Fisa de evaluare initiala

Fisa de evaluare initiala Numele si prenumele copilului:CNP:

An scolar: Numele si prenumele reprezentantilor legali/ persoane care au in intretinere copilul fara acte legale:Date de contact (adresa, telefon):

A. Date despre familie si copil:

Stare civila parinti: casatorit necasatorit divortat vaduv uniune liberaStatut juridic copil: declarat abandonat prin sentinta civila, tutela sau curatela, pentru una dintre situatiile: parintii sunt decedati, declaratii judecatoreste disparuti, decazuti din drepturile parintesti, parinti necunoscuti sau pusi sub interdictie (DACA ESTE CAZUL!!!!)

1. Studii parinti:2. Ocupatia:(Daca are loc de munca ADEVERINTA DE SALARIAT

Daca nu e angajat : somer sau fara ocupatie)3. Etnia:

(Se va preciza etnia DECLARATA de beneficiar)B. Date despre copiii din familie

Nr. crt. Numele si prenumele Data nasterii Locul unde se afla copilul

1.

2.

3.

4.

5.

6.

C. Istoricul social al copiluluiNumarul in linia nasterilor:Numarul de clase absolvite:Rezultate la invatatura:Evenimente semnificative:

D. Starea de sanatate a copiluluiDe evaluat: Afectiunile acute sau cronice Antecedente medicale din familie afectiuni cornice sau genetice avute de catre membrii familiei beneficiarului.

Daca starea de sanatate e buna se completa cu expresia clinic sanatos Daca sufera de o afectiune, se va completa diagnosticul si alte informatii obtinute din certificatul medical de sanatate. COPIE CERTIFICAT MEDICAL DE SANATATE.

E. Situatia materiala / financiara

Locuinta: Numarul de camere: Cite personae locuiesc la aceeasi adresa: Proprietate personala sau nu: Dotata cu electricitate, apa curenta, incalzire, telefon

Venituri stabile :(Vor fi inregistrate doar veniturile permanente, cum ar fi: salarii, pensii, indemnizatia de somaj, ajutorul de somaj, alocatia copiilor, pensie de urmas, alte indemnizatii etc)Venituri ocazionale:( Venituri din diferite activitati prestate de membrii familiei (ex: munca sezoniera, vinzarea diferitelor produse agricole, munca in strainatate a unui frate sau parinte etc.)

Comisia de evaluare:Asistent social,

Psiholog,

Data realizarii evaluarii:

Am luat la cunotin,

Solicitant

Semntura

Pagin 1 din 5