CONSTIPATIA CRONICA

CONSTIPATIA CRONICA

Definitie

Constipatia = sindrom caracterizat prin senzatii subiective si obiective care apar ca urmare a:

incetinirii tranzitului intestinal si/sau

dificultatilor de defecatie

Componenta subiectiva:

senzatia de evacuare incompleta,

necesitatea efectuarii unui efort semnificativ pentru realizarea defecatiei si

durerea abdominala in timpul scaunului.

Componenta obiectiva:

numar redus de scaune (< 2 / saptamana)

materii fecale cu continut foarte scazut de apa, de consistenta foarte mare

durata defecatiei depaseste cu > 25% durata normala

Epidemiologie

Prevalenta = 1.2 2%, creste cu varsta:

4 - 5% la grupa de varsta 65-74 ani

6 - 7% la populatia > 75 ani.

Este de 3 x mai frecventa la femei > barbati.

Motiv frecvent de consultatie

Motiv rar de internare

Fiziopatologie si patogenie

1. Incetinirea tranzitului colonic

2. Tulburarea defecatiei1. Incetinirea tranzitului colonic

Miscarile colonului:

Miscarile propulsive realizeaza progresiunea continutului colonic:

Miscari haustrale si multihaustrale: mobilizeaza continutul din colonul ascendent catre transvers

Miscari peristaltice: incep la nivelul transversului si mobilizeaza continutul fecal spre sigmoid, sunt cele mai eficiente miscari propulsive, se produc de 2-3 x pe zi, in momentul ingestiei de alimente.

Miscarile nonpropulsive

Contractii inelare ale ale musculaturii circulare colonice intre care se gasesc segmente dilatate; scop: amestecul continutului colonic pentru absorbtia apei si electrolitilor.

Constipatia apare cand se produce o diminuare a miscarilor propulsive ( accentuarea miscarilor non-propulsive.

Miscarile propulsive sunt rezultatul:

actiunii fb mm netede longitudinale si circulare ale colonului

activitatea musculara este coordonata de SN enteral (plexul mienteric Auerbach si submucos Meissner) (creierul intestinal)

receptorii mecanici, chimici si termici transmit semnale catre SNC dar si catre SN enteral.

activitatea este reglata de SN vegetativ simpatic si parasimpatic.

Constipatia este rezultatul tulburarilor care apar la orice nivel al acestui sistem complex: fibre mm, SN enteral, SN vegetativ, SNC.

Mecanismele incetinirii tranzitului colonic:

Tulburarea activitatii miogene

Miopatii viscerale familiale sau sporadice, primitive (Pseudoobstructia intestinala cronica)

Miopatii secundare: sclerodermie, polimiozita, distrofia miotonica, distrofia mm progresiva, amiloidoza

Tulburari functionale ale SN Enteral

Sunt cauzate de unele defecte functionale ale mediatorilor de mai jos:

Ach, 5-HT sau serotonina, tahikinine (subst P, neurokinina A, neurokinina B) = mediatori eliberati de neuronii motori excitatori ai mm intestinale

VIP, ATP, NE (norepinefrina) = mediatori eliberati de neuronii motori inhibitori ai mm intestinale

Clasificare:

Leziuni congenitale: B Hirschsprung sau megacolonul congenital, Pseudoobstructia intestinala cronica (forma neuropatica), Displazia neuronilor intestinali

Leziuni castigate: inflamatorii (B Chagas provocata de Tripanosoma cruzi, BC, RCUH, Megacolonul secundar), toxine (laxative antrachinonice sau difenolice, citostatice vincristina, tranchilizante si antidepresive), endocrine metabolice (diabet, mixedem)

Leziunile SNV simpatic si parasimpatic

Neuropatia diabetica

Leziuni degenerative (Sd Shy-Drager)

Tulburari ale SNC

AVC

Mecanisme multiple, concomitente

Boli endocrine metabolice: hipotiroidism (mecanism miogen si SNC), hiperparatiroidism (hipercalcemie ce actioneaza mm si pe SNV), panhipopituitarism, feocromocitom (catecolaminele constipa).

2. Tulburarea defecatiei

Tulburarea senzitivitatii portiunii superioare a canalului anal

B Hirschsprung cu localizare rectala

Tulburarea timpului constient al defecatiei

Anism (Sd planseului pelvin spastic)

Sd perineului coborat (laxitatea planseului pelvin)

Rectocelul anterior

Tulburarea controlului nervos al defecatiei

Traumatisme ale SNC / MS

Tabes

Tumorile de coada de cal

Scleroza progresiva

Clasificarea etiologica a constipatiei

Constipatia cu etiopatogenie cunoscuta

Constipatia prin incetinirea tranzitului colonic

Leziuni ale fb mm netede

Leziuni ale SN Enteric

Leziuni ale SNV

Leziuni ale SNC

Constipatia prin tulburarea defecatiei

Imposibilitatea reflexului de defecatie

B Hirschsprung cu localizare anorectala

Leziuni medulare: scleroza progresiva, tabes, traumatisme, tumori de coadade cal

Lipsa coordonarii mm striate si netede (obstructia la iesire)

Anism

Sd planseului pelvin coborat

Rectocel anterior

Prolaps rectal intern

Sd perineului coborat

Constipatia idiopatica (habituala)

Simptomatologie

Cantitatea scaunului

Greu de apreciat

Depinde de tipul de alimentatie (bogata / saraca in fibre)

Normal = 35 225 g/zi

Consistenta scaunului

Continutul de apa normal = 70%

Patologic < 60%

Clinic acest criteriu nu are relevanta

Nr de scaune

Normal = intre 3/saptamana si 3/zi

Constipatia: 2 scaune sau mai putin / saptamana

Dificultatea evacuarii

Constipatie: efort sustinut in timpul defecatiei (> 25% din durata totala a defecatiei)

Senzatia de evacuare incompleta

Dg paraclinic

Metode care exploreaza permeabilitatea colonului si intestinului

sunt necesare pentru excluderea obstructiilor mecanice prin tumori benigne sau maligne, stenoze inflamatorii sau compresiuni extrinseci

Irigografia: este mai utila decat endoscopia deoarece evidentiaza nu numai obstacolele organice dar si diferite aspecte functionale (haustratie exagerata, hipotonie, B Hirschprung) si anatomice (megarect, megacolon, dolicosigmoid, dolicocolon)

Rectosigmoidoscopia cu aparat rigid: arata permeabilitatea segm distal, dg unor afectiuni anale (hemoroizi, fisuri, abcese)

Colonoscopia: are valoare inferioara irigografiei; se indica atunci cand irigografia sugereaza dar nu este concludenta pentru stenoze organice sau cand pacientul constipat elimina materii fecale cu produse patologice (sange, puroi, mucus), iar irigografia este normala sau neconcludenta.

Concluzie: explorarea permeabilitatii colonului trebuie sa inceapa cu rectosigmoidoscopia si irigografia.

Metode de explorare care atesta incetinirea tranzitului intestinal

Determinarea tranzitului colonic (metoda Metcalf)

Se folosesc markeri radioopaci; se fac radiografii abdominale succesive, mai multe zile.

Durata normala a tranzitului colonic = 36 ore

Daca durata inregistrata > 72 h, tranzitul se considera incetinit

Metoda permite diferentierea intre inertia colonica si obstructia la iesire

Determinarea tranzitului intestinal gura anus

Se folosesc capsule radioopace sau markeri izotopici

Scintigrafic: timpul gura cec = 18 h (normal), gura anus = 30 h.

Metode care exploreaza tulburarile de defecatie

Determinari manometrice ale presiunii canalului anal

Presiunea in repaus creste in B Hirschprung si in hemorizi

Determinarea reflexului inhibitor recto-anal

umflarea unui balon in rect trebuie sa duca la relaxarea sfincterului anal extern (SAE)

Persistenta contractiei este un test specific pentru B Hirschprung

Accentuarea contractiei SAE in timpul manevrei Valsalva este patognomonica pentru anism

Perineometria evalueaza perineul coborat in timpul manevrei Valsalva

Defecografia pune in evidenta deschiderea unghiului ano-rectal

Forme clinice de constipatie

CONSTIPATIA IDIOPATICA

Simptome continue de peste 1 an

Absenta obstructiei mecanice apreciata prin rectosigmoidoscopie si irigografie

Timp de tranzit prelungit, obiectivat printr-o metoda

Lipsa unei etiologii

Constipatia idiopatica la copii

Constipatia idiopatica la femei (preclimax / climax)

In antecedente au numeroase interventii ginecologice si chisturi ovariene

Profil psihologic asemanator bolnavilor cu colon iritabil

Asociaza alte tulburari functionale: dismotilitate esofagiana, tulburari mictionale.

Constipatia idiopatica la batrani

Diminuarea ingstiei de alimente bogate in fibre dietetice

Scaderea ingestiei de lichide

Lipsa activitatii fizice

CONSTIPATIA SIMPLA

Se datoreaza unei alimentatii sarace in fibre

Bolusul fecal este extrem de mic si nu mai poate declansa miscarile peristaltice deoarec nu se mai produce stimularea mecanoreceptorilor.

Se adauga ignorarea chemarii la scaun si tocirea sensibilitatii rectale.

CONSTIPATIA PRIN OBSTRUCTIE LA IESIRE (OUTLET OBSTRUCTION) Cuprinde toate conditiile asociate cu tulburari ale defecatiei, fara o incetinire a tranzitului colonic

Simptome:

Dificultate in initierea defecatiei, desi exista senzatia de defecare

Desi frecventa scaunelor este normala, prezinta senzatie de evacuare incompleta

Senzatie de corp strain in rect

Senzatie de obstructie in momentul fortarii

Evacuare digitala

Dureri in timpul defecatiei

Dupa prima evacuare, o noua nevoie de defecare cu eliminare de materii

fecale in cantitate mica

Forme clinice:

Boala Hirschsprung anorectala (SAI aganglionic, in permanenta contractat)

Anismul / sd planseului pelvin (SAE se contracta in timpul defecatiei, in loc sa se relaxeze)

Rectocel: dg prin defecografie

Prolaps rectal intern

Sd perineului coborat

Complicatii

Complicatii colonice:

Pseudoobstructia colonica acuta (Sd Ogilvie)

Aparitia unui sd de ocluzie intestinala la un pacient cu constipatie cronica

Distensie abdominala, timpanism, absenta zg intestinale, diminuarea miscarilor respiratorii cu tahipnee, imposibilitatea ingestiei de alimente

Rx abd pe gol: colon destins cu diam > 9 cm

Apare la pacienti in vrsta, imobilizti la pat dupa operatii, fracturi etc., eventual favorizatde medicamentele asociate (narcotice, antiritmice, benzodiazepine)

Dg d: ocluzia intestinala acuta, infarctul mezenteric, megacolonul toxic din RCUH si BC.

Trat: initial conservator (echilibrare hd-electrolitica, aspiratie nazo-g, decompresiune endoscopica cu plasarea unei sonde in colon); trat chirurgical daca nu se obtin rezuultate cu cel medical in 48-72 h si daca distensia cecala > 10-12cm (se practica cecostomie).

Impactul fecal: ulcere rectale

Prolapsul rectal

Hemoroizii: sangerari rectale

Diverticuloza colonica

Complicatii extracolonice:

Infectii de cai urinare inferioare

Prostatoree

Hernie inghinala prin cresterea presiunii intraabdominale

HH si RGE

Strategia dg constipatiei

Dg corect de constipatie.

Constipatie = mai putin de 2 scaune / saptamana etc.

Cronic = durata de peste 6 luni

Diferentierea constipatiei primare de cea secundara.

Primara = fara cauza

Secundara = boli neurologice, endocrine (hipotiroidism), diabet, hipercalcemie, hipoK-emie, porfirie, intox cu Pb etc

Inventarierea modului de viata, a obiceiurilor alimentare si medicatiei utilizate.

Sedentarism, fibrele alimentare, medicamente

Investigatia paraclinica.

Tratament

Masuri generale

Informarea pacientului

Schimbarea modului de viata si a habitusului alimentar

Inlocuirea sedentarismului cu miscari active, plimbari etc.

Reeducarea pacientului pentru a da un orar fix defecatiei, pentru a crea un reflex conditionat, fara amanari.

Regimul dietetic

Cantitate crescuta de fibre vegetale: componente vegetale nedigerate de enzimele digestive umane (celuloza, hemiceluloza, lignina, pectine etc). Ajunse in cec, absorb o cantitate mare de apa; se realizeaza un reziduu crescut care stimuleaza miscarile propulsive si accelereaza tranzitul intestinal.

15 20 g/zi de fibre (tarate de grau)

Tratamentul medicamentos

Se indica in constipatia grava, la care masurile generale si dieta nu au dat rezultate.

Laxative care maresc bolul fecal:

Ispagula (Psillium, Metamucil)

Dizaharide hidrosolubile: efect osmotic

Lactuloza: 15 ml sirop x 2/zi; efectul apare in 3-4 zile

Lactitol: indicat la diabetici.

Sorbitol

Laxative antranoide:

senna, aloe, cascara, frangula (stimuleza motilitatea si secretia de apa si electroliti); produc melanosis coli.

Compusii polifenolici:

fenolftaleina, bisacodil (1-2 tb seara) se folosesc in tratamente de scurta durata.

Laxative osmotice: saruri de Mg

Supozitoare si clisme: glicerina, bisacodil

Tratamentul chirurgical: trebuie evitat

SD DE INTESTIN IRITABILDefinitie

O combinatie de simptome GI, cronice sau recurente,

neexplicabile prin anomalii structurale sau biochimice,

atribuite intestinului:

durere abdominala,

tulburari de tranzit intestinal si/sau

balonare si distensie

Epidemiologie

Prevalenta in populatie = 20%

Incidenta = 1% pe an

De 2 x mai frecvent la F > B

Majoritatea F, 30 50 ani

Numai 30% din pacienti se adreseaza medicului

Reprezinta 40% din totalul bolilor functionale digestie

Fiziopatologie

Tulburari de motilitate intestinala

Unii pacienti cu diaree au tranzit accelerat

Unii pacienti cu constipatie au tranzit incetinit

Motilitatea intestinala creste dupa anumiti factori exogeni (stress, anumite alimente) sau intraluminali (particule rezultate din digestie, antigene alimentare)

Sensibilitate viscerala crescuta

La distensia cu balonas a intestinului

La contractiile fiziologice ale intestinului

Anomalii in inervatia extrinseca a intestinului

Disfunctia vagala se asociaza cu constipatie

Disfunctia simpatica se asociaza cu diaree

Axul entero cerebral poate fi alterat la orice nivel

Alterarea sensibilitatii receptorilor

Alterarea cailor de transmisie aferente

Hiperexcitabilitatea neuronilor din coarnele post ale MS

Alterarea modularii exercitate de centrii superiori ai SNC (stress-ul intervine prin afectarea activitatii SNC)

Tablou clinic

Durere abdominala

Tulburari de tranzit

Distensie abdominala

Borborisme

Criteriile Roma pt dg SII:

Simptome continue sau recurente cel putin 3 luni de:

Durere continua sau discomfort care cedeaza la defecatie

si / sau asociata cu modificari in frecventa scaunului

si / sau asociata cu modificari in consistenta scaunului

Si doua sau mai multe din urmatoarele, pentru cel putin un sfert din ocazii sau zile:

Frecventa scaunului modificata (> 3 emisii de scaun / zi sau < 3 / sapt)

Forma scaunului alterata (cu scibale, moale, apos)

Pierderi de mucus

Balonari sau senzatie de distensia abdominala.

Prezenta rectoragiei presupune existenta unei afectiuni organice primare sau asociate SII si necesita explorari adecvate (colonoscopie, irigografie, eventual angiografie)

Durerea functionala nu trezeste niciodata bolnavul din somn

Debutul recent, starea generala alterata, varsta > 50 ani presupun existenta unei boli organice

Femeile si tinerii sunt mai frecvent afectati de boli functionale

Tulburarile psihice sunt frecvent asociate (50%); predomina anxietatea si depresia.

Ex fizic = normal

Forme clinice

SII cu predominenta constipatiei

SII cu predominenta diareei

SII cu predominenta balonarilor si a distensiei abdominale si durerilor

Diagnostic

Dg de excludere

Pasi de urmat:

Evaluarea datelor clinice dupa criteriile Roma

Efectuarea unui set limitat de investigatii biologice: hematologie, biochimie, ex coproparazitologic

Rectosigmoidoscopie

Peste 50 ani irigografie si/sau colonoscopie

Alte investigatii:

Manometria ano-rectala

Determinarea timpului de tranzit

Defecografie

Teste biochimice de malabsorbtie

Enteroclisma

Biopsie jejunala, colnica

Radiorespirometrie

SUBGRUPE SIMPTOMATICEConstipatie

- Test tranzit colonic

- Manometrie anala

- Masurarea unghiului rectoanal

- Defecografie

Masuri:

- Se cresc fibrele in alimentatie

- Laxative osmoticeDiaree

- Osmolaritatea scaunului

- Aspirat jejunal

- Tranzitul intetsinal

- Sensibilitatea recatala

- Respirometrie H2-lactoza

Masuri:

- Loperamid

Durere/gaz/balonare

- Rx abdominal

- Respirometrie

- Manometrie GI

- Test de distensie cu balon

Masuri:- Antispastice

Boli asociate

Dispepsia cronica

Dispepsia de reflux

Dismenoree

Tulburari urinare

Fibromialgia

Sd de astenie cronica

Evolutie

Suferinta cronica care poate sa dureze ani de zile

Mare fluctuatie a simptomelor

Simptomele alarmante care necesita explorari:

Schimbarea caracterului durerii sau a tranzitului intestinal

Anemie

Scadere ponderala

HDI

Tratament

Masuri generale:

Relatia de incredere medic pacient

Recunoasterea si evitarea factorilor declansatori: factori alimentari, psihici, efort fizic

Regim alimentar:

In caz de diaree se evita grasimile, alimentele bogate in celuloza, dulciurle concentrate, alimentele care fermenteaza, alcoolul, cafeaua si lactatele

La cei cu constipatie se recomanda consumul de tarate de grau (2 linguri fierte in apa, lapte sau supa), paine graham sau integrala

Medicamente:

Durere:

Anticolinergice: atropina, scobutil

Mebeverine (coospasmin, duspataline)

Balonare:

Prokinetice (metoclopramid, motilium)

Constipatie:

Prokinetice

Laxative osmotice

Diaree:

Loperamid (Imodium) 2-4 mg de 3-4 ori / zi

Medicatie psihotropa:

Antidepresive triciclice (amitriptilina, imipramina)

Inhibitori ai serotoninei (fluoxetine, sertraline, paroxetine)

benzodiazepine

Tratamentul psihologic (hipnoza, psihoterapie de grup)

NEOPLASMUL COLORECTALGeneralitati Dupa frecventa cancerelor, ocupa:

al 3-lea loc la brbai

al 4-lea loc la femei

Prevalena = 25/100.000 locuitori.

Incidena cancerului de colon stng > colon drept

> 50% din cancere au localizare sigmoidiana

Rolul varstei:

Incidena crete cu vrsta, devine semnificativ dup 45 ani i maxim spre 70 ani.

Incidenta este mai crescuta in tarile dezvoltate, la populatia favorizata din punct de vedere socio-economic, in mediul urban.

Rolul alimentatiei:

Incidenta cancerului la japonezi este redusa, dar cea a japonezilor imigranti in SUA este egala cu cea a americanilor.

In Japonia s-a constatat o crestere a incidentei prin occidentalizarea alimentatiei.EtiologieA. Factori alimentari

a) predispozani

consumul crescut de grsimi animale i de colesterol

se presupune c are loc creterea sintezei hepatice de colesterol i de acizi biliari (A.B.) ( creterea sterolului la nivelul colonului, unde bacteriile l converg spre A.B. secundari, metabolii de colesterol i ali metabolii toxici = substane cu aciune favorizant n apariia cancerelor (probabil i prin eliberarea de arahidonate i conversia acidului arahidonic n prostaglandine - de aceea AINS prin scderea sintezei de PG au un efect protector).

consumul redus de fibre vegetale

fibrele au un rol protector:

cresc volumului materiilor fecale

accelereaza tranzitul intestinal

reduc timpului de expunere al mucoasei colice la potenialii cancerigeni

celuloza scade concentraia bacteriilor ce produc enzime cu rol n carcinogenez

unele fibre leag compuii carcinogenetici

contribuie la scderea pH intraluminal (rol protectiv) prin fermentarea lor de ctre flora bacterian.

berea a fost incriminat ca factor predispozant.

fumatulb) protectivi

- alimentele bogate n caroten (Vitamina A), Vitamina C,

micronutrieni ce includ selenium, Vitamina E, sare.

- calciu:

leag acizii grai i acizii biliari formnd compui intraluminali insolubili.

- aspirina:

inhib acidul arahidonic.B. Patologia colic favorizant

Polipul adenomatos (tubular / vilos / tubulo-vilos)

este considerat ca stare precanceroas

iniial apare displazia epitelial ( adenocarcinom

Factori de risc legati de polipi:

talia > 2 cm - malignizare 30 - 40%

numr mare

baz de implantare larg

5% pentru cei tubulari i 20% pentru cei viloi sau tubulo-viloi. - Rectocolita ulcero-hemoragic:

risc de 15 ori > populaia general

risc proporional cu vechimea bolii (12% dupa 10 ani; 25% dupa 30 ani).

- Boala Crohn

risc de cancerizare dup 8 ani.

- Antecedentele de cancer colic

risc de 3 ori mai mare n primii 4 ani

- Anastomozele ureterosigmoidiene

inciden de 10% dup 15 - 30 ani de la intervenie

cancerul apare acolo unde mucoasa colic este expus la urin i la materii fecale.C. Factori genetici

- Polipozele colonice familiale

afeciuni ereditare cu transmitere autosomal dominant

Cancerele polipoide nonereditare

Referitor la ambele de mai sus:

mutaii n gena APC = gena adenomatozei polipozei colonice, situat pe braul lung al cromozomului 5 (5q 21)

n cancerele nonereditare, mutaia se face n nucleul colonocitelor, sub influena factorilor de mediu

n cancerele familiale, mutaia este prezent n celulele germinale.

Sd. Lynch

transmiterea cancerului colic se face autosomal dominant

mutaie constitutionala n genele MSH1, MSH2 din cromosomii 3 i 4

Aceste gene, in mod normal, repara aberatiile ce apar in ADN-ul celular

Cnd apar mutaii n aceste gene repararea ADN nu se mai produce, apare lipsa de inhibare a proliferrii, cu apariie celulelor neoplazice. CLASIFICAREA CANCERELOR COLO-RECTALEI. Cancer colo-rectal nonpoliposA. Ereditar

a) Sindromul Lynch I

transmiterea AD

sunt cancere cu localizare proximal

metastazare rapid

localizare multicentric (sincron sau metacron)

apar n decada a -III-a de vrst

d frecvent carcinoame mucoide

apare la 50% din familie

b) Sindromul Lynch II (sindrom familial de cancere)

asociaz cancere de colon, cancere de sfer genital, stomac, pancreas

c) Sindromul Turcot tip II:

apariia demblee de cancere recto-colice i de glioblastoame

B. non-ereditare non-polipoase - cu apariie sporadic.II. Cancer colo-rectal poliposA. Ereditar:

a) Polipoz adenomatoas familial:

- transmitere AD (penetrant 80%)

- prezena de polipi foarte numeroi ce se malignizeaz dup vrsta de 30 de ani ( justific colectomia total precoce

b) Sindromul Gardner

- polipi gastro-intestinali numeroi, mari, obstructivi asociai cu osteoame ale mandibulei, craniului, oaselor lungi i cu tumori benigne ale prilor moi.

- degenereaz malign dup 35 de ani.

- se manifest clinic la 18 - 20 ani i d metastaze dup 40 ani.c) Polipoza adenomatoas atenuat:

- polipi gastro-intestinali mai puini de 100

- simptomatici la 35 ani

- degenereaz malign la 55 - 60 ani.

d) Sindromul Turcot tip I

- polipoz colic asociat cu tumori cerebrale maligne

- apare la persoane tinere

e) Polipoz adenomatoas cu polipi plai

- apare pe polipi sesili

- degenereaz malign dup 50 aniB. Cancere polipoase non-ereditare

- polipul apare dup 40 - 50 aniIII. Cancere pe afeciuni inflamatorii cronice Boala Crohn

RCUHANATOMIE PATOLOGICMicroscopic:

- 95% adenocarcinoame cu grade de difereniere

- bine difereniate20%

- puin difereniate20%

- slab difereniate20%

- anaplazice30%

- coloide

10 - 15%

- sarcoamele: rare - limfosarcoame

- leiomiosarcoame

- tumori endocrine (carcinoide).Extensia tumoral:

- local - cu extindere concentric n peretele colic

- la distan

- spre ganglionii limfatici: dup depirea muscularei mucosae.

- metastaze viscerale: hepatice, pulmonare, osoase, cerebrale.STADIALIZARE. PROGNOSTICA) Dukes stadiul A - afectarea mucoasei si a submucoasei

- supravieuire la 5 ani = 90%

stadiul B - afectarea muscularei

- supravieuire la 5 ani = 70%

stadiul C - metastaze ganglionare regionale

- supravieuire la 5 ani = 30 - 60%

stadiul D - metastaze la distan

- supravieuire la 5 ani = 5%B) T.N.M. stadiul 0- carcinom in situ Tis No Mo

stadiul I- invadeaz submucoasa T1 No Mo

- invadeaz muscularis propria T2 No Mo

stadiul II- invadeaz pn la subseroas T3 No Mo - tumora perforeaza peritoneul visceral sau invadeaza alte organe sau structuri vecine T4 No Mo

stadiul III- orice grad de afectare al peretelui si metastaze ganglionare

N1 = 1 - 3 ganglioni pericolici sau perirectali

N2 = 4 ganglioni pericolici sau perirectali

N3 = Metastaze ganglionare la distan

orice T, N1, Mo

orice T, N2, N3, Mo

stadiul IV - metastaze: orice T, orice N, MCANCERE DE COLON STANGDefinitie

Cancerele de colon stng sunt, n general, stenozante, responsabile de constipaie sau sindroame subocluzive.Manifestri clinice1. Rectoragii cantitativ reduse

- hemoragii oculte (rar)

2. Tulburari de tranzit: diaree/constipatie, in special constipatie de aparitie recenta sau agravata recent.

3. Durerea

de obicei de intensitate redusa perceputa sub forma de jena dureroasa, intermitenta, in flancul stang;

uneori este inselatoare: fosa iliaca dreapta (prin distensie cecala secundara stenozei)

rareori intense, cu debacluu diareic.Examenul clinic palparea unei mase in fosa iliaca stanga;

alterarea starii generale;

tuseu rectal - este frecvent normal sau poate depista o tumora sigmoidiana prolabata in fundul de sac Douglas.

( hepatomegalie

Ascita

ganglioni TroisierExamene Paraclinice Radiografia cu substanta baritata poate indica:

imagini lacunare circumferentiale ce realizeaza o stenoza excentrica

ulceratii in lacuna;

lacune marginale cu baza de implantare larga;

rigiditate parietala. Colonoscopia evidentiaza formatiunea si permite efectuarea de biopsie.

Alte examene:

- radiografia toracica (metastaze)

- dozarea antigenului carcinoembrionar

- determinarea antigenului CA 19 - 9

- bilantul functional hepatic (FA, gama GT)

- echografie hepatica.

- urografie

- cistoscopieDiagnostic DiferenialSunt luate in discutie urmatoarele afectiuni:

1. Sigmoidita diverticulara este exclusa prin colonoscopie, eventual biopsie.

2. Tumorile benigne - prin colonoscopie si biopsie.

3. Tumori ale organelor din vecinatate - radiografie, colonoscopie, echografie abdominala.

4. Boli inflamatorii cronice: RCUH, Boala Crohn-colonoscopie cu biopsie.Tratamentul Tratamentul este de principiu chirurgical, interventiile fiind:

1. radicale a. rezectii segmentare

b. hemicolectomie stanga cu restabilirea

continuitatii colo-colice

2. paleative a. colostomie in amonte de tumora

b. anastomoza latero-laterala cu scurtcircuitarea

tumorii.CANCERELE DE COLON DREPTManifestari clinice

- tulburari de tranzit - diaree;

- hemoragii digestive joase;

- dureri in fosa iliaca sau in flancul drept.Examenul fizic: perceperea unei mase in fosa iliaca dreapta sensibila, putin mobila.

meteorismDiagnostic paraclinic 1. Radiografia cu substanta de contrast poate indica:

- imagine lacunara, iregularitatea cecului, umplere cecala deficitara

- stenoza neregulata pe ascendent;

- imagine lacunara burjeonata.

2. Colonoscopia ce evidentiaza formatiunea tumorala si permite efectuarea de biopsii.

3. Echografia poate sa evidentieze tumorile cecale.

4. Bilantul extensiei tumorale: radiografie pulmonara, ecografie ficat, ACE, UIV, cistoscopieDiagnostic diferential1. Mase in fosa iliaca dreapta.

- apendicita forma pseudotumorala.

- abces apendicular

- formatiune retroperitoneala

- complicatie diverticulara

- tuberculoza ileo-cecala: radiologic aspect biloculat al cecului cu stenoze ileale

2. Sindrom dureros febril

- ileo-colita Crohn

- infectia diverticulului Meckel

- abces apendicular.

- tumori benigne: lipoamePrincipii de tratament chirurgicalInterventiile chirurgicale pot fi:

- radicale: hemicolectomie dreapta cu cotinuitate ileocolica

- paleative: anastomoza ileo-transversa latero-laterala

scurtcircuitand tumora.Contraindicatii :

- Metastaze multiple

- Stare generala alterataIndicatii:

daca tumora este extirpabila, fara metastaze: hemicolectomie dreapta curativa.

- daca sunt metastaze hepatice:

superficiale - hepatectomie in acelasi timp operator;

metastaza unica profunda - hepatectomie la 3 - 4 luni dupa interventie;

metastaze multiple - lobectomie.CANCERUL DE COLON TRANSVERS

- reprezinta 15% din localizarile cancerului de colon;

- la examenul obiectiv se poate palpa o formatiune peri sau subombilicala

- poate invada prin contiguitate marea curbura gastrica si pancreasul

- invadarea limfatica este precoce, prognosticul fiind rezervat;

- la nivelul colonului transvers scaunele devin semisolide, tumorile de la acest nivel putand determina sindrom ocluziv si perforatii.Tratamentul chirurgical este diferentiat in functie de localizarea tumorii astfel:

pentru cele situate in treimea dreapta se practica hemicolectomie dreapta;

pentru cele situate in treimea stanga se practica rezectie segmentara a unghiului stang si a transversului stang, urmata de anastomoza transverso-iliaca sau sigmoidiana.

In localizarile mediene se practica rezectii segmentare.CANCERELE CU LOCALIZARE RECTAL - PARTICULARITI se manifesta prin rectoragii, tenesme, scaune de aspect creionat, alterarea tranzitului, diaree/constipatie;

dureri cu iradiere in pelvis, perineu, coapse;

se poate complica cu fistule recto-vezicale sau recto-vaginale.- tratamentul chirurgical comporta:

* interventii mutilante cu colostomie

a. amputatie abdomino-perineala, cu doua cai de abord;

b. interventia tip Hartman care consta in: exereza tumorii pe cale abdominala si cu inchiderea restului rectal;

* interventii conservatoare:

a. rezectia anterioara cu restabilirea continuitatii;

b. amputatie abdomino-transanala cu conservarea sfincterului anal.In tumorile accesibile prin tuseu rectal se practica:

- chirurgia mutilanta (amputatia abdomino-perineala)

- radioterapie pre si post operatorie.

In tumorile neaccesibile prin tuseu rectal este indicata:

- chirurgia conservatoare ( rezectia anterioara);

- radioterapia postoperatorie.In tumorile situate la 8 - 9 cm distanta de marginea anala se practica exereza cu anastomoza termino-terminala.

Tratamentul medical utilizeaza in special 5 fluorouracilul, cu raspunsuri partiale in 15 - 20% din cazuri.

Unii autori recomanda asocierea acestuia cu acid folinic.

In caz de matastaze hepatice se recomanda administrarea de 5 FU intra-arterial.

Radioterapia are rezultate modeste fiind recomandata postoperator.Supravegherea postoperatorie:

colonoscopie anual n primii 5 ani postoperator apoi la 2 - 3 ani

monitorizarea: ACE i A-CH 19-9Chimioterapie administrata:A. Pe cale sistemica

- adjuvant chirurgical se utilizeaza 5 FU in injectii saptamanale - 48 saptamani si Levamisol per oral la 15 zile sau Acid Folinic

B. Locoregionala

C. LocalaProfilaxie si supraveghere postoperatorie1. La pacientii cu risc mediu:

- TR anual la cei peste 40 de ani;

- Hemocult anual peste 40 de ani

- Rectosigmoidoscopie la 3 sau 5 ani

2. La pacientii cu risc inalt, cu antecedente de cancer de san sau genital sau cu istoric familial de cancer colonic:

- anual hemocult

- la 3 - 5 ani rectosigmoidoscopie3. Supraveghere postoperatorie

- colonoscopie la 6 luni, la un an

- colonoscopie anual timp de 2 ani

- colonoscopie la fiecare 2 ani

- hemocult anual

- ACE la 6 luni x 3, anual x 5.CANCERUL RECTALSe manifesta prin:

Rectoragii

Tenesme

Scaune de aspect creionat

Alterarea tranzitului: diaree/constipatie

Scaune muco-purulente;

Dureri cu iradiere in pelvis, perineu, coapse;

Se poate complica cu fistule recto-vezicale sau recto-vaginale.Diagnostic pozitiv: TR

Rectoscopie

Ecografie endorectala obiectiveaza infiltratia tumorala transparietorectala si pune in evidenta adenopatiile laterorectale

Clisma baritata

stenoza neregulata excentrica, fara lizereu de siguranta

lacuna

CT / RMN - extensia tumorala extrarectala

Cistoscopie

Dozarea ACE

Echografie hepaticaAnatomie patologicaA. Macroscopic:

a. ulcero-burjeonate

b. vegetante

c. infiltrante

B. Microscopic:

a. adenocarcinoame cu punct de plecare glandular, cu grade

variate de diferentiere

b. sarcoame: melanosarcoame, leiomiosarcoame

c. epidermoide la nivelul canalului analDiagnostic diferential:1. Tumori viloase rectale: tumori benigne cu potential evolutiv malign, mucosecretante.

2. Polipi adenomatosi

3. Tumori carcinoide: de dimensiuni reduse, situate in submucoasa - diagnosticul este histologic

4. Ulcerul benign de rect

5. Boala Crohn

6. Ulceratii veneriene

7. Stenoza radica

8. Stenoza ischemica pe teren ateromatosTRATAMENTA. Chirurgicala. rezectie tumorala, fara drenaj limfatic:

- pe cale transanala, in cazul in care tumora este situata sub 8 cm de marginea anala;

- pe cale transcoccigiana cu abordul fetei posterioare

b. rezectii segmentare rectale

- pe cale abdominala cu exereza rectului supratumoral si infratumoral cel putin 2 cm, cu anastomoza colorectala termino terminala sau termino laterala sau cu colostomie terminala.

c. amputatie abdominoperineala: cu exereza in totalitatea rectului, a ganglionilor perirectali si a sfincterului anal.

d. chirurgie paleativa: colostomie supratumorala.B. Distructii tumorale: electrocuagulare pe cale transanala

crioterapie cu protoxid de azot

fotocoagulare cu laserC. Radioterapie: rezervata contraindicatiilor interventiei chirurgicale

cu titru paleativ antalgicD. Chimioterapie pe calea. sistemica - adjuvanta interventiei chirurgicale cu 5 FU ( Acid folinic ( Levamisol

- in caz de metastaze hepatice.

b. intraportala - distrugerea celulelor canceroase mobilizate in cursul interventiei

c. intraarteriala in caz de metastaze hepatice.PAGE 21