Primit ________

Primit ________Anexa nr. 1 la Ordinul CNAS nr.78-A din 06.03.09

(data) 1 78-A 06.03.09

FORMA 4 - BASS

4-

tampila CTAS

Declaraie

privind calcularea i utilizarea contribuiilor de asigurri sociale de stat obligatorii

pentru perioada _______________

___________________________________________________________________________________

(denumirea complet a pltitorului)

( )

_______________________________________________________________________________________________________________________

(adresa juridic)

( )

Tipul declaraiei (bifai) ()

iniial / corectat/

Codul fiscal____________________________________________________________________

Nr. nregistrrii la CNAS_____________________________________________________________________________

Codul statistic al localitii conform CUATM____________________________________________________________

UATM

Grupa activitii principale conform CAEM_____________________________________________________________

Tabelul nr. 1. Calcularea contribuiilor de asigurri sociale de stat obligatorii

1.

Cod rnd Tariful contribuiilor Numrul persoanelor asigurae conform categoriilor de pltitori (pers.) ()Baza de calcul a contribuiilor corespunztor tarifelor Suma calculat

Contribuii datorate de angajator (col.6 r.101,102,103,104 tarif; col.4 r.105 X tarif ) (.6 .101,102,103,104 ; .4 .105 ) Contribuii individuale ((col.4 r.106 -col.5 r.106)Xtarif; col.6 r.107 tarif;) ((.4 .106-.5 .106 ) ; .6 .107 )Total (col.7+col.8) (.7 + .8)

clasific. bugetar . .mrimea* *Total inclusiv pensionari

123456789

101112 0123%X

102112 0133%

103112 0122%X

inclusiv /

103din mijloacele angajatorului16%XXX

103din bugetul de stat6%XXX

104112 0120%X

105112 011444,4 lei lunar ()X

106112 023708 lei anual ( )

107112 026%XX

108Total (p/u col.6-8 rnd108=rnd.101+102+103 -103b+104 +105+106+107) ( .6 -8 .108 = ..101+102+103 -103b+104+105+106+107) XX

* tariful contribuiilor de asigurri sociale de stat obligatorii se stabilete anual prin Legea BASS conform categoriei pltitorilor i persoanelor asigurate

*

Se ntocmete n lei i bani i se prezint trimestrial n termenii stabilii prin Legea bugetului asigurrilor sociale de stat pe anul respectiv

.

Tabelul nr. 2. Calculul i utilizarea contribuiilor de asigurri sociale de stat obligatorii*

2. *

Cod rnd Lunile Contribuii datorate de angajator Contribuii individuale Indemnizaii de asigurri sociale de stat pltite Total contribuii (col.3+cl.4) (.3 + .4)Total contribuii spre plat ((col.3 - cl.5)+cl.4)) ((.3 - .5) +.4))

clasificarea bugetar 112.01112.02112.01XX

1234567

2011 (lun/ )

2022 (lun/ )

2033 (lun/ )

204Total (rnd.201 +rnd.202 + rnd.203) (rnd.204 col.3 = rnd.108 col.7); (rnd.204 col.4= rnd.108 col.8); (rnd.204 col.5 = rnd.306 col.6) (rnd.204 col.6 = rnd.108 col.9) (.201+. 202 + .203) (.204 .3 = .108 .7); (.204 .4=.108 .8); (.204 .5 =.306 .6) (.204 .6 =.108 .9)

* Se complecteaz datele pentru lunile trimestrului de gestiune

* .

Tabelul nr.3. Indemnizaii de asigurri sociale stabilite i pltite

3.

Cod rnd Tipul prestaiilor de asigurri sociale Numrul real de zile - Numrul benefeciarilor - Suma

stabilit pltit

123456

301Indemnizaii pentru incapacitate temporar de munc n caz de boal sau traumatism

302 Indemnizaii pentru incapacitate temporar de munc survenit din cauza unui accident de munc sau unei boli profesionale `

302din care pltite din mijloacele angajatorului

303Indemnizaii pentru incapacitate temporar de munc n legtur cu ngrijirea bolnavilor

304Indemnizaii de maternitate

305Indemnizaii pentru incapacitate temporar de munc n alte cazuri

306Total ndemnizaii ( 301+302-302a+303+304+305) (rnd.306 col.6 =rnd.204 col.5 / .306 .6 =.204 .5)

din total (rnd.306) descifrarea pe contingente (.306)

306 indemnizaii pentru incapacitate temporar de munc persoanelor care au avut de suferit n urma avariei de la C.A.E. Cernobl; , ;

306 indemnizaii pentru incapacitate temporar de munc veteranilor de rzboi; ;

306 indemnizaii pentru incapacitate temporar de munc invalizilor de rzboi; ;

306 dindemnizaii de maternitate pentru soiile aflate la ntreinerea soilor asigurai; , .

Not: n tabel s reflect numai suma calculat i pltit pentru trimestrul de gestiune.

: .

Declar c prezenta informaie este autentic i c snt familiarizat() cu msurile de responsabilitate prevzute de legislaia n vigoare n caz de includere n ea a datelor false sau incomplete.

, () , .

Semnturile:

:

Conductorul____________________ __________________________

(semntura/) (NPP/)

L.

Contabil ef____________________ __________________________ L..

(semntura/) (NPP/)

Telefon de contact__________________________________________