F.O. NEUROLOGICĂ

PUNCTELE EXAMENULUI NEUROLOGIC:1.Atitudini particulare2.Ortostatism şi mers3.Motilitate activă şi forţă segmentară4.Coordonare5.Mişcări involuntare6.Tonus muscular şi motilitate pasivă7. Examenul reflexelor8.Tulburări trofo-vegetative9.Sensibilitate10.Nervi cranieni11.Tulburări de limbaj şi praxie12.Teste psihologice

ANAMNEZA cuprinde:• Motivele internării specifice mai frecvente sunt:

-astenie, apatie-tulburări de memorie şi intellect-cefalee-crize de pirdere a cunoştinţei,cu detalii asupra caracterului crizelor-tulburări de vedere-tulburări de auz-pierderea echilibrului, vertij-modificări ale vorbirii şi dificultate la înghiţit-existenţa unui deficit motor, a unor mişcări involuntare-durere de spate

▪AHC:-pentru boli transmise genetic cum ar fi DMP, coreea cronică, ataxii spinale-pentru circumstanţe favorizante :pentru epilepsie-pentru boli cu impact asupra sistemului nervos : HTA, DZ, ateroscleroză-pentru transmitere transplacentară a sifilisului, toxoplasmozei

▪Antecedente personale fiziologice si patologice:-circumstanţe ale gestaţiei şi naşterii, bolile copilăriei, traumatisme, etc (în special la copii)-menarha, menopauza-alte boli coexistente: DZ, boli cardiace şi respiratorii, HTA, boli gastroenterologice, boli renale,

boli endocrine, tumori maligne, proceduri chirurgicale, traumatisme şi spitalizari anterioare;

▪Condiţii de viaţă şi muncă: ocupaţie, consum de alcool, tutun, droguri▪Medicaţie anterioară şi curentă▪Istoricul bolii:

-simptome-modul de debut: brusc (secunde), acut (minute, ore), subacut (zile), cronic (săptămâni, luni)-succesiunea în timp a simptomatologiei-ce tratament a urmat bolnavul şi dacă acesta a fost eficient

1

EXAMENUL OBIECTIV:

-aparat respirator: tulburări de respiratie care pot apărea într-ocompresiune cervicală, sindroame bulbare, poliomielită acută,etc.

-aparat cardio-vascular: existenţa unei valvulopatii, tulburări de ritm cardiac, HTA, ateroscleroză-aparat digestiv: pot apare spre exemplu crize dureroase în tabes, boala Wilson-aparat uro-genital: tulburări sfincteriene şi sexuale pot apare în compresiuni medulare, tabes,

scleroza multiplă, osteomielită,

EXAMENUL NEUROLOGIC:-este o examinare într-o ordine precisă care ne ajută să stabilim semnele neurologice obiective -după examenul neurologic trebuie sa putem preciza:

-există semne şi simptome neurologice?-care este nivelul sistemului nervos afectat:

-supratentorial: (tentorium= pliul dural care separă emisferele cerebrale de cerebel)-subtentorial (conţinutul fosei posterioare: cerebel, trunchi cerebral)-spinal-periferic-mai mult decât un singur nivel

-localizarea şi tipul leziunii responsabile de simptomatologie:-focală dreaptă-focală stângă-focală centrală-difuză

-efectul leziunii –cu efect de masă -fără efect de masă

-care este etiologia cea mai probabilă-vasculară-degenerativă-inflamatorie-imunologică-neoplazică-toxică-metabolică-traumatică

1. ATITUDINI PARTICULARE:Def. : poziţii (posturi) anormale anormale ale unor segmente corporale sau ale întregului corp .Cauze:

-deficit motor (paralizii)-tulburări de tonus muscular-atrofii musculare-durere (posturi antalgice)-alterare a stării de conştienţă-mişcări involuntare

Exemple1. mâna în “gât de lebădă” din paralizia de nerv radial: la ridicarea braţului ,mâna atârnă în flexie

pe antebraţ, iar degetele sunt semiflectate

2

2. “grifa cubitală” din paralizia de nerv cubital: hiperextensia primei falange şi semiflexia celorlalte falange la nivelul ultimelor două degete

3.”grifa mediana” din paralizia de nerv median: la tentativa de închidere a pumnului indexul nu se flectează , iar mediusul realizează doar o semiflexie

4. paralizia de nerv SPE : bolnavul prezintă piciorul căzut în flexie plantară datorită paraliziei musculaturii antero-externe a gambei

5. în torticolis apare rotaţia şi latero-flexia capului6. în hemipareza spastică membrul superior este semiflctat, iar membrul inferior este fie în

hiperextensie fie în uşoara semiflexie7. în boala Parkinson bolnavul prezintă o postură în flexie a corpului care văzut din profil seamănă

cu un “semn de întrebare” datorită anteflexiei capului şi umerilor; prezintă membrele semiflectate, facies inexpresiv şi un tremor caracteristic

8. poziţia “în cocoş de puşcă” apare în meningite , pacientul prezentând membrele inferioare în hiperflexie (flexia gambelor pe coapse şi a coapselor pe abdomen), membrele superioare în flexie de obicei moderată, capul în hiperextensie

2.ORTOSTATISMUL şi MERSUL

Ortostatismul poate fi afectat de –paralizii -modificări ale tonusului muscular -prezenţa mişcărilor involuntare -disfuncţii ale cerebelului -disfuncţii ale sistemului vestibular -tulburări ale sensibilităţii profunde Ortostatismul se examinează practicându-se proba ROMBERG: se cere bolnavului în ortostatism să alipească picioarele şi sa întinda înainte braţele; după câteva secunde i se cere să închidă ochii. Normal această poziţie poate fi menţinută cu uşurinţă.(Romberg NEGATIV). Dacă bolnavul se dezechilibrează se consideră proba Romberg POZITIVĂ.

După modalitatea de dezechilibrare se disting 3 tipuri de probă Romberg pozitivă:1.Proba Romberg pozitivă de tip cerebelos: tendinţa de cădere nu este influenţată de

închiderea ochilor. În leziunile de vermis anterior există tendinţa de cădere înainte; în leziunile de vermis posterior –tendinţa de cădere înapoi; în leziunile de emisfer cerebelos bolnavul are tendinţa de cădere de partea emisferului lezat.

2. Proba Romberg pozitivă de tip vestibular: bolnavul tinde să cadă de partea vestibulului lezat; dezechilibrarea se accentuează prin închiderea ochilor, iar direcţia de cădere este influenţată de poziţia capului.

3.Proba Romberg pozitivă de tip tabetiform (mioartrokinetic): apare în leziuni ale căilor sensibilităţii profunde . Apare tendinţa de cădere în toate direcţiile care se accentuează mult după închiderea ochilor.

Mersul poate fi modificat în – paralizii - ataxii -tulburări de tonus muscular - diskineziiExaminatorul îşi concentrează atenţia asupra membrelor inferioare iniţial , dar apreciază apoi întregul corp.Se apreciază lungimea pasului, viteza mersului, desprinderea piciorului de pe sol, gradul şi direcţia de ridicare a piciorului, reluarea contactului cu solul. Se apreciază stabilitatea trunchiului în timpul

3

mersului, poziţia capului şi direcţia privirii, menţinerea rectilinie a direcţiei de mers, prezenţa şi amplitudinea balansului fiziologic al braţelor.

1.În hemipareza spastică se întâlneşte “mersul cosit” bolnavul efectuând la fiecare pas o mişcare de circumducţie externă a membrului inferior.De partea afectată lipseşte balansul membrului superior.

2. În parapareza spastică se întâlneşte “mersul galinaceu” pe vârfuri, cu paşi mici3. În DMP mersul este legănat (“de raţă”) datorită atrofiei musculaturii paravertebrale şi a

centurilor. Apare un balans excesiv al trunchiului şi braţelor.4. În pareza de SPE mersul este “stepat”. Fiind paralizată musculatura antero-externă a gambei

care flectează dorsal piciorul pe gambă, bolnavul trebuie să ridice genunchiul mai sus pentru a nu se împiedica de propriul său picior,şi să ia contact cu solul iniţial cu vârful piciorului apoi cu călcâiul

5. În boala Parkinson mersul este lent, cu paşi mici şi tarâţi. Corpul este rigid şi lipseşte balansul fiziologic al membrelor superioare.

6. Mersul cerebelos este nesigur, în zig-zag, cu bază de susţinere largă7. Mersul “tabetiform” este în zig-zag controlat cu privirea , bolnavul izbeşte solul cu călcâiele,

exacerbându-şi astfel senzatiile mioartrokinetice deficitare. 8. În coreea cronică mersul este dansant, ţopăit datorită mişcărilor coreice care îl parazitează.

3. MOTILITATEA ACTIVĂ şi FORŢA SEGMENTARĂ

Au drept obiectiv depistarea unui deficit motor .Prin deficit motor se înţelege un un deficit de viteză, amplitudine şi forţă a mişcărilor.

Prin motilitatea activă se apreciază viteza şi amplitudinea mişcărilor Examinatorul cere bolnavului să execute toate mişcările posibile din toate segmentele articulare: flexie/extensie,pronaţie/supinaţie, abducţie/adducţie, circumducţie.Este recomandabil ca bolnavul să execute concomitent mişcări simetrice astfel examinatorul sesizând mai uşor existenţa unei reduceri discrete de viteză şi amplitudine a mişcărilor în anumite segmente.

Forţa segmentară se apreciază cerând bolnavului să execute diferite mişcări la care examinatorul se opune.

Probe COMPARATIVE de deficit motor :a)probe statice:

-la membrele superioare: proba braţelor întinse constă în menţinerea membrelor superioare în poziţie orizontală înainte, cu braţele în supinaţie; membrul paralizat va incepe să cadă iar antebraţul ia atitudine de pronaţie;

-la membrele inferioare: - proba Mingazzini : bolnavul în decubit dorsal trebuie să păstreze poziţia imprimată de examinator cu coapsele flectate în unghi obtuz pe abdomen şi gambele flectate pe coapse în aşa fel încât gambele să fie paralele cu planul patului.Membrul inferior paretic va cădea primul pe pat. -proba Barré : bolnavul în decubit ventral trebuie să păstreze poziţia imprimată de examinator cu gambele în unghi obtuz pe coapse, coapsele rămânând pe planul patului . Membrul inferior paralizat va cădea primul.b)probe dinamice:

-proba Vasilescu: bolnavului în decubit dorsal i se cere să execute mişcări repetitive concomitente de flexie şi extensie a gambelor pe coapse târând călcâiele pe cearşaf în cursul mişcărilor.Membrul inferior paretic va rămâne în urma celui sănătos.

Calea motilităţii voluntare cuprinde 2 neuroni: 1.neuronii motori centrali ai căror pericarioni se află în circumvoluţiunea frontală ascendentă (aria4) .Axonii lor intră în componenţa fascicolului piramidal .Fac sinapsă în coarnele anterioare ale MS cu neuronul motor periferic sau cu nucleii motori ai nervilor cranieni dinTC(fascicolul geniculat).

4

2.neuronii motori periferici ai căror pericarion este situat în cornul anterior al MS pe de o parte şi în nucleii nervilor cranieni din TC pe de altă parte. Axonii acestor neuroni se distribuie la muşchii trunchiului şi membrelor în cazul localizării medulare şi la muşchii extremităţii cefalice în cazul localizării în TC.

Un neuron motor şi fibrele musculare pe care le inervează constituie o unitate motorie.Sinapsa dintre un neuron motor şi fibrele sale musculare se numeşte placă motorie şi este mediată

de acetilcolină.Un deficit motor poate fi rezultatul lezarii NMC, NMP, al unei disfuncţii la nivelui sinapsei sau

într-o boală musculară.

Clasificarea paraliziiilor:1. după intensitate :

-paralizie totală =plegie: nici o mişcare nu este posibilă -paralizie parţială=pareză: sunt posibile mişcări de amplitudine,viteză şi

forţa diminuate 2. după teritoriul afectat:

-monopareză/plegie când este afectat un singur membru(superior sau inferior)-hemipareză/plegie când este afectată o jumătate de corp (dreaptă sau stângă)-parapareză/plegie când deficitul motor este la membrele inferioare-tripareză/plegie când sunt afectate 3 membre-tetrapareză/plegie când sunt afectate toate cele 4 membre

3.după tonusul muscular:-paralizie flască (hipotonie musculară)-paralizie spastică (hipertonie musculară)

4. Anatomo-clinic:

SINDROM DE NMC:-apare un deficit motor-este afectat un teritoriu muscular întins (ex. hemipareza)-hipertonie musculară-ROT sunt exagerate (hiperreflectivitate OT);pot apare fenomene de difuziune a reflexelor,polikinezie şi clonus-prezintă Babinski şi echivalentele sale-troficitatea musculară este în general păstrată

SINDROM DE NMP:-apare un deficit motor-este afectat un teritoriu muscular restrâns-hipotonie musculară-ROT sunt diminuate (hiporeflexie) sau abolite (areflexie)-atrofie musculară -fasciculaţii (lez. cr.)

4.COORDONAREA:

Tulburările de coordonare constau în 3 semne cardinale: dismetria, hipermetria şi adiadocokinezia. 1. Dismetria constă în abaterea mişcării de la traiectoria propusă. Mişcarea rectilinie sau curbilinie este înlocuită cu o mişcare în zig-zag

5

2. Hipermetria constă în depăşirea ţintei datorită intervenţiei frenatoare tardive a muşchilor antagonişti.

3. Adiadocokinezia consta în inabilitatea de a face mişcări rapide de sens contrar, alternativ şi repetitiv.

Dismetria şi hipermetria se examinează prin probele- index-nas : se cere bolnavului sa ducă vârful indexului la vârful nasului alternativ, cu fiecare mână-călcâi- genunchi:bolnavul în decubit dorsal , este invitat să atingă cu călcâiul unui membri genunchiul celuilalt membru, alternativ cu fiecare membru inferior

Ambele probe se pracică cu ochii închişi şi deschişi.În cazul dismetriei bolnavul face o mişcare în zig-zag.În cazul hipermetriei bolnavul depăşeşte nasul, respectiv genunchiul.Adiadocokinezia se examinează prin proba marionetelor : efectuarea rapidă, alternativă a

mişcărilor de pronaţie şi supinaţie cu braţele întinse înainte; proba baterii tactului.Ansamblul tulburărilor de coordonare se numeşte ATAXIE.Aceasta prezintă 2 forme clinice mai

importante:-1. Ataxia cerebeloasă se însoţeşte de tulburări de ortostatism şi mers, hipotonie musculară, tremor

intenţional final, pendularism rotulian,tulburări de scris (cu litere mari, inegale), de vorbire. Nu se accentuează la închiderea ochilor.

-2. Ataxia tabetiformă se însoţeşte de tulburari de ortostatism şi mers, hipotonie musculară, ROT abolite. Este mai exprimată la membrele inferioare. Se accentuează la închiderea ochilor.

5. MIŞCĂRILE INVOLUNTARE (diskineziile):Sunt mişcări care apar independent de voinţa bolnavului. Se studiază în repaus, în timpul menţinerii unei posturi şi în mişcare.1.Tremorul sunt mişcări involuntare oscilatorii ritmice de amplitudine şi frecvenţă variabilă .a)Tremorul din boala Parkinson este rar (4-6 oscilaţii/sec), amplu, regulat, este prezent în repaus şi

menţinerea unei posturi, dispare în mişcările voluntare, dispare în somn..La nivelul membrului superior imită mişcarea de numărare a banilor.iar la membrul inferior pe cea de pedalare.Iniţial apare unilateral.

b) Tremorul cerebelos: este intenţional, accentuându-se la sfârşitul mişcării. Este amplu, neregulat, rar (4-6 oscilaţii/sec)

c) Există şi alte tipuri de tremor, de ex. etanolic, basedowian, senil,nevrotic, etc.2.Mişcările coreice sunt bruşte, aritmice, asimetrice, neregulate, dezordonate, antrenează ample

deplasări ale segmgmentelor de membre, în poziţii bizarre, ilogice. La faţă apar grimase, generează tulburări de fonaţie şi deglutiţie. Mersul devine ţopăit.Apar în leziuni de neostriat.

3.Mişcările atetozice sunt mai lente, de amplitudine mai redusă, neregulate, distale, au caracter torsionant al extremităţilor, dispar în somn.Apar în leziuni de neostriat. Uneori se asociază cu mişcările coreice situaţie numită coreoatetoza.

4.Mişcările pseudoatetozicesunt mai lente decât atetoza, mai variabile ca traiectorie şi se intensifică la închiderea ochilor.Apar în leziuni ale căilor proprioceptive.

5.Hemibalismul este o diskinezie brutală, care afectează un hemicorp, de azvârlire a unui membru (de obicei superior) din porţiunea sa proximală. Apare în leziuni ale corpului subtalamic Luys.

6.Miocloniile sunt contracţii bruşte de scurtă durată ale unui muşchi sau ale unui grup muscular. Pot duce sau nu la deplasarea segmentului de membru respectiv. Nu dispar în somn . Pot fi ritmice sau aritmice, permanente sau intermitente. Apar în encefalopatii (infecţioase, metabolice), epilepsie, etc.

7. Fasciculaţiileconstau în contracţii sincrone limitate la fibre musculare aparţinând unei unităţi motorii traducând un proces iritativ cronic la nivelul pericarionului NMP.Sunt rapide, neregulate,nu duc la deplasarea segmentului de membru. Nu dispar în somn. Clinic apar ca nişte mişcări vermiculare.La percuţia muşchiului cu ciocanul de reflexe se accentuează.

6

8. Convulsiile sunt contracţii musculare care realizează imobilizarea(convulsii tonice) sau deplasarea (convulsii clonice) segmentelor de membru. Ele pot fi generalizate (în grand mal)cănd bolnavul îşi pierde starea de conştienţă şi localizate (crize jacksoniene)care se pot generaliza secundar.Acestea din urmă presupun existenţa unui focar de iritaţie corticală motorie şi trebuie obligatoriu investigate.

9.Ticurile sunt mişcări cu caracter stereotip şi pseudogestual .Pot fi suprimate temporar voluntar. (ex. clipit, grimase, etc) .Pot apare după encefalite.

6.MOTILIAEA PASIVĂ şi TONUSUL MUSCULAR:

Tonusul muscular este starea de contracţie bazală a muşchiului aflat în repaus.Principala metodă de examinare a tonusului muscular constă în motilitatea pasivă , care permite

examinarea a doi parametrii:amplitudinea mişcării passive şi rezistenţa întâmpinată la efectuarea ei.-bolnavul trebuie să se afle în perfect repaus, în decubit dorsal, iar examinatorul imprimă diverse

mişcări, în diferite segmente articulare, apreciind amplitidinea mişcărilor şi rezistenţa întâmpinată la efectuarea lor.

Examinarea tonusului muscular se poate face şi prin inspecţie şi palpare pentru anumite grupuri musculare.

-la inspecţie:-în hipotonie relieful muscular este mai şters -în hipertonie relieful muscular este mai evidenţiat

-la palpare- în hipotonie masa musculară este moale - în hipertonie muşchiul este ferm

Se face comparative între segmente simetrice.

Modificările de tonus muscular:a) HIPOTONIA se manifestă prin creşterea amplitudinii mişcărilor pasive şi scăderea rezistenţei la efectuarea acestor mişcări .

Apare în: -leziuni primare musculare miopatice - leziuni de arc reflex (nervi periferici, plexuri, rădăcini anterioare şi/sau posterioare, leziuni intramedulare ) - leziuni piramidale masive şi brutal instalate in faza iniţială; după 3-6 săptămâni se instalează spasticitatea - leziuni cerebeloase - leziuni neostriate (extrapiramidale)b) HIPERTONIA se manifestă prin scăderea amplitudinii mişcărilor pasive şi creşterea rezistenţei la efectuarea acestora .Există următoarele tipuri de hipertonii:1. Hipertonie piramidală (spasticitate):se întâlneşte în leziunile piramidale :

- predomină pe flexori la membrele superioare şi pe extensori la membrele inferioare- este elastică;după mişcare pasivă membrul respectiv are tendinţa de a reveni la poziţia iniţială- caracteristic este “semnul lamei de briceag”: ce constă în scăderea bruscă a rezistenţei in cursul

efectuării mişcărilor pasive- se însoteşte de alte semne de leziune piramidală: ROT vii, Babinski pozitiv, etc.

2. Hipertonie extrapiramidală (rigiditate): apare în leziuni paleostriate:- este uniform distribuită, cu o uşoară predominenţă pe flexori- este “ceroasă” , plastică, se menţine relative constantă de-a lungul întregii mişcări pasive; există

tendinţa de menţinere prelungită a unei posturi

7

- se însoţeşte de “semnul roţii dinţate”. Acesta se examinează la nivelul bicepsului brahial . Examinatorul palpează cu mâna stângă muşchiul în timp ce cu mâna dreaptă imprimă mişcări de flexie/extensie ale antebraţului pe brat.În hipertonia extrapiramidală se percep palpatoric 3-5 sacade .

-apare “semnul blocajului” lui Noica: bolnavul se află în decubit dorsal, iar examinatorul efectuează mişcări pasive de flexie-extensie la nivelul articulaţiei pumnului. Continuând să facă aceste mişcări pasive, invită bolnavul să ridice lent membrul inferior homolateral extins din genunchi de pe planul patului. În leziunile extrapiramidale ridicarea membrului inferior va determina blocarea totală/parţială a mişcărilor din articulaţia pumnului.3.Rigiditatea prin decerebrare apare în leziunile grave de TC (mezencefalice şi pontine), însoţită de tulburări grave ale stării de conştienţă.

-apare hipertonie în extensie a membrelor inferioare şi în extensie şi pronaţie la membrele superioare.

- stimularea nociceptivă determină amplificarea ei4. Semnele de iritaţie meningeană :Iritaţia meningeană este caracteristică sindroamelor meningeene . Apare contractura întregii musculaturi paravertebrale datorită iritării arcului reflex).

-se evidenţiază în primul rând la nivelul musculaturii cefei (redoarea cefei ).Se examinează prin anteflexia pasivă a capului pe torace.În mod normal mentonul atinge partea superioară a toracelui ; în cazul prezenţei redorii cefei anteflexia pasivă este deficilă şi incompletă.

-semnele KerningI,II şi Brudzinski I,II 1.Kerning II: actualmente se examinează prin ridicarea membrelor inferioare extinse.Dacă mişcarea se blochează la un unghi mai mare de 130 de grade semnificaţia este patologică. 2. Kerning I : anteflexia pasivă a trunchiului din decubit dorsal în poziţie şezândă determină ridicarea genunchilor.Se examinează doar la copii3. Brudzinski II : Se examinează actualmente prin ridicarea unui membru inferior extins (ca şi Lasègue). Pozitivarea lui constă în ridicarea genunchiului controlateral.4. Brudzinski I : anteflexia pasivă bruscă a capului.Pozitivitatea se exprimă prin ridicarea genunchilor. Aceste manevre se utilizează la Boli Infecţioase după confirmarea diagnosticului de meningită pentru urmărirea evoluţiei.Nu se practică la prima examinare.

7. REFLEXELE:

O excitaţie (exteroceptivă, proprioceptivă, interoceptivă) este urmată de un răspuns motor, secretor sau vasomotor. Această secvenţă poartă numele de reflex.

Arcul reflex cuprinde calea aferentă sau receptoare şi calea eferentă sau efectoare.Necesită minimum 2 neuroni, dar poate fi şi polineuronal.

Se examinează următoarele reflexe:1. ROT 2. Reflexele cutanate 3. Reflexele idiomusculare 4. Reflexul de postură 5. Reflexul de triplă flexie 6. Reflexele arhaice1.REFLEXELE OSTEO-TENDINJOASE:

Se examinează cu ajutorul ciocanului de reflexe prin percuţia unui tendon sau apofize osoase. Răspunsul la această excitaţie proprioceptivă constă în contracţia unui muşchi sau a unui grup muscular aferent tendonului sau apofizei.

Sunt reflexe monosinaptice adică sunt formate din 2 neuroni: cel aferent , cu pericarionul în ganglionul spinal şi cel eferent , NMP din cornul anterior al MS.

8

a) la membrele superioare se examinează:▪reflexul bicipital: -neuromere: C5-C6

-muşchi : biceps brahial - nerv: musculocutan - se percută tendonul muşchiului biceps brahial la nivelul plicii cotului fiind interpus eventual degetul examinatorului între tendon şi

ciocanul de reflexe.Se susţine fie cotul semiflectat de către examinator, sau la bolnavii în decubit membrul superior semiflectat se sprijină pe

abdomen - răspuns: flexia antebraţului pe braţ

▪reflexul tricipital:- neuromere C6-C7 - muşchi: triceps - nerv: radial - se percută tendonul tricepsului deasupra olecranului, braţul fiind

susţinut în abducţie de către examinator astfel încât antebraţul să atârneîn unghi drept faţă de braţ.

- răspuns: extensia antebraţului pe braţ▪reflexul stilo-radial:- neuromere C6-C7

- muşchi: lung supinator - nerv: radial - se percută apofiza stiloidă a radiusului cu antebraţul susţinut

într-o uşoară semipronaţie şi semiflexie - răspuns: flexia antebraţului pe braţ

▪reflexul stilo-cubital: - neuromere: C8-T1 - muşchi: pătrat şi rotund pronator - nerv: cubital - se percută apofiza stiloida a cubitusului cu antebrţul

semiflectat şi susţinut de către examinator într-o poziţie intermediarăîntre pronaţie şi supinaţie

- răspuns: pronatia antebraţului b) la membrele inferioare se examineaza:

▪reflexul rotulian:- neuromere L2-L3-L4 - muşchi: cvadriceps - nerv: femural - se percută tendonul cvadricepsului sub rotulă . La bolnavii în

decubit dorsal se sustine membrul inferior examinatorul susţinemembrul inferior în spaţiul popliteu astfel încât gamba să formeze cu coapsa un unghi obtuz.La bolnavii şezând membrele inferioare atârnă liber.

- răspuns: extensia gambei pe coapsă▪reflexul ahilean:- neuromere: L5-S1-S2

- muşchi: triceps sural - nerv: sciatic popliteu intern - se percută tendonul ahilian cu piciorul plasat în unghi drept

faţa de gambă. La bolnavii în decubit dorsal este necesară semiflexia gambei şi rotatia externă a coapsei.Subiecţii mobilizabili trebuie plasaţiîn genunchi cu piciorul atârnând. - răspuns: flexia plantară a piciorului

9

Reflexele se examinează bilateral simetric.Patologic bolnavul poate prezenta-hiporeflexie = diminuarea răspunsului la percuţie; apare în leziuni ale arcului reflex, sindromul de

NMP- areflexie = abolirea răspunsului la percuţie; apare în leziuni ale arcului reflex, sindrom de NMP,

leziuni piramidale brutale (areflexie tranzitorie)- hiperreflexie =răspuns motor foarte promt, de mare forţa şi amplitudine; apare în sindrom de

NMC- polikinezie = o percuţie este urmată de 3-4 contracţii succesive de intensitate descrescândă ;

apare în sindrom de NMC- difuzarea = contractarea unor grupe musculare , care în mod normal nu se contractă în contextul

reflexului respectiv.Apare când hiperreflexia este accentuată.Reflexul stilo-radial difuzeaza în biceps şi flexorii degetelor, reflexul rotulian- în adductorii coapsei, reflexul ahilean – în semitendinos şi semimembranos

- clonusul = alungirea bruscă a unui tendon este urmată de contracţia ritmică uneori epuizabilă a muşchiului incriminat.Apare în sindrom NMC.Uzual se poate obţine clonusul rotulian şi clonusul ahilean.

- pendularismul rotulian = la percutia tendonului cvadricepsului se obţin oscilaţii repetitive de amplitudine amplitudine descrescândă de flexie-extensie a gambei; apare iîn afecţiuni ale cerebelului datorită hipotoniei musculare şi dizarmoniei dintre muşchii agonişti şi antagonişti.

2.REFLEXELE CUTANATE:Se examinează prin zgârierea tegumentelor într-o anumită zonă şi constau într-o contracţie

musculară. Sunt polisinaptice. Curent se examinează:a)reflexul palmo-mentonier: este un reflex patologic. Excitarea eminenţei tenate cu un ac bont

determină contracţia musculaturii mentoniere.Apare în leziuni de obicei bilaterale ale fasciculului geniculat.

b)reflexele cutanate abdominale:se examinează excitănd tegumentele abdominale cu un ac bont , dinspre linia mediană spre exterior.Examinaa se face la 3 nivele:

- abdominal superior (supraombilical) –sub rebordul costal (T7-T8)- abdominal mijlociu (ombilical)- orizontal la nivelul ombilicului (T9-T10)- abdominal inferior (subombilical) – deasupra plicii inghinale (T11-T12)

Raspunsul normal constă în contracţia muşchilor abdominali de partea excitată. Absenţa lor semnifică fie leziunea căii piramidale sau a arcului reflex spinal la nivelul metameric

respectiv.c)reflexul cutanat plantar(L5-S1):se examinează prin excitarea tegumentelor plantei cu un ac bont

pe partea externă a acesteia de la călcâi spre degetul mic , lent.Răspunsul normal constă într-o flexie lentă a tuturor degetelor.Răspunsul patologic constă în extensia halucelui şi eventual răsfirarea celorlalte degete în

evantai.Acest răspuns mai poartă numele de “semnul lui Babinski” .şi semnifică leziunea căii piramidale. Indiferenţa plantarăconstă în lipsa oricărui răspuns şi semnifică o leziune la nivel L5-S1. Echivalentele semnului Babinski:- Manevra Oppenheim : examinatorul exercită cu policele (ajutat de index, eventual) o

compresiune puternică a crestei tibiale de sus în jos. - Manevra Gordon : constă în compresiunea tricepsului sural (musculaturii posteriaoare a gambei) - Manevra Schaeffer: constă în ciupirea tendonului ahilian .

10

- Manevra Rossolimo:se percută faţa plantară a degetelor , deplasându-le uşor dorsal. Răspunsul pozitiv constă în flexia plantară a tuturor degetelor.

Pentru membrul superior se efectueaza manevra Hoffmann. Ciupirea în flexie a falangei distale a mediusului .Răspunsul constă într-o adducţie a policelui cu flexia falangei distale a acestuia.

3. REFLEXELE IDIOMUSCULARE:Se examinează percutând cu ciocanul de reflexe un muşchi, la distanţa de tendon sau de

proeminenţe osoase. În mod normal se obţine o contracţie locală de scurtă durată. Este unul din criteriile de diferenţiere a unei amiotrofii miogene (primare) de o amiotrofie

neurogenă (secundară). În amiotrofia miogenă dispare foarte precoce , fiind prezent în amiotrofia secundară.

4. REFLEXELE DE POSTURĂ: Apropierea capetelor de inserţie ale unui muşchi ducand la scurtarea acestuia duce la o poziţie

(postură) pe care muşchiul are tendinţa să o păstreze pentru scurt timp, revenind apoi la poziţia iniţială. Se foloseşte muşchiul gambier anterior care se scurtează prin dorsiflexia piciorului. Prelungirea timpului de păstrare a poziţiei imprimate se întâlneşte în hipertonia extrapiramidală.

5. REFLEXUL DE TRIPLĂ FLEXIE (retracţie): Se declanşeaza prin stimularea nociceptivă a tegumentelor .Aceasta va fi urmată de flexia coapsei

pe abdomen, a gambei pe coapsă şi flexia dorsală a piciorului. Acest reflex este patologic şi apare în secţiuni medulare, când se instalează automatismul medular

sublezional. Se obţine doar dacă stimulul se aplică sub nivelul metameric lezat.

6. REFLEXE ARHAICE:În mod normal apar în anumite momente de evoluţie ontogenetică la făt şi sugar şi dispar până la

vârsta de 2 ani. Apariţia lor la adult are semnificatie patologică.Reflexul de apucare forţată : trecerea unui obiect prin palma subiectului este urmată de apucarea

obiectului respectiv. Denotă leziuni de arie 6 frontală controlaterală.Reflexul de supt.

8.TULBURĂRI TROFICE ŞI VEGETATIVE :

Leziunilesistemului nervos vegetativ central (hipotalamus) şi periferic (sy şi psy) determină tulburări funcţionale şi trofice la nivelul diferitelor aparate şi sisteme.

1-tulburări funcţionale – sistem respirator: tahi/bradi pnee (tahipneea – semn de prognostic grav dacă nu se datorează unei infecţii pulmonare) - sistem cardio-vascular:tahi/bradicardie, modificări ale TA(hipoTA ortostatică în DZ), tulburări vasomotorii -sistem digestiv:greaţă, vărsături (matinale, în jet în HIC), tulburări de tranzit, gastropareza - sistem urinar: tulburări sfincteriene(retenţia de urină, incontinenţa urinară) - aparat genital: tulburări de erecţie, ejaculaţie, frigiditate - tulburări de sudoraţie

2- tulburări trofo-vegetative :se întâlnesc doar la nivelul a două sisteme:tegument şi anexe şi sistemul osteo-articular:- atrofii tegumentare, hiperkeratoză, ulceraţii, escare - osteoporoză cu fracturi spontane nedureroase, artropatii deformante (la nivelul membrelor superioare în siringomielie

11

şi la membrele inferioare în tabes

3- tulburări trofice musculare: amiotrofii (atrofii musculare)Amiotrofiile pot fi clasificate în

a) amiotrofii primare sau miogene - proximale- simetrice- ROT sunt prezente timp îndelungat-reflex idiomuscular abolite precoce- fasciculaţii absente

b) amiotrofii secundare sau neurogene- distale-simetrice sau asimetrice-ROT diminuate sau abolite- reflex idiomuscular păstrat-fasciculaţii prezente

9.SENSIBILITATEA:

De obicei se examinează ţintit.Căile pentru sensibilitate cuprind 4 neuroni:

1. în ganglionul spinal2. în cornul posterior al MS (fascicolul spinotalamic) sau în bulb (căile Goll şi Burdach)3.în talamus4. în lobul parietal , girusul parietal ascendent- homunculus senzitiv

Examenul sensibilităţii cuprinde examinarea a două categorii de manifestări:1-manifestări subiective: simptome declarate de bolnav, care apar şi se menţin fără a exista excitanţi care să le provoace. Cuprinde -paresteziile-acuze polimorfe descrise de bolnav ca nişte arsuri, furnicături, amorţeli, înţepături, senzaţie de rece sau cald - durerea: semnifică o excitaţie pe traiectul căii sensibilităţii algice. După localizare se descriu următoarele tipuri de durere: nevralgie, radiculalgie, cauzalgie, derere cordonală, durere talamică(hiperpatie), crize algice viscerale, durerea viscerală proiectată, cefaleea, migrena,.

2-sensibilitatea obiectivă:a)elementară (protopatică) -suprficială:tactilă, termică, algică -profundă: mioartrokinetică şi vibratorie -viscerală (interoceptivă) b)diferenţiată (epicritică) - simţul localizării tactile şi dureroase - simţul discriminării tactile şi dureroase - simţul dermolexic -simţul dermolexic - simţul stereognozic - simţul schemei corporale

12

1. Sensibilitatea tactilă se examinează prin atingeri succesive cu un tampon de vată pe care bolnavul le confirmă şi le descrie.

2. Sensibilitatea termică se examinează cu ajutorul a 2 eprubete care conţin apă caldă şi respectiv rece care se pun în contact cu tegumentele succesiv, pe zone simetrice. Bolnavul trebuie să precizeze dacă stimulul este cald sau rece.

3.Sensibilitatea algică se examinează cu un ac ascuţit la un capăt şi bont la celălalt. Se examinează arii simetrice prin atingeri alternative la intervale neregulate cu partea ascuţită sau boantă.

Dacă se trage cu acul o linie pe tegumente se poate decela momentul când percepţia dureroasă se atenuează sau dispare.

4. Sensibilitatea mioartrokinetică:examinatorul imprimă mişcări de flexie-extensie de mică amplitudine la nivelul articulaţiilor interfalangiene al degetelor bolnavului. Acesta, cu ochii închişi trebuie să recunoască sensul mişcării.Dacă răspunsul este eronat se creşte amplitudinea mişcării şi se examinează în acelaşi mod la articulaţii mai mari.

5. Sensibilitate vibratorie:se examinează cu ajutorul unui diapazon de 128 Hz. Diapazonul în vibraţie se aşează pe proeminenţe osoase superficiale.Examinarea se face cranio-caudal: falange, maleole, creasta tibiei, rotulă, creasta iliacă, apofize stiloide radială şi cubitală, olecran stern, acromion. Dispare înaintea sensibilităţii moartrokinetice .

6.Simţul localizării tactile şi dureroase(topognozia) reprezintă capacitatea de a recunoaşte cu ochii închişi locul unde se aplică un stimul algic sau tactil. Imposibilitatea localizării se numeşte atopognozie.

7. Simţul discriminării tactile şi dureroase:reprezintă capacitatea de a recunoaşte ca distincţi doi stimuli tactili sau algici aplicaţi concomitent la o distanţă variabilă unul de altul. Se foloseşte un compas cu ambele vârfuri ascuţite.

8. Simţul dermolexic constă în recunoaşterea cifrlor, literelor sau desenelor geometrice simple efectuate de către examinator cu un excitant tactil pe tegumentul bolnavului. Nerecunoaşterea simbolului grafic se numeşte adermolexie.

9. Simţul stereognozic:constă în capacitatea pacientului de a recunoaşte cu ochii închişi diferite obiecte plasate în mâna acestuia. Nerecunoaşterea obiectului se numeşte astereognozie. Recunoaşterea formei obiectului se numeşte morfognozie, iar recunoaşterea materialului din care este confecţionat se numeşte hilognozie.

10.Simţul schemei corporale(somatognozia)constă în recunoaşterea cu ochii închişi a diferitelor segmente corporale proprii. Nerecunoaşterea segmentelor propriului corp se numeşte asomatognozie

Tulburările obiective de sensibilitate consatu în :1. hipoestezie- scăderea percepţiilor 2. anestezie – dispariţia percepţiilor3. hiperestezie- perceperea exagerată, mai ales a excitaţiilor dureroase.

După teritoriul de distribuţie, se disting următoarele tipuri de tulburări de sensibilitate:1. nevritic: anestezie/hipoestezie pe traiectul unui nerv2.radicular:hipo/anestezie distribuită în benzi longitudinale la membre şi transversale la trunchi (dermatoame corespunzătoare rădăcinii afectate)3.polineuropatic:hipo/anestezie distală, simetrică, cu limită imprecisă de trecere spre zona normală4.medular:-secţiune medulară completă cu nivel transversal de hiperestezie corespunzator leziunii, sub care sunt abolite toate nivelurile e sensibilitate - hemisecţiune medulară (Brown-Sequard) –homolateral- abolirea sensibilităţii profunde - controlateral-abolirea sensibilităţii termalgice -leziune centomedulară- disociere de tip siringomielic

-sindrom cordonal posterior: disociere e tip tabetic

13

5. trunchi cerebral:în cadrul sindroamelor alterne , controlateral leziunii apare pierderea fie a sensibilităţii termalgice (sd. retroolivar, sd. de calotă pontină) fie a sensibilităţii profunde (sd. preolivar)6.talamic:pirederea tuturor modurilor de sensibilitate în hemicorpul controlateral însoţit de hiperpatie7. cortico-subcortical:hipo/anestezie superficială şi profundă în hemicorpul controlateral însoţită uneori de tulburări de sensibilitate epicritică.8. funcţional: tulburările de sensibilitate nu respectă o distribuţie anatomică, variază de la o examinare la alta.

Disocierea de sensibilitate constă în abolirea sau diminuarea unui mod de sensibilitate cu păstrarea celorlalte.Există două tipuri de disociere:

1. de tip siringomielic:abolirea sensibilităţii termalgice cu păstrarea sensibilităţii profunde. Apare în afestarea selectivă a căii spinotalamice centromedular sau la nivelul TC

2. de tip tabetic:abolirea sensibilităţii profunde cu conservarea sensibilităţii superficiale. Apare în tabes, sindrom neuroanemic, compresiuni medulare posteriore, scleroze combinate.

10. NERVII CRANIENI Sunt: -motori

- senzitivi- senzoriali-vegetativi (psy)-micşti

I. Nervul OLFACTIV (senzorial):

-nerv supratentorial- protoneuron: celulele olfactive situate în pata galbenă a mucoasei nazale.Axonii lor străbat lama ciuruită a etmoidului şi constituie nervul olfactiv- deutoneuronul: în bulbul olfactiv (centrul olfactiv primar)- al III-lea neuron: girusul subcalos din spatiul perforat anterior (centrul olfactiv secundar)- al IV-lea neuron: în uncusul temporal şi nucleul amigdalian.Coincide cu aria 34 Brodmann.(centrul olfactiv terţiar)

Examinarea se face pentru fiecare nară în parte.Se începe cu nara presupusă bolavă, iar cealaltă nară se pensează cu degetul. Bolnavul fiind cu ochii închişi, este invitat să inhaleze substanţe odorizante (alcool, lămâie, tutun, cafea,cuişoare). Se evită substanţele iritante (amoniac, acid acetic) care irită terminaţiile trigemenului.

Patologia mirosului se poate manifesta clinic prin:1.Anosmie: pierderea mirosului .

Poate fi determinată de –leziuni ale mucoasei olfactive ( rinită atrofică, obstrucţie nazală, sinuzită, deviaţie de sept, etc.)

- suferinţă a căilor olfactive: tumori ale fosei cerebrale anterioare(tumori orbito-frontale, meningiom de şanţ olfactiv), meningite ale bazei de craniu, TCC cu sau fără fracturi ale bazei de craniu, intoxicaţii exogene (tutun, utilizarea de cocaină,saturnism), intoxicaţii endogene (DZ, uremie).

Meningiomul de şanţ olfactiv poate determina sindrom Foster-Kennedy caracterizat prin anosmie, atrofie optică homolateral ă şi edem papilar controlateral. Acelaşi sindrom apare şi în meningiomul de aripă mică a sfenoidului., anevrism de arteră cerebrală anterioară sau comunicantă anterioară. 2.Hiposmia:diminuarea capacităţii olfactive.Apare în HIC, adenom hipofizar,ETC

14

3.Hiperosmia :percepţie olfactivă crescută.Apare în hipertiroidism, graviditate, atacuri migrenoase, alergii.4.Parosmia:pervertirea mirosului. Apare în empiem al sinusurilor nazale, ozenă, aură epileptică5.Cacosmia:individul percepe ca neplăcute mirosurile cu care vine în contact. Apare în afecţiuni ORL, afecţiuni psihice.6.Halucinaţii olfactive:perceperea de mirosuri fără obiect. Sunt întotdeauna de origine centrală. Apar în epilepsia temporală în criza uncinată, tumori temporale, schizofrenie, demenţă, paranoia.

Când pacientul conştientizează faptul că are halucinaţii, simptomul devine halucinoză.

II. Nervul OPTIC (senzorial) :

-supratentorial-protoneuron: celulele bipolare din stratul IV al retinei.Celulele cu conuri, situate în maculă sunt specializate pentru recepţia culorilor.Celulele cu bastonaşe, dispuse pe toată retina receptează diferenţele luminoase alb-negru.-deutoneuron: celula multipolară din stratul VIII al retinei.Axonii converg spre papila optică şi părăsesc globul ocular prin polul posterior formând nervul optic.El pătrunde în endocraniu prin gaura optică. După un scurt traiect cei doi nervi optici se unesc formând chiasma optică .

În chiasma optică fibrele nervoase se încrucişează parţial : fibrele fiecărei hemiretine nazale trec în partea controlaterală, iar fibrele celor două hemiretine temporale îşi continuă traseul homolateral.

Din unghiurile postero-laterale ale chiasmei optice pornesc bandeletele optice care conţin fibrele hemiretinei temporale homolaterale şi fibrele hemiretinei nazale controlaterale. Bandeletele optice se termină în corpii geniculaţi externi.-al III-lea neuron: corpii geniculaţi externi (laterali), o formaţiune metatalamică.

Axonii neuronilor din corpiii geniculaţi externi formează radiaţiile lui Gratiolet care sunt dispuse în substanţa albă a lobului temporal, înconjoară cornul sfenoidal al ventricolului lateral şi se termină în aria vizuală primară. – al IV-lea neuron se află în aria vizuală primară, de o parte şi de alta a scizurii calcarine, (aria 17 Brodmann).

Examinarea nervului optic cuprinde :-acuitatea vizuală-câmpul vizual- percepţia cromatică- fundul de ochi

1. Acuitatea vizuală se examinează cu ajutorul tabelelor optotip.La 5 m de optotip bolnavul trebuie să citească pe rând, cu fiecare ochi , literele sau semnele de pe tabel.Se consideră ca limită a acuităţii vizuale normale recunoaşterea literelor celor mai mici de la o distanţa de 5 m. Acuitatea vizuală normală este egală cu 1 şi rezultă dintr-o fracţie în care numărătorul reprezintă distanţa de optotip, (5 m), iar numitorul distanţa maximă la care se face citirea cu ochiul normal, emetrop.

Alte teste: -bolnavului i se cere să citească cu fiecare ochi în parte un text tipărit de la 50 cm- bolnavului i se cere să recunoască cu fiecare ochi în parte degetele examinatorului de la 5m.

Ambliopia reprezintă diminuarea accentuată a AV necorectabilă prin lentile (strabism congenital)Pierderea vederii se numeşte cecitate sau amauroză. Pot apare uni sau bilateral .Pot fi determinate de leziuni ale polului anterior al globului ocular, ale

retinei, ale nervului optic, ale căilor optice centrale.Exemple:-leziuni corioretiniene: angiopatie HTA, DZ, tromboza/tromboflebita arterei centrale a retinei

15

- leziuni ale nervului optic: tabes, scleroza în plăci, tumori ale etajului anterior.-cecitatea corticală este determinată de leziuni bilaterale ale ariei 17 sau ale radiaţiilor Gratiolet. Se deosebeşte de cecitatea periferică prin aspectul normal al FO şi păstrarea RFM. - leziunile ariilor 18 şi 19 (psihovizuale) se caracterizeaza prin păstrarea vederii însă nerecunoaşterea obiectelor şi semnificatiei lor.

Nictalopia reprezintă diminuarea AV la lumina scăzută ( pe înserate, noaptea)Hemeralopia reprezintă diminuarea AV în timpul zilei

2. Câmpul vizual:este porţiunea de spatiu percepută cu un ochi aflat în poziţie fixă mediană. Convenţional, o linie verticală împarte câmpul vizual în două jumătăţi: una nazală (hemicâmpul

nazal) şi una temporală (hemicâmpul temporal). O linie orizontală în plus delimitează câmpul în 4 cadrane (două superioare şi două inferioare). Valorile normale ale câmpului vizula sunt:-nazal superior:60 de grade-nazal inferior: 70 de grade-temporal 90 de grade .

CV se examinează separat ,la fiecare ochi . Examinarea se face prin două metode:-campimetrică-digitalăMetoda digitală : se acoperă un ochi al bolnavului acesta fiind invitat să privească tot timpul cu celălalt ochi un punct fix situat în faţa sa. Examinatoru va deplasa două degetye pe linie verticală şi orizontală de la periferia CV spre centru invitând bolnavul să comunice îndată ce zăreşte cele două degete.

Modificări de câmp vizual:-Scotoamele: reprezintă pete oarbe care apar în CV la periferie sau central. Scotomul central apare în leziuni ale maculei , nevrite retrobulbare, HIC,. Scotoamele periferice apar în leziuni retiniene sau ale căii optice .- Îngustarea concentrică a câmpului vizual constă în diminuarea suprafeţei CV de la periferie spre centru. Poate fi regulată sau neregulată. Apare în atrofii optice, glaucomdublă hemianopsie- Hemianopsia reprezintă pierderea unei jumătăţi de CV de la fiecare ochi.

Pe hemiretina nazală a unui ochi se proiectează stimuli luminoşi din hemicâmpul temporal al CV al ochiului respectiv, iar pe hemiretina temporală se proiecteaza stimuli luminoşi din hemicâmpul nazal.În porţiunea inferioară a retinei se proiectează stimuli luminoşi din partea superioară a CV, iar pe partea superioară a retinei stimulii din zona inferioară a CV.

Denumirea hemianopsiei se face după CV în care pacientul nu vede (nu după partea de retină afectată).

Clasificarea hemianopsiilor:-hemianopsii heteronime (binazale sau bitemporale): În leziuni la nivelul chiasmei optice-hemianopsii homonime ( stângă sau dreaptă) în leziuni retrochiasmatice (bandeleta optică,corpi geniculaţi externi, radiaţii Gratiolet, aria 17)

1.Leziunea prechiasmatică poate fi la nivelul maculei, retinei sau a nervului optic. Lezarea nervului optic duce la cecitate monoculară de tip periferic.

2. Leziunea situată la mijlocul chiasmei optice interesează fibrele nazale care aduc informaţia din CV temporal.Apare o hemianopsie heteronimă bitemporală cu pierderea jumătăţii temporale a câmpului vizual. Ea apare în : tumori hipofizare, craniofaringiom, meningiom al tuberculului selar, metastaze

3. Leziunea bilaterală a porţiunii externe a chiasmei optice intereseaza fibrele temporale care aduc informaţii din hemicâmpurile nazale ale CV. Apare o hemianopsie heteronimă binazală cu pierderea jumătăţii nazale a CV. Apare în arahnoidite optochiasmatice, tumori de ventricul III, ateromatoza bilaterală a arterelor carotide interne cu ectazie.

4. Leziunile retrochiasmatice determină hemianopsie homonimă de partea opusă leziunii .

16

Cvadran hemianopsiile constau în amputarea unei pătrimi de CV pentru fiecare ochi.Apar în leziuni parţiale ale fibrelor optice retrochiasmatice

În leziunile ariei 17 vederea maculară este păstrată.

3.Simţul cromatic:se examinează prezentând bolnavului diferite culori, existând tabele standard.Depinde de integritatea celulelor cu conuri.

Acromatopsia reprezintă abolirea completă a simţului cromatic.Patologic poate exista şi abolirea parţială a simţului cromatic (ex. daltonism)

4.Fundul de ochi:Examinarea fundului de ochi se face cu ajutorul oftalmoscopului. Se examineaza papila nervului

optic şi vasele sanguine. Papila optică (discul optic)

-are formă ovală sau rotundă, cu diametrul de 1mm, net delimitate- de culoare roz- în staza papilară sau marginile devin şterse , venele se dilată, fiind cuprinse de edem.Acuitatea vizuală scade. Se produce îngustarea concentrică a câmpului vizual, uneori cecitate.Staza papilară pune în evidenţă un sindrom de HIC.- în papilită papila devine roşie, cu dilataţii venoase şi hemoragii.Marginile papilei sunt şterse, papila proemină datorită edemului retinian. Acuitatea vizuală este modificată precoce. -în atrofia optică papila devine escavată, decolorată, cu margini bine delimitate şi cu vasele îngustate. Se asociază cu tulburări de vedere pâna la amauroză.

Vasele retiniene:-2 artere (arterele centrale ale retinei) pornesc din centrul discului optic; Acestea se divid în ramuri superioare şi inferioare care la rândul lor dau ramuri nazale şi temporale- fiecare arteră este acompaniată de o venă -arterele sunt roşii, strălucitoare, iar venele au culoarea roşu închis cu diametrul de 3 ori mai mare- de-a lungul arterelor poate fi observată o colooană de eritrocite (datorită reflexuli parietal)- în HTA arterele apar îngustate, reflexul parietal se accentuează (vase de argint), vasul devine mai palid. La nivelul încrucişării arterio-venoase , vena apare strangulată de artera care trece deasupra, (semnul Sallus-Gunn) . HTA malignă se manifestă prin edem papilar, cu hemoragii şi exudate albe “de vată“ retiniene. - în retinopatia diabetică se observă microanevrisme, hemoragii, exudate

Nervii OCULOMOTORI :

III. Nervul OCULOMOTOR COMUN (motor şi vegetativ):-originea în mezencefal, în calota pedunculară -motor inervează următorii muşchi: ridicătorul pleoapei superioare, dreptul superior, dreptul intern, dreptul inferior, oblic mic.-vegetativ:- nucleul Edinger-Westphall de unde iau naştere fibrele psy pentru constricţia pupilară (mioză)

- nucleul lui Perlia care asigură mişcările de convergenţă ale globilor oculari IV. Nervul TROHLEAR (patetic) (motor):

-origine în mezencefal-inervează motor muşchiul oblic mare

VI. Nervul ABDUCENS (oculomotor extern) (motor):-originea în punte (planşeul ventricolului IV)

17

- inervează motor muşchiul drept externToţi oculomotorii străbat sinusul cavernos şi pătrund în orbită prin fanta sfenoidală.Examinarea nervilor oculomotori cuprinde:

1. Aspectul fantei palpebrale2. Poziţia globilor oculari3. Motilitatea activă extrinsecă a globilor oculari4. Convergenţa oculară5. Pupila şi reflexele pupilare

1. Aspectul fantei palpebrale:În mod normal fantele palpebrale sunt egale.Patologic putem avea:

-micşorarea fantei palpebrale în ptoza pleoapei superioare (leziune de nerv III) sau sindrom Claude Bernard Horner (mioza, enoftalmie, tulburări vasomotorii,ptoză palpebrală în leziunile simpaticului cervical) - lărgirea fantei palpebrale în leziuni iritative ale simpaticului cervical: sindrom Pourfour du Petit (simptome inverse sindromului Claude Bernard Horner)

2. Poziţia globilor oculari:La privirea înainte globii oculari sunt situaţi în poziţie simetrică pe linia mediană.

-prin paralizia unui muşchi extrinsec ,globul ocular deviază de partea opusă a muşchiului paralizat (strabism) . Strabismul poate fi intern/extern, convergent/divergent. Strabismul poate fi dobândit sau congenital.

3. Motilitatea globilor oculari:-este asigurată de 4 muşchi drepţi şi 2 muşchi oblici.

Se examinează cerând pacientului să urmărească indexul examinatorului care este deplasat orizontal, vertical, oblic, capul pacientului aflându-se în poziţie fixă.

Lezarea nervilor oculomotori determină: -diplopie (vedere dublă)- strabism- limitarea mişcărilor GO în direcţia muşchiului afectat

Când sunt afectaţi mai mulţi oculomotori se realizează oftalmoplegia. Ea poate fi parţială (sunt prinşi separat muşchii extrinseci ai GO sau musculatura intrinsecă) sau totală (sunt paralizaţi atât muşchii intrinseci cât şi extrinseci)-paralizia de nerv III :

-ptoză palpebrală- diplopie- limitarea mişcărilor GO în sus, în jos şi înăuntru- strabism divergent- midriază cu abolirea reflexelor pupilare

- paralizia de nerv IV:- diplopie la privirea în jos (ex. la urcatul scărilor)- strabism discret, rar vizibil în sus şi înăuntru- atitudinea vicioasă a capului (torticolis ocular) cu rotaţia şi înclinaţia de

partea sănătoasă (pentru a suprima diplopia)- paralizia de nerv VI:

-diplopie homonimă orizontală-strabism convergent- limitarea mişcărilor de lateralitate în afară a GO

18

- înclinarea capului spre partea afectată- sindrom Parinaud:paralizia mişcărilor de verticalitate ale GO - sindrom Foville: paralizia mişcărilor de lateralitate ale GO

4. Convergenţa oculară constă într-o mişcare de adducţie a GO la privirea de aproape, realizată de contracţia simultană a celor doi drepţi interni. Se asociază cu mioza.

Este un act reflex având centrul în nucleul lui Perlia din pedunculii cerebrali. Se examinează invitând pacientul să privească un obiect la distanţă de GO pe care examinatorul îl

apropie progresiv de GO.

5.Pupila şi reflexele pupilare:Pupilele normale sunt rotunde, egale, cu contur regulat, cu diametrul de 2-5 mm. Patologic pot apare:

- modificări ale formei pupilei: ovale, poligonale, neregulate- Anizocorie: pupilele sunt inegale (în lues, intervenţii chirurgicale pe polul anterior al ochiului,etc)- modificări ale dimensiunilor:-midriază (creşterea diametrului peste 5mm)Centrul midriazei se află în centrului cilio-spinal al lui Budge din măduva C7-C8-T1-T2 - mioza (scăderea diametrului sub 2mm). Centrul miozei se află în nucleul Edinger Westphal.

Mioza- unilaterală : în sindrom Claude Bernard Horner - bilaterală : tabes, intoxicaţii exogene (opiacee, parathion) sau endogene (uremie), nivel pontin al comei

Midriaza – unilaterală: în criză de glaucom, neoplasm de dom pleural - bilaterală: în intoxicaţii (atropinică, botulinică) , hipertiroidism, etilism

Reflexele pupilare: - Reflexul fotomotor constă în apariţia miozei la lumină şi a midriazei la întuneric. - Reflexul de acomodare la distanţă: constă în producerea miozei cu convergenţă la privirea de

aproape şi midriază la privirea la distanţă. - RFM poate fi normal, încet sau absent- semnul Argyll Robertson: RFM absent, reflex de acomodare la distanţă şi convergenţă prezent (în neurolues). Se însoţeşte de anizocorie sau mioză bilaterală. - semnul Argyll-Robertson inversat: RFM prezent, reflexul de acomodare la distanţă şi convergenţă absent (în come, encefalite, meningite, intoxicaţii)- falsul Argyll-Robertson: RFM absent, midriază ( în tumori epifizare)- rigiditatea pupilară: RFM absent, reflex de acomodare la distanţă absent (în neurolues)- pupilotonie sau sindrom Aide : anizocorie, mioză, RFM absent

V. Nervul TRIGEMEN (mixt):

- nerv pontin- are trei ramuri:- V1: oftalmică: (senzitivă) intră în endocraniu prin fanta sfenoidală - V2: maxilară:(senzitivă) intră în endocraniu prin gaura rotundă

- V3: mandibulară:(mixtă) fibrele senzitive intră în endocraniu prin gaura ovală.Are şi o componentă motorie.

Anatomie (calea senzitivă): -protoneuron în ganglionul Gasser - deutoneuron în punte

- al III-lea neuron în talamus - al IV-lea neuron în cortexul parietal

19

-V1 ramura oftalmică inervează - regiunile cutanate ale regiunii frontale, geniană, temporală, dosul nasului, pleoapa superioară. - regiuni mucoase: corneea, conjunctiva, mucoasa sinusurilor frontale, etmoidale şi sfenoidale - o regiune durală: dura mater din fosa cerebrală anterioară, segmentul anterior al coasei creierului, cortul cerebelului, sinusul longitudinal superior

-V2 ramura maxilară inervează:- tegumentele regiunii suborbitare, ale pleoapei inferioare, aripii nasului şi buzei superioare, tegumentele obrazului - mucoasa boltei palatine, a sinusului maxilar - dinţii maxilarului superior

-V3 ramura mandibulară inervează senzitiv:-tegumentele regiunii temporale, maseterine şi mentoniere - mucoasa vestibulului bucal şi linguală a 2/3 anterioare ale limbii -dinţii maxilarului inferior

Motor inervează muşchii masticatori: temporal, maseter, pterigoidieni externi şi interni; milohioidian , segmentul anterior al digastricului, peristafilinul extern, muşchiul ciocanului.

Examenul componentei senzitive:- Se examinează comparativ steapta pentru sensibilitatea tactilă şi termalgică .

Examenul componentei motorii:-Pentru examinarea motilităţii active pacientul va efectua mişcări de ridicare, coborâre, lateralitate, proiecţie înainte şi înapoi ale mandibulei. -Pentru examinarea forţei segmentare pacientul efectuează aceleaşi mişcări, însă examinatorul se opune.

În leziunea unilaterală a trigemenului la deschiderea gurii bărbia deviaza de partea bolnavă .În leziuni bilaterale mandibula este căzută şi apar tulburări grave de masticaţie .-Tonusul muscular şi troficitatea muşchilor temporali şi masticatori se examinează palpator în timp ce bolnavul strânge din dinţi.

În atrofia acestor muşchi se constată adâncirea fosei temporale cu proeminenţa arcadei zigomatice. Reflexul corneean:

- are nivel pontin- calea aferentă este reprezentată de ramura oftalmică a trigemenului. - calea eferentă este reprezentată de fibrele motorii ale facialului (orbicularul pleoapelor) - se examinează prin atingerea corneei cu un vârf de vată în apropirea limbului sclero-corneean.Răspunsul constă în clipire bilaterală.- este diminuat sau abolit când există un nivel pontin al comei

Reflexul maseterin:-se examinează prin intermediul degetului examinatorului , aşezat la nivelul mentonului, pacientul fiind cu gura întredeschisă. Se percută uşor degetul examinatorului cu ciocanul de reflexe.Se obţine ridicarea mandibulei prin contracţia maseterului.-este exagerat în leziuni bilaterale ale fascicolului geniculat .(SLA, lacunarism cerebral)

VII. Nervul FACIAL (mixt):

- nerv pontin- fibrele motorii: inervează muşchii mimicii expresive, muşchii pieloşi de la nivelul scalpului până la pielosul gâului, muşchiul stilohioidian, segmentul posterior al digastricului, şi muşchiul scăriţei.- ramurile senzitive: regiunea retroauriculară, conca, porţiunea exernă a conducului auditiv extern.

20

-ramurile senzoriale: 2/3 anterioare ale limbii (pentru gust)- fibre psy: glandele salivare submaxilare şi sublinguale, glandele lacrimale, arterele cefalice

Fibrele senzitivo-senzoriale şi vegetative formează nervul VII bis (intermediarul lui Wrisberg)Anatomie: fibrele provin din nucleul situat în calota pontină. Trec prin canalul auditiv intern,

srăbat canalul lui Fallope şi ies din craniu prin gaura silomastoidiană, părund în glanda parotidă şi dau 2 ramuri: emporofacială şi cervicifacială.

- Examenul componentei senzitive: se examinează simeric teritoriul senzitiv- Examinarea senzorului gusaiv: se face uilizând soluţii sapide (dulce, acru, amar, sărat) atingând

cu un tampon de vată iniţial partea bolnavă apoi cea sănătoasă.Se clăteşte gura după fiecare soluţie folosită.

Papilele gustative pentru dulce şi sărat sunt dispuse la vârful limbii,pentru amar – la baza limbii , iar pentru acru- lateral.

Patologic poate apare: aguezie (abolirea gustului), hipoguezie (diminuarea gustului), disguezie (percepţii gustative distorsionate).

- Examinarea componentei motorii :- se cere pacientului să execue mişcări ale feţei (să încreţească fruntea, să închidă ochii, să arate dinţii) .

Leziunea nervului facial determină paralizie facială PERIPERICĂ: -la inspecţie: asimetrie facială cu ştergera pliurilorşi şanţurilor fiziologice ale hemifeţei (ştergerea pliurilor frontale, a şanţului naso-genian şi naso-labial)- comisura bucală este coborâtă-clipitul este abolit, ochiul larg deschis (lagoftalmie), pleoapa inferioară răsfrântă înapoi (ectropism), lacrimile curg pe obraz (epiforă), apare semnul lui Charles Bell: la solicitarea închiderii ochiului, globul ocular deviază în sus şi în afară descoperind mult sclerotica.- pacientul nu poate încreţi fruntea, nu poate închide ochiul, la arătarea dinţilor orificiul bucal ia forma unei rachete, ovalul fiind tras de partea sănătoasă. - tulburări în pronunţarea labialelor (b, m, p)-tulburări de masticatie cu acumularea alimentelor în vestibul- uneori hiperacuzie- reflex corneean abolit- asimetria facială se accentuează la râs, plâns, vorbit

Paralizia facială CENTRALĂ: -interesează ½ inferioară a hemifeţei (neuronii care inervează ½ superioară a feţei primesc şi fibre încrucişate de la fascicolul geniculat controlateral)- apare în leziuni ale fascicolului geniculat corticofacial-paralizia este situată de partea opusă leziunii; se însoţeşte de un deficit motor de aceeaşi parte- clinic, pacientul poate închide ochii, poate încreţi fruntea, dar nu poate face abducţia comisurii bucale.Şanţul naso-genian este şters, comisura bucală este căzută-asimetria facială este atenuată Când pacientul vorbeşte asimetria se accentuează.

Sechele ale paraliziei faciale:-hemispasmul facial: contracţii musculare repetate, închiderea ochilor determină şi contracţia orbicularului buzelor- sindromul “lacrimilor de crocodil”: hiperlacrimaţie când bolnavul se alimentează datorită regenerării aberante a fibrelor salivare după paralizia facială.

VIII.Nervul ACUSTICO- VESTIBULAR (senzorial):

- origine pontină- are două componente : acustică şi vestibulară

21

- stimuli: vibraţiile sonore pentru componenta acustică şi mişcările capului pentru componenta vestibulară

- Anatomie: a) nervul acustic:

-protoneuron :în ganglionul lui Corti .Axonii acestora ies din stemporalului prin canalul auditiv intern (unde au rapoarte cu nervii VII, VII bis şi vestibular)- deutoneuron: în punte (nucleii acustici lateral şi medial)- al III-lea neuron: în ggl. geniculaţi interni şi tuberculii cvadrigemeni posteriori (coliculii inferiori)-al IV-lea neuron: în lobul temporal, prima circumvoluţiune temporală Herschel, ariile 41,42 Brodmann

b) nervul vestibular: - receptori situaţi în utriculă şi saculă canalele semicirculare; protoneuronul se află în ggl. lui Scarpa. Axonii lor formează nervul vewstibular care trece prin conductul auditiv intern-deutoneuron: nucleii vestibulari din planşeul ventriculului IV- prezintă conexiuni cu arhicerebelul, substanţa reticulată, nucleii oculomotori, MS, cortex (ariiitemporale şi parietale)

Examinarea nervului ACUSTICse face prin:-1. acumetrie fonică : se examinează separat pentru fiecare ureche prin vorbire şoptită care normal este percepută de la 5-6m.Scăderea auzului pentru vocea şoptită denotă leziuni ale urechii externe sau medii.-2. acumetrie instrumentală: Diapazonul (64-128 Hz)pus în vibratie sau ceasul se va apropia de conductul auditiv extern apreciindu-se comparativ distanţa de la care pacientul cu ochii închişi percepe vibraţiile diapazonului sau bătăile ceasului.- 3. audiometrie: cu ajutorul unui audiometru, în funcţie de auzul pacientului se desenează o curbă numită audiogramă

Modificări patologice ale auzului:-tulburări de tip deficit - tulburări de tip iritativ a) tulburări de tip deficit: hipoacuzie (scăderea acuităţii auditive), anacuzie sau surditate (abolirea acuităţii auditive), hiperacuzie (exagerarea auzului).

Hiperacuzia poate apare în migrene, aură epileptică, graviditate., pareza facială periferică.După sediul leziunii surditatea poate fi : -de transmisie (otogenă)-în leziuni ale urechii externe şi medii-de percepţie (neurogenă)- în leziuni ale organului Corti, nervului auditiv, căilor auditive centralePentru diferenţierea surdităţii de transmisie de cea de percepţie se folosesc următoarele probe:

-proba Weber: Se aplică diapazonul pe vertex. În mod normal vibraţiile sunt percepute bilateral.În surditatea de transmisie vibraţiile sunt percepute de partea urechii afectate (Weber lateralizat).Weber este lateralizat de partea sănătoasă în leziunile de percepţie.-proba Schwabach: diapazonul în vibraţie se plasează pe vertex. În mod normal vibraţiile se percep aproximativ 20 de secunde. Percepţia vibraţiilor mai puţin de 20 de secunde apare în surditatea de percepţie. Percepţia vibraţiilor mai mult de 20 de secunde apare în surditatea de transmisie.-proba Rinné: Se aplică diapazonul în vibraţie pe mastoidă.După ce pacienul încetează să perceapă vibraţiile pe cale osoasă, se aşează diapazonul în dreptul pavilionului urechii şi se notează durata percepţiei aeriene a vibraţiilor. Proba este pozitivă dacă transmisia aeriană este mai mică decât cea osoasă (surditate de transmisie)b)tulburări de tip iritativ: - acufene: senzaţii subiective de ţiuituri (tinitus), zgomote, pocnituri, uruit. Apar în otite medii şi externe, nevrite acustice toxice, TCC, HIC.- halucinaţii auditive: percepţii anormale de cuvinte, fraze, melodii. Apar în tumori de lob temporal, epilepsie temporală.- perceperea pulsaţiilor arteriale apare în anevrisme de arteră carotidă, angioame.

22

Normal circulaţia sângelui nu produce zgomot în urechi fiind amortizată de elasticitatea pereţilor arteriali.

Examinarea nervului VESTIBULAR cuprinde:-testul Romberg-proba braţelor întinse-examinarea nisagmusului-proba mersului

În leziunile vesibulare apar următoarele simpome:- verijul = senzaţie subiectivă de rotaţie a obiectelor din jur apărută brusc la schimbarea poziţiei

corpului sau capului.În forme grave orosaismul ese imposibil.Este acompania de simpome vegeaive ca: greţuri, vărsături, paloare, transpiraţii, lipotimie.

-tulburări de tonus muscular reprezentate de deviaţii tonice ale membrelor şi trunchiului. Se pun în evidenţă la proba Romberg, proba deviaţiei braţelor întinse, proba mersului în stea.

-nistagmusul = este o mişcare involuntară , ritmică şi sincronă a globilor oculari la privirea laterală sau verticală.

Pentru examinarea nistagmusului bolnavul este invitat să urmărească indexul examinatorului care se va deplasa în plan orizontal de la stânga la dreapta şi în plan vertical de sus în jos.

Nistagmografia este o metodă de înscriere grafică a nistagmusului. În funcţie de direcţie, nistagmusul poate fi orizontal, vertical sau rotator.Se va indica direcţia

nistagmusului după direcţia în care se face mişcarea rapidă a globilor oculari.Fiziologic nistagmusul poate apare la privirea extremă laterală, la privirea unor obiecte în

mişcare,etcProbe vestibulare provocate: proba rotatorie, proba calorică, proba galvanică .

Clinic există două tipuri de sindrom vestibular: periferic şi central.1.Sindromul vestibular periferic (armonic):

-în leziuni vestibulare şi ale nervului vestibular-toate semnele clinice indică vestibulul lezat (este armonic)-vertijul este intens, însoţit de exprimate manifestări vegetative-tulburările de echilibru sunt constante -nisagmusul ese unidirecţional-frecven însoţit de acufene, hipoacuzie

2.Sindromul vestibular central (disarmonic): -în leziuni ale nucleilor vestibulari şi căilor vestibulare centrale-vertijul este de intensitate scăzută-tulburările de echilibru nu sunt sistematizate-nistagmusul este multidirecţional sau vertical

IX.NervulGLOSOFARINGIAN (mixt):

- nerv bulbar- fibrele motorii provin din nucleul ambiguu şi inervează: muşchii stilofaringian, stiloglos, constrictor superior al faringelui.-fibrele senzitive se termină în nucleul solitar şi asigură sensibilitatea lojei aamigdaliene, faringelui, feţei posterioare a vălului palatin-fibrele senzoriale se termină în nucleul solitar şi asigură sensibilitatea gustativă a 1/3 posterioare a limbii (pentru gustul amar)- fibrele vegetative inervează glandele parotide. (psy)

23

Leziunile nervului glosofaringian determină:-disfagie pentru solide-hipoestezie sau anestezie în regiunea faringiană şi 1/3 posterioare a limbii cu tulburări de gust la acest nivel-reflexul faringian este diminuat sau abolit (lipsa constricţiei faringelui la atingerea mucoasei faringiene)-semnul cortinei al lui Vernet: devierea peretelui faringian de partea sănătoasă când bolnavul spune vocalele “e” sau “a”

X. Nervul vag (pneumogastric) (mixt):

-nerv bulbar-fibrele motorii îşi au originea în nucleul ambiguu şi inervează muşchii constrictor mijlociu şi inferior al faringelui, muşchii nvălului palatului (ridicătorul vălului, muşchiul uvulei, faringopalatinul), muşchii laringelui şi corzile vocale.-fibrele visceromotorii provin din nucleul dorsal al vagului şi inervează parasimpatic musculatura netedă a organelor din torace şi abdomen (bronhii, aparat digestiv, zona cardio-aortică)-fibrele senzitive se termină în nucleul solitar şi asigură sensibilitatea faringelui, peretelui posterior al conductului auditiv extern, o mică regiune cutanată retroauriculară-fibrele viscero-senzitive se termină în nucleul dorsal al vagului şi aduc informaţii de la viscerele toraco-abdominale

Nervii IX, X şi XI părăsesc craniul prin gaura ruptă posterioară.

Leziunile de nerv X:-în leziuni unilaterale apar - hemiparalizia vălului palatin cu căderea, hipotonia şi devierea luetei spre partea sănătoasă

- tulburări de deglutiţie pentru lichide - voce nazonată , bitonală

-reflex velopalatin diminuat sau abolit(atingerea vălului nu determină ridicarea lui de partea leziunii)

-hipo sau anestezie în zonele inervate de vag

XI.Nervul SPINAL (accesor) (motor):

-origine bulbospinală;fibrele cu origine bulbară provin din nucleul ambiguu; fibrele cu origine spinală provin din C1-C5-iese din craniu prin gaura ruptă posterioară şi se împarte în două ramuri:

-internă :conţine fibre bulbare , se uneşte cu vagul şi inervează muşchii laringelui-externă: conţine fibre spinale şi inervează muşchii sternocleidomastoidian şi trapezExamenul componentei interne se face prin laringoscopie indirectă sau se invită pacientul să

vorbească..-în paralizia unilaterală:

-vocea este bitonală-pacientul nu poate cânta-reflexul de tuse este prezent

-în paralizia bilaterală :-vocea este răguşită, afonie-dispnee-reflexul de tuse este absent

24

-lichidele refulează pe nas-este necesară traheostomia

Examenul componentei externe:- muşchiul trapez: pacientul este invitat să îndepărteze braţele de torace şi să flecteze dorsal capul, examinatorul opunându-se flexiei capului.Se apreciază contracţia trapezului prin apariţia corzii trapezului.

În paralizia muşchiului trapez:- umărul este căzut-concavitatea superioară a trapezului este ştearsă-pacientul nu poate ridica umărul de partea leziuni-omoplatul este depărtat de linia mediană - muşchiul este hipoton, atrofiat

-muşchiul sternocleidomastoidian: pacientului i se cere să rotească şi să încline capul de partea opusă leziunii , examinatorul opunându-se acestor mişcări.

În paralizia muşchiului sternocleidomastoidian :-unilaterală: relieful muşchiului este redus, nu mai apare coarda SCM, muşchiul este hipoton,

atrofiat-bilaterală: flexia capului nu este posibilă, apare o poziţie de extensie a capului

XII. Nervul HIPOGLOS (motor):-nerv bulbar, cu nucleul situat pe planşeul ventricolului IV-părăseşte craniul prin gaura condiliană anterioară-inervează motor: muşchii unei hemilimbi

Examinarea constă în explorarea motilităţii şi troficităţii limbii .În leziunile unilaterale:

-atrofia hemilimbii-fasciculaţii la nivelul hemilimbii în leziuni iritative ale hipoglosului-devierea limbii: în cavitatea bucală spre partea sănătoasă, iar în protruzie de partea leziunii

(limba în protruzie indică sediul leziunii)În leziunile bilaterale :

-tulburări de masticaţie şi deglutiţie-dizartrie la pronunţarea consoanelor linguale (c, d, j, l, r, t, etc)

25