03 - Cv - Curs 1 - Foaia de Observatie, Examen Obiectiv

8/10/2019 03 - Cv - Curs 1 - Foaia de Observatie, Examen Obiectiv

1/27


2/27

2. Motivele internarii

Principalele simptome cardiovasculare sunt:

durerea precordiala (expresia suferintei ischemice miocardice)

dispneea(prin tulburarea functiei contractile a cordului)

palpitatiile(in tulburarile de ritm cardiac)

Afectiunile cardiovasculare pot fi:

asimptomatice (in repaus sau la eforturi obisnuite)

malformatii cardiace congenitale necianogene

HTAE si HTA secundara la tineri cu rezerva cardiaca bunavalvulopatii dobandite

unele tulburari de ritm (frecvent descoperire electrocardiografica)

leziuni de ateroscleroza coronariana

simptomatice la efort sau in stari de solicitare hemodinamica (fiziologica sau

patologica)

angina pectorala de efort - cardiomiopatia dilatativa

unele leziuni orificiale - cardiomiopatia restrictiva

cardiomiopatia hipertrofica obstructiva


3/27

Cauzele durerii precordiale:

-ateroscleroza coronariana (angina de efort sau spontana)

-boala hemoglobinei zgarcite (Hb Chesapeake)

-pericardita - stenoza pulmonara stransa

-stenoza aortica - anemia severa

-tireotoxicoza - tulburari neurovegetative

-afectiuni ale esofagului inferior - afectiuni ale structurilor toracice

Circumstantele de aparitie a semnelor de insuficienta cardiaca (stanga,

dreapta sau globala):

decompensarea unor angiocardiopatii congenitale

decompensarea unor valvulopatii dobandite

pericardita constrictiva

cardiopatia ischemica

HTA (cardiopatia hipertensiva)compromiterea performantei contractile a miocardului in:

- miocardite si cardiomiopatii - endocrinopatii

- endocardite - colagenoze

- tezaurismoze - tulburari electrolitice (Mg, Se, K)

- miocardiopatii congestive (de etiologie necunoscuta)


4/27

3. Istoricul bolii

- poate fi cheia de bolta a diagnosticuluiin:

# angina pectorala

# sindromul de ischemie periferica cronica

# anevrismul disecant de aorta

# unele tulburari de ritm (fara expresie ecg la momentul consultului)

- poate evidentiaaspecte sugestive:

crize de palpitatii aparute si disparute brusc, criza poliurica la disparitie

(TPSV)

palpitatii nesistematizate (extrasistole)

ameteli, senzatie de pierdere a fortei, tulburari de vedere, tinnitus, pierderea

cunostintei si miscari tonico-clonice asemanatoare epilepsiei (BAV cu frecventa

ventriculara


5/27

4. Antecedentele personale

RAA, boli infectioase acute bacteriene (scarlatina, difteria, febra tifoida)

virozele (virusurile gripale A, B, Coxsackie)

infectia luetica, tuberculoasa, de focarafectiunile renale

afectiuni endocrine: tiroidiene, suprarenaliene, menopauza

boli metabolice si de nutritie, ateroscleroza sistemica

5. Antecedentele eredocolaterale

afectiuni cu transmitere genetica: diselastoze ( sdr.Marfan), CMHO, CMDleziuni valvulare post-RAAapar mai frecvent in unele familii

predispozitie ereditara pentru cardiopatia ischemica, HTAE, AOMI

6. Conditii de viata si de munca

obiceiuri alimentare nesanatoase

consumul de alcool si de cafeatabagismul

stressul psihic


6/27

SIMPTOME FUNCTIONALE ALE APARATULUI CARDIOVASCULAR

1. Dispneea- verigi fiziopatologice:

-hipoxia celulara, perceputa de chemoreceptorii arteriali

-variatiile de presiune inregistrate la nivelul plexurilor periaortice si glomusului

carotidian-solicitarile neuromusculare

Clinic: este o dispnee de tip inspirator-expirator

Cauzele dispneei:

-staza pulmonara (initial interstitiala, apoi alveolara): insuficienta ventriculara

stanga, stenoza mitrala

-stenoza arterei pulmonare

Manifestari le dis pneei cardiace:

-dispneea de efort - dispneea de repaus (ortopnee)-dispneea paroxistica

A. Dispneea de efort

caracter progresiv si simptome de insotire:

-tuse uscata (la efort si noaptea) sau umeda (edemul pulmonar la efort)

-mici hemoptizii (stenoza mitrala), cianoza


7/27

B. Dispneea de repaus

dispneea paroxisticaare trei forme de manifestare:

-astmul cardiac - edemul pulmonar acut

- respiratia Cheyne - Stokes

Ortopneea

a)Astm ul cardiac

-crize de dispnee paroxistica, frecvent nocturne, durata pana la 30`, ortopnee

-dispnee inspiratorieexpiratorie, tahipnee (>20/min.)

-edem al mucoasei bronhiilor mici (! D.D cu astmul bronsic)

-cedeaza frecvent spontan

-crizele sunt conditionate de efort, incarcare hidro-salina

-examen obiect iv:

raluri crepitante/subcrepitante, wheezing, uneori sibilante

TA crescuta, tahicardie, galop, puls alternant

b) Edemul pu lmonar acu t card iogen , hemod inam ic

-caracteristic pentru insuficienta ventriculara stanga si stenoza mitrala

-instalare in 30`` sau in 5-6`, consecutiv efortului fizic

-acces de dispnee paroxistica de severitate extrema, ortopnee cu polipnee

-cianoza, tiraj, transpiratii profuze

-tuse cu expectoratie seroasa, aerata, rozie

-examenul ob iect iv: ascultatie pulmonara caracteristica, cardiac - semnele bolii debaza, TA frecvent crescuta (exceptie: IMA cu soc cardiogen)


8/27


9/27

2. Durerea

durerea precordiala de origine cardiaca cauze:

-suferinte coronariene - cardiopatii difuze

-suferinte pericardice - cardiomiopatia hipertrofica obstructiva

-boli aortice - reactii functionale neurologice

(neurovegetative)

durerea precordiala de origine extracardiacacauze:

-celulitele regiunii precordiale

-zona Zoster , nevralgii, miozita

-afectiuni ale coloanei cervicale si dorsale superioare

-periartrita scapulohumerala stanga

-pneumonii, pleurezii stangi

-esofagite, hernii hiatale, afectiuni hepatice si biliare

-afectiuni ale diafragmului


10/27

2.1 Durerea precordiala de origine cardiaca

durerea ischemica

Durerea co ronar iana (generata de ischemia m iocardica)

cauze

-ateroscleroza coronariana

-spasmul coronarian (pe artere indemne/afectate)-PaO2 (atmosfera saraca in O2, boli pulmonare, boala Hb zgarcite, scurtarea

diastolei)

descriere (Heberd en, 1768)

-sediu - simptome si semne de insotire

-caracter - durata

-intensitate - conditii de aparitie

- iradiere - conditii de incetare a durerii

caracterist ici negative(Wh ite, 1972)

paracl inic

-modificari ale ECG de repaus si de efort (neconcludenta la femei sub 40 de ani)

* ischem ia si lent ioasa (modi f icar i ischemice in absenta anginei)-exercitiu + captare de Thallium 201 (evidentierea ischemiei de efort)

-coronarografie selectiva

Except i i pentru diagnost icul co ronarografic

1.obstructie arteriala severa, in absenta simptomelor

2.spasmul arterelor proximale testul la ergonovina

3.sindromul X coronarian


11/27

Durerea din infarctul mio cardic

-localizare si iradiere, durata

-conditii de instalare

-ameliorare farmacologica a durerii

-simptome de insotire

-examen obiectiv: semne generale, examenul cordului asemanator cu cel din

angina pectorala + semne de IVS; uneorifrecatura pericardica

-criterii ECG si ecocardiografice de diagnostic

-modificari enzimatice-diagnosticul diferential clinic al infarctelor inferioare

durerea precordiala de origine neischemica

Durerea din pericardita

Durerea atr iala (jun gh iul Vaquez)Durerea de o r igine aort ica

-aortita luetica, anevrismul aortic luetic (frecvent pe aorta ascendenta)

-anevrismul disecant (hematomul disecant al peretelui aortic)

Durerea din infarctul pulmonar


12/27

2.2. Durerea din sindromul de ischemie periferica cronica

claudicatia intermitenta

-apare in teritoriul muscular situat in aval de sediul obstructiei:

iliaca primitiva (in fesa) femurala (durere in molet)iliaca externa (in coapsa) tibiala posterioara (durere plantara)

2.2. Durerea vasculara in suferinte veno-limfatice cronice

-caracter de greutate, parestezii, picioarenelinistite

-la inspectie: varice, gambe groase, tulburari trofice, edeme venoase


13/27

3. Palpitatiile

Date generale

exprima:

-tulburari de frecventa cardiaca, aritmie, volum bataie crescut-amplificarea cenestopata a batailor normale

! ascultat ie imediata a co rdu lui + ECG

Gradarea sever i tat i i sim ptomatolo giei (Lehman):

-clasa I: asimptomatic sau numai palpitatii

-clasa II: ameteli, dureri precordiale

-clasa III: sincopa, alterarea starii psihice, sdr. de debit mic, AVC, EPA

-clasa IV: oprire cardiaca

Detal ii semiolo gice

- conditii de aparitie si de amplificare - simptome asociate- modul de perceptie a batailor cardiace - mod de instalare si de disparitie

- manevre vagale


14/27

Elemente de diagno st ic d i ferent ial

-palpitatii nesistematizate, la efort si in repaus = aritmi i extrasistol ice pe cord

patologic

-crize brusc instalate, terminate cu criza sudorala si poliurica = TPSV (b. Bou veret)

-debut brusc, ameteli, tulburari de vedere, deteriorare hemodinamica = TPV

-batai rapide, neregulate, lipsa de aer = f ibr i lat ie/f lutter atr ial cu b loc variabi l

-batai rapide, regulate =flutter atr ial paroxis t ic

-alternanta de palpitatii cu caracter de batai rapide si rare =bo ala nodului s inus al

-batai rare, puternice, care devin tot mai rare, ameteli, tulburari de echilibru si de

vedere = tulbu rar i de conducere grave, manifestate intermitent

Consecintele hemodinam ice ale ar i tmiei

-DC - IVS/IC globala

-pierderea functiei atriale - insuficienta coronariana

-sincope/presincope - debitului cerebral


15/27

4. Alte simptome functionale

(a)Pierderi de cunostinta de scurta durata

lipotimia: pierdere partiala si de scurta durata a cunostintei, cu mentinereacirculatiei si respiratiei

sincopa: pierdere a cunostintei, cu absenta pulsului, a TA, frecventei

cardiace pana la stop cardiac, frecventei respiratiilor +/- manifestari

neurologice

sincopa/lipotimia vasomotorie- mecanism: prabusirea brusca a rezistentelor periferice, cu pastrarea DC

sincopa sinocarotidiana

- mecanism: minima presiune pe sinusul carotidian (+ midriaza)

sincopa/lipotimia prin DC, fara stop cardiac cauze:

-tamponada pericardica

-IMA intins sau pe cord anterior lezat/ miocardita acuta-stenoza aortica/pulmonara stransa, HTAP primitiva

-tulburari de ritm cu frecventa mare (TPSV, TV, fA, FA)

-tulburari de conducere sdr. Adams-Stokes

-disociatia electro-mecanica (paloare sincopa acces

convulsiv

decerebrare)


16/27

(b) Ameteliprin tulburari circulatorii cerebrale

(c) Insomniafrecventa la cei cu IVS, ICC

(d) Cefaleeaoccipitala/difuza

(e) Afaziaprin tulburari circulatorii, spasme arteriale

(f) Tulburari vizuale- fosfene, miodezopsii - hemianopsia

- vedere colorata - vedere cu scotom central

- hemeralopia - diplopie

- amauroza

(g) Tulburari auditive-acufene, tinnitus

(h) Vertijul

prin tulburari de irigare a centrilor pontini sau suferinte ale urechii interne(i) Simptome respiratorii

- compresiunea pe recurentul stang produce raguseala (s indrom Ortner)

- tusea cu expectoratie seroasa (bronsita de staza), hemoptizii repetate

(j) Simptome digestive

- disfagia, sughitul

- cardiospasmul si durerea din esofagita de reflux- greata, varsaturi, dureri epigastrice

- dureri abdominale (in mezogastru, epigastru, hipocondrul drept)

- meteorismul, tulburari de tranzit (diaree datorata medicatiei)

(k) Simptome urinare: poliurie, oligurie

(l) Simptome generale:febra, transpiratii reci, astenie


17/27

EXAMENUL OBIECTIV AL APARATULUI CARDIOVASCULAR

A. Afectiunile cardiovasculare in cadrul bolilor de sistem si organ

- distrofiile musculare progresive - anomalii cromozomiale (sd r. Turner)

- bolile metabolice - colagenozele (LES, PAR, polimiozite,dermatomiozita)

- bolile sistemului endocrin:

acromegal ia, hiper- si hipo t i roidismul

hiper funct ia cor t icosup rarenala, s indromul Conn, feocromoci tomul

insu f ic ienta co rt icosu prarenala, insu f ic ienta ovar iana

-malformati i congeni tale insot i te de alungirea intervalului QT- sistolaelectr ica (sd r. Romano -Ward, Jervel l-Lange-Nielsen si displazia ventricului

drept)

B. Consecintele organice si sistemice ale bol i lor cardiov asculare

intarziere in dezvoltarea staturo -po nderala

hip ertensiunea arteriala: afectari la niv elul creierului , rinich iulu i , co rdu luisi arterelor peri ferice

insufic ienta cardiaca dreapta sau globala (su ferinta hepatica)

insu ficienta cardiaca stang a (plaman de staza)

Sufer inta celor lal te organe apare consecut iv:

- sind romului de debi t mic - stazei in diverse organe

- s indromului de debi t luxur iant - s indromului ischemic


18/27

INSPECTIA

1. TIPUL CONSTITUTIONAL SI INSPECTIA GENERALA

sindromul Marfan aspect caracteristic

obezitate cu dispozitie abdominala si somatotip picnic

obezitate marcata (gradul III) - sindrom Pickwick discrepanta intre regiunea superioara a corpului (normala) si membrele inferioare

gracile

pulsatii exagerate (pulsul Corr igan)

2. ATITUDINEA

ortopnee pozitia spectatorului de vitrina

pozitia genu-pectorala pozitia cu picioarele atarnand la marginea patului

ghemuit (squatting) pozitia fortata de decubit dorsal

atitudine nelinistita

3. FACIESUL

mitral rosu, pletoric, cu angiectazii pe pometi

cianotic edematiat faciesul din endocrinopatii

cianotic intens faciesul bronzat

facies Shattuck faciesul de elf

palid faciesul de culoare cafau lait

Faciesul fijat, obosit, cu nas infundat prin necroza septului nazalsdr.Takayashu


19/27

4. EXAMENUL OCHILOR

exoftalmia semnul Adie

xantelasma iridodonezis

arcul senil corneean (gerontoxon) hippusinegalitatea pupilara (anizocoria) si semnul Argyl l -Robertson


20/27

5. INSPECTIA REGIUNII CERVICALE

dezvoltarea anormala a glandei tiroide

pulsatia exagerata a carotidelor

absenta pulsatilitatii

examenul jugularelor externe (in mod normal, in decubit dorsal, jugularele nu

depasesc 1 cm fata de articulatia sternoclaviculara)

* jugu lare turgid e si nepu lsat ile

- pericardita constrictiva (pulsatii slabe) - tromboza unui trunchi venos

brahiocefalic

- tromboza de vena cava superioara - invazia venei cave superioare decatre tumori

- jugularele sunt turgide si cu pulsatii ample

* jugu lare turgid e si cu pulsat i i ample

-leziuni tricuspidiene

-aritmii (disociere intre pulsul jugular si pulsul carotidian)-blocul atrioventricular de gradul III

* di latarea importanta a venelor jugulare (semnul Kus smaul)

-pericardita constrictiva (patognomonic)

-cord pulmonar cronic decompensat

-cresterea volumului jugularelor in inspir : in BPOC

6 EXAMENUL GENERAL AL


21/27

6. EXAMENUL GENERAL AL

BOLNAVULUI

cianoza de tip central si cianoza

periferica

anemia cu paloare accentuata

tegumentele bronzateicterul

pete brune, ca lentigouri, pe

tegumentele gatului si toracelui

petesii la nivelul tegumentelor,

mucoasei conjunctivale si la nivelul

valului palatineritem marginat, noduli

subcutanati

xantoame

telangiectazia hemoragica

ereditara (boala Rendu-Osler-

Weber)extremitati arahnodactilice cu

hiperlaxitate ligamentara (sdr.

Marfan)

statura mica si cubitus valgus

(recurbat)sdr.Turner

tulburari trofice la nivelulextremitatilor- sindromul Ra naud

hipocratismul digital

(bilateral/unilateral)

modificarile extremitatilor

-la pulpa degetelor: noduli Osler-subungheal - hemoragii in aschie

inspectia abdomenului

-distensie abdominala prin ascita

-semnulHarzer

-bombarea bazei toracelui in

hepatomegalia din insuficientacardiaca

-pulsul hepatic

-hiperpulsatilitatea etajului

supraombilical

circulatia colaterala venoasa

-obstacol pe vena cava superioara-hiperpulsatilitatea arterelor

scapulare si a arterelor intercostale

superioare


22/27

INSPECTIA REGIUNII PRECORDIALE

bombari interesand mai ales hemitoracele stang

bombarea regiunii precordiale

pulsatii ample in regiunea precordiala:-la apex (IA severa)

-in hipertensiunea arteriala sistolo-diastolica

-persistenta canalului arterial

-dilatarea trunchiului arterei pulmonare (sp.II-III i.c. stang, parasternal)

-anevrism de aorta ascendenta (sp.II-III i.c. drept, parasternal)

-in epigastru (HVD)retractia, infundarea regiunii precordialesemnul Wenkebach


23/27

socul apexian

A. Normal:

-persoane normostenice : in spat iul V in tercostal stang, pe l inia

medioclaviculara-persoane longiline: in spatiul V, inauntrul liniei amintite

-persoane obeze, cu diafragmul ascensionat: in spatiul IV intercostal stang,

in afara l. m.c.

B. mod if icarea cu pozi t ia bo lnavului

-decubit lateral stang /drept

C. deplasarea laterala a soculu i:

-spre stanga/dreapta

D. deplasarea in jos s i in afara; cresterea sup rafetei no rmale de

perc epti e (2/2 cm .)

E. deplasarea orizon tala

F. retrac tia periapexiana/apexian a

G.nu este intotd eauna ob servabi l


24/27

PALPAREA REGIUNII PRECORDIALE

I. Modificari patologice percepute la palparea socului apexian

absenta

deplasarea in spatiul IV intercostal

deplasarea in jos si in afaradeplasarea in afara, pe aceeasi linie orizontala

cresterea ariei de percepere

contractie alternativa

diskinezia de ventricul stang (se percep doua impulsuri)

socul apexian dublu: un impuls presistolic, apoi impulsul sistolic propriu-zis

pulsatia dubla, cu doua faze de contractie in timpul sistoleiascensiunea socului apexian in spatiul III intercostal stang

perceperea socului apexian in regiunea parasternala dreapta, la peste 2 cm de stern

socul apexian palpat inauntrul matitatii cardiace: semnul Gubler

formatiune cardiaca expansiva in spatiul VI-VII intercostal stang

expansiunea sistolica a atriului stang in regiunea parasternala stanga

perceperea pulsatiilor pe marginea dreapta a sternuluipulsatii in spatiile II-III intercostal drept

pulsatia in epigastru a ventriculului drept hipertrofiat: semnul Harzer


25/27

II. Modificari patologice evidentiate la palparea zgomotelor

cordului

palparea zgomotului I, a zgomotului II intarit

palparea vibrantei pericardice in protodiastolasuflurile cu vibratii de joasa frecventa dau senzatie palpato rie:

-stenozele orificiale (Ao/P) in spatiul II intercostal drept/stang un

freamat sistolic

-freamat sistolic apexianIM severa

-freamat sistolic in spatiile III-IV intercostale stangi - DSV

-palparea trilului in focarele pulmonar si aortic (in anevrisme)-palparea freamatului sistolic sau continuu, sistolodiastolic sp. IV

i.c. stang parasternal

-la varf si parasternal stang se poate palpa frecatura pericardica

ritmul de galop, un ritm in trei timpi (la apex /epigastru)


26/27

REFLUXUL HEPATO-JUGULAR

refluxul hepatojugular sugereaza insuficienta ventriculara dreapta.

raspunsuri fals pozitivesi in absenta insuficientei cardiace apar in:

- emfizem pulmonar obstructiv - hipervolemie- obstructia incompleta a venei cave superioare

- embolia pulmonara - cardiopatii restrictive

- tonus simpatic crescut


27/27

PERCUTIA CORDULUI

Matitatea cardiaca are patru diametre:

-Diametrul longi tu dinal:sp. III i.c.drept parasternal pana la varful cordului (N=13

cm).

-Diametrul transversal : sumatia perpendicularelor pe linia mediosternala, duse

din punctele extreme ale cordului drept si stang (N= 11 cm.)

-Diametrul lobului stang sau cardiohepat ic :perpendiculara coborata din

unghiul cardiohepatic pe marginea inferioara a ficatului (N=6,5 cm)

-Diametrul mediohepat ic : diametrul hepatic pe linia medioclaviculara (N=11

cm.)

marirea mati tat i i cardiace spre stanga,cu coborarea socului apexianeste

caracteristica afectiunilor care hipertrofiaza si dilata cordul stang

cresterea mati tat i i spre stanga, fara dep lasarea in jos a socu lui apexianeste

caracteristica pentru hipertrofia cordului drept

cresteri le globale ale mati tat i i cardiace: in pericarditele exsudative si ininsuficienta cardiaca globala

anevrismul de aorta si tumorile mediastinale modi f ica conturul superior al

mati tat i i cardiace

dim inu area pana la dispari t ie a mati tat i i cardiace : in emfizemul pulmonar si

pneumopericard

03 - Cv - Curs 1 - Foaia de Observatie, Examen Obiectiv

Documents

Transcript of 03 - Cv - Curs 1 - Foaia de Observatie, Examen Obiectiv