Ulcerul gastro-duodenal

(aspecte chirurgicale)

Definitii

UG si UD = afectiuni digestive acute sau cronice, caracterizate prin pierderea de substanta de la nivelul peretelui gastroduodenal, ce depaseste submucoasa, avand ca pricipala cauza agresiunea clorhidropeptica a sucului gastric.

EpidemiologieUD mai frecvent decat UG in EuropaUG mai frecvent decat UD in JaponiaUG frecventa egala B/FUD frecventa 3,5-6 ori B/FUG frecvent > 50 aniUD frecvent 20-45 aniUG mai frecvent la grupa sanguina OI

EtiopatogenieFactorii favorizanti ai UGIgiena defectuoasa a alimentatieiInfectii cronice nazofaringieneStresul psihicFactorii favorizanti ai UDCiroza hepatica, hiperparatiroidismulInsuficienta respiratorie cronica, uremiaExcesul de alcool, tutun, condimenteFactori familiali (familii de ulcerosi)

Etiopatogenie (cont.)Patogenia UDHipersecretie clorhidropeptica prin tonus vagal crescut, hipergastrinemie, tulburari de motilitate GDScaderea factorilor de aparare la nivelul duodenului prin scaderea secretiei de mucus, scaderea regenerarii epiteliale, hipovascularizatia mucozala, scaderea secretiei bicarbonatate in sucul duodenal, HP (> 90%), AINS.

Etiopatogenie (cont.)Patogenia UGAlterarea barierei celulare gastrice- modif icarea calitatii si cantitatii mucusului gastric- afectare directa AINS - tulburari de vascularizatie parietala- HP (20-70%)Refluxul alcalin la nivelul stomaculuiStaza antrala cu hipergastrinemie

Echilibrul agresiune/aparare/repararein etiopatogenia UGD

Anatomie patologicaEroziunea nu depaseste muscularis mucosaeExuceratia simpla (Dieulafoy) depaseste musculara mucoasei pana la submucoasaUlcerul cronic (Cruveilhier) implica musculara pe care o poate depasiUlcerul complicat: perforat, penetrant, hemoragic (angiopenetrant), stenozant.

Anatomie patologica (cont.)Dupa evolutia clinicaUlcerul acut: dimensiuni mici

Clasificarea topografica a UG dupa Johnson

Diagnostic clinicDurerea: caracteristici UD vs UGVarsaturilePirosisulAlte manifestari: regurgitatiile greata hipersialoreea nervozitatea, iritabilitateaObiectiv = examen sarac, eventual sensibilitate la palparea profunda a epigastrului

Diagnostic paraclinicStudiul secretiei gastrice DAB si DAMExamenul radiologic baritat: nisa ulceroasa benignaExamenul endoscopic (poate avera si rol terapeutic)Ecografia abdominala (diagnostic diferential)Testele de identificare HP: serologice, testul respirator al ureii, examen histologic

Ulcer Gastric Benign aspect radiologic

Ulcer gastric mica curbura , unghi gastric (Johnson I) cu cheag aderent (aspect endoscopic)

Ulcer duodenal (aspect endoscopic)

Diagnostic diferentialAfectiuni GDCancerul gastricGastrita hipertrofica MenetrierPolipoza gastricaDivericulii stomacului si duodenuluiAfectiuni extragastriceBiliare, pancreatice, infarctul enteromezenteric, hernia epigastrica, colica saturnina, IMA, criza gastrica tabetica, apendicita acuta

Forme anatomoclinice particulareUlcerul gastric prepiloricUlcerul duodenal postbulbarUlceru duodenal gigant (>2,5 cm)Ulcerele multiple:kissig ulcer, SZE, Johnson IIUlcerul la copii si adolescentiUlcerul la varstniciUlcerul acut de stress componenta vasculara importanta

Sindromul Zollinger-Ellison

Complicatiile UGDUGD hemoragic>50% din HDSSediu posteriorMecanisme: sangerare capilara sau fistula vascularaClinica: HDS de amploare variabilaDiagnostic paraclinic + EDSDiagnosticul severitatii hemoragiei: usoara, medie, grava si cataclismicaTratament: medical, endoscopic, angiografic, chirurgical

Tratamentul chirurgical al UD hemoragic

Tratamentul chirurgical al UD hemoragic (cont.)

Complicatiile UGD (cont.)UGD perforat5%, mai ales la barbatiUGD anterioareTipuri de perforatiiClinica abdomen de lemnParaclinic Rfg simpla = pneumoperitoneuTratament exclusiv chirurgical (exceptie metoda Taylor cand trat chirurgical nu este disponibil)

Pneumoperitoneu(aspect radiologic)

Tratamentul chirurgical al UD perforat

Complicatiile UGD (cont.)UGD stenozantSediu: gastrica, pilorica, bulbara, postbulbaraFaza functionala urmata de faza organica compensata apoi decompensataSimptomatologie: varsaturi de stazaObiectiv: clapotaj gastricParaclinic: stomac in lighean la rx GDTratament chirurgical (dupa corectarea dezechilibrelor ionice si acicidobazice (sindrom Darrow)Malignizarea UG complicatie controversata

Tratamentul UGDTratamentul medicalIgienodieteticMedicamentos: antiacide antisecretorii (anti H2, PPI) protectoare de mucoasa terapia anti HPDurata tratamentului: pana la cicatrizarea leziunii ( medie 6-8 saptamani)

Tratamentul chirurgical al UGDIndicatiiAbsolute: UGD complicat sau suspect de malinizareRelative- UGD rezistent la tratament - UGD calos- UD postbulbar- UGD multiple si combinate

Obiectivele tratamentului chirugical al UGDExtirparea leziunii ulceroaseReducerea aciditatii gastriceAsigurarea unui drenaj gastric eficient

Tipuri de interventii chirurgicale in UGDVagotomia:tronculara, selectiva si supraselectivaRezectia gastrica: antretomia, 2/3, rar subtotala ( forma particulara - rezectia de excludere a ulcerului)Ridicarea leziunii ulceroaseRefacerea continuitatii digestive: Billroth I si II, ansa in YDrenajul gastric prin piloroplastii sau GJA fara rezectie

Tipuri de vagotomii

Gastrectomia tip Billroth I si vagotomia tronculara

Gastrectomia tip Billroth II si vagotomia tronculara

Gastrectomia cu anatomoza GJ tip Roux

Piloroplastia Heineke-Mikulicz cu vagotomie tronculara

Tipuri particulare de rezectii gastrice

Va multumesc!