S

S.C. MUNMEDICA SRLPLOIESTI,STR.DECEBAL,NR.10TEL:FAX:0244525981

NR../.

CERTIFICAT MEDICAL A-BPentru atestarea starii de sanatate la conducatorii de autovehicule

A.Numele si prenumele..Nascut in anul.luna.ziua..in orasul(comuna).Judetulfiul lui.si al.domiciliatIn.strada...nr..blsc.etajAp.judetul..posesor al B.I.seria.nr.eliberat de Politia..cu locul de munca.inFunctia detelefon..

B.ANTECEDENTE PERSONALE

C.REZULTATUL EXAMENELOR MEDICALE:

a)Boli interne Nr.Fisa(reg.de consultatii). Data examinarii. Constatari.. CONCLUZII APT/INAPT cond.autovehicole Semnatura si parafa medicului ---------------------------------------------------------------------

b)Ortopedie/traumatologie Nr.Fisa(reg.de consultatii). Data examinarii. Constatari.. CONCLUZII APT/INAPT cond.autovehicole Semnatura si parafa medicului ---------------------------------------------------------------------

c)Neurologie Nr.Fisa(reg.de consultatii).Nu sufar de epilepsie Data examinarii.Semnatura solicitantului Constatari.. CONCLUZII APT/INAPT cond.autovehicole Semnatura si parafa medicului ---------------------------------------------------------------------

d)Psihiatrie Nr.Fisa(reg.de consultatii).Nu sufar de epilepsie Data examinarii.Semnatura solicitantului Constatari.. CONCLUZII APT/INAPT cond.autovehicole Semnatura si parafa medicului ---------------------------------------------------------------------

e)Oftalmologie Nr.Fisa(reg.de consultatii).Nu sufar de epilepsie Data examinarii.Semnatura solicitantului Constatari.. CONCLUZII APT/INAPT cond.autovehicole Semnatura si parafa medicului ---------------------------------------------------------------------

f)O.R.L. Nr.Fisa(reg.de consultatii).Nu sufar de epilepsie Data examinarii.Semnatura solicitantului Constatari.. CONCLUZII APT/INAPT cond.autovehicole Semnatura si parafa medicului ---------------------------------------------------------------------

D.ALTE MENTIUNI Solicitantul a declarat in scris in fisa de consultatii toate bolile de care a suferit in trecut si descrisese cele de care stie ce sufera in present, ca nu este in evidenta unei unitati sanitare si ca se oblige sa anunte ca este posesor al permisului de conducere.

E.CONCLUZIILE MEDICULUI SEF DE POLICLINICA

APT/ANAPT DE A CONDUCE AUTOVEHICULE CATEGORIA...

Semnatura, parafa medicului si stampila Clinicii