Gastrectomia longitudinala pentru tratamentul obezitatii morbide

C. Copăescu

(Chirurgia, 104 (1): 79-85)

Defintie Gastrectomia longitudinalã (engl. Gastric sleeve) presupune îndepãrtarea portiunii laterale a marii curburi gastrice, rezecând stomacul de-a lungul micii curburi, de la unghiul Hiss pânã la antru (Fig. 1).

Istoric Fãrã a intra în detaliile istoriei acestui procedeu, trebuie mentionat cã, rezectia gastricã longitudinalã a fost introdusã în chirurgia obezitãtii în anul 1988, de cãtre Hess, propunând modificare tehnicii de Diversie Biliopancreaticã Scopinaro (1,2). Schimbarea tipului de gastrectomie avea drept scop scãderea incidentei ulcerului anastomotic prin îndepãrtarea portiunii laterale a stomacului, prezervarea antrului si a portiunii initiale a duodenului. Astfel, erau fost puse în valoare cercetãrile lui Mann Williamson si studiile lui DeMeester si Fuchs (Duodenojejunostomia suprapapilarã – duodenal switch) (3). Detaliile tehnice ale acestui procedeu, denumit Diversie Biliopancreaticã cu Duodenal Switch (BPD-DS) au fost publicate ulterior de Marceau et al. (4). Fezabilitatea BPD-DS prin abord laparoscopic a fost doveditã de cãtre Gagner et al. în 1999, însã aceiasii autori constatã cã, pentru pacientii super obezi, metoda are o influentã îngrijorãtoare asupra morbiditãtii si mortalitãtii postoperatorii: 17% si respectiv 3,5% (5). Mai mult, stratificând lotul de pacienti au constatat cã, pentru pacientii super-super obezi situatia este si mai preocupantã: morbiditate gravã la 23% dintre pacientii si o ratã a mortalitãtii de 6,5% (6). Dificultãtile tehnice si riscurile anestezico-chirurgicale majore prezente la acesti pacienti cu comorbiditãti foarte importante (cardiovasculare, respiratorii, metabolice), i-au determinat pe autori sã caute o solutie mai putin agresivã dar, în acelasi timp eficientã asupra excesului ponderal. Astfel, Gagner si colab. propun în 2003 o atitudine secventialã conform cãreia, în prima etapã se efectueazã gastrectomie londitudinalã laparoscopicã (gastric sleeve) si, ulterior, dupã ce pacientul va fi slãbit semnificativ, în alte conditii de risc relativ, sã se realizeze timpul intestinal al BPD-DS (5). Rezultatele obtinute prin aplicarea acestui protocol de atitudine au fost multumitoare. Morbiditatea a scãzut semnificativ, iar mortalitatea a fost nulã (6). Deasemenea, metoda realizatã oferã un grad mai larg de flexibilitate vis a vis de decizia de a continua cu etapa a doua de tratament chirurgical. În functie de conditiile particulare ale pacientului se poate opta, ulterior, pentru BPD-DS sau un procedeu de gastric bypass (GBP) pe cale laparoscopicã.

Experienta acumulatã ulterior a demonstrat cã, doar o parte dintre pacientii pentru care planing-ul chirurgical includea 2 etape terapeutice, au necesitat conversia proce-deului la GBP sau BPD-DS. Pe de altã parte, eficienta gastrectomiei longitudinale s-a dovedit si asupra altor categorii de pacienti cu obezitate morbidã, mai putin severã, transformând în scurt timp acest artificiu strategic într-o veritabilã tehnicã de chirurgie bariatricã cu indicatie solitarã (7,8). Spre deosebire de montarea laparoscopicã a inelului de silicon reglabil, gastrectomia longitudinalã este o solutie restrictivã mai agresivã care implicã gesturi complexe de hemostazã, disectie si suturã digestivã. Din acest motiv nu trebuie neglijatã contributia progresului tehnologic (electro-coagulare, suturã mecanicã, etc) care a fãcut posibilã simplificarea si standardizarea acestei metode prin abord minim-invaziv. În Romania, prima gastrectomie longitudinalã laparos-copicã, consemnatã în iulie 2005, a fost realizatã în Clinica de Chirurgie a Spitalului ”Sfântul Ioan” din Bucuresti (dr. C. Copãescu) Experienta echipei operatorii care subscrie acestui articol, cumuleazã la sfârsitul anului 2008 un numãr 340 de pacienti cu obezitate morbidã ace au beneficiat de GLL.

Indicatii Gastrectomia longitudinalã respectã aceleasi criterii de includere si de excludere ale pacientilor cu obezitate morbidã asupra cãrora existã astãzi consens (9,10). Datoritã particularitãtilor acestei metode, unele categorii de pacienti obezi ar putea beneficia în mod special de GL. De aceea, înainte de a enumera lista situatiilor în care GL este indicatã, trebuie fãcute câteva precizãri. Eficienta gastrectomiei longitudinale în tratamentul obezitãtii morbide are un determinism complex, combinând mecanisme restrictive cu altele neuroendocrine. Limitarea aportului alimentar si, în consecintã influen-tarea balantei energetice individuale, este sustinutã de cel putin 4 mecanisme: 1. reducerea capacitãtii rezervorului gastric; 2. diminuarea apetitului consecutiv scãderii nivelului plasmatic de Ghrelin – consecintã a îndepãrtãrii fundusului gastric; 3. instalarea unei senzatii de satietate, perceputã ca o plenitudine gastricã manifestatã rapid dupã ingestie - transmisã central prin cãi de conducere vagale; 4. satietate precoce cu determinism enterohormonal. Reducerea functiei de rezervor a stomacului are drept consecintã evacuarea sa rapidã. Alimentele ajung mai

repede in intestin determinând eliberarea enterohormonilor responsabili de satietate. Aceste date pot explica de ce, la pacientii cu GL s-au raportat rezultate superioare altor metode restrictive în legãturã cu diminuarea excesului ponderal (7). În plus, GL nu presupune utilizarea unor materiale suplimentare (bandã textilã, inel de silicon, sistem de ajustare a calibrului benzii gastrice) care pot genera în timp reactii sau stãri morbide asociate (11,12). La pacientii care prezintã comorbiditãti importante asociate obezitãtii, chirurgia miniminvazivã scade riscul de aparitie a complicatiilor postoperatorii (13). Beneficiile acestui abord sunt valabile si pentru GL care, desi reclamã gesturi complexe de chirurgie laparoscopicã avansatã, este relativ simplã, se desfãsoarã într-un singur cadran abdominal, interesând un singur organ (stomacul) si necesitã o duratã relativ redusã a actului operator. În situatia în care, evolutia curbei ponderale a pacientului la care s-a efectuat o GL trãdeazã ineficienta metodei (nu mai scade în greutate sau chiar se îngrasã) se impune efectuarea unui alt procedeu de chirurgie bariatricã. Tipul de rezectie specific GL permite o adaptare relativ facilã la o operatie mai complexã: GBP sau BPD-DS. În plus, aceastã a doua etapã operatorie se desfãsoarã în conditii de risc anestezico-chirurgical mult diminuat fatã de momentul operator initial. Datoritã mecanismelor de actiune care îi recomandã eficienta, dar si datoritã specificului tehnic al metodei video-asistate am asistat la o lãrgire continuã a indicatiilor gastrectomiei longitudinale laparoscopice (GLL) pentru tratamentul chirurgical al obezitãtii morbide, ca etapã initialã sau ca procedeu de sine stãtãtor. În lista indicatiilor pentru GLL sunt inclusi pacientii obezi cu riscuri operatorii ridicate, dar si pacienti care au nevoie de o metodã de restrictie eficientã, activã nedeterminat, cu minim de complicatii imediate sau la distantã. 1. Ca primã etapã operatorie pentru pacientii cu super obezitate sau super-super obezitate la care datoritã gravelor morbiditãti asociate (cardiovasculare, pulmo-nare, metabolice) efectuarea procedeelor bariatrice indicate în cazurile respective (GBP sau BPD-DS) prezintã un risc major de instalare a unor complicatii postoperatorii importante. 2. La pacientii obezi care prezintã patologii majore, care influenteazã riscul anestezico-chirurgical: cirozã, insuficientã renalã (în etapa care precede transplantul), insuficientã pulmonarã, etc. 3. În cazul pacientilor cu vârste extreme <18 si >65 ani. Vârstnicii cu obezitate, a cãror activitate fizicã este mai redusã, au nevoie de o metodã eficientã, care, în conditiile unui risc anestezico-chirurgical minim, sã le reducã excesul ponderal si sã conducã rapid la remisiu-nea comorbiditãtilor instalate. Adolescentii, adesea inconstanti si usor influentabili în motivatie si responsabilitate vor beneficia de un procedeu eficient care implicã minim de consecinte la distantã; chiar dacã acest tip de gastrectomie va esua prin dilatarea tubului gastric nou creat, la vârsta adultã putem opta pentru transformarea GL în GBP sau BPD-DS.

4. La pacientii cu IMC relativ scãzut (35-40kg/m2), fãrã comorbiditãti importante. GL oferã acestor pacienti posibilitatea reducerii excesului ponderal în conditiile nealterãrii absorbtiei digestive fiziologice, fãrã sindrom Dumping si fãrã utilizarea unor corpuri straine generatoare de complicatii asociate. Prototipul acestei categorii sunt pacientele cu obezitate aflate la vârsta reproducerii. 5. La pacientii la care au fost evidentiate suferinte gastrice cu risc evolutiv (polipozã, ulceratii). În aceste situatii rezectia va interesa si leziunile gastrice respective. 6. În cazul pacientilor la care s-a efectuat anterior un gastric banding GL este indicatã în urmãtoarele situatii: · Dispozitivul este functional si competent, însã este inefecint asupra curbei ponderale (pacientul a slãbit insuficient sau se îngrasã); · Desi procedeul de gastric banding s-a dovedit eficient, prezenta inelului gastric a determinat complicatii care impun extragerea dispozitivului (alunecare, migrare, intolerantã).

Tehnica operatorie Gastrectomia longitudinalã se traduce tehnic prin rezectia verticalã, subtotalã a stomacului, realizatã paralel si de-a lungul mici curburi gastrice. Acest procedeu se poate realiza prin abord laparoscopic sau prin laparotomie. Pentru ambele modalitãti de abord, operatia urmãreste însã acelasi scop, presupune aceleasi mijloace de realizare (staplere de suturã mecanicã) deosebirea constând în particularitãtile cãii de acces. Laparotomia este rezervatã situatiilor în care abordul laparoscopic nu este posibil (sindrom aderential major, deficiente tehnice, lipsa experientei echipei operatorii) sau în care se impune conversia la tehnica deschisã - complicatii intraoperatorii sau evidentierea unor situatii particulare care determinã aceastã atitudine. În practicã numãrul acestor cazuri este foarte redus. Cea mai frecventã situatie de acest tip cu care m-am confruntat este asocierea obezitãtii cu o eventratie postoperatorie, apelând la tehnica deschisã într-o situatie care ar necesita oricum laparotomie pentru prepararea lambourilor parietale si aloplastie. Dupã introduce-rea în practica noastrã a protezelor textile cu structurã compozitã, compatibile cu plasarea intraperitonealã, precum si a mijloacelor specifice de fixare a acestora (ex. Protack, Covidien) ambele operatii (cura eventratiei si GL) au fost realizate miniminvaziv, experientã care mã determinã sã imi declar ferm satisfactia privind evolutia postoperatorie superioarã, tocmai la acesti pacienti extrem de fragili. Din considerentele mai sus iterate, experienta noastrã si nu numai, este aproape în exclusivitate legatã de tehnica miniminvazivã, care, asa cum am arãtat, se recomandã pentru avantajele acestui abord, considerat standard de aur pentru GL. În consecintã, detaliile tehnice pe care le voi prezenta în continuare se referã la gastrectomie longitudinalã laparos-copicã pentru obezitate morbidã. Pacientii cu obezitate morbidã pentru care s-a stabilit indicatia de gastrectomie longitudinalã laparoscopicã (GLL) vor fi supusi unui protocol de pregãtire preoperatorie. Scopul acestei etape obligatorii este de a ameliora riscurile

anstezico-chirurgicale si de a îmbunãtãtii conditiile tehnice specifice acestui abord. Tratamentul specific urmãreste ameliorarea comorbiditãtilor asociate, profilaxia complicatiilor tromb-embolice (terapie anticoagulantã) sau a celor infectioase (antibioterapie peroperatorie), dar si evacuarea continutului intestinal, pentru a obtine o camerã de lucru satisfãcãtoare (administrarea de solutii purgative – Dulcolax 10 tb). Gastrectomia longitudinalã laparoscopicã se desfãsoarã sub anestezie generalã si intubatie orotrahealã. Dificultatea si riscul manevrelor anestezice sunt direct proportionale cu gradul obezitãtii si amploarea morbiditãtilor asociate. Cu precãdere, la pacientii cu super obezitate morbidã sau mai mult, se impune o experientã consistentã a echipei de anestezisti în manipularea acestor bolnavi. GLL este solutia chirurgicalã de ales în aceste cazuri tocmai datoritã faptului cã, prin simplificarea procedurii operatorii sunt influentate pozitiv, durata anesteziei, calitatea trezirii si evolutia postanestezie. Pentru GLL, pacientul obez este asezat pe o masa de operatie adaptatã chirurgiei bariatrice, în decubit dorsal, cu membrele inferioare în abductie (pozitie francezã). Chirurgul operator este pozitionat între membrele inferioare ale acestuia, iar ajutoarele - cameraman-ul si chirurgul ajutor - pe partea dreaptã si, respectiv pe partea stângã a pacientului. (Fig. 2) Cameraman-ul este întodeauna asezat pe un scaun suficient de scund pentru a nu incomoda miscãrile bratelor operatorului si suficient de comod pentru a asigura constant o imagine intraoperatorie ireprosabilã. Camera de lucru necesarã abordului laparoscopic se realizeazã prin insuflarea cavitãtii peritoneale cu CO2, pe ac Veress introdus prin flancul stâng sau prin tehnica Hasson, pânã la o presiune de 12-14 mmHg. Cea de-a doua variantã, “la vedere”, asociazã dificultãti importante legate de grosimea considerabilã a peretelui abdominal. Din acest motiv, apelez foarte rar la aceastã tehnicã, desi este mai sigurã decât alternativa sa “oarbã”. Cu mâna stângã sau uneori cu ajutorul a 3-4 raci Bachaus solid ancorati de tegumentul pacientului obez, ridic peretele abdominal anterior si stabilesc locul de introducere a acului Veress. Acesta, orientat paralel cu planul posterior, va strãbate succesiv structurile parietale ale flancului stâng abdominal pânã când vârful sãu autoprotejat va fi pãtruns în cavitatea peritonealã. Senzatia datã de prezenta acului Veress în peritoneu este mai greu de confundat dupã acumularea unei oarecare experiente în utilizarea acestui tip de inducere a pneumoperitoneului. Fãrã îndoialã cã peretele abdominal trebuie sã fie relaxat adecvat. Schema de dispunere a trocarelor de lucru prezentatã în Fig. 3 este varianta pe care o utilizez de rutinã. Ea contine 5 trocare de lucru, de 5,10 si 12 mm. Trocarul optic (10 mm, reutilizabil) este plasat la stânga liniei mediane, la aproximativ 20 de cm fatã de xifoid. Reamintesc cã, la pacientii cu obezitate morbidã, ciatricea ombilicalã nu reprezintã un reper anatomic util în stabilirea dipozitiei trocarelor de lucru.

Figura 1. Schema rezectiei longitudinale pentru obezitate morbidã

Figura 2. Pozitia membrilor echipei operatorii pentru operatia de gastrectomie longitudinalã

Figura 3. Schema de plasare a trocarelor de lucru pentru gastrectomia longitunalã laparoscopicã

La stânga trocarului optic, sub controlul vizual al telescopului cu vedere lateralã, introduc un trocar de 12 mm, pozitionat pe linia medio-clavicularã stângã. Lateral de acesta, la o distantã corespunzãtoare, plasez un trocar de 5 mm destinat instrumentelor manipulate de chirurgul ajutor. La dreapta liniei mediane, 2-3 cm inferior fatã de planul de introducere a trocarului optic si 10-12 cm lateral de acesta, introduc al doilea trocar de 12 mm. În regiunea epigastricã plasez o canulã de 10 mm care sã permitã introducerea depãrtãtorului de ficat. Pozitia exactã a acestui trocar depinde de dimensiunea lobului stâng hepatic: cu cât acesta este mai voluminos cu atât portul de acces epigastric trebuie orientat mai inferior. Deoarece aceastã arie anatomicã este foarte bine vascularizatã (a. epigastricã superioarã), utilizarea unor trocare obisnuite (cu vârf tãietor) asociazã un risc crescut de sângerare intra sau postoperatorie. În aceste conditii recomand folosirea canulei Ternamian (Karl Storz), care prezintã un profil exterior spiralat. Fãrã a necesita trocar, canula Ternamian va strãbate structurile peretelui abdominal, prin rãsucire, disociind fibrele musculare, fãrã ale sectiona, reducând astfel riscul de sângerare. Prin trocarele dispozabile de 12 mm vor fi introduse instrumentele manipulate de chirurgul operator. Diametrul acestora este adaptat dipozitivelor care le penetreazã: staplerele de suturã mecanicã, cel mai adesea încãrcate cu agrafe de 3,5 mm (rezerve albastre). Uneori, peretele gastric este mai gros si se impune utilizarea agrafelor de 4,8 mm (rezerve verzi), dispozitive care necesitã un port de acces mai larg: canula de 15 mm. Din acest motiv, trocarul de 15 mm se aflã în sala de operatie, oricând la dispozitia noastrã. Dealtfel, numãrul trocarelor de lucru ca si dispozitia mai sus prezentatã sunt orientative. În situatii particulare (antecedente chirurgicale prin abord deschis, etc) numãrul portilor de acces este suplimentat atât cât este nevoie, pozitiile de montare a acestora se orienteazã în consecintã. Expunerea câmpului operator în chirurgia laparoscopicã esogastricã si cu deosebire în chirurgia obezitãtii este dependentã si de mijloacele tehnice de care dispunem pentru ridicarea lobului stâng hepatic. În majoritatea cazurilor steatoza hepaticã prezentã la pacientii cu obezitate morbidã înfãtiseazã un lob stâng hepatic voluminos, care umple în întregime spatiul subfrenic ipsilateral. Imobilitatea relativã a acestui organ, alãturi de o friabilitate capsularã exageratã impun utilizarea unor retractoare solide si, în acelasi timp, atraumatice. Cea mai mare satisfactie mi-a oferit-o utilizarea depãrtãtorului de tip sarpe de 10 mm, cunoscut sub denumirea de Retractor Cuschieri (STORZ), instrument rigid si în acelasi timp atraumatic – prin profilul rotund si suprafata mare de contact. Acest instrument poate fi sustinut de ajutorul plasat pe partea stângã a pacientului. Pentru a evita instalarea – inevitabil pentru operatiile prelungite – a oboselii musculare a ajutorului, dar si pentru a folosi activ ambele mâini ale membrilor echipei operatorii, recomand folosirea unui suport-fixator extern (Fig. 4). Montat la masa de operatie acesta permite mentinerea depãrtãtorului în pozitia doritã pe

tot parcursul interventiei chirurgicale. Ficatul nu va mai fi traumatizat de repozitionãrile repetate ale depãrtãtorului, iar confortul operator mult îmbunãtãtit. Instrumentele de lucru – pense de prehensiune, foarfele, cârlig electrod, portac sau aspirator – utilizate în chirurgia bariatricã sunt mai lungi decât cele standard. Disponibilitatea pentru acest set de instrumentar la care se adaugã un telescop mai lung (42 cm) cu vedere lateralã (45º) este obligatorie pentru majoritatea pacientilor la care ne propunem efectuarea unei gastrectomii longitudinale laparoscopice pentru obezitate morbidã. Dupã stabilirea limitei inferioare a rezectiei gastrice - la 4-6 cm distantã de pilor - si eventual marcarea seroasei anterioare a stomacului cu electrocauterul la acest nivel, se trateazã pediculii vasculari ai marii curburi. (Fig. 4 a,b) Acest timp operator este facilitat de utilizarea unor echipamente eficiente de disectie si coagulare: disectorului cu ultrasunete sau diatermie bipolarã asistatã computerizat (LigaSure Atlas, Valleylab, Covidien). Pãtrund în bursa omentalã corespunzãtor segmentului inferior al portiunii verticale a marii curburi gastrice. (Fig. 4b) La acest nivel aderentele retrogastrice sunt minime, iar riscul de sângerare sau de lezare visceralã (pancreas, mezocolon transvers) este redus. Cârligul electrod monopolar poate fi util la realizarea acestui timp operator cel putin la începutul ecperientei cu acest tip de gastrectomie. Cu timpul, am observat cã, disectia cu ultrasunete (Harmonic Ace, Ethicon) sau cu pensa LigaSure Atlas (Covidien) este la fel de sigure, dar mai eficientã si mai rapidã. Peretele anterior gastric este apucat de o pensã de prehensiune atraumaticã, dublu fenestratã, de 5 mm, extra-long, manevratã de mâna stângã a chirurgului operator. Pensa de electrochirurgie, introdusã în cavitatea peritonealã prin canula de 12 mm din flancul stâng, este manipulatã de mâna dreaptã a operatorului si va realiza eliberarea marii curburi gastrice în sens distal – pânã în apropierea pilorului- si în sens cranial – pânã la unghiul cardiotuberozitar. Pe mãsurã ce stomacul se elibereazã de conexiunile vasculare laterale este permisã o expunere amplã a fetei posterioare gastrice. Aderentele gastropancreatice, frecvent descoperite la acest nivel vor fi tratate prin electrochirurgie. Timpul de disectie cel mai emotionant este dat de tratarea ultimelor gastrice scurte, în vecinãtatea polului superior lienal. În aceastã arie anatomicã, într-un spatiu milimetric existent între fornixul gastric si splinã, disectorul cu ultrasunete sau pensa LigaSure se dovedesc a fi instrumente de lucru de o exceptionalã valoare. Fundul gastric trebuie eliberat complet de pe suprafatã pilierului diafragmatic stâng la care aderã. Asigurãm astfel conditii de realizare a unei rezectii longitudinale uniforme, fãrã abandona un fund gastric redundant - cauzã frecventã de ineficientã a procedurii de scãdere ponderalã. Gestul de disectie la acest nivel impune însã conditii de expunere foarte bunã si manipularea delicatã a instrumentului electric pentru a nu leza diafragmul, peretele gastric sau esofagul abdominal.

Dupã ce marea curburã a stomacului a fost în întregime eliberatã, urmeazã timpul de rezectie gastricã. Indepãrtarea portiunii laterale a stomacului se realizeazã dupã aplicarea succesivã a 4-7 staplere de suturã mecanicã: EndoGIA 60/3.5 (Covidien) sau Echelon Gold 60/3.8 (Ethicon). (Fig. 4c) Limita cranialã a rezectiei verticale este situatã la nivelul unghiului Hiss. Pentru calibrarea stomacului utilizez un tutore de 36 Fr introdus transoral de cãtre medicul anastezist. Pentru a asigura confectionarea unui tub gastric uniform, la care contribuie în mod egal peretele anterior si posterior al stomacului restant, verific sistematic, înainte de fiecare actionare a staplerului liniar, pozitia relativã a fãlcilor acestuia fatã de mica curburã gastricã si fatã de sonda de calibrare. Evit astfel realizarea unor zone de stenozã sau torsiuni ale stomacului, situatii ce pot determina tulburãri functionale ale noului rezervor gastric. Interesarea sondei de calibrare în linia de agrafare este un incident serios ce poate avea consecinte grave asupra evolutiei postoperatorii (fistula gastricã, peritonitã, exitus). In acest situatii se impune o gastrorafie de calitate, realizatã prin suturã manualã sau mecanicã sau, dupã caz schimbarea strategiei operatorii în gastric bypass. Adeseori, la nivelul portiunii antrale, stomacul prezintã un perete îngrosat, care nu permite aplicarea unor agrafe de 3,5 mm (rezerve albastre). În aceste conditii se impune utilizarea staplerelor încãrcate cu agrafe de 4,8 mm (rezerve verzi), în conditiile detaliate mai sus. Dacã pacientul a fost purtãtorul unui balon intragastric (BIB), indiferent de lungimea intervalului de timp scurs de la extragerea acestuia, vom întâlni un stomac voluminos, cu un perete gastric hipertrofiat, care necesitã rezerve verzi (4,8) integral sau pentru cea mai mare parte a liniei de rezectie. O altã situatie particularã este aceea în care se impune – din diferite motive - schimbarea operatiei de gastric banding cu una de gastrectomie longitudinalã. Este cunoscut faptul cã, montarea inelului de silicon ajustabil induce modificãri inflamatorii majore la nivelul peretelui gastric adiacent. In Fig. 5 am prezentat schematic situatia întâlnitã dupã extragerea dispozitivului, aspect din care trebuie retinute 2 detalii: cicatricea gastricã cu vascularizatie compromisã si valva gastricã antero-lateralã realizatã prin gastro-gastrorafie.

Figura 4. Gastrectomie longitudinal laparoscopicã aspect intraoperator (A) marcarea limitei distal a GLL; (B) tratarea pediculilor vasculari ai marii curburigastrice cu pensa LigaSure Atlas; (c) Sectionarea stomacului cu stapler lineare (60/3.5)

Figura 5. Aspectul stomacului dupã extragerea inelului gastric

Figura 6. Gastrectomia longitudinalã laparoscopicã dupã gastric banding. (A) rezectie prea lateral; (B) rezectie corectã;(c) rezectie orientatã prea medial, care angajeazã în linia de agrafare tesutul cicatricial gastric dupã gastric banding

Gastrectomia longitudinalã laparoscopicã trebuie sã fie orientatã astfel încât linia de agrafare sã nu intereseze zona cicatricialã (situatie care poate predispune la fistulã gastricã postoperatorie) si sã nu permitã confectionarea unui tub gastric prea voluminos (situatie în care pacientul va mânca mult, îi va fi permanent foame si nu va slabi) (Fig. 6 A,B,C). Respectarea acestor recomandãri este mai facilã atunci când in aceiasi sedintã operatorie am extras inelul gastric si am realizat gastrectomia longitudinalã, deoarece prezenta ineluli si aspectul specific al cicatricei gastrice orienteazã disectia si rezectia verticalã. Uneori însã, inflamatia gastricã asociatã alunecãrii sau migrarii intragastrice a dospozitivului de silicon m-au determinat sã limitez interventia operatorie la extragerea inelului urmând ca, într-o altã secventã operatorie, dupã 3-6 luni, sã realizez un alt procedeu bariatric (GLL, GBP sau BPD). Indiferent de situatia în care am realizat GLL, transa de suturã mecanicã trebuie întãritã cu un surget resorbabil 2.0 sau prin utilizarea unor materiale biodegradabile (Seamguard sau Peristrips). Scopul acestor manevre este de a consolida hemostaza pe linia de gastrectomie si de a preveni aparitia fistulelor gastrice la acest nivel.

De la începutul experientei am utilizat sistematic îngroparea liniei de agrafare cu surget continuu, folosind fir monofilament lent resorbabil sertizat pe ac rotund 27. Înafara unor hemoragii postoperatorii inexplicabile si a unui consum de timp datorat acestei manevre, într-o experientã de peste 300 de cazuri operate, nu am sã reprosez nimic dublãrii liniei de agrafare cu fir continuu. Pe de altã parte mãrturisesc cã, la pacientii cu obezitate morbidã, mã gãsesc în permanentã concurentã cu timpul operator necesar realizãrii unui procedeu ireprosabil, urmãrind eliminarea oricãrui risc de apartie a complicatiilor postoperatorii. În acest sens, în ultima perioadã am acumulat o experientã consistentã în utilizarea firelor resorbabile de pericard bovin (PeristripsDry). Timpul operator a scãzut considerabil, însã complicatiile hemoragice postoperatorii nu au fost eliminate în totalitate. Am întâlnit sângerare postoperatorie de la nivelul transei de agrafare mecanicã întãritã cu ProstripsDry în 2 cazuri (3,1%). Deoarece în ambele cazuri rezervele utilizate au fost verzi, o explicatie pentru aceastã situatie poate fi legatã de folosirea inadecvatã a agrafelor în raport cu grosimea variabilã a peretelui gastric. Desigur cã nu îsi gãsesc rostul aici detaliile despre biomecanica staplerelor de suturã mecanicã însã, aceste notiuni trebuie sã fie obligatoriu cunoscute de operatorul care intentioneazã sã practice chirurgie bariatricã! În finalul procedurii de gastrectomie laparoscopicã se efectueazã controlul integritãtii liniei de agrafare cu solutie de albastru de metilen (100 ml). Pentru aceastã manevrã se plaseazã o sondã nazo-gastricã a cãrei progresiune trans-gastricã este supravegheatã de cãtre operator. Efectuarea testului cu albastru de metilen în aceste conditii asigurã si verificarea permeabilitãtii sondei de aspiratie, care trebuie sã fie functionalã în perioada postoperatorie. Desi la începutul experientei operatorii cu GLL mentineam sonda nasogastricã pentru minim 24 de ore, actualmente, dacã lichidele exteriorizate nu au aspect sau cantitate preocupante (bilios, sanguinolent, cantitate mare) decid extragerea acesteia la câteva ore dupã interventia chirurgicalã. Astfel, pacientul, care de multe ori prezintã dificultãti ventilatorii va respira mai eficient, iar confortul general postoperator va fi net îmbunãtãtit. Extragerea segmentului gastric rezecat se realizeazã printr-una dintre bresele parietale de acces care va fi lãrgitã în prealabil si apoi închisã etans în final cu fir lent resorbabil (PDO 1.0). Prin bresa parietalã din flancul stâng exteriorizez un tub de dren de silicon, plasat sub lobul stâng hepatic, în vecinãtatea liniei de agrafare. Înainte de exuflare completã, verific atent, sistematic hemostazã la nivelul ariei de disectie, liniei de agrafare si a breselor parietale. Postoperator imediat pacientul asezat într-un pat adecvat, în pozitie aproape sezândã pentru a asigura o respiratie eficientã si va fi atent si complet monitorizat. O durere epigastricã intensã, însã tranzitorie, prelungitã 4-6 ore, este adesea întâlnitã la pacientii cu GLL.

A douã zi postoperator pacientul va fi supus unui control radiologic eso-gastric utilizând Gastrografin. Dacã nu se evidentiazã solutii de continuitate gastricã extrag sonda nasogastricã (dacã a fost mentinutã) si i se permite pacientului sã consume lichide în cantitãti foarte reduse. Pacientul rãmâne în continuare atent monitorizat, acordând importantã adecvatã oricãrui element clinic (tahicardie, ascensiune termicã) sau paraclinic survenit în evolutie. Aspectul drenajului subhepatic va fi atent urmãrit si, dacã nu este preocupant, tubul de dren va fi suspendat la 24-48 ore postoperator. În perioada postoperatorie se continuã profilaxia complicatiilor trombembolice prin administrarea de heparinã cu greutate molecularã micã. Deasemenea, recomandãm pacientilor administrarea de antisecretorii gastrice (Omeprazole 2 x 20 mg pe zi timp de 30 de zile). Intre ziua a 2a si a 9 a postoperator pacientul va primi doar dietã lichidianã. Timp de 3 sãptamâni alimentele ingerate vor fi de consistentã scãzutã si bine mãruntite. Externarea are loc la 2-3 zile postoperator în functie de toleranta digestivã si momentul reluãrii tranzitului intestinal pentru gaze si materii fecale. Pacientii se prezintã sistematic la control la 30 de zile, 3 luni, 6 luni, 12 luni si 24 de luni înregistrându-se atent rezultatele, complicatiile si particulari-tãtile survenite în evolutia particularã a fiecãruia dintre pacientii operati.

Incidente. Complicatii Incidentele hemoragice intraoperatorii sunt frecvent minore, survin în timpul eliberãrii marii curburi gastrice sau de la nivelul liniei de agrafare si pot fi rezolvate laparoscopic. Postoperator, complicatiile hemoragice sunt determinate de surse de sângerare neidentificate sau inactive în timpul procedurii de GLL. Cel mai frecvent, hemoragia se produce de la nivelul liniei de agrafare sau a breselor parietale pentru trocarele de lucru, iar hemoperitoneul instalat reclamã re-interventie în majoritatea cazurilor. Întârzierea recunoasterii acestor complicatii poate determina soc hemoragic si chiar pierderea pacientului. Fistula gastricã este prezentã în 0,5% din cazurile de GLL si influenteazã major rata morbiditãtii si mortalitãtii postopera-torii. Aceastã situatie se datoreazãfaptului cã, doar în 33% dintre cazurile de peritonitã supramezocolicã este evidentiatã radiologic fistula anastomoticã (14). În majoritatea cazurile diagnosticul se stabileste pe criterii clinice (adesea gresit interpretate) si impune atitudine terapeuticã imediatã! Incidenta fistulei gastrice este mai ridicatã atunci când GLL este indicatã pentru o complicatie dupã gastric banding. În aceste situatii, gradul avansat de suferintã a peretelui gastric influenteazã negativ vindecarea la nivelul transei de gastrectomie.

Rezultate În experienta noastrã durata interventiei chirurgicale este de relativ redusã (75±30 min) medie care s-a redus semnificativ în ultima perioadã 55 min (24-85 min). Rata conversiei a fost de 0,25%, iar mortalitatea nulã.

Reducerea excesului ponderal (REP) la 12 luni postoperator este importantã - 66±2 %, iar la 36 de luni 69%. Aceste valori sunt superioare oricãrei metode restrictive, în conditiile unei îmbunãtãtiri semnificative a calitãtii vietii pacientilor. Reduecrea comorbiditãtilor este spectaculoasã si durabilã. Totusi, trebuie mentionat cã, sunt necesare studii aprofundate vis-a-vis de evolutia curbei ponderale la distantã mai mare fatã de momentul operator. Acest fapt se impune cu atât mai mult cu cât, pe de o parte, pentru toate procedeele de chirurgie bariatricã sunt raportate cresteri ponderale la 5-10 ani si pe de altã parte, riscul de dilatare a rezervorului gastric nou creat este potential. Pentru GLL evolutia ascendentã a curbei ponderale trebuie sã determine momentul operator urmãtor, de realizarea a unui GBP sau DBP-DS, în conditii de risc anestezico-chirurgical mult ameliorat. Pe de altã parte, trebuie mentionat cã nu toti pacientii pentru care GLL a fost indicatã ca prim timp operator necesitã efectuarea etapei a doua (GBP/DBP). Dintre pacientii cu obezitate morbidã operati în clinica de chirurgie generalã a

spitalului sfântul Ioan din Bucuresti începând cu septembrie 2005 (peste 430 la 31 decembrie 2008) doar 5 pacienti au necesitat conversia la GBP sau BPD-DS. Restul au slãbit satisfãcãtor sau continuã sã slãbeascã.

Concluzii Gastrectomia longitudinalã laparoscopicã este un procedeu relativ nou de chirurgie bariatricã extrem de atractiv si foarte eficient pentru o categorie tot mai largã de pacienti cu acest tip de suferintã. Departe de a fi un procedeu simplu, GLL beneficiazã de o tehnologie medicalã foarte modernã care, în conditiile unei expertize adecvate, îi asigurã o aplicare facilã chiar si în cazurile medicale complexe. Aceste caracteristici m-au determinat ca, în ultima perioadã, sã recomand gastrectomia longitudinalã laparoscopicã pacientilor mei cu obezitate, în peste 90% din cazuri.