ASOCIATIA „VALEA TUTOVEI SI ZELETINULUI”Aprilie 2018 Versiunea 02

SECŢIUNE GENERALĂDATE DE ÎNREGISTRARE NUME ȘI PRENUME DIRECTOR

GENERAL ADJUNCT CRFIRSe completează de către Agenţia pentru Finanţarea Investiţiilor Rurale - OficiulJudeţean – Programul FEADR pentru cereri de finanţare.

OJFIR/CRFIR

Număr înregistrare

Număr Număr Codificare Nr. cerere Nr. Cod Număr ordine măsură submăsură de rezervă de proiecte regiune judeţ

Data Înregistrării

Numele şi prenumele persoanei care înregistrează: Semnătura:

Data primirii cererii de finanţare la Contractare:

Semnătura Director OJFIR/CRFIRStampila OJFIR/CRFIR

Se completează de către solicitant

A PREZENTARE GENERALĂA1 Măsura Măsura 3.3 Dezvoltare locală în mediul rural – componenta B sM19.2 - Sprijin pentru implementarea acțiunilor în cadrul strategiei de dezvoltare locală Tip investiție: Investiții de restaurare și conservare a patrimoniului cultural de interes local de clasă B

Investiții de restaurare și conservare a așezămintelor monahale de clasă B

Investiții de modernizare și dotare a căminelor culturale

Domeniul de intervenție: 6B) Încurajarea dezvoltării locale în zonele rurale

Continutul cadru al documentatiei tehnico-economice faza SF/DALI conform : H.G. nr. 907/2016

A2 Denumire solicitant:

A3 Titlu proiect:

A4 Descrierea succintă a proiectului:

A5 Amplasarea proiectului:Regiunea de dezvoltare: NORD EST Județul Vaslui Județul BacăuObiectivele investiției Județ Comună Sat Sat

A6. Date despre tipul de proiect şi beneficiar: A6.1 Proiect cu construcții montaj Proiect fără construcții montaj

A6.2 Restaurarea, conservarea și dotarea clădirilor/monumentelor din patrimoniul cultural imobil de interes local, clasă B

Restaurarea, conservarea și/sau dotarea așezămintelor monahale de clasă B

Modernizarea, renovarea și /sau dotarea căminelor culturale

A6.3 Comune/ ADI

Alt tip de solicitant

A6.4 Prescorare (puncte) A6.5 Detalierea criteriilor de selecție îndeplinite

A7. Denumire consultant

CUI

Nr. înreg ONRC

A8. Denumire proiectant

CUI

Nr. înreg ONRC

B INFORMAŢII PRIVIND SOLICITANTULB1 Descrierea solicitantului

B1.1 Informaţii privind solicitantulData de înființare Cod Unic de Înregistrare/ Codul

de Înregistrare FiscalăStatutul juridic al solicitantului

Număr de înregistrare în registrul comerțului:Codul unic de înregistrare APIA Anul atribuirii codului

Nr. comune ADI

Denumire comune solicitant Cod Unic de Înregistrare / Cod de Înregistrare Fiscală

Denumire comune solicitant Cod Unic de Înregistrare / Cod de Înregistrare Fiscală

Denumire comune solicitant Cod Unic de Înregistrare / Cod de Înregistrare Fiscală

Denumire comune solicitant Cod Unic de Înregistrare / Cod de Înregistrare Fiscală

Denumire comune solicitant Cod Unic de Înregistrare / Cod de Înregistrare Fiscală

B1.2 Sediul social / Domiciliul stabil al solicitantului / Resedinţa din Romania

Judeţ Localitate Sat

Cod poştal Strada Nr Bloc Scara Etaj Apartament

Telefon fix / mobil Fax E-mail

B1.3 Numele şi prenumele reprezentantului legal şi funcţia acestuia în cadrul organizatiei precum şi specimenul de semnatură:

NUME PRENUME FUNCȚIE REPREZENTANT LEGAL

SPECIMEN DE SEMNĂTURĂ

LEGAL

B2 Informaţii referitoare la reprezentantul legal de proiectB2.1 Date de identitate ale reprezentantului legal de proiect (asociat unic/ asociat majoritar/ administrator) şi asociaţi:

Data nașterii Cod numeric personal

Act de identitate

Seria Nr. Eliberat la data de De Valabil până la

B2.2 Domiciliul stabil al reprezentantului legal de proiectJudeţ Localitate Sat

Cod poştal Strada Nr Bloc Scara Etaj Apartament

Telefon fix Telefon mobil Fax E-mail

B3 Informatii privind contul bancar pentru proiect F.E.A.D.R

B3.1 Denumirea băncii Denumirea sucursalei/Filialei

B3.2 Adresa Băncii/Sucursalei

B3.3 Cod IBAN B3.4 Titularul contului bancar

C FINANȚĂRI NERAMBURSABILE OBȚINUTE, SAU SOLICITATE?C. Solicitantul a mai obţinut finanţări nerambursabile ? Dacă Da, detaliaţi cu datele solicitate în tabelul de mai jos

DA NUDENUMIRE PROGRAM DE FINANȚARE

DA NUNumăr proiecte

Titlul Proiectului și numărul contractului de finanțare

Data finalizării zz/ll/aaaa

Valoarea sprijinului (EUR)

Program Național*

Program Național*

SAPARD

FEADR

Alte programe europene*

Alte programe europene*

Alte programe europene*

Alte programe europene*

REGULI DE COMPLETARE

Completati devizele aferente capitolelor de cheltuieli, defalcat pe cheltuieli eligibile si neeligibile prin completarea tabelelor incluse in acest document, respectiv :

1. Tabelul "Deviz financiar_cap3" cuprinde cheltuielile aferente capitolului 3 - Cheltuieli pentru proiectare si asistenta tehnica, cheltuieli care trebuie sa se regaseasca atat in Bugetul Indicativ (Tabel "Buget indicativ" din cererea de finantare, partea specifica), cat si in Dezivul General din Studiul de Fezabilitate/Documentatia de avizare a Lucrarilor pentru Interventii.

2. Tabelul "Devize obiect" cuprinde formatul cadru al devizului pe obiect, iar solicitantul va completa atatea devize pe obiect cate obiecte definite de proiectant sunt incluse in proiect. Suma tuturor devizelor pe obiect trebuie sa se regaseasca atat in Bugetul Indicativ (tabelul "Buget indicativ" din cererea de finantare, partea specifica), cat si in Dezivul General din Studiul de Fezabilitate/Documentatia de avizare a Lucrarilor pentru InterventiiIn cazul in care proiectul de investitii presupune mai multe devize pe obiect, solicitantul va crea in documentul curent cate o copie a tabelului "Devize obiect" pentru fiecare deviz pe obiect si va detalia cheltuielile eligibile si neeligibile pe fiecare in parte.

3. Tabelul "cap.2+cap.5" cuprinde cheltuieli aferente capitolelor 2 si 5 si trebuie sa se regaseasca atat in Bugetul Indicativ (tabel "Buget indicativ" din cererea de finantare, partea specifica), cat si Dezivul General din Studiul de Fezabilitate/Documentatia de avizare a Lucrarilor pentru Interventii.

4. Câmpurile "Prescorare" şi "Detaliere criterii de selecţie îndeplinite" de la sectiunea A6 sunt obligatorii.

5. Pentru proiectele care vizeaza 2 componente in urmatoarele variante:• Modernizare o componenta/extindere componenta complementara• Infiintare o componenta/extindere componenta complementara• Infiintare o componenta/modernizare componenta complementara• Modernizare o componenta/modernizare componenta complementaraLa punctul A6.1 se vor considera lucrari de interventie .

6. Pentru proiectele care vizeaza 2 componente, ambele extindere, la punctul A6.1 se va considera investitie noua .

Documentele (3.1, 3.2, 3.3, 3.4, 6.2.1, 6.2.2, 6.2.3, 6.2.4, 10.1, 10.2, 12.1, 12.2, 13, 14, 17, 18, 19, 22) de pe coloana DEPUNERE - Obligatoriu daca proiectul o impune", din sectiunea E – Lista documentelor anexate - trebuie bifate şi anexate daca proiectul o impune.

Trebuie bifate si anexate toate documentele (1.1, 1.2, 2, 5.1, 5.2, 6.1, 9, 11, 15, 20) de pe coloana “DEPUNERE - Obligatoriu pentru toate proiectele” din sectiunea E – Lista documentelor anexate.

BUGET INDICATIV

GRUPUL DE ACȚIUNE LOCALĂ Valea Tutovei și Zeletinului

Procentul aferent intensității

100% 80%

Curs EURO Data întocmirii devizului general din SF/DALI

Măsura 3.3

Denumirea capitolelor de cheltuieli Cheltuieli eligibile

Cheltuielineeligibile Total

EUR EUR EUR1 2 3 4

Capitolul 1 Cheltuieli pentru obținerea și amenajarea terenului - total, din care:1.1 Obținerea terenului1.2 Amenajarea terenului1.3 Cheltuieli cu amenajari pentru protecția mediului și aducerea la starea inițială1.4Cheltuieli pentru relocarea/protecţia utilităţilorCapitolul 2 Cheltuieli pentru asigurarea utilităților necesare obiectivului de investițiiCapitolul 3 Cheltuieli pentru proiectare și asistență tehnică - total, din care:

3.1 Studii3.1.1 Studii de teren3.1.2 Raport privind impactul asupra mediului3.1.3 Alte studii specifice3.2 Documentaţii-suport şi cheltuieli pentru obținerea de avize, acorduri şi autorizaţii3.3 Expertiză tehnică3.4 Certificarea performanței energetice și auditul energetic al clădirilor3.5 Proiectare3.5.1. Temă de proiectare3.5.2. Studiu de prefezabilitate3.5.3. Studiu de fezabilitate/documentație de avizare a lucrărilor de intervenţii şi deviz general3.5.4. Documentațiile tehnice necesare în vederea obţinerii avizelor/acordurilor /autorizaţiilor3.5.5. Verificarea tehnică de calitate a proiectului tehnic şi a detaliilor de execuţie3.5.6. Proiect tehnic si detalii de executie3.6 Organizarea procedurilor de achiziţie3.7 Consultanţă3.7.1. Managementul de proiect pentru obiectivul de investiţii3.7.2. Auditul financiar3.8 Asistenţă tehnică3.8.1. Asistenţă tehnică din partea proiectantului3.8.1.1. pe perioada de execuție a lucrărilor3.8.1.2. pentru participarea proiectantului la fazele incluse în programul de control allucrărilor de execuție, avizat de către Inspectoratul de Stat în Construcții3.8.2. Dirigenție de șantier Cheltuieli Cap.3 se încadrează în limita de 10%Verificare încadrare cheltuieli capitolul 3Capitolul 4 Cheltuieli pentru investiția de bază - total, din care:4.1 Construcții și instalații4.2 Montaj, utilaje, echipamente tehnologice și funcționale4.3 Utilaje, echipamente tehnologice și funcționale care necesită montaj4.4 Utilaje, echipamente tehnologice şi funcționali care nu necesită montaj şi echipamente de transport4.5 Dotări4.6 Active necorporaleCapitolul 5 Alte cheltuieli - total, din care:5.1 Organizare de șantier

5.1.1 lucrări de construcții și instalații aferente organizării de șantier5.1.2 cheltuieli conexe orgănizării șantierului

5.2 Comisioane, cote, taxe, costul creditului5.2.1. Comisioanele şi dobânzile aferente creditului băncii finanţatoare5.2.2. Cota aferentă ISC pentru controlul calităţii lucrărilor de construcţii5.2.3. Cota aferentă ISC pentru controlul statului în amenajarea teritoriului, urbanism şi pentru autorizarea lucrărilor de construcții5.2.4. Cota aferentă Casei Sociale a Constructorilor - CSC

5.2.5. Taxe pentru acorduri, avize conforme şi autorizația de construire/desființare5.3 Cheltuieli diverse şi neprevăzute5.4 Cheltuieli pentru informare şi publicitateCapitolul 6 Cheltuieli pentru probe tehnologice - total, din care:6.1 Pregătirea personalului de exploatare6.2 Probe tehnologice și teste

TOTAL GENERALVerificare actualizare Actualizare mai mică de 5% din valoarea eligibilă

ACTUALIZARE Cheltuieli Eligibile (max 5%)TOTAL GENERAL CU ACTUALIZARE

Valoare TVA

TOTAL GENERAL inclusiv TVAVALOAREA PROIECTULUI LEI EURO

VALOARE TOTALĂVALOARE ELIGIBILĂ

VALOARE NEELIGIBILĂPlan Financiar Cheltuieli eligibile

EUROCheltuieli

neeligibile EURO TotalAjutor public nerambursabil (contribuție UE și cofinanțare națională)Cofinanțare privata, din care:

- autofinanțare- împrumuturi

TOTAL PROIECTProcent contribuție publicăAvans solicitat

Procent avans solicitat ca procent din ajutorul public nerambursabil Suma avans mai mica de 50%din ajutorul public

ANEXA A1Deviz financiar- Capitolul 3 - Cheltuieli proiectare și asistența tehnică – EURO

Nr.crt Specificație Valoare eligibilă

Valoareneeligibil ă

1 Cheltuieli pentru studii de teren (geotehnice, geologice, hidrologice, hidrogeologice, fotogrammetrice, topografice și de stabilitate a terenului pe care se amplasează obiectivul de investiție)

2 Cheltuieli pentru obținere de avize, acorduri și autorizații - total, din care:1. obținerea/prelungirea valabilității ceritificatului de urbanism2. obținerea/prelungirea valabilității autorizației de construire/desființare, obținere autorizații de scoatere din circuitul agricol3. obținerea avizelor și acordurilor pentru racorduri și branșamente la rețelele publice de apă, canalizare, gaze, termoficare, energie electrică, telefonie, etc.4. obținere aviz sanitar, sanitar-veterinar și fitosanitar5. obținerea certificatului de nomenclatură stradală și adresa6. întocmirea documentației, obținerea numărului Cadastral provizoriu șiînregistrarea terenului în Cartea Funciară7. obținerea avizului PSI8. obținerea acordului de mediu9. căi ferate industriale10. alte avize, acorduri și autorizații solicitate prin lege

3 Proiectare și inginerie - total, din care:1. Cheltuieli pentru elaborarea tuturor fazelor de proiectare - total, din care:a. studiu de prefezabilitateb. studiu de fezabilitatec. proiect tehnicd. detalii de execuțiee. verificarea tehnică a proiectăriif. elaborarea certificatului de performanța energetică a clădirii2. Documentații necesare pentru obținerea acordurilor, avizelor și autorizațiilor3. Cheltuielile pentru expertiza tehnică efectuată pentru construcții începute șineterminate sau care urmează a fi modificate prin proiect (modernizări, consolidări, etc.)4. Cheltuielile pentru efectuarea auditului energetic

4 Organizarea procedurilor de achiziție5 Cheltuieli pentru consultanță - total, din care:

1. plata serviciilor de consultanță la elaborarea memoriului justificativ, studiilor depiață, de evaluare, la întocmirea cererii de finanțare2. plata serviciilor de consultanță în domeniul managementului investiției sauadministrarea contractului de execuție

6 Cheltuieli pentru asistența tehnică - total, din care:1. asistența tehnică din partea proiectantului în cazul când aceasta nu intră întarifarea proiectării2. plata diriginților de șantier desemnați de autoritatea contractantă, autorizați conform prevederilor legale pentru verificarea execuției lucrărilor de construcții și instala țiiTotal valoare fără TVAValoare TVA (aferentă cheltuielilor eligibile și neeligibile)

TOTAL DEVIZ FINANCIAR 1 (inclusiv TVA)

Anexa A2DEVIZUL OBIECTULUI *

Nr. crt.

DENUMIRE Valoarea pe categorii de lucrări, fără TVA – EUROValoarea eligibilă

Valoarea neeligibilă

I – LUCRĂRI DE CONSTRUCȚII ȘI INSTALAȚII1 Terasamente2 Construcții : rezistență (fundații, structură de rezistență) și

arhitectură (închideri exterioare, compartimentări, finisaje)

3 Izolații4 Instalații electrice5 Instalații sanitare

6Instalații de încălzire, ventilare, climatizare. PSI, radio-tv, intranet

7 Instalații de alimentare cu gaze naturale8 Instalații de telecomunicații

TOTAL I ( fără TVA)II - MONTAJ

9 Montaj utilaje și echipamente tehnologiceTOTAL II ( fără TVA)

III - P

PROCURARE10 Utilaje și echipamente tehnologice

11 Utilaje și echipamente de transport

12 DotăriTOTAL III ( fără TVA)

TOTAL ( TOTAL I + TOTAL II +TOTAL III) fără TVA

TVA aferent cheltuielilor eligibile și neeligibileTOTAL DEVIZ PE OBIECT (inclusiv TVA)

*) Se înscrie denumirea obiectului de construcţie sau intervenţie

ANEXA A3

Deviz capitolul 2- Cheltuieli pentru asigurarea utilităților necesare obiectivului - EURONr.crt Specificație Valoare eligibilă Valoare

neeligibilă1. Alimentare cu apă2. Canalizare3. Alimentare cu gaze naturale4. Alimentare cu agent termic5. Alimentare cu energie electrică6. Telecomunicații (telefonie, radio-tv,etc)7. Alte tipuri de rețele exterioare8. Drumuri de acces9. Căi ferate industriale10. Cheltuieli aferente racordării la rețele de utilități

Total valoare fără TVAValoare TVA aferentă cheltuielilor eligibile și neeligibile

TOTAL DEVIZ CAPITOLUL 2 (inclusiv TVA)

Deviz capitolul 5 - Alte cheltuieli - EURONr.crt Specificație Valoare eligibilă Valoare

neeligibilă5.1 Organizare de șantier5.1.1 lucrări de construcții și instalații aferente organizării de șantier

5.1.2 cheltuieli conexe organizării de șantier

5.2 Comisioane, taxecomisionul băncii finanțatoare

cota aferentă Inspectoratului de Stat în Construcții pentrucontrolul calității lucrărilor de construcții

cota pentru controlul statului în amenajarea teritoriului,urbanism, și pentru autorizarea lucrărilor de construcții

prime de asigurare din sarcina autorității contractante

alte cheltuieli de aceeași natură, stabilite în condițiile legii

cota aferentă Casei Sociale a Constructorilor5.3 Cheltuieli diverse si neprevazute

TOTAL DEVIZ CAPITOLUL 5

VALOARE TVA aferentă cheltuielilor eligibile şineeligibile

TOTAL DEVIZ CAPITOLUL 5 (inclusiv TVA)

Situaţia achiziţiilor publice efectuate până la depunerea Cererii de finanţare cu respectarea condiţiilor de eligibilitate a cheltuielilor prevăzute în fişa măsurii 3.3.

Nr. crt Obiectul contractului Valoarea reala

(Lei)Procedura aplicată

Data începerii procedurii (zz/

ll/aaaa)

Data finalizarii procedurii (zz/

ll/aaaa)

Stadiul procedurii

1 Servicii de consultanta

2 Elaborarea Studiului deFezabilitate

Declar pe proprie raspundere ca informatiile din tabelul de mai sus sunt corecte si ca la atribuirea contractelor de servicii mentionate au fost respectate prevederile legislatiei nationale in vigoare privind procedura de achizitie publica

Reprezentant legal, Nume/PrenumeSemnatura si ştampila

D. Alte infromații:

Programarea proiectului:Număr luni de implementare

SECȚIUNE SPECIFICĂ MĂSURA 3.3

E. LISTA DOCUMENTELOR ANEXATE PROIECTELOR AFERENTE MĂSURII 3.3, componenta B opis DOCUMENTE A se anexa documentele în ordinea de mai jos:

Listă documenteObligatoriu pentru toate proiectele

Obligatoriu, dacă proiectul impune

Pagina de la-până la

Obligatoriu pentru toate proiectele

Obligatoriu, dacă proiectul impune

ETAPA: DEPUNERE CONTRACTARE1.1. Studiu de Fezabilitate/Documentaţie de Avizare pentru Lucrări de Intervenţii, întocmite, avizate și verificate în condițiile legii și însoțite de toate studiile, expertizele, avizele și acordurile specifice fiecărui tip de investiție, conform reglementărilor legale în vigoare.Sau1.2. Memoriu justificativ

2. Certificat de Urbanism, valabil la data depunerii Cererii de Finanţare, eliberată în condiţiile Legii 50/1991, modificată, completată și republicată, privind autorizarea executării lucrărilor de construcţii.

3.1. Inventarul bunurilor ce aparţin domeniului public al comunei/comunelor, întocmit conform legislaţiei în vigoare privind proprietatea publică şi regimul juridic al acesteia, atestat prin Hotărâre a Guvernului şi publicat în Monitorul Oficial al României.

3.2. Hotărârea/Hotărârile Consiliului Local privind aprobarea modificărilor şi / sau completărilor la inventar în sensul includerii în domeniul public sau detalierii poziției globale existente sau clasificării unor drumuri neclasificate, cu respectarea prevederilor Art. 115 alin (7) din Legea nr. 215/ 2001, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, a administraţiei publice locale, adică să fi fost supusă controlului de legalitate al Prefectului, în condiţiile legiiSau

3.3. Avizul administratorului terenului aparţinând domeniului public, altul decat cel administrat de primarie (dacă este cazul).

3.4. Documente doveditoare privind dreptul de proprietate/ dreptul de uz, uzufruct, superficie, servitute/ administrare a ONG/PFA/Societății Comerciale/Unității de cult pe o perioadă de 10 ani, asupra bunurilor imobile la care se vor efectua lucrări, conform cererii de finanţare4. Document care să ateste ca solicitantul a depus documentaţia la ANPM:4.1. Clasarea notificăriisau4.2. Decizia etapei de încadrare, ca document final (prin care se precizează că proiectul nu se supune evaluării impactului asupra mediului şi nici evaluării adecvate)sau4.3. Acord de mediu în cazul în care se impune evaluarea impactului preconizat asupra mediuluisau4.4. Acord de mediu în cazul evaluării impactului asupra mediului și deevaluare adecvată (dacă este cazul).4.5. Aviz Natura 2000 pentru proiectele care impun doar evaluare adecvată.

5.1. Hotărârea Consiliului Local pentru implementarea proiectului, cu referire la următoarele puncte (obligatorii):• necesitatea și oportunitatea;• lucrările vor fi prevăzute în bugetul local pentru perioada de realizare a investiţiei în cazul obţinerii finanţării;• angajamentul de a suporta cheltuielile de întreținere/ mentenanță a investiţiei pe o perioadă de minimum 5 ani de la data efectuării ultimei plăţi;• caracteristici tehnice (lungimi, arii, volume, capacităţi etc.); • nominalizarea reprezentantului legal sau administratorului public al comunei pentru relaţia cu AFIR în derularea proiectului;• detalierea activităţilor sociale/culturale desfășurate în ultimele 12 luni, anterioare datei depunerii Cererii de finanţare.• angajamentul de asigurare a cofinantarii, daca este cazul.

5.2. Hotărârea Adunării Generale pentru implementarea proiectului specific fiecărei categorii de solicitanți (ONG, Unitate de cult, Persoană fizică autorizată/Societate Comercială), pentru implementarea proiectului cu referire la următoarele puncte (obligatorii):• necesitatea şi oportunitatea investiţiei;• lucrările vor fi prevăzute în bugetul solicitantului pentru perioada de realizare a investiţiei, în cazul obţinerii finanţării;• angajamentul de a suporta cheltuielile de întreţinere/ mentenanță a investiţiei pe o perioadă de minimum 5 ani de la data efectuării ultimei plăți;• caracteristici tehnice ale investiției/investițiilor propuse (lungimi, arii, volume, capacităţi etc.);• nominalizarea şi delegarea reprezentantului legal al solicitantului pentru relaţia cu AFIR în derularea proiectului.• detalierea activităţilor sociale/culturale desfășurate în ultimele 12 luni, anterioare datei depunerii Cererii de finanţare.• angajamentul de asigurare a cofinantarii, daca este cazul.

6.1 Certificatul de înregistrare fiscală

6.2.1. Încheiere privind înscrierea în registrul asociaţiilor şi fundaţiilor, definitivă si irevocabilă/ Certificat de înregistrare în registrul asociaţiilor şi fundaţiilorşi6.2.2. Actul de înfiinţare şi statutul ONG.

6.2.3. Actul de înfiinţare şi statutul Aşezământului Monahal (Mănăstire, Schit sau Metoc), sau

6.2.4. Actul Constitutiv, Certificatul de înregistrare a firmei, Hotărârea tribunalului de pe lângăONRC, Certificat constatator eliberat de ONRC.

7. Certificate care să ateste lipsa datoriilor fiscale restante și graficul de reeșalonare a datoriilor către bugetul consolidat (daca este cazul).

8. Certificatul de cazier judiciar

9. Document emis de bancă/trezorerie care să conțină datele de identificare ale băncii/trezoreriei și ale contului aferent proiectului pentru care se solicită finanțare din PNDR (denumirea, adresa băncii/ trezoreriei, codul IBAN al contului în care se derulează operațiunile cu AFIR).

10.1 Notificare privind conformitatea proiectului cu condiţiile de igienă şi sănătate publică

v

Sau

10.2. Notificare că investiţia nu face obiectul evaluării condiţiilor de igienă şisănătate publică, dacă este cazul.

11. Raport asupra utilizării programelor de finanţare nerambursabilă întocmit de solicitant (va cuprinde amplasamentul, obiective, tip de investiție, lista cheltuielilor eligibile, costurile și stadiul proiectului, perioada derulării contractului), pentru solicitantii care au mai beneficiat de finanțare nerambursabilă începând cu anul 2007, pentru aceleași tipuri de investiții.

12.1. Avizul emis de către Ministerul Culturii sau, după caz, de către serviciile publice deconcentrate ale Ministerului Culturii respectiv Direcțiile Judeţene pentru Cultură pe raza cărora sunt amplasate obiectivele, conform Legii nr. 422/2001 privind protejarea monumentelor istorice, republicată, cu modificările și completările ulterioare, care să confirme faptul că obiectivul propus spre finanțare face parte din patrimoniul cultural de interes local – clasa (grupa) B şi că se poate interveni asupra lui (documentația este adecvată).

12.2. Aviz din partea Direcțiilor Județene Culturale/ Primărie, pentru obiectivele culturale de interes local care NU sunt incluse în categoria (grupa) B.13. Dovada eliberata de Muzeul județean, prin care se certifica verificarea documentara si pe teren, daca este cazul, asupra unor intervenții antropice cu caracter arheologic in perimetrul aferent proiectului propus pentru finanțare nerambursabila (OG 43/2000, republicata, cu modificările și completările ulterioare).14. Copie Ordin de clasare ca monument istoric de interes local clasa (grupa) B conform Legii 422/2001 și copie Monitor Oficial al României Partea I în care a fost publicat (dacă este cazul).

15. Extrasul din strategie din care rezulta ca investitia este în corelare cu o strategie de dezvoltare națională / regională / județeană / locală aprobată, corespunzătoare domeniului de investiții, precum si copia documentului de aprobare a Strategiei.

16. Proiectul tehnic va respecta prevederile legale în vigoare privind conţinutului-cadru al documentaţiei tehnico-economice aferente investiţiilor publice, precum şi a structurii şi metodologiei de elaborare a devizului general pentru obiective de investiţii şi lucrări de intervenţii.

17. Document/e justificativ/e (ex.: afișe, pliante, anunțuri, procese‐verbale etc.) eliberat/e de Primărie/Centrul eparhial (în cazul unităților de cult) /Comitet director al ONG/Societate comercială din care să rezulte activităţile desfășurate în incinta căminului cultural/așezământului monahal care face obiectul proiectului în ultimele 12 luni, anterioare datei depunerii Cererii de Finanţare.18. Declarația pe propria răspundere dată de solicitant din care să reiasă că, după realizarea investiției din patrimoniul cultural de clasă (grupă) B, aceasta va fi înscrisă într‐o rețea de promovare turistică – dacă este cazul.

19. Extras de cont şi/sau contract de credit acordat în vederea implementării proiectului, care confirmă cofinanțarea

investiției (dacă este cazul).

20. Copia Documentului de identitate al reprezentantului legal al beneficiarului.

21. Dovada achitarii integrale a datoriei față de AFIR, inclusiv dobânzile și majorările de întârziere, dacă este cazul.

22. Alte documente justificative (Se vor specifica dupa caz)

F. DECLARATIE PE PROPRIA RASPUNDERE A SOLICITANTULUI(nebifarea unei căsuțe din partea F a cererii de finanțare, dacă proiectul impune, constituie eroare de fond, situație în

care proiectul este declarat neeligibil)

Prin aceasta declarație solicitantul

care solicită asistență financiară nerambursabilă prin programul FEADR pentru proiectul intitulat

prin reprezentant legal

cunoscând prevederile legii penale cu privire la falsul în declarații:

1. Declar că proiectul propus asistenței financiare nerambursabile FEADR nu beneficiază de altă finanțare din programe de finanțare nerambursabilă.De asemenea mă angajez ca în cazul în care proiectul va fi selectat pentru finanțare FEADR, nu voi depune acest proiect la nici un alt program de finanțare nerambursabilă la care proiectul poate fi în întregime sau parțial eligibil pentru asistență.

2. Declar că îndeplinesc condițiile de eligibilitate prevăzute în fișa sub-măsurii și Ghidul Solicitantului și mă angajez să le respect pe perioada de valabilitate a contractului de finanțare și monitorizare a investiției, inclusiv criteriile de selecție pentru care proiectul a fost punctat.

3. Declar că toate informațiile din prezenta cerere de finanțare și din documentele anexate sunt corecte și mă angajez să respect condițiile cerute în reglementările referitoare la prezentul program și pe cele legate de proiectul anexat și să furnizez periodic, la cerere, documentele justificative necesare.

4. Declar pe propria răspundere că orice modificări aduse dreptului de proprietate sau de folosință vor fi notificate AFIR în termen de trei zile de la data încheierii lor.

5. Declar pe propria răspundere că eu și organizația mea (asociație sau întreprindere) nu suntem într-unul din următoarele cazuri:

Acuzat din cauza unei greșeli privind conduita profesională având ca soluție finală res judicata (împotriva căreia nici un apel nu este posibil)Vinovat de grave deficiențe de conduita profesională dovedite prin orice mijloace pe care Agenția le poate justifica.Vinovat de faptul că nu am prezentat informațiile cerute de Autoritatea Contractantă ca o condiție de participare la licitație sau contractare.Încălcarea prevederilor contractuale sau neîndeplinirea obligațiilor contractuale în legătură cu un alt contract cu Agenția sau alte contracte finanțate din fonduri comunitare.Încercarea de a obține informații confidențiale sau de influențare a Agenției în timpul procesului de evaluare a proiectului și nu voi face presiuni la adresa evaluatorului

6. Declar că organizația pe care o reprezint ARE datorii către instituții de credit și/sau institutii financiare bancare/nebancare pentru care prezint graficul de rambursare

Declar că organizația pe care o reprezint NU are datorii catre instituții de credit și/sau instituții financiare bancare/ nebancare

7. Declar pe propria răspundere ca în cazul în care nu respect oricare din punctele prevăzute în această declarație proiectul să devină neeligibil în baza criteriului "Eligibilitatea solicitantului" sau contractul să fie reziliat.8.Declar pe proprie răspundere că:

Nu sunt înregistrat în scopuri TVA și că mă angajez să notific Agenției orice modificare a situației privind înregistrarea ca platitor de TVA, în maxim 10 (zece) zile de la data înregistrarii în scopuri TVA

Sunt înregistrat în scopuri de TVA (certificat de înregistrare fiscală în scopuri de TVA)

9. Declar pe propria răspundere că nu am înscrieri care privesc sancțiuni economico-financiare în cazierul judiciar pe care mă oblig să îl depun la încheierea contractului de finanțare.

10. Declar pe propria raspundere că nu am fapte înscrise în cazierul fiscal.

11. Declar pe propria răspundere că toate cheltuielile neeligibile vor fi suportate de solicitant și că acestea vor fi realizate până la finalizarea proiectului.

12. Ma angajez ca in termenul precizat in Ghidul Solicitantului, de la data primirii "Notificarii benficiarului privind selectarea cererii de finantare si semnarea contractului de finantare", sa asigur si sa prezint documentele obligatorii mentionate in Ghidul solicitantului pentru contractarea proiectului.

13. Declar pe proprie raspundere ca voi achita integral datoria fata de AFIR, inclusiv dobanzile si majorarile de intarziere pana la semnarea contractului de finantare (pentru solicitantii inregistrati in registrul debitorilor AFIR atat pentru programul SAPARD cat si pentru FEADR).

14. Declar pe propria răspundere ca nu sunt în insolventă sau incapacitate de plată.

15. Declar pe propria răspundere că în conformitate cu termenul menţionat în notificarea AFIR privind selecţia cererii de finanţare, voi obţine şi depune, înainte de semnarea contractului de finanţare, documentul emis de ANPM menţionat în secţiunea E punctul 4 a cererii de finanţare.

16. Accept publicarea pe site-ul AFIR a datelor mele, cu respectarea legislaţiei naţionale şi europene privind transparenţa.

Semnătura reprezentant legal Data

Anexa INDICATORI DE MONITORIZAREMăsura 3.3B DEZVOLTARE LOCALĂ ÎN MEDIUL RURAL

cu obiective care se încadrează în prevederile art. 20, alin. (1), lit. f) din Reg. (UE) nr. 1305/2013 -corespondență

SM7.6 - „Investiții asociate cu protejarea patromoniului cultural“

1. Populație netă care beneficiază de servicii/infrastructuri îmbunătățite Număr locuitori deserviţi

2.. Numărul comunelor sprijinite

3. Proiecte ce au componente inovative sau de protecție a mediului.

Numărul de proiecte ce au componente inovativeNumărul de proiecte ce au componente de protecția mediului

Indic. nr. 1 - se va completa numărul locuitorilor deserviţi.Indic. nr. 2 – se va completa numărul de comune sprijinite prin proiect.Indc. Nr. 3 – se va completa numărul de proiecte ce au componente inovative, respectiv de protecție a mediului.

Factori de Risc

I1. Valoarea sprijinului public nerambursabil (EURO) Punctaj obţinut

• 2.500.001 > 4.000.0005

• 1.000.001 > 2.500.0004

• 500.001 > 1.000.0003

• 5.000 ≤ 500.0001

I2. Complexitatea investitiei

Solicitanți Publici Punctaj obţinut Solicitanți Privați Punctaj obţinut

• Investiție nouă • Investiție nouă5

• Modernizări cu C+M • Modernizări cu C+M4

I3. Riscul proiectului d.p.d.v. al raportului procentual între Cheltuielile suportate desolicitant și Valoarea ajutorului nerambursabil Total valoare proiect(fără TVA)% = --------------------------------------------------------- x 100

Valoarea ajutorului nerambursabil solicitat

Punctaj obţinut

• > 110%5

• între 101 si 110%3

• = 100%1

I4. Capacitatea solicitantului de a manageria proiectul, experiența în implementarea proiectelor finanțate din fonduri comunitare Punctaj obtinut

• Solicitant care nu a implementat un alt proiect SAPARD/FEADR, comunitar sau nu a obținut asistență financiară nerambursabilă din partea altui instrument financiar.

5

• Solicitant care are experiența implementării și care a finalizat un proiect SAPARD/FEADR, comunitar sau obținut asistență financiară nerambursabilă din partea altui instrument financiar

3

• Solicitant care are experiența implementării și care a finalizat un proiect SAPARD/FEADR și un alt proiect comunitar sau obținut din asistența financiară nerambursabilă din partea altui instrument financiar

1

TOTALPentru selectarea proiectelor ce vor fi verificate prin sondaj, se va determina riscul fiecărui proiect folosind cei 4 factori de risc(I1, I2, I3 și I4 ).

Factorii de risc sunt adaptați conform specificului Sub-Măsurii 7.2 din PNDR 2014-2020. Pentru fiecare proiect se va determina punctajul fiecărui factor de risc pe o scară de la 1 la 5.

Codul unic de înregistrare APIA

În cazul în care nu aveți un cod unic de înregistrare APIA, completați acest formular

FORMULARDe inscriere in Registrul unic de identificare pentru solicitantii de finantare prin masurile

Programu,ui National de dezvoltare rurala 2014-2020Denumire solicitantCategorie solicitantSediul/Adresa

Țara Județul Orașul

Comuna Satul Strada

Nr Bl Et Ap Sectorul Cod postal

Număr de telefon

Fax E-mail

Număr de înregistrare în registrul comerțului/registrul asociațiilor și fundațiilorCUI/CIF

Cod CAEN pentru activitatea principală

Cod CAEN pentru activitatea secundară pentru care se solicită înregistrarea în Registrul unic de identificareCod IBAN

Deschis la Banca

Sucursala / Agenție

Prin reprezentant legal, doamna/domnul

Cu CNP

solicit înscrierea în Registrul unic de îdentificare - Agenţia de Plăţi şi Intervenţie pentru Agricultură.

Am luat la cunoştinţă că orice modificare a informaţiilor de mai sus trebuie furnizată către APIA în termen de maximum 10 zile lucrătoare de la producerea acestora.Declar pe propria răspundere că cele de mai sus sunt conforme cu realitatea.Sunt de acord ca datele din cerere să fie introduse în baza de date a Sistemului Integrat de Administrare şi Control, procesate şi verificate în vederea înscrierii în Registrul unic de identificare şi transmise autorităţilor responsabile în vederea elaborării de studii statistice şi de evaluări economice, în condiţiile Legii nr. 677-2001 pentru protecţia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal şi libera circulaţie a acestor date, cu modificarile şi completările ulterioare.

Reprezentant legal

Numele și prenumele

Data

Semnătura