TEMA 5.

Notiune de normă în Psihologia Clinică.

1. Norma, anormalitate, patologie. 2. Sănătate şi boală. Analiză comparativă. Modele teoretice de

explicare a bolii. 3. Omul sănătos psihic. Omul bolnav psihic. 4. Stările bordeline. Factorii sanogeni şi patogeni. 5. Psihologia bolnavului somatic şi psihosomatic. Rolul de bolnav. 6. Patopsihologia şi psihopatologia: simptomatologie, etiologie,

prognostic, clasificare, epidemiologie.

1. Norma, anormalitate, patologie. Cuvântul normal provine din latinescul norma (unghi drept), adică ceea ce nu oscilează nici la

dreapta, nici la stânga, ceea ce se află chiar în mijloc. Normalul este deci un termen calificativ implicând o valoare (Aş vrea să devin normal). Normalul este şi un termen descriptiv indicând o medie (Aş vrea să fiu normal ca şi ceilalţi, ca toată lumea).

Dicţionarul de psihologie "LAROUSSE" precizează că normalitatea este o noţiune relativă, variabilă de la un mediu socio-cultural la altul şi în plus face interesanta precizare că în medicină există tendinţa de a se asimila omul normal individului perfect sănătos, individ care la drept vorbind nu există (Sillamy N, 1995).

Patru perspective par să înglobeze majoritatea numeroaselor concepte clinice şi/sau teoretice care se referă la normalitate, dar, deşi acestea sunt unice, au domenii de definiţie şi de descriere, de fapt ele se completează una pe cealaltă şi numai sumarea lor poate da imaginea cea mai apropiată de real: normalitatea ca sănătate, normalitatea ca valoare medie, normalitatea ideală, normalitatea ca proces.

Normalitate şi sănătate

Prima perspectivă, cea a normalităţii ca sănătate este una tradiţională, cei mai mulţi medici şi printre aceştia şi psihiatri echivalând normalitatea cu starea de sănătate căreia i se atribuie caracterul unui fenomen universal. Dacă toate comportamentele ar fi înscrise pe o scală, normalitatea ar trebui să cuprindă porţiunea majoritară dintr-un continuum, iar anormalitatea să reprezinte mica porţiune rămasă.

Normalitatea, adică sănătatea, în cazul nostru cea mintală pare a fi o vastă sinteză, o rezultantă complexă a unei mulţimi de parametri ai vieţii organice şi sociale, aflaţi în echilibru dinamic, ce se proiectează pe modelul genetic al existenţei individuale, nealterat funcţional şi morfologic, în istoria sa vitală. Manifestarea acestei stări de sănătate ar fi existenţa unei judecăţi şi a unei viziuni realist-logice asupra lumii, dublate de existenţa unei discipline psihologice şi sociale, pe fundalul bucuriei de a trăi şi al echilibrului introversie-extroversie.

Normalitatea ca valoare medie

Un mod obişnuit de a concepe normalitatea folosit în studiile normative de tratament se bazează pe descrierea statistică a fenomenelor biologice, psihologice şi sociale conform repartiţiei gaussiene a curbei în formă de clopot. Această abordare concepe porţiunea mediană cea mai importantă ca dimensiune drept corespunzătoare normalului, iar ambele extreme, ca deviante.

Conform acestei abordări un fenomen cu cât este mai frecvent, cu atât poate fi considerat mai normal, iar cu cât este mai rar, mai îndepărtat de media statistică, cu atât apare ca fiind mai anormal. Deşi acest tip de normă creează impresia că este foarte obiectiv, nu este suficient de operant pentru medicină.

Normalitatea ca utopie

În această perspectivă se stabileşte o normă ideală (valorică) referitoare la un ideal de normalitate atât din punct de vedere individual, cât şi comunitar. Acesta poate fi exemplificat prin unele tipuri ideale pe care le descrie, le invocă şi le promovează o anumită cultură şi care se exprimă în formulări normative, prescriptive.

Normalitatea ideală defineşte felul în care individul şi comunitatea consideră că persoana ar trebui să fie. Desigur, normalitatea ideală nu este şi nici nu poate fi niciodată atinsă, efectiv cu atât mai mult, cu cât ea variază mult în funcţie de contextul socio-cultural istoric şi geografic (etnic, comunitar, statal, religios ş.a.).

Normalitatea ca proces

Este o a patra perspectivă asupra normalităţii care pune accentul pe faptul că un omportament normal este o rezultantă finală a subsistemelor care interacţionează între ele. Ea operează cu aşa-numita normă responsivă sau funcţională (Kolle K.) care reflectă măsura în care un organism, o persoană, un subiect îşi împlineşte rolul funcţional pentru care există în economia sistemului supradiacent din care face parte. Luând în considerare această definiţie, schimbările temporale devin esenţiale pentru completa definiţie a normalităţii. Cu alte cuvinte, normalitatea – ca proces – consideră esenţiale schimbările şi procesele mai mult decât o definire transversală a normalităţii.

2. Sănătate şi boală. Analiză comparativă. Modele teoretice de explicare a bolii.

Sănătatea umană poate fi considerată o stare înscrisă în perimetrul care defineşte normalitatea existenţei individului semnificând menţinerea echilibrului structural al persoanei (în plan corporal-biologic şi psihic-conştient) atât în perspectiva internă (a raportului reciproc al subsistemelor în conformitate cu sinteza ansamblului, a conformităţii stărilor sistemului în raport cu normele generale ale speciei, ale vârstei, ale sexului), cât şi în perspectiva externă, a echilibrului adaptativ dintre individ şi mediul său ambiant concret.

Organizaţia Mondială a Sănătăţii definea starea de sănătate ca fiind: „o stare completă de bine din punct de vedere psihic, mental şi social şi nu neapărat în absenţa durerii”. Această definiţie este o recunoaştere a faptului că starea de sănătate este mai mult decât absenţa durerii.

Este o stare de armonie, o stare-de-bine cu privire la evoluţia complexului biologic, psihologic şi a dimensiunilor sociale ale comportamentului uman.

3. Omul sănătos psihic. Omul bolnav psihic.

Anormalitate şi boală.

Anormalitatea este o îndepărtare de normă al cărei sens pozitiv sau negativ rămâne indiferent în ceea ce priveşte definirea în sine a zonei de definiţie. Sensul este important în perspectivă calitativă.

Astfel, antropologic, în zona pozitivă se află persoanele excepţionale, geniile, care joacă un rol creator în istoria omenirii, în instituirea progresului. Invers, patologia, boala, se referă la îndepărtarea de normă în sens negativ, spre minus, spre deficit funcţional şi de performanţă, spre dizarmonie, dezorganizare, destructurare. Delay J. şi Pichot P. consideră că anormalul reprezintă o abatere calitativă şi funcţională de la valoarea şi semnificaţia generală a modelului uman.

Conceptul de boală psihică.

Pentru înţelegerea dinamicii raportului sănătate-boală, trebuie să apelăm la noţiunea de proces patologic. În acest sens, boala reprezintă o formă de existenţă a materiei vii caracterizată prin apariţia procesului ce implică tulburarea unităţii forţelor din organism (integritatea) şi a organismului cu mediul (integrarea).

Boala umană se caracterizează, în general, prin perturbarea la diverse nivele şi din variate incidente a structurilor funcţionale ale individului în perspectivă corporal-biologică sau psihic-conştientă.

Perturbarea indusă de boală determină un minus şi o dizarmonie a ansamblului unitar al persoanei, dificultăţi obiective şi subiective în prezenţa, adaptarea şi eficienţa în cadrul vieţii sociale, dezadaptarea, involuţia, moartea nefirească (prin accident) ori evoluţia spre constituirea defectualităţii sau deteriorării grave.

“Boala psihica” sau mintala este un termen utilizat pentru a desemna un grup de tulburari ce cauzeaza o severa disturbare in gandire , afectivitate si in relatiile sociale .Boala mintala poate afecta pe orcine , indiferent de varsta (copii , adolescenti,batrini) si poate aparea in oricine familie si la oricare membru al ei.

Boala psihică trebuie considerată ca interesând întreaga fiinţă umană în compexitatea ei biologică, psihologică, axiologică şi socială. Apare deci evident, ca analiza normalităţii psihice, a psihismului văzut cu un „multiplex”, să implice nu numai corelaţii biologice, ci şi sociale, culturale, epistemologice şi dinamice.

4. Stările bordeline. Factorii sanogeni şi patogeni. Se caracterizeaza prin instabilitate si schimbarea brusca a echilibrului emotional, impulsivitate,

tulburari de identitate (plictiseala cronica, senzatie de "gol"), comportament recurent suicidal/parasuicidal si idealizarea primitiva sau identificarea proiectiva, "splitting"(clivaj) ca mecanisme defensive care perturba controlul afectiv si stabilirea relatiilor cu ceilalti.

Instabilitatea relatiilor datorita incapacitatii mentinerii unui raport afectiv constant constituie simptomul central care determina particularitatile existentei individului borderline: "acting-out" periodic, cu trairi intense de furie si anxietate, consecinta a "sperantelor" negratificate, a asteptarilor mereu inselate de ceilalti, a trairilor de abandon care pot lua forma clinica a unei stari reactive psihotice (microepisoade psihotice - simptomele lor psihotice sunt mai totdeauna trecatoare, circumscrise sau indoielnice) sau a unei stari disociative.

Pacientii borderline par a fi totdeauna in stare de criza. Comportamentul pacientului borderline este foarte impredictibil: acte autodistructive repetate, ca de exemplu sectionarea venelor pentru a smulge compasiunea/ajutorul celorlalti, pentru a-si exprima furia sau pentru a stupefia, impresiona, paraliza pe ei insisi printr-un afect excesiv. Se plang de lipsa unui sens real al propriei identiti, de sentimente cronice de plictiseala/goliciune sufleteasca (difuziunea identitatii). Prezinta impulsivitate in cel putin doua domenii care pot deveni autoprejudiciante cum ar fi: cheltuirea banilor, sex, uzul de substante, furtul din magazine, abuzul de bautura si mancare.

Instabilitatea emotional-dispozitionala poate dura ore, cel mult - arareori - cateva zile.

Furie nejustificata si intensa sau pierderea controlului pana chiar la provocarea de conflicte fizice repetitive.

Tulburari marcate si persistente de identitate manifestate prin nesiguranta in cel putin doua din urmatoarele: autoimagine, orientare sexuala, alegerea carierei/proiectelor pe termen lung, tipul de prieteni doriti, valori preferate.

Epidemiologie

Prevalenta este de 2-3% din populatia generala cu o rata femei/barbati de 2: 1. Printre pacientii psihiatrici, ambulatori sau internati constituie cea mai des intalnita tulburare de personalitate (12-15%).

Tulburarea este mai frecventa la mamele pacientilor care au tulburarea, iar in familiile pacientilor borderline s-a constatat o proportie crescuta de tulburari depresive si tulburari datorate abuzului de substance psihoactive.

Cauze

Printre posibilii factori predispozanti (sau poate chiar etiologici) s-a citat microorganicitatea cerebrala constand in leziuni cerebrale perinatale, traumatisme cranio-cerebrale si infectii (encefalite). Istoricul de abuz fizic si sexual, abandonul afectiv parental sau, dimpotriva, supraprotectia sunt prezente de regula.

Evolutia este variabila, putandu-se complica cu suicidul sau auto-mutilare (in perioadele de criza generate de impasul in functionarea mecanismelor defensive si de esecul manevrelor manipulative ale celor apropiati), promiscuitatea relatiilor sexuale, dependenta de substante psihoactive, depresia, cu tulburari somatoforme, chiar stari psihotice deosebite de tip paranoid.

Tratamentul se adreseaza diferitelor complicatii psihiatrice (antidepresive, antipsihotice, stabilizatoare ale dispozitiei).

5. Psihologia bolnavului somatic şi psihosomatic. Rolul de bolnav. Studiul atitudinilor pacientului faţă de boală l-a condus pe Parson la conceptul „rol de bolnav”.

Comportamentul de boală reprezintă, în context, felul cum persoanele îşi interpretează simptomele şi

cum reacţionează la acestea, precum şi felul cum caută sfaturile medicului şi vindecarea. Într-un sens, comportamentul de boală este o funcţie şi a factorilor de ordin cultural şi sociali, nu numai a bolii.

Pilonsky, defineşte comportamentul de boală ca o manieră în care oamenii reacţionează la funcţionarea lor psihologică şi biologică şi felul cum o definesc în termeni de boală şi sănătate. Astfel, vorbeşte de „comportament de boală anormal”, AIB pe care îl defineşte ca o perspectivă nedecvată sau disfuncţională asupra stării proprii de sănătate, care persistă chiar şi atunci când nu este confirmată de un clinician care se bazează pe o examinare medicală completă.

AIB se asociază adesea cu un rol de bolnav neadecvat: apare negarea de acesta a a influenţei factorilor psihologici asupra stării de sănătate actuală.

Există o varietate comportamente disfuncţionale legate de sănătate precum: să stai în pat majoritatea timpului, să ai emoţii neadecvate legate de sănătate. De exemplu, pacientul poate gândi că medicul nu îi oferă o explicaţie adecvată a simptomelor şi trebuie să exploreze explicaţii şi tratamente alternative. AIB se asociază şi cu a deveni dependent de cei semnificativi şi propriul medic.

Conceptul de comportament de boală e cu un pas înainte în înţelegerea relaţiei pacientului cu boala proprie. O evaluare a comportamentului de boală conduce la posibilitatea de a recunoaşte simptome somatice ce nu pot fi legate de boala fizică, însă sunt legate de condiţia psihopatologică.

Când pacienţii se plâng de simptome legate de timp, localizare anatomică, slab definite care nu pot fi asociate cu evenimente sau activităţi specifice, este important să realizăm o evaluare completă funcţionării psihologice; să colectăm informaţii asupra condiţiei psihice a pacientului care este legată de patologia fizică, deoarece stresul psihologic nu este adesea suficient de clar. Cunoscând simptomele psiho-fiziologice ale pacientului, putem vedea expresia unei căutări a ajutorului constante şi dureroase care poate creşte dramatic disabilitatea sau poate compromite complianţa.

6. Patopsihologia şi psihopatologia: simptomatologie, etiologie, prognostic, clasificare, epidemiologie.Născută în marginea practicii medicale psihiatrice, psihopatologia poate releva lucruri esenţiale

despre om, despre infrastructura existenţei conştiente şi aduce mărturie despre situaţii limită în care persoana umanăconştientă alunecă spre minusul dezorganizării şi anulării specificităţii sale afirmă M. Lăzărescu (1989) abordând dintr-o perspectivă antropologică domeniul. Definirea noţiunii de psihopatologie rămâne încă supusă disputelorcu atât mai mult cu cât folosirea unor sinonime de tipul patopsihologiei sau psihologiei patologice dispune la confuzia cu psihologia clinică. Dicţionarul LAROUSSE consideră că există o sinonimie între psihopatologieşi psihologia patologică (disciplina având drept obiect studiul tulburărilor de comportament, de conştiinţă şi de comunicare – N. Sillamy, 1995). Psihopatologia se plasează la jumătatea drumului dintre psihologie şi psihiatrie şi completează abordarea clinică prin metode experimentale, teste şi statistică. Uneori există tendinţa de a suprapune domeniul psihopatologiei, psihologiei medicale şi a o prezenta pe aceasta ca forma în care medicul sau psihologul ia cunoştinţă de tulburările psihice. Psihopatologia îşi propune să pătrundă în universul morbid al subiectului pentru a cunoaşte viaţa psihică anormală în realitatea sa, mijloacele sale de exprimare, raporturile sale de ansamblu. Simptomele nu sunt abordate într-o perspectivăorganică prin

PSIHIATRIA

Domeniulpsihologiei

Persoananormală

PSIHOLOGIA

P S I H O T E R A P I A

NEUROPSIHOLOGIA PSIHOPATOLOGIAŞtiinţelenaturii

Ştiinţeleumane

NeurobiologieAntropologia

medicală

Bolnavulpsihic

Domeniul cliniciimedicale

Antropologiafilosofică

Psihoantropologie

care s-ar răspunde la întrebarea „de ce?” ci într-operspectivă funcţională care se referă la desfăşurarea acestora încomportamente anormale răspunzând la întrebarea „cum?”.

E. Minkowski a sintetizat această diferenţă precizând că psihopatologia este în raport cu psihologia, ceea ce patologia este înraport cu fiziologia, iar în raport cu clinica psihiatrică are statutul unei surori mai mici. Psihopatologia este un studiu sistematic al trăirilor anormale,cunoaşterii şi comportamentului; studiul manifestărilor tulburărilor mintale. Acest autor subliniază cele două direcţii importante ale psihopatologiei: cea explicativă – aflată în raport cu construcţiile teoretice şi cea descriptivă – care descrie şi clasifică experienţele anormale relatatede pacient sau observate în comportamentul său.

Psihopatologie – 1. explicativă: psihodinamică, structuralistă, comportamentală, cognitivistă, 2. descriptivă: observare, fenomenologie.

Pentru alţi autori psihopatologia este un studiu sistematic care presupune evidenţierea etiologiei, simptomatologiei şi evoluţiei bolilor mintale, iar alţii consideră că este parte a psihologiei patologice care seocupă cu boala psihică cu manifestările psihice ale bolii somatice sau cu dezadaptarea. Se poate uşor observa că psihopatologia îşi suprapune domeniul peste cel al psihiatriei de care este despărţită de intervenţia psihoterapeutică. Totuşi există deja descrieri psihopatologice privind patologia adăugată prin intervenţia terapeutică fie că aceasta este biologică sau psihologică.

Relaţiile dintre disciplinele psihologice după C. Enăchescu

Trebuie notată şi distincţia făcută de K. Jaspers care arăta că în timp ce psihiatria, ştiinţa aplicativă are drept obiect individul, psihopatologia analizează generalul pentru a-l exprima în concepte şi relaţii. Dacă K. Jaspers (1913) se referea la aşa numita psihopatologie generală, K. Schneider vorbeşte de psihopatologia clinică (1955) ca fiind studiul anormalităţii psihice prin referire la cazuri clinice care conduc la cunoaşterea simptomelor psihopatologice şi la diagnostic. Folosind metoda descriptiv analitică psihopatologia clinică s-ar afla, în opinia acestui autor, pe de o parte sub semnul unui dualism empiric: pe de o parte abordarea anomaliilor psihice ca varietăţi anormale ale fiinţei psihice, iar pe de altă parte abordarea acestora drept consecinţă ale bolilor şi malformaţiilor. În acest fel conceptele utilizate şi diagnosticele se subordonează atât direcţiei somatice, cât şi celei psihice. Este evidentă legătura psihopatologiei cu psihologia medicală căreia îi oferă mijloacele de abordare ale unor situaţii decurgând din cunoaşterea topografiei şi dinamicii unor situaţii patologice. Noţiuni de psihopatologie vor face întotdeauna parte structurală din corpul psihologiei medicale.

TEMA 6.

Noţiune de disfuncţie psihică şi boală psihică.

1. Modele ştiinţifice de clasificare şi explicare a etiologiei bolilor psihice.

2. Modalităţi de intervenţii psihologice în bolile psihice. 3. Clasificarea tulburărilor psihice după ISM-10. Clasificarea

tulburărilor psihice după DSM-IV.

1. Modele ştiinţifice de clasificare şi explicare a etiologiei bolilor psihice.

1. Clasificarea clasica a bolilor psihice

Clasic se distingeau doua mari categorii de boli psihice:

- psihogeniile

- psihozele

Psihogeniile erau definite ca boli psihice caracterizate prin:

- caracter predominant reactiv; reprezinta o reactie la un eveniment psihotraumatizant

- relatie cauzala evidenta intre evenimentul psihotraumatizant si simptomatologie

Dupa natura factorului psihotraumatizant psihogeniile erau subdivizate in 3 categorii

- Reactiile psihice patologice; tulburari psihice survenite ca urmare a unui eveniment psihotraumatizant cu valoare de stresor acut (survine brusc, este cu durata scurta si intensitate crescuta -; echivalentul unui eveniment de viata)

- Nevrozele; tulburari psihice survenite ca o consecinta a unui context psihotraumatizant cu persistenta de ordinul saptamanilor sau lunilor si cu intensitate medie (de exemplu conflicte familiale persistente sau conflicte persistente cu persoane de la locul de munca)

- Destructurarile reactive ale personalitatii sau structurarea dizarmonica a personalitatii

- Destructurari reactive ale personalitatii; dupa structurarea armonica (normala) a personalitatii, ca urmare a existentei unor factori psihotraumatizanti cu durata de ordinul lunilor sau anilor si de intensitate medie, apar modificari ale personalitatii validate predominant pe plan comportamental si afectiv

- Structurarile dizarmonice ale personalitatii (psihopatii; tulburari de personalitate); afectiuni in care evenimentul psihotraumatizant cu caracteristicile anterior descrise (durata lunga si intensitate medie) survine inainte de maturarea personalitatii (de cele mai multe ori in perioada copilariei; procesul de structurare deplina a personalitatii este considerat in mod conventional a fi incheiat la 18 ani) si are ca rezultat afectarea modului de structurare a acesteia.

Psihozele erau definite ca boli psihice severe caracterizate prin pierderea contactului cu realitatea (simptome psihotice tipice sunt halucinatiile, delirul, tulburarile constiintei precum deliriumul, derealizarea si depersonalizarea), un element caracterstic fiind absenta “constiintei bolii psihice”)

Psihozele erau clasificate dupa factorul determinant in doua categorii:

- Psihoze exogene; termenul exogen nu se refera in mod explicit la un factor extern, independent de organism, ci mai degraba la un factor cauzal care poate fi identificat, precum:

- Factori toxici; de exemplu psihozele alcoolice sau din intoxicatiile cu metale grele (Plumb, Mercur, etc)

- Factori infectiosi; de exemplu sifilisul tertiar care determina un sindrom demential asociat cu simptome asemanatoare episodului manical, simptome reunite sub denumirea de Paralizie generala progresiva

- Factori traumatici; tulburarile psihice instalate dupa un traumatism cranio-cerebral (TCC) sever

- Afectare organica cerebrala confirmata

- tumori cerebrale

- accidente vasculare cerebrale (AVC)

- boli degenerative cerebrale

- epilepsie

- Psihoze endogene; termenul de endogen nu se refera la factori interni (situatie valabila si in cazul unora dintre psihozele exogene; precum tumorile cerebrale sau boli degenerative cerebrale) ci mai

degraba la faptul ca acesti factori constau intr-o alterare a functionarii normale a SNC, fara ca substratul acesteia sa poata fi precizat cu exactitate

- Schizofrenia

- Delirurile cronice sistematizate (paranoia si parafreniile)

- Psihoza maniaco-depresiva (echivalentul Tulburarii afective bipolare din clasificarile actuale)

Desi aparent aceasta clasificare este bazata in principal pe factorii cauzali, in realitate diferentierea dintre subcategoriile corespunzatoare grupelor initiale (psihogenii sau psihoze) se facea prin criterii fenomenologice (descrierea simptomatologiei).

2. ICD-10; Clasificarea internationala a bolilor; versiunea a X-a

Este un sistem de clasificare propus de OMS (Organizatia Mondiala a Sanatatii), bolile psihice fiind cuprinse in sectiunea F; sectiunea a VI-a (numerotarea sectiunilor se face prin litere)

Scopul realizarii acestei clasificari internationale este pentru a unifica diagnosticele psihiatrice evitand confuziile create de termeni sinonimi apartinand unor clasificari diferite (precum “scoala franceza” sau “scoala germana”)

Categoriile de boli psihice cuprinse in aceast sistem de clasificare sunt prezentate schematic mai jos (cele mai multe sectiuni au fost mentionate amanuntit in capitolul de patologie, motiv pentru care ele nu sunt prezentate pe larg)

TULBURARI MINTALE ORGANICE

Dementa in boala Alzheimer

Dementa vasculara

Dementa in alte boli clasificate in alta parte

- boala Pick

- boala Creutzfeld-Jacob

- boala Hungtington

- boala Parkinson

- boala cu virusul HIV -; SIDA

Sindromul amnestic organic neindus de alcool sau alte substante psihoactive

Delirium, altul decat cel indus de alcool sau alte substante psihoactive

Alte tulburari mentale datorate leziunii, disfunctiei cerebrale sau bolilor somatice

- halucinozele organice

- tulburarea catatonica organica

- tulburarea deliranta organica (schizofrenia-like sau schizofreniforma)

- tulburari afective organice

- tulburare anxioasa organica

- tulburare disociativa organica

- tulburare labil-emotionala organica

- tulburare cognitiva usoara

Tulburari comportamentale si ale personalitatii datorate bolii, leziunii sau disfunctiei cerebrale

- tulburarea organica de personalitate

- sindrom postencefalitic

- sindrom postcomotional

TULBURARI MENTALE SI DE COMPORTAMENT DATORATE UTILIZARII DE SUBSTANTE PSIHOACTIVE

• Substantele utilizate

- alcool

- opioizi

- canabinoizi

- sedative si hipnotice

- cocaina

- alte stimulante inclusiv cofeina

- halucinogene

- tutun

- solventi volatili

- mai multe substante psihoactive

• Tulburarile secundare

- Intoxicatia acuta

- Utilizare nociva

- Sindromul de dependenta

- Stare de sevraj

- Stare de sevraj cu delirium

- Tulburare psihotica acuta si tranzitorie:

- schizofrenia-like (schizofreniforma)

- predominant deliranta

- predominant halucinatorie

- predominant polimorfa

- predominant cu simptome afective

- Sindromul amnestic

- Tulburare psihotica reziduala sau cu debut tardiv

- flash-back-uri (rememorari paroxistice)

- tulburari de personalitate sau comportament

- tulburare afectiva reziduala

- dementa

- alta deteriorare cognitiva persistenta

- tulburare psihotica cu debut tardiv

SCHIZOFRENIA, TULBURAREA SCHIZOTIPALA SI TULBURARILE DELIRANTE

Schizofrenia:

- Schizofrenia paranoida

- Schizofrenia hebefrenica

- Schizofrenia catatonica

- Schizofrenia nediferentiata

- Depresia postschizofrenie

- Schizofrenia reziduala

- Schizofrenia simpla

Tulburarea schizotipala

Tulburarea deliranta persistenta

Tulburari psihotice acute

Tulburarea deliranta indusa

Tulburari schizoafective

TULBURARI ALE DISPOZITIEI (AFECTIVE)

Episod manical

Tulburare afectiva bipolara

Episod depresiv

Tulburare depresiva recurenta

Tulburari persistente ale dispozitiei

- Ciclotimia

- Distimia

TULBURARI NEVROTICE CORELATE CU STRESUL SI TULBURARI SOMATOFORME

Tulburari anxios-fobice

- Agorafobia

- Fobia sociala

- Fobia specifica

Alte tulburari anxioase

- Tulburarea de panica

- Tulburarea de anxietate generalizata

- Tulburare mixta anxioasa si depresiva

Tulburare obsesiv compulsiva

Reactia la stres sever si tulburari de adaptare

- Reactia acuta la stres

- Tulburare de stres post-traumatica

- Tulburari de adaptare

Tulburari disociative

Tulburari somatoforme

Alte tulburari nevrotice

- Neurastenia

- Sindromul de depersonalizare-derealizare

SINDROAME COMPORTAMENTALE ASOCIATE CU TULBURARI FUNCTIONALE SI FACTORI SOMATICI

Tulburari ale instinctului alimentar

- Anorexia nervoasa

- Bulimia nervoasa

Tulburari non-organice ale somnului

Disfunctie sexuala necauzata de o boala sau tulburare organica

Abuzul de substante care nu produc dependenta

- antidepresive

- laxative

- analgezice

- antiacide

- vitamine

- steroizi sau hormoni

- remedii specifice botanice sau populare

TULBURARI ALE PERSONALITATII SI COMPORTAMENTULUI ADULTULUI

Tulburari specifice de personalitate

Tulburari mixte si alte tulburari de personalitate

Schimbari durabile ale personalitatii nedatorate unor boli sau leziuni cerebrale

- dupa o traire catastrofica

- dupa o afectiune psihiatrica

Alte tulburari ale habitusului sau impulsurilor

- Jocul de noroc patologic

- Incendierea patologica (piromania)

- Furtul patologic (cleptomania)

- Tricotilomania

Tulburari de identitate sexuala

Tulburari ale preferintei sexuale

Tulburari psihologice si comportamentale asociate cu dezvoltarea si orientarea sexuala

- Tulburarea de maturare sexuala

- Orientarea sexuala egodistonica

- Tulburarea relatiei sexuale

Alte tulburari ale personalitatii si comportamentului adultului

- Elaborarea simptomelor fizice din motive psihologice (tulburari factice)

- Producerea intentionata sau simularea unor simptome sau a incapacitatii fizice sau psihologice

RETARDAREA MENTALA

Usoara (QI = 50 -; 69)

Moderata (QI = 35 -; 49)

Severa (QI = 20 -; 34)

Profunda (QI sub 20)

TULBURARI ALE DEZVOLTARII PSIHOLOGICE

TULBURARI COMPORTAMENTALE SI EMOTIONALE CU DEBUT IN COPILARIE SI ADOLESCENTA

3. DSM-IV; Manualul diagnostic si statistic al bolilor mentale editia a IV-a

Acest sistem de clasificare este propus de Asociatia Psihiatrica Americana (APA).

Exista unele diferente intre cele doua sisteme de clasificare, respectiv DSM-IV si ICD-10 (cea mai mare parte a acestor diferente au fost precizate la capitolul de patologie psihiatrica).

Unul din meritele acestui sistem de clasificare consta in faptul ca propune ca formularea diagnosticului sa se realizeze pe 5 axe ; aceasta varianta de formulare diagnostica a fost pentru prima oara descrisa in editia a III-a a DSM, ea mentinandu-se si in a IV-a editie ; editia care este in prezent utilizata

Prezentarea multiaxiala a diagnosticului consta in :

Axa 1; diagnosticul bolii psihice fara a include tulburarile de personalitate sau retardarea mentala

Axa 2; tulburarile de personalitate si retardarile mentale

Axa 3; diagnosticele de boli somatice asociate

Axa 4; nivelul de stresori; se acorda un punctaj pe o scara ordinala de la 1 la 5 (punctajul creste proportional cu nivelul de stresori), pe baza evaluarii urmatoarelor aspecte:

- probleme legate de grupul de suport primar

- probleme legate de mediul social

- probleme educationale

- probleme profesionale (ocupationale)

- probleme legate de conditiile de locuit

- probleme economice

- probleme determinate de accesul la serviciile de sanatate

- probleme legate de incalcari ale legii

- alte probleme psihosociale si de mediu

Axa 5; scorul GAF (Global Assessment of Functioning) reprezinta o cuantificare a modului in care simptomele tulburarii psihice afecteaza nivelul global de functionare al pacientului -; scorul GAF se exprima in intervale de 10 puncte, intre cele doua extreme:

- GAF = 100 - 91 -; lipsa oricaror simptome, cu functionare normala

- GAF = 10 - 1 -; pericol crecut si persistent de a cauza injurii lui sau altora; incapacitate persistenta de mentinere a unei igiene personale minime; acte suicidare cu intentie si expectanta clare de a muri).

Categoriile diagnostice cuprinse in DSM-IV sunt redate schematic mai jos:

TULBURARI DIAGNOSTICATE DE OBICEI PENTRU PRIMA OARA IN COPILARIE SAU ADOLESCENTA

DELIRIUM, DEMENTE, TULBURARI AMNESTICE SI ALTE TULBURARI COGNITIVE

Delirium determinat de o conditie medicala generala

Dementa

- Dementa in boala Alzheimer cu debut timpuriu

- Dementa in boala Alzheimer cu debut tardiv

- Dementa vasculara

- Dementa determinata de alta conditie medicala generala

- Dementa din cadrul infectiei HIV

- Dementa posttraumatica

- Dementa din boala Parkinson

- Dementa din boala Hungtington

- Dementa din boala Pick

- Dementa din boala Creutzfeldt-Jakob

- Dementa cu etiologie multipla

Tulburari amnestice

Alte tulburari cognitive

TULBURARI MENTALE DETERMINATE DE O CONDITIE MEDICALA GENERALA NECLASIFICATE IN ALTA PARTE

Tulburare catatonica

Schimbarea personalitatii

TULBURARI INDUSE DE CONSUMUL DE SUBSTANTE PSIHOACTIVE

Tulburari in relatie cu consumul de alcool

- Dependenta la alcool

- Abuzul de alcool

Tulburari induse de alcool:

- Intoxicatia alcoolica

- Starea de sevraj la alcool

- Deliriumul din intoxicatia alcoolica

- Stare de sevraj cu delirium

- Dementa indusa de alcool

- Tulburare amnestica indusa de alcool

- Tulburare psihotica indusa de alcool

- deliranta

- halucinatorie

- Tulburare afectiva indusa de alcool

- Tulburare anxioasa indusa de alcool

- Disfunctie sexuala indusa de alcool

- Tulburari de somn induse de alcool

Tulburari in relatie cu consumul de:

- amfetamine

- cofeina

- cannabis

- cocaina

- halucinogene

- substante inhalante

- nicotina

- opioide

- Fenilciclidina

- Fenciclidina

- sedative, hipnotice sau anxiolitice

- mai multe substante psihoactive

- alte substante psihoactive sau de substante psihoactive neidentificate

SCHIZOFRENIA SI ALTE TULBURARI PSIHOTICE

Schizofrenia

- forma paranoida

- forma dezorganizata

- forma catatonica

- forma nediferentiata

- forma reziduala

Tulburarea schizofreniforma

Tulburarea schizoafectiva

Tulburare deliranta

Tulburare psihotica acuta

Tulburare psihotica indusa

Tulburare psihotica determinata de o conditie medicala generala

- deliranta

- halucinatorie

TULBURARI AFECTIVE

Tulburari depresive

- Tulburarea depresiva majora

- Tulburarea distimica

Tulburarea bipolara

- Tulburarea bipolara tip I

- Tulburarea bipolara tip II

- Tulburarea ciclotimica

TULBURARI ANXIOASE

Tulburare de panica fara agorafobie

Agorafobie fara istoric de Tulburare de panica

Fobie specifica

Fobie sociala

Tulburare obsesiv-compulsiva

Tulburare de stres posttraumatica

Tulburare acuta de stres

Tulburare de anxietate generalizata

TULBURARI SOMATOFORME

Tulburare de somatizare

Tulburare de somatizare nediferentiata

Tulburare de conversie

Tulburare dureroasa

Hipocondrie

Tulburare dismorfica

TULBURARI FACTICE

Tulburari factice

- cu simptome predominant psihologice

- cu simptome predominant fizice (somatice)

- cu simptome psihologice si fizice

TULBURARI DISOCIATIVE

TULBURARI SEXUALE SI TULBURARI ALE IDENTITATII SEXUALE

Disfunctii sexuale

- Tulburari ale dorintei sexuale

- Tulburari ale excitarii sexuale

- Tulburari orgasmice

- Tulburari sexuale dureroase

- dispareunia (nedeterminata de o conditie medicala generala)

- vaginismul (nedeterminat de o conditie medicala generala)

Parafiliile

Tulburari ale identitatii sexuale

TULBURARI DE ALIMENTATIE

Anorexia nervosa

Bulimia nervosa

TULBURARI DE SOMN

Tulburare de somn primara

- Dissomnii

- Insomnie primara

- Hipersomnie primara

- Narcolepsia

- Tulburari de respiratie in timpul somnului

- Tulburari ale ritmului circadian

- Parasomnii

- Cosmaruri

- Teroare in timpul somnului (pavor nocturn)

- Somnambulism

Tulburari de somn in relatie cu alte tulburari mentale

- insomnie in relatie cu alte tulburari mentale

- hipersomnie in relatie cu alte tulburari mentale

Alte tulburari de somn

- Tulburari de somn determinate de o conditie medicala generala

- Tulburari de somn induse de substante psihoactive

TULBURARI ALE IMPULSURILOR NECLASIFICATE IN ALTA PARTE

Tulburare exploziva intermitenta

Cleptomania

Piromania

Jocul de noroc patologic

Tricotilomania

TULBURARI DE ADAPTARE

Tulburare de adaptare

- depresiva

- anxioasa

- mixta depresiv anxioasa

- cu tulburari de conduita

- mixta cu tulburari de conduita si emotionale

TULBURARI DE PERSONALITATE

ALTE CONDITII CARE TREBUIESC IDENTIFICATE

Factori psihologici care afecteaza conditia medicala

Tulburari motorii induse de medicatie

- Parkinsonism indus de neuroleptice

- Sindromul neuroleptic malign

- Distonia acuta indusa de neuroleptice

- Akatisia acuta indusa de neuroleptice

- Diskinezia tardiva indusa de neuroleptice

- Tremor postural indus de medicatie

- Tulburare motorie indusa medicamentos nespecificata in alta parte

Alte tulburari induse de medicatie

- efecte adverse nespecificate in alta parte

Probleme relationale

- Probleme de relationare determinate de o tulburare mentala sau de o conditie medicala generala

- Probleme de relationare parinte-copil

- Probleme de relationare intre parteneri

- Probleme de relationare cu rudele

- Probleme de relationare nespecificate in alta parte

Probleme in relatie cu abuzul sau neglijarea

- Abuzul fizic al copilului

- Abuzul sexual al copilului

- Neglijarea copilului

- Abuzul fizic al adultilor (partener sau alte persoane)

- Abuzul sexual al adultilor (partener sau alte persoane)

Conditii aditionale care trebuiesc identificate

- Noncomplianta terapeutica

- Simularea

- Comportamentul antisocial la adult

- Comportamentul antisocial la copil sau adolescent

- Intelectul de limita

- Declinul cognitiv in relatie cu inaintarea in varsta

- Pierderea persoanelor apropiate

- Probleme educationale

- Probleme ocupationale

- Probleme de identitate

- Probleme religioase sau spirituale

- Deficit de cultura

- Perioada cu probleme de viata

Recurgând, la Dicţionarul Explicativ al Limbii Române, la cuvântul boală găsim următoarele: "modificare organică sau funcţională a echilibrului normal al organismului; proces patologic care afectează organismul; maladie, afecţiune, beteşug." Nu găsim explicată integral noţiunea de boală psihică. Cât despre psihic găsim: "formă specifică de reflectare a realităţii, produsă de activitatea sistemului nervos şi prezentă la animalele superioare; totalitatea fenomenelor şi proceselor proprii acestei reflectări; structură sufletească proprie unui individ".

Compilând cele două definiţii am putea conchide că boala psihică este o modificare organică sau funcţională prin care se deformează forma specifică de reflectare a realităţii produsă de activitatea sistemului nervos şi, prin care, se deformează structura sufletească proprie unui individ. Nu ştim cât de cuprinzătoare este această definiţie, cer este faptul că mult mai cunoscut decât aceste termen este termenul de nebun, termen cuprinzător şi cu deosebit de multe sensuri şi semnificaţii. Iată cum reflectă dicţionarul acest termen: "om care suferă de o boală mintală; alienat; dement" sau "om lipsit de judecată dreaptă, de raţiune; nesocotit, necugetat, nechibzuit; care nu are limită, margini, măsură", "măscărici, bufon".

Din cele două noţiuni (bolnav psihic şi nebun), sfera pe care o cuprinde boala psihică devine foarte largă, căci, echivalând termenii, bolnav psihic este şi necugetatul, sau cel fără măsură, sau cel

nesocotit etc. căci toate acestea sunt determinate de o modificare organică sau funcţională ce deformează structura psihică normală a individului. Ori aceste aspecte nu sunt cuprinse în noţiunea de boală psihică tocmai pentru că, aşa cum am văzut în capitolul precedent, nu e bine delimitată noţiunea de normal. Astfel că, şi noţiunea de nebunie, are o latură statică şi una dinamică păstrând caracteristica antonimică. Ca latură dinamică nu încape îndoială că ceea ce e considerat nebunie într-o anumită perioadă de timp şi spaţiu, nu e considerat în alta etc.

Cât despre "structura sufletească proprie unui individ", aceasta este echivalentă cu ceea ce ştiinţa acceptă sub denumirea de "personalitate" sau, aşa cum tot dicţionarul ne lămureşte "ceea ce este propriu, caracteristic fiecărei persoane şi o distinge ca individualitate; ansamblu de trăsături morale sau intelectuale prin care se remarcă o persoană; felul propriu de a fi al cuiva".

Toate acestea au o trimitere precisă şi anume la noţiunea de persoană definită de dicţionar ca "individ al speciei umane, om considerat prin totalitatea însuşirilor sale fizice şi psihice; fiinţă omenească, ins". În acest moment, dacă persoana este privită în sine, nu se poate defini noţiunea de boală psihică ci doar aceea de personalitate. Dar însăşi această definiţie laică, trimite la alte categorii fără de care persoana nu ar putea exista: "individ al speciei umane", "fiinţă omenească", trimite la natura umană. De aici si concluzia că boala psihică este legată de persoana privită ca relaţie.

Deci boala psihică deformează persoana umană în totalitatea însuşirilor fizice şi psihice. Boala psihică nu numai că deformează dar trebuie văzută în legătură cu totalitatea însuşirilor fizice şi psihice ale persoanei, este complexă şi încadrează natura umană ca atare.

De aici complexitatea, diversitatea şi greutatea precizării ei. Singurul mod echitabil este raportarea la normal, căci fără acest normal nu se poate determina starea de boală.

2. Modalităţi de intervenţii psihologice în bolile psihice.

Trecerea de la etapa de psihodiagnostic şi evaluare clinică la etapa de intervenţie psihologică propriu-zisă se poate face prin intermediul unei liste de probleme. Aici ne interesează modul în care tabloul clinic se exprimă în probleme concrete de viaţă pentru fiecare pacient. În acest scop se face o listă cu probleme concrete de viaţă. O problemă este o discrepanţă între starea iniţială şi o stare finală (stare scop). Astfel, doi pacienţi cu acelaşi tabloul clinic (ex., în timp ce în cazul unui pacient problemele se reflectă mai ales în relaţiile la locul de muncă, la celălalt se reflectă în relaţiile familiale). Se recomandă ca lista să nu cuprindă mai mult de 8-10 probleme. O listă prea lungă descurajează pacientul şi face dificilă organizarea procesului psihoterapeutic. Dacă numărul de probleme este foarte mare, sugerăm formularea uneia/unora dintre ele în termeni mai generali. De exemplu, dacă există probleme de comunicare cu soţul, cu copii şi cu părinţi nu vom formula trei probleme ci una: probleme de comunicare cu familia. Intervenţia psihologică trebuie începută cu o problemă importantă pentru pacient, dar despre care ştim, în baza experienţei şi a literaturii de specialitate, că poate fi rezolvată relativ uşor. Dacă începem cu o problemă periferică (ex., renunţarea la fumat în cazul unui pacient care are atacuri de panică), pacientul poate considera tratamentul neimportant. În cazul în care începem cu o problemă majoră, greu de rezolvat, pacientul nu vede eficienţa psihoterapiei; acest lucru este important de ţinut minte dacă luăm în calcul că numărul mediu de şedinţe de psihoterapie în condiţii ecologice este mai mic decât cinci! Aşadar, problema cu care începem intervenţia psihologică trebuie să fie una importantă şi relativ uşor de ameliorat (ex., atacuri de panică). Negocierea acestui demers, în cazul în care pacientul doreşte un altul (atenţie: dorinţa pacientului de a începe cu o problemă periferică poate

sugera defense şi o problemă în relaţia cu pacientul), se face transparent, mizând şi pe autoritatea profesională a psihologului. Psihologii novici au tendinţă să abordeze mai multe probleme simultan. Acesta este o eroare psihoterapeutică care trebuie evitată. Abia după ce am rezolvat sau ameliorat o problemă trecem la următoarea.

Uneori intervenţia psihologică poate începe direct cu stabilirea listei de probleme, mai ales, dacă diagnosticul nosologic nu este cerut în mod formal sau dacă se lucrează pe probleme subclinice sau de autocunoaştere, optimizare şi dezvoltare personală.

În funcţie de pacient şi de obiectivele terapeutului (câtă informaţie consideră relevantă), etapa de psihodiagnostic şi evaluare clinică se poate întinde pe parcursul a 1-3 şedinţe; elementul de psihoeducaţie (pentru boală, pentru intervenţia psihologică etc.) este o componentă fundamentală a acestor şedinţe, implementarea ei realizându-se atunci când psihologul consideră că este momentul potrivit pentru clientul/pacientul concret cu care lucrează.

Sumarizând, psihodiagnosticul şi evaluarea clinică presupun următoarele componente principale (uneori se poate utiliza doar ultima componentă):

Descrierea tabloului clinic al pacientului (sau a problemelor şi/sau cerinţelor/obiectivelor/scopurilor clientului) (Fazele 1 şi 2);

Impactul tabloului clinic prin surprinderea dinamicii şi consecinţelor psiho-sociale ale acestuia în cazul unui pacient ţintă (Faza 3);

Operaţionalizarea tabloului clinic în probleme de viaţă specifice pacientului (stabilirea listei de probleme) şi/sau în obiective/scopurile clinice specifice clientului.Note: În cursul evaluării clinice se evaluează şi stările de sănătate şi mecanismele care le

generează (mecanisme de sanogeneză). Acesta evaluare se poate face independent (ex. atunci când avem un client care doreşte optimizare şi/sau dezvoltare personală) sau asociată evaluării tabloului clinic şi a mecanismelor etiopatogenetice psihologice (pentru a surprinde elementele de sănătate neafectate de boală, care pot constitui punctul de pornire în intervenţia psihologică).

Evaluarea psihologică trebuie făcută cu instrumente riguroase, în condiţii de deontologie profesională.

Factorii etiopatogenetici şi cei de sanogeneză psihologici evaluaţi trebuie să fie coroboraţi cu tabloul clinic, respectiv cu stările de sănătate, prin teorii clinice validate ştiinţific.

Intervenţia psihologică este de trei tipuri: (1) intervenţia psihologică de bază (specifică psihologului clinician), (2) consiliere psihologică, şi (3) psihoterapie. În timp ce intervenţia psihologică de bază are un caracter mai general, consilierea psihologică şi psihoterapia presupun formare într-o modalitate specifică de intervenţie.

Secvenţa care trebuie urmată de către psiholog în alegerea unei intervenţii psihologice, funcţie de problema pacientului, este (vezi şi David, 2006):

Tratamente/intervenţii validate ştiinţific atât sub aspectul eficienţei cât şi sub aspectul validităţii teoriei; daca ele nu există, atunci se utilizează:

Tratamente validate ştiinţific sub aspectul eficienţei; dacă ele nu există, atunci se utilizează: Tratamente considerate eficiente prin consensul specialiştilor; dacă ele nu există, atunci se

utilizează: Tratamente care deşi nu au fost investigate ştiinţific derivă dintr-o teorie testată şi validată; ele

trebuie să aibă acordul grupului profesional de apartenenţă, să fie potenţial utile şi nepericuloase. Dacă acestea nu există, atunci se utilizează intervenţii derivate adhoc din

pregătirea profesională (teoretică şi practică) şi pe care acordul celorlalţi colegi le justifică în cazul dat ca fiind potenţial utile şi nepericuloase.

Faptul că un tratament s-a dovedit eficient pentru pacienţii cuprinşi într-un studiu clinic controlat, nu garantează că acesta va fi la fel de eficient pentru oricare dintre persoanele care se prezintă pentru intervenţie. Pentru a stabili dacă acest lucru este sau nu valabil în cazul unei anumite persoane, este recomandat ca psihologul în colaborare cu pacientul: (1) să îşi stabilească obiective/scopurile terapeutice/ale intervenţiei clare; (2) să stabilească dinainte cum vor evalua progresele făcute în atingerea scopurilor; (3) să monitorizeze atent progresele înregistrate şi (4) să facă modificări în planul de tratament când constată că nu se înregistrează progresele scontate.

Din aspectele prezentate anterior, decurg o suită de întrebări la care ar trebui să răspundă orice psiholog înainte de a face o intervenţie psihologică (sau un pacient înainte de a intra într-un proces de terapie):

· Ce conceptualizare clinică descrie cel mai bine problemele care sunt?

· Ce tratamente/intervenţii psihologice eficiente există pentru aceste probleme?

· Au fost aceste tratamente supuse unor studii clinice controlate şi dacă da, cu ce rezultate?

· Care sunt avantajele şi dezavantajele terapiei luate în considerare?

· Ce tratament este recomandat în cazul de faţă şi de ce?

· Care vor fi costurile acestui tratament?

· Cât va dura acest tratament?

· Folosirea respectivei terapii presupune anumite riscuri ?

· Cum va fi evaluată eficienţa respectivei metode terapeutice în cazul său particular?

3. Clasificarea tulburărilor psihice după ICD-10. Clasificarea tulburărilor psihice după DSM-IV.

DSM este o clasificare standard a tulburărilor mentale utilizată de profesioniştii în sănătatea mentală din Statele Unite. Intenţia este să fie aplicabilă într-o arie largă de contexte şi să fie utilizată de clinicieni ţi cercetători cu multe orientări diferite (de ex., biologică, psiho-dinamică, cognitivă, comportamentală, interpersonală, familială / sistemică).

DSM-IV a fost destinat utilizării în quasi-totalitatea instituţiilor clinice (ambulatorii, cu internare, cu spitalizare parţială, consultare, clinică, practică privată, grijă primară etc.) cu populaţiile comunitare. Poate fi folosit de o gamă largă de profesionişti în sănătatea mentală, incluzând psihiatri şi alţi medici, psihologi, lucrători /asistenţi sociali, terapeuţi ocupaţionali sau de reabilitare şi consilieri. Este un instrument necesar pentru colectarea şi comunicarea cu acurateţe a statisticilor de sănătate publică.

Reprezintă un pattern durabil de experienţă internă şi de comportament care deviază considerabil de la expectaţiile culturii din care face parte individul, pattern vizibil având debut în adolescenţă sau în viaţa adultă, fiind stabil în timp şi ducând în cele din urmă la deteriorare. Această suferinţă interioară a individului este asociată frecvent cu socializarea individului

(hiper / hiposocializare). Practic, devine un stil de viaţă. Diferenţele dintre tulburările de personalitate şi schimbarea de personalitate rezultă din perioada de manifestare şi de apariţie.

Schimbarea de personalitate apare la vârstă adultă şi poate avea drept cauze: stres prelungit, privaţiuni externe, anumite boli pe care le poate căpăta individul. Tulburarea de personalitate are debutul firav în copilărie. Nu este urmarea unor tulburări mentale (deficienţe mentale) sau a unor boli cerebrale.

Clasificarea tulburărilor de personalitate a fost făcută diferit de DSM 4 şi de ICD 10.În DSM 4, clasificarea se realizează pe baza împărţirii în trei mari grupe:

o grupa A – tulburări de personalitate: paranoidă, schizoidă şi schizotipală. Aceste tulburări au în comun excentricitatea şi bizareria. o grupa B – tulburări de personalitate: antisocială, borderline, histrionică şi narcisică. Aceste tulburări au în comun aparenţa de teatralitate, extravaganţă şi emoţionalitate. o grupa C – tulburări de personalitate: evitantă, dependentă, obsesiv-compulsivă. Aceste tulburări au în comun prezenţa unui nivel destul de crescut de anxietate şi de frică.

ICD 10 clasifică tulburările de personalitate în clustere:

o tulburări specifice de personalitate: paranoidă, schizoidă, disociată, emoţional-instabilă, histrionică, anankastă, anxioasă (evitantă) şi dependentă. o tulburări mixte de personalitate. o alte tulburări de personalitate. o tulburări de personalitate nespecificată. Cele 13 grupe iniţiale de lucru ale DSM sunt:

ADHD and Disruptive Behavior DisordersAnxiety, Obsessive-Compulsive Spectrum, Posttraumatic, and Dissociative DisordersChildhood and Adolescent DisordersEating DisordersMood DisordersNeurocognitive DisordersNeurodevelopmental DisordersPersonality and Personality DisordersPsychotic DisordersSexual and Gender Identity DisordersSleep-Wake DisordersSomatic Symptoms DisordersSubstance-Related Disorders

Este important să distingem tulburările de personalitate de trăsăturile de personalitate accentuate, care nu ating pragul pentru o "tulburare de personalitate".

Trăsăturile de personalitate pot fi diagnosticate ca tulburări de personalitate în situaţia când "sunt inflexibile, dez-adaptative şi persistente şi cauzează o deteriorare funcţională sau detresă subiectivă semnificativă" (DSM IV, 1994, p. 568,). Din perspectiva DSM IV, tulburările de personalitate sunt considerate sindroame clinice calitativ distincte. Acelaşi normativ fixează şi criteriile de diagnostic pentru o tulburare de personalitate:

A. Un patern durabil de experienţă internă şi de comportament care deviază considerabil de la expectaţiile culturii individului. Acest patern se manifestă în două (sau mai multe) din următoarele domenii:

cunoaştere, adică modurile de a se percepe şi interpreta pe sine, alte persoane şi evenimentele; afectivitate, adică gama, intensitatea, labilitatea şi adecvarea răspunsului emoţional; funcţionarea interpersonală; controlul impulsului.

B. Paternul durabil este inflexibil şi pervaziv vizavi de o gamă largă de situaţii personale şi sociale:

C. Paternul durabil duce la o detresă sau o deteriorare semnificativă clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de funcţionare.

D. Paternul este stabil şi de lungă durată, iar debutul său poate fi trasat retrospectiv cel puţin până în adolescenţă sau la începutul perioadei adulte.

E. Paternul durabil nu este explicat mai bine ca manifestare sau consecinţă a unei tulburări mentale.

F. Paternul durabil nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe (de exemplu, un drog de abuz, un medicament), ori ale unei condiţii medicale generale (de ex., un traumatism cranian).

Tulburarea de personalitate este un pas mai departe în direcţia anormalităţii psihice: reprezintă o deviaţie semnificativă sau extremă de la modelul sau modelele de comportament existente în grupul socio-cultural respectiv şi, în plus, tulburarea aduce câteva aspecte cheie care se regăsesc în structura psihică încă din copilărie: absenţa răspunsurilor emoţionale profunde în corelaţie cu poziţia egocentrică, neputinţa de a profita de experienţă alături de lipsa de respect şi considerare a normelor sociale.

Etiologic, tulburările de personalitate de dezvoltare au condiţii favorizante multiple spre deosebire de modificările de personalitate care sunt întotdeauna secundare unor situaţii sau condiţii distructive precum: dezastre, tortură, captivitate, boală psihică severă.

În psihopatologie se consideră că dizarmoniile de personalitate nu pot fi considerate boli psihice propriu-zise mai ales datorită caracterului eluziv al debutului; de asemenea, nu prezintă o perioadă de stare, de maximă manifestare clinică şi nici nu se poate spera o "vindecare" sau măcar remisiune semnificativă.

Tulburările de personalitate au fost denumite "dezvoltări" fiind în sine structurări particulare ale personalităţii şi prezintă câteva caracteristici specifice precum:

pot fi observate încă din copilărie, pentru că elementele principale apar schiţate în comportamentul copilului;

devin evidente în preadolescenţă şi se cristalizează în adolescenţă odată cu structurarea definitivă a personalităţii;

însoţesc persoana în tot cursul vieţii persoanei.Tocmai această caracteristică de structurare şi evoluţie relativ constantă face ca tulburările de personalitate să fie menţinute în categoria psihopatologiei, alături de bolile psihice propriu-zise.

Spre deosebire de structurarea comună a personalităţii unde comportamentul persoanei este previzibil, dizarmoniile sunt structurări inedite ale personalităţii, nu întotdeauna în sens negativ. G. Ionescu îi caracterizează în primul rând prin imprevizibilul conduitei, sunt "surprinzători în raportarea lor la norme, obiceiuri, reguli de convieţuire socială, la ceilalţi, şi nu rareori la ei înşişi. Particulari în conduită, dar nu şi în disponibilităţi, vulnerabili la infracţiune, dar şi la adevăruri pe care noi nu le rostim, seducători sau respingători, sugestibili şi naivi sau flexibili şi persuasivi, ei sunt sarea şi piperul omenirii...ei tulbură valurile vieţii sociale şi, uneori le dau culoare".

Desigur, fiind vorba despre structură de personalitate, dizarmoniiile reprezintă un ansamblu caracteristic şi persistent de trăsături - cognitive, de dispoziţie şi relaţionale, conferind o largă gamă de culoare psihiatriei extra muros.

În practica psihiatrică şi psihologică, au fost utilizaţi şi alţi termeni al căror conţinut se referă la tulburarea de personalitate precum: caracteropatii, sociopatii, psihopatii. În clasificarea lor, denumirea principalelor forme de tulburări de personalitate derivă în general din denumirea principalelor boli psihice: tulburare paranormală a personalităţii (paranoia), tulburare schizoidă a personalităţii (schizofrenie), tulburare histeroidă a personalităţii (isterie).

În taxonomia I.C.D.-10, (Clasificarea tulburărilor mentale şi de comportament - Simptomatologie şi diagnostic clinic) 1992, în funcţie de sorginte:

sorginte psihotică: tulburare paranoidă a personalităţii; tulburare schizoidă a personalităţii sorginte psihosocială: tulburare disocială a personalităţii, tulburare borderline a personalităţii;

tulburare histrionică a personalităţii sorginte nevrotică a personalităţii: tulburare anxioasă a personalităţii, tulburare dependentă a

personalităţii; tulburare anacastă a personalităţii; tulburare emoţional-instabilă Clasificarea D.S.M.- IV, 1994 introduce criteriul clusterilor de sens:

Cluster A: tulburare schizoidă a personalităţii; tulburare paranoidă a personalităţii; tulburare schizotipală a personalităţii

Cluster B: tulburare antisocială a personalităţii; tulburare borderline a personalităţii; tulburare histrionică a personalităţii; tulburare narcisică a personalităţii

Cluster C: tulburare evitantă a personalităţii; tulburare dependentă a personalităţii; tulburare obsesiv-complsivă a personalităţii

TEMA 7.

Elemente de psihosomatică.

1. Tulburările şi bolile somatoforme. 2. Tulburare psihosomatică. Tulburare somatopsihică. Boală psihosomatică. 3. Conceptul de somatizare. Impactul factorilor psihici în etiologia bolilor

psihosomatice.

1.Tulburările şi bolile somatoforme.

Perspectiva funcţionării împreună a corpului şi sufletului, în unitate, este una foarte veche, de când lumea, am putea spune. Perspectiva istorică ne ajută să vedem că nu e o găselniţă modernă şi esoterică această abordare a omului ca întreg în boală şi sănătate, şi că demersurile de diagnostic şi de tratament se bazează pe o istorie îndelungată de observare şi testare a acestei realităţi a unităţii psihocorporale.

Este fundamental pentru omul zilelor noastre să accepte această unitate în funcţionarea sa ca fiinţă. Într-o epocă în care avem acces la nenumărate investigaţii medicale, suntem foarte adesea tentaţi să

scotocim ungherele corpului nostru în căutarea unei boli ca justificare pentru stările de rău, când de fapt punctul de pornire este unul sufletesc, corelat cu mediul şi stilul de viaţă. De aceea nu este suficient să tratăm doar corpul, ci este fundamental necesar să acordăm atenţie şi vieţii noastre sufleteşti. Este bine să ne ascultăm cu atenţie atunci cand suferim de simptome care nu se justifică printr-o condiţie medicală, ci care creionează o stare de fapt la un moment dat. Să luăm două exemple: pentru dna L, divorţul este o experienţă de nedigerat, la două luni după eveniment se instalează stări de greaţă şi vomă, iar în urma analizelor nu se pune în evidenţă nici o condiţie medicală care să justifice simptomele. Dl. T nu a găsit nici o modalitate prin care să se sustragă vizitei agasante a socrilor, ar vrea să scape, să se elibereze de această presiune, îi vine să le strige “Evacuarea!”, şi cel care evacuează este chiar el: suferă de accese diareice înainte, în timpul sau după vizita socrilor. Ce este de făcut în astfel de situaţii?

Corpul şi sufletul împreună

Cel mai vechi model care coagulează intuiţia funcţionării împreună a corpului şi sufletului, stabilea că bolile sunt create de forţe supranaturale pe care omul acelor vremuri nu le putea cupriunde cu mintea şi nici explica. Această perspectivă a constituit un răspuns la întrebările care se năşteau în mintea omului din acele timpuri. Şi a fost un răspuns satisfăcător pentru o perioadă lungă de timp, în care, la nivelul conştiintei umane, distincţia între sine ca subiect (cel care trăieşte) şi obiect (ceea ce trăieşte) nu putea fi accesată. În copilăria umanităţii, sufletul şi corpul erau percepute ca un întreg apriori, ale cărei dimensiuni erau prea puţin diferenţiate. Ceea ce avea loc în cadrul acestei unităţi şi era de neînţeles, o boală de exemplu, era pus în seama relaţiei de nezdruncinat între fiinţa umană şi forţele guvernatoare ale universului - zeii care se îngrijeau de diferite aspecte ale vieţii. Când această relaţie era perturbată, se aşteptau semnele zeului asupra individului sau comunităţii. De aici decurgea preocuparea de a trăi în acord cu ordinea naturală, şi ca o consecinţă şi procedurile terapeutice aveau acelasi focus, să restaureze armonia între fiinţa umană în totalitatea ei psihocorporală, şi spiritul naturii în care era integrată.

Religiile arhaice, în majoritatea lor, au constituit leagănul unei medicini a sensului, o medicină care priveşte viaţa în întregul ei, surprinzând la baza instalării şi vindecării bolilor calitatea vieţii şi stilul de viaţă. Vindecarea nu era atribuită medicului/vindecătorului, ci forţelor care se mişcau în interiorul bolnavului. Vindecătorul primitiv nu era interesat atât de simptom, cât de viaţa pacientului în ansamblul său, pentru a descoperi care sunt erorile produse şi din care decurge boala, ca imagine a violării unui taboo sau a ofensei aduse unei divinităţi (a se înţelege prin divinitate imaginea psihică a unei ordini naturale care îl include şi pe om). Astfel vindecarea presupune transformarea individului şi continuarea procesului său de dezvoltare integrală, psihocorporală şi spirituală.

Modelul medicinei Greciei Antice este primul care introduce separarea între categoria spirituală şi cea materială, dezvoltând o abordare ştiinţifică apropiată de cea de azi: observare, analiză, deducţie şi sinteză. Separarea fizicului de viaţa spirituală a permis filosofilor greci şi medicilor acelor timpuri să înţeleagă fenomenul natural. Astfel s-au pus bazele unor tipuri de metode care au devenit în timp proceduri standardizate în medicina şi psihologia modernă. Scopul lor era înţelegerea naturii, nu subjugarea şi schimbarea ei.

Cu Descartes s-a separat în mod explicit mintea de materie. Însă la o lectură atentă, modelul cartezian susţinea că cele două categorii aveau aceeaşi origine şi că interdependenţa şi legătura intimă între minte şi corp le face să funcţioneze împreună, constituind un întreg. Descartes descrie o serie de tulburări emoţionale şi de percepţie care decurg dintr-o serie de alterări ale funcţionării corporale. Ceea ce ne propune modelul său nu este o ruptură între corp şi suflet, ci argumentul pentru o bază somatică a vieţii noastre afective şi a percepţiilor noastre.

În prima parte a secolului al XIX-lea, starea de boală şi de sănătate erau atribuite interacţiunii mai multor factori. Observaţiile clinice asupra pacienţilor din acea vreme repun în discuţie iraţionalitatea vieţii psihice, faptul că reacţiile, stările, fenomenele psihice nu se dezvoltă linear, nu există doar cauze, ci şi sensuri ale trăirilor noastre. Perspectiva vremii asupra condiţiei de boală statua că bolile constituiau dezechilibrări ne-naturale cauzate de interacţiunea factorilor biologici, morali, psihologici, şi nu în ultimul rând spirituali. S-a constatat că, deşi boala era localizată la un organ, omul reacţiona ca un întreg, producând rezonanţe sau compensări. Adică bolile fizice se exprimau şi prin tulburări la nivelul psihicului, la fel cum afecţiunile psihice creau tulburări în câmpul somatic, producând simptome corporale. Aceasta este perioada în care începe abordarea simptomului ca simbol al unei situaţii. Este ca şi cum persoana traversează o situaţie pe care o simbolizează prin simptome corporale şi psihice, sugerând prin acest tablou al tulburării care este rezonanţa interioară a situaţiei exterioare, tipul de remediu de care are nevoie, orientând intervenţia terapeutică. Uneori situaţia se produce la o varstă foarte fragedă a persoanei, chiar în timpul vieţii intrauterine şi lasă o amprentă care se va activa la un moment dat mai târziu, în copilarie sau în adolescenţă sau în viaţa adultă, simptomele descriind simbolic situaţia iniţiala şi impactul său, cerând un tip anume de intervenţie. De aici tratamentul varia de la persoană la persoană, chiar pentru aceeaşi tulburare, în funcţie de circumstanţele specifice fiecărui pacient. Relaţia medic-pacient a început să dobândească un rol central, urmare a descoperirii factorilor de sensibilitate şi afect implicaţi în demersul terapeutic, factori stimulaţi chiar de modul în care decurgea relaţia terapeutică. Din punct de vedere ştiinţific este o perioadă în care se publică foarte mult despre componentele psihologice ale bolilor somatice.

Modelul biomedical al secolului XX, stimulat de dezvoltarea tehnologiei, a evidenţiat, deasemenea, că există stări anormale în care fenomenele pur psihice produc simptome fizice cărora le lipseşte fundamentul corporal, lipseşte boala somatică deşi există simptomele ei.

Toate aceste modele istorice constituie baza pentru domeniul psihosomaticii moderne aplicate.

Domeniul psihosomaticii

Este ştiinţa care pune împreună în diagnostic şi tratament atât medicina, cât şi psihologia. Psihosomatica se ocupă de observarea relaţiei care există între corpul, psihicul şi mediul de viaţă al persoanei, diagnostichează şi tratează corespunzător tulburările care decurg din perturbarea unităţii psihosomatice în context socio-cultural. Psihosomatica susţine că omul reacţionează simultan psihologic şi somatic la mediul său de viaţă şi la evenimentele şi situaţiile pe care le parcurge. Orientările psihoterapeutice au dezvoltat în timp abordări psihosomatice specifice, astfel încât să fie posibilă înţelegerea şi tratarea tulburării pacientului, cu scopul restaurării sănătăţii. Vindecarea nu se reduce la suprimarea simptomelor, ci la înţelegerea limbajului lor şi la remedierea acelor arii din viaţa pacientului sau din viaţa familiei pacientului pe care tulburarea o exprimă spre a deveni vizibilă, abordabilă şi vindecabilă. Sensul abordării psihosomatice este unul ecologic pentru persoană, pe care o priveşte în unitatea sa şi o consideră în perspectiva procesului său de dezvoltare continuă bio-psiho-socială.

Aria psihosomaticii acoperă tulburările psihosomatice, bolile psihosomatice, tulburările somatopsihice, tulburările psihice cu substrat lezional somatic şi tulburările reactive la condiţia de boală.

Tulburările numite psihosomatice, din care de importanţă majoră pentru practica medicală şi psihologică sunt tulburările somatoforme, reprezintă categoria de tulburări ale funcţionării corpului sub impactul unei cauze psihologice. Exemplele de la începutul acestui articol sunt foarte grăitoare pentru a ilustra că există un stres psihologic specific care a determinat o reacţie corporală anume.

Un alt exemplu de o complexitate mai crescută poate fi acela al dnei Z, în vârsta de 45 de ani: tatăl său bolnav de cancer pulmonar moare în spital la două ore după vizita fiicei sale. După moartea tatălui său, pe care nu a putut-o accepta, ea continua să vorbească cu el ca şi când ar fi fost în viaţă. La două luni după moartea acestuia, în aceeaşi zi a săptămânii în care tatăl se stinsese din viaţă, apar dureri în piept “ca nişte cuţite, în dreapta”. În următoarele zile apar sufocare, febră rebelă, slăbiciune, nevoia exagerată de somn. Se sperie şi suspectează ca având şi ea cancer, însă analizele medicale nu indică modificări specifice care să justifice tulburările. Solicită psihoterapie şi în decursul procesului terapeutic rezultă ca simptomele erau modul în care se constelase un proces relaţional distorsionat: autoînvinovăţirea faţă de faptul ca în percepţia ei îşi părăsise tatăl pentru câteva ore, timp în care acesta murise singur, iar ceea ce considerase că o va absolvi de vină era să sufere la fel ca tatăl său. Prin această identificare cu bolnavul, ea continua să rămână în relaţie cu el. Psihoterapia a ajutat-o pe dna Z să îşi reconsidere poziţia, să se delimiteze de boala tatălui şi să parcurgă un proces sănătos de doliu. Acest proces presupune metabolizarea psihosomatică a pierderii şi constelarea spaţiului interior în care ceva nou urmează să se nască, continuarea vieţii într-o configuraţie nouă. Uneori blocarea procesului de doliu sau neparcurgerea lui produc tulburări psihosomatice grave.

Bolile psihosomatice sunt tulburări somatice la apariţia, declanşarea şi întreţinerea cărora factorul psihologic joacă un rol important: boli inflamatorii ale colonului, obezitate, boli ale ţesutului conjunctiv, astmul bronşic, hipertensiunea arterială, ulcerul peptic etc.

Tulburările somatopsihice sunt tulburări psihice izolate sau coagulate într-un sindrom şi care apar în contextul unei boli somatice. Starea depresivă după infarctul miocardic, anxietatea după criza de astm, de exemplu. Persoana suferă o deteriorare a stării psihice urmare a unei suferinţe somatice.

Tulburările psihice cu substrat lezional somatic sunt acele tulburări numite şi reacţia la simptom, adică apare anxietate paroxistică, cu senzaţia de moarte iminentă în criza de angină pectorală. Sau în tumorile cerebrale apar halucinaţii şi/ sau delir. Durerile insuportabile ori prelungite din aria dentară, artroze sau ulcer duodenal se însoţesc de multe ori cu stări de irascibilitate şi agresivitate.

Tulburările psihice reactive la condiţia de boală se referă la modificarea persistentă a stării psihice în situaţia confruntării cu condiţia de om bolnav. Persoanele suferinde de cancer, SIDA etc. trăiesc adesea depresie şi anxietate. Confruntarea cu o boală care invalidează profesional deasemenea poate să aducă depresia şi anxietatea.

Ce sunt tulburările somatoforme

Tulburările somatoforme se disting, aşa cum am mai spus, prin simptome somatice fie de amplitudine, fie numeroase, care sugerează o condiţie medicală. Totuşi aceste simptome nu sunt justificate de condiţia medicală pe care o sugerează, fapt dovedit prin multele analize pe care un pacientul le întreprinde. De altfel, în cabinetul psihologic o astfel de istorie de “turism medical” cu toată îngrijorarea aferentă şi cu lipsa de diagnostic medical justificativ este un prim indicator al acestui tip de tulburare. Pe de altă parte, medicul confruntat cu lipsa datelor clinice dar cu persistenta simptomelor subiective este necesar să orienteze pacientul către o evaluare psihodiagnostică şi către intervenţia psihoterapeutică.

Există cinci tulburări somatoforme specifice: tulburare de somatizare, tulburare de conversiune, hipohondriaza (ipohondria), tulburarea de dismorfie corporală şi tulburarea algică.

În general, femeile sunt mai predispuse decât bărbaţii la tulburări somatoforme şi din populaţia femeilor cam 2% suferă de un tip de tulburare somatoformă. Frecvenţa este mai mare la persoanele cu

o educaţie scăzută şi cu un statut socio-economic scăzut. De regulă, debutul are loc în adolescenţă sau la adultul tânăr (până în 30 ani).

Din perspectiva psihosocială există mai multe cauze posibile ce pot acţiona separat sau împreună pentru a declanşa o tulburare somatoformă: simptomele se explică prin reprimarea mâniei faţă de ceilalţi şi întoarcerea afectelor către sine (transformarea agresiunii în autoagresiune); personalitatea este organizată în jurul unui nucleu punitiv şi deosebit de critic, ceea ce face ca stima de sine să fie scăzută în multe dintre cazuri; identificarea cu un părinte (sau persoana investită parental) care a avut rolul de bolnav al familiei.

Din punct de vedere neuropsihologic, nu s-au remarcat anormalităţi, dar s-a pus în evidenţă o evaluare defectuoasă a input-ului somato-senzorial. Tuturor ne bate inima mai tare când facem efort, însă o persoană ipohondră (ipohondria este o tulburare somatoforma) va interpreta ca o boală gravă şi va fi foarte atentă la funcţionarea inimii, adesea stresul indus accentuând activitatea inimii şi producând persoanei impresia că a avut motive să se îngrijoreze.

Un alt exemplu: avem în creier un centru care primeşte informaţii legate de “misiune îndeplinită”, “funcţionare normală” – însă astfel de informaţii nu mai ajung în conştiinţă spre a fi evaluate, de aceea vorbim de funcţionare autonomă a organelor. La unele persoane interoceptorii viscerali (receptorii de informaţie de la organele interne) sunt foarte excitabili şi informaţii în limite normale de funcţionare produc o reacţie exacerbată, de unde interpretarea la nivelul conştiinţei că ar fi vorba de o patologie. Atenţia exacerbată la simptomele corporale face ca legatura cu substratul psihologic al simptomului să se piardă, părând că “dereglarea” apare din senin şi are legătura exclusiv cu corpul. De multe ori, aşa începe turismul pentru investigaţii medicale şi pacientul este dezamăgit până la disperare că nu îşi găseşte nici o boala care să îi justifice suferinţa.

Cum recunoaştem tulburările somatoforme

Spunem din nou că simptomele sunt subiective, nu există o boală organică ce ar putea să justifice simptomele. De asemenea, există şi convingerea bolnavului că suferă de o boală gravă şi care a dobândit un istoric bogat de investigaţii medicale fără diagnostic specific. Există şi legătura între tulburările somatice şi substratul psihologic (istorie de viaţă, evenimente recente, mod general de funcţionare) de care bolnavul nu este conştient. Tulburările somatice au un caracter vag, confuz sau bizar, imită cu multă precizie boli organice, iar uneori apar în situaţii specifice. Rezistenţa mare la ipoteza legăturii cu evenimente psihice poate fi, deasemenea, un indicator diagnostic.

Manifestări clinice somatoforme pot să fie de tipul: dureri toracice, tahicardie paroxistică, greaţă, “nod în gât”, diaree, constipaţie, hiperventilaţii, “sufocare”, dureri de spate, micţiuni frecvente, tulburări ale ciclului menstrual, ameţeli, paralizii, tulburări de somn, scăderea capacităţii de efort.

Cum abordăm, cum tratăm tulburările somatoforme

Psihologic vorbind, în primul rând o atitudine de negare tranşantă a bolii invocate de pacient este lipsită de succes. Vom recunoaşte că simptomele lui reprezintă o suferinţă evidentă, chiar dacă nu sunt susţinute de leziuni organice, ceea ce de altfel corespunde realităţii. Nu vom pune la îndoială simptomele şi nu vom da imediat explicaţia psihologică a acestora. Să îl confruntăm prematur pe pacient cu substratul psihologic al suferinţei somatice este un mod de a-l deposeda pe pacient de forma în care el îşi exprimă suferinţa, iar acesta nu va fi tolerat de pacient. Se va propune în schimb, pacientului, psihoterapie suportivă, ajutându-l să gestioneze simptomele şi să dobândească sentimentul de control.

Se va interveni la ameliorarea funcţionării sociale şi ocupaţionale, încurajând pacientul să rămână activ şi integrat socio-profesional.

Pentru foarte mulţi dintre pacienţi alianţa terapeutică este fundamentală pentru că această relaţie este un spaţiu sigur şi protejat în care îşi poate aduce dificultăţile din care, mai mult inconştient decât conştient, au rezultat tulburările lui şi poate lucra cu ele, găsind resursele restructurării.

În cadrul acestei relaţii se poate lucra cu documentarea simptomelor, pacientul dobândind dimensiunea lor reală şi contactul cu firescul unor modificări fiziologice. Se va lucra pentru creşterea toleranţei la stres şi pentru dobândirea strategiilor de confruntare cu stresul. În unele cazuri poate fi necesar un tratament farmacologic iar pacientul poate fi încurajat să urmeze acel tratament. Nu în ultimul rând, foarte mulţi pacienţi “renunţă”la simptomele lor în momentul în care au acces la limbajul simbolic al “bolii” lor, astfel încât devin capabili să se exprime altfel decât prin somatizare. Beneficiile aduse de tulburarea somatoformă sunt asigurate prin alte modalităţi mai puţin costisitoare pentru sănătate şi mai adecvate.

Prin suportul psihologic de specialitate tulburarea este îngrijită, iar persoana care suferă este ajutată să se vindece.

2. Tulburare psihosomatică. Tulburare somatopsihică. Boală psihosomatică.

Acest material se referă direct la tipurile de disfuncţii psihice asociate condiţiei organice (în bolile cardiologice, în patologia cancerului, asociate actului chirurgical, asociate maternităţii, asociate geriatriei, etc.)

Psihologia clinică în spaţiul bolilor somatice, are de a face cu probleme care ţin de raportul dintre corporalitate şi creier, corporalitate şi psihic, sănătate vs. boală. Din această perspectivă, psihologia a încercat să dea o structură conceptelor psihologice legate/ implicate în boala organică.

Obiectivele psihologiei clinice din această perspectivă sunt aplicarea, înţelegerea, interpretarea şi reorganizarea proceselor mentale disfuncţionale sau patologice, atât în plan individual cât şi interpersonal, împreună cu corelatele lor comportamentale şi psiho-biologice.

În orice caz, mai ales în domeniul bolilor organice, cercetările şi dezvoltările teoretice au pornit de la necesităţi legate direct de practica clinică, indiferent dacă sunt legate de individ sau colectivitate.

Printre domeniile de aplicaţie pentru psihologia clinică sunt incluse psihosomatica, psihologia sănătăţii şi psihologia legată de spital şi spitalizare, domenii pentru care psihologia clinică oferă un cadru ştiinţific relevant şi coerent, care include profesionalismul şi formarea profesională şi un scop specific. Acest scop poate fi definit prin necesitatea de promovare şi menţinere a sănătăţii, identificarea etiologiilor şi corelatelor diagnostice, analiza şi îmbunătăţirea îngrijirii sănătăţii şi creşterea condiţiei publice de sănătate.

În istoricul constituirii psihologiei clinice au existat o varietate de modele, dar şi de metode, teorii şi tehnici, fiecare având la origine o motivaţie semnificativă istoric. Aplicarea psihologiei în medicină a fost influenţată de schimbări de-a lungul istoriei secolului XX privind paradigmele medicale, epistemologice şi operaţionale; aceste schimbări au venit şi dinspre paradigmele cadrului teoretic în psihologie, de la cele comportamentale la cognitiv – comportamentale, de la cele legate de psihanaliza clasică la dezvoltările psihologiei psihodinamice contemporane de la abordări analitice la abordări

sistemice şi fenomenologice, etc. În bună măsură, elementul comun al abordărilor din psihologia clinică asociată condiţiei organice este ideea că avem de a face, în principal, cu etiologii legate de mediu, în relaţia individului cu „obiectele” acestui mediu (alte persoane, evenimente, condiţii biologice şi de mediu etc.).

Procesul de îngrijire a bolnavului nu poate fi oprit/ limitat/ restricţionat la disfuncţia organică; dimpotrivă, este necesar să fie extins spre tot ceea ce poate fi legat de boala respectivă. Conceptul de boală care este tot mai clar definit contemporan este rezultatul interacţiunii complexe dintre caracteristicile individuale şi a dinamicii asociate dezvoltării, a proceselor biologice determinate genetic, condiţiei psihologice şi condiţiilor şi experienţelor sociale semnificative.

Abordarea sistemică a bolii promovează trecerea de la modelul mecanic-liniar, la cel relaţional-complex în care fiecare parte a sistemului – fie acesta intrapsihic, fie legat de familie, social, biologic, influenţează pe toate celelalte şi e la rândul ei influenţată. În plus, ecuaţia acestor inter-infleunţe este unică, individuală în termeni de domiananţe, ponderi, consecinţe funcţionale. Dihotomia mental – organic a pierdut din semnificaţie în prezent ca valoare profilactică şi aplicativă în procesul complex de îngrijire.

Engel propune un model bio-psiho-social conform căruia fiecare boală este rezultatul unei interacţiuni a unei varietăţi de factori ce pot şi este necesar să fie abordaţi şi investigaţi la diferite nivele, de la nivelul subcelular la cel al mediului. În 1977 Engel publică în Science 196 modelul BPS bazat pe teoria sistemelor şi pe organizarea ierarhică a organismului, introduce semiotica şi constructivismul care vor furniza limbajul prin care descrie relaţiile dintre individ şi mediul său. Acest model va avea un impact semnificativ asupra cercetărilor, educaţiei în domeniul sănătăţii mentale şi a medicinii in aplicaţiile practice în tratament.

Constructivismul de asemenea schimbă perceperea bolii şi a credinţelor cognitive şi emoţionale legate de boală pornind de la teoriile lui Piaget privind asimilarea şi acomodarea ca procese specifice transformărilor psihice. Asimilarea se referă la modul cum este încorporat fiecare obiect nou – eveniment, stimul, etc din mediu, acesta consideră Piaget este subiect a încercării individului de a atribui înţeles pe baza schemelor mentale şi perceptive la îndemână. În acelaşi timp, într-o anume măsură organizarea cognitivă bazată pe cerinţele stabilite de înseşi experienţele este modificată de noile experienţe , acesta fiind procesul de acomodare.

Relaţia pacient - terapeut

Din această perspectivă, o consecinţă va fi reorganizarea expectaţiilor pacientului legate de „omnipotenţa medicului”, spre o relaţie ceva mai simetrică; în relaţia medic – pacient, cel din urmă are un simţ mai puternic al controlului şi autonomiei, spre deosebire de sentimentul de incapacitate din relaţia tradiţională. Această schimbare se face pe fondul creşterii sentimentului de eficienţă personală şi a locus-ului intern al controlului faţă de adecvarea la terapie.

Noua conştiinţă şi sentimentul de încredere în sine care pare să emeargă în relaţia pacient – terapeut/medic aduce schimbări psihologice semnificative în angajarea în tratament, dar şi în managementul tratamentului.

3. Conceptul de somatizare. Impactul factorilor psihici în etiologia bolilor psihosomatice.

Psihologia clinică în boala cardiacă

Noul tip de relaţie ce se prefigurează pentru timpurile moderne, este relevant şi pentru situaţia pacienţilor cu boli cardiace, mai ales legat de natura cronică a bolilor cardiovasculare care antrenează o complexitate a programelor farmacologice ce vizează condiţiile de viaţă ale acestora (familie, serviciu, loisir, etc.).

Implicarea psihologiei clinice ţine de contribuţia acesteia pentru prevenţia, tratamentul şi reabilitarea pacienţilor cu boli de inimă.

De multă vreme, experienţa comună, bunul simţ dar mai ales tradiţia clinică, au recunoscut asocierea factorilor psihologice, cognitivi şi emoţionali cu boala de inimă. De exemplu, încă din 1628, William Harvey vorbea de „agitaţia mentală” care are ca urmări fie plăcerea, fie durerea emoţională influenţând funcţionarea inimii.

În 1910, sir William Oser descrie bolnavii cardiaci ca fiind extrem de ambiţioşi sau gata să-şi împingă corpul la limită.

Alexander consideră că presiunea sangvină ridicată de etiologie necunoscută (hipertensiunea primară sau esenţială) este prevalentă a indivizii care sunt centraţi puternic pe obţinerea unor scopuri sociale înalte care, în acelaşi timp au tendinţa să-şi inhibe/ reprime defensiv aspectele emoţionale şi cognitive ale furiei pentru a evita conflictul interpersonal.

Din perspectiva psihologiei legate de condiţia bolnavului cardiac, se accentuează pe necesitatea abordării complementare, prin profesionişti competenţi din ambele domenii, al medicinii şi psihologiei clinice, are să le permite să-şi exprime deprinderile profesionale specifice complementare pentru a rezolva obiective comune legate de prevenţia, tratamentul şi reabilitarea bolnavilor cu probleme cardiace. Acest punct de vedere este uneori provocat de asumarea formării ca „specialist integrat”.

Tipuri de activităţi de psihocardiologie

Pentru pacienţii cu boală cardiacă stabilizată dar şi pentru cei la care există riscul să dezvolte disfuncţii cardiace, centrarea psihologului clinician este pe prevenţie, pe diagnoză, tratament şi reabilitare, în spital şi în afara spitalului. În evaluarea psihologică avem de a face cu probleme de tip comportamental, emoţional, de relaţionare care sunt cu disfuncţii cardiace cronice sau acute.

Din perspectiva intervenţiei, acestea privesc nu numai persoana în cauza, ci şi membrii familiei şi reorganizarea mediului social.

Trebuiesc luate în consideraţie: înţelegerea caracteristicilor specifice şi a nevoilor pacientului cardiac, aşa cum sunt raportate în literatura de specialitate; luarea în consideraţie a atitudinilor pacientului faţă de boală, expectaţiile pacientului şi ale familiei, dar şi atitudinile personalului medical şi para-medical; precum şi clarificarea tipului de relaţie stabilit între psiholog şi pacient.

Din perspectiva formării pentru psihologia clinică cardiacă, se pune problema tipurilor de cunoştinţe şi a deprinderilor, a modului cum pot fi acestea croite pentru a răspunde particularităţilor bolnavului cardiac.

Bazându-se pe analiza nevoilor, a trăsăturilor specifice bolii cardiace, dar şi a caracteristicilor tipice care derivă din experienţele sociale, în teoriile, cercetările şi practica din acest domeniu au apărut câteva poziţii specifice.

Încă din anii 50 ai secolului XX, Friedman şi Rosenman descoperă faptul că pacientul cardiac prezintă un model de comportament complex asociat unor afecte specifice, care devin prototipice pentru o categorie de conduită denumită „comportament de tip A”. Descrierea „tipului comportamental A” este dată de complexul acţiune – emoţie caracterizat prin: nerăbdare, competitivitate exagerată, impuls agresiv şi ostilitate. Friedman dă o explicaţie psihodinamică a mecanismelor psihice: stima de sine care este slab dezvoltată la aceste persoane, este la baza afectelor şi a urgenţei timpului resimţită de aceste persoane. Aceste componente sunt considerate cela mai toxice pentru conduitele psihice care conduc la boli cardiace. Sunt persoane care încearcă să-şi confrunte simţul de inadecvare printr-o căutare continuă de realizare a unor scopuri tot mai ambiţioase.

Nu toate studiile şi cercetările par să valideze relaţia directă dintre TABP şi boala coronariană, dar toate demonstrează că trăsăturile de personalitate specifice influenţează negativ sănătatea cardiacă.

Studii mai recente ale lui Denollet şi colegii, identifică un nou model de personalitate asociat predicţiei pentru boală cardiacă, „modelul de tip D”, sau personalitatea distresului care are central două trăsături: afectivitate negativă şi inhibiţie socială. Afectivitatea negativă indică tendinţa de a tăi un nivel general de distres, difuz, asociat unei condiţii de pesimism invadator. Inhibiţia socială, pe de altă parte, reprezint o dificultate în a-ţi exprima propriile emoţii şi idei, şi o dificultate generală în interacţiunile sociale.

Persoanele de tip D consideră autorii tind să se sperie adesea de motive specifice şi au o perspectivă pesimistă, adesea sunt deprimaţi şi iritaţi, rar trăiesc emoţii pozitive.

Între anii 1996 şi 2000 studiile s-au centrat mai ales pe factorii psihologici de risc: stres, depresie, epuizarea vitalităţii. S-a determinat faptul că bolnavii cardiaci tind să se alinieze pe corelaţiile dintre aceşti factori de risc şi personalitatea de tip D.

În ciuda faptului că Personalitatea de tip A şi Personalitatea de tip B pot să fie considerate ca opuse sau contrarii, ambele au în comun un factor subsidiar, respectiv modul cum intervine dezirabilitatea socială în psihicul acestor persoane. La pacienţii de tip D dezirabilitatea socială conduce la inhibarea exprimării sentimentelor pentru că ele pot fi judecate negativ de cei din jur sau sunt neacceptate/bile de contextele sociale obişnuite; la pacienţii de tip A, din încercarea să obţină recunoaştere socială dezirabilitatea socială conduce la suprarealizare compulsivă.

Alte studii s-au centrat pe componentele adictive legate mai ales fumatul şi alcoolismul, corelate cu caracteristicile stilurilor de viaţă legate de sănătate (exerciţiu şi dietă); asocierea dintre aspectele negative ale acestor componente, conduce la moarte prematură a pacientului cardiac. Astfel de cercetări au condus şi spre dezvoltarea unor programe cognitiv-comportamentale centrate pe modificarea factorilor de risc.

O altă direcţie a cercetărilor s-a centrat pe identificarea asociaţiilor dintre boala cardiacă şi psihopatologie, în termenii unor condiţii psihice precum: anxietatea, depresia, încărcătura excesivă de muncă, stresul sau izolarea socială.

Relaţia dintre pacient şi psiholog

Este o interacţiune vie şi dinamică; fiecare şedinţă poate aduce o înşelegere coerentă sau poate furniza o direcţie inovativă (de exemplu, în forma unei noi informaţii, unei teme pentru acasă distincte care poate îmbunătăţii calitatea ieţii, sau reduce riscul recăderii).

O abordare mai pasivă nu este adecvată pentru pacienţii coronarieni care se pot adapta cu dificultate unei terapii de durată. De aceea, intervenţiile pentru astfel de pacienţi trebuie să conducă în mod necesar la schimbări de comportament capabile să reducă factorii de risc asociaţi bolii.

Contextul de familie

Se acordă atenţie familiei şi contextului familial. Perceperea suportului emoţional şi a suportului practic şi social influenţează atât sănătatea mentală cât şi adecvarea la tratament. Cercetarea indică o creştere a reactivităţii cardiace în condiţii de conflict marital.

Din perspectiva psihologiei, interesează impactul bolii cardiace asupra relaţiei de cuplu; influenţe relaţiei de cuplu asupra progresului bolii cardiace; influenţa relaţiei de cuplu asupra adaptării psihosociale a bolnavului cardiac.

Calitatea unei relaţii cu un partener se suferă de patologie cardiacă poată să se deterioreze treptat. Satisfacţia maritală, comunicarea emoţională şi implicarea emoţională, conflictele şi schimbările în stilul de viaţă şi rolurile maritale sunt considerate ca indicatori fideli a calităţii emoţionale.

Ghiduri internaţionale

O serie de ghiduri pentru practicienii care lucrează în cardiologie în tratament şi reabilitare. De asemenea, pentru implementarea intervenţiei psihologice în prevenirea şi reabilitarea cardiologică.

De exemplu, pentru a crea o ascultare autentică a pacienţilor şi a suferinţei, practicianul se va mişca dinspre un sistem simplist spre unul complex, care ia în consideraţie contextul situaţional în care se exprimă durerea psihologică.

În acest sistem complex, ascultarea autentică apare: dinamică pentru că se bazează pe o pluralitate de perspective (vs. static, care se bazează pe o singură perspectivă); activă, se bazează pe construirea realităţii (vs. pasivă, bazată pe oglindirea realităţii); aproximatoare, incluzând posibilitatea de a evalua pozitiv evenimentele neaşteptate (vs. „în control”, situaţie în care evenimentele sunt evaluate de la început negativ); au ca scop personal ţinta de a explora lumile posibile (vs. obiectiv); şi considerarea rolului central al emoţiilor (vs. atitudinea de a neutraliza emoţiile).

Tabel Diferenţele dintre ascultarea tradiţională şi ascultarea autentică

Sisteme simple, tradiţionale Sisteme complexeLucrurile au un anume înţeles Lucrurile au înţelesuri diferitePremise implicite similare Premise implicite diferiteLuam ca si garantat cadrul, ceea ce ne va asigura comunicarea

Ceea ce luăm ca şi garantat, cadrul, nu ne permite comunicarea

Controlul este aspectul principal: îţi dă posibilitatea să ştii cum să prezici reacţiile posibile

Controlul are o importanţă secundară: să ştii cum să transformi reacţiile neaşteptate în cunoaştere

Neutralizarea emoţiilor Emoţiile joacă un rol central

Psihologia clinică în bolile organice cronice

În bună măsură medicina contemporană îşi schimbă atitudinile faţă de boală odată cu introducerea conceptului de echipă medicală. Psihologia clinică la rândul ei, priveşte pacientul nu numai din perspectiva unui organism dereglat, ci mai elaborat din perspectiva subiectivităţii.

În afecţiunile somatice, de regulă mecanismul motivaţional şi procesele psihice, ca şi organismul afectat devin obiect al analizei Eului propriu, are loc un proces de autoanaliză. Astfel că, în afara simptomelor produse de afecţiunea propriu-zisă, apar semnificative modificări psihice generate de conştiinţa persoanei bolnave.

În general, afecţiunile cronice au caracteristic faptul că au o evoluţie îndelungată şi, din această perspectivă, reflectare în psihicul individului a condiţiei de boală, a rigorii tratamentului şi a limitărilor de viaţă, vor avea consecinţe semnificative la nivel psihic.

Modelul bio-psiho-social de acceptare a unei boli cronice

Modelul biopsihosocial, Engels, subliniază importanţa reintroducerii în medicină a perspectivei modului subiectiv cum este trăită condiţia de boală, faptul că pacientul se poate mobiliza, autonomiza şi participa împreună cu medicul în lupta activă faţă de problemele ridicate de afecţiunea somatică.

Modelul clasic medical în care medicul joacă singurul rol activ , pacientul fiind partea pasivă, supusă conduce spre un risc crescut de cronicizare iatrogenă.

Procesul de acceptare a unei boli cronice nu decurge de la sine, implică o serie de reamenajări psihice. În mod tradiţional, echipa medicală fie ignoră subiectivitatea pacientului, fie nu ştie vum să-şi modeleze atitudinile în funcţie de starea sa emoţională.

Etape în acceptarea unei afecţiuni cronice

Modelul biopsihomedical, aduce în prim plan o etapizare a procesului de acceptare a bolii cronice, respectiv posibilitatea intervenţiei specifice în funcţie de problematica psihologică prevalentă.

Etapa şocului iniţial, poate merge de la surpriză la angoasă, boala cronică fiind resimţită ca o ameninţare până la o totală catastrofă.

Când persoana nu pare afectată, ne putem aştepta să nu înţeleagă ce se întâmplă; deşi în curând, tabloul real se va limpezii datorită rigorilor tratamentului.

Echipa de intervenţie poate interpreta lipsa de interes a pacientului ca semn de cunoaştere insuficientă a caracteristicilor bolii, şi se va grăbi să-i ofere detaliile concrete.

Invers, când condiţia emoţională este de angoasă, vor avea tendinţa de a banaliza situaţia şi nu da decât puţin informaţii.

Ambele reacţii sunt spontane dar şi inadecvate, pentru că a da un număr excesiv de informaţii este inoportun, conduce la confuzii; a da un număr redus de informaţii face pacientul să se simtă neluat în seamă.

Negarea este descrisă de obicei ca mecanism de apărare faţă de angoasă.

Realitatea resimţită ca ameninţătoare este refulată de către Eu: comportamentul pacientului este detaşat, boala nu ridică probleme! Va neglija controalele. Ca răspuns, medicul de regulă consideră că pacientul său este nepăsător şi va face caz de tehnica persuasiunii, pentru a-l face mai conştient. Răspunsul psihologic, va fi acela de prelungire a negării!

Revolta. Pacienţii se simt agresaţi de condiţia de revoltă a pacientului, şi consideră că au de a face cu un „agresiv”.

De fapt pacientul luptă, destul de neîndemânatec împotriva anxietăţii crescute a bolii cu sentimentul că este pe nedrept atacat de boală; afecţiunea a devenit pentru el o realitate.

Negocierea Tentative de manipulare faţă de exigenţele tratamentului este dublată de dorinţa de acomodare; este mai cooperant, dar pretinde că informaţiile nu sunt omogene. Drept răspuns, medicii tind să refuze negocierea, considerând ca ar fi vorba de o strategie economică” a pacientului.

Depresia cu speranţă care are un bun prognostic în măsura în care pacientul pare să conştientizeze ce tip de obligaţii urmează să-şi asume. Dar riscă să nu coopereze suficient cu echipa medicală.

Acceptarea. Acceptă condiţia de boală, îşi regăseşte echilibrul emoţional, îşi poate organiza viaţa, recunoaşte restrângerile precum şi riscurile impuse de afecţiune, fără a fi obsedat.

Uneori procesul nu ajunge la o astfel de fază de organizare iar pacientul începe să treacă prin stării precum: resemnarea, pseudoacceptarea, anxietatea.

Resemnarea, îşi „suportă” boala ca pe un destin nefast, pare să colaboreze, de fapt este pasiv şi supus, se victimizează, este ascultător şi nerevendicativ;

Pseudo-acceptarea, apare la pacienţii „cu moral de oţel”, se manifestă ca o negare voluntară prin care pacientul refuză conştient să se simtă bolnav; uneori, îşi disimulează boala cronică în anturajul profesional sau social, neagă orice sentiment de îndoială sau de abatere. Aceasta condiţie este de fapt deosebit de fragilă psihologic;

Modul anxios, ca o reacţie particulară, elementul predominant este anxietatea: unii iau o poziţie de atac, multiplicând controalele în mod obsesiv; alţii au o reacţie de fugă şi ajung implicit să fie subtratată.

Diabetul zaharat: factori psihici implicaţi în diabetul insulino-dependent

Diabetul este inclus printre tulburările somatice, dar nu există încă un acord deplin privind datele care tind să desemneze factori psihici ca responsabili de declanşarea acestei condiţii care afectează întreg sistemul.

Teza psihogenezei este privită cu circumspecţie: unii neagă, alţii susţin aşa-numitul „diabet emoţional”.

Dar acest lucru nu neagă faptul că în orice afecţiune somatică putem întâlni un coeficient de psihogenie, ca reflex al modului cum reacţionează persoana faţă de agresiunea somatică la nivelul psihicului.; acest coeficient depinde de natura afecţiunii, de gravitatea acesteia, de momentul evolutiv şi de personalitatea pre-morbidă şi experienţa patologică a pacientului.

În diabet factorii psihologici sunt importanţi pentru că influenţează controlul diabetului zaharat; este un adevăr cunoscut faptul că un control bun al glicemiei reprezintă unicul factori important în prevenirea complicaţiilor în timp.

Factorii psihologici pot să scadă controlul pe două căi: experienţele personale stresante pot conduce direct la modificări endocrine; numeroşi diabetici prezintă o slabă auto-îngrijire şi complianţă (diabetul fragil „brittle”).

De asemenea, factorii psihologici limitează folosirea unor metode noi de control a diabetului care impun o auto-îngrijire conştiincioasă.

Traumatismul psihologic reprezentat de apariţia afecţiunii diabetice, angoasa morţii imediate pot să reactiveze tulburări psihice anterioare declanşării diabetului.

Personalitatea diabeticului

Nu s-a putut determina un specific pentru diabet, Porot; dar se subliniază rolul declanşator şi agravant pe care îl joacă anumite situaţii stresante, emoţii puternice. Sunt cunoscuţi factori iatrogeni ce pot influenţa stările psihice precum şi efectele psihologice ale supradozării insulinice care poate determina grade variabile de afectare cerebrală.

Barker (Iamandescu, ) determină 5 trăsături esenţiale cu repercursiuni asupra condiţiei psihice a pacientului de dibet: situaţia marginală, între sănătate şi boală, care îl face să fie instabil, dominat de stări conflictuale; situaţia nouă cu caracter de primejdie care planează asupra pacientului; restrângerea orizontului (preocupări, ambianţă), egocentrismul şi perspectiva temporală îndelungată a afecţiunii care conduce la creşterea nivelului de anxietate.

Diabetul dificil de tolerat, impune numeroase restricţii şi modificarea complexă a modului de viaţă (dependenţa de insulină, regimul alimentar, medicaţia) toate favorizează tulburările condiţiei psihice; deficitul insulinic determină hiperglicemie iar consecinţele metabolice ale acesteia au un răsunet asupra vieţii psihice: apatie, astenie, abulie, tulburări la nivelul funcţionării instinctuale, tulburări de somn, iritabilitate, depresie însoţită de anxietate.

În literatură sunt descrise reacţii posibile ale pacienţilor: atitudinea de dispreţ faţă de diabet prin lipsă de disciplină, atitidine periculoasă care permite apariţia unor complicaţii; atitudinea regresivă faţă de diabet care impune subiectului o dependenţă de medic şi familie, aceştia având desemnată datoria de a-i proteja, ajuta, îngriji; atitudinea competitivă, perfecţionistă, meticuloasă, pacientul îşi concentrează întregul interes asupra afecţiunii. Sentimentele de inferioritate pot determina adoptarea unor ritualuri cu tentă obsesională, iar fragilitatea psihică face ca orice eşec sau complicaţie care a apărut să fie urmată de o reacţie depresivă exagerată.

Boli cronice ale dermei: prosiazisul

Afecţiune cutanată cronică, apar leziuni eritematoase, bine delimitate, acoperite cu scoame tipice sidefii pluri-stratificate care se pot detaşa cu uşurinţă. Debutează la orice vârstă (mai rar sub 5, sau peste 45), evoluează în puseuri. Medical este considerată o boală dermică reacţională, în care rolul factorilor neuropsihologici este de mult timp semnalat şi subliniat; simetria erupţiei, datele de anamneză ce dezvăluie frecvenţa traumelor psihice în declanşarea unor puseuri de psoriazis, au fost printre primele fapte de observaţie care au stimulat includerea şi apoi clarificarea factorilor neuropsihologici în etiopatogenia psoriazisului.

Dintre autori, Polotebnov, la sf. Sec. XX, susţine că este o nevroză vasomotorie cutanată. Cercetările prind rolul factorilor psihologici s-au axat iniţial pe stabilirea componentei corticale. Touraine şi Samberger descriu un tip frecvent psihastenic care se întâlneşte la pacienţii cu p. Bolgert şi colab., descriu că în 96 de cazuri din 200 studiate de pacienţi cu psoriazis, erupţia s-a declanşat în urma unor traume psihice. În peste 50% dintre cazuri s-au evidenţiat condiţii psihastenice şi în 16% nevroze anxioase.

Psihologia clinică în chirurgie

Ne vom concentra în clinica chirurgicală pe specificul etapei post-operatorii în relaţie cu aspectele psihologice implicate.

Putem diferenţia perioada post-operatorie precoce şi etapa tardivă.

În prima fază, disconfortul este atât fizic (dureri, vărsături, incapacitate funcşională şi lipsa de autonomie /dependenţă) cât şi psihic (anxietatea legată de rezultatul operaţiei, care poate ajnge până la stări acute de lipsă de control). De exemplu, în operaţia pe cord deschis condiţia psihică se poate deteriora până la o stare quasipsihotică. Anxietatea poate fi generată de prezenţa mutilării, sechelelor, infirmităţii.

Ritmul revenirii stării de sănătate nu este în concordanţă cu expectaţia pacientului, fapt perceput dureros de persoanele vulnerablitatea la frustrare (de ex., tipul comportamental A).

Pacientul se pote confrunta şi cu posibilitatea eşecului intervenţiei terapeutice, cu rezultate disproporţionat de de mici sau nesemnificative faţă de expectaţiile sale sau ale medicului (de exemplu, desoperirea postoperatorie a unui cancer inoperabil). Pacientul este mai susceptibil la stresul iatrogen, cu atât mai mult cu cât pregătirea preoperatorie se centrase pe acceptarea şi desfăşurarea momentului operatoriu şi prea puţin pe perioada post-operatorie.

Pot apare şi complicaţii generate de însăşi intervenţia chirurgicală (precum granuloamele de fir, sau visceraţii), a căror rezolvare cere reluarea operaţiei dar conduce la creşterea nivelului de neîncredere şi scăderea dramatică a speranţei.

În perioada post-operatorie tardivă se pot manifesta două tendinţe cu sens contrar: pe de o parte recidiva corelată cu supralicitarea anticipativă de către pacient a efectelor favorabile ale intervenţiei chirurgicale; pe de altă parte, tot acum se pot rupe legăturile cu terapeutul. Aceste relaţii se menţine o scurtă perioadă post operatorie, iar problemele apărute ulterior sunt gestionate de medicii de familie, până devin critice.

Cea mai profundă afectare se petrece în cazul operaţiilor care presupun ablaţii (rezecţii intestinale, splenectomii, histerectomii, mamectomii etc.) când bolnavii percep rezultatul operaţiei ca o modificare dramatică şi ireversibilă a schemei corporale, a întregului. Consecinţele în plan psihic se manifestă prin forme variate de instabilitate emoţională, depresie. Adesea astfel de operaţii pot afecta modul în care persoana îşi percepe identitatea (masculin, feminină, sau umană).

Depresia reprezintă o reacţie cu caracter general post operatoriu. Are un rol nefast atât la nivelul unui prognostic operator, dar mai ales post-operator, mai ales în cazul intervenţiilor chirurcicale la limită.

Depresia este periculoasă atât datorită lipsei de comunicare din partea pacientului şi a lipsei lui de cooperare, dar şi prin creşterea marcată a activităţii hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenalei cu

efectele cortizonului în exces. Depresia poate avea şi forme mascate, „larvate”, disimulată de zâmbetul înşelător al pacientului.

Profilul depresiv al pacientului conduce spre trăirea nefericită a evoluţiei postoperatorii, la hipertrofierea şi dramatizarea unor elemente de disconfort de tip cotidian. Pe acest fond, reţinerea de la implicarea sau reluarea activităţilor motorii constituie unul dintre factorii de risc pentru complicaţii post-operatorii pulmonare sau tromboflebite.

Factorii psihologici implicaţi în actul chirurgical

Factorii ce influenţează modul de percepere a intervenţiei chirurgicale sunt numeroşi: cunoştinţele pacientului; tipul de personalitate al pacientului; antecedentele psihologice ale acestuia; caracteristicile socio-economice ale pacientului şi fmailiei; specificul rolurilor sociale şi interacţiunilor de familie; specificul relaţiei medic – pacient relativ nuanţate şi în funcţie de specialitatea clinicianului.

Astfel, de exemplu, legat de cunoştinţe, pacienţii care lucrează în sistemul sanitar sunt greu de tratat datorită acestui surplus de informaţii care îi fac să fie anxioşi, interpretativi şi instabili în acţiunile lor ca pacienţi; la polul opus, există şi pacienţi care minimalizează importanţa tratamentului.

Tipul de personalitate poate conduce la exagerarea percepţiei bolii, centrarea excesivă pe simptom (hipocontriacii), sau la resemnare, centrarea pe emoţiile negative produsă de boală (depresivii).

Cei care în copilărie au resimţit puternic anxietatea de separaţie sunt mult mai susceptibili să nu accepte diagnosticul într-o manieră realistă, tind să se refugieze într-o lume fantasmată, în care există soluţii miraculoase, sau se tem de abandonul ce vine din partea terapeutului (transfer negativ).

Caracteristicile socio-economice ale familiei pot determina noncompliana la tratament din motive financiare, sau chiar refuzul acestuia încă de la început. Cei pu posibilităţi financiare ridicate sunt susceptibili, cu atitudinea că „totul se poate cumpăra, inclusiv vindecarea”, şi astfel pot să apeleze la o multitudine de medici/ terapii şi să menţină comportamente nocive pentru vindecare(fumatul, băutura etc.).

Impactul tratamentului depinde şi de gradul de interrelaţii sociale; astfel o persoană bine inserată social va colabora în tratament (de exemplu, o mamă tânără cu copii, care se simte responsabilă de creşterea şi educaţia lor, este puternic integrată într-o reţea densă de roluri şi statute sociale.

Aspecte psihologice ale histerectomiei cu implicaţii în modificarea imaginii de sine

Operaţia este trăită de multe femei ca un eveniment de viaţă major. Sunt autori care consideră că se produce o disrupere a organizării Eului, Eiegand, Zintl, care depinde şi de relaţia afectivă şi sexual cu partenerul. Simbolic, operaţia este trăită ca o pierdere a sexualităţii deşi în realitate această funcţie rămâne intactă datorită persistenţei vaginiului. În proporţie de 35% acest fapt marchează identitatea sexuală a femeii. Aceste tulburări de identitate sexuală se instalează la 2 -4 luni după operaţie şi se structurează într-un patern negativ la nivelul Supraeului. La această transformare conduce relaţia cu un partener „mut” sau „neajutorat”. Nevoii de comunicare a femeii complexate de pierderea suferită nu i se răspunde în măsura în care şi partenerul ei e complexat devenind prea puţin activ în plan sexual.

Tulburări afective. Cercetări timpurii au adus în prim plan condiţia depresivă care are o durată de lungă durată (studiul din 1940 al lui Linderman pe 40 de femei, la 18 luni de la operaţie pelviană comparativ cu cele cu operaţie superior abdominală). Multiple cercetări au confirmat această condiţie

depresivă, înrăutăţirea constantă a dispoziţiei după histerectomie (un studiu britanic a descoperit că 7% din paciente au solicitat un consult psihiatric după aproximativ 4 ani de la operaţie iar depresia a fost cea mai frecventă formă de suferinţă psihică.

O cercetare pe un lot de 200 de paciente, Richards, 1973, 1974, indică faptul că depresia are o incidenţă semnificativă (definit în funcţie de medicamentele antidepresive prescrise de medici post-operatoriu tardiv). Incidenţa depresiei a fost mare şi cu o durată semnificativ ai extinsă la pacientele cu histerectomie. Procentul, 75% dintre pacientele de acest tip au suferit de depresie după operaţie (faţă de 29% de femei din lotul de control care au suferit alte tipuri de operaţii).