16. Boala Hemoroidala Canalul anal reprezinta ultima portiune a intestinului gros cu o lungime de 4 5cm situata perineal, deorigine ectodermala. El este tapetat in 2/3 superioare de mucoasa cu pliuri verticale iar in 1/3 inferioara de epiteliu scuamos. Limita dintre cele 2 portiuni, este linia pectinata (dintata). Linia ano-rectala (linie dedemarcatie intre canalul anal si rect) reprezinta limita de demarcatie intre: sistemul nervos somatic si visceral circulatia venoasa portala si cava sistemul limfatic visceral si somatic.Coloanele lui Morgagni sunt 8-10 plici longitudinale de 12 15mm lungime, extremitatile lor distalesunt unite prin valvulele lui Morgagni -plici semilunare ce delimiteaza intre coloane sinusurile luiMorgagni, cu aspectul unor cuiburi de randunica. Linia pectinata (linia dintata) trece prin bazacoloanelor si valvulelor Morgagni.Boala hemoroidala:Hemoroizii reprezinta dilatatii ale venelor hemoroidale superioare si inferioare care formeaza un plexvenos situat in submucoasa portiunii inferioare a rectului. Plexurile hemoroidale au la acest nivelaspectul unor pernite cu rol in fiziologia defecatiei, reprezentand un aspect anatomic normal. Dinaceasta cauza se considera ca cel putin jumatate din populatia adulta este expusa bolii hemoroidale indecursul vietii.Hemoroizii interni se dezvolta deasupra liniei dintate, sunt acoperiti de mucoasa rectala si apar initial intrei zone -; anterior drept, posterior drept si lateral stang . Hemoroizii externi se dezvolta din ramurileplexului hemoroidal inferior, sub jonctiunea muco-cutanata si sunt acoperiti de epiteliu scuamos.In aparitia si dezvoltarea bolii hemoroidale intervin o serie de factori favorizanti si unii factorideterminanti.Factori favorizanti : predispozitie genetica manifestata prin existenta unei fragilitati a peretilor venosi datoritaslabiciunii tesutului conjunctiv elastic. Astfel, la acelasi pacient pot fi gasite, in afara de hemoroizi,boala varicoasa a membrelor inferioare, varicocel, hernii diverse. Concomitent aceste afectiuni seintalnesc la mai multe generatii ale aceleiasi familii. tulburari metabolice si de nutritie care scad elasticitatea si rezistenta peretilor venosi,sedentarismul, obezitatea.Factori determinanti :- constipatia cronica- procese inflamatorii locale (ano-rectite, fisuri anale) - procese inflamatorii de vecinatate (prostatite, metro-anexite)- obezitatea- sarcinile repetate.Stadializaregradul I nu prolabeaza prin orificiul anal extern in timpul defecatieigradul II prolabeaza la defecatie dar se reduc spontangradul III prolabeaza la defecatie si trebuie redusi manualgradul IV prolabeaza permanent (prolaps mucos)Tablou clinicHemoroizii externi sunt de-obicei asimptomatici pana in momentul trombozarii - eveniment extremde dureros, care aduce pacientul la consultul medical. La examenul local se gaseste un nodul rotund-ovalar de culoare violacee cu tegumentele din jur eritematoase. Zona este extrem de dureroasa lapalpare iar tuseul rectal sau rectoscopia sunt adesea imposibil de executat fara anestezie locala sauregionala. Netratata, tromboza hemoroidala conduce de-obicei la ulcerarea nodulului si hemoragie. Cuaceasta ocazie trombul se elimina iar nodulul hemoroidal se transforma intr-un pliu cutanat cicatricial(marisca hemoroidala).La tuseul rectal sfincterul anal este tonic sau hipertonic, canalul anal si ampula rectala sunt libere sinedureroase. Se va aprecia starea prostatei la barbati si se va exclude un proces tumoral.Hemoroizii interni pot fi asimptomatici sau produc o senzatie de discomfort local, prurit anal, scurgerifecale (continenta anala usor deficitara). Simptomul dominant este rectoragia. Aceasta poate avea diverse grade de severitate -; de la simpla patare a lenjeriei pana la pierderi sanghine importante, in perioadele dintre defecatii, uneori necesitand transfuzii sanghine. In mod obisnuit rectoragiile acompaniaza defecatia, apar la sfarsitul acesteia, sangele este rosu, proaspat si nu este amestecat cu materiile fecale.Un alt semn diagnostic este prolapsul hemoroidal care poate fi reductibil spontan, digital sau se poatecomplica cu strangularea hemoroidala. Nodulii hemoroidali prolabati pot cauza o jena moderata, uneoricu senzatie locala de corp strain. Strangularea nodulului hemoroidal prolabat este dureroasa, producespasmul musculaturii anale ceea ce agraveaza fenomenele vasculare si inflamatorii si poate conduce infinal la gangrena si necroza tesutului hemoroidal prolabat cu infectia secundara a tesuturilorperiano-rectale . Examenul local este edificator dar trebuie sa excluda un cancer anal sau condiloameleacuminate, afectiuni la care de-obicei fenomenele inflamatorii locale lipsesc si sunt nedureroase.Examenul endoscopic este esential in primul rand pentru a exclude o alta cauza a rectoragiei -; ideala este colonoscopia totala dar si recto-sigmoidoscopia sunt pentru inceput suficiente in vederea excluderii unui cancer sau unei recto-colite ulcero-hemoragice. In afara strangularii hemoroizii interni apar endoscopic ca niste proeminente ale mucoasei ano-rectale, de culoare violacee, depresibile, cu ulceratii ale mucoasei si singerare evidenta.