FORMULARE MEDIATOR (2).doc

BIROU DE MEDIATOR SPÎNU – COHAL D. DANIELA

Iasi, str. Ciurchi nr. 109,Tel. +40 0723118122 , +40 0232272487

Cod înregistrare fiscală (C.I.F.) 27469247 / 06.10.2010Operator de date cu caracter personal nr. 17830

Nr.înregistrare: ............ din ................. 2013 Exemplarul nr. ....... din ......

CERERE DE MEDIERE

I. Subscrisa SC URBIO RO S.R.L., cu sediul social în Iași, str Moara de Foc nr. 41, judeţ Iași, înregistrată la Oficiul Registrului Comerţului Iași sub nr. J22/2522/2008 cod fiscal nr. 24348976 ,având contul nr.RO 49 UGBI 0000 7220 0052 4 RON deschis la Garanti Bank, reprezentată prin Ciotir Ana Maria în calitate de administrator,

II. Solicit inițierea și derularea procedurii de mediere, în conformitate cu prevederile Legii nr.192/2006 privind medierea şi organizarea profesiei de mediator, cu modificările și completările ulterioare, în vederea solutionării litigiului cu:

- S.C. ORANGE ROMANIA S.A. Adresa: Bd. Lascăr Catargiu, nr. 51-53, sector 1, J40/10178/1996, CUI R 9010105, București, România.

III. Tipul sau obiectul conflictului: Rezilierea prin acordul părților a următoarelor contracte:

- Contractul de Abonament nr. 28361182/08.06.2011 împreună cu toate actele

adiționale încheiate;

- Contractului de Abonament de date mobile seria 42158346/26.02.2013 împreună

cu toate contractele adiționale;

- Contractul de Abonament de date mobile seria 42376889/08.03.2013 împreună






- Contract de Abonament de date mobile seria 41336264/ 18.01.2013 împreună cu

toate contractele adiționale;


cu toate actele adiționale;



- Contractul de Abonament de date mobile seria 4425086/07.06.2013 împreună cu

toate actele adiționale;





IV. Am fost informată cu privire la: mediere, drepturile și obligațiile părților, rolul, drepturile și obligațiile mediatorului.

V. Mediatorul ales de către parte este doamna SPINU-COHAL D. DANIELA din cadrul Biroului de Mediator SPINU-COHAL D. DANIELA.

______________ Semnătura Data: 02.12. 2013

Locul: IASI, la sediul profesional al mediatorului

___________________________________________________________________________Informațiile conținute în această cerere sunt confidențiale. Obligația de confidențialitate privește informațiile furnizate de solicitantă referitoare la: identitatea, datele personale ale părților și la subiectul disputei / litigiului. Aceste informații nu pot fi divulgate decât în cazurile prevăzute de lege.


Iasi, str. Ciurchi nr. 109,Tel. +400723118122 , +40 0232272487

Cod înregistrare fiscală (C.I.F.) .) 27469247 / 06.10.2010.Operator de date cu caracter personal nr. 17830


CONTRACT DE PREMEDIERENr. …………. din ……........... 2013

Încheiat între:

A. BIROUL DE MEDIATOR-SPINU-COHAL D. DANIELA, cu sediul în …………., str. ……….. nr…………….., având C.I.F. 27469247 / 06.10.2010 , reprezentat de …………………….., mediator autorizat conform dispozițiilor Legii nr.192/2006 prin

Decizia nr.............. înregistrat în Registrul Formelor de Exercitare a Profesiei la pozitia …………….., pe de o parte și B. …………..cetãţean român, nãscută la data de ………………. în com. ………, jud. …………., cu domiciliul în mun. ………………., jud. …………….., identificată prin c.i. seria …….. nr…………. eliberată de SPCLEP mun. ……………. la data de …………………………, c.n.p…………………., care au convenit la încheierea prezentului contract, cu respectarea prevederilor Legii nr.192/2006 privind medierea și organizarea profesiei de mediator, cu modificările și completările ulterioare.

Preambul Având în vedere faptul că mediatorul este o persoană neutră și imparțială, precum și faptul că d-na/ dnul. ………… a înaintat acestui birou Cererea de mediere, înregistrată cu nr. .................. din ............2013 în scopul iniţierii procedurii de mediere şi că a fost informată cu privire la procedura prealabilă de mediere, a intervenit prezentul contract de premediere.

Art.1. Obiectul contractului Obiectul contractului de premediere îl constituie întreprinderea demersurilor prevăzute de art.43 şi art.44 din Legea nr.192/2006, în vederea transmiterii unor invitaţii scrise celeilalte părți aflate în litigiu, având drept scop acceptarea medierii şi iniţierea procedurii de mediere, respectiv către: 1. Dl………………., cetățean român, născut la data de …………… în mun. …………., jud. …………, cu domiciliul in ……………posesor al CI seria……. nr……………….., emis de SPCLEP la data de ……………., c.n.p………………. Adresa la care dl……………... poate fi convocat pentru mediere este: mun. ……………………… Art.2. Onorariul 2.1. Onorariul convenit mediatorului este în sumă de 50 (cincizeci) lei RON şi reprezintă contravaloarea prestaţiilor şi cheltuielilor pe care mediatorul le avanseză pentru efectuarea procedurii prealabile medierii. 2.2. Dacă pe parcursul procedurii de premediere apar cheltuieli neprevăzute, efectuate în interesul solicitantei, cu acordul acesteia se va încheia o anexă la prezentul contract.

Art.3. Drepturile și obligatiile mediatorului 3.1. Mediatorul are obligatia: a) să informeze solicitanta cu privire la procedura medierii, în special cu privire la procedura prealabilă pentru ca aceasta să înteleaga scopul, limitele şi efectele demersurilor sale; b) să se asigure că se respectă libertățile, demnitatea şi viaţa privată a părților; c) să refuze preluarea cazului dacă află de împrejurari ce îl impiedică să fie neutru şi imparţial, precum şi în cazul în care constată că drepturile ce urmează a fi puse în discuţie nu pot face obiectul medierii; d) să păstreze confidenţialitatea informaţiilor de care ia cunoștinţă cu ocazia procedurii prealabile. 3.2. Mediatorul are dreptul: a) să întreprindă toate demersurile legale pentru invitarea părţilor la mediere, cu respectarea legii medierii; b) să încaseze onorariul convenit.

Art.4. Drepturile și obligațiile solicitantei 4.1. Obligaţiile solicitantei: a) să achite cheltuielile stabilite prin prezentul contract; b) să păstreze confidenţialitatea tuturor actelor întocmite în cadrul procedurii prealabile de mediere; c) să comunice cu exactitate datele părţii pe care doreşte să o invite la mediere cât şi natura disputei; c) să aibă o atitudine sinceră şi cooperantă pe tot parcursul derulării prezentului contract. 4.2. Drepturile solicitantei: a) să fie informată asupra procedurii de mediere, în special cu privire la procedura prealabilă, pentru ca aceasta să înteleagă scopul, limitele şi efectele medierii; b) să fie asistată sau reprezentată de un avocat sau de o altă persoană.

Art.5. Clauze 5.1. Partea semnatară ale prezentului contract declară că: a) dorește declanşarea medierii şi este decisă să coopereze în acest scop; b) a fost informată de catre mediator cu privire la mediere și cunoaște faptul că înțelegerea scrisă “acord de mediere“ reprezintă un înscris sub semnatură privată; c) a fost informată de mediator cu privire la efectele medierii; d) a fost informată de mediator cu privire la regulile aplicate; e) va asigura confidențialitatea procesului de mediere; 5.2. Prezentul contract constituie titlu executoriu cu privire la sumele datorate de către partea în conflict cu titlu de onorariu. 5.3. Fiecare parte se angajează să respecte regulile aplicabile procedurii prealabile medierii.

Art.6. Alte clauze / mențiuni ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Art.7. Locul şi data încheierii contractului de premediere 7.1. Locul: la sediul BIROU DE MEDIATOR SPINU-COHAL D. DANIELA 7.2. Data: …………… 2013.

Art.8. Prezentul contract s-a încheiat în 2 (două) exemplare, câte unul pentru fiecare parte semnatară.

MEDIATOR, SOLICITANT,


Iasi, str. Ciurchi nr. 109,Tel. +400723118122 , +40 0232272487

Cod înregistrare fiscală (C.I.F.) .) 27469247 / 06.10.2010Operator de date cu caracter personal nr. 17830


I N V I T A T I E

Către:

Domnul ………….., cetățean român, născut la data de …………… în mun. ………….., jud. …………., cu domiciliul in ………………………posesor al c.i. nr…….seria…….., emis la data de SPCLEP ……………….la data de………….. de c.n.p………………………..

În conformitate cu prevederile Legii nr.192/2006 privind medierea şi organizarea profesiei de mediator, cu modificările și completările ulterioare (art.43), precum și ca urmare a Cererii de mediere nr. …………… din ………… 2013 adresată acestui birou de către doamna …………….., cetãţean român, nãscută la data de ………………… în com. …….., jud. ………., cu domiciliul în mun. ………, str. …….. nr……, identificată prin c.i. seria …….nr ……… eliberată de SPCLEP mun. ………. la data de ………., c.n.p……….., vă invităm să vă prezentați la sediul Biroului de mediator…………. în data de ………………… la ora …… în vederea informării și acceptării medierii.

În cazul imposibilității de a vă prezenta la sediul nostru profesional la data și ora comunicate va rugăm să ne contactați telefonic sau pe e-mail folosind adresa de corespondență a biroului pentru a programa de comun acord o nouă întâlnire, care va fi stabilită în termen de maxim 15 zile de la primirea prezentei. Vă rugăm să completați DECLARAȚIA DE ACCEPTARE / REFUZARE A MEDIERII (anexată acestei invitații) și să o expediați cu confirmare de primire pe adresa de corespondență a biroului nostru – DESTINATAR: mediator,

Cu considerație, MEDIATOR

I E Ş I R E / I N T R A R E Nr............ din ......................2013

DECLARATIE DE ACCEPTARE / REFUZARE A MEDIERII

Subsemnatul ., cetățean român, născut la data de …………… în mun. ………….., jud. …………., cu domiciliul in ………………………posesor al c.i. nr…….seria…….., emis la data de SPCLEP ……………….la data de………….. de c.n.p…………… declar că:

□ ACCEPT

□ NU ACCEPT (REFUZ)

invitaţia la mediere adresată de către Biroul de…………., prin mediator…………., la solicitarea doamnei cetãţean român, nãscută la data de ………………… în com. …….., jud. ………., cu domiciliul în mun. ………, str. …….. nr……, identificată prin c.i. seria …….nr ……… eliberată de SPCLEP mun. ………. la data de ………., c.n.p……….., la locul, data şi ora comunicate în invitaţie. Tipul / obiectul conflictului: existența unor neînțelegeri privind privind continuarea căsătoriei dintre soții …………………., exercițiul drepturilor parintești, stabilirea domiciliului minorului …………., contribuția părinților la întreținerea copilului, precum și

alte neînțelegeri care apar în raporturile dintre soți cu privire la drepturi de care ei pot dispune potrivit legii. REFUZ invitația la mediere din următorul motiv: …………………………….………. ……………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………….. Solicit o nouă programare în data de: ………………………, ora ……………………….. Date de contact: - adresa: ………………………………………………………………………… - nr. tel. ………...………………………………………………………………..

Data: ………………….. Semnătura: ……………………………_____________________________________________________________________1 După completare, expediati acest document în termen de 7 zile de la data primirii invitaţiei, astfel: - în copie scanată, la adresa de e-mail: ………………………sau - în original, prin poştă, cu scrisoare cu confirmare de primire, la adresa de corespondenţă a biroului nostru - DESTINATAR: mediator ……………………………………………………………………………2 NOTĂ: Bifați raspunsul ales, dacă acceptați sau nu acceptați medierea. Refuzul medierii trebuie să fie explicit.

FORMULARE MEDIATOR (2).doc

Documents

Transcript of FORMULARE MEDIATOR (2).doc