7/29/2019 Formular E107

1/4

1

COMISIA ADMINISTRATIVPENTRU SECURITATEA SOCIALA LUCRTORILOR MIGRANI

CERERE DE ATESTAT PRIVIND DREPTUL LA PRESTAIILE N NATUR

Regulamentul (CEE) Nr. 1408/71 : articolul 19(1)(a); articolul 19(2); articolul 22(1)(a)(i), (b)(i) i ( c)(i); articolul 22(3); articolul 25(1)(a) i 3(i);articolul 26(1); articolul 28(1)(a); articolul 29(1)(a); articolul 31(a); articolul 52(a); articolul 55(1)(a)(i), (b)(i) i (c)(i)

Regulamentul (CEE) Nr. 574/72 : articolul 17(1); articolul 20(2) i (3); articolul 21(1); articolul 22 (1) i (3); articolul 2 ; articolul 27 prima fraz ;articolul 28 ; articolul 29(1) i (2); articolul 30(1); articolele 31(1) i (3) ; articolul 60(1); articolele 62(3),(4) i (7); articolele 63(1) i (3)

Instituia de la locul de reedin sau deedere completeaz partea A i transmite dou exemplare din formular instituiei competente, inndcont de prevederile articolelor regulamentului (CEE) Nr.574/72 citate ca referin. Dac aceast instituie estimeaz c nu poate trimiteformularul solicitat, ea completeaz partea Bi returneaz unul din cele dou exemplare instituiei care i le-a transmis. Cnd statul competenteste Belgia, formularul trebuie s fie adresat instituiei de asigurare de boal, cu excepia cazului n care este vorba de un accident de muncconstatat sau de o boal al crei caracter profesional a fost recunoscut.

V rugm s completai formularul cu litere de tipar, utiliznd numai spaiile punctate. El se compune din 4 pagini; nici unadintre ele nu poate fi suprimat.

A. A se completa de instituia de la locul de reedin sau de edere

1. Instituia destinatar

1.1 Denumire: ..

1.2 Numr de identificare : 1.3 Adres:

.

.

2. Asiguratul

2.1 Nume (2):

..

2.2 Prenume (3) Data naterii

.. ...

2.3 Nume anterioare

2.4 Adresa

..

2.5 Numr de identificare personal(4) : ...

2.6 Titular Solicitant

de pensie sau rent de

btrnee invaliditate urma

accident de munc boal profesional

2.7 Instituia debitoare a pensiei sau rentei

..

3 Ultimul angajator (5) Ultima activitate independent(5)

3.1 Nume:

3.2 Adres: ....

.

3.3 Ramura de activitate (6):

3.4 Instituia de asigurare pentru accidente de munc la care angajatorul este asigurat (7)

...

..

E 107

7/29/2019 Formular E107

2/4

2

4. Membrii familiei (8)

4.1 Nume (2) Prenume (3) Data naterii Nr. de identificare personal (4)

.. .

.. .

.. .

.. .

.. .

.. .

.. .

4.2 Adresa n ara de reedin(9):..

..

5. Am primit la data de . o cerere provenind de la persoana menionat

la rubrica 2 la rubrica 4

pentru

5.1 acordarea unei prestaii n natur

5.2 meninerea dreptului la prestaiile n natur

5.3 nscrierea la noi ca persoan avnd dreptul la prestaiile n natur6. Prestaiile n natur au fost acordate nu au fost acordate

6.1 conform articolului 29(2) 60(1) 62(3) din Regulamentul (CEE) Nr. 574/72.

6.2 Solicitantul nu a exercitat o activitate pn n prezent

a exercitat urmtoarea activitate : ..

7. V rugm s ne transmitei atestatul privind dreptul la prestaii pe

formularul E

un certificat provizoriu de nlocuire a Cardului European de Asigurari de Sntate sau Cardul European de Asigurari de Sntate(dac acesta poate fi eliberat sub legislaia statului competent)

Valabil de la la 8. Raport medical ataat n anex(10)

9. Instituia de la locul de reedin sau de edere

9.1 Denumire: .

9.2 Numr de identificare a instituiei.

9.3 Adres: .

.

9.4 tampila 9.5 Data

9.6 Semntura

E 107

7/29/2019 Formular E107

3/4

3

B. A se completa de ctre instituia competent

10.

10.1 V transmitem alaturat formularul menionat anterior. V rugm s ne trimite un exemplar completat i semnat (11)

10.2 Nu este posibil eliberarea atestatului solicitat n partea A, ntruct:..

..

11. Instituia competent

11.1 Denumire: .

11.2 Numr de identificare a instituiei ..

11.3 Adresa: .

.

11.4 tampila 11.5 Data 11.6 Semntura

E 107

7/29/2019 Formular E107

4/4

4

NOTE

(1) Sigla rii creia aparine instituia care completeaz formularul: BE = Belgia ; DK = Danemarca ; DE = Germania ; EE = Estonia ; GR =Grecia ; ES = Spania ; FR = Frana ; IE = Irlanda ; IT = Italia ; CY = Cipru ; LV = Letonia; LT = Lituania ; LU = Luxemburg ; HU =Ungaria ; MT= Malta ; NL = rile de Jos ; AT = Austria ; PL = Polonia ; PT = Portugalia ; SI = Slovenia ; SK = Slovacia ; FI = FInlanda ; SE = Suedia ; UK =Regatul Unit al Marii Britanii ; LI = Liechtenstein ; NO = Norvegia ; CH = Elveia.

(2) Menionai numele complet conform statului civil.

(3) Menionai prenumele conform statutului civil

(4) Pentru resortisanii italieni, indicai codul fiscal.

Pentru instituiile malteze, indicai numrul cardului de identitate n cazul resortisanilor maltezi sau numrul maltez de securitate socialpentru cei care nu sunt resortisani maltezi

Pentru instituiile slovace, indicai numr de natere dac este aplicabil

Pentru instituiile spaniole, menionai numrul indicat pe DNI n cazul resortisanilor spanioli, numrul indicat pe NIE n cazul celor carenu sunt resortisani spanioli. Dac valabilitatea DNI sau NIE a expirat, completai cu niciunul

(5) A se completa numai dac formularul privete un lucrtor salariat sau independent care desfoar o activitate, ori un lucrtor n omaj.

(6) A se completa numai dac formularul privete un lucrtor salariat despre care se presupune c a fost victima unui accident de munc.

(7) Pentru Spania : Direccin Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social (direcia provincial a Institutului naional de

securitate social) sau Direccin Provincial del Instituto Nacional de la Marina (direc ia provincial al institutului naional de marin)pentru schemele speciale ale marinarilor.

(8) A se completa numai n cazul membrilor familiei pentru care a fost prezentat o cerere de acordare de prestaii sau de nscriere. Pentrunscriere, a se indica un singur membru al familiei.

(9) A se completa numai dac adresa membrilor familiei este diferit de cea a capului familiei.

(10) A se anexa numai dac este necesar. n acest caz, a se pune o cruciuli n csua corespunztoare.

(11) Pentrul instituiile olandeze i elveiene, ori dac natura formularului ce trebuie returnat permite acest lucru.

________________________________

E 107