UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE„NICOLAE TESTEMIŢANU”

Catedra Pneumoftiziologie

Coordonatorul grupei : conf. A. Ustian Studentul curator : Grosu Elena

Grupa 1424, anul IVfacultatea Medicină Generală

Chisinau 2011

I. DATE GENERALENumele şi prenumele: Cojocaru Alexei VitalieAnul şi data naşterii: 02-01-2008Domiciliul: com. Sepia, r. Anenii-noiData internării: 02-10-11Diagnostic de îndreptare: complex tuberculos primar pe dreaptaDiagnostic la internare: complex tuberculos primar, faza progresiva gr I A cat I

BAAR negativ

II.ANAMNEZA1.AcuzeleLa momentul curaţiei pacientul nu prezenta acuze. 2. Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi )

Boala a debutat lent , a fost depistata prin metoda activa , fiind in contact dublu cu 2 persoane bolnave de tuberculoza, mama sa adresat cu copilul la medicul din raion de unde au fost trimisi in chisinau pentru internare in stationar in sectia de copii pe data de 03-10-11, in prealabil in luna august a anului curent tatal copilului a refuzat internarea in stationar.

3. Anamneza vietii3.1.Conditiile de viataConditii de trai satisfacatoare, un singur copil in familie, parintii locuiesc in

casa pe pamint , casa este bine incalzita, in stare foarte buna.

3.2.Antecedente personale fiziologice: Copilul s-a născut de la prima sarcină la termenul de 39 săptămîni. Sarcina a

decurs fără toxicoză ( vomă, edeme, hipertonie, nefropatie, eclampsie ). În timpul sarcinei alimentaţia mamei a fost biologic-echilibrată şi diversificată, fără consum excesiv de sare de bucătărie, condimente şi alergeni alimentari. Copilul a strigat imediat după naştere şi a fost imediat aplicat la sîn. Copilul s-a născut cu greutatea 3500 grame, talia 53 cm. Plaga umbilicală s-a cicatrizat la ziua a 3-a după naştere. Copilul a fost externat din maternitate la a 3-a zi cu greutatea neprecizată.

Dezvoltarea fizica si psihica corespunde varstei copillului.Nu a fost vaccivat contra BCG , sa nascut in Grecia si a revenit in tara de 1,5

ani.

3.3.Antecedente personale patologice: Din spusele mamei, copilul s-a aflat in contact cu mama shi unchiul bolnavi

de tuberculoză care in aprilie 2011 a suferit de tuberculoza BAAR negativ. Reactia Mantoux pozitiva 14 mm, citita dupa 72 ore.

3.4.Anamneza alergologica

Alergii la medicamente, vaccinuri, produse alimentare, intepaturi de insecte nu prezinta.

III.STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI ( STATUS PRAESENS ) 1.Inspecţia generală

Starea generală a bolnavului este satisfăcătoare; starea de conştiinţă clară Bolnavul este activ; expresia feţei obişnuită.

Conformaţia: tip constituţional normostenic ( unghiul epigastral = 90° ); Tegumentele – curate, de culoare roz-pală. Umiditatea şi turgorul pielii normale.

Părul – cu luciul păstrat, unghiile normale, cu luciul păstrat, puls capilar nu se determină.

Ţesutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat suficient- in regiunea scapularaGanglionii limfatici ( occipitali posteriori, sternocleidomastoidieni,

supraclaviculari, submandibulari, infraclaviculari, axilari inghinali ) palpator se determină, cu un diametru de 5-6 mm sînt dureroşi.

Capul este proporţional, puncte dureroase nu se determină. Gîtul este proporţional. Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se deterimnă, pulsaţia venelor jugulare nu

se determină. Musculatura e dezvoltata corespunzator varstei. Mişcările în mîna şi piciorul

stîng sîn diminuate.Ţesutul osos – oasele sînt proporţionale, fără deformaţii, percutor puncte

dureroase nu se determină. În articulaţii mobilitatea deplină, fără dureri, cu excepţia mîşcărilor în membrele drepte care provoaca suferinţă. Deformaţii, crepitaţii nu se determină.

2.Sistemul respiratorInspecţiaToracele nu este deformat, hemitoracele stîng este proporţional cu cel drept,

scapulae alatae nu sînt prezente. Retracţii parietale nu se determină. Fosele supra- şi infraclaviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracţia sau proeminenţa lor nu se determină. Hemitoracele drept rămîne puţin în urmă la actul respirator. Tipul respiraţiei este abdominal. Mişcările respiratorii sînt ritmice, frecvenţa mişcărilor respiratorii este 25/min.

PalpaţiaElasticitatea hemitoracelui drept este păstrată, hemitoracele drept este de

rigiditate mărită. Vibraţiile vocale sînt accentuate pe hemitoracele drept. Se determină durere şi încordare a muşchilor toracelui, spatelui şi brahiali – simptomul Pottenger pozitiv.

Percuţia comparativăLa percuţie sunet clar pulmonar pe întreaga arie pulmonară.

Percuţia topografică1. Limitele pulmonare

apexieneDreapta Stînga

a) anterioare 3 cm superior de claviculă

2.5 cm superior de claviculă

b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 72. Aria cîmpului Krőnig 4 cm 4 cm

Limitele pulmonare inferioare după liniile topografice clasice

Dreapta Stînga

a) parasternală Spaţiul intercostal 6b) medioclaviculară Coasta 6c) axilară anterioară Coasta 7 Coasta 7d) axilară medie Coasta 8 Coasta 8e) axilară posterioară Coasta 9 Coasta 9f) scapulară Coasta 10 Coasta 10g) paravertebrală La nivelul vertebrei

Th11La nivelul vertebrei

Th11Mobilitatea bazei

pulmonare pe linia axilară medie

5 cm 5 cm

AuscultaţiaFrecvenţa respiraţiei 25 /min. Pe toată aria pulmonară se determină respiraţie

veziculară . Zgomote respiratorii patologice – raluri, crepitaţii, frotaţie pleurală nu se auscultă.

3. Sistemul cardio-vascularInspecţiaLa inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor

carotide, turgescenţa venelor jugulare sau puls venos pozitiv.La inspecţia regiunii precordiale nu se determină bombare sau retracţie. Şocul apexian nu se determină, pulsaţie epigastrală la fel nu se determina.

Palpaţia corduluiLa palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng 5, cu 1 cm medial

de linia medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 1 cm², înălţimea, puterea şi rezistenţa în normă. Şocul cardiac se determină în epigastru. Freamăt sistolic şi diastolic la palpaţie nu se determină.

PercuţiaDeterminarea matităţii relative a cordului: limita dreaptă se află în spaţiul

intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stîngă se află în spaţiul intercostal 5 stîng cu 1 cm medial de linia medioclaviculară; limita

superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 3 cm.

AuscultaţiaZgomotele cardiace clare, ritmice, se auscultă bine în toate focarele de

auscultaţie. FCC este 95/min.

4. Sistemul digestivInspecţiaCavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii.

Limba de culoare roz, umedă, fără adipozitati sau ulceraţiForma abdomenului – obişnuită, abdomenul este simetric, participă în actul de

respiraţie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) şi cicatrici nu se determină. Defecaţia – zilnică, indoloră, scaunul oformat.

PalpaţiaAbdomenul este suplu, indolor. Protecţie musculară şi hernii ( ale liniei albe,

umbilicale, inghinale ) nu se determină.Palpaţia profundă după Obrazţov – StrajescoColonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa netedă,

dureros. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil.

PercuţiaLa percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În

cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.

AuscultaţiaLa auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se

auscultă.

Pancreasul - Palpator nu se determină.SplinaInspecţia - La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng.Percuţia - Dimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 8 cm, transversală

aproximativ 4 cm.Palpaţia - Palpator splina nedureroasă.Ficatul şi vezica biliarăInspecţia - Proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul

drept nu se determină.Percuţia - Dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 şi 2 – 8 cm; între

punctul 3 şi 4 – 7 cm; între punctul 3 şi 5 – 5 cm. Ficatul proemină sub rebordul costal cu aproximativ 1 cm.

Palpaţia - suprafaţa netedă, consistenţa elastica, nedureros.5. Sistemul uro-genital

Micţiunea liberă, indoloră.Inspecţia - La inspecţia regiunii lombare eritem şi tumefiere nu se determină.Palpaţia - La palpaţia bimanuală rinichii nu se determină, senzaţii dureroase

lipsesc.Percuţia - Simptomul Jordani ( de topotament ) negativ bilateral.

6. Sistemul endocrinInspecţia - Inspecţia nu decelează modificări fizice şi psihice specifice

patologiilor endocrine.Inspecţia glandei tiroide - La inspecţie nu se determină deformări ale

laringelui, deglutiţia este liberă. Palpaţia - Palpator glanda tiroidă nu se determină.

IV.Planul de investigaţii de laborator şi instrumentalePentru precizarea diagnosticului şi efectuarea diagnosticului diferenţial se

recomandă efectuarea următoarelor investigaţii:1. Proba Mantoux 2. Examenul microscopic al sputei şi lavaj bronshic la BAAR3. Röentgenografia de ansamblu a cutiei toracice4. analiza generală a sîngelui5. analiza generală a urinei6. analiza biochimică a sîngelui ( probele hepatice )7. analiza maselor fecale la ouă de helminţi, raclaj periana

VI.Rezultatele investigaţiilor de laborator şi instrumentale:1.Proba Mantoux – pozitiva 14mm2.Microscoscopia lavaj bronshic BAAR neg.3. Rez radiografiei- radiografia cutiei toracice in incidentsa din fata, In cimpul pulmonar drept segmentul 1 shi 2 un calcinat de 0.8 mm.4.Analiza generala a singeluiHb-98mm/lEritrocite 3,3Leucocite 16 mln Eozinofile-0Limfocite-4Monocite- 2Vsh-4mm/l i/c-0,85rezultat: in analiza singelui pacientul prezinta anemie moderata, eritropenie,leucocitoza moderata cu deviere spre stinga.

5.Analiza generală a urinei:

6.Analiza biochimică a sîngelui:

Norme SI rezultatProteina generale 64 – 83 g/l 65g/lBilirubina totala 8,5-20,5 mcmol/l 10mcmol/lBilirubina directăBilirubina indirecta

0 mcmol/lmcmol/l

0 mcmol/l

AlAT 0,1-0,68 mmol/l/h 0.50mmol/l/h

AsAT 0,1-0,45 mmol/l/h 0,35mmol/l/h

7.Analiza maselor fecale la ouă de helminţi: 10.11.11Rezultat:NegativAnaliza: Raclaj perianal la ouă de helminţi 10.11.11Rezultat:Negativ

V.Diagnostic diferenţial:Se cere efectuarea diagnosticului diferenţiat al tuberculozei primare cu

următoarele patologii :sarcodoza stad1, limfogranulomatoza, limfosarcomul, limfoleucemiile, adenopatiile nespecifice.

Pentru confirmarea diagnosticului se face proba Mantuox , prezenta in anamneza a contactului cu persoanele infectate, lipsa sau prezenta vacccinei contra TBC, radiografia cutiei toracice, analiza microscopica a sputei sau lavajului bronshic sau gastric.

VI.Diagnosticul clinic:

Pe bază datelor anamnestice colectate: contact cu persoane bonave de tuberculoza mama si unchiul, lipsa vaccinarii contra TBC, reactsia Mantoux pozitiva 14mm , datele radiografice- opacitate nodulara in cimpul pulmonar drept semntul 2 , dilatarea hilului ceea ce confirma ca procesul patologic este activ, datelor microscopice BAAR negativ.

se montează următorul diagnostic clinic: Tuberculoza primara pe dreapta in faza evolutiva BAAR negativ.

Norme SI Ziua

10-11-11Cantitatea 3 mlCuloarea galbenă galbenă

Densitatea 1015-1030 1013Transparenta Transparenta transparenta

Reactia Acida acidaProteine 0-0,002 0/00 urmeGlucoză 0 0

Celule epiteliale plate renale

0-3/cîmpnu se

depisteaza

3-4/cîmp

Leucocite 0-3 /camp 4Eritrocite 0-2 /camp 2

Mucozitate - -

VII.Plan de tratament:1. Regim crutat, se recomandă plimbări frecvente la aer liber,

alimentaţie de 4 – 5 ori/zi, biologic echilibrată, dieta Nr 11.2. Bolnavul face parte din grupa a 3-a de tratament; utilizarea a 4-

5 preparate medicamentoase timp de 6 luni de 3 ori pe zi se recomandă utilizarea următoarelor tuberculostatice(faza intensiva): Izoniazidă H(0,0075 de 3 ori pe zi) Rifampicin R(0,15 de 3 ori pe zi) Pirazinamida Z(0,30 de 3 ori pe zi) Etambutol (1,2g/zi)

3. Administrarea hepatoprotectoarelor – carsil 1dr.x3 ori pe zi, silimarină; vitaminelor – Vit C, Vit B12, Vit B6;

4. Monitorizarea permanentă a funcţiilor hepatice.5. Profilaxia convulsiilor

VIII. EvolutiaPacientul urmeaza tratamentul corespunzator , se trateaza in ambulatoriu ,

procesul merge spre cicatrizare.

IX.Pronostic:Pronosticul pentru viaţă – favorabil, deoarece pacientul respecta strict regimul

si tratamentul si procesul patologic merge spre vindecare.

X.Epicriză:Bolnavul a fost internat pe 03-10-89 pentru precizarea diagnosticului şi

tratament. I s-au efectuat următoarele investigaţii: Röentgenografia de ansamblu a cutiei toracice, proba Mantoux, microscopia lavajului bronshic la BAAR, analiza generală a sîngelui, analiza generală a urinei, analiza biochimică a sîngelui ( probele hepatice ), analiza maselor fecale la ouă de helminţi, determinarea sensibilităţii micobacteriilor la diverse tuberculostatice în rezultatul cărora s-a montat următorul diagnostic clinic: proces tuberculos primar pe dreapta faza evolutiva gr I A cat I BAAR negativ.