fjgjhjh,lj

CHIRURGIE TORACICA SI CARDIOVASCULARA 2012

M27/AMG/II/I CHIRURGIE TORACICA SI CARDIOVASCULARA Pagina 1 din 4 Dr.Adrian COLIBABA Curs 06

CURS 07

ISCHEMIA ACUTA PERIFERICA

1. Definitie Ischemia acuta periferica se datoreaza suprimarii sau diminuarii bruste a circulatiei arteriale

la nivelul unui membru. Ea survine prin obstructia arteriala sau prin intreruperea continuitatii arteriale si este urmata de anoxie tisulara.

Debutul este brusc, cu manifestare clinica dramatica, uneori punand sub semnul intrebarii viabilitatea membrului sau chiar viata individului. Ischemia acuta constituie o urgenta medico-chirurgicala, iar rezultatele sunt dependente de promptitudinea interventiei terapeutice .

2. Etiologie

traumatismele arteriale;

emboliile arteriale (trombembolia, ateroembolia);

tromboza arteriala acuta pe un teren atero-sclerotic;

reactie neuro-vasculara (spasm): produsa de agenti fizici (degeraturi), sau chimici.

cauze circulatorii locale: tromboze venoase extensive (flegmatia cerulea dolens), fistule arterio-venoase.

cauze circulatorii generale: colaps general, endotoxinemie. Embolia arteriala, cel mai frecvent are cauze cardiace: valvulopatii cu trombi intracavitari

(tromb-emboli mobilizati post fibrilatie atriala), infarct miocardic, vegetatii endocardice, fragmente de tumori cardiace (mixom).

O forma particulara de trombembolie este cea paradoxala care consta in mobilizarea unui coagul din sistemul venos profund spre cord, tranzitarea sa din atriul drept in cel stang printr-o comunicare interatriala si apoi ejectarea sa in arborele marii circulatii.

Alte tipuri de embolie sunt embolia: gazoasa, grasoasa si cu corpi straini. Trombembolia din pungi anevrismale sau atero-embolia din leziuni aterosclerotice sunt

eventualitati mai rare.

3. Fiziopatologie Consecinta obstructiei axului vascular este scaderea presiunii arteriale, a debitului sangvin, a

vitezei de circulatie sub obstacol pe teritoriul arterei respective si al colateralelor sale, factori favorizanti ai producerii trombozei secundare si care se extinde distal (cu 10-20 cm in 24 h), dar si proximal. Pe acest teren se adauga si spasmul arterial, ca si un fenomen compensator la reducerea presiunii arteriale, si care duce la cresterea rezistentei si scaderea debitului sangvin, incheindu-se astfel un cerc vicios al tulburarilor hemodinamice, care au ca efect extinderea fenomenului de tromboza secundara.

Tesuturile au o sensibilitate variata la ischemie. Tesutul nervos dupa 15-30 min. prezinta edem, degenerescenta mielinica si apoi a placii neuromotorii, traduse clinic prin durere, parestezii, anestezii, impotenta functionala. Ele sunt reversibile pana la 8-l2 ore. Tesutul muscular dupa 6-8 ore de ischemie prezinta edem, staza capilara. Tesutul celular subcutanat si pielea au o toleranta mai mare, sunt caracterizate prin flictene, necroze cutanate si sunt reversibile pana la 12 ore .

4. Tablou clinic Gruparea simptomelor si semnelor ischemiei acute permite individualizarea unui sindrom

tipic, cu debut brusc, evolutie rapida agranta si care necesita interventie chirurgicala in primele ore, and ca scop deblocarea circulatiei.

Pratt decrie in ischemia acuta sindromul celor 6 P\" constand in:



- pain (durere), - pulselessness (absenta pulsului), - pallor (paloare), - paresthesia (parestezie), - paralysis (paralizie) - prostration (prostratie, soc).

Recunoasterea acestor simptome si semne este suficienta pentru diagnosticul de ischemie acuta.

Evolutia sindromului de ischemie acuta se deruleaza in trei faze care se succed pe parcursul a 8-l2 ore: faza initiala, faza de agravare si faza de leziuni tisulare ireversibile.

Faza de debut a) Simptome subiective

Durerea este evidenta, localizata sub nivelul obstructiei, este mai intensa in segmentele distale, se accentueaza la palparea maselor musculare, nu se amelioreaza prin imobilizarea membrului si se cedeaza doar partial la medicatia antialgica. Ea poate fi de intensitate constanta, se poate accentua, si sa provoace o stare de soc sau poate diminua dupa cate ore ca si efect al degenerescentei nervoase.Localizarea durerii este distala fata de leziune, dar ea se poate extinde apoi si proximal de aceasta.

Tulburarile de sensibilitate apar la cate minute dupa debutul dureros, sunt marcate prin parestezii (furnicaturi, ameteli, greutate in extremitati), hipo-estezie cutanata si apoi anestezie cutanata.

b) Semne obiective Paloarea tegumentelor este accentuata, de ceara", situata sub nivelul obstacolului; este

mai accentuata distal. Reteaua venoasa subcutanata este mai putin vizibila sau este goala de continut sangvin.

Racirea tegumentelor se instaleaza distal si apoi progreseaza proximal, dar ramane situata sub nivelul obstacolului. Limita zonei de temperatura scazuta da indicii asupra sediului obstacolului. Astfel in ocluzia arterei poplitee ea este situata sub glezna; in ocluzia bifurcatiei arterei femurale in 1/3 inferioara a coapsei; in ocluzia arterei iliace comune la limita 1/3 superioara cu cea mijlocie a coapsei .

Absenta pulsului distal fata de sediul obstructiei este un semn patognomonic, sub rezer existentei sale anterioare episodului ischemic acut (poate lipsi anterior ischemiei in arteriopatiile cronice atero-sclerotice). Examinarea sa este dificila daca este prezent edemul sau o deformare traumatica a regiunii. .

Tulburarile de motilitate localizate distal sunt prezente, in mod gradat, sub forma: diminuarii reflexelor osteotendinoase, impotentei functionale partiale, paraliziei ischemice si a rigiditatii musculare.

Faza de agravare corespunde extinderii distale a trombozei secundare. Paloarea initiala este inlocuita de cianoza initial localizata insular, apoi cu tendinta de confluare, cuprinzand intreg segmentul interesat. Masele musculare se edematiaza, isi pierd tonusul. Actul chirurgical de resstabilire a fluxului arterial este indoielnic.

Faza leziunilor ireversibile se caracterizeaza prin mase musculare rigide (rigor mortis), piciorul fixat in equin sau degetele mainilor fixate in flexie palmara, cianoza este intinsa si sunt prezente tulburari trofice ale tegumentelor si tesutului celular subcutanat marcate prin: flictene cu continut serocitrin sau sanghinolent si gangrene cu caracter umed si mai rar uscat. In aceasta faza ssolutia terapeutica este amputatia .

5. Examinari paraclinice Ultrasonografia Doppler continua, permite aprecierea localizarii si intinderii obstructiei,

precizarea vitezei de circulatie a debitului sangvin si prezenta trombozelor venoase asociate.



Ultrasonografia Doppler pulsatila, (Eco-Doppler) permite vizualizarea arterelor mari si a sediului obstacolului.

Eco-Doppler color vizualizeaza arterele si venele, culorile riind dupa viteza sangelui. Arteriografia precizeaza tipul leziunii arteriale, localizarea obstacolului, starea arteriala proximala

si distala, starea si calitatea circulattei colaterale. Ea este utila in diagnosticele mai dificile (traumatisme, tromboze arteriale), dar la nici un caz nu trebuie sa intarzie actul operator.

6. Diagnostic Alte examinari paraclinice necesare sunt: electrocardiograma, ecocardiografia pentru

aprecierea starii cordului. Examinarile hematologice ofera date asupra lorii elementelor sangvine si a starii coagularii. Examinari biochimice utile sunt determinarea glicemiei, azotului seric, creatininei serice, electrolitilor (in special K+). Determinarea gazelor sangvine indica gradul acidozei meolice.

Diagnosticul clinic in general nu intampina dificultatii, iar examinarile complimentare pun diagnosticul de localizare, stare vasculara generala si intinderea leziunii.

Diagnosticul de severitate al ischemiei este in functie de forma clinica. Elemente clinice de diagnostic valoroase pentru tromboza arteriala sunt: debut lent,

progresiv, la bolnavi de peste 50 ani, cu semne de arteriopatie cronica, (aterosclerotica, trombangeita obliteranta, anevrisme), diabet sau hipertensiune arteriala, boli infectioase sau neoplazice si cu absenta unui focar emboligen.

7. Diagnostic diferential

- Embolia - Flegmatia coerulea dolens se poate manifesta cu absenta pulsului (spasm care insoteste

tromboza venoasa extensi), dar membrul este cald, cianotic, cu vene pline si febril .

8. Evolutie Evolutia spontana a emboliei arteriale este progresi spre leziuni tisulare ireversibile, cu acidoza meolica, hiperpotasemie, decompensare cardiaca, insuficienta renala. Vindecarea spontana prin fibrinoliza este exceptionala. Evolutia spontana a trombozei arteriale este nefavorabila, mai ales la rstnici aterosclerotici la care rata de amputatie se ridica la 50%, iar mortalitatea este ridicata prin complicatiile generale.

9. Tratament a)Msuri viznd prevenirea i combaterea ocului:

- Calmarea durerii: - Antalgice uzuale, cu administrare i.v. (Algocalmin, Analgin, Novalgin); - Opiacee administrate i.v., n diluie, fracionate (Mialgin, Morfin). - Antispastice (favorizeaz circulaia la nivelul reelei colaterale): - Xantinolnicotinat, Pentoxifilin (1-3 f, perfuzie i.v.); - Hydergin; - Papaverin, Tolazolin. - Medicaia vasodilatatoare are valoare terapeutic modest n sindromul de ischemie

periferic acut. b)Prevenirea extinderii trombozei:

- Medicaia antiagregant plachetar: Aspirin 75 325 mg/zi p.o. - Tratament anticoagulant parenteral: Heparinoterapie

c)Tratamentul de revascularizaie arterial: trebuie efectuat ori de cte ori exist posibilitatea, decizia fiind luat imediat dup explorarea arteriografic n urgen a membrului afectat.



o Tromboliza medicamentoas administrarea tromboliticului se poate face pe cale sistemic (ntr-un protocol asemntor celui din trombozele venoase profunde sau embolia pulmonar) sau se poate face local, imediat dup angiografie (Streptokinaz intraarterial).

o Tratamentul de revascularizaie chirurgical n urgen: n cazul obstruciilor arteriale trombotice:

o Trombectomie/ trombendarterectomie; o Embolectomie chirurgical sau intervenional cu sond Fogarty.

- Amputaia chirurgical este limitat ca indicaie pentru cazurile cu ischemie critic depit.

BIBLIOGRAFIE : Tratat de patologie chirurgicala , N.Angelescu , Ed.Medicala , 2003; Principiile Chirurgiei , S.I.Schwartz, Ed.Teora , 2007

fjgjhjh,lj

Documents

Transcript of fjgjhjh,lj