7/23/2019 Formular de Consimmnt n Vederea Tratamentului

1/1

FORMULAR DE CONSIMMNT N VEDEREA TRATAMENTULUI

Subsemnatul, _____________________________________________, domiciliat

n________________________________legitimat cu B.I/C.I. seria____nr.________ncalitate de:

1.Pacient

2.Repreentant legal al copilului _______________________n !"rst# de________ani

$.%par&in#tor 'so&, so&ie, (rate, sor#, (iu ) n caul n care pacientul este n incapacitatea de a

decide* al pacientului___________________________, sunt de acord sa urme tratamentul

(iio+inetoterapeutic recomandat.

atura -i scopul, bene(iciile -i riscurile e(ectuarii acestui tratament, precum -i acelorlalte opera&iuni terapeutice, mi)au (ost eplicate pe n&elesul meu de c#tre

___________________.

Semntura_________ Data __________________