F oaia de observaţie ginecologică

I. Date generale 1. Nume şi prenume: se completează după un act de identitate. 2. Vârsta: are importanţă, patologia ginecologică fiind adesea legată de acest factor. Astfel, în perioada peripubertară sunt frecvente tulburările ciclului menstrual; în deceniile 3 şi 4 de viaţă, patologia ginecologică este dominată de inflamaţii şi sterilitate; în perioada perimenopauzală, predomină patologia tumorală şi tulburările de menstruaţie; în perioada postmenopauzală, sunt mai frecvent întâlnite tumorile maligne. 3. Mediul (urban sau rural): conferă examinatorului informaţii privind mediul în care trăieşte şi munceşte bolnava. 4. Profesia şi locul de muncă: furnizează date cu privire la eventualele noxe profesionale: poziţia ortostatică, efortul fizic, intoxicaţii cronice. 5. Condiţiile de viaţă: permit o apreciere asupra climatului familial: locuinţă, venituri economice, alimentaţie, obiceiuri. 6. Nivelul educaţiei sanitare: permite o adaptare a interogatoriului la nivelul de cunoştinţe al bolnavei.

II. Motivele internării 1. Durerea abdominală sau lombară: intensitate, iradiere, fenomene însoţitoare. 2. Scurgeri vaginale: aspectul, cantitatea, fenomene iritative locale, miros. 3. Tulburări ale ciclului menstrual: amenoree, oligomenoree, hipomenoree, polimenoree, hipermenoree, spaniomenoree. 4. Tulburări urinare: polakiurie, disurie, incontinenţă urinară ortostatică. 5. Tulburări provocate de suferinţe ale organelor vecine a căror îmbolnăvire este pusă de către femeie pe seama aparatului genital.

III. Antecedente heredo-colaterale Interesează: bolile părinţilor, fraţilor, surorilor, copiilor; starea de sănătate a

colectivităţii în care lucrează bolnava (lues, tbc); HTA, DZ. Date privind soţul: noxe, intoxicaţii voluntare sau accidentale, boli cronice (tbc, lues, boli transmisibile sexual).

IV. Antecedente personale În prima parte se vor lua date privind antecedentele personale fiziologice; vom culege

informaţii privind perioada de nou născută, copilăria şi apoi despre perioada prepubertară şi pubertară. Referitor la această ultimă perioadă vom cere următoarele informaţii: 1. apariţia şi dezvoltarea caracterelor sexuale secundare; 2. data apariţiei primei menstruaţii; 3. caracterele ciclului menstrual:

a. durata ciclului menstrual calculată din prima zi a ciclului trecut şi până în prima zi a ciclului următor; b. abundenţa fluxului menstrual: se apreciază după numărul de tampoane utilizate într-o zi (în mod normal sunt suficiente 3 tampoane pe zi); c. aspectul sângelui menstrual: roşu, ciocolatiu, cu chiaguri (normal sângerarea menstruală este fără chiaguri); d. dacă menstruaţia este însoţită de durere; e. influenţa vieţii sexuale asupra ciclului menstrual.

4. începutul vieţii sexuale; 5. existenţa tulburărilor menstruale;

6. menopauza: momentul instalării, fenomene însoţitoare. A n t e c e d e n t e l e o b s t e t r i c a l e: se vor nota numărul naşterilor, dacă acestea

au fost premature sau la termen, dacă au evoluat pe cale naturală sau prin cezariană, dacă s-au însoţit de hemoragii, dacă femeia a suportat o intervenţie obstetricală. De asemenea, ne vom informa asupra evoluţiei lehuziilor (complicaţii infecţioase sau hemoragice). Se vor culege informaţii cu privire la numărul avorturilor, vârsta sarcinii în momentul producerii avortului, dacă femeia a urmat un tratament de evitare a acestei stări patologice, dacă avortul a fost însoţit de sindromul hemoragic sau infecţios.

În cazul unei sterilităţi, se va nota dacă aceasta este primară sau secundară, dacă femeia a mai fost examinată şi dacă a urmat tratamente hormonale, antiinflamatorii sau chirurgicale.

A n t e c e d e n t e l e g i n e c o l o g i c e: se vor solicita informaţii cu privire la inflamaţiile sistemului reproductiv feminin care constituie cele mai frecvente stări patologice ale acestui sistem. Întrebările vor încerca să precizeze: existenţa unor crize dureroase acute (însoţite sau nu de febră, greţuri, vărsături, metroragii, leucoree); se va specifica debutul (brusc sau insidios), localizarea intensitatea şi iradierea durerii, dacă aceasta este exacerbată de actul sexual. existenţa unei leucorei anormale: aspectul, cantitatea, dacă provoacă usturimi sau prurit; existenţa hemoragiei genitale: momentul apariţiei în raport cu ciclul menstrual, cantitatea, aspectul sângelui pierdut. Exemplu, o hemoragie care apare înaintea apariţiei menstruaţiei, poate fi explicată de o tulburare funcţională, pe când o hemoragie apărută după o perioadă de amenoree, poate fi explicată de o sarcină patologică.

Sângerările mici, provocate de canula de irigaţii sau de actul sexual sunt uneori primul simptom al cancerului de col uterin.

Interogatoriul va continua cu cercetarea existenţei unei patologii genitale parazitare (trichomoniază, micoză), tumorale (fibromiom, tumori chistice ovariene).

În cazul descoperirii unei stări anormale se vor solicita informaţii privind explorările efectuate şi tratamentele urmate (medical sau chirurgical).

A n t e c e d e n t e l e p e r s o n a l e p a t o l o g i c e vor avea în vedere afecţiuni ale sistemelor şi aparatelor, boli infecţioase acute sau cronice, boli venerice, etc.

V. Istoricul bolii Va începe cu precizarea datei când a avut loc ultima menstruaţie; se va specifica dacă

debutul bolii a fost brusc sau insidios, care au fost simptomele care au dominat tabloul clinic, care a fost evoluţia simptomelor, ce complicaţii au apărut, dacă a fost examinată de către medic, ce explorări a efectuat şi ce tratamente a urmat.

Istoricul se va încheia cu detalii privind existenţa şi evoluţia simptomelor care au determinat femeia să se interneze.

VI. Examenul local al aparatului genital Inspecţia: va începe cu examenul sânilor; aceştia se examinează cu pacienta în

picioare sau şezând şi apoi în decubit dorsal. În poziţie ortostatică inspecţia controlează asimetria sau neregularitatea celor două mamele. Pentru a pune în evidenţă retracţia mameloanelor sau a retracţiei cutanate, femeia va fi rugată să ridice braţele deasupra capului sau să flecteze corpul în faţă, palmele fiind sprijinite pe un obiect. Prin inspecţie se apreciază aspectul tegumentelor, conformaţia mameloanelor, existenţa unor tumori.

Inspecţia abdomenului va urmări: dacă este normal sau există o netă creştere de volum; existenţa vergeturilor alb-sidefii; existenţa cicatricilor postoperatorii;

aspectul, întinderea şi intensitatea sistemului pilos. Inspecţia organelor genitale externe va urmări:

aspectul tegumentelor şi al mucoasei: eritemul şi edemul denotă o vulvită acută; descoperirea unor secreţii anormale, muco-purulente; după aspectul secreţiilor se poate bănui agentul etiologic:

- puroi galben-verzui: gonococ; - puroi galben-cenuşiu cu miros fecaloid: E. coli; - puroi spumos, aerat cu miros de mucegai: Trichomonas vaginalis; - puroi gros, cu aspect brânzos: Monillia albicans.

aspectul sistemului pilos al vulvei. Palparea Sânii: vor fi palpaţi în poziţie ortostatică apoi în decubit dorsal; examenul se va face

pentru fiecare sân în parte începându-se cu cel sănătos; palparea se va face atât cu vârful degetelor, cât şi cu toată palma. Ea va urmări fiecare cadran în vederea descoperirii formaţiunilor tumorale mici; palparea sânului va fi completată cu palparea regiunii axilare şi supraclaviculare; ea va continua cu exprimarea mamelonului şi examenul secreţiei mamelonare: sânge, puroi, lapte.

Abdomenul: va fi palpat pe regiuni topografice, descoperirea unei formaţiuni tumorale fiind urmată de precizarea situaţiei ei (mediană sau laterală), a volumului, a conturului, a consistenţei, a mobilităţii şi a sensibilităţii. Palparea va evidenţia existenţa unor puncte sau zone dureroase, a unei hiperestezii cutanate, va aprecia tonicitatea sau gradul de contractură a peretelui abdominal.

Percuţia abdomenului: va identifica zonele de matitate: în cazul unei formaţiuni abdominale vom obţine matitate pe toată suprafaţa ei; în caz de ascită sau hemoperitoneu, matitatea se deplasează pe flancuri la înclinarea bolnavei sau în decubit lateral şi se poate percepe senzaţia de val.

Examenul cu valvele sau speculum: permite inspecţia vaginului şi a colului uterin. Examenul vaginului: va preciza aspectul şi culoare mucoasei vaginale, pierderile de

substanţă, dilataţiile venoase varicoase, cicatricile, malformaţiile, tumorile. Examenul colului uterin furnizează date despre:

situaţia colului uterin: median sau deplasat lateral; axul colului uterin: normal orificiul extern al colului este orientat în axul vaginului; starea orificiului extern al colului; modificările mucoasei exocervicale: eritem, aspect granulat şi mat, pierdere de substanţă periorificială sau excentrică, existenţa unor ouă Naboth; existenţa unor formaţiuni tumorale cervicale: polipi, fibroame, cancer.

Examenul vaginal combinat cu palparea abdominală: constituie baza examenului ginecologic şi trebuie să precizeze:

1. Starea vaginului: conduct musculos, elastic. 2. Colul uterin: situat normal pe linia mediană, în axul vaginului; consistenţa normală

este fermă, elastică, uniformă pe întreaga suprafaţă. Când este ramolit, ne gândim la o sarcină; când este dur ne gândim la o cervicită cronică; când duritatea este limitată iar colul friabil, suspectăm un cancer al colului uterin.

Volumul colului uterin este mic la nulipară, de mărime mijlocie la femeile care au născut şi mare în stări patologice: fibrom al colului sau cervicită cronică.

Direcţia colului uterin: normal colul este în anteversie. Caracteristicile orificiului extern: la nulipare este circular, mic, adesea punctiform; la

femeile care au mai născut, orificiul extern este în fantă transversală; în polipul cervical orificiul extern este ocupat de o formaţiune vegetantă, moale, cu baza de implantare pe endocol.

Sângerarea provocată de examenul vaginal ne face să ne gândim la un cancer al colului uterin.

3. Corpul uterin: în mod normal este anteflectat pe col. Axul corpului face un unghi de aproape 1300, deschis înainte, cu axul colului uterin.

Situaţia uterului: în mod normal corpul uterin este situat median; în alte cazuri este deplasat la dreapta sau la stânga liniei mediane.

Direcţia uterului: poate îmbrăca mai multe situaţii: uter anteflectat (normal); uter rectilin (în poziţie intermediară), când mâna care palpează peretele abdominal nu simte fundul uterului, iar degetul din fundul de sac vaginal anterior nu simte faţa anterioară a uterului; uter retroversat: când acesta este plonjat în Douglas; uterul retroflectat: în care corpul uterin este flectat înapoi pe col, între cele două porţiuni existând un adevărat şanţ.

Volumul uterului: se apreciază prin ridicarea lui prin degetele introduse în vagin; corpul uterin mărit de volum este întâlnit în fibromiom, metrită parenchimatoasă şi hematometrie.

Consistenţa uterului: în mod normal este fermă, elastică, renitentă; uter mare, dur, boselat se întâlneşte în polifibromatoză; uter mare, dur, regulat se întâlneşte în fibromiomul unic; uter de consistenţă moale se întâlneşte în sarcina incipientă şi în coriocarcinom.

4. Anexele: trebuie căutate în sus şi lateral. Examenul vaginal digital va încerca să precizeze mărimea şi caracterele masei anexiale, existenţa şanţului de delimitare cu corpul uterin, mobilitatea şi sensibilitatea la palpare, volumul şi consistenţa; o formaţiune tumorală netedă, regulată, mobilă, separată de uter printr-un şanţ de delimitare, de consistenţă fermă sau elastică, nedureroasă la palpare denotă existenţa unei tumori chistice ovariene; o formaţiune anexială de volum variabil, cu limite imprecise, de consistenţă inegală, cu mobilitate redusă şi o sensibilitate mare, atestă existenţa unei anexite macrolezionale.

5. Modificările fundurilor de sac vaginale: în mod normal un fund de sac este larg, suplu şi nedureros; în infecţiile cronice ale anexelor sau parametrelor se constată o îngustare, o împăstare şi o sensibilitate dureroasă a fundurilor de sac vaginale.

Examenul rectal digital permite descoperirea leziunilor ano-rectale; combinat cu palparea abdominală, permite descoperirea tumorilor anexiale sau extragenitale, a infiltraţiilor de origine inflamatorie sau tumorală, neoplazică, a colecţiilor pelvine şi a raporturilor acestora cu canalul ano-rectal.

Dublul examen vagino-rectal simultan: indexul în vagin şi mediusul în rect; indexul palpează colul uterin iar mediusul ampula rectală.

Examenul în poziţie Trendelenburg: este indicat ori de câte ori nu putem preciza care din cele două tumori din pelvis este corpul uterin.

Histerometria: constă în măsurarea cavităţii uterine cu o tijă butonată (histerometrul). O cavitate uterină mai lungă se întâlneşte în fibromiomul uterin; un uter insuficient dezvoltat (hipotrofic) va arăta dimensiuni mai reduse. Examenul cu histerometrul mai permite aprecierea direcţiei cavităţii uterine în laterodeviaţii, retrodeviaţii.

EXPLORĂRI PARACLINICE 1. Testul Lahm Schiller: constă în badijonarea colului cu o soluţie slabă de Lugol. În

cazul în care există o leziune cervicală, zona bolnavă nu se colorează în brun ca mucoasa sănătoasă.

2. Colposcopia: colposcopul este un aparat optic care iluminează foarte bine câmpul de examinat şi care reliefează imaginea mărind-o de 10 - 40 ori. Prin colposcopie se diferenţiază leziunile sigur benigne (exocervicita, ectopia mucoasei endocervicale, zone de remaniere) de leziunile suspecte (zona de transformare tipică).

Zona de transformare atipică se defineşte printr-una din următoarele posibilităţi: epiteliul aceto-alb leucoplazia vascularizaţia anormală: punctuaţiile, mozaicul, vasele atipice.

În interpretarea colposcopică a leziunilor se vor avea în vedere câteva criterii: linia de demarcaţie a leziunii intensitatea coloraţiei albe la badijonarea cu acid acetic tipul de desen vascular anormal reacţia de fixare a iodului.

3. Colpomicroscopia: colpomicroscopul iluminează foarte bine câmpul de examinat şi măreşte imaginea de 100 - 200 ori; studiază epiteliul exocervical după fixare şi colorare in vivo.

4. Vulvoscopia: explorarea zonei cu o lupă care măreşte de 6-12 ori sau cu ajutorul colposcopului; se începe cu explorarea fără pregătire şi apoi cu aplicarea de acid acetic 5% (nu 3%); descoperă leziunile infraclinice; are limitele ei determinate de grosimea epiteliului vulvar keratinizat.

5. Vaginoscopia: constă în explorarea cu ajutorul colposcopului fără pregătire, după aplicare de acid acetic 3% sau testul Lugol.

6. Cervico-histero-grafia: este radiografia cavităţii cervicale şi uterine după introducerea unei substanţe de contrast, evitând trecerea acesteia în trompe. Descoperă neregularităţile cavităţii endocervicale sau uterine (cancere) sau furnizează imagini lacunare în procesele proliferative intracavitare (fibromiom, cancer).

7. Histero-salpingo-grafia (HSG): este studiul radiografic al cavităţii cervicale, uterine şi tubare după introducerea sub presiune a unei substanţe de contrast. Este principala metodă de evaluare a permeabilităţii tubare în sterilitate.

8. Limfografia: constă în radiografierea canalelor şi a ganglionilor limfatici după opacifierea acestora prin introducerea unei substanţe de contrast. Este indicată în cercetarea metastazelor, urmărirea evoluţiei ganglionilor restanţi după limfadenectomie, evaluarea tratamentelor cu radiaţii şi în terapia pe cale endolimfatică.

9. Flebografia pelvină (pelvi-veno-grafia): constă în radiografierea venelor pelvisului după opacifierea reţelei venoase cu ajutorul unei substanţe de contrast; această opacifiere poate fi realizată fie pe cale endovenoasă (utilizând venele femurale, clitoridiene sau safene interne), fie pe cale osoasă (pubis, ischion, trohanter, creasta iliacă). Este indicată în procesele expansive intrapelvine.

10. Arteriografia: constă în radiografia sistemului arterial pelvin după introducerea unei substanţe de contrast (de obicei printr-un cateter). Este indicată în explorarea tumorilor pelvine în scopul aprecierii întinderii şi conexiunilor acestora.

11. Mamografia: constă în radiografierea sânului cu ajutorul unui aparat special pentru mamografie; permite individualizarea unor tumori mamare iar uneori furnizează şi relaţii privind felul tumorii (benignă sau malignă). Este indicată şi ca o metodă de descoperire precoce a tumorilor mamare.

12. Galactografia: constă în radiografia glandei mamare după introducerea în canalul galactofor din care provine secreţia anormală a unei substanţe de contrast. Descoperă neoformaţiile dezvoltate în interiorul canalelor galactofore.

13. Termografia: se bazează pe principiul după care pielea care acoperă o tumoră malignă a sânului prezintă o temperatură mai ridicată decât zonele vecine; înregistrarea radiaţiilor infraroşii emise de tegumente este făcută de o cameră a aparatului care le transferă într-o hartă termică unde sunt vizibile cele mai mici diferenţe de temperatură. Tele-termografia dinamică se bazează pe principiul transformării căldurii emise de piele în curent electric.

14. Diafanoscopia sau transiluminarea are ca obiect studiul umbrei purtate pe piele de către un fascicol luminos care traversează glanda mamară.

15. Scintigrafia constă în vizualizarea tumorii mamare şi a ganglionilor parasternali după injectarea de radioizotopi (I131 sau P32) periareolar, în regiunea peretelui toracic şi abdominal.

16. Stratilimfadenografia şi flebografia mamară internă este o metodă combinată utilizată în oncologia glandei mamare şi constă în limfografie şi flebografie.

17. Xerografia: o placă fotoconductoare este supusă unui câmp electric de înaltă tensiune care o încarcă pozitiv; ea este aşezată sub partea corpului care trebuie radiografiată. Placa este impresionată în funcţie de densitatea ţesuturilor traversate de radiaţii; placa este reintrodusă în echipamentul xerox obţinându-se o imagine superioară mamografiei.

18. Histeroscopia: este examenul endoscopic al cavităţii uterine după distensia cu un gaz sau un lichid a acesteia; histeroscopia de contact permite o vizualizare panoramică a cavităţii uterine.

19. Microhisteroscopia: procedeul endoscopic de diagnostic prin care sunt explorate endocolul şi cavitatea uterină, concomitent în ambele moduri panoramic / convenţional şi de contact, microscopic.

20. Tuboscopia (salpingoscopia transcervicală): explorarea endoluminală a trompelor pe cale transcervico-histeroscopică; este utilă în diagnosticul etiologic al sterilităţii de cauză tubară.

21. Ecografia: se bazează pe principiul că ultrasunetele se propagă în funcţie de densitatea şi calităţile elastice ale mediului pe care îl străbat. În ginecologie, ecografia are următoarele indicaţii: în diagnosticul anomaliilor uterului şi a anexelor; în aprecierea volumului tumorilor pelvine; în diferenţierea tumorilor chistice de cele solide; în diferenţierea revărsatelor intraperitoneale: ascită, peritonită generalizată, colecţii închistate; în diagnosticul tumorilor maligne; în evidenţierea metastazelor; în precizarea câmpurilor de iradiere a maselor tumorale; în evoluţia dinamică a tumorilor pelvine în timpul şi la sfârşitul tratamentului; în precizarea localizării intrauterine a dispozitivelor contraceptive; în evidenţierea foliculului ovarian şi a momentului ovulaţiei; în evidenţierea corpilor străini intraperitoneali sau intra uterini.

22. Pelvigrafia: este studiul radiografic al conturului extern al organelor pelvine după injectarea sub presiune a unei cantităţi mari de substanţă opacă. Pelvigrafia gazoasă este radiografia pelvisului pregătit prin pneumoperitoneu (1 litru de gaz, femeia în decubit ventral iar masa radiologică înclinată în unghi de 400).

23. Ginecografia: este asocierea histero-salpingo-grafiei cu pneumoperitoneul pentru a obţine conturul intern şi extern al organelor pelvine.

24. Celioscopia: este metoda prin care se face examinarea directă endoscopică a cavităţii abdomino-pelvine, după realizarea unui pneumoperitoneu; este o metodă de diagnostic fără egal, precizia informaţiilor fiind similară laparotomiei exploratorii. Celioscopia este indicată în sarcina ectopică necomplicată, endometrioza peritoneală, anexita cronică, sterilitatea tubară, sterilitatea de cauză necunoscută, sterilitatea de origine ovariană, algiile cronice pelvine, amenoree primară, spaniomenoree, unele tumori uterine sau parauterine. Celioscopia este folosită şi în scop terapeutic prin practicarea unor intervenţii pe cale endoscopică.

25. Rezonanţa magnetică nucleară (RMN): se bazează pe principiul comportamentului natural al protonilor din nucleul atomilor de hidrogen supuşi unui câmp magnetic extrem de puternic şi undelor radioelectrice care sunt detectate şi tratate printr-un ordinator pentru a crea o imagine.

26. Tomodensitometria (scaner): utilizează baleiajul corpului de către multiple fascicole de raze X pentru a obţine, prin analiza unui ordinator, cupe seriate din regiunea explorată.

27. Examenul bacteriologic şi parazitologic al secreţiei vaginale: cu cel puţin 2 zile înainte de recoltare, femeia va evita raporturile sexuale, irigaţiile vaginale, introducerea de ovule în vagin şi examenul ginecologic. Pentru recoltare, femeia este culcată în poziţie ginecologică, se introduc valvele vaginale şi apoi, cu ajutorul unei pipete sau unei anse, se recoltează o picătură din secreţia adunată în fundul de sac vaginal posterior şi alta de la mijlocul vaginului. Din acest material se poate determina: a. pH-ul vaginal prin metoda colorimetrică; b. flora vaginală după coloraţia Gram (pentru bacterii) sau coloraţia cu albastru de cresyl pentru Trichomonas vaginalis şi Candida albicans. Se descriu 4 grade de puritate a vaginului: gradul I: secreţia vaginală conţine bacili Döderlein şi celule epiteliale descuamate; gradul II: se întâlnesc în plus şi alţi bacili vaginali, vibrioni şi rare leucocite; gradul III: secreţia conţine bacterii aerobe şi anaerobe, alături de numeroase leucocite; bacilii vaginali lipsesc; gradul IV: secreţia vaginală este de supuraţie conţinând germeni, leucocite şi celule degradate. c. cultura cu antibiogramă.

28. Frotiul citohormonal: se recoltează în aceleaşi condiţii ca şi la proba anterioară. Metoda se bazează pe principiul că mucoasa vaginală este receptivă la hormonii steroizi secretaţi de ovar; estrogenii produc maturarea celulelor iar progesteronul determină descuamarea lor prematură. Frotiul citohormonal constă în examenul celulelor descuamate sub aspectul afinităţii tinctoriale şi al aspectului nucleilor. În timpul unui ciclu normal, indicii acidofili şi picnotici cresc, atingând cifrele maxime în preajma ovulaţiei IA = 50 - 60% şi IP = 70 - 80% după care scad în faza premenstruală IA = 20% şi IP = 35%. În ciclurile anovulatorii aceşti indici rămân ridicaţi şi după a 14-a zi.

29. Dozările hormonale: constau în determinarea radioizotopică a steroizilor circulanţi sau a produşilor de catabolism a acestora în urină; pot fi statice şi dinamice. a. dozarea fenolsteroizilor urinari (care reprezintă estrogenii totali: estronă E1, estradiol E2 şi estriol E3): se face între a 21-a şi a 23-a zi a ciclului. Cifrele normale sunt între 30 şi 70 μg; curba eliminărilor pleacă de la 5 - 20 μg în prima săptămână, urcă la 30 - 70 μg în a 2-a săptămână, scade rapid după “pickul” ovulator la 20 μg, după care urcă până la 30 - 45 μg în săptămâna 3 - 4-a până în ajunul menstruaţiei, când scade la 10 μg. b. dozarea pregnandiolului (forma de eliminare principală a progesteronului): se face tot în zilele 21 - 23 a ciclului când activitatea corpului progestativ este maximă; cifrele normale sunt între 5 - 7 mg. În ciclurile anovulatorii cifra este sub 1 mg. c. Dozarea 17 cetosteroizilor totali (forma de eliminare a androgenilor): este indicată în cazurile de virilism, hirsutism, amenoree, avorturi repetate. Cifrele normale ale 17 CS sunt cuprinse între 5-15 mg / zi. Cifre peste 15 mg atestă o hiperandrogenie şi necesită dozarea fracţionată în vederea stabilirii originii ovariene sau suprarenale.

30. Insuflaţia utero-tubară kimografică: constă în injectarea controlată de CO2 40 cm3 / min) prin col în cavitatea uterină şi urmărirea kimografică a pasajului tubar al gazului. Se efectuează în ziua 7 - 10 a ciclului.

După Palmer rezultatele pe care le conferă această testare sunt: curba normală

curba de spasm curba de obstrucţie în vecinătatea uterului curba de obstrucţie în vecinătatea pavilionului curba de hidrosalpinx curba de stenoză rigidă curbe atipice curba de dezobstrucţie

31. Examenul biopsic: este una dintre metodele esenţiale ale oncoginecologiei şi cuprinde: a. puncţia biopsică a tumorilor mamare (cu ac fin; „true cut”) b. biopsia sectorală în aceleaşi tumori (sectorectomia)c. biopsia cervicală şi conizaţia d. biopsia endocervicală şi endometrială a. Puncţia biopsie mamară : constă în recoltarea prin puncţie aspiraţie dintr-o tumoră mamară a materialului biologic destinat examenului histopatologic şi citologic. b. Biopsia sectorală : constă în excizia unui sector mamar localizat prin examen clinic, ecografie, mamografie, termografie, teletermografie dinamică sau xerografie. c. Biopsia cervicală : biopsia ţintită constă din recoltarea unui fragment al colului uterin (cu ajutorul bisturiului, ansei diatermice, sau a pensei de biopsie J. L. Faure) de la nivelul leziunii precizat prin testul Lahm Schiller şi colposcopie. biopsia prin conizaţie: constă în recoltarea unui fragment de formă conică având baza centrată de orificiul extern al colului (a cărui limite este precizat prin testul Lahm Schiller) şi înălţimea în canalul cervical (1,5 - 2 cm). chiuretajul cavităţii endocervicale: este o primă etapă a chiuretajului biopsic seriat al uterului. d. Biopsia de endometru : urmăreşte recoltarea de ţesut endometrial în vederea examenului histopatologic; ea respectă tehnica unui chiuretaj uterin şi se efectuează endocol - endometru. Este indicată în explorarea histo - cito - hormonală a endometrului (test de ovulaţie) şi în investigarea eventualelor leziuni endometriale. Produsul biologic endometrial mai poate fi extras cu ajutorul sondei aspiratoare Novak sau per histeroscopic.

32. Examenul citologic: pentru cancerul genital este utilizat atât pentru explorarea unei stări patologice diagnosticate clinic, prin testul Lahm Schiller, colposcopie, cât şi ca metodă optimă de depistare (screening) a tumorilor maligne uterine.

Prelevare: pentru col se utilizează spatula Ayre sau periuţe şi se prelevă 3 lame: prima lamă se obţine prin ştergerea blândă a exocolului la nivelul zonei suspecte; a doua se recoltează din fundul de sac vaginal posterior sau de pe faţa posterioară a porţiunii superioare a vaginului; a treia lamă se obţine prin raclarea blândă a cavităţii endocervicale; pentru cancerul de corp uterin prelevarea din cavitatea uterină se face prin spălare sau prin aspiraţie cu sonda Novak. Pentru ovar se prelevă lichidul de spălătură peritoneală.

După modificările morfologice ale celulelor exfoliate s-au propus mai multe clasificări; cea care s-a impus prin utilitate a fost clasificarea Papanicolau:

Clasa I: pe frotiu nu sunt identificate decât celule normale. Clasa II: celulele exfoliate prezintă o serie de modificări care sunt lipsite însă de

semnificaţie oncologică. Clasa III: frotiul este suspect, celulele prezintă o serie de modificări atipice care nu

pot fi etichetate în mod sigur maligne şi care se pot întâlni atât în displazii cervicale cât şi în procesele neoplazice cu descuamări limitate.

Clasa IV: pe frotiu se pun în evidenţă celule sigur maligne; procentul acestor celule este redus în raport cu restul celulelor existente pe frotiu.

Clasa V: frotiurile sunt concludente pentru malignitate, celulele neoplazice sunt foarte numeroase.

Frotiurile din clasele IV şi V corespund în general unor procese maligne intraepiteliale sau invazive. Diagnosticul citologic este numai unul de probabilitate, el neputând înlocui examenul histopatologic, esenţial în stabilirea terapiei.

Istoricul citologiei cuprinde: 1927: A. Babeş şi C. Daniel; 1943: Papanicolau şi Traut; 1991: sistemul Bethesda.

Clasificarea Bethesda descrie: modificări celulare benigne determinate de:

infecţii: trichomonas vaginalis, candida albicans, herpes virus, alţi germeni; modificări reactive determinate de: inflamaţie, atrofie cu inflamaţie, iradiere, dispozitive intrauterine, alte cauze.

modificări ale celulelor epiteliale: A). Celule scuamoase:

- celule scuamoase atipice cu semnificaţie nedeterminată (Atypical Squamos Cells of Undetermined Significance = ASCUS); - leziuni intraepiteliale cu grad redus (Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion - LGSIL) incluzând infecţia cu HPV, displazia uşoară şi CIN I; - leziuni intraepiteliale cu grad înalt (High Grade Squamous Intraepithelial Lesion - HGSIL) incluzând displazia moderată şi severă, carcinomul in situ, CIN II-III; - carcinom cu celule scuamoase.

B). Celule glandulare: - celule endometriale, citologic benigne la femei în postmenopauză; - celule atipice glandulare cu semnificaţie nedeterminată (Atypical Glandular Cells of Undetermined Significance - AGCUS); - adenocarcinom endocevical; - carcinom endometrial; - adenocarcinom extrauterin; - adenocarcinoame nespecificate. Clasificări citologice

Clasa Descriere Grad CIN Sistem Bethesda Clasa I Normal CIN 0 Normal Clasa II Inflamaţie Inflamaţie sau atipie ASCUS posibil Clasa III Displazie CIN I-III LSIL Clasa IV Carcinom in situ Carcinom in situ HSIL Clasa V Cancer invaziv Cancer invaziv Cancer invaziv

În ultimii ani clasificarea Bethesda a suferit perfecţionări prin subdivizarea categoriei ASCUS în: ASC-US: atypical squamos cell-undetermined significance şi ASC-H: atypical squamos cells can not exclude HSIL.

În aprecierea generală, explorările paraclinice şi de laborator specifice ginecologiei trebuie coroborate cu explorările paraclinice şi de laborator ale celorlalte aparate şi sisteme. Elaborarea unei conduite corecte nu poate fi făcută fără explorarea organelor de vecinătate (aparat urinar - cistoscopie, urografie; aparat digestiv - rectoscopie, colonoscopie).

Suferinţa sistemului reproductiv feminin trebuie încadrată în edificiul organismului femeii, examenul clinic, paraclinic şi de laborator al tuturor aparatelor şi sistemelor fiind o etapă prealabilă luării unei decizii terapeutice.