FISA DE INTERVIU

STAGIU PRACTICSPECIALITATEA

ELEVSCOALA

ANUL DATA

DATE GENERALE DESPRE PACIENT

INITIALELE PACIENTULUI ________vârsta______sexul______starea civilã ____nr. copii_____religia________profesia ________

statutul social ocupaþia locul de muncãDOMICILIUL: Localitatea__________casa________camere_____LOCUIEªTE: singur/cu soþ(ie)/cu copii/cu pãrinþi/instituþionalizat.

OBIªNUINÞE DE VIAÞÃALCOOL: da/nu/ocazional; TUTUN: da/nu/ocazional.

DROG: da/nu/denumirea________mod de administrare__________CAFEA: da/nu/ocazional.

Dieta________; Greutate_________/kg; înãlþime;________ TA_____Puls _________/min.; Semne particulare________________________

Alergii cunoscute:_________reacþia__________________STAREA DE DEPENDENÞÃ

Autonom_________semiindependent___________dependent________Proteze: dentarã/ocularã/auditivã/de membru/valvularã;

Stimulator cardiac/din anul______ ; Lentile de contact/ochelari – dioptrii______Afecþiuni care limiteazã activitatea: cardiace/respiratorii/locomotorii/senzoriale/altele____________________________________________________________

ALTE PROBLEME DE SÃNÃTATESpitalizãri anterioare pentru__________la data_________________________Operaþii/intervenþii__________ la data_______________________________

Tratamente prescrise urmate:____________ da/nu.Impresii din spitalizarea anterioarã___________________________________

PREZENTARE DE CAZ (CULEGEREA DE DATE):Data apariþiei__________________________________________________Motivele internãrii______________________________________________Probleme de sãnãtate (dependenþã - P-)______________________________Sursele de dificultate (etiologia - E-)________________________________Manifestãri de dependenþã (semne ºi simptome - S-)___________________Alte date: (investigaþii paraclinice etc.)___________________________________________________________________________________________