Ghidul-rezidentilor

8/17/2019 Ghidul-rezidentilor

1/38

Ghidul rezidentului

Ghid de diagnostic şi tratament în boli pulmonare

Cristian Cojocaru Codrin Popa


2/38

2

Editura:

C.I.P.

Cristian Cojocaru

Codrin Popa

Ghidul rezidentului meu

33 pagini; ... figuri; ... tabele

ISBN:

Tehnoredactare: Cristian Cojocaru

Referenți științifici:

Prof. Dr. Traian Mihăescu

Conf. Dr. Ovidiu Rusalim Petriș

Coperta: Florin Pînzaru


3/38

3

Cuprins

Astmul bronsic ........................................................................................ 5

Bronhopneumopatia obstructivă cronică .............................................. 10

Tuberculoza........................................................................................... 15

Pneumonia............................................................................................. 19

Pleurezia ................................................................................................ 23

Cancerul bronho-pulmonar ................................................................... 26

Sindromul de apnee în somn ................................................................. 35

Barem de activități rezidentiat .............................................................. 36


4/38

4


5/38

5

Astmul bronșic

Definiție. Astmul este o boală inflamatorie cronică a căilor aeriene, manifestată prin wheezing,dispnee, senzație de constricție toracică, tuse, simptome ce pot varia ca intensitate.

Obstrucția de la nivelul căilor aeriene, evaluată prin testare funcțională respiratorie,este reversibilă și variabilă.1

Prezența oricăruia din semnele și simptomele următoare ridică suspiciunea deastm:1

Wheezing;

Istoric de :

-

tuse (mai accentuată în cursul nopții); -

dispnee;-

senzație de compresie toracică;

Simptomele apar/ se intensifică în timpul nopții sau la trezire;

Simptomele apar/ se intensifică în anumite perioade ale anului;

Pacientul are eczemă, alergii, antecedente familiale de boli alergice sau astm;

Simptomele apar/ se intensifică în prezența: -

Animalelor cu blană;

-

Substanțelor chimice;-

Prafului;-

Anumitor medicamente (aspirina, beta-blocanți);-

Efortului fizic;-

Polenului;-

Infecțiilor respiratorii virale;-

Fumului de țigar ă;-

Emoțiilor puternice.

Simptomele răspund la terapii anti-astmatice.

ClasificareCaracteristici Controlat Parțial controlat Necontrolat

Simptome diurne Nu (2/sapt Trei sau maimulte

caracteristici deastm partial

controlat

Limitarea activității Nu OricareSimptome nocturne Nu OricareMedicație de criză Nu (2/sapt

PEF sau VEMS normal


6/38

6

Algoritm de diagnostic2

Simptome de astm (dispnee, tuse,wheezing, constricție toracica)

Evaluare clinică (probabilitate de astm)

Spirometrie

VEMS/CVF 0.7

Test de bronhodilatație β2-agonist

Test de bronhoconstricție

Investigații/tratament pentru alta boală

↑VEMS200ml sau 12%

Se va analiza probabilitatea unoralte boli obstructive

ASTM

Se elaborează un plan demanagement și un plande criză

↓VEMS>200mlsau 12%

↓VEMS


7/38

7

Investigații Hemoleucograma (eozinofile crescute numeric);

Radiografie toracică incidență postero-anterioară și laterală (hiperinflație);

Spirometrie cu test de reversibilitate (sindrom obstructiv variabil);

Examen citologic al sputei (eozinofile frecvente); Determinarea Ig E serice specifice (pentru determinarea posibilelor

alergii - pneumalergeni);

Teste cutanate pentru depistarea alergiilor;

Determinarea variabilității PEF (măsurări zilnice);

Măsurarea oxidului nitric în aerul expirat.

In caz de acutizare investigațiile de mai sus pot fi completate cu:

Pulsoximetrie;

Gazometrie de sânge arterial;

Examen bacteriologic al sputei.

TratamentTreapta 1 Treapta 2 Treapta 3 Treapta 4 Treapta 5

Educația pacientului (modul de inhalare al medicamentelor, comorbiditățile).

Controlul factorilor de mediu

β 2 agoniști cu

durată scurtă

β2 agoniști cu durată scurtă, la nevoieAlegeți unul Alegeți unul Una sau mai

multeCorticoiziinhalatori îndoză mică

Corticoiziinhalatori îndoză mică plusβ2 agoniști cudurată lungă

CSI doză medie-mare plus β2agoniști cudurată lungă

Cortico-sterozioral

Anti-leucotriene CSI doză medie-mareCSI doză mică

plus anti-leucotriene

Anti-leucotriene Anti-IgE

CSI doză mică plus teofilinăretard

Teofilină retard


8/38

8

Evaluarea severităţii crizei de astm Parametru Uşoară Moderată Severă Foarte severă Dispnee La mers La vorbit În repausVorbeşte În propoziţii În fraze În cuvinteConştienţa Poate fi

agitat

De obicei

agitat

De obicei

agitat

Confuz

Frecvenţarespiratorie

Crescută Crescută >30/min

Utilizareamuşchilorrespiratori accesori

De obiceinu

De obiceida

De obiceida

Respiraţii paradoxale

Wheezing Moderat Puternic De obicei puternic

Absent

Frecvenţa cardiacă 120 Bradicardic

Puls paradoxal 25 mmHg Absenţasugerezăobosealamusculară

PEF > 80% 60-80% < 60%PaO2 Normală >60 mmHg 95% 91-95%


9/38

9

Plan de management în ambulatoriuPacienții vor fi instruiți să recunoască iminența unei crize dacă:

simt o dificultate în respiraţie la cele mai mici eforturi sau chiar în repaus;

pot vorbi doar cu întreruperi dese;

simt nevoia repetată de a administra medicaţie inhalatoare de criză.

Exemplu de plan de măsuri: 1.

administraţi inhalator 2-4 pufuri de ___(Ventolin) ____ (medicaţie de criză); 2.

dacă după 60 de minute simptomele nu se ameliorează repetaţi administrarea a2-4 pufuri de ____(Ventolin) ____ la interval de 20 minute (medicaţie de criză);

3.

adăugaţi în schema de tratament _ (16)_ mg de ___(Medrol) ___ (corticosteroid);4.

adresaţi-vă medicului dumneavoastră curant.

Recomandări bibliografice: 1.

***. Pocket guide for asthma management and prevention. www.ginasthma.org.accesat pe 28.052015

2.

***. Ghid român de management al astmului. www.srp.ro. accesat pe28.05.2015


10/38

10

Bronhopneumopatia obstructivă cronică

Definiție Bronhopneumopatia cronică obstructivă (BPOC) este o boală cronică caracterizată

prin obstrucţia progresivă, parţial reversibilă a căilor aeriene. BPOC-ul este o

afecțiune prevenibilă și tratabilă de obicei corelată cu expunerea la noxe respiratorii.1

Următoarele elemente sunt sugestive pentru diagnosticul de BPOC:

Expunerea îndelungată la factori de risc (fumatul peste 20 pachete-an sauexpunerea profesională la noxe respiratorii)

Istoric de :-

tuse cronică, cu episoade de expectoraţie abundentă;

-

dispnee progresivă (iniţial la eforturi mari, ulterior la mers pe tern plat sau în repaus) ;

-

wheezing.ClasificareExistă în prezent mai multe abordări ale BPOC-ului, clasificările cele mai frecventutilizate sunt stadializările GOLD bazate pe limitarea fluxului de aer la nivelul căiloraeriene (stadiile I-IV). Impărțirea în patru clase (A-D) este bazată pe mai mulți factori(numărul de exacerbări, intensitatea simptomelor, gradul de dispnee, reducerea

VEMS).Stadiul

La risc VEMS/CVF >0,7; VEMS≥80% I (uşor) VEMS/CVF


11/38

11

Algoritm de diagnostic

Simptome respiratorii progresive(dispnee, tuse, spută)

Evaluare clinică (fumat, expunere lafactori de risc pentru BPOC,antecedente familiale de BPOC)

Spirometrie

VEMS/FVC 0,7 postbronhodilatatorsau reversibilitate

Se va considera un altdiagnostic

Se evalueaza numarul de exacerbăridin ultimul an, scorul CAT

BPOC


12/38

12

Investigatii

Radiografie toracică incidența postero-anterioară și laterală;

Spirometrie cu test de reversibilitate;

Deficitul de α1-antitripsină (în cazul pacienților tineri cu emfizem pulmonar);

Chestionar CAT;

Test de mers de 6 minute;

CT toracică;

Electrocardiogramă.

In caz de acutizare investigatiile de mai sus se vor completa cu:

Gazometrie de sânge arterial (se va urmări PaO2, PaCO2, pH-ul, HCO3);

Examen bacteriologic al sputei.

Exacerbarea în BPOCSe definește ca un eveniment acut caracterizat prin agravarea simptomatologieirespiratorii mai gravă decât variațiile zilnice, care necesită o modificare în medicațiade fond.1 Trei simptome cardinale pot sugera o exacerbare infecțioasă și reprezintă uninstrument util și ușor de utilizat în practică: agravarea dispneei, creșterea volumuluiși purulenței sputei.

Indicatori ai severităţii exacerbării în BPOC

Parametru Severă Indicatii pentruinternare in ATI

Dispnee În repaus Severă Cianoză Agravată Agravată Conştienţa Somnolenţă Confuzie, comă Respiraţie paradoxală Da Da

Utilizarea muşchilor respiratori accesori Da DaFrecvenţa cardiacă >120 >120Puls paradoxal >25 mmHg >25 mmHgSemne de insuficienţă cardiacă dreaptă Da Instabilitate

hemodinamică FR >25/min >25/minPaO2


13/38

13

Tratament (în BPOC stabil)

Stadiul I Stadiul II Stadiul III Stadiul IVEducaţia pacientului Evitarea factorilor de risc

Vaccinare antigripală Bronhodilatator cu durată scurtă de acţiune Unul sau mai multe bronhodilatatoare cu durată lungă de acţiune Reabilitare respiratorie

Corticosteroizi inhalatori dacă prezintăexacerbări repetate Inhibitori de fosfodiesterază 4

Oxigenoterapie de lungă durată

Tratament (în exacerbare BPOC) oxigen pentru a menţine SaO2 peste 90%;

β2 agonişti cu durată scurtă de acţiune (cu administrare sub formă de aerosoli),sau anticolnergice;

teofilină; corticosteroizi oral sau iv: 30-40 mg prednisolon 7-10 zile sau echivalent;

antibiotic în caz de exacerbare infecţioasă bacteriană;

ventilaţie non-invazivă în caz de hipercapnie persistentă sau ventilație invazivă

în caz de eșec.

Plan de management în ambulatoriu

se va asigura menţinerea farmacoterapiei adecvate şi controlul tehnicii deadministrare a terapiei inhalatorii;

instruirea referitoare la corticoterapie şi antibioticoterapie;

evaluarea necesităţii oxigenoterapiei;

control la 4-6 săptămâni;

chestionar CAT;

sfat antitabagic;

vaccinare;

reabilitare respiratorie.


14/38

14

Chestionar CAT

Nu tuşesc niciodată Tuşesc tot timpul

Nu am deloc flegmă în

piept

Pieptul meu este plin

de flegmă Nu simt nicio tensiune în piept

Simt o tensiune puternică în piept

Când urc un deal sau oscară de la un etaj la altul,nu gâfâi

Când urc un deal sau oscară de la un etaj laaltul, gâfâi foarte mult

Nu sunt limitat privinddesfăşurarea niciuneiactivităţi acasă

Sunt foarte limitat în privinţa activităţilordesfăşurate acasă

Am încredere să plec deacasă, în ciuda bolii mele pulmonare

Nu am deloc încrederesă plec de acasă dincauza bolii mele

pulmonareDorm profund Nu dorm profund din

cauza bolii mele pulmonare

Am multă energie Nu am deloc energie


***. Pocket guide to COPD diagnosis, Management and prevention.www.goldcopd.com (accesat pe 28.05.2015)

2.

***. GLOBO – Ghid local de management a BPOC. www.srp.ro (accesat pe28.05.2015)


15/38

15

Tuberculoza

DefinițieTuberculoza este o boală infecţioasă determinată de o bacterie ( Mycobacteriumtuberculosis complex) din familia Mycobacteriaceae, aparţinând ordinului

Actinomycetales.

Următoarele elemente pot fi sugestive pentru diagnosticul de tuberculoză: Simptomatologie :

-

tuse de peste trei săptămâni, iniţial neproductivă; -

hemoptizie;-

fatigabilitate;-

scădere ponderală;

-

inapetenţă; -

subfebrilitate;-

transpiraţii nocturne.

Contact cunoscut cu bolnavi cu tuberculoză pulmonară.

Investigaţii

Hemoleucograma, sindrom inflamator, funcţia hepatică, renală, electroliţi serici;

Examen spută (microscopie și cultură pe medii speciale) pentru M. tuberculosis;

Radiografie toracică incidenţă postero-anterioară şi laterală;

IDR cu 2uPPD, sau teste de tip Interferon-Gamma Release Assays (IGRAs);

Teste moleculare pentru identificarea ADN-ului bacterian (permit un diagnosticrapid dar și verificarea sensibilității la antibiotice);

Testare HIV.

Localizare

Pulmonară. In tuberculoza pulmonară primară, leziunea parenchimatoasă segăsește la nivelul lobilor inferiori, subpleural. In tuberculoza secundară

predomină localizarea la nivelul segmentelor apico-posterioare ale lobilorsuperiori sau segmentele apicale ale lobilor inferiori.

Extrapulmonară (aproximativ 17% din cazuri)1. Deși orice organ poate fi afectat,cele mai frecvente localizări sunt la nivelul ganglionilor limfatici și pleurei. Laaceste cazuri co-infecția HIV este mai frecvent întâlnită. Formele severe detuberculoză extrapulmonară sunt meningita TB și tuberculoza miliară.


16/38

16

Algoritm de diagnostic

Simptome sugestive (tuse,scădere ponderală, astenie)

Examen radiologic toracic

Fără modificări sugestive pentru tuberculoză

Examen bacteriologic spută IDR cu 2uPPD

Se iniţiază tratamentantibiotic cu spectrularg.

Pozitiv

Leziuni sugestive pentru tuberculoză

Negativ

Se iniţiază tratamentşi anchetaepidemiologică

Evoluţie favorabilă - se vaconsidera un alt diagnostic

Evoluţie nefavorabilă

Pozitiv Negativ

Se va considera un altdiagnostic


17/38

17

TratamentCategoria I – cazuri noi de tuberculoză (au urmat, în trecut, cel mult patru săptămânide tratament anti-tuberculos);Categoria II – cazuri care au fost vindecate prin tratament specific de orice formă detuberculoză, şi sunt re-diagnosticate cu tuberculoză. La aceşti pacienţi trebuie să se

suspecteze rezistenţa bacililor la izoniazidă și rifampicină și de aceea trebuie efectuatăantibiograma. Datorită riscului crescut de multidrog rezistenţă tratamentul trebuieatent supravegheat cel puţin 3 luni. Individualizat – se utilizează la cazurile de tuberculoză rezistentă sau de reacțiiadverse severe. La acești pacienți se utilizează regimuri individualizate.

Principii de tratament1.

Tratament standardizat;

2.

Combinaţii de antibiotice; 3.

Administarea tratamentului în priză matinală unică “a jeun”; 4.

Doze de medicamente adaptate în funcţie de r itmul de administrare: 7/7, 3/7;5. Tratament sub directă observare; 6. Monitorizarea reacţiilor adverse; 7. Pacient declarat, înregistrat corect;8. Protecţia Rifampicinei.

Faza intiala Faza de continuareCategoria I 2HRZE 7/7H 5mg/kgc; R 10 mg/kgc;Z 30 mg/kgc; E 25 mg/kgc

4HR 3/7H 10-15mg/kgc;R 10 mg/kgc;

Categoria II 2HRZES 7/7 + 1HRZE 7/7S 1g

5HR 7/7 sau 3/7

Monitorizare

Se realizează prin examen clinic, radiologic și bacteriologic;2

Pe parcursul tratamentului se va efectua periodic examenul bacteriologic alsputei (T2, T5, T6 pentru categoria I, respectiv T3, T5, T8 pentru categoria II);

Se înrupe tratamentul în cazul creşterii de peste trei ori a TGP/TGO la pacienţiisimptomatici sau de cinci ori la cei asimptomatici);

Nu este necesar control radiologic mai devreme de 2 luni de la iniţiereatratamentului;

Audiograma în cazul tratamentului cu streptomicină;

Se monitorizează efectele adverse.


18/38

18

Recomandări bibliografice: 1. Spiro S, Silvestri G, Agustí A. Clinical Respiratory Medicine, 4th Edition.2. ***. Ghid metodologic de implementare a Programului Naţional de Control al

Tuberculozei. www.srp.ro (accesat pe 28.05.2015)


19/38

19

Pneumonia

DefinițiePneumonia reprezintă o boală inflamatorie a parenchimului pulmonar determinată de

diverși agenți microbieni, dar poate recunoaște peste 30 de cauze diferite.La nivel global, pneumonia comunitară reprezintă a șasea cauză de deces.

Semne si simptomeTipic: Debut brusc al simptomelor;

Tahipnee;

Dispnee;

Febră înaltă;

Frisoane;

Durere toracică (pleurală);

Sputa purulentă.

Atipic (mai frecvent la vârstnici și la bolnavii cu comorbidități):

Debut insidios (2-3 săptămâni);

Tuse seacă;

Frisoane; Subfebrilitate;

Cefalee;

Sindrom pseudogripal.

Diagnostic Radiografie toracică (incidență postero-anterioară și profil);

Teste sangvine (hemoleucograma+biochimie, CRP, procalcitonina);

Sputa floră microbiană pentru cultură şi coloratie Gram; Hemocultura;

Teste urinare (antigen Legionella pneumophila, pneumococ, micoplasma)

Gazometrie arterială (pentru evaluarea gradului de severitate al afectării parenchimului pulmonar).


20/38

20

Tratamenta) Antibioticoterapie1

Severitate Tratament prima linie Tratament a doua linie Non-sever ă 1.Aminopenicilina ±

Macrolid2. Amoxiclav ± Macrolid3. Penicilina G ±Macrolid4. Cefalosporina Gen 3 ±Macrolid

1.Levofloxacina

2.Moxifloxacina

Sever ă Cefalosporina Gen 3 +Macrolid

Cefalosporina Gen 3 +Levofloxacina/Moxifloxacina

Severa+factori de risc

pentru Pseudomonasaeruginosa

Cefalosporina anti-

Pseudomonas aeruginosa+ Ciprofloxacina

1.Piperacilina/tazobactam +

Ciprofloxacina/Levofloxacina2.Carbapenem +Ciprofloxacina/Levofloxacina

b)

Oxigenoterapie: pentru a mentine SpO2 >92%;c)

Corticosteroizi: modulează răspunsul inflamator exagerat. Corticoterapiasistemică nu este în prezent recomandată în ghiduri, însă unele studii au sugeratscăderea mortalităţii;

d)

Fizioterapie toracică cu scopul de a îmbunătăţi eliminarea secreţiilor bronşice;e)

Alte medicaţii (antitusive, expectorante, mucolitice, anti-histaminice) pot fiutilizate pentru controlul simptomelor. Hidratarea adecvată rămâne cea maieficientă măsură pentru stimularea expectoraţiei.

Index de severitate (FINE) Factori demografici Anomalii la examenul fizic

Varsta în ani Alterarea statusului mental +20Bărbați Vârsta Frecvența respiratorie > 30/min +20

Femei Vârsta - 10Tensiunea arterială sistolică

125 b/min +10Comorbidităţi Anomalii de laborator

Neoplazii +30 pH sânge arterial 30 mg/dl +20Insuficiența +10 Na


21/38

21

cardiacă congestivă Bolicerebrovasculare

+10 Glucoza > = 250 mg/dl +10

Boli renale +10 Hematocrit


22/38

22

Algoritm privind identificarea gradului de risc al pacientului şi necesitatea internării

Da

Nu

Da

Nu

Da

Nu

Recomandări bibliografice: 1. Woodhead M, Blasi F, Ewig S, Huchon G, Leven M, Ortqvist A, Schaberg T,

Torres A, van der Heijden G, Verheij TJM. Guidelines for the management ofadult. Eur Respir J 2005; 26: 1138 – 1180

Pacient cu pneumonie comunitară

Vârsta peste 50 de ani?

Pacientul prezintă următoriifactori de risc asociați:neoplazie, insuficiență

cardiacă, bolicerebrovasculare, boli renale,

boli hepatice

Pacient încadrat în clasa derisc II-V și necesită spitalizare

Pacientul prezintă la examenulfizic unul din urmatoarele

aspecte:

Alterarea statusuluimental

PaO2/FiO2 125 b/min

Frecvența espiratorie>30/min, TA sistolică


23/38

23

Pleurezia

DefinițiePleurezia reprezintă acumularea a mai mult de 20 ml de lichid în spaţiul pleural.

Cauze:Transsudat - Insuficienţa cardiacă congestivă, ciroza decompensată vascular,sindrom nefrotic, dializa peritoneală, hipoalbuminemie (malnutriţie), glomerulo-nefrită, obstrucţie de venă cavă superioară. Exsudat – boli neoplazice (neoplasm primitiv/secundar), boli infecțioase (infecţii

bacteriene, fungice, virale, patazitare, micobacteriene), embolie pulmonară, boligastrointestinale (pancreatite acute/cronice, abces subfrenic, a bces hepatic, perforaţiede esofag, hernie diafragmatică), după chirurgie de by-pass coronarian, sindrom

Dressler, afecțiuni în sfera genitală (sindrom de hiperstimulare ovariană, post -partum,sindrom Meigs, endometrioza), boli de colagen (poliartrita reumatoidă, LES, sindromSjogren, Churg-Strauss, granulomatoza Wegener), azbestoza benignă, toxicitatemedicamentoasă (nitrofurantoin, amiodarona, metotrexat, metronidazol).

Simptome: Tahipnee;

Tahicardie;

Dispnee; Durere toracică;

Cianoză periferică;

Tuse neproductivă.

Semne clinice: Asimetrie toracică;

Scăderea expansiunii toracice in inspir ;

Scăderea transmiterii vibraţiilor vocale; Matitate la percuţie;

Abolirea murmurului vezicular;

Frecătura pleurală în unele cazuri.

DiagnosticIn scopul diferențierii dintre exsudat și transsudat se utilizeaza criteriile Light. Dacăcel puțin unul din următoarele criterii este îndeplinit atunci lichidul pleural este

raportat ca fiind exsudat.


24/38

24

Criteriile Light

PT > 3 g/dlPT lichid pleural/ PT ser > 0,5LDH > 200 U/LLDH lichid pleural/ LDH ser > 0,6

Colesterol lichid pleural > 45 mg/dl

a) Radiografie toracică + profil; b) Analize sangvine (hemoleucograma, biochimie, teste de coagulare);c) Ecografie pleurală; d)

Toracenteza;e)

Examenul biochimic (proteine, LDH, pH, glucoza, adenozin dezaminaza(ADA), bilirubina, amilaza, acid hialuronic, etc.), citologic şi bacteriologic al

lichidului pleural;f) Biopsie pleurală; g) Toracoscopie.

TratamentTratamentul este în funcție de etiologia lichidului pleural. In general, în cazulexsudatelor se vor avea în vedere următoarele principii de tratament: a)

Antibioticoterapia; b)

Aport de proteine, hidratare;

c)

Toracenteza evacuatorie – pentru ameliorarea dispneei și grăbirea vindecării; d)

Diuretice;e)

Analgezice;f)

Antiinflamatoare steroidiene sau non-steroidiene;g)

Drenaj pleural (în empiem);h)

Pleurodeza (stimularea simfizei pleurale) pentru a preveni refacerea lichidului pleural în pleureziile maligne cu refacere rapidă;

i)

Kinetoterapie.


25/38

25

Algoritm de diagnostic în pleurezii1


Spiro S, Silvestri G, Agustí A. Clinical Respiratory Medicine, 4th Edition.

Pacient cu durere toracică,dispnee, tuse iritativă ± febră

Rx torace: opacitate de tip lichidian± ecografie pleurală

Punctie pleurală

Exsudat Transsudat

Tratamentul cauzeiExamen bacteriologic,citologic

Diagnostic:TuberculozaEmpiem

Neoplasm

Non-diagnostic

Bronhoscopie

Tomografiecomputerizată

Analizeimunologice

Diagnostic

Non-diagnostic

Reconsideră: toracoscopiaDiagnostice de reevaluat:tuberculoza, embolia

pulmonară

Fara îmbunătățire

Toracoscopie


26/38

26

Cancerul bronho-pulmonar

DefinițieCancerul reprezintă o creștere anormală de țesut, caracterizată prin multiplicarea

progresivă și necontrolată a celulelor.

Semne si simptomeSimptomatologie determinată de leziunea pulmonară primară:

Tuse (seacă/productivă);

Hemoptizie (medie, rar severă);

Dispnee;

Dureri toracice;

Scădere ponderală.

Simptomatologie determinată de diseminarea intratoracică a tumorii: Revarsate pleurale si pericardice;

Chilotorax;

Disfonie (compresia nervului laringeu recurent);

Sindromul de venă cavă superioară (cefalee, dispnee, edem și cianoză în“pelerină”, vene jugulare dilatate și circulație colaterală toracică);

Tumora Pancoast (plexalgii, liză costală, atrofia musculaturii mâinii, sindromul

Claude Bernard Horner).

Simptomatologie determinată de metastaze la distanță: Metastaze cerebrale: sindrom de hipertensiune intracraniană, convulsii, confuzie,

semne și simptome neurologice de focalizare;

Metastaze osoase: vertebrele, coastele și oasele centurii pelvine reprezintă sediile predilecte;

Metastaze hepatice: de obicei sunt asimptomatice, nu sunt asociate cu creșteri ale

transaminazelor;

Sindroame paraneoplazice: sindromul secreției inadecvate de ADH,ginecomastia, sindromul Eaton-Lambert, hipocratism digital, osteoartropatiahipertrofică, sindroame paraneoplazice hematologice, dermatologice.

DiagnosticExpunerea la noxe respiratorii Fumatul este recunoscut ca un factor de risc major;

Dintre poluanții industriali cei mai cunoscuți factori de risc pentru cancerul pulmonar sunt azbestul, cromul hexavalent, arsenicul, nichelul, hidrocarburile


27/38

27

aromatice. Riscul crește atunci când se asociază mai mulți factori de risc, cum arfi poluanții și fumatul;

Interes deosebit materializat în cercetări susținute pentru identificarea unorfactori genetici care ar putea fi direct corelați cu riscul de apariție a cancerului

pulmonar (K-RAS, ALK, etc.).1

Metode imagistice: Radiografia toracică standard (postero-anterior și profil);

Tomografia computerizată cu înaltă rezoluție;

Rezonanța magnetică nucleară;

Ecografia abdominală;

Ecografia pleurală; Scintigrafia.

Metode invazive/ semi-invazive: Fibrobronhoscopia cu prelevarea de produs biologic (aspirat citologic, periaj,

biopsie endo- sau transbronșică);

Puncția aspirativă/biopsia transtoracică;

Toracoscopie;

Toracotomia exploratorie;

Toracenteza cu prelevare de lichid pleural pentru citologie.

Alte investigatii: Explorarea funcțională respiratorie;

Capacitatea de difuziune a CO.

Scorul de performanta ECOG

ECOG Descriere

0 Complet activ1 Limitat în activitatile fizice intense, dar capabil de a efectua munci fizice

ușoare sau sedentare (de exemplu, munca de birou).2 Capabil de auto-îngrijire, dar nu poate să desfășoare activități lucrative.Activ mai mult de 50% din orele de veghe.

3 Capabil de auto-îngrijire limitată, imobilizat la pat sau în scaun mai mult de50% din orele de veghe.

4 Imobilizat complet la pat sau în scaun, nu se poate îngriji singur

5 Decedat


28/38

28

Scorul de performanță ECOG a fost realizat în scopul de a aprecia care este impactul bolii asupra activităților zilnice ale bolnavului. Este un instrument obiectiv pentruajustarea tratamentului curativ sau al îngrijirilor paliative.

Stadializarea TNM a cancerului pulmonar fără celule mici (NSCLC) și cu celule mici

(SCLC) realizată de International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC)a fost revizuită și publicată în 2010 (ediția a șaptea).2

T = tumoră primară Tx = tumoră primară ce nu poate fi evaluată sau tumora este dovedită prin prezențacelulelor maligne în spută sau aspirat bronșic dar nu se vizualizează imagistic sau

bronhoscopic;T0 = fără evidența tumorii primare; Tis = carcinom in situ;

T1 = tumoră cu dimensiuni sub 3 cm, înconjurată de plămân sau pleură viscerală, fărăinvazie tumorală extinsă dincolo de (proximal) de bronhia lobară la bronhoscopie; T1a = tumoră ≤ 2 cm; T1b = tumoră > 2 cm, dar ≤ 3 cm diametru; T2 = tumoră > 3 cm dar < 7 cm diametru, sau tumoră cu oricare din următoarelecaracteristici (tumorile T2 cu aceste caracteristici sunt clasificate T2a dacă au ≤ 5 cmdiametru):

- invadează bronhia principală ≥ 2 cm distal de carenă; - invadează pleura viscerală;

- asociază atelectazie sau pneumonita obstructivă ce se extinde la hilul pulmonar, dar care nu cuprinde întregul plămân. T2a = tumora > 3 cm dar ≤ 5 cm în dimensiuni; T2b = tumora > 5 cm dar ≤ 7 cm în dimensiuni;T3 = tumora > 7 cm;

= sau care invadează direct oricare din următoarele: diafragmul, nervul frenic, pleura mediastinală, pericardul parietal;

= sau tumora care invadează bronhia principală la < 2 cm distal de carenă, dar fărăa invada carena, sau asociază atelectazie sau pneumonita obstructivă a întregului

plămân; sau noduli tumorali separați în același lob; T4 = tumoră de orice dimensiune care invadează oricare din următoarele: mediastin,cord, vase mari, trahee, nerv laringeu recurent, esofag, corp vertebral, carina; nodulitumorali separați în lobi ipsilaterali diferiți.


29/38

29

Algoritm de tratament al cancerului bronhopulmonar non-microcelular 3

Da Nu

ECOG 0-2 ECOG 3-4

Da Nu

Da Nu

ECOG 0-2 ECOG 3-4

Da Nu Da Nu

Stadiul I confirmat

Pacient apt pentru intervenție

Chirurgie Care este scorul ECOG?

RT Pacientul este simptomatic?

RT paliativa

Tratament suportiv sisupravegherea simptomelor

Stadiul II confirmat

Pacient apt pentru intervenție chirurgicală?

Chirurgie + ChT adjuvantă N1.Consideră ChT în cazul T3N0

Care este scorul ECOG?

Pacient apt pentru ChT?

Pacientul estesimptomatic?

RT paliativă

Tratament suportiv șisupraveghere

ChT+RT (Secvențialsau concomitent)

RT


30/38

30

ECOG 0-2 ECOG 3-4

Da Nu

Da Nu Da Nu

Da Nu Da Nu

Stadiul IIIA


Reevaluare CT sau PET. Consider ă biopsie (EBUS, mediastinoscopie)

dacă CT, PET este echivoc.

Pacientul estesimptomatic?

RT paliativă

Tratament suportiv și supravegherea simptomelor

Ganglioni10mm

Pacient apt pentru chirurgie

ChT de inducție urmată decura chirurgicală ± RT sauCura chirurgicală + ChTad uvantă ± RT ad uvantă

Pacient apt pentruChT?

Mărimea tumorii, funcția respiratoriesau alte comorbidități contraindică RT?

Pacientul prezintă simptome pulmonare?

ChT+RT (secvențială sau concomitentă)

RT RT paliativă

ChT paliativă


31/38

31

ECOG 0-2 ECOG 3-4

Da Nu Da Nu

Da Nu Da Nu

Stadiul IIIB


Mărimea tumorii, funcția respiratoriesau alte comorbidită i contraindică RT?

Pacientul estesim tomatic?

RT paliativă

Tratament suportivși supravegherea

simptomelor

Pacientul prezintă simptome

Pacient apt pentru ChT?

RT paliativă

ChT paliativă

ChT+RT RT


32/38

32

Locale Sistemice

ECOG 0-2 ECOG 3-4

Creier Sist. Osos Altele

Solitare Multiple

Stadiul IV confirmat

Tip de simptome

RT paliativă, terapielaser, stent, drenaj

pleural ± pleurodeză


Organul metastazat Tratament suportiv

Mts cerebrale RT (durere); Fixare(previne fracturile)

ChT ± Agenți biologici

Cura chirurgicală sau RTstereotactică + RT aîntregului creier

RT a întreguluicreier


33/38

33

Algoritm de tratament al cancerului bronhopulmonar microcelular 3

Stadiul limitat

ECOG 0-2 ECOG 3 ECOG 4

Stadiul extins

ECOG 0-2 ECOG 3 ECOG 4

Descoperit incidental

intraoperator

ChT adjuvantă


Cht + RT toracică ChT paliativă ±RT

Tratamentsuportiv

Răspuns completsau parțial

Iradiere craniană

profilactică


ChT paliativă ±RT

Tratamentsuportiv

Răspuns completsau parțial

Iradiere craniană profilactică

ChT paliativă ±RT


34/38

34

Recomandări bibliografice: 1. Spiro S, Silvestri G, Agustí A. Clinical Respiratory Medicine, 4th Edition.2. Detterbeck FC, Boffa DJ, Tanoue LT: The new lung cancer staging system,

Chest 136:260 – 271, 20093. ***. Treatment Algorithms for the Management of Lung Cancer in NSW Guide

for Clinicians. www.srp.ro (accesat pe 28.05.2015)


35/38

35

Sindromul de apnee în somn

Definiție Intreruperi ale respirației în timpul somnului cu durată mai mare de 10 sec și cufrecvența de peste 5 episoade pe oră.

Clasificare:

de tip obstructiv (SAO) – se caracterizează prin colapsul repetat al căilor aerienesuperioare (la nivelul faringelui) manifestat prin întreruperi complete sau parțialeale fluxului de aer și urmat de scăderea saturației în oxigen a sângelui arterial

precum și de perturbări ale stadiilor somnului prin apariția de microtreziri;

de tip central – opriri ale respirației datorită unei dereglări la nivelul centrilorrespiratori;

de tip mixt – episoade de apnee compuse dintr-o apnee de tip central urmată de oapnee de tip obstructiv, în cadrul aceluiași episod.

Semne și simptomeSimptome diurne: somnolență excesivă; tulburări de concentrare; tulburări de memorie; cefalee matinală.

Simptome nocturne: sforăit (deseori zgomotos ≈ 80 dB); nicturie; insomnie; somn neodihnitor.

Pacienții cu apnee în somn asociază în general afecțiuni cardio-vasculare sauneurologice.

Factori de riscObezitatea reprezintă principalul factor de risc pentru apneea de tip obstructiv. Indicele de masă corporală (IMC) peste 30 kg/mp și circumferința gâtului de peste 43cm la bărbați, respectiv 37 cm la femei au o sensibilitate și specificitate de peste 90%

pentru SAO.

In absența obezității pacienții cu apnee de tip obstructiv prezintă modificări cranio-faciale care sunt responsabile de apariția colapsului căilor aeriene: retrognația (poziția

bărbiei posterioară planului frontal), malformații ale palatului, hipertrofia uvulei,deviația de sept nazal, polipii nazali, etc). Un alt semn extrem de sugestiv pentru apneea de tip obstructiv este scorulMallampati, ușor de efectuat la inspecția cavității bucale : Scor I – se vizualizează toate structurile orofaringelui; Scor II – se vizualizează uvula dau nu și amigdalele; Scor III – uvula nu se mai vizualizează, dar se vede palatul moale;

Scor IV – se vizualizează numai palatul dur.


36/38

36

Investigații Chestionare de somnolență sau/și de calitatea somnului (Epworth);

Teste funcționale respiratorii; Examen ORL; Poligrafie cardio-respiratorie;

Polisomnografie;

Consult cardiologic; Teste de menținere a vigilenței;

Teste de latență a somnului.

Agoritm de diagnostic

Obezitate/ aspect particularcranio-facial

Simptomatologie sugestivă pentru SAO

Poligrafie cardio-respiratorie

Polisomnografie

SAOPosibil alte cauze (narcolepsie, sdr picioarelor neliniștite, afecțiuni

neurologice, psihiatrice)

IAH 5-15/h - Scădere ponderală, igiena

somnului, alte terapii

IAH 15-30/h - CPAPdacă simptomatologia

este zgomotoasă

Da Nu

IAH> 5/h

IAH


37/38

37

Tratament CPAP (continuous positive airway pressure) cu mască nazală sau oro-nazală este

singura metodă de tratament cu adevărat eficientă. Funcționează ca o atelărespiratorie ce împiedică colabarea căilor aeriene în timpul somnului. Toleranțași eficiența au fost dovedite, durata tratamentului nu este deocamdată pe deplin

stabilită; scăderea ponderală permite în general o diminuare a severității apneei însă este

eficientă numai împreună cu celelalte măsuri de tratament, ca de ex CPAP;

igiena somnului – stablirea unui program regulat de somn, evitarea alcoolului,fumatului, efortului fizic, alimentelor cu 4-5 ore înainte de ora de culcare,menținerea unui climat propice somnului pe durata nopții;

dispozitive de avansare a mandibulei sunt utile în special la pacienții cu formeușoare de apnee dar cu ronhopatie importantă (ca durată și intensitate) sau carenu tolerează CPAP;

tratamentul chirurgial. Deși controversate, există numeroase intervențiichirurgicale care urmăresc recalibrarea căilor aeriene superioare sau îndepărtareaobstrucțiilor de la nivelul nasului. Cele mai eficiente sunt: amigdalectomia,reducerea dimensiunilor uvulei, septoplastia, polipectomia care au ca scop

permeabilizarea căilor aerine superioare.


38/38

Barem de activități în timpul rezidențiatuluiAcest barem se propune ca un model pe baza căruia rezidenții în

pneumologie pot urmări dobândirea unor abilități practice și unui bagaj de cunoștințeteoretice utile pentru activitatea medicală ulterioară.

Activitate NumarBronhoscopie Examinare arbore bronșic 100

Biopsie bonșică 25Aspirat bronșic 50

Biopsie pulmonar ă transparietală 5Biopsie pleurală 5Drenaj pleural 10Ecografie pleurală 25Toracoscopie 5

Talcaj pleural 5Oxigenoterapie -Teste funcționale respiratorii Spirometrie 50

Pletismografie 15Deteminarea DLCO 15Teste de reversibilitate 20

Test de mers la 6 min 5Teste alergologice 5

Radiologie - interpretare Radiografia de torace 1000CT torace 25Scintigrafie 25

Ventilație invazivă >25 zileCPAP/ BiPAP >25 zileEvaluarea și tratamentul SAS 50Diagnosticul și tratamentultuberculozei

Ancheta în focar 20

Reabilitare pulmonar ă 50

Sfat antitabagic 50Transplant pulmonar Pregătirea pacientului 5Urmărirea pacientului 5

Ghidul-rezidentilor

Documents

Transcript of Ghidul-rezidentilor