FISA EVALUARE A CLIENTULUI

NUME CLIENT: ………………………………………..

DATA: ……………….......................................

Adresa: ………………………………………………………………………………………………………………………………….

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OCUPATIE SI LOC DE MUNCA:

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FAMILIE:

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RELIGIE

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ULTIMA DIPLOMA DE STUDII:

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TONUS MENTAL:

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TIMP LIBER/ POSIBILITATE DE A PREGATI MANCAREA ACASA

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Data nasterii/varsta: ……………………………….

Sex: …………………………………………………………

Greutate: …………………………………………………

Inaltime: …………………………………………………..

Masa musculara: ………………………………………

Masa grasa: ………………………………………………

Grasime viscerala: ……………………………………..

Rata metabolica: ……………………………………....

Varsta metabolica: …………………………………….

Fumator: DA V NU

Restrictii in privinta sportului:

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Istoric boli importante:

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Bei sau ai baut alcool? Folosesti sau ai folosit droguri recreationale?

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Esti in terapie pentru vreo boala?

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Iei regulat medicamente?

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Ai alergii?

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Ai spune ca esti stresat?

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In familia ta au existat cazuri de moarte subita sub 50 de ani?

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Ai fost supus intervenţiilor chirurgicale/accidentelor?

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Consideraţii legate de persoana ta

Am fost mereu : gras/a normal/a slab/a foarte slab/a

Îţi place de tine fizic : DA NU

Care consideri că este cea mai mare problemă a ta:

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Care a fost greutatea maximă la care ai ajuns ? ………………………kg

Cu cât timp în urmă?.................................................................

Care a fost greutatea minima la care ai ajuns?...........................kg

Cu cât timp în urmă?.................................................................

Care este diferenta in greutate fata de acum 1 an si acum 5 ani?

1 an: ................ kg

5 ani: ................ kg

Factori importanti care ar fi putut afecta modificarile in greutate?

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Exista schimbari recente in greutate? Daca da, care este perioada de schimbare?

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Ti s-au schimbat gusturile in materie de mancare? Daca da, cand si cum?

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Exista schimbari in raport cu apetitul sau toleranta la anumite alimente?

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Ati observat prezenta starilor de slabiciune, oboseala, febra, frisoane sau transpiratie

abundenta in timpul noptii?

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Exista schimbari recente in obiceiurile legate de somn si orele obisnuite de odihna?

Te antrenezi intr-o sala de fitness? DA NU

Daca da de cand si cat de des?

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Alte activitati zilnice? Nivelul efortului fizic zilnic:

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Iei suplimente nutritive, vitamine sau minerale? Daca da, ce anume?

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Care este scopul tau? Telul pe care vrei sa il atingi?

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REZERVAT FEMEILOR:

Iei anticonceptionale? DA NU

Daca da de cat timp si de care?

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Ai observat schimbari fizice de cand iei anticonceptionale?

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Care este numarul sarcinilor avute?.........................................................................................