentul infectiei cu

Helicobacter pylori sunt: inhibitorii pompei de protoni, blocantii H2-receptorilor,

ranitidina bismut citrat. Regimurile terapeutice se pot clasifica in raport cu

numarul antibioticelor si preparatelor asociate folosite. Dubla terapie consta in

asocierea claritromicina (500 mg x 3/zi) + omeprazol (40 mg/zi) sau

claritromicina (500 mg x3/zi) + ranitidina bismut citrat (400 mg x2/zi), timp de

14 zile. Tripla terapie asociaza un inhibitor de pompa de protoni in 2 prize

(sau ranitidina bismut citrat) + claritromicina (500 mg x2/zi) + metronidazol

(500 mg x2/zi). Cvadrupla terapie se face cu un inhibitor de pompa de protoni

in 2 prize zilnice + bismut subtitrat coloidal (120 mg x 4/zi) + metronidazol

(500 mg x3/zi) + tetraciclina (500 mgx4/zi).

 

INDICATII DE TRATAMENT:

Aceste indicatii de tratament si regimurile terapeutice in infectia cu Helicobacter pylori au fost stabilite de catre Grupul European pentru Studiul Helicobacter Pylori reunit la Maastricht in septembrie 2000. Eradicarea H. pylori se recomanda la: - toti pacientii cu ulcer gastric sau duodenal, inclusiv cei cu ulcer complicat; - pacientii cu limfom MALT; - dupa rezectia cancerului gastric; - pacientii cu gastrita atrofica; - bolnavii cu rude de gradul I cu cancer gastric; - la cererea pacientului. Eradicarea este avizata (dar nu obligatorie) la: - bolnavii cu dispepsie functionala; - bolnavii cu boala de reflux gastroesofagian; - pacientii care necesita tratament de lunga durata cu antiinflamatorii nesteroidiene. Helicobacter pylori continua sa fie una din cele mai comune infectii bacteriene la om. Desi s-au facut progrese enorme in studierea factorilor de virulenta ai H. pylori si variatia lor, aceste informatii nu au fost inca folosite in practica clinica. Vaccinarea profilactica si terapeutica s-a dovedit eficienta la animale, dar imunizarea la om ramane dificila, in parte deoarece imunologia stomacului este inca putin cunoscuta.