Fisa tratament stomatologic
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FISA DE TRATAMENT STOMATOLOGIC NR. ……………………. Numele si prenumele: .............................................. ..Data nasterii: .................. Domiciliul: ............................................. ......................................................... Telefon: ....................................... Profesie: ............................................... ....... C.N.P. .................................................. .......................... Antecedente heredo- colaterale: ............................................. ............................ ......................................................... ......................................................... .......... Antecedente personale: .............................................. ....................................... ......................................................... ......................................................... .......... Alergii:................................................. ......................................................... ....... Tratamente urmate: ................................................. ......................................................... ......................................................... ......................................................... ........................ Examen dento-parodontal: 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
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fisa scurta de observatie in medicina dentara
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FISA DE TRATAMENT STOMATOLOGIC NR. …………………….
Numele si prenumele: ................................................Data nasterii: ..................Domiciliul: ......................................................................................................Telefon: ....................................... Profesie: ......................................................C.N.P. ............................................................................
Antecedente heredo-colaterale: .....................................................................................................................................................................................................
Antecedente personale: .................................................................................................................................................................................................................
Alergii:.................................................................................................................
Tratamente urmate: ....................................................................................................................................................................................................................................................
Examen dento-parodontal:
Examenul mucoasei bucale: ..........................................................................................................................................................................................................
Diagnostice:....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Plan de tratament: ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Sedinţe de tratamentData Manopera efectuată
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
