Olga Orășan, Vasile Negrean

Cazuri prezentate de studenți

CIub de semiologie

2014

5

■ ■ Autori ■ ■

Cazul Domnului V.V. Rău mihaela diana, grupa 31, seria 4, an iii Rotund ilina, grupa 33, seria 4, an iii Rusu Andreea-Claudia, grupa 32, seria 4, an iii Rusu ioana, grupa 32, seria 4, an iii scutariu ionela-Alexandra, grupa 33, seria 4, an iii

Cazul Domnului P.S. Ciobanu Andrei, grupa 7, seria 1, an iii Prața Rebecca doriana, grupa 31, seria 4, an iii Rahovan imelda monica, grupa 31, seria 4, an iii Tudor Tania elena, grupa 38, seria 4, an iii Vălean dan, grupa 39, seria 4, an iii

Cazul Doamnei D.A Predoiu Andreea, grupa 31, seria 4, an iii Pușcaș denis lorena, grupa 31, seria 4, an iii Șagău emanuela-denisa, grupa 33, seria 4, an iii Trandafir Anda-Valentina, grupa 37, seria 4, an iii Trif enia eleonora, grupa 38, seria 4, an iii urs Oana marina, grupa 38, seria 4, an iii

Cazul Domnului G.C sfâra Alice, grupa 33, seria 4, an iii spulber Ștefan-sebastian, grupa 35, seria 4, an iii Șerban Tudor-Costinel, grupa 33, seria 4, an iii Zăhan mihai-Răzvan, grupa 40, seria 4, an iii

RedactorOlga Orășan

isbN

6 7

Cazul Domnului D.G Roman Andreea doria Herta, grupa 32, seria 4, an iii schvarczkopf Renate, grupa 33, seria 4, an iii sfîrlea Victoria georgiana, grupa 33, seria 4, an iii Zăhan mihai-Răzvan, grupa 40, seria 4, an iii

Cazul Doamnei B.I muntean delia doris, grupa 23, seria 3, an iii sava mădălina, grupa 35, seria 4, an iV Șamșodan ioana diana, grupa 35, seria 4, an iV Ștefan Andreea maria, grupa 36, seria 4, an iV Șuluțiu Alina, grupa 36, seria 4, an iV

■ ■ Participanți ■ ■

Coșeriu Andrei Nicolae, grupa 9, seria 1, an iii lang larisa, grupa 35, seria 4, an iii Rus mena mădălina, grupa 32, seria 4, an iii Rusu ioana Florentina, grupa 32, seria 4, an iii sătmar Alexandra, grupa 35, seria 4, an iV sava mălina-Oana, grupa 35, seria 4, an iV secară sorina Cezara, grupa 35, seria 4, an iV sima Andreea-simona, grupa 34, seria 4, an iii simon Alexandra Cristina, grupa 34, seria 4, an iii simonca larisa, grupa 34, seria 4, an iii stache Ciucanu Otilia maria, grupa 34, seria 4, an iii stanciu Florina-Andreea, grupa 36, seria 4, an iV stoia Petruța, grupa 35, seria 4, an iii suceveanu mihai, grupa 36, seria 4, an iii suciu doriana maria, grupa 36, seria 4, an iii Șerban Andreea Florina, grupa 36, seria 4, an iV Șofron Cornelia, grupa 35, seria 4, an iii Șuta RalucaTeodora, grupa 37, seria 4, an iV Șuteu Tabita, grupa 36, seria 4, an iii Țîțu Ștefan, grupa 37, seria 4, an iii Toderel Alexandra Alina, grupa 38, seria 4, an iV Tomșa Anamaria magdalena, grupa 22, seria 4, an iii Turei simona irina, grupa 34, seria 4, an iii Țugui Alexandra, grupa 39, seria 4, an iV udrea denisa, grupa 38, seria 4, an iii ursu mădălina, grupa 40, seria 4, an iV Vancea Roxana, grupa 39, seria 4, an iii

8 9

Vasvari Alexandra, grupa 40, seria 4, an iV Vițalariu Andreea maria, grupa 39, seria 4, an iii Vițălaru Roxana mariana, grupa 39, seria 4, an iii Vlaicu iulia, grupa 39, seria 4, an iii Vulcan Talida, grupa 40, seria 4, an iii Zahari mihaela, grupa 40, seria 4, an iii Zeamă Cristina, grupa 40, seria 4, an iV

Toți autorii sunt studenți ai Facultății de medicină „iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca.

■ ■ Cuprins ■ ■

Prefaţă 11Cazul domnului V.V. (Dermopatie) 13Cazul domnului P.s. (Boală polichistică renală) 23Cazul doamnei d.A. (Sepsă) 35Cazul domnului g.C. (Insuficiență mitrală severă) 53Cazul domnului d.g. (Sindrom Dumping) 65Cazul doamnei b.i. (Limfom splenic gigant) 75

11

Prefaţă

lucrarea reflectă munca membrilor primului club de semiologie, un cerc stu-denţesc din cadrul Facultăţii de medicină "iuliu Haţieganu" din Cluj-Napoca. majoritatea membrilor clubului sunt în anul iii, când încep să lucreze la con-strucţia unui diagnostic folosind termenii semiologici recent învăţaţi.

Fiecare semn și simptom reprezintă un mic cub, cu care studenţii mediciniști se joacă în încercarea de a asambla un cub tot mai mare, care simbolizează dia-gnosticul. sub îndrumarea unui cadru didactic, studenţii reușesc să stabilească diagnostice tot mai complexe în paralel cu îmbogăţirea bagajul lor știinţific. de fapt titlul "CIub de semiologie" est un joc vizual de cuvinte, reprezentând primul cub, de semiologie, în construcţia viitoarelor diagnostice.

Activitatea principală a clubului a constat în analiza semiologică atentă a unor pacienţi cu o bogăţie de semne și simptome ale unor afecţiuni diverse și complexe: dermatologice, cardiologice, infecţioase, gastroenterologice, pul-monare, renale și hematologice. Pentru fiecare pacient s-a constituit o echipă de studenţi care au făcut împreună anamneza și examenul obiectiv, au urmărit investigaţiile și evoluţia clinică sub tratament, au formulat diagnostice clini-ce, au studiat algoritmi de investigaţii și de tratament, diagnostice diferenţiale, complicaţii posibile, evoluţia și prognosticul bolnavului.

Ne-am propus, de la început, să exersăm prezentarea de caz încă din anul iii, sub îndrumare atentă și în spirit de echipă, adăugând judecata clinică cunoștin-ţelor semiologice recent dobândite. bilunar, în amfiteatrul Clinicii medicală iV, membrii clubului au prezentat cazurile în faţa colegilor lor, iar la sfârșitul fiecărei sesiuni de prezentare s-au formulat întrebări și s-au emis aprecieri. echipele au adăugat prezentărilor și referinţe teoretice, în încercarea de a fi cât mai expliciţi.

Patru dintre cazurile selecţionate au fost prezentate sub formă de poster la congresul studenţesc medicalis 2014. la sfârșitul fiecărui caz sunt inserate im-presii ale studenţilor despre participarea la această activitate.

Această lucrare este aparte deoarece își propune să le reamintească studen-ţilor implicaţi primii pași pe care i-au parcurs în stabilirea unui diagnostic lu-crând în echipă, împreună cu colegii lor, și să-i motiveze pe viitor. Cuvintele

12 13

scrise de studenţi sunt mărturia pe termen lung a efortului depus, un imbold și o încurajare pentru dezvoltarea lor profesională.

În același timp, se adresează tuturor studenţilor, oferindu-le un prim model semiologic de prezentare a unui caz.

Şef de lucrări dr. Olga Orăşan

■ ■ Cazul domnului V.V. ■ ■

ANAmNeZADate personale şi motivele internării. bolnavul V.V. de sex masculin, în vâr-

stă de 72 de ani, căsătorit și tată a 2 copii sănătoși, este pensionat de vârstă și a fost magazioner CFR. se prezintă în serviciul medical pentru următoarele acu-ze: durere, prurit și tumefiere la nivelul mâinilor cu descuamare în lambouri la nivel palmar; erupţie eritematoasă în zona decolteului, spate, fese, membre superioare și inferioare; modificări la nivelul unghiilor (unghii groase, galbene, fără luciu cu striații transversale); transpiraţii abundente; insomnie; astenie; inapetenţă; scădere în greutate în ultima lună (aproximativ 6 kg); hipoacuzie dreaptă; polakiurie și nicturie.

▷ manifestări cutanate și ale unghiilor, simptome urinare, tulburare de auz, asociate cu simptome generale – nespecifice.

sunt asocieri cunoscute în cadrul unei boli, a unui sindrom?

Antecedentele heredocolaterale. mama a fost diagnosticată cu hipertensi-une arterială esenţială fără a putea pacientul să precizeze vârsta debutului și se-veritatea hipertensiunii. Tatăl pacientului a decedat din cauza unei pneumonii când domnul V.V. avea 2 ani.

un frate a decedat în urma unui infarct miocardic. Celălalt frate a suferit un accident vascular cerebral la vârsta de 55 de ani care s-a vindecat fără sechele și este dependent de alcool.

▷ Încărcare familială pentru boli cardiovasculare.

Din antecedentele personale patologice. Pacientul a fost diagnosticat cu infecţie cu Helicobacter pylori în urmă cu trei ani pentru care a urmat terapie de eradicare.

Condiţiile de viaţă şi muncă sunt corespunzătoare. domnul V.V. este un fost magazioner CFR, în prezent pensionat, locuiește cu soţia într-o casă cu lumină, căldură și temperatură corespunzătoare.

■ Dermopatie ■

14 15

Neagă consumul de alcool, cafea sau droguri, este nefumător de 30 ani, însă a fumat timp de 10 ani 2 pachete de ţigări fără filtru, zilnic.

▷ Riscul cardiovascular asociat cu fumatul scade relativ repede după întreru-perea fumatului și continuă să scadă pe măsură ce crește durata de timp de la întrerupere.

Tratamentul pacientului la momentul internării consta în aplicaţii locale pe suprafeţele de tegument afectate cu FluOCiNOlON N1 unguent și CONTi-FlO mR2 0,4 mg 1 tabletă/zi pentru adenom de prostată.

▷ În general, din tratamentul urmat de bolnav putem bănui boala/bolile de care suferă (cu condiția să excludem automedicația). În acest caz: afecțiune dermatologică și prostatică.

Boala actuală debutează insidios, în urmă cu 2-3 săptămâni cu 1. durere, eri-tem şi edem la nivelul ambelor mâini, toracelui, decolteului, feselor, membrelor superioare și inferioare. leziunile sunt pruriginoase. În urma gratajului apar ulceraţii mari, acoperite de cruste, unele dintre ele hemoragice. la nivel palmar se observă descuamări în lambouri mari. Pacientul susține că în zilele anteri-oare prezentării la spital la nivelul descuamărilor erau leziuni buloase pline cu lichid tulbure, galben. Aceste modificări cutanate sunt însoţite de 2. modificări ale unghiilor, 3. transpiraţii abundente și 4. insomnii declanșate de prurit. unghi-ile sunt modificate de câțiva ani, sunt galbene, fără luciu cu striații transversale. de la debutul modificărilor tegumentare se instalează progresiv 5. astenia, 6. inapetenţa, şi 7. scăderea importantă în greutate (aproximativ 6 kg în ultima lună). menţionăm un episod de inhalare de vapori de motorină cu 2 zile înainte de apariţia erupţiei. Pentru aceste erupţii pacientul s-a prezentat la medicul de fa-milie care i-a recomandat tratament local pe suprafeţele de tegument afectate cu cremă cu FluOCiNOlON N și terapie de 14 zile cu PRedNisON3 per os

1 Combinaţii (fluocinolonum acetonidum, neomycinum); preparate dermatologice – cor ti co-steroizi în combinaţie cu antibiotice.

2 Clorhidrat de tamsulosinum; medicamente pentru tratamentul hipertrofiei benigne de prosta-tă – antagoniști ai receptorilor alfa-adrenergici.

3 Prednisonum – corticosteroizi de uz sistemic.

(nu poate preciza dozele), cu ameliorare ușoară. Corticoterapia a fost întrerup-tă cu o săptămână înainte de internare din inițiativa pacientului.

În ultimii 5-6 ani pacientul acuză 8. polakiurie şi nicturie (4-5 micţiuni pe noap-te). În urmă cu 4 săptămâni a fost diagnosticat de către medicul specialist urolog cu adenom de prostată pentru care s-a recomandat tratament medicamentos per os cu CONTiFlO mR 0,4 mg 1 tabletă/zi.

domnul V.V. suferă de 9. hipoacuzie dreaptă de aproximativ 5-6 luni.

▷ dermopatie extinsă, recentă, cu manifestări generale posibil în context alergic sau medicamentos, o patologie prostatică și tulburare de auz.

eXAmeN ObieCTiV

Pentru dermopatie se examinează cu atenție tot tegumentul, mucoasele, se caută tipurile de leziuni, tumefieri/edeme, se caracterizează sensibilitatea acestora.

Pentru afecțiunea de prostată se efectuează tușeul rectal și se explorează hipogas-trul (glob vezical?).

Pentru tulburarea de auz se obiectivează scăderea acuității auditive, se examinează conductul auditiv extern (dop de cerumen?, corpi străini?, tumori?) și se determină sensibilitatea la apăsarea tragusului (otită?).

se examinează cu atenție unghiile, semnele obiective ale slăbirii bruște și impor-tante în greutate (exces tegumentar), ale transpirațiilor (tegumente umede), și ale in-somniilor (față încercănată, scăderea capacității de memorie, de concentrare).

examenul obiectiv al tegumentelor evidenţiază edem și eritem la nivelul ambelor mâini (Figura 1), toracelui și decolteului, (Figura 2), feselor, mem-brelor superioare și inferioare (Figura 3), cu mici arii intercalate de tegument normal. leziunile sunt numeroase, hiperkeratozice cu dimensiuni diferite, de la câţiva milimetrii până la 1-2 cm. Palmele prezintă descuamări în lambouri, mai evidente la nivelul pulpei degetelor, iar unele determină leziuni peteșiale la nivelul tegumentului de sub lambou. leziunile eritematoase au forme di-ferite, cele mai multe fiind rotunde/ovalare, mici, cu diametrul

16 17

urma gratajului apărând leziuni de grataj liniare dar și sub formă de ulceraţii mari, acoperite de cruste, unele hemoragice.

la inspecția unghiilor se observă striaţii transversale, unghii groase, opales-cente, galbene și fără luciu. (Figura 1).

Auzul se testează prin acoperirea succesivă a pavilionului urechilor și vorbirea în șoaptă în dreptul urechii neacoperite, apoi se roagă pacientul să relateze ce a auzit. Testarea auzului la domnul V.V. detectează deficienţă de auz la nivelul urechii drepte. Nu se văd modificări la nivelul conductului auditiv extern și apăsarea tragusu-lui este nedureoasă, bilateral.Tușeul rectal decelează mărirea de volum a prostatei cu șanțul median palpabil.

Pacientul V.V. este normoponderal cu indicele de masă corporeală (imC) de 23,9 kg/m2. se prezintă la interna-re cu stare generală bună și atitudine activă. este orientat temporo-spațial.

diAgNOsTiC CliNiCÎn urma datelor obţinute prin anamneză și examen obiectiv s-au stabilit

următoarele diagnostice clince:

1. dermatită eritematoasă extinsă descuamativă, cu erupţie pustuloasă palmară.

2. Hipoacuzie dreaptă.3. Hiperplazie de prostată.4. Onicomicoză.

1. dermatită eritematoasă extinsă descuamativă, cu erupţie pus-tuloasă palmară.

diagnosticul este susținut prin prezența leziunilor tegumentare extinse, aproape pe întreaga suprafață tegumentară, cu leziuni polimorfe și fără afectare mucoasă evi-dentă. Tipurile principale de leziuni sunt eritemul, pustula urmată de descuamare în lambouri, hiperkeratoza, pustule palmare și leziunile declanșate de grataj sub forma ulcerațiilor acoperite de cruste hemoragice.

deci, în acest caz este vorba despre o dermopatie recentă, extinsă și pruriginoasă cu erupție pustuloasă palmară. Afectarea cutanată este însoțită de manifestări generale: transpiraţii abundente, insomnie, astenie, inapetenţă și scădere în greutate în ultima lună (aproximativ 6 kg). Aceste asocieri subliniază gravitatea leziunilor.

diagnosticul diferențial al unei dermatite eritematose cuprinde dermatita atopică, dermatita seboreică, dermatita de contact, dermatită alergică postmedicamentoasă, dermatita numulară, dermatita dishidrotică, și neurodermatita.

Vârsta pacientului, lipsa antecedentelor familiale sau personale de boală cutanată, localizarea și aspectul leziunilor, caracterul pruriginos intens, detectarea din anam-neză a unui moment toxic și a utilizării recente a unui medicament care poate cauza

Figura 2. Erupţie eritematoasă, umăr şi torace

Figura 3. Erupţie la nivelul feselor

Figura 1. Mâini cu edem, eritem, cruste hemoragice şi modificări unghiale

18 19

reacțiile adverse de tip dermatită, ne orientează spre suspiciunea de dermatită alergi-că sau medicamentoasă.

din anamneză surprindem două situații care ar putea constitui etiologia alergică sau medicamentoasă a acestor leziuni:1). cu 2 zile înainte de erupţiei pacientul a inha-lat vapori de motorină și 2). prima administrare a tratamentului cu CONTiFlO mR pentru adenom de prostată a fost cu câteva zile înainte de apariţia erupţiei. CONTi-FlO mR conţine substanţa activă clorhidrat de tamsolusin. Prospectul acestui me-dicament publicat de Agenţia Naţională a medicamentului4 arată că pot apărea reac-ţii adverse cutanate mai puţin frecvente (pot afecta până la 1 din 100 de persoane) ca de exemplu erupţii cutanate tranzitorii, mâncărimi, urticarie sau foarte rare (pot afecta până la 1 din 10000 persoane) precum erupţii cutanate, inf lamaţie și vezicule pe piele și/sau mucoasele buzelor, ochilor, gurii, a nasului sau a organelor genitale. Reacţiile adverse cu frecvenţă necunoscută (frecvenţa nu poate fi estimată din da-tele disponibile) legate de acest tratament constau în erupţii cutanate grave (eritem polimorf) și erupţii cutanate cu descuamarea pielii (dermatită exfoliativă). diagnosti-cul diferențial al dermatitei cu erupție pustuloasă cuprinde acnea rosacee sau vulgară, erupțiile medicamentoase suprainfectate, foliculita eozinofilică, micozele, infestațiile cu paraziți, furunculoza, gonoreea diseminată, herpesul simplex sau herpesul zoster, impetigo, psoriazisul pustulos, pioderma gangrenosum, sifilisul și varicela.

diagnosticul diferențial al dermatitei cu erupție pustuloasă cuprinde acnea rosacee sau vulgară, erupțiile medicamentoase suprainfectate, foliculita eozinofilică, micozele, infestațiile cu paraziți, furunculoza, gonoreea diseminată, herpesul simplex sau herpe-sul zoster, impetigo, psoriazisul pustulos, pioderma gangrenosum, sifilisul și varicela.

În cazul domnului V.V. leziunile pustuloase pot fi cauzate de suprainfecția cu sta-phylococcus aureus.

2. Hipoacuzia dreaptă este argumentată prin simptomatologie și examen obiectiv.

3. Hiperplazie de prostată.Patologie frecvent întâtnită la bărbați vârstnici, cu simtomatologie tipică prezentă la pacient, confirmată prin examinarea prostatei prin tușeu rectal. Afecțiunea este cu-noscută și tratamentul specific inițiat.

4 http://www.anm.ro/_/_PRO/PRO_6445_29.05.06.pdf?anmOrder=sorter_cod_atc&anmPage=1501&id=6712

4. Onicomicoză evidenţiată prin examen obiectiv.

eXPlORĂRidermatită eritematoasă extinsă descuamativă, cu erupţie pustu-loasă palmară.

motivul prezentării la medic al domnului V.V. a fost apariţia unei erupţii te-gumentare extinse, cu răspuns parțial la tratamentul cortizonic și manifestări generale.

etiologia dermatitei? severitatea leziunilor?

Am recomandat mai multe explorări menite să stabilească etiologia dermati-tei. Ne-am orientat în special spre etiologia toxică a dermopatiei.

Astfel am efectuat hemoleucograma care evidenţiază leucocitoză cu neutro-filie și eozinofilie. leucocitoza cu neutrofilie poate fi cauzată de corticoterapia recent administrată și eozinofilia susține mecanismul alergic al erupției cuta-nate. Proteinele de fază acută pentru detectarea sindromului inflamator au fost în limite normale.

Pentru a aprecia severitatea leziunilor și pentru diagnosticul diferențial (le-ziuni extinse care au răspuns parțial la corticoterapie topică) se realizează o biopsie cutanată cu recoltarea unui fragment de tegument de 3,5 cm/0,9 cm/0,3 cm și examinarea anatomopatologică a acestuia. Aspectul histopatologic su-gerează o erupţie fixă postmedicamentoasă. (descriere rezultat anatomopato-logic: Fragmentul de tegument prezintă creșteri epidermice liniarizate și mici focare de spongioliză. exocitoza este minimă cu pătrundere de rare limfocite intraepitelial. Rare cheratinocite bazale și parabazale sunt vacuolate. stratul granular este păstrat. Nu se observă hiperkeratoză sau parakeratoză. la nivelul dermului este prezent un moderat infiltrat inflamator alcătuit din limfocite, eo-zinofile și rare plasmocite dispuse focal interstiţial sau perivascular. se observă mici arii de necroză la nivelul dermului asociat infiltratului inflamator.)

20 21

Hipoacuzie dreaptă.

etiologia hipoacuziei?

Pentru stabilirea etiologiei s-a efectuat examenul otorinolaringologic care evidenţiază prezenţa dopului de cerumen.Hiperplazie de prostată

diagnostic diferențial cu cancerul de prostată?

diagnosticul de hiperplazie de prostată este susţinut imagistic prin obser-varea la examenul ultrasonografic abdominal a creșterii în volum a prostatei. Pentru diagnosticul diferenţial dintre adenom și cancer de prostată am reco-mandat determinarea antigenului specific prostatic care a fost în limite nor-male susţinând diagnosticul de adenom.

diAgNOsTiC FiNAl1. dermatită eritematoasă extinsă descuamativă, cu erupţie pus-

tu loa să palmară postmedicamentoasă la administrarea de clorhidrat de tamsolusin.

2. Hipoacuzie dreaptă prin dop de cerumen. 3. Adenom de prostată.4. Onicomicoză.

COmPliCAŢii, eVOluŢie, PROgNOsTiC, TRATAmeNTComplicaţiile posibile ale dermatitei sunt suprainfecţiile tegumentare ce

pot determina infecţii sistemice, iar adenomul de prostată poate evolua cu ob-strucţie uretrală având ca și consecinţe infecţiile urinare și globul vezical.

evoluţia dermatitei a fost rapid favorabilă după întreruperea tratamentului cu CONTiFlO mR și iniţierea tratamentului cortizonic topic și general, fără recurenţa erupţiei timp de 10 luni (timpul în care am urmărit evoluția pacien-tului). Pe termen lung trebuie monitorizată posibila evoluție a adenomului de prostată spre complicaţii obstructive uretrale sau malignizare.

Tratament. Principalele obiective ale tratamentului sunt vindecarea der-matitei și evitare complicaţiilor patologiei de prostată. Corticoterapia s-a ad-

ministrat sistemic și local cu evoluţie clinică rapid favorabilă. se recomandă evitarea medicamentelor cu potenţial alergic sau toxic.

PARTiCulARiTATeA CAZuluiun caz de dermatită extinsă, severă cu evoluție rapid favorabilă sub corticotera-

pie, posibil de cauză postmedicamentoasă.

■■ Striaţiile transversale sau liniile Beau sunt determinate de întreruperea temporară a proliferării matricii unghiale. striațiile se deplasează distal odată cu creșterea unghiei. sunt determinate de traume locale (de ex. manichiură, încălțăminte nepotrivită), derma-tite locale, tratamente medicamentoase (de ex. retinoizi, chimioterapice) sau pemfigus.5

■■ Dermatita atopică apare la 60% dintre cazuri în primul an de viață, dar se cu-nosc și forme debutate în copilărie sau adolescență. se manifestă prin piele uscată, prurit și leziuni de grataj. leziunile active pot include vezicule. dermatita atopică debutată mai târziu este de obicei localizată, în special la mâini și la picioare, la nive-lul încheieturilor, feței și antebrațului. Formele severe pot fi localizate pe arii extinse de tegument, iar pustulele sunt secundare suprainfecției cu staphylococcus aureus. Dermatita seboreică este rară la adult (1-3%). Afectează ariile tegumentare bogate în glande sebacee: scalp, față (fața laterală a nasului, șanțurile nasolabiale, sprâncene) și partea superioară a trunchiului. leziunile sunt eritematoase și descuamative, însoțite de prurit. Dermatita de contact este rezultatul unei reacții de hipersensibilitate în-târziată după expunerea la un alergen cu maximum 2 săptămâni înainte de apariția leziunilor. se manifestă prin dermatită eritemato-papulară, cu erupții veziculare în cazurile severe, foarte pruriginoasă. Dermatita numulară este caracterizată prin plă-ci eritematoase, rotunde și pruriginoase, la nivelul trunchiului și picioarelor. Dermatita dishidrotică se manifestă prin prurit intens palmo-plantar și leziuni eritematoase, descuamări, fisuri. Neurodermatita este declanșată de o senzație de mâncărime într-o anumită zonă a pielii cauzatoare de leziuni de grataj. locaţiile comune unde apare acest tip de dermatita includ glezna, încheietura mâinii, antebrațul precum și zona din spatele gâtului.

5 uptodate2014

22 23

PĂReRi■ Prezentând acest caz și asistând la celelalte am învăţat că fiecare caz are o

particularitate pe care o poţi înţelege cu adevărat doar după ce ai parcurs toate etapele algoritmului clinic și că acesta nu îţi va fi explicat niciodată la fel de bine în cărţi precum în practica zilnică. (Rău Mihaela Diana)

■ Acest caz m-a impresionat prin manifestările cutanate importante pe care pacientul le-a prezentat, precum si prin etiologia rară a acestora (dermatita medi-camentoasă). (Rotund Ilina)

■ lucrând la acest caz, care de altfel a fost și primul căruia i-am făcut o pre-zentare, mi-am adus-aminte de ce mi-am dorit să urmez Facultatea de medici-nă, adică de frumuseţea părţii practice, atât de absentă în anii preclinici. (Rusu Andreea-Claudia)

■ Acest proiect a reprezentat pentru noi prima ocazie de a pune în practică ceea ce am învățat în decursul anului iii. mă bucur că ni s-a oferit această opor-tunitate în urma căreia am deprins abilități ce ulterior ne vor fi de folos. Am învățat cum să abordăm și să expunem un caz, dar cel mai important, am reușit să lucrăm în echipă, o calitate indispensabilă unui viitor medic. (Rusu Ioana)

■ Acest caz mi-a atras atenția prin simptomatologia bogată cu care s-a prezen-tat pacientul care a fost diagnosticat cu dermatită medicamentoasă secundară tratamentului cu Contiflo. (Scutariu Ionela-Alexandra)

■ ■ Cazul domnului P.s. ■ ■

ANAmNeZADate personale şi motivele internării. domnul P.s. în vârstă de 60 ani, din

Cluj-Napoca, pensionat de 2 ani în urma unor disponibilizări de la locul de muncă, este căsătorit și are doi copii sănătoși (o fată de 33 de ani și un băiat de 28 de ani). se prezintă într-un serviciu de interne pentru rectoragie, durere în flancul drept și oligoanurie.

Antecedentele heredocolaterale sunt semnificative. mama, mătușa și fratele au fost diagnosticaţi cu rinichi polichistic. mama domnului P.s. a decedat la vâr-sta de 49 ani, fără ca acesta să știe care a fost cauza directă a decesului. mătușa cu rinichi polichistic a decedat la vârsta de 50 ani cu insuficiență renală cronică.

▷ Încărcare familială pentru boală renală polichistică (transmitere autozo-mal dominantă).

Condiţiile de viaţă şi muncă sunt corespunzătoare. Pacientul a fost dulgher, în prezent este pensionat. locuiește cu unul dintre copii și nepotul său într-un apartament care are lumină, căldură și temperatură optime. Consumă ocazio-nal alcool (aproximativ 1 pahar de tărie și 1 pahar de bere pe săptămână), bea zilnic cafea (2 cești pe zi), este nefumător și neagă consumul de droguri.

▷ interpretarea consumului de alcool!Recomandările ministerului sănătății din România în ceea ce privește can-

titatea maximă de alcool consumat zilnic permisă pentru a nu afecta starea de sănătate:

- bărbați (70 kg): 32,5 g/zi bere și 20,7 g/zi vin; - femei (56 kg): 10,8 g/zi bere și 17,3 g/zi vin.berea conține 4-5 grame de alcool /100 ml și vinul între 9-12 g/100 ml.deci, în cazul pacientului nostru este vorba despre un consum de aproxima-

tiv 10 g bere/săptămână și 10-12 g vin/săptămână, adică sub limita care predis-pine la boli legate de consumul de alcool.

■ Boală polichistică renală ■

24 25

medicaţia utilizată de pacient este: PROsTAmOl uNO6 320 mg 1-0-0 cap-sulă/zi, diCARbOCAlm7 489 mg/11 mg/6 mg 1-1-1 comprimate/zi, OsVA-ReN8 435 mg/235 mg 1-1-1 comprimate/zi, și ARANesP9 în doza recoman-dată de către medicul specialist nefrolog în cursul ședinţelor de hemodializă.

Boala actuală actuală a debutat insidios cu 2 săptămâni anterior prezentării la medic prin următoarele semne și simptome: 1.rectoragie post-defecaţie, cu sânge roșu, necoagulat, neamestecat cu scaunul, vizibilă pe suprafaţa materi-ilor fecale. sângerările apar fără durere anală sau tenesme rectale. 2. durerea din flancul drept este intensă, fără iradiere, cu durată de la câteva ore până la o jumătate de zi, se accentuează în caz de efort fizic, diminuă dacă pacientul stă culcat în decubit lateral drept și cu caracter de înţepătură. Pacientul mai acuză 3. oligoanurie din 2010.

domnul P.s. este cunoscut cu următoarele afecţiuni:1. boală polichistică renală cu transmitere autozomal dominan-

tă. În anul 2000 pacientul s-a prezintat la medicul de familie cu hipertensi-une arterială (tensiune arterială = 170/100 mmHg). Acesta a prescris NiFe-diPiN ReTARd10 și meTOPROlOl11 pentru scăderea valorilor tensionale. Tratamentul nu a dus la normalizarea tensiunii arteriale deși a fost luat după recomandările medicului. medicul de familie a schimbat tratamentul cu ClO-NidiNĂ12 și NiFediPiN ReTARd și FuROsemid13. În urma noului tra-tament valorile tensionale au diminuat, și s-au încadrat în limite normale. Ca-racterul greu de controlat medicamentos și încărcarea familială pentru boală polichistică renală a ridicat suspiciunea de hipertensiune secundară. la exami-narea ultrasonografică s-a decelat aspectul polichistic al rinichilor. s-a stabilit diagnosticul de rinichi polichistic cu hipertensiune arterială secundară. Paci-

6 Serenoa repens; alte medicamente utilizate în hipertrofia benignă de prostată.7 Combinaţii (carbonat de calciu, carbonat de magneziu, trisilicat de magneziu); antiacide

combinaţii și complexe de Al, Ca și mg.8 Combinaţii (calcii acetas + magnesii subcarbonas); alte preparate terapeutice pentru trata-

mentul hiperkalemiei și hiperfosfatemiei.9 Darbepoetinum alfa; alte preparate antianemice.10 Nifedipinum; blocante selective ale canalelor de calciu.11 Metoprololum; betablocante selective.12 Antiadrenergice, agonisti ai receptorilor imidazolici.13 Furosemidum; diuretice cu efect puternic (de ansă), sulfonamide.

entul este monitorizat prin controale periodice la interval de 6 luni. În cursul anului 2008-2009 se observă creșterea progresivă a valorilor creatininei serice și se stabilește diagnosticul de boală cronică renală stadiul 4 K/dOQi, adică stadiul predialitic. ulterior se intervine chirurgical pentru realizarea fistulei ar-teriovenoase la nivelul membrului superior stâng. la începutul anului 2010 se instalează oligoanuria, pacientul este în stadiul 5 K/dOQi și începe tratament hemodialitic de 3 ori pe săptămână.

2. Hemoroizi externi în 2003;3. Adenom de prostată, diagnosticat în 2011, tratat cu PROsTAmOl

uNO, 1 capsulă/zi.

▷ boală polichistică renală cu insuficiență renală cronică și hipertensiune ar-terială secundară alături de rectoragie și dureri abdominale recente.

eXAmeN ObieCTiV

boala renală cronică are o multitudine de manifestări și complicații afectând toate sistemele. examenul obiectiv trebuie efectuat cu minuțiozitate respec-tând toți pașii.

sursa rectoragiei o reprezintă leziunile tubului digestiv inferior (excepțional a celui superior - hemoragie în cantitate mare asociată cu accelerarea tranzitu-lui intestinal) și în majoritatea cazurilor leziunile sunt distale, rectale și anale. Tușeul rectal este obligatoriu. de asemenea, trebuie căutate semnele obiective ale anemiei posthemoragice: paloare, dispnee, tahicardie, scăderea capacității de concentrare.

Pentru sindromul dureros abdominal în flancul drept se recomandă exami-narea atentă a abdomenului, cu efectuarea tuturor manevrelor de obiectivare a durerii: palpare superficială și profundă, palparea punctelor dureroase ab-dominale, percuția superficială – semnul „clopoțelului”, manevra blumberg și manevra Rowsing.

Pacientul prezintă o atitudine activă cu stare generală bună, indicele de masă corporeală (imC) de 25,6 kg/m2 cu pliu abdominal de 2,5 cm și brahial de 3 cm.

26 27

unghiile mâinilor prezintă striuri longitudinale, precum și un lizereu roz la ca-pătul distal al unghiilor. Tensiunea arterială este 135/80 mmHg.

la nivelul umărului stâng se evidenţiază circulaţia colaterală, iar pe perete-le antero-medial al braţului stâng se decelează o formaţiune caldă, cu caracter pulsatil, la palparea căreia se simte un freamăt rugos. (Figura 1, Figura 2).

Abdomenul este bombat în flancuri, iar la palparea profundă se decelează sensibilitate la nivelul flancului drept. (Figura 3)

Tușeul rectal evidenţiază hemoroizi interni care sunt sensibili la palpare și urme de sânge roșu pe mănușă.

diAgNOsTiC CliNiC1. boală polichistică renală cu transmitere autozomal domi-

nantă. insuficiență renală cronică stadiul 5 K/dOQi trata-tă cu hemodializă cronică. Fistulă arteriovenosă brahioce-falică stângă. Hipertensiune arterială secundară severă.

2. sindrom dureros abdominal flanc drept.

3. Hemoragie digestivă inferioară.4. Adenom de prostată.5. suprapondere.

1. boală polichistică renală cu transmitere autozomal domi-nantă. insuficiență renală cronică stadiul 5 K/dOQi tratată cu hemodializă cronică. Fistulă arterio-venosă brahiocefalică stângă. Hipertensiune arterială secundară severă. boala cronică de rinichi și rinichiul polichistic sunt cunoscute de 14 ani. la primul dia-gnostic au fost relevate printr-o complicație a nefropatiei (hipertensiunea arterială, care de la bun început avea un caracter al hipertensiunii secundare - rezistența la tratament). Pacientul are rinichi polichistic deoarece ambii rinichi prezintă numeroase formațiuni chistice decelate ecografic și pentru că această modificare survine într-un context de în-cărcare familială pentru boala polichistică renală, o boală care se transmite autozomal dominant. Alterarea progresivă a funcției renale a dus la apariția și agravarea progresivă a insuficienței renale cronice. Atunci când s-a instalat oligoanuria, ca semn al stadiului cel mai sever de insuficiență renală cronică, s-a realizat chirurgical fistula arterio-venoasă brahiocefalică în scopul creșterii semnificative a vitezei f luxului sanguin pentru a permi-te efectuarea hemodializei. Hemodializa reprezintă metoda prin care se suplinește lipsa funcției renale și ajută pacienții cu insuficiență renală cronică terminală să supraviețuiască.

modificările obiective care susțin prezența nefropatiei sunt: existența fistulei bra-hiocefalice la nivelul peretelui antero-medial braţ stâng; bombarea f lancurilor, bilate-ral, datorită măririi de volum a rinichilor și modificarea de culoare a unghiilor, speci-fică în bolile renale.

Tratamentul menționat este unul specific pacienților cu boală cronică de rinichi tra-tată cu hemodializă cronică, cuprinde eritropoietină – ARANesP (fără să poată preci-za doza), chelatori de fosfați – diCARbOCAlm (1-1-1 comprimate/zi) și OsVAReN (1-1-1 comprimate/zi). Preparatele de eritropoietină se administrează pentru corecta-rea anemiei care are ca mecanism lipsa secreției de eritropietină de la nivel renal.

2. sindrom dureros abdominal flanc drept. Hemoragie digestivă inferioară.durerea intermitentă din f lancul drept, bombarea f lancului alături de rectoragie ridi-că două probleme de diagnostic la domnul P.s.

Figura 1. Fistulă arte-riovenoasă perete antero-

medial braţ stâng

Figura 2. Circulaţie colaterală la nivelul

umărului stâng

Figura 3. Abdomenul bombat în flancuri

28 29

1. O afecțiune colonică tumorală de colon ascendent, sângerândă, deși caractere-le rectoragiei sunt foarte sugestive pentru boală hemoroidală și tușeul rectal relevă prezența hemoroizilor interni.

2. durere abdominală cauzată de boala renală prin creșterea în dimensiuni a chis-telor sau prin alte complicaţii ale acestora (ruptură, hemoragie, infecţie) și o leziune colonică distală. Pacientul este tratat cu hemodializă cronică de 4 ani. Această terapie presupune includerea în regimul de viaţă a restricţiei lichidiene la maxim ½ l lichide pe zi. Acest regim, la majoritatea pacienţilor, predispune la scaune de consistenţă cres-cută și la apariţia bolii hemoroidale. Cea din urmă este cauza probabilă a rectoragiei, având în vedere caracterele semiologice a acesteia.

3. Adenom de prostată. bărbat, în vârstă de 60 ani, diagnosticat în 2011 cu adenom de prostată pentru care urmează terapie specifică cu PROsTAmOl uNO 1-0-0 capsulă/zi. Tușeul rectal nu evidențiază modificări prostatice, posibil și datorită anatomiei locale modificate prin dezvoltarea hemoroizilor interni.

4.suprapondere. imC = 25,6 kg/m2 cu pliu abdominal de 2,5 cm și brahial de 3 cm.

eXPlORĂRi1. boală polichistică renală cu transmitere autozomal domi-

nantă. insuficiență renală cronică stadiul 5 K/dOQi tratată cu hemodializă cronică. Fistulă arteriovenosă brahiocefalică stân-gă. Hipertensiune arterială secundară severă.

Ne propunem evaluarea complicațiilor bolii renale cronice.

Pacientul este diagnosticat cu rinichi polichistic în urma examenului ecografic care relevă chiste renale multiple în ambii rinichi, fără imagine de pa-renchim renal. Valorile ureei, creatininei serice, potasiului şi fosforului seric sunt crescute și reprezintă modificări tipice în insuficiență renală cronică (Ta-bel i) se verifică permeabilitatea fistulei arteriovenoase brahiocefalice stângi prin ecografie Doppler (Figura 4). Pe traseul electrocardiografic nu se evi-

denţiază hipertrofia ventriculară stângă secundară hipertensiunii arteriale. Nici ecocardiografia nu identifică modificări secundare hipertensiunii arteri-ale (hipertrofie concentrică a pereţilor ventriculului stâng). Pacientul nu este anemic și nu are semnele infecției (leucocitoză, sindrom inflamator). (Tabel i)

ANAliZĂ ReZulTAT VAlORi NORmAle

Hemoglobina 11.9 g/dl 15 – 17 g/dl

leucocite 4700/mm3 4000 – 8000/mm3

Viteza de sedimentare a hematiilor (VsH) 10 mm/h 3 – 10 mm/h

Proteina C reactiva (PCR)

30 31

2. sindrom dureros abdominal flanc drept. Hemoragie digestivă inferioară.

etiologia durerii și rectoragiei?

explorările recomandate pentru elucidarea cauzei durerii și rectoragiei constau în următoarele determinări: leucocite (infecție?), probe inflamatorii (inflamație?), ecografie abdominală (chiste renale complicate?) și colonoscopie (cauze de recoragie?). (Tabel i)

Ultrasonografia abdominală relevă aspect de polichistoză renală. (Figura 5)

Colonoscopia evidenţiază următoare-le leziuni: diverticuli sigmoidieni mici si medii, necomplicaţi; un polip sigmoidian pediculat de 1,5 cm excizat prin polipec-tomie și hemoroizi interni și externi con-gestionaţi. se efectuează polipectomia cu ansă a polipului sigmoidian și polipul este recuperat. Examenul anatomopatologic al polipului arată adenom tubular cu dis-plazie severă (adenomul tubular este o tumoră benignă a ţesutului epitelial, cu structură glandulară, cu diverse grade de displazie: ușoară, moderată sau severă.

Riscul de transformare malignă crește odată cu severitatea displaziei, cel mai mare risc se asociază cu displazia severă).

severitatea rectoragiei?

Rectoragia persistentă poate determina anemie posthemoragică, feriprivă. Valorile hemoglobinei sunt în limite normale, deci cantitatea de sânge pierdută în urma rectoragiei nu este foarte mare. (Tabel i)

În lipsa decelării unei cauze colonice pentru durerea din flancul drept creșterea în dimensiuni ale chistelor renale pare să determine această simpto-matologie.

3. Adenom de prostată.În urmărirea adenomului de prostată se recomandă efectuarea periodică a

antigenului specific prostatic, care este în limite normale. (Tabel i)

4. suprapondere.Pentru a decela factorii metabolici care se asociază cu creșterea în greutate se

ur măresc valorile colesterolului seric, trigliceridelor serice şi glicemiei (Tabel i).

diAgNOsTiC FiNAl1. boală cronică renală stadiul V K/dOQi tratată cu hemodializă

cronică. Fistulă arteriovenosă brahiocefalică stângă. Rinichipolichistic. Hipertensiune arterială secundară severă.

2. Hemoroizi interni și externi congestionaţi și hemoragici.3. Adenom tubular cu displazie înaltă – polip sigmoidian excizat

prin polipectomie.4. diverticuloză sigmoidiană.5. Adenom de prostată.6. suprapondere.

COmPliCAŢii, eVOluŢie, PROgNOsTiC, TRATAmeNT.Complicaţiile imediate se referă la apariţia anemiei cu caracter feripriv

dacă rectoragia continuă și este semnificativă. Pe termen lung, complicaţiile bolii cronice de rinichi în stadiul de dializă sunt numeroase: cardio-vasculare, osoase, digestive, obstruarea fistulei arteriovenoase brahiocefalice, complica-rea chistelor renale etc. dintre acestea, hipertensiunea secundară și boala he-moroidală sunt prezente. diverticuloza sigmoidiană se asociază rar cu boala polichistică renală, conduita terapeutică a unei eventuale diverticulite cu per-foraţie fiind dificilă la acești pacienţi.

evoluţia și prognosticul pe termen lung depind de complicaţiile bolii cronice renale.

Tratament. Obiectivele tratamentului vizează oprirea rectoragiei, preve-nirea complicaţiilor bolii renale și a diverticulozei sigmoidiene. se recomandă un regim igieno-dietetic care constă în restricţie de lichide (sub 0,5 l/24 h),

Figura 5. Rinichi polichistic - aspect ecografic

32 33

restricţie de alimente bogate în potasiu și fosfor precum și regim hiposodat și de evitare a constipaţiei. eforturile fizice trebuie reduse, să respecte tole-ranţa pacientului. medicaţia recomandată este: eritropoietină pentru evitarea anemiei cronice, chelatori de fosfaţi (diCARbOCAlm, OsVAReN), antihi-pertensive dacă valorile tensionale sunt crescute, PROsTAmOl uNO pen-tru adenomul de prostată, precum și PROCTOlOg14 unguent și supozitor pentru tratamentul hemoroizilor.

PARTiCulARiTATeA CAZuluiParticularitatea acestui caz constă în asocierea bolii polichistice renale cu di-verticuloza sigmoidiană, o asociere rară dar cunoscută.

■■ Stadializarea K/DOQI a bolii bolii renale cronice:15 stadiul i – clearence creatininic: ≥90 ml/min/1.73 m2

stadiul ii – clearence creatininic: 60–89 ml/min/1.73 m2

stadiul iii – clearence creatininic: 30–59 ml/min/1.73 m2

stadiul iV – clearence creatininic: 15–29 ml/min/1.73 m2

stadiul V – clearence creatininic:

34 35

■ ■ Cazul doamnei d.A. ■ ■

ANAmNeZADate personale şi motivele internării. Pacienta d.A. în vârstă de 66 de ani,

din mediul urban este căsătorită și nu are copii. se prezintă de urgenţă în servi-ciul medical cu tuse, dispnee inspiratorie, durere retrosternală, dureri toracice bazal posterior bilateral, astenie și fatigabiliate, febră, frisoane, polakiurie, oli-goanurie, inapetenţă, alopecie, xerostomie, uscăciunea mucoasei nazale, prurit, cervicalgie și lombalgie.

Antecedentele heredocolaterale. Tatăl a decedat la vârsta de 50 de ani în urma unui infarct miocardic acut. Fratele suferă de la vârsta de 45 ani de hiper-tensiune arterială esenţială (fără a putea preciza gradul) și de scolioză dextro-convexă de 25 ani.

▷ Încărcare familială pentru boli cardiovasculare.

Antecedentele personale fiziologice. Pacienta relatează că menarha a avut loc la 13 ani, menstruaţiiile au fost normale ca frecvenţă, durată și cantitate, iar menopauza s-a instalat la vârsta de 46 ani.

Antecedente personale patologice: sunt numeroase.doamna d.A. a prezentat hepatită acută de etiologie virală A la vârsta de 3 ani. A suferit de amigdalite recurente de etiologie streptococică pentru care s-a

efectuat tonsilectomie la vârsta de 12 ani. În cursul săptămânii 27 a primei sarcini, când doamna d.A. avea 24 ani, a sur-

venit o afecțiune severă, pielonefrita acută cu Proteus și bacilul piocianic, care s-a complicat cu decesul fătului. Tratamentul recomandat a fost KANAmiCi-NĂ17 timp de 10 zile (fără a putea menţiona doza). KANAmiCiNA traversează placenta și poate produce efecte toxice la făt. Postpartum a apărut un episod tranzitor de hepatocitoliză care a remis după tratament cu hepatoprotectoare.

17 Kanamycinum; aminoglicozid.

Prezentat la Secţiunea Postere – Congres Studenţesc Medicalis 2014

■ Sepsă ■

36 37

de la vârsta de 44 de ani, pe parcursul a doi ani, pacienta a avut 3 episoade de pneumonie lobară tratate cu antibioterapie.

la 49 de ani a fost supusă unei intervenţii chirurgicale pentru varice ale membrului inferior drept.

la 63 de ani s-a intervenit chirurgical pentru abces dentar.A fost diagnosticată cu mai multe infecţii urinare în ultimii ani, cea din urmă

la 66 de ani având ca etiologie bacilul escherichia coli, pentru care a urmat an-tibioterapie cu bisePTOl18.

▷ Numeroasele intervenții medicale cresc riscul contactării infecțiilor vi-rale și bateriene din mediul spitalicesc. istoricul medical atrage atenția asu-pra infecțiilor repetate urinare și respiratorii care ridică suspiciunea scăderii capacității de apărare a sistemului imun.

Condiţiile de viaţă şi muncă sunt corespunzătoare. Pacienta a fost educa-toare timp de 30 de ani. s-a pensionat la vârsta de 52 ani. Regimul alimentar se bazează pe reducerea consumului de grăsimi și produse zaharoase și evitarea cărnii și a citricelor.

Consumă o ceașcă de cafea pe zi și neagă consumul de tutun și alcool. la momentul prezentării planul de tratament la domiciliu cuprindea: Pegi-

lATiNTeRFeRON α 2a19 180 µg/săptămână, RibAViRiNĂ20 200 mg 3-0-3 comprimate/zi (luna a 10-a a tratamentului antiviral cu PegilATiNTeRFe-RON și RibAViRiNĂ), siNTROm21 4 mg ½-0-0 comprimat/zi, eXFORge22 5 mg/80 mg 1-0-1 comprimate/zi, beTAlOC ZOK23 50 mg 0-1-0 comprimat/zi, l-THYROXiN24 25 µg 1-0-0 comprimat/zi, deTRAleX25 1-0-1 compri-mate/zi, AlPHA d326 0,5 µg 1-0-1 capsule/zi.

18 Sulfamethoxazolum + trimethoprimum; sulfonamidă cu trimethoprim.19 Interferonum alfa 2a.20 Ribavirinum; antivirale cu acţiune directă.21 Acenocumarolum; antagonist al vitaminei K.22 Combinaţii (valsartanum + amlodipinum); combinaţie de antagonist de angiotensină ii

și blocant de canal de calciu.23 Metoprololum; betablocant selectiv.24 Levothyroxinum; hormoni tiroidieni.25 Diosminum; bioflavonoid.26 Alfacalcidolum; vitamina A și d.

▷ din planul de tratament știm cu certitudine că pacienta are infecție cu vi-rusul hepatitic C deoarece urmează terapie antivirală specifică.

Boala actuală debutat brusc cu 3 săptămâni înaintea prezentării la medic prin următoarele semne și simptome: 1. tuse seacă, vesperală, de o săptămână asociată cu 2. dispnee inspiratorie la eforturi mici și 3. durere retrosternală cu caracter presional, cu durata de câteva minute (până la 5 minute), de intensitate moderată, fără iradiere, pentru care își autoadministrează bRONCHiPReT27 sirop, însă fără efect. durerea retrosternală apare la eforturi minime (de mân-cat sau îmbrăcat) și dispare la repaus. Pacienta prezintă de 3 săptămâni 4. durere toracică posterior și bazal bilateral, continuă, cu caracter de arsură, de intensi-tate moderată și fără iradiere. Tot în urmă cu 3 săptămani s-au accentuat pro-gresiv 5. astenia şi fatigabilitatea pe care bolnava le prezenta încă de la începutul terapiei antivirale, împiedicând de această dată desfășurarea activităţii zilnice obișnuite. 6. Febra precedată de 7. frisoane a debutat cu câteva zile înainte de internare. Valorile temperaturii: 37,1 oC (ziua 1), 37,5 oC (zilele 2-3), 38,5 oC (ziua 4), 38,8 oC (ziua 5), 39 oC (ziua 6). (Figura 1) 8. Polakiuria și 9. oligoanuria s-au instalat în ziua precedentă internării. Pacienta se prezintă la medicul de familie cu simptomatologia de mai sus și cu starea generală alterată. În urma consultului se recomandă internarea într-un serviciu de interne și se prescrie tratament cu AmOXiCiliNĂ28 4 capsule/zi.

Încă din primele luni de terapie antivirală doamna d.A. prezintă 10. inape-tenţă, 11. alopecie, 12. xerostomie, 13. uscăciunea mucoasei nazale, 14. prurit gene-ralizat, 5. astenie şi fatigabiliate.

Pacienta acuză episoade intermitente de 15. cervicalgie și 16. lombalgie cu durată de la câteva ore până la câteva zile, cu intensitate variabilă, accentuate de mișcare și diminuate în repaus, fără iradiere, meteosensibile, tratate cu di-ClOFeNAC29 în cure scurte de 5-7 zile, sub care remit.

27 expectorant.28 Amoxicillinum; antibiotic beta-lactamic.29 Diclofenacum; antiinflamator nonsteroidian.

38 39

doamna d.A este cunoscută cu următoarele afecţiuni:1. Hepatită cronică de etiologie virală tip C din 2012, aflată sub

tratament cu PegilATiNTeRFeRON α 2a3 180 µg/săptămână și RibAVi-RiNĂ 1,2 g/zi de 10 luni. sub terapia antivirală menţionată a prezentat apetit diminuat și curbă ponderală descendentă (9 kg în 10 luni), anemie și leucope-nie moderate. menţionăm că pacienta a avut cel puţin un episod de hipertran-saminazemie la vârsta de 24 de ani, după pierderea primei sarcini, fără cauză cunoscută. momentul infectant cu virusul hepatitic C nu este cunoscut, dar observăm faptul că pacienta a avut numeroase intervenţii chirurgicale (tonsi-lectomie, tratament chirurgical al varicelor membrului inferior drept, abces dentar drenat) și mai multe spitalizări încă din copilărie (hepatită acută virală A, pielonefrită acută – naștere de făt decedat, pneumonii lobare, hipotiroidism), toate constituind factori de risc pentru contactarea infecţiei.

2. Cardiopatie ischemică cronică nedureroasă. Fibrilaţie atrială cro-nică cu alură medie, diagnosticate în urmă cu aproximativ 10 ani. Pacienta este monitorizată periodic de medicul specialist cardiolog, în prezent aflându-se sub tratament cu siNTROm 4 mg ½-0-0 comprimat/zi, eXFORge 5 mg/80 mg 1-0-1 comprimate/zi și beTAlOC ZOK 50 mg 0-1-0 comprimat/zi.

3. Hipertensiune arterială esenţială de gradul iii (200/120 mmHg la debut) de la 36 ani, cu valorile tensionale controlate prin medicaţie antihi-pertensivă eXFORge 5 mg/80 mg 1-0-1 comprimate/zi și beTAlOC ZOK 50 mg 0-1-0 comprimat/zi.

4. Hipotiroidism pe fond de gușă nodulară, în prezent cu eutiroidie, de 6 ani, aflat sub tratament substitutiv cu l-THYROXiN 25 µg 1-0-0 comprimat/zi.

5. Varice ale membrelor inferioare pentru care s-a intervenit chirurgical la nivelul membrului inferior drept la 49 ani, cu evoluţie favorabilă imediată. Pa-cienta se află sub terapie cronică cu deTRAleX 1-0-1 comprimate/zi de 9 ani.

6. Osteoporoză diagnosticată în urmă cu 6 ani, tratată cu AlPHA d3 0,5 µg 1-0-1 capsule/zi de 2 ani.

7. spondiloză cervicală și lombară descoperită radiologic în urmă cu 10 ani.

▷ boală respiratorie acută infecțioasă, boală cardiovasculară cronică, boală renală acută, boală hepatică cronică, afectare tiroidiană, osoasă și numeroase manifestări generale.

eXAmeN ObieCTiV

sindromul febril sever și persistent produce deshidratare. semnele obiective ale deshidratării sunt: stare generală alterată, uscăciunea mucoaselor și tegumentelor, turgor diminuat, scăderea diurezei și hipotensiune arterială.

examenul obiectiv trebuie să caute semne ale afectării respiratorii, cardiovasculare, renale, hepatice, tiroidiene și osoase.

Pacienta are atitudine activă, dar starea generală este alterată. la nivelul faciesului se evidenţiază paloare cutaneo-mucoasă și roșeaţa obra-

jilor, buze deshidratate, edem palpebral și alopecie. Ţesutul conjunctiv-adipos este bine reprezentat, predominant abdominal,

pacienta are indicele de masă corporală (imC) de 29,8 kg/m2 și pliu abdominal de 5 cm.

Tegumentele prezintă paloare generalizată, sunt transpirate, calde și cu tur-gor mult diminuat. la nivelul zonei antero-mediale a gambei drepte se observă

Figura 1 Evoluţia curbei febrile în săptămâna precedentă internării

40 41

hiperpigmentare difuză cu aspect pătat, cu numeroase traiecte venoase dilatate de culoare roșie-violacee gambier, mai evidente în ortostatism.

la examenul obiectiv cardiovascular se decelează zgomote cardiace aritmice, asincrone cu pulsul, de intensitate variabilă și frecvenţă de 110 bătăi pe minut, iar deficitul de puls are valoarea de 6 bătăi pe minut. Pulsul este aritmic total, de intensitate scăzută, cu frecvență de 104/minut.

examinarea aparatului respirator relevă dispnee cu polipnee (20 respiraţii/minut), fără alte modificări patologice.

Ficatul, rinichii nu sunt palpabili. semnul giordano este negativ bilateral.Tiroida este cu dimensiuni nomale, suprafața neregulată, nedureroasă și de

consistență elastică.Percuția coloanei vertebrale cervicale și lombare este sensibilă. se observă

limitarea mișcării coloanei vertebrale lombare la flexia anterioară a trunchiului (test schober).

diAgNOsTiC CliNiCPe baza datelor obţinute prin anamneză și examen obiectiv am formulat dia-

gnosticul clinic de internare:1. sindrom febril. 2. Hepatită cronică de etiologie virală tip C sub tratament an-

tiviral în luna 10 cu alopecie secundară, anemie, leucopenie, sindrom de scădere în greutate și sindrom asteno-adinamic.

3. Cardiopatie ischemică cronică. Angină pectorală instabilă. Fibrilaţie atrială cronică cu alură ventriculară medie. Hi-pertensiune arterială esenţială grad iii.

4. Hipotiroidism pe fond de gușă nodulară cu eutiroidie sub tra-tament substitutiv.

5. Varice ale membrelor inferioare. dermatită de stază.6. Osteoporoză.7. Obezitate grad i.

1. sindromul febril. este susţinut de febra și frisoanele asociate cu semnele deshidratării precum uscă-

ciunea mucoasei nazale, xerostomia și oligoanuria. examenul obiectiv relevă semnele sindromului febril: stare generală alterată, paloare generalizată cutaneo-mucoasă cu

roșeaţa obrajilor, buze deshidratate, tegumentele transpirate și calde, turgor mult di-minuat, frecvență cardiacă crescută și dispnee cu polipnee.

la doamna d.A. febra poate fi determinată de:1. o cauză infecţioasă respiratorie: debut brusc în urmă cu 3 săptămâni prin simptoma-

tologie respiratorie: tuse seacă, dispnee inspiratorie, durere toracică posterior și bazal bila-teral, care remite rapid, după o zi, la tratament antibiotic cu AmOXiCiliNĂ 4 capsule/zi.

2. o cauză infecţioasă urinară: mai multe infecţii urinare în ultimii ani, ultima la 66 ani având ca etiologie bacilul escherichia coli pentru care a urmat antibioterpie cu bisePTOl; durere la nivelul toracelui posterior bazal care poate fi durere de origine renală iradiată, însoțită de polakiurie cu câteva zile înainte de internare și oligoanurie din ziua precedentă internării, mai probabil pe fondul deshidratării.

scăderea capacității de apărare a sistemului imun este posibilă în cursul terapiei antivirale cu Pe gi lAT iN TeR Fe RON α 2a3 180 µg/săpt și RibAViRiNĂ 200 mg 3-0-3 comprimate/zi.

2. Hepatită cronică virală C sub tratament antiviral – luna 10 cu alopecie secundară, sindrom anemic, leucopenie, sindrom de scădere în greutate și sindrom asteno-adinamic.

boala a fost diagnosticată în 2012, tratată antiviral din martie 2013. În cele 10 luni de terapie antivirală pacienta a prezentat apetit diminuat și curbă ponderală descen-dentă (9 kg în 10 luni), anemie și leucopenie moderată, astenie, fatigabilitate, alopecie, xerostomie, uscăciunea mucoasei nazale și prurit generalizat.

Pacienta are numerose spitalizări în antecedente și a avut o profesie cu risc de con-tactare a infecțiilor (educatoare). episodul de hipertransaminazemie de la vârsta de 24 de ani ar putea fi o manifestare a infecției cu virus hepatitic C.

3. Cardiopatie ischemică cronică. Angină pectorală instabilă. Fibri-laţie atrială permanentă cu alură ventriculară medie. Hipertensiune arterială esenţială stadiul ii.

Pacientă vârstnică, din mediul urban, cu încărcare familială de boli cardiovascula-re, este cunoscută cu hipertensiune arterială esenţială, cardiopatie ischemică cronică nedureroasă și fibrilaţie atrială cronică. Pacienta este monitorizată periodic de me-dicul specialist cardiolog. urmează tratament antiischemic, anticoagulant, antiarit-mic. Angina pectorală este instabilă deoarece este recentă, de novo, timpul scurs de la

42 43

apariția durerii până în momentul prezentării este sub 1 lună. la consultul doamnei d.A. am obiectivat aritmia totală cu deficit de puls.

4. Hipotiroidism pe fond de gușă nodulară cu eutiroidie sub tratament substitutiv de 6 ani.

5. Varice ale membrelor inferioare. dermatită de stază. Pacientă de sex feminin, în vârstă de 66 ani, cu obezitate gradul i, educatoare timp

de 30 ani, a suferit la 49 de ani o intervenţie chirurgicală pentru varice ale membrului inferior drept, în prezent sub tratament cu deTRAleX. la inspecție se observă pa-chete varicoase la nivelul gambelor.

6. Osteoporoză.Pacientă de sex feminin, la 20 de ani după instalarea menopauzei, este diagnosticată cu osteoporoză de 2 ani pentru care ia tratament cu AlPHA d3 .

7. Obezitate grad i. Țesutul conjunctiv-adipos este bine reprezentat, predominant abdominal, pacienta

având un imC de 29,8 kg/m2 și pliu abdominal de 5 cm.

eXPlORĂRi1. sindrom febril

sepsă?

urgenţa prezentării la medic în acest caz este reprezentată de sindromul fe-bril cu stare generală alterată. evoluţia simptomatologiei (durata, severitatea) și contextul de imunodeprimare pe care a survenit ne ridică suspiciunea de sepsă. Pentru confirmarea acestui diagnostic am efectuat următoarele determinări: viteza de sedimentare a hematiilor, fibrinogen (acestea fiind mult crescute) și a tabloului leucocitar care a relevat leucocitoză cu neutrofilie sugerând infecţie bacteriană. (Tabel i) Procalcitonina serică diferenţiază între inflamaţia severă, generalizată, din cadrul sepsei de origine bacteriană de cea noninfecţioasă. Pro-calcitonina a avut valori foarte mari, >10 ng/ml, cu semnificaţie de sepsă foarte

severă. sepsa presupune existența bacteriemiei, de aceea s-au recoltat hemoculturi. Rezultatul negativ al hemoculturilor trebuie interpretat cu prudență deoa-rece în momentul prezentării la spital pacienta se afla sub antibioterapie.

severitatea sepsei?

Oligoanuria la momentul internării a sugerat instalarea insuficienţei rena-le acute, mai probabil prerenale, pe fond de deshidratare. s-a evaluat funcţia renală (uree și creatinină) și diureza în dinamică. (Tabel i, Figura 2, Figura 3) sub tratament antibiotic și de reechilibrare hidro-electrolitică funcția renală s-a ameliorat în câteva zile.

Figura 2. Evoluţia curbei febrile în săptămâna precedentă internării

Figura 3. Evoluţia diurezei pe parcursul internării (ml/24h)

44 45

ANAliZĂ ReZulTAT VAlORi NORmAle

Viteza de sedimentare a hematiilor (VsH) 105 mm/h 3 – 10 mm/h

Fibrinogen 680 mg/dl 200 – 400 mg/dl

leucocite 28800/mm3 4000 – 8000/mm3

Neutrofile 91,1 % 50 – 70 %

Hemoglobină 9,4 g/dl 11 – 16 g/dl

Hematocrit 28,1 % 37 – 50 %

Volum eritrocitar mediu 112 fl 82 – 95 fl

Hemoglobină eritrocitară medie 37,4 pg 27 – 31 pg

Procalcitonina serică >10 ng/ml

46 47

Afectarea renală este evidentă și poate fi consecinţa sepsei cu deshidratare și/sau infecţiei renale. doamna d.A. are un istoric bogat de afecţiuni renale, pielonefrită cu Proteus și bacilul piocianic la 27 de ani și infecţii urinare joase repetate. Pielonefrita acută poate fi suspicionată pe baza simptomatologiei de durere toracică posterior bazal (debut recent, continuă, de intensitate modera-tă, fără iradiere), febră, polakiurie și leucociturie.

2. Hepatită cronică de etiologie virală tip C sub tratament an-tiviral luna 10 cu alopecie secundară, sindrom anemic, sindrom de scădere în greutate și sindrom asteno-dinamic

severitate? Complicații? diagnosticul diferențial al complicațiilor?

diagnosticul de hepatită cronică virală C s-a stabilit cu certitudine în 2012. În momentul prezentării s-a evaluat activitatea bolii prin nivelul transami

nazelor, aflate în limite normale. (Tabel i)Pentru a explora complicaţiile tratamentului antiviral și pentru a face dia-

gnosticul diferenţial al altor cauze medicale care pot da aceleași manifestări (anemie, scădere în greutate, astenie, adinamie, alopecie) s-au recomandat eva-luarea hemoglobinei, hematocritului şi a indicilor eritrocitari (Tabel i) care demonstrează anemia moderată hipercromă cu macrocitoză. macrocitoza apa-re în hepatopatiile cronice și în anemiile megaloblastice prin deficit de vitamină b12 sau acid folic. În cazul nostru vitamina b12 este în limite normale. (Tabel i)

Anamneza este sugestivă pentru scăderea în greutate 9 kg/10 luni secundar terapiei antivirale. s-au efectuat ecografie abdominală şi radiografie pulmonară pentru a exclude alte cauze posibile de scădere în greutate (tumori?). Aces-te explorări nu au evidenţiat modificări patologice.

Alopecia pacientei este un efect adevers al tratamentului antiviral, dar paci-enta suferă și de hipotiroidism, o altă condiție posibilă cauzatoare de alopecie. Pentru a verifica funcția tiroidiană sub terapia substitutivă s-au dozat hormonii tiroidieni. (Tabel i)

3. Cardiopatie ischemică cronică. Angină pectorală instabilă. Fibrilaţie atrială cronică cu alură ventriculară medie. Hiper-tensiune arterială esenţială grad iii

Complicații?

boala cardiacă a fost evaluată prin electrocardiogramă care pune în evidenţă fibrilaţie atrială (dispariția undelor P, unde f, complexe QRs neregulate), alură ventriculară de 103 bătăi pe minut, ax QRs la 10 ,̊ subdenivelare segment sT în derivaţiile V2, V3, V4 cu semnificație de ischemie subendocardică septală; și ecocardiografie care relevă atriul stâng cu dimensiuni crescute, consecința fibrilației atriale permanente. Nu se observă modificări de endocardită.

Anemia poate fi cauza apariției anginei pectorale prin scăderea aportului de oxigen la nivel miocardic.

monitorizarea terapiei anticoagulante orale.

Coagulograma a fost monitorizată deoarece pacienta se află sub terapie cu anticoagulante orale (siNTROm) pentru prevenirea apariției trombilor în atri-ul stâng. Valorile iNR-ului (international normalised ratio) între 2 și 3 semnifi-că anticoagulare eficientă.

4. Hipotiroidism pe fond de gușă nodulară cu eutiroidie sub tra-tament substitutiv.

Ecografia cervicală anterioară evidenţiază numeroși noduli de dimensiuni mici între 3-5 mm în ambii lobi tiroidieni. Dozările hormonilor tiroidieni sunt în limite normale.

5. Varice ale membrelor inferioare. dermatită de stază. Ecografie Doppler venoasă infirmă prezența trombozei la nivelul venelor

superficiale și profunde ale membrelor inferioare.

48 49

diAgNOsTiC FiNAl1. sepsă foarte severă. insuficienţă renală acută moderat-severă.

Pnemonie cu germeni atipici? Pielonefrită acută?2. Hepatită cronică de etiologie virală tip C sub tratament anti-

viral cu alopecie secundară, sindrom anemic, leucopenie, sindrom de scădere în greutate și sindrom asteno-adinamic.

3. Cardiopatie ischemică cronică. Angină pectorală instabilă. Fi-brilaţie atrială cronică cu alură ventriculară medie. Hipertensiu-ne arterială esenţială grad iii.

4. Hipotiroidism pe fond de gușă nodulară cu eutiroidie sub trata-ment substitutiv.

5. Varice ale membrelor inferioare. dermatită de stază .6. Osteoporoză.7. Obezitate grad i.

COmPliCAŢii, eVOluŢie, PROgNOsTiC, TRATAmeNTComplicaţiile posibile sunt decesul prin șoc septic, evoluţia insuficienţei

renale acute spre boală renală cronică, deshidratarea severă cu complicaţii car-diace (ex. aritmii, infarct miocardic acut, etc.) și cerebrale (accident vascular cerebral ischemic), iar pe termen lung ciroza hepatică sau hepatocarcinomul în evoluția infecţiei hepatice cronice virale C.

evoluţia clinică și biologică a fost favorabilă: febra a remis, simptomele res-piratorii au dispărut, diureza și funcția renală s-au normalizat, a scăzut rapid valoarea procalcitoninei serice, s-a ameliorat stărea generală, a revenit apetitul și a crescut capacitatea de efort. la o lună după externare s-a reluat terapia anti-virală până la finalizarea celor 48 de săptămâni recomandate iniţial, fără a mai apărea complicaţii septice. la 6 luni postterapie antivirală s-a evaluat răspunsul la tratamentul antiviral. Nu s-a obținut răspuns viral susținut. (Rata răspunsu-lui viral susținut la pacienții cu hepatită cronică virală C tratați cu Pegilatinter-feron și Ribavirină este 54-56%.)

Prognosticul pe termen scurt, este unul sever, rezervat, din cauza agre-sivităţii sepsei. Pe termen mediu însă, prognosticul este bun, dacă se reușește tratarea sepsei.

Tratament. Obiectivele au fost: tratarea sepsei, insuficienţei renale acute, infecţiei respiratorii, anemiei, tratarea și prevenirea complicaţiilor bolii hepa-tice și a celorlaltor comorbidităţi.

PARTiCulARiTATeA CAZuluiParticularitatea acestui caz constă în incertitudinea originii sepsei (renale?, respiratorii?, alte?) la un pacient imunodeprimat care are evoluție favorabilă sub antibioterapie.Reluarea tratamentului antiviral este o decizie grea și riscantă în aceste situaţii, nu poate fi amânată foarte mult timp pentru a nu scădea șansa de a obține răs-punsul viral susţinut. Necesită monitorizare foarte atentă pentru a surprinde în timp util recurenţa infecţiilor/sepsei.

■■ Factorii de risc pentru boala varicoasă a membrelor inferioare sunt: vârsta înaintată, istoricul familial de venopatii, ortostatismul prelungit, fumatul, sedentaris-mul, traumatismele membrelor inferioare, trombofilia, tromboza venoasă profundă sau superficială în antecedente, șuntul arterio-venos, hiperestrogenismul și sarcina.31

■■ Sepsa reprezintă un răspuns inflamator general al organismului indus de un agent infecțios, care se manifestă prin schimbări în funcția organelor vitale. se ma-nifestă prin: tahicardie, tahipnee (>20 respirații/minut), tulburări de termoregla-re (>38.3 oC sau

50 51

aștept să mă întâlnesc pe viitor. lucrul la acest caz mi-a confirmat încă o dată că sunt pe drumul cel bun, că locul meu e lângă patul pacientului. Vă încurajez pe toţi, studenţi mai mici sau mai mari, să profitaţi de fiecare oportunitate de a trăi viaţa de medic în avans, încă din facultate și acest lucru îl puteţi face parti-cipând la orice fel de act medical. doar în acest mod putem zbura mai graţios prin anii de facultate, iar satisfacţiile ce vor rezulta vor fi incomparabile cu orice altceva am fi trăit înainte de a începe studiul medicinei. (Predoiu Andreea)

■ Pentru mine ca student nu a fost atât de dificil să pun câteva întrebări unei paciente aflate pe patul de spital și să încerc să îi scriu povestea într-un limbaj medical. Cu toatea acestea m-au atins drama și suferințele pacientei. Ce m-a impresionat cel mai mult la acest caz a fost faptul că a necesitat luarea unei de-cizii medicale urgente, și atunci am văzut și am înțeles cât de mult cântărește experiența și intuiția medicului. (Puşcaş Denis Lorena)

■ Prezentând acest caz am descoperit nu numai o multitudine de lucruri le-gate de mecanisme patogenetice, investigaţii, tratamente, dar am aflat și ce în-seamnă responsabilitatea unui medic. În faţa unei patologii severe, o singură decizie poate schimba radical evoluţia pacientului, fie spre vindecare, fie spre deces. echilibrul între deciziile terapeutice ce trebuie luate simultan este unul foarte fragil, ceea ce m-a făcut să înţeleg cât de mult contează dobândirea expe-rienţei cât mai vaste. (Şagău Emanuela-Denisa)

■ un caz care arată că viaţa este dură. O femeie încercată de-a lungul anilor de numeroase boli, lipsa unui copil care să-i aducă un strop de fericire, iar acum intersecţia cu moartea. dar are un soţ! un soţ atât de iubitor, care-i dă putere să meargă mai departe. din acest caz am învăţat că medicul deţine un rol impor-tant. Atât cât poate, el reușește să contribuie la înseninarea vieţii acestei femei. implicarea cu profesionalism, actul terapeutic, gândirea la rece, comunicarea cu pacientul și încrederea ce i-o acordă, fac din nu de mult studentul la medici-nă, un veritabil doctor, care într-un final are un singur scop: să prelungească tot mai mult clipele petrecute alături de soţul iubitor. (Trandafir Anda-Valentina)

■ eu nu știam exact ce implică rezolvarea unui caz real până în momentul în care am fost pusă, împreună cu colegele mele, faţă în faţă cu unul. Citind din cărţi și rezolvând cazuri teoretice pare ușor: simptome caracteristice bolii, examinări paraclinice cu modificări specifice patologiei, etc. dar când în faţa ta este o persoană și nu o boală, este cu totul diferit. Am participat la un caz a că-rui particularitate este faptul că decizia medicului poate determina o evoluție

favorabilă, sau dimpotrivă, una nefavorabilă. Printre cele mai importante com-petenţe ale medicului, pe lângă cunoștiinţele sale medicale, este capacitatea și mai ales dorinţa de a discuta cu pacientul. Câștigarea încrederii pacientului pentru a fi de acord cu toate deciziile pe care le ia medicul, este un factor esen-ţial în rezolvarea oricărui caz. (Trif Enia Eleonora)

■ Prima mea prezentare de caz a fost o reală provocare. dincolo de dificul-tatea medicală dată de patologia complexă a pacientei, marea provocare a fost structurarea cazului după șablonul știinţific, formularea și prezentarea lui în faţa colegilor. lucrul în echipe mi s-a părut foarte potrivit pentru că am reușit să învaţăm împreună ce înseamnă o prezentare. Consider că am avut norocul să am parte de un început bun, într-un moment potrivit, de oameni potriviţi, ceea ce îmi va asigura o formare profesională bună. (Urs Oana Marina)

53

■ ■ Cazul domnului g.C. ■ ■

ANAmNeZADate personale şi motivele internării. domnul g.C. în vârstă de 65 de ani

provine din mediul rural, este căsătorit și nu are copii. se prezintă de urgenţă în serviciul medical cu durere retrosternală, dispnee inspiratorie de efort cu ortopnee, dispnee paroxistică nocturnă, fatigabilitate, transpiraţii abundente nocturne, epigastralgii, pirozis, meteorism, iritabilitate și cefalee occipitală.

Antecedentele heredocolaterale. mama suferă de cardiopatie ischemică și diabet zaharat tip 2 tratat cu antidiabetice orale.

Tatăl a fost diagnosticat cu hipertensiune arterială esenţială gradul iii și atac vascular cerebral (nu poate estima vârsta la care au debutat aceste suferinţe).

▷ Încărcare familială pentru boli cardiovasculare și diabet zaharat.

Din antecedentele personale patologice: apendicectomie la vârsta de 45 ani și colecistectomie pentru litiază biliară la vârsta de 53 ani.

Condiţiile de viaţă şi muncă sunt corespunzătoare. domnul g.C. a fost me-canic de utilaje, în prezent este pensionat și locuiește cu soţia în condiţii optime.

Consumă o cafea dimineaţa și neagă consumul de droguri. este fost con-sumator de alcool timp de 30 de ani (aproximativ 250 ml zilnic de vin). În momentul internării susţine abstinenţa de 5 ani. de asemenea, a fumat ţigări aproximativ 1-1,5 pachete/zi timp de 30 ani până în urmă cu 20 ani.

▷ 250 ml/zi vin ~30 g alcool zilnic! (consumul maxim de vin recomandat pentru bărbați (70 kg) este 20,7 g/zi) - vezi pagina 23.

la momentul prezentării tratamentul la domiciliu cuprindea: PResTA-Rium32 5 mg 1-0-1 comprimate/zi, NiTROmiNT33 2,6 mg 1-0-1 comprimate/zi,

32 Perindoprilum; inhibitor al enzimei de conversie al angiotensinei.33 Nitroglycerinum; nitrat.

Prezentat la Secţiunea Postere – Congres Studenţesc Medicalis 2014

■ Insuficiență mitrală severă ■

54 55

dilTiAZem34 60 mg ½-½-½ comprimate/zi, digOXiN35 0,25 mg 1 compri-mat/zi, AmlOdiPiNĂ36 5 mg 0-0-1 comprimat/zi, ATORVAsTATiNĂ37 20 mg 0-0-1 comprimat/zi, lANTus38 0-0-30 ui/zi, AmARYl39 3 mg 1-0-0 com-primat/zi, FuROsemid40 40 mg (1 comprimat la 2 zile), ClOPidOgRel41 75 mg 0-1-0 comprimat/zi, esOmePRAZOl42 40 mg 1-0-0 comprimat/zi.

Boala actuală a debutat insidios, în urmă cu câteva luni, cu următoarele semne și simptome: 1. durere retrosternală cu caracter constrictiv, de intensitate mare, cu o durată de aproximativ 2-3 minute, cedează în mai puţin de 5 minute după administrare de nitroglicerină sublingual, iradiază la nivelul membrului superior stâng (umăr-braţ-antebraţ-mână până la nivelul falangelor proxima-le) și asociază 2. dispnee, 3. palpitaţii, 4. transpiraţii abundente şi 5. fatigabilitate. dispneea inspiratorie a fost declanșată iniţial de efort, s-a agravat în ultimele 2 săptămâni fiind prezentă la eforturi foarte mici și sub formă paroxistică noctur-nă. 6. Epigastralgiile sunt persistente, au caracter de arsură și intensitate foarte mare, nu iradiază, apar postprandial, durează aproximativ 1-2 ore, cedează la administrare de diCARbOCAlm43 și asociază 7. pirozis, 8. meteorism abdomi-nal şi 9. iritabilitate. 10. cefaleea occipitală apare matinal, intermitent 1-2x/săptă-mână, de aproximativ 5 ani.

domul g.C. este diagnosticat la momentul internării cu:1. Hipertensiune arterială esenţială de gradul ii, de la 30 de ani,

aflată sub tratament antihipertensiv. 2. Cardiopatie ischemică cronică, angină pectorală de efort sta-

bilă și fibrilaţie atrială permanentă cu alură medie, cunoscute de

34 Diltiazemum; blocant de canal de calciu.35 Amlodipinum; blocant de canal de calciu.36 Digoxinum; glicozid cardiotonic.37 Atorvastatinum; hipocolesterolemiant. 38 Insulinum glargine; insulină cu acţiune de lungă durată.39 Glimepiridum; antidiabetic oral.40 Furosemidum; diuretic de ansă.41 Clopidogrelum; antitrombotic, antiagregant plachetar.42 Esomeprazolum; inhibitor al pompei de protoni.43 Combinaţii (carbonat de calciu, carbonat de magneziu, trisilicat de magneziu); antiacid.

la vârsta de 45 ani. Pentru cardiopatie tratamentul urmat conține cardiotonic, nitrat, blocant de canal de calciu și anticoagulant.

3. diabetul zaharat de tip 2 a debutat la vârsta de 40 ani, controlat cu insulinoterapie și antidiabetice orale.

4. Ciroză hepatică de la 63 ani, posibil de etiologie toxică.5. Coxartroză stângă de la vârsta de 45 ani.6. Hernie de disc d12-l1 diagnosticată în urmă cu 10 ani.

▷ Cardiopatie cronică cu manifestări de insuficiență cardiacă cronică și acută, hipertensiune arterială esențială, sindrom dureros abdominal epigastric, ciroză hepatică, diabet zaharat tip 2 și afectarea sistemului osteoarticular.

eXAmeN ObieCTiV

examenul obiectiv cardiovascular se va competa cu căutarea semnelor de in su fi-ciență cardiacă stângă și dreaptă.

Pentru că pacientul este diagnosticat cu ciroză hepatică vom examina atent te-gumentele și mucoasele (angioame, steluțe vasculare, rubeoză palmară, dispoziția pilozității, circulație colaterală, colorație icterică, subicter scleral) și aspectul muscu-laturii mai ales la nivelul extremităților (atrofia musculară). Vom căuta semnele care evidențiază ascita (prin percuția abdomenului, semnul valului) și vom face analiza semiologică a ficatului la palpare (dimensiune, consistență, suprafață, margine anteri-oară, sensibilitate, mobilitate cu mișcările respiratorii).

examenul obiectiv al piciorului diabetic este important.

Pacientul are atitudine activă și stare generală bună. la nivelul feţei se evidenţiază rubeoza feței, teleangiectazii la nivelul pome-

ţilor și subicter scleral. Tegumentele palmelor prezintă eritem tenar și hipotenar (Figura 1). edemele

gambiere sunt prezente bilateral, sunt reci, cianotice, vesperale, cu semnul go-deului pozitiv și asociază hiperpigmentare gambieră bilaterală cu semnificație de dermatită de stază. (Figura 2)

Ţesutul adipos este bine reprezentat, preponderent abdominal. Pacientul are indicele de masă corporeală (imC) 35,82 kg/m2. (Figura 3)

56 57

sistemul osteoarticular este integru, mobil cu durere la mobilizarea ar ti cu la ției coxofemurale stângi.

Toracele are conformaţie conoidă determinată de obezitatea abdominală și sunt prezente raluri crepitante posterior bazal, bilateral.

Șocul apexian este prezent în spaţiul Vi intercostal pe linia medio-clavicu-lară stângă sugerând cardiomegalia stângă. Zgomotele cardiace sunt aritmice, asincrone cu pulsul, cu frecvenţă de 81 bătăi pe minut, de intensitate variabilă și cu deficit de puls de 6 bătăi pe minut. Auscultaţia a relevat suflu holosistolic localizat în focarul mitral și punctul lui erb cu iradiere în axilă, care apare ime-diat după zgomotul 1 cu caracter de „jet de vapori” și este de grad 4 ca inten-sitate. Zgomotul 2 este accentuat în focarul de auscultație al aortei. Tensiunea arterială sistolică și diastolică este crescută 170/100 mmHg.

la inspecţia abdomenului observăm creșterea în volum pe seama ţesutului adipos reprezentat în exces și semnul Harzer prezent. la palparea profundă pacientul prezintă sensibilitate dureroasă în hipocondrul drept și epigastru. se palpează hepatomegalie la 3 cm sub rebordul costal, cu consistenţă fermă, mar-ginea anterioară ascuţită, suprafață granulară și ușor senisibilă. Cicatricea xifo-ombilicală postoperatorie după colecistectomie este localizată pe linia mediană.

diAgNOsTiC CliNiCdatele din anamneză și din examenul obiectiv ne orientează spre următo-

rul diagnostic clinic de internare:

1. Cardiopatie ischemică cronică. Angină pectorală de efort sta-bilă. Fibrilaţie atrială permanentă cu alură ventriculară medie. insuficienţă mitrală. insuficienţă cardiacă congesti-vă clasa NYHA iV.

2. Hipertensiune arterială esenţială grad iii. 3. sindrom dureros abdominal. 4. Ciroză hepatică .5. diabet zaharat tip 2 insulinonecesitant și tratat cu antidia-

betice orale, obez. Obezitate de gradul ii.6. Coxartroză stângă. Hernie de disc d12-l1.

1. Cardiopatie ischemică cronică. Angină pectorală de efort stabilă. Fibrilaţie atrială permanentă cu alură ventriculară medie. insu-ficienţă mitrală. insuficienţă cardiacă congestivă clasa NYHA iV.

Argumentele clinice sunt suficiente pentru diagnosticul de cardiopatie ischemică și angină pectorală de efort stabilă: vârsta peste 60 ani, sexul, încărcarea familială pen-tru boli cardiovasculare, durerea retrosternală cu caracter anginos.

dispneea, semnul Harzer, ralurile crepitante bazale, edemele de stază, astenia și fatigabilitatea susțin decompensarea cardiacă globală. dispneea paroxistică noctur-nă și transpiraţiile abundente nocturne, recente, atrag atenția asupra episoadelor de insuficiență cardiacă severă și cu acutizări. Prezența suf lului de insuficiență mitrală de grad mare alături de fenomenele de decompensare cardiacă acută ridică suspiciu-nea de ruptură de valvă mitrală. decompensarea cardiacă survine la un pacient cu tra-tament medicamentos complex cu: nitrat, blocant de canal de calciu, cardiotonic, in-hibitor de enzimă de conversie a angiotensinei, diuretic, statină și anticoagulant oral.

Fibrilația atrială este reconfirmată prin decelarea aritmiei totale cu deficit de puls.

2. Hipertensiunea arterială esențială grad iii.bărbat, vârstnic, cu încărcare heredocolaterală pentru boli cardiovasculare, inclu-

siv hipertensiune arterială esențială, prezintă simptomatologie determinată de hi-pertensiune arterială: cefalee occipitală matinală, iritabilitate și simptome cardiace. Figura 1 Eritem palmar

Figura 2 Dermatită de stază

Figura 3 Obezitate abdominală

58 59

Consumul de cafea poate explica creșterile bruște ale tensiunii arteriale. Valorile tensiunii arteriale se mențin înalte sub tratamentul antihipertensiv. Zgomotul 2 este accentuat în focarul de auscultație al aortei.

3. sindrom dureros abdominal. epigastralgiile sugerează afectare gastro-duodenală și asociază pirozis. Necesită ex-plorare gastroscopică pentru elucidarea cauzei.

4. Ciroză hepatică.etiologia suspicionată este cea toxică, secundară consumului de alcool. Aspectul pal-patoric al ficatului cu consistenţă fermă și margine anterioară ascuţită confirmă boala. sensibilitatea la palpare nu este caracteristică cirozei, ea poate fi dată de staza hepatică din cadrul insuficienței cardiace drepte. Rubeoza feței și teleangiectaziile se pot aso-cia cu consumul cronic de alcool. sunt prezente și alte elemente obiective ale cirozei hepatice: subicterul scleral și rubeoza palmară.

5. diabet zaharat tip 2 insulinonecesitant și tratat cu antidiabe-tice orale, obez. Obezitate de gradul ii.Pacientă obeză, cu mamă diabetică (diabet zaharat tip 2), este diagnosticată cu diabet zaharat la vârsta de 40 ani. Valorile glicemice sunt controlate cu insulinoterapie și antidiabetice orale. Rubeoza feței poate fi secundară diabetului.

6. Coxartroză stângă. Hernie de disc d12-l1.diagnosticele sunt cunoscute de 10 ani. Pacienta acuză durere articulară, iar obezita-tea este un factor agravan al acestor afecțiuni.

eXPlORĂRiCardiopatie ischemică cronică. Angină pectorală stabilă de

efort. Fibrilaţie atrială permanentă cu alură ventriculară me-die. insuficienţă mitrală. insuficienţă cardiacă congestivă clasa NYHA iV. Hipertensiune arterială esenţială de grad iii.

etiologia decompensării cardiace? severitatea afecțiunii cardiace? Com pli-ca țiile fibrilației atriale și hipertensiunii arteriale?

Pentru evaluarea cardiopatiei s-au efectuat electrocardiograma și ecocardiografia. electrocardiograma a evidenţiat lipsa undelor P care sunt înlocuite de undele f, distanţe inegale între complexele QRs cu morfologie identică și alură medie (81 pe minut).

ecocardiografia a identificat in su ficienţa mitrală severă cu cel mai mare grad de severitate – gradul iV (Figura 4), și a precizat etiologia acesteia, respectiv ruptura de valvă mitrală anterioară cu aspect de flail, cu ruptură de cordaje. de asemenea se vizualizează stenoză aortică largă, insuficienţă tricuspidiană de gradul ii, hipertrofie ventriculară dreaptă, ventricul stâng eficient cu profil re-strictiv, fracţie de ejecţie bună, hipertensiune pulmonară severă și ambele atrii dilatate. deci, leziunea cea mai importantă o reprezintă insuficiența mitrală severă prin ruptură de valvă și de cordaje, iar consecințele valvulopatiei sunt hipertensiunea pulmonară severă și hipertrofia ventriculară dreaptă. dilatarea atriilor necesită timp îndelungat, este consecința fibrilației atriale.

Pentru evaluarea mai bună a valvei mitrale s-a efectuat o ecocardiografie transesofagiană care confirmă aspectul de flail al valvei mitrale anterioare și ruptura de cordaje. Pentru excluderea unui infarct miocardic acut care a fost suspicionat ca fiind cauza rupturii de cordaje s-a efectuat o coronarografie care nu a evidenţiat stenoze semnificative la nivelul coronarelor epicardice.

Figura 4 Ecocardiografie modul M care arată ci-netica valvei mitrale insuficiente. Traseul fiziologic

al valvei mitrale este sub forma literei „M”

60 61

sindrom dureros abdominal.etiologia?sindromul dureros în etajul abdominal superior s-a evaluat printr-o endo

scopie digestivă superioară deoarece descrierea semiologică a durerii a ridicat suspiciunea cauzei eso-gastro-duodenale.

se evidenţiază esofagită, mai probabil de reflux, deoarece pacientul acuză pirozis și gastrită antrală eritematoasă. se infirmă existența infecției cu Helico-bacter pylori prin testul ureazei.

Ciroză hepatică.investigarea unei hepatopatii cronice presupune evaluarea hepatocitolizei,

bilirubinei și colestazei, sindromului hepatopriv, inflamator și imunologic. examinările efectuate la internare arată hepatocitoliză ușoară prin creșterea

gOT, creșterea gama-glutamiltranferazei, hiperbilirubinemie mixtă și hipoal-buminemie. (Tabelul i)

etiologia? Predominanţa creșterii gOT față de gPT și hiperggT reprezintă argumente

pentru etiologia toxică.În cazul domnului g.C. se observă ultrasonografic modificările tipice hepato-

patiei în stadiul portal, dar și vena cavă inferioară și venele suprahepatice mult di-latate, semne ale insuficienței cardiace drepte care poate agrava suferința hepatică.

etiologia virală b și C a fost exclusă prin determinarea antigenului Hbs și anticorpului anti HVC, negative. (Tabelul i)

evaluarea complicațiilor cirozei hepatice.

Ecografia abdominală poate detecta complicațiile trombotice la nivelul ve-nei porte, venei splenice și ascita. evidențiază aspectul de hepatopatie cronică în stadiul portal: ficat inomogen cu suprafață neregulată, venă portă dilatată, recanalizarea ligamentului rotund și splenomegalie.

Varicele esofagiene trebuie căutate la fiecare pacient cu ciroză hepatică. la pacientul nostru nu s-au vizualizat varice esofagiene la examinarea endoscopică.

evaluarea stadiului evolutiv și prognosticului cirozei hepatice.

ANAliZĂ ReZulTAT VAlORi NORmAle

bilirubină totală (bRT) 2.3 mg/dl 3 – 10 mm/h

bilirirubină directă (bRd) 1.1 mg/dl 0 – 0.4 mg/dl

gama-glutamiltranferază (ggT) 279 u/l 11 – 50 u/l

glutamat-oxalacetat transferază (gOT) 40 ui/l 5 – 37 ui/l

glutamat piruvat transefraza (gPT) 28 ui/l 5 – 40 ui/l

Timpul Quick 14 sec 12-15 sec

Albumină 3.1 g/dl 3.5 – 5.2 g/dl

glicemie 164 mh/dl 80-110 mg/dl

Hemoglobina glicată 8,2% 4,5-5,8%

Antigen Hbs Negativ Negativ

Anticorp anti HVC Negativ Negativ

Tabel i Analize de laborator

se realizează cu ajutorul scorul Child-Pugh. Pentru încadrarea în clasa A, b sau C se urmăresc parametrii: ascita, encefalopatia hepatică, timpul Quick (secunde peste valoarea normală), bilirubinemia și albuminemia. Fiecare parametru este notat în funcție de gradul de afectare cu 1 punct, 2 puncte sau 3 puncte. (Tabel ii)

PARAmeTRii 1 PuNCT 2 PuNCTe 3 PuNCTe

Ascită Absentă moderată În tensiune

encefalopatie Absentă grad i–ii grad iii–iV

Albumină (g%) >3,5 2,8-3,5

62 63

diagnosticul final este ciroză hepatică toxică clasa Child-Pugh b (7 punc-te) deoarece ascita este absentă (1 punct), encefalopatia este absentă (1 punct), albuminemia este 3,1 g/dl (2 puncte), bilirubinemia 2.3 mg/dl (2 puncte) și timpul Quick nemodificat (1 punct), deci scorul este 7.

diabet zaharat tip 2 insulinonecesitant și tratat cu antidiabe-tice orale, obez. Obezitate de gradul ii.

Aprecierea gradului de control al valorilor glicemice.Examinările de laborator indică hiperglicemie si hemoglobina glic