Foaie Temp Caz 1e
description
Transcript of Foaie Temp Caz 1e
CAPITOLUL IV
Prezentarea cazurilor clinice şi a planului de nursing
Caz clinic I
I. CULEGEREA DE DATE
1. Informații generale
Nume și prenume: C. E
Sexul: F
Vârsta: 60 ani
Ocupație: pensionar
Religie: ortodox
Domiciliu: Orlat
Data internării: 11.01.2015- 28.01.2015
2. Antecedente personale
Bolile copilăriei: vărsat de vânt, pojar
Intervenții chirurgicale: - operație de apendicită în 1978
- histerectomie totala alexe
Nu prezintă alergii medicamentoase
3. Antecedente familiale
Mama: HTA, Hepatopatie
Tata: hipertensiv, infart miocardic
4. Mod de viață obișnuită
Pacientul nu consumă cafea, fumatoare timp de 30 ani, 20 tigarete/zi,sevraj de 4 ani
Consumă alcool, ocazional
Doarme 6-9ore pe noapte, in reprize
Nu are preferințe alimentare
5. Condiții de viață
Pacientul provine dintr-o familie bună, fără probleme socio-economice.
Locuiește cu copiii la casa, condițile fiind foarte bune
6. Motivul internării
- febra 390 C
- dispnee
- tuse seacă
7. Istoricul bolii
Pacienta cu antecedente tabagice, cunoscuta cu afectiuni respiratorii,cardiovasculare si metabolice semnificative se
interneaza pentru dispnee derepaus,tuse cu expectoratie mucopurulenta si febra 39 gr C (domiciliu), simptomatologie debutata in
urma cu 3 zile si accentuata in
ultimele 24 de ore.
8. Diagnostic medical la internare
1. BPOC acutizat/Insuficienta respiratorie cronica
acutizata
9. Profilul psiho-social și cultural
Limba vorbită: română
Etnia: română
Este echilibrat psihic
Este în relații normale cu familia și anturajul
EVALUAREA NEVOILOR FUNDAMENTALE LA INTERNARE
1. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație
Respira ț ia : - aspectul toracelui enfizematos
- simetria mișcărilor normală
- frecvență, ritm, amplitudine: R= 23 respirații/minut dimineața,
R= 25 respirații/minut seara
- prezintă tuse
- expectoratie mucopurulenta
- prezintă dispnee de repaus
- se reduce amplitudinea respiratorie
Circula ț ia: - puls, frecvență, ritm AV= 85pulsații/minut dimineața
AV= 75 pulsații/minut seara
- T.A. sistolică, diastolică T.A= 150/80 mmHg dimineața
T.A= 140/82 mmHg seara
- suflu sistolic
- aritmie, extrasistole
- nu prezintă palpitații
- cianoză, paloare
- oboseală la mers
- nu prezintă durere cu sediul în gambă
- nu prezintă edeme la nivelul membrelor
- factori de risc: fumează
- anxietate
Analize de laborator efectuate la internare:
Denumire test Interval biologic de referință Rezultat
Colesterol 180 – 220 mg% 223 mg%
Glicemie 70 – 120 mg/dL 130 mg/dL
VSH 7 – 10 ml% 30 ml
Creatinina 0,72- 1,25 mg% 0,99 mg%
TQ 12 -14 sec 18 sec
Uree 20-50 mg% 40 mg%
Hematocrit 40-50 mg% 38 mg%
Hemoglobină 13-15 mg% 11 mg%
2. Nevoia de a se alimenta și a se hidrata
Obi ș nuin ț e alimentare: - orarul meselor 3-4 mese/zi
- consumă alimente inadecvate calitativ și cantitativ: prăjeli, condimente,
- alimente care produc aciditate gastrică
- refuz de a se alimenta: da
- aversiune față de anumite alimente: nu
- lichide consumate: 1400 ml/zi, când simte nevoia
- consumă alcool ocazional
- ingestie de lichide și alimente interzise: nu există
- utilizare de vitamine și săruri minerale: nu
Experien ț e anterioare: - alergii alimentare: nu
Cuno ș tin ț ele pacientului: - nu există alimente pe care le consideră benefice pentru sănătate
- necesitățile organismului de hrană și lichide sunt cunoscute
- consideră modul de alimentație dezechilibrat
- nu îi sunt cunoscute noțiunile de gastrotehnie
Greutate corporală: - greutate 82 kg
- înălțime 1,55 m
Stare de nutri ț ie: - deshidratare, supraponderal
Dificultă ț i în alimentare: - nu prezintă incapacități de a tăia alimentele, de a bea, de a duce alimentele la gură
- prezintă o masticație conform varstei
- mucoasă bucală deshidratata
3. Nevoia de a elimina
Mod de eliminare: - materii fecale 1 scaun la 2 zile
- transpirație ( caracteristici): normală
- urina: hipercroma
- micțiuni: 4-5/zi
- diureza :1000
Examen de urină:
Aspecte urmărite Valori normale Valori obținute
Culoare galben Galben inchis
Aspect clar clar
Reacție acidă acidă
Densitate 1015 -4025 1017
Glucoză absent absent
Albumină negativ negativ
Glicozuri absente absente
4. Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură
Sistemul osteoarticular ș i muscular: - sedentarism
- amplitudinea mișcărilor: normal
Mersul: - tonus muscular satisfăcător
Pozi ț ia corpului ș i a membrelor: - în picioare capul drept înainte
- spatele drept, brațele pe lângă corp
- șoldurile, gambele drepte
5. Nevoia de a dormi și a se odihni
Obi ș nuin ț e de somn : - episoade de insomnie
- doarme în medie de 6-9 ore/noapte
Manifestări ale tulburărilor de somn: - se trezește de ¾ ori peste noapte
- doarme cu sotul în cameră
- nu are coșmaruri
- folosește ocazional somnifere
- prezintă dificultate de concentrare în timpul zilei ocazinal
6. Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca
Capacitatea de a se îmbrăca ș i dezbrăca : - poartă îmbrăcăminte adecvate anotimpului
- prezintă capacitatea de a se îmbrăca și dezbrăca
- prezintă interes în alegerea vestimentației
- tonusul muscular este prezent
- prezintă maturitate psiho-motorie
7. Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale
Temperatura corpului: - temperatura dimineața 390 C, seara 37.50C
- prezintă hipertermie
- transpirație abundentă
Adaptarea comportamentului: - prefera căldură
- are cunoștințe suficiente despre mediul înconjurător
- temperatura mediului ambiant este 18-250C
8. Nevoia de a menține tegumentele curate și integre
Atitudine fa ț ă de îngrijirile personale : - deprinderi igienice: normale
- igiena buco-dentară: curată, spălare pe dinți o dată pe zi
- unghi: curate și îngrijite
- păr îngrijit, aranjat
- vestimentație curată
- colorația pielii: hiperpigmentata
Cuno ș tin ț ele pacientului: - are cunoștinţe despre menținerea sănătății
9. Nevoia de a evita pericolele
Atitudinea pacientului: - îi displace mediul spitalicesc
- prezintă anxietate
- acuză dureri articulare, dificultate in respiratie
- nu prezintă riscul de a face lucruri dăunătoare lui sau celor din jur
- orientat tempo-spațial
- nu prezintă lipsă de sensibilitate afectivă
- nu prezintă tulburări de gândire
- conceptul de sine este alterat
- este atent în satisfacerea nevoilor și menținerea sănătății
- utilizarea servicilor de sănătate
10. Nevoia de a comunica cu semenii
Capacitate senzorială: - scrie și vorbește românește
- organele de simț sunt dezvoltate normal
- nu prezintă dificultăți de exprimare
- privire semnificativă
- facies expresiv
- neliniște sufletească
Starea mentală: - nu prezintă tulburări de gândire
- orientat temporo-spațial
- comunică cu familia
- dorește să-și exprime sentimentele și emoțiile
11. Nevoia de a acționa conform propiilor convingeri și valori, de a practica religia
Comportament ș i atitudine : - religie ortodoxă
- participă regulat la slujbe religioase
- parcurge scrierile religioase, spirituale
- citește cărți religioase
12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării
Performan ț a rolului: - pensionar
- agricultor
Atitudinea pacientului: - este mulțumit de realizările sale
- este optimist
- are încredere în propiile forțe
13. Nevoia de a se recreea
Obiceiul de a se recreea: - îi place să citeasca
- îi place gradinaritul
- se relaxează uitându-se la TV
- este mulțumit
14. Nevoia de a învăța cum să-ți păstrezi sănătatea
Nivelul actual de cuno ș tin ț e: - pune întrebări despre starea sa de sănătate
- dorește să cunoască cât mai multe lucruri despre boală
- pune întrebări legate de tratamentul care i se efectuează
- prezintă dorința și interesul de independență
- ascultă și urmează indicațiile medicului
II. ANALIZA Ș I INTERPRETAREA DATELOR
Nevoi alterate
Perioada 16.02.2015 – 18.02.2015
1. Nevoia de a se alimenta și a se hidrata
2. Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale
3. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație
4. Nevoia de a menține tegumentele curate și integre
Diagnostice de îngrijire
1. Durere faringiană, legată de faringe hiperemic, manifestată prin temperatură
2. Deshidratare, legată de febră manifestată prin tegumente uscate
3. Alterarea respiraţiei, legată de obstrucţia căilor respiratorii manifestată prin dispnee
4. Hipertermie, legată de procesul inflamator faringian, manifestată prin febră 390 C
III. Obiective IV. Intervenții autonome IV. Intervenții delegate
V. Evaluare
1. Pacientul să nu mai
prezinte dureri
- i-am explicat pacientului că
trebuie să consume multe lichide
calde
Am adiministrat
la indicația
medicului:
- 1 fiolă
algolcalmin i.m
- durerea a scăzut
în intensitate
2. Pacientul să fie
hidratat corespunzător
- am asigurat alimentaţia lichidă
( ceai, zeamă de compot, lapte ,supe
călduţe ), în perioada febrilă
- alimentaţia se îmbogăţeşte cu
alimente semiconsistente în funcţie
de reducerea durerilor la deglutiţie
- am măsurat temperatura din oră în
oră
Am administrat la
indicația
medicului:
- perfuzii cu ser
fiziologic 500ml
- tratament
Antibioticoterapie
şi antitermice
- pacientul nu mai
prezintă febră
3. Pacientul să nu mai
prezinte dispnee
- am explicat pacientului că este
foarte important să aibă o poziție
corespunzătoare, poziție
semișezând pentru diminuarea
dipneei,
masca de oxigen - pacientul nu mai
prezintă dispnee de
repaus
4. Pacientul să își
mențină temperatura
în limite normale
- am aerisit încăperea
- am asigurat o îmbrăcăminte lejeră
- am aplicat comprese reci, pungă
de gheață
- am încălzit pacientul în cazul
frisoanelor
La indicația
medicului am
administrat
tratamentul
prescris
Starea pacientului a
evoluat bine în
decursul a 2 zile de
la începerea
tratamentului
prescris de medic
Nevoi alterate
Perioada 19.02.2015-20.02.2015
1. Nevoia de a se alimenta și a se hidrata
2. Nevoia de a dormi și a se odihni
Diagnostic de îngrijire
1. Dezhidratare, consum insuficient de lichide, manifestat prin mucoase deshidratate
2. Insomnie, legată de mediul spitalicesc manifestată prin oboseală
III. Obiective IV. Intervenții autonome IV. Intervenții delegate
V. Evaluare
1. Pacientul să se
poată alimenta fără
teamă
- am administrat pacientului
dieta de protecție gastrică
Am administrat la
indicația medicului:
- vitamine B 1, B 6
- pacientul a
început să
mănânce mai bine
2. Pacientul să
prezinte un somn
bun din punct de
vedere calitativ și
cantitativ
- am aerisit camera înainte de
culcare
- am asigurat un climat calm
și liniștit
Am administrat la
indicația medicului:
- Diazepam 1 tb seara
- pacientul a
dormit mai bine
şi s-a odihnit
EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE LA EXTERNARE 1. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație
Respira ț ia: - aspectul toracelui normal
- simetria mișcărilor normală
- frecvență, ritm, amplitudine: R= 19 respirații/ minut
- prezintă tuse dar nu la fel de intensa
- nu prezintă expectorație
- nu mai prezintă dispnee de repaus
- nu a mai prezentat afecțiuni respiratorii
Circula ț ia : - puls 68 pulsații/minut
- T.A. sistolică, diastolică T.A= 130/75 mmHg,
- suflu sistolic
- aritmie, extrasistole
- nu prezintă palpitații
- nu prezintă cianoză, paloare
- oboseală la mers
- nu prezintă durere cu sediul în gambă
- nu mai prezintă edeme la nivelul membrelor
- factori de risc: fumează
2. Nevoia de a se alimenta și a se hidrata
Obi ș nuin ț e alimentare: - orarul meselor: 4 mese/zi
- alimente preferate: nu preferă nici un aliment
- nu mai prezintă greață și vărsături
- aversiune față de anumite alimente: nu
- lichide consumate: 1500 ml/zi
- ingestie de lichide și alimente interzise: alcool, grăsimi
- utilizare de vitamine și săruri minerale: nu
- refuz de a se alimenta: nu
Experien ț e anterioare: - alergii alimentare: nu
- alimente care au cauzat vărsături, diaree, constipații: nu există
Cuno ș tin ț ele pacientului : - nu există alimente pe care le consideră benefice pentru sănătate
- necesitățile organismului de hrană și lichide îi sunt cunoscute
- consideră modul de alimentație echilibrat
- îi sunt cunoscute noțiunile de gastrotehnie
Greutate corporală: actuală 80 kg
Stare de nutri ț ie : - deshidratarea este absentă
Dificultă ț i în alimentare: - nu prezintă incapacități de a tăia alimentele, de a bea, de a duce alimentele la gură
- prezintă o masticație bună
3. Nevoia de a elimina
Mod de eliminare: - materii fecale 1/zi, nu prezintă constipație
- nu prezintă scaune melenice
- transpirație ( caracteristici): normală
- urina: de culoare normală
- diureza: 1200 ml/zi
- micțiuni: frecvente
4. Nevoia de ase mișca și a avea o bună postură
Sistemul osteoarticular ş i muscular: - îi place să facă multă mişcare, să meargă pe jos
- amplitudinea mișcărilor: normal
Mersul: - mișcări ample, mers conform varstei
- nu prezintă edeme
- tonus muscular satisfăcător
- pacientul prezintă fatigabilitate
Pozi ț ia corpului ș i a membrelor: - în picioare capul drept înainte
- spatele drept, brațele pe lângă corp
- șoldurile, gambele drepte
5. Nevoia de a dormi și a se odihni
Obi ș nuin ț e de somn: - nu mai prezintă insomnie
- doarme în medie de 7-8 ore/noapte
- nu prezintă incapacitatea de a se odihni
- se odihnește corespunzător cantitativ și calitativ
Manifestări ale tulburărilor de somn: - nu se trezește peste noapte
- ațipește în timpul zilei
- doarme singur în cameră
- nu are coșmaruri
- pacientul nu se simte obosit
- faciesul nu este sumbru, ochii nu sunt încercănați
6. Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca
Capacitatea de a se îmbrăca ș i dezbrăca: - poartă îmbrăcăminte adecvata vârstei, anotimpului
- prezintă capacitatea de a se îmbrăca și dezbrăca
- prezintă interes în alegerea vestimentației
- are mobilitate articulară
- tonusul muscular este prezent
7. Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale
Temperatura corpului: - temperatura 36, 60C
- tegumente roz
- nu prezintă icterotegumentar
- transpirație minimă
Adaptarea comportamentului: - senzație plăcută față de frig și căldură
- are cunoștințe suficiente despre mediul înconjurător
- temperatura mediului ambiant este 18-250C
8. Nevoia de a menține tegumentele curate și integre
Atitudine fa ț ă de îngrijirile personale : - deprinderi igienice: face duș zilnic
- igiena buco-dentară: curată, spălare pe dinți o data/ zi
- unghii: curate și îngrijite
- păr îngrijit, tuns scurt
- nu prezintă edeme
- vestimentație curată
- colorația pielii: normală
Cuno ș tin ț ele pacientului: - are cunoștinţe despre menținerea sănătății
9. Nevoia de a evita pericolele
Atitudinea pacientului: - nu prezintă anxietate
- nu prezintă dureri epigastrice
- nu prezintă riscul de a face lucruri dăunătoare lui sau celor din jur
- orientat tempo-spațial
- nu prezintă lipsă de sensibilitate afectivă
- nu prezintă tulburări de gândire
- este atent în satisfacerea nevoilor și menținerea sănătății
- utilizarea servicilor de sănătate
10. Nevoia de a comunica cu semenii
Capacitate senzorială: - scrie și vorbește românește
- organele de simț sunt dezvoltate normal
- nu prezintă dificultăți de exprimare
- privire semnificativă
- facies expresiv
Starea mentală: - nu prezintă tulburări de gândire
- orientat temporo-spațial
- comunică cu familia
- își exprimă sentimentele și emoțiile
11. Nevoia de a acționa conform propiilor convingeri și valori, de a practica religia
Comportament ș i atitudine: - religie ortodoxă
- participă la slujbe religioase
- participă la fapte de caritate
12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării
Performan ț a rolului: - pensionar
- prezintă integritate fizică și psihică
Atitudinea pacientului: - este mulțumit de realizările sale
- se integrează cu usurință în societate
- ia decizii împreună cu familia
- are încredere în propiile forțe
13. Nevoia de a se recreea
Obiceiul de a se recreea: - îşi petrece timpul liber cu nepotul
- este mulțumit de el
- se relaxează uitându-se la TV
- îi place sa se plimpe prin parc
14. Nevoia de a învăța cum să-ți păstrezi sănătatea
Nivelul actual de cuno ș tin ț e: - pune întrebări despre starea sa de sănătate
- dorește să cunoască cât mai multe lucruri despre boală
- pune întrebări legate de tratamentul care i se efectuează
- prezintă dorința și interesul de independență
- ascultă și urmează indicațiile medicului
Plan terapeutic
Ziua de boală
Ziua
10.01.20
15
11.01.2015
2
12.01.2015
3
13.03.2013
4
14.01.2015
5
15.01.2015
6
16.01.2015
7
17.03.2013
8
18.01.2015
9
19.01.2015
10
1
Tratament
Teotard x x x x x x x x x x
Algolcalmin x x x x x x x x x -
Seretadie x x x x x x x x x x
Diazepam x x x - x - x - x x
Spironolactona x x x x x x x x x x
Glucoză 5% x x x x x x x x x x
Amoxicilina i.v x x x x x x x - - x
OAIE DE TEMPERATURĂ ADULŢI
CNP
Numele……………E……………………….Prenumele……………G.….………………………..
Anul…2015………luna…02………Nr. foii de observaţie……1468……Nr. salon…2……..Nr. pat…2………..
Ziua 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20Zile de boalå 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Res
p.
T.A
.
Pul
s
Tem
p
D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S
35 30 160 41O
30 25 140 40O
25 20 120 39O
20 15
100 38O
1510 80 37O
105
60
36O
Lichide ingerate 1400 1600 1700 1500 1500 1600 1700 1600 1500 1800 1500
Diureză 1000 1200 1400 1100 1500 1700 1600 1400 1400 1700 1500
Scaune | | | | | | | | | | |Dieta RH RH RH RH RH RH RH RH RH RH RH