FIBROMUL UTERIN_ FORME ANATOMO-CLINICE_ CHIRURGIA RADICALĂ VERSUS STRATEGIA TERAPEUTICĂ...

7/27/2019 FIBROMUL UTERIN_ FORME ANATOMO-CLINICE_ CHIRURGIA RADICAL VERSUS STRATEGIA TERAPEUTIC CONSERVATOARE

1/37

1

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE DIN CRAIOVA

FACULTATEA DE MEDICI N GENERAL

FIBROMIOMUL UTERIN.FORME ANATOMO CLINICE.

CHIRURGIA RADICAL VERSUSSTRATEGIA TERAPEUTIC

CONSERVATOARE

REZUMAT

CONDUCTOR TIINIFIC:PROF. UNIV. DR. MIHAI B. BRILA

DOCTORANDDIANA VANIOVA KLIMENTOVA

CRAIOVA

2011


2/37

2

CUPRINS

Obiective. Importana lucrrii 3

PARTE GENERAL STADIUL ACTUAL AL CU NOATERII Capitolul I

Organele genitale interne. 4

Capitolul II

Cile de acces pentru abordarea chirurgical a organelor genitale interne 8

Capitolul III

Hipertrofia benign a miometrului. Fibromul uterin (F. U.) 10

PARTEA SPECIAL CONTRIBUII PROPRII Capitolul IV

Material i metod 20

Capitolul VRezultate i discuii 31

Capitolul VIConcluzii 33

Bibliografie selectiv 36


3/37

3

Obiective.Importana lucrrii.

Prin cercetrile efectuate n Clinica II Obstetric Ginecologie a Spitalului ClinicJudeean de Urgen Craiova am dorit s reactualizez n teza mea de doctorat o serie deaspecte clinico paraclinice i terapeutice actuale n fibromiomul uterin.

Am constatat frecvena mare a acestei patologii n viaa femeii, implicaiile directemedico sociale, familiale i economice valabile peste tot n lume, nu numai n Romnia saun Spitalul Clinic Judeean de Urgen Craiova.

Pentru fibromiomul uterin, numai n SUA se practic peste 700.000 de histerectomiitotale anual, preul acesteia fiind cuprins n fucie de tehnica aplicat ntre 10.000 15.000 dedolari.

n multe situaii, la femei tinere se practic pentru fibromiom uterin interveniichirurgicale radicale, aceast soluie fiind adeseori abuziv, avndu-se n vedere cfibromiomul uterin este totui o tumoare benign a miometrului care se malignizeaz extremde rar (0,001% din cazuri).

n lucrare am avut ca obiective abordarea fibromiomului uterin ca patologie foartefrecvent a sferei genitale feminine, analiza clinico paraclinic a cazuisticii pe o perioad de11 ani (2000 2010), lund n studiu 10 parametrii pe care i-am considerat cei mai importanin partea special, personal a tezei mele de doctorat.

Mi-am asumat o mare responsabilitate cnd am acceptat aceast tem de cercetareavndu-se n vedere incidena mare, banalitatea patologiei, fibromiomul uterin fiindconsiderat i n prezent un fel de cenuereasa patologiei genitale feminine, n care nu semai poate aduce n discuie nimic tiinific spectaculos.

Prin cercetrile pe care le-am efectuat, mi-am dat seama ca fibromiomul uterin pe

lng frecvena mare pe care o are, constituie obiectiv de studiu pentru mai multe specialitin afar de obstetric (chirurgie, endocrinologie, boli de nutriie i diabet, radiologieimagistic intervenional, oncologie, anatomie patologic, laborator clinic, chirurgie plastici reparatorie).

Dintre obiectivele abordate, partea cea mai dificil a cercetrii mele a constituit-o problema terapeutic medical i mai ales chirurgical clasic i modern.

Tratamentul hormonal, interveniile clasice chirurgicale, radicale sau conservatoare,interveniile laparoscopice sau histeroscopice, embolizrile cu embosfere, sunt analizate nteza mea de doctorat n care afirm c nimic nu este nou sub soare, orice vechi constituind osurs inepuizabil de nou (Acad. Dr. Eugen Aburel, Acad. Dr. Traian Rebedea, Prof. Univ.Dr. Mihai Brila).

Tratamentul fibromiomului uterin depinde n afara cazuisticii, de coala obstetricalginecologic sau chirurgical. Incontenstabil, chirurgia conservatoare a pierdut teren n favoarea celei radicale,

mutilante, mult mai facil i mai eficient. Indiferent de preul de cost, beneficiile sau deserviciile se constat ceva mai trziu,

poate prea trziu ca s se mai poat rezolva ceva util pentru pacient n primul rnd. Atunci cnd este vorba de o patologie cu mare potenial malign este bine ca terapia

chirurgical aplicat s fie ct mai radical sau ultra-radical. Cnd patologia este eminamente benign, este util ca tratamentul chirurgical clasic sau

modern s fie ct mai conservator, mai ales la femeile de vrst tnr. Esena rezolvrii fibromiomului uterin este cunoaterea, experiena clinic, pregtirea

practic i mai ales chirurgical, indicaia i alegerea cea mai adecvat a momentului


4/37

4

interveniei, posibilitatea de a face fa intraoperator oricrei leziuni neprevzute, nainte de alua decizia interveniei chirurgicale.

Capitolul IOrganele genitale interne.

1. Uterul (punga gestatorie). Uterul (lat. uterus) sau punga gestatorie este un organ cavitar cu structur predominant

muscular. Asigur nidaia i dezvoltarea oului/embrionului/ftului n cursul strii de gestaie,expulzia ftului i a anexelor fetale n timpul parturiiei. Uterul.organ central al pelvisului, areforma, dimensiunile, raporturile ce variaz n funcie de starea de vacuitate sau graviditate, lafemeia n plin activitate genital sau n ginopauz.

Anatomic se disting:a. Corpul aspect conoid prezentnd o fa anterioar sau vezical, plan sau uor

bombat; fa posterioar sau rectal mult mai bombat ca precedenta gsindu-se uneori, laacest nivel, o creast; dou margini laterale, concave sau convexe, de sus n jos i convexedinainte napoi; o baz fundul uterului rectilinie sau uor convex; dou unghiuri de lafiecare pornind spre n afar trompa, ligamentul rotund i ligamentul utero ovarianhomolaterale.

b. Istmul reprezentat printr-un an, adesea puin adncit, vizibil numai pe parteaanterioar i lateral a organului. Convenional istmul este cel care separ corpul de col. nrealitate, separaia este determinat de diferena de dimensiuni, form i structur ntre celedou zone.

c. Colul (cervix uterin) form cilindric, mai umflat la mijloc (comparabil cu un butoia); vaginul se insereaz pe col de-a lungul unei zone circulare, oblice de sus n jos idinapoi nainte (vaginul urc n partea posterioar a uterului mai mult dect n parteaanterioar). n raport cu aceast linie de inserie, colul prezint: o poriune supravaginal,

aproape cilindric; o poriune vaginal de form conic, vrful fiind perforat de un orificiu,variabil ca form orificiul extern. La nulipare, orificiul extern al canalului cervical arat deobicei ca o depresiune circular de 4 6 mm, numai uneori, ca un adevrat orificiu rotunjit.La multipare, apare ca o despictur transversal de 10 15 mm creia i se disting dou buze:anterioar sau superioar (scurt, groas, rotunjit, mai proeminent); posterioar (subire,lung, mai puin proeminent).

Dimensiuni: la nulipare uterul are o lungime de aproximativ 6 cm, o limede 4 cm, la baz i o grosime de cca. 2 cm;la multipare dimensiunile cresc cu cea. 1 cm (lungime 7 cm,lime 5 cm, grosime 3 cm). La nulipare cele dou segmente, corpul i colul sunt cuaproximaie egale; la ft i copil, colul este mai mare dect corpul; la multipare, corpul uterinconstituie aproximativ 2/3 din tot organul. Grosimea peretelui uterin este de cea. 10 mm, la

nivelul fundului i 12 15 mm pe cele dou fee i pe borduri. Cavitatea uterin are cca. 4 cmnlime la nulipare i 6 cm la multipare, iar volumul 50 70 mm3.Consistena: uterul are o consisten moale, elastic, mai slab la nivelul unghiurilor,

sczut n anumite cazuri (dup natere; afeciuni caectizante), crescut n altele(fibromatoz).

Greutatea uterului este n medie de 50 70 grame (mai mic la nulipare). Numr . Organ unic situat median. Uneori poate fi absent sau malformat (uter dublu n

caz de nefuzionare a canalelor Muller, n cursul vieii embrionare/uter didelf prin persistenadispoziiei embrionare; uter septat desprit n dou printr -un sept datoratneresorbiei peretelui despritor dup fuzionarea canalelor Muller; uter bicorn canalele fuzioneaz n partea distal, fiind separate numai n partea cranial uter prelungit cu dou coarne).


5/37

5

n interior, uterul prezint o cavitate la nivelul corpului i un canal la nivelul colului.Unghiurile uterine se continu cu trompele.

Cavitatea este triunghiular, cu baza orientat n sus, unghiurile cavitii continundu-secu lumenul tubar.

La col, cavitatea uterin se continu cu canalul cervical (aspectfuziform, limita deseparaie fiind orificiul cervical intern). Canalul cervical cuprins ntre doi perei anterior i

posterior este strbtut de o serie de plici ce se ntretaie pe linia median (arborele vieii).Colul are o lungime de aproximativ 2,5 cm i o lime de 2 cm. Capacitatea cavitii uterineeste n medie de 5 cm3 la nulipare de 7 cm3 la multipare (aspecte verificabile i vizibilehisteroscopic).

Topografie. Uterul se gsete n cavitatea pelvian, ntre vezic i rect, deasupravaginuluii sub strmtoarea superioar a bazinului. De pe laturile lui pleac ligamentele largi.Colul uterin are o poriune situat n bazin i alta care ptrunde n vagin. In poriuneasupravaginal, colul se afl n spaiul pelvi subperitoneal. Uterul este acoperit de seroasa peritoneal. De o parte i de alta a lui, aceasta se ntinde ca dou aripi, coninnd esut celular lax i pachete vasculonervoase/ligamentele largi.

Raporturile cu organele de vecintate (vezic i rect). Istmul i colul uterin, prinintermediul esutului pelvisubperitoneal dispus sub fundul de sac vezico uterin, ader lavezic (anterior): posterior, colul este n contact cu rectul i suspendat prin intermediullamelor conjunctivo musculare sacro recto genito pubiene. Din punct de vederefuncional, toate elementele descrise constituie formaiuni cu rol esenial n fixarea organelor genitale interne. Istmul este punctul cel mai fix al uterului, reprezentnd totodat balamauan jurul creia se realizeaz bascularea pungii gestatorii. Prin poziia de anteversiune, uteruli aplic forele de presiune anterior de istm, situaie care se modific n cazul poziieiverticale a uterului (forele converg spre istm, realiznd descinderea uterului). Un rol la fel deimportant l joac vaginul, care este susinut de muchii ridictori i de centrul tendinos al perineului. Lamele fibroase sacro recto genito pubiene, ct i esutul celular din bazaligamentelor largi, condensate n jurul colului, l vor fixa. Totodat, aceste lamecontribuie larealizarea poziieinormale a uterului, prin solidarizarea acestuia, anterior, cu vezica, posterior cu rectul, n cursul naterilor sunt interesate vaginul, comisura vulvar posterioar, muchiiridictori anali, centrul tendinos al perineului. Se modific statica pelvian, se schimbulterior direcia vaginului (din oblic n jos i nainte devine vertical). Astfel nct pereteleanterior al acestuia, ne mai avnd pe ce s se sprijine, are tendina la descindere, situaieidentic i pentru peretele posterior. Ligamentele de suspensie (ligamentele rotunde limiteaz bascularea uterului napoi; ligamentele largi limiteaz bascularea uterului pedirecia lateral; ligamentele uterosacrate limiteaz bascularea uterului nainte) asigurdirecia normal de anteversoflexie a uterului, fr a avea rol n susinerea acestuia (rol pecare l capt numai n cursul strii de gestaie)

Constituie anatomic. Uterul prezint 3 straturi/tunici.

A. Seroas format din peritoneu; se mai numete perimetrium.B. Muscular miometrium/miometru.Arhitectura miometrului.Primele studii asupra structurii uterului negravid aparin lui

Roderer. n1759 (este descris structura arhitectonic, meninndu-se dispoziia fibrelor ntrei straturi; la nivelul coarnelor uterine exist fibre de tip orbicular).Gorthler i Stieve (1930)explic structura uterului pornind tot de la concepia embriogenetic: uterul se formeaz dinfostele canale Muller. Aceste canale sunt formate din fibre longitudinale la periferie i centr u,ntre ele fiind dispuse fibre spiralate, suprapuse ca monezile ntr-un fiic (fibre unite prin puni transversale). Cele dou canale Muller, unindu-se, i ntreptrund fibrele. n poriuneasuperioar, ntreptrunderea se face n unghi drept. Pe msur ce coboar spre col unghiul de

ntreptrundere se deschide ajungnd obtuz, aproape plan. n concepia lui Gorthler, fibrele se


6/37

6

dispun n uniti structurale lungi, spiralate, ca arcul unui ceasornic (un capt fixat mai sus, laexterior, altul mai jos, lainterior). Aceste sisteme constituie continuarea fibrelor circulareale trompelor. Prin derularea spiralelor musculare cresc dimensiunile corpului uterin, sedezvolt segmentul inferior. Micorarea acestor fibre musculare se face dup sistemul gratii pliabile. Dispariia fibrelor la col este explicat prin inundarea lui de ctre fibreleconjunctive din vechiul ligament al corpului Wolff (ligamentele largi), care, n cursul

dezvoltrii embrionare (luna a 4-a), ocup aceast zon (fibrele musculare dispar). Acestecercetri ale lui Gorthler i Stieve, ct i cele ale lui Ivanov, au susinut structura unitar amiometrului la nivelul corpului i colului uterin, ncercnd s explice fenomenele dingraviditate i din travaliu.Demelindescrie dipoziia straturilor musculare n trei tunici: subseroas fibrele musculare sunt dispuse n fascicule longitudinale; intermediar fasciculele longitudinale alterneaz cu altele circulare; subendometrial fascicule dispuselongitudinal. Aceast structur corespunde suprapunerii celor dou sisteme muscularemylleriene. Teoria clasic a arhitecturii miometrului n trei straturi a fost reactualizat dectreWetzstein (1965): stratul intermediar foarte dezvoltat stratul vascular peste care suntsuprapuse un strat superficial supravascular alctuit predominant din fibre muscularelongitudinale, i un stratsubvascular, constituit din fibre circulare,n strns legtura cudecidua bazal. Din aceast trecere n revist a concepiilor structurale asupra muchiuluiuterin reiese c nici progreseleultimelor decenii nu au elucidat n ntregime secretele acestuiorgan, pe care Csapo l-adenumit muchiul durep de cap.

Cteva consideraii asupra segmentuluiinferior i asupra colului. Segmentul inferior este ocup care ncepe s se formeze foarte precoce, nc din luna

a 3-a, nainte ca decidua reflectat s se uneasc cu decidua vera. Dezvoltarea este continu,n preajma termenului, avnd forma unei plnii. El se deosebete de segmentul superior corpul uterin. Pentru delimitarea zonei de trecere de la un segment la altul exist mai multerepere: zona de aderen a peritoneului; vena circular, descris deKrantz, care n fond nueste circular; prima ramur a arterei uterine, care ns variaz cu mr imea uterului; planul care trece prin orificiul cervical intern; limita de inserie a aparatului de susinerecervical; inelul Bandl; (corpul este gros, are strat plexiform/3 5 cm; segmentulinferior este subire, fr strat plexiform/3 5 mm). La termen nlimea segmentuluiinferior ajunge la 8 10 cm. Este organ abdominal nainte de travaliu i devine pelvian ntravaliu (fenomen de telescopare). Fiind srac n fibre musculare (lipsete stratul plexiform), nu poate asigura hemostaza fiziologic. Pe segmentul inferior arterele au traiectorizontal iar venele au traiect vertical.

Mucoas (endometrium/endometru), mai dezvoltat la nivelul corpului dect la nivelulistmului. Corespunztor canalului cervical, aceast tunic constituie endocer vixul (deosebit deexocervix la nivelul poriunii intravaginale). Endometrul are grosimea de aproximativ 2 mmi structural este alctuit din: strat bazal, aderent la miometru, intens vascularizat; strat

funcional,care, n cursul ciclului menstrual

, n sarcin, ct i n diferite alte etape fiziologicedin viaa femeii, prezint o serie de modificri; acestui strat i sunt descrise dou zone, profund sau spongioas, aezat pe stratul bazal i superficial sau compact.Endometruleste cptuit cu un epiteliu cilindric unistratificat care ptrunde spre corion i determin falseglande ce ajung pn la nivelul stratului bazal. Endocervixul este subire, fiind cptuit cucelule cilindrice ciliare i celule caliciforme, care secret mucus. Prin invaginri numeroase,formeaz glande ce strbat parenchimul cervical. Exocervixul are, structural, aceleaiformaiuni ca i mucoasa vaginal (corion i epiteliu pavimentos). Tunica mucoas de lanivelul corpului uterin are o culoare alb roietic, este aderent i friabil, la suprafaobservndu-se numeroase depresiuni care nu reprezint altceva dect orificiile glandelor.Aceast tunic prezint, din punct de vedere histologic: corion, reprezentat de celule

conjunctive (n cursul gestaiei capt proprieti speciale devin celule deciduale); epiteliu


7/37

7

prismatic sau cilindric ciliar; numeroase glande care au aspectul unor tuburi epiteliale, puin ramificate, alctuite din celule ciliare (nu sunt glande veritabile ci cripte, pe fundulcrora celulele, n diverse situaii, refac integral mucoasa, recolonizarea endometrului)

Vascularizaia: a). Arterele/Uterul primete, n primul rnd, ramuri din artera uterin.Aceasta este

groas de cea. 2 3 mm, flexuoas, n special n poriunea terminal. Pornete din

hipogastric, de obicei dintr -un trunchi comun cu artera ombilical, n dreptul foseteiovariene. Coboar de-a lungul peretelui excavaiei pelviene pn la nivelul ligamentului largn care ptrunde. Dup ce strbate baza acestui ligament, ajunge la cca. 2 cm de colul uterin,se recurbeaz, formnd arcul arterei uterine/crosa, dup care urc pe bordurile uterului,alturi de venele uterine, pn la unghiul superior, unde se mparte n dou ramuri: arteratubar intern,ce se anastomozeaz cu artera tubar extern, ramur a arterei ovariene; ramanastomotic pentru artera ovarian.

Colaterale: artera uterin ncruciaz pe deasupra ureterul, iar cu ramura sacervicovaginal, pe dedesubt; urcnd pe bordul uterin, d naterearterelor radiale, care ptrund n miometru. Din arterele radiale se dezvoltarterele drepte ,care ajung la bazaendometrului - arterele bazale. La limita endometru-miometru, capt aspect "glomerular",din care pornesc arterele spiralate ,ce vor vasculariza stratulfuncional al endometrului.Artera uterin este important i prin raporturile de vecintate, uneori foarte intime cuureterul. Astfel, pe peretele pelvin, mergnd alturi, ureterul este situat naintea arterei. n baza ligamentului larg, ureterul se afl dedesubtul i napoia artereiuterine.

La nivelul colului uterin,ncruciarea se realizeaz la aproximativ 2 cm de col, deasuprai n afara domului vaginal. n acest spaiu se afl i vase vezico vaginale, Ureterul strbateun tunel paracervical: sus, crosa arterei uterine (pediculul supraureteral); jos, ramuracervico vaginal (pediculul subureteral). A doua arter important care particip lavascularizatia uterului esteartera lomboovarian. Originar din aort, dup descindere secontinu cu arcada ovarian. In poriunea de inserie tubar se anastomozeaz cu ramul dinartera uterin. De asemenea, mai particip la vascularizatia uteruluiartera ligamentuiui rotund(ram din artera epigastric inferioar) iartere din ligamentele uterosacrate (ramuri ale artereihipogastrice i hemoroidala mijlocie).

b) Venele. Pornesc din toate tunicile uterului colectndu-se mai nti la nivelulmiometrului (au perei foarte subiri, uneori numai endoteliu aplicat direct pe miometru).Faptul este important, deoarece contracia fibrelor musculare netede miometriale va facilitacirculaia venoas asemntor unui cord periferic. Manoanele miometriale dispusemprejurul vaselor asigur compresiunea acestora/hemostaza n caz de sngerare (sistemulligaturilor vii). Venele se ndreapt spre bordurile uterului unde, determin plexurile venoasedispuse ntre cele dou foie peritoneale ale ligamentului larg. Sngele venos va fi colectat,caudal, de vena uterin, de undeajunge n vena hipogastric. Cranial, prin plexul lombo ovarian,

este drenat, la stnga, n vena renal, iar la dreapta, n vena cav inferioar. O partedin sngele venos ia calea venelor ligamentului rotund,drenat n venele epigastrice ifemurale.

Limfaticele. Provin din trei reele: mucoas, muscular i seroas. Conflueaz sub peritoneu reeaua subseroas. De la acest nivel pornesc vase spre grupele ganglionare.Teritoriile limfatice genitale au fost studiate de LeVeuf i Godard (1923), Lazzaro (1934),Chiricu (1957). Sistematizarea lor este important, mai ales pentru nelegerea extensivitaiidiscontinue a proceselor canceroase de la nivelul uterului, ct i pentru terapia complexradio chirurgical a cancerului genital. Anatomic sunt descrise trei staii ganglionare (I ganglionii pelvisului; II ganglionii iliaci comuni, promontorieni i presacrai; III ganglionii juxta-aortici/lombo aortici i peri cavi). n raport cu posibilitile exerezei largi

chirurgicale n cancerul de col, mai ales Chiricu (1957) le-a sistematizat n dou mari


8/37

8

zone/staii: I zona ganglionar anterioar (dispus mai jos de bifurcarea arterei iliacecomune, anterior planului care trece prin aceast bifurcaie); II zona ganglionar posterioar (napoia acestui plan care trece prin bifurcaie).

Staia I-a: are trei grupe de ganglioni(parametriali i/sau ai arterei uterine,cel maireprezentativ este ganglionul descris de Lucas Championniere, la ncruciarea arterei uterinecu ureterul/inconstant, prima grup invadat n precesele neoplazice ale colului uterin;

hipogastrici/obturatori,n numr de patru, situai n lungul venei i arterei hipogastrice/iliacintern; cel mai important ganglion din acest grup este situat superior, are legturi strnse cugrupa iliacilor externi, fiind descris deCuneo i Marcille;iliaci externi,alctuit din maimulte subgrupe dispuse n jurul vaselor iliace externe/laterali, n afara arterei iliace externe;mijlociu, ntre arter i ven cel superior a fost descris de Cuneo i Marcille n 1902, fiindacelai din grupa hipogastric; intern, sub marginea inferioar a venei iliace externe, nlegtur cu ganglionii fosei obturatoare; dintre aceti ganglioni interni, unul este denumitganglionul principal al colului uterin i a fost descris i de Peiser 1894, Thoma Ionescu 1900, LeVeuf i Godard 1919/1923; el este situat n partea anterioar a venei iliace externe,ascuns ntre marginea inferioar a venei i nervul obturator; tot din acest grup face parteganglionul retro crural, situat napoia arcadei inghinale i/sau ganglionul Magara; retro iliac extern/alt lan dispus ntre vase i muchiul psoas).A II-astaieare trei grupe (iliac primitiv/1/3 ganglioni plasai de obicei pe margineaextern a arterei iliace comune, foarte rar pe marginea intern; promontorieni/doi sau maimuli ganglioni situai pe promontoriu, la bifurcarea aortei, de cele mai multe ori lng arterailiac comun stng; pre i/sau latero sacrai/treimici ganglioni, unul median sub vaselesacrate, doi laterali n dreptul celei de-a doua guri sacrate).

Staia a III-a (lombo aortici/2 7 ganglioni plasai pe vena cav, de-a lungulversantului drept al aortei). Ganglionii cei mai interesai n extensivitatea cancerului de colsunt cei din staia I (zona anterioar ganglionar Chiricu), abordabili de altfel chirurgical.

Capitolul IICile de acces pentru abordarea chirurgical a organelor genitale interne

Numeroase intervenii chirurgicale pot fi efectuate fie pe cale abdominal, fie pe calevaginal. Aceasta impune pentru un chirurg s le cunoasc pe amndou, cu att mai mult cuct astzi pentru un numr nsemnat de intervenii, vaginalitii vin cu argumenteconvingtoare.

1. Caleaabdominal 1.1. Celiotomiamediansau laparotomia pubo subombilical. Este preferatpentru unele avantaje:* deschiderea mai rapid a abdomenului;* poate fi prelungit dupnecesitate;* asigur vizibilitate mai mare prin cmpul larg operator ce-l confer;* are avantaje, n special la obeze.Dezavantaje:* cicatricea cel mai adesea este vizibil i inestetic;* predispune la eventraie, chiar dac este foarte corect executat reconstituirea

planurilor.1.2. Inciziile transversale supra pubiene.Incizia Pfannenstieleste cea mai utilizat dup modificrile aduse de Prof. Aburel.

Incizia estetic arcuat denumit corect incizia Pfannenstiel Aburel confer avantajedeosebite:


9/37

9

* este estetic, se practic n regiunea prului pubian (o cicatrice frumoas poateascunde fr reprouri mari o operaie urt). Evitai incizia pe linia unui pliu la obezerecomandat de unii chirurgi. Este locul cel mai distrofic i cel mai predispus la infecii;

* coborrea n regiunea piloas asigur cicatrice estetic i previne infecia; * prin arcuare aceast incizie mrete mult cmpul de deschidere;* este foarte solid, inciziile i suturile fcndu-se n cruce, nct excepional pot

aprea eventraii. Dezavantajele imputate de unii autori ar fi legate de timpul mai lung impus pentrudeschidere, nct, n marile urgene o contraindic (necesit 3 minute n plus fa de inciziamedian, la o echip familiarizat cu aceast laparotomie).I se mai imput c nu ofer cmplarg operator neputnd fi prelungit ca cea median, n special pentru extirparea tumorilor foarte mari sau n caz de alt patologie, ce apare ca o surpriz intraoperatorie.

Dezinseria drepilor sau seciunea lor n cazuri de excepie rezolv aceste dificultinct sunt coli de chirurgie care consider aceast cale de abordare ca cea mai potrivit pentru interveniile pe pelvis. Noi mprtim acest punct de vedere remarcnd ca incidentemai frecventehematoamele i seroamele sub aponevrotice, de obicei fr urmri grave.

1.2. Caleavaginal Introdus de Pean are muli adepi. Are n adevr avantaje de necontestat. Interveniaeste foar te bine suportat i boala postoperatorie incomparabil mai puin zgomotoas ca dup

laparotomii. Este bine suportat de femeile vrstnice. Exclude cicatricile vizibile abdominalela cele tinere.

Dezavantaje:* Tehnica este mai dificil i cmpul operator r edus. Este contraindicat ca

reintervenie dup operaie pe cale nalt, ca i n cazurile de tumori mari, procese inflamatoriisau supoziia unor procese adereniale. Ori de cte ori sunt de bnuit dificulti, este bine derenunat la calea vaginal i trebuie folosit celiotomia median.

2. Chirurgia tumorilor benigne uterine. Nu insistm asupra tuturor situaiilor n care polimorfismul patologiei uterine impune

o gam nesfrit de intervenii chirurgicale. Ne vom referi la cele mai ntlnite n practic ila principiile care stau la baza chirurgiei uterine. Mai nti trebuie s precizm c studiirecente reconsider importana acestui organ n echilibrul general al femeii revenindu-se laconcepia antic c ntreaga feminitate st n uter.

Aceast concepie a determinat conservatorismul ca atitudine de elecie n tratamentulchirurgical al afeciunilor uterine, ori de cte ori este posibil. Trecnd peste patologia inclusla capitolul sinechiilor i malformaiilor uterine care i-au gsit rezolvarea prin tehniciadecvate s discutm problema mai controversat a fibromiomului uterin. Exist chirurgi ichiar coli de chirurgie care propun histerectomia total pentru un fibrom uterin asimptomaticla femei tinere (sub 35 ani). Concepia i experiena noastr ne ndreptete s propunem

intervenii mutilante numai n cazuri de patologie major care nu permit conservareaorganului, indiferent de vrsta bolnavei, mai ales dac funcia menstrual s-a prelungit i nu afost profund afectat. Mai nti trebuie s precizm c nu trebuie operate fibroamele mici, lafemeile tinere fr tulburri subiective i nici fibroamele ceva mai mari dar asimptomatice, lafemei n ajunul menopauzei.

2.1. Miomectomia.2.2. Miometrectomia2.3. Histerectomiasupraistmiccu reconstruireacavitiiuterine2.4. Histerectomiasubtotal 2.5. Histerectomiatotal extracapsularcu saufrconservarea anexelor 2.6.Histerectomia total intracapsular cu sau fr conservarea anexelor

2.7.Histerectomia total pentru fibromiom intraligamentar


10/37

10

2.8.Histerectomia total inversat cu sau fr conservarea anexelor 2.9.Histerectomia total simpl cu drenaj vaginal

Capitolul IIIHipertrofia benign a miometrului. Fibromul uterin (F. U.)

1. Noiunide ordin general.1.1. Definiie. ncadrare. Inciden.Fibromiomul uterin desemneaz hipertrofierea benign, circumscris, a muchiului

uterin.Tumoarea este att de benign nct n circa 50% din cazuri evolueaz asimptomatic

(fibromiomul mut). Etimologia mixt provine din latinescul fibro fi br i din grecescul orna

umfltur cu semnificaia de tumoare, tumefacie. n general, fibromul definete hipertrofierea benign, dur, pseudo ncapsulat a

esutului conjunctiv. La nivelul uterului procesul intereseaz muchiul uterin, tumoarea avnd o structur

analog acestuia, predominant muscular. n evoluia natural, tardiv, fibrele conjunctive devin preponderente, motiv pentru care,n practic, se ntlnesc termeni variai, toi desemnnd, n fond, acelai substrat mixt mio-conjunctiv: miofibrom, fibromiom, miom, leiomiom, leiomiofibrom, fibroid, histerom(corespunztor dezvoltrii pur uterine, pentru a-l diferenia de alte fibroame localizate n ovar,retroperitoneal pelvian i/sau lombar).

Fibromiomul greveaz uterul femeii adulte, ntre20 50 ani. Se ntlnete excepionalsub vrsta de 20 ani i n climacteriu.

Peste 90% din fibromioame sunt decelate ntre 35 45 ani (atinge 1 femeie din 5, dupvrsta de 35 ani, frecven care sporete n premenopauz) i numai 3 5 % sub 30 ani.

La aproximativ 20% dintre femeile care solicit un examen ginecologic, dup 35 ani i

la circa 35% dintre ginecopate, se constat fibromiom uterin, fie manifest, fie mut i/sauasociat altor leziuni utero anexiale.1.2. EtiopatogenieEtiologia F. U. estenecunoscut. Descris nc din antichitate (pietrele uterului Hippocrate, 460 375 .e.n.), a suscitat

de-a lungul vremii, numeroase dispute i a generat, n anumite privine, lips de consens. Prin incidena crescut, clinica foarte evident, uurina deciziei i a abordrii

chirurgicale, satisfacia rapid a datoriei profesionale mplinite, a ajuns, cu timpul, cea maibanal patologie din sfera genital a femeii.

Aa cum afirm NeuwirthR. S., 1985 i MalinasY, 1991, cu toate c nu i se cunoatenici pn n prezent etiologia, faptul nu a mpiedicat pe majoritatea clinicienilor s impute F.U. incidena mare a meno metroragiilor, dup vrsta de 35 ani.Sancionarea chirurgical a femeii purttoare, fie conservator, fie mutilant, de multe ori,abuziv, mpreun cu incontinena de urin la efort, a fcut din aceste dou maladii, entitilecrora, n ginecologie, le-au fost consacrate cele mai multe procedee i tehnici operatorii.

Dar fibromiomul uterin este o hiperplazie circumscris de miometru, benign. Ea nusngereaz niciodat.

Hemoragiile care, n mod eronat, i sunt atribuite, provin din alte dou entiti patologice uterine: leziunile proliferative de endometru (benigne i/sau maligne) iadenomioza.

Att hiperpiaziile benigne, strile precanceroase, adenocarcinomul de endometru, cti hipertrofia circumscris benign a muchiului uterin, reprezint, pn la proba contrarie,consecine ale aceleiai cauze climatul hiperestrogenic.


11/37

11

Avnd acelai numitor patogenetic comun, ambele tipuri de leziuni (de endometru imiometru), fac, de regul, pereche, aprnd mai mult sau mai puin concomitent.

Rspunztoare efectiv de sngerri sunt ns numai descuamrile interminabile aleendometrului hiperplaziat.

Dovada c fibromiomul favorizeaz decolrile/descuamrile mucoasei uterinehipertrofiate, prin topografie i direcia sa de dezvoltare (endocavitar), constituie, pentru

femeie, o nefericit coinciden, a crei rezolvare practic prin procedee clasice poate luaadeseori un caracter mutilant, ireversibil.Tocmai n asemenea circumstane, Histeroscopia, i-a fcut proba de procedeu

ultraperformant.Ea descoper i sancioneaz de manier intit, minim agresiv, cu un prognostic indiscutabil mult mai bun, att fibromiomul uterin submucos, ct i hiperpiaziileasociate de endometru.

Dac etilogia responsabil de apariia F. U., n general, nu se cunoate (teorii:disembrioplazic, hormonal, infecioas, vascular, genetic), n privina creterii i/saudezvoltrii lui, a fost remarcat aciunea concertant a mai multor factori:

- Ca i n leziunile proliferative de endometru, hiperestrogenemia relativ (deficitulde progesteron), constatat cu circa 10 ani naintea instalrii menopauzei, ar reprezenta, se pare, una dintre cauze. Ea se suprapune tocmai peste intervalul prevalent de risc n apariia fibromiomului uterin;

- Anumite observaii practice ntresc argumentul interveniei climatului estrogenicexcesiv: incidena aproape nul sub 20 ani; involuia n climacteriu i absenareapariiei altor fibromioame noi; creterea n gestaie i regresia din post partum; asocierea cu alte leziuni organice hormono dependente tumoriovariene estrogeno secretante, leziuni proliferative de endometru, mastoza fibro chistic;

- Climatul hiperestrogenic nu reprezint totui o regul; dimpotriv,hiperestrogenemia este ntlnit doar n 10 20% din cazurile de F. U.:

- Estradiolul (E2), de la 100 300 pg/ml, n faza luteal, ajunge pn la 800 900 pg/ml, n doar 10 15% din cazurile de F. U., dup 38ani;

- Progesteronul plasmatic (P. P.), se reduce sub 10 ng/ml doar n 25% din, cazuri;- Raportul E2/P este semnificativ crescut numai n 10% din cazuri.- Estrogenemia nu constituie aadar un inductor primordial, fiind cvasinormal, la

circa 80% din femeile cu fibromiom uterin, dup vrsta de 38 ani. Mai degrab eareprezint un mediu propice pentru activitatea altor factori, un fel de promotor alcondiiilor care faciliteaz hipertrofia benign de miometru, la fel ca i nhiperplaziile endometriale.

- n ceeace privete FSH/LH, valoarea lor este crescut (dublat i/sau triplat, peanumite studii), de la 3 mUI/ml, n faza luteal, la 5 10 mUI/ml, fr a se

cunoate originea acestei exacerbri (hipotalamic neurotransmitori;hipofizar, ovarian/slbire primitiv, perturbri n sinteza i activitateaciberninelor inhibina, activina, folistatina);

- Ali factori sunt cercetai actualmente, cu substrat genetic, celular, enzimatic,vascular: - deficit local al enzimei care degradeaz estradiolul;- activitatearomatazic crescut (conversia androgenilor n estrogeni);- intervenia unor factori de cretere celular i/sau cofactori, la diverse nivele (GH/IGF1; GH/IGF2;EGF; interleukinele: I/faciliteaz luteinizarea,II/crete secreia de testosteron dincelulele tecale, inhibnd producia de progesteron);- proteine vectoaremodulatoare/SHBG; - diferite enzime/timidin - kinaza, 17 beta steroiddehidrogenaza, catepsinele); -sinteza de receptori estrogenici i

progesteronici, genetic indus;- interveniaunor factori vasculari (endotelina


12/37

12

ET1/peptid cu 21 Aminoacizi; prostaglandinele).Prin activitatea incomplet lmurit a tuturor acestor factori, ct i a altora, necunoscui

(hormonali i parahormonali), consecinele, n hipertrofia benign a miometrului, pot sdevin imprevizibile.

Tocmai aceste consecine au fcut din fibromiomul uterin, ca maladie banal, uncapitol controversat i mereu de actualitate, n practica ginecologic.

1.3. Anatomie patologic A. Macroscopic. Fibromioamele uterine se prezint ca noduli i/sau mase tumorale pseudo ncapsulate, sferice, ovoidale, lobulate, unice i/sau multiple, variabile ca dimensiunii consisten. Numrul, volumul i topografia fibromioamelor difer de la caz la caz:- nmedie, 3 30, rareori unici (12% din cazuri);

- Volumul prezint fluctuaii largi (de la cei microscopici, la fibromioamevoluminoase i gigante: cap de ft, de adult, ocup ntreaga cavitate abdominal,cazuri istorice de pn la 70 Kg, citate n literatur). Media lor oscileaz ntre 1 12 cm diametru;

- Consistena lor este i ea variabil. n majoritatea cazurilor, F. U. sunt ferme (sentlnesc fibromioame de consisten moale degenerescena chistic i/sauedematoas; fibromioame de consisten dur, pietroas degenerescen calcar); - Topografic, F. U. se poate dezvolta la nivelul corpului (96 98%), n zona istmo cervical (2 4%). Dac iniial, n stadiul microscopic, hipertrofia apare strictintramural, cu timpul, prin amplificarea ei, capt diferite direcii de extensivitate:- n peretele uterului (fibromiom nconjurat uniform de miometru/intramural

i/sau interstiial. El nu favorizeaz meno metroragiile (fibromiom unic,voluminos, interstiial);

- Fibromioame multiple intramurale (polifibromatoza uterin), cavitate uterinmicorat i canalicule multiple de adenomioz. Uterul sngereaz. nasemenea circumstane, vinovat de menoragiile abundente i dureroase fiindadenomioz. Nici o intervenie chirurgical conservatoare (miomectomii,miometrectomie, histerectomiesupraistmic cu reconstituirea cavitii), nurezolv problema de origine a sngerrilor, atta timp ct focarele deadenomioz sunt lsate pe loc;

- Spre cavitatea uterin (fibromiomul endocavitar i/sau submucos); prin protuzie el evolueaz intracavitar, multiplicnd, uneori, suprafaa endometruluide 10 12 ori. Menstrele sunt excesiv de abundente;

- Fibromioamele submucoase pot protuziona n cavitatea uterin 1/3, 1/2, 2/3,i/sau integral (cu pedicul lung polipul fibros).Adesea acest polip prezint ocretere rapid, deschide canalul cervical, iese prin orificiul extern, pariali/sau total- fibromiomul in status nascendi. El se necrozeaz, se sfaceleaz.

Sngerrile sunt date nu de fibromiomul propriu-zis, ct de endometrulhiperplaziat asociat. Tratamentul presupune descoperirea bazei de implantare,cu extirparea consecutiv, atunci cnd este subire (prin prindere i torsionare),urmat de chiuretaj uterin. Cea mai sigur i corect cale de abord, la vedere,este ns cea endoscopic;

- La suprafaa uterului i/sau n afara acestuia, sub seroasa uterin (fibromiomulsubseros, fie cu baz larg de implantare sesil, fie cu baz ngust pediculat).n funcie de direcia de dezvoltare el poate evolua:- spre vezicaurinar (jeneaz umplerea acesteia); - spre excavaie, comprimnd prindimensiunea mare, ampula rectal;- intraligamentar (compresiune pe ureter);

- Fibromioame aberante, ectopice, destul de rare n practic (au ca origine

esutul conjunctiv pelvi subperitoneal i/sau lombar, vestigii wolffiene i/sau


13/37

13

mulleriene).B. Microscopic.Dou elemente histo patologice importante confer fibromiomului

particularitate:- Structura miofibrilar, cu dispoziie caracteristic, n vrtejuri, centrate de un

capilar, cu perete endotelial. Cu ct fibromiomul este mai vechi, mai btrn,cu att metaplazia i scleroza componentei miomatoase devine mai evident,

stuctura predominant fiind cea conjunctiv (fibroizii); - Vascularizaia (raporturile ei cu structura i reeaua vascular a miometrului).Reeaua vascular a unui fibromiom uterin, cu excepia celor degenerateangiomatos, este destui de slab reprezentat. Ea se dispune predominant periferic, la limita pseudo capsul/miometru (pe tiparul vascularizaiei decentur, mai evident ca reea venoas dect ca reea arterial). Vasele deneoformaie pornesc spre profunzimea tumorii, strbat vrtejurile, secapilarizeaz (fiecare vrtej este centrat de un vas). Venele drenez n sensinvers, transformndu-se uneori n mici lacuri sanghine.

Raporturile vascularizaiei fibromiomului cu restul miometrului sunt:- miometru multmai bine vascularizat dect fibromiomul (majoritatea cazurilor); - fibromioame mici - nu au practic reea vascular, cu excepia unor capilare foarte fine;- fibromioame mari - totdeaunaceva mai bine vascularizate. Dintre varietile topografice, cea mai bogat reea vascular o aufibromioamele submucoase.

1.4. Clinic. Evoluie. Complicaii.Clinica este n strns relaie cu:- evoluia natural imprevizibil a fibromiomului

uterin; - caracteristicile macroscopice (numr, volum, consisten, topografie);-circumstanele favorizante care l fac s devin manifest (sarcina, premenopauza);- leziuniconcomitente i/sau asociate utero anexiale.

Din aceste motive, nu poate fi vorba, n fibromiomul uterin, de o simptomatologieunic, patognomonic.

Multiplele variante n care hipertrofia benign circumscris de miometru poate fintlnit, explic coloratura simptomelor de apel, diversitatea de forme particulare anatomo clinice.

n circa 50% din cazuri F. U. se manifest clinic, n alte 50% el este asimptomatic. Un fibromiom intramural mut, o lung perioad de timp.poate n premenopauza, prin

direcia dezvoltrii endocavitare, s favorizeze hemoragii abundente. Adeseori F. U. miciau o evoluie zgomotoas, n timp ce altele mari nu sunt sesizate

de bolnav, descoperirea lor fiind o surpriz cu ocazia examenului clinic. Un F. U. se poate manifesta prin durere, hidroleucoree rozat i/sau fetid, disurie,

polakiurie, febr, sterilitate, avort, natere prematur, placent jos inserat, distocii de prezentaie.

Examenul clinic obiectiv pune n eviden:- uter mrit de volum, neregulat, boselat;-mase tumorale dure, care fac corp comun cu uterul, diferit implantate (la nivelul corpului: pe fee, borduri, fundic; istmo cervical; cu evoluie intraperitoneal i/sau intraligamentar);cu excepia fibromioamelor subseroase pediculate i/sau sesile i a celor cu evoluieintracavitar, ntre aceste mase tumorale i uter, nu se deceleaz an de delimitare;-rareori, fibromioame gigante, asimptomatice i/sau neglijate, pot ocupa o mare parte dincavitatea abdominal (depesc cicatricea ombilical).

Incidena complicaiilor n F. U. ajunge la 15%. Local i/sau loco regionalcomplicaiile survin n afara gestaiei (sterilitate, meno metroragii, compresiuni, torsiuni,hemoragii intraperitoneale, infecii necroza septic a unui polip fibros intracavitar), ngestaie (avorturi/infertilitate, nateri premature, anomalii de placentaie, distocii de


14/37

14

prezentaie, decolare prematur de placent, fibromiom praevia, necrobioz aseptic,degenerescen edematoas).

Rsunetul general este dat de anemie, dezechilibre fluido coagulante, tulburriurinare/uretero hidronefroz.

1.5. Transfor mri i degenerescene:a. Benigne:

- Calcar; se ntlnete mai ales la femeile vrstnice. Clasicii au denumit-o sugestivcalculoza/litiaza uterin (pietrele uterului semnalate de Hippocrate); - Edematoas; (n special n gestaie); se datoreaz: creterii excesive a F. U.

comparativ cu vascularizaia care stagneaz i/sau regreseaz; imbibiia gravidic (reteniahidro salin); obstacole pe reeaua vascular, fie obstrucii arteriale brute (endarterite i perivascularite)/n contextul necrobiozei aseptice, fie pe circulaia de ntoarcere (trombozevenoase);

- Chistic; survine pe fondul tulburrilor vasculare cronice intratumorale, secundareunei necrobioze aseptice fruste, apoplexii intrafibroide, degenerescenei edematoase par celare.Chistele sunt fie unicefie multiple, de volum variabil, cu perete neted i/sau neregulat,coninut hemoragic, gudronos, brun negricios, seros i/sau sero mucinos. Ele nu au tunic proprie, de nveli. Chistele cu nveli epitelial cilindric propriu sunt vestigiale(wolffienei/sau mulleriene);

- Angiomatoas i/sau teleangiectazic; fibromiomul apare mult mrit de volum, deconsisten moale pseudochistic. Reeaua venoas este ectaziat, adesea cu aspect pseudo chistic i coninut hemoragic;

- Mucoid, amiloid, hialin(necaracteristice). b. Maligne;- dezvoltarea unui leiomiosarcom dintr-un fibromiom este rar (0,01 %, r espectiv un

leiomiosarcom la 10.000 fibromioame). Examenul histo patologic n fibromiomul uterineste justificat pentru dou motive:unul benign, coexistena cu adenomioza intrafibroid,implicit a celei uterine; altul malign, transformarea neoplazic.

n foarte multe cazuri, la acelai uter, pot fi gsite fibromioame cu diferite tipuri detransformri i/sau degenerescene.

1.6. Forme anatomo clinice1.6.1. Fibromiomul cu meno metroragii Dup cum s-a mai amintit, fibromiomul nu sngereaz. El coexist cu menstre

abundente i prelungite, cnd are evoluie- predominant endocavitar, submucoas(hemoragiile au ns alte surse).

Cele tr ei circumstane de sngerare care pot fi constatate la un examen directhisteroscopic sunt: -creterea suprafeei endometrului (fibromiomul cu evoluie intracavitarmultiplic de cteva ori suprafaa mucoasei uterine);- leziunile proliferative de endometru

(benigne i/sau maligne);- adenomioza.

Endometrioza intern i/sau intramiometrial coexist cu fibromul n proporie de 10 21% din cazuri.

Hiperplaziile de endometru se asociaz fibromiomului uterin n proporie de 25 67%din cazuri.

1.6.2. Fibromiomul ce produce compresiuneEste vorba, n particular, de fibromioamele cu evoluie subseroas. Lsnd de o parte

tumorile istorice de mai multe zeci de Kg, care ajung s jeneze funcionarea diafragmului,n aceast categorie intr fibromioame cu volumchiar mai modest, dezvoltate anterior (sprevezica urinar), posterior (spre ampula rectal i sigmoid), lateral intraligamentar (sub i/sau peste ureter).


15/37

15

1.6.3. Fibromiomul cu necrobioz aseptic Ischemia i necroza sunt datorate unei inadaptri a vaselor nutritive (artera nutritiv a

fibromiomului), la creterea foarte rapid a tumorii i/sau datorit unui obstacol pe circulaiaarterial (endarterita obliterant).

De obicei procesul se produce n sarcin, traducndu-se prin dureri localizate la nivelulmasei tumorale i febr.

Necrobioz aseptic se nsoete de ramolisment, degenerescen i edem. Ecografic se poate pune n eviden colecia lichidian n centrul masei tumorale. 1.6.4. Fibromiomul suprainfectat (necroza septic) Aceast form anatomo clinic intereseaz ndeosebi fibromioamele intracavitare

(polipii fibroi, in status nascendi). n spaiul intracavitar apar meno metroragii dinendometrul hiperplaziat i decolat, leucoree rozat, colici expulzive. n stadiul vaginaltumoarea ar e un aspect sngeriu i/sau sfacelat, leucoree fetid, purulent i/sau ca splturade carne.

n anumite circumstane, n particular dup avort septic, post partum, pe utere cufibromiom, procesele de endometrit purulent se pot extinde prin contiguitate, dar ivascular, la nivelul masei tumorale.

1.6.5. Fibromiomul malignizatTransformarea neoplazic rar (1 la 10.000 de cazuri) poate interesa orice fibromiom,indiferent de topografie, inclusiv polipii fibroi intracavitari.

1.6.6. Fibromiomul cu sterilitate/infertilitateFibromiomul declaneaz o reacie inflamatorie n esutul endometrial (acioneaz ca

un veritabil DIU) i/sau nu las s evolueze o sarcin, datorit aportului insuficient de snge. 2. Explorri paraclinice. 2.1. Chiuretajul uterin.n fibromiom joac un rol diagnostic aproximativ. Furnizeaz material pentru biopsie

(endometru hiperplazic i polipi cu baz mic de implantare, ce pot fi facil extirpai).Are totodat un rol explorator n cavitile neregulate, cu noduli submucoi, servete ca

mijloc terapeutic provizoriu (hemostaz) n urgene. 2.2. Dozrile hormonale. Nu au nici o valoare n fibromiomul uterin (Estradiol E2, Progesteronul P, FSH/LH,

SHBG, androgenii).2.3. Examenul histo patologic.Este singurul examen care precizeaz histologia leziunii (transformri i

degenerescene, inclusiv eliminarea leiomiosarcomului), prezena adenomiozei intrafibroide(concomitent de regul, cu cea uterin).

2.4. Tehnicile de imagistic diagnostic.2.4.1. Histerografia.n anumite caz

uri poate orienta diagnosticul la fel de bine ca i ecografia.Cavitatea uterin apare deformat, mrit, deviat, uneori cu imagine tipic lacunari/sau de calcificare, n raport cu sediul, numrul i volumul fibromioamelor.

2.4.2. Ultrasonografia.Ca examen de prim intenie, ecografia (explorare complet atraumatic, naintea

histerografiei, cnd exist posibilitatea), deceleaz mase tumorale hiperecogene, heterogenei/sau mixte (se asociaz imagini lichidiene, anecogene, nconjurate de un contur dens,hiperecogen, gros, corespunztor miometrului comprimat; imagini caracteristice pentrufibromioamele cu ramolisment i degenerescen edematoas i/sau chistic).

Ecografia are o mare valoare de orientaredar ide eliminare a unei sarcini (diagnosticdif erenial).


16/37

16

Ecografele de nalt rezoluie (sondele endocavitare de 7,5 i 10 MHz) ecografiatridimensional (3D) au ajuns la performana de a decela fibromioame intramurale cu evoluieendouterin de foarte mici dimensiuni ce nu pot fi descoperite prin celelalte mijloace deexplorare obinuite (ecografia tradiional transabdominal, histeroscopia, histerografia).

Asocierea Doppler-ului pulsat i a codificrii color, detecteaz anomaliile de structur nfuncie de reeaua vascular i procesele locale energo metabolice. Pentru fibromioame

cunoaterea fluxului de joas rezisten, n raport cu celelalte zone din teritoriul artereiuterine, este util n diagnostic, supravegherea creterii, estimarea rspunsului la tratamentulhormonal.

O mare speran n perspectiv, o reprezintmioliza eco ghidat, procedeu deimagistic intervenional, minim invaziv, respectivmioliza per endoscopic (princelioscopie i histeroscopie).

2.4.3. RMN (Rezonana magnetic nuclear).Fr a intra n practica uzual, pentru diagnosticul de fibromiom, ea permite

diagnosticul diferenial dintre un fibromiom subseros i tumorile de ovar, urmrirearspunsului la tratamentul hormonal, distincia dintre un uter cu fibromiom i/sau polifibromatoz, asociat cu hiperplazii de endometru i un uter cu adenomioz (zone cudensitate alternant, de slab i crescut intensitate). Dar RMN nu este, dup anumii autori, mai performant n diagnosticul de adenomioz,dect Histerografia, de exemplu.

2.5. Metoda endoscopic.2.5.1. Celioscopia.Vizioneaz direct viscerele pelvi abdominale, descoper anomaliile morfologice,

stabilete diagnosticul, evalueaz stadiul evolutiv al leziunilor, recolteaz pentru biopsie. Endoscopic sunt precizate volumul, numrul, topografia fibromioamelor, r aportul lor cu

celelalte organe pelviene, diferenierea exact de eventuale alte leziuni tumorale pelvi genitale.

Per celioscopic sunt abordabile chirurgical, de manier conservatoare, fibromioamesubseroase, sesile i/sau pediculate, intramurale (miomectomia), de manier radical, polifibromatoza (histerectomia).

2.5.2. Histeroscopia.Prin procedeele histeroscopice sunt vizionate numai fibroamele intramurale cu evoluie

endocavitar i polipii fibroi intracavitari. Diagnosticul histeroscopic se face prin procedeul panoramic convenional,

microhisteroscopie, dar i histeroscopia de contact. Fibromioamele apar ca proeminene endouterine, mai mult sau mai puin evidente, cu

suprafa neted albicioas, strlucitoare, uneori cu mici zone i/sau suprafee sngernde,hemoragice. Formaiunile fibroase pot fi fixe, sesile i/ sau mobile, pediculate.

Prin modul lor de implantare intramiometrial (profunzime, volum), pot face cusuprafaa cavitii, fie un unghi obtuz (fibromioame profunde intramural fenomenul deiceberg), fie un unghi ascuit (fibromioame mult protuzionate, cu evoluie predominantintracavitar i/sau polipi fibroi).

Profunzimea fibromiomului, alturi de volum, eventuala patologie asociat (hiperplaziide endometru, adenomioz), natura histologic, are importan n abordarea chirurgical per histeroscopic.

n fibromioamele cu proeminen minim endouterin (mai mult de 1/2 i/sau 2/3intramural; unghi obtuz, baz larg de implantare), intervenia devine riscant (perforaie prinelectrorezecie). Majoritatea autorilor contraindic miomectomia per histeroscopic.

Cnd baza de implantare are unghi ascuit (peste 1/2 i/au 2/3 intracavitar) iar volumul

nu depete maxim 6 cm, electrorezecia se poate practica fr riscuri.


17/37

17

Polipii fibroi (fibromioame pediculate) se vor diferenia de polipii mucoi (rotunzi,netezi, de volum diminuat, se onduleaz n lichidul de distensie i/sau sunt uor dizlocai lacontactul blnd al endoscopului).

n privina diagnosticului, o serie de autori recomand practicarea iniial a uneiecografii, ulterior, dac este cazul (polifibromatoz), explorarea combinatcelioscopie/histeroscopie.

Corelaiile dintre diagnosticul histeroscopic i examenul histopatologic,n fibromiomulsubmucos,indic o concordan de 100%, verificare efectuat, att pe produsele de biopsie,ct i pe piesele de histerectomie.

Dificultile de precizare histeroscopic apar i/sau cresc atunci cnd exist leziuniasociate (fibromioame submucoase multiple + hiperplazie de endometru benign;fibromioame submucoase + stri precanceroase endometriale;fibromioame +adenocarcinom).

n astfel de situaii se poate practicamicrohisteroscopia.Diagnosticul histeroscopic, n general, poate fi pus n spital i ambulator, prin

histeroscopia panoramic autonom(gaz CO2), Parent Guedj, histeroscopia de contact.Tratamentul fibromiomului uterin este actualmente diversificat. El se aplic opional, n

funcie de forma anatomo clinic, vrst, tipul de ginecologie practicat (condiii socio econornice, grad de civilizaie, n corelaie cu accesul la progresele tehnologice). Pot fi delimitate astfel dou mari categorii i/sau modaliti de procedeeterapeutice:

neendoscopice i endoscopice. 3.1. Tratamentul neendoscopic.Prin prisma frecvenei i a importanei, intr n discuie, n aceast categorie,

tratamentul chirurgical clasici celmedical hormonal.3.1.1. Tratamentul chirurgical.Hipertrofia benign circumscris a miometrului a constituit dintotdeauna o indicaie

chirurgical.Tehnicile sunt extrem de numeroase, grupate nconservatoare i radicale,fiecare autor

aducndu-i contribuia, att din punct de vedere al facilitii i eficienei tehnice, ct mai ales pe planul protejrii funciilor aparatului genital, la femeia tnr (menstrual, reproductiv,hormonal, static pelvin, sexual).

Cu oarecare excepie (tehnicile pe cale joas vaginal) toate celelalte au, ca numitor comun, deschiderea peretelui anterior al marii caviti abdominale celiotomia.

Agresivitatea este, din acestmotiv, identic, indiferent c vorbim de o intervenieconservatoare i/sau radical.

Incidentele, disconfortul legat de evoluia post operatorie, complicaiile, convalescena prelungit, riscul pentru o alt intervenie tardiv, sunt, n cea mai mare msur, determinatede celiotomie, la care se adaug, indiscutabil, efectele secundare datorate sancionriiveritabile a fibromiomului.

Tributul individual pltit de oricare bolnavceliotomieii sancionrii chirurgicaleclasice pentru fibromiom, are uneori consecine incalculabile (fizice, psihologice, economice,familiale, sociale), n contextul mutilrii, pentru o formaiune tumoral i aa benign, maiales n cazul femeilor tinere.

Estimativ, tributul economic pltit de societateceliotomiei, se ridic la sume fabuloase(lund n consideraie, de exemplu, cele aproximativ 700.000 de histerectomii diverse, pentruleziuni uterine benigne, practicate anual n SUA, la un pre de cost mediu de 10.000 dedolari/intervenie, 10 zile de spitalizare, 4. sptmni de convalescen).

Att prin motivaia argumentului medical individual, ct i a celui economic general, nrile dezvoltate, abordarea clasic chirurgical, n fibromiom,s-a restrns mereu, n ultimul


18/37

18

deceniu, locul ei fiind luat de procedeele moderne endoscopice, mult mai puin agresive,nemutilantei avantajoase financiar.

Interveniile clasice prin celiotomie au rmas indicate numai pentru anumitecircumstane complexe,legate, n primul rnd devrst, prezenaleziunilor asociate, aformelor anatomo clinice grave(polifibromatoz gigant, coexistena cu leziunile displazicecervicale severe, distrofiile anexiale, vrsta peste 45 ani, fibromiomul intracavitar voluminos,

fibromiomul compresiv intraligamentar, necrobiozaaseptic, necroza septic parenchimatoas). n rile slab dezvoltate, maniera de abordare chirurgical a rmas neschimbat, pe de o

parte, datorit inaccesibilitii specialistului la progresele tehnice mondiale, pe de alt parte,determinat de creterea incidenei tumorii benigne, la vrste tot mai tinere (sub 35 ani),asocierea sistematica hiperplaziilor de endometru cu hemoragii mari i a displaziilor cervicale (teama justificat de potenialul lor malign, lipsa unei reele organizate dedepistarei diagnostic precoce precis).

3.1.1.1 .Procedee clasice conservatoare.MalinasY. i Dargent D.,consider c numai anumite fibromioame impun practicarea

histerectomiei (ca procedeu radical), un numr micmiomectomia(ef de serie al tuturor tehnicilor conservatoare derivate), n marea lor majoritate, cnd sunt complet asimptomatice,impunndu-se a fi lsate n pace.

Indiscutabil, la femeile tinere, fibromioamele implicate n sterilitate/infertilitate, fralte manifestri zgomotoase, cer sancionarea chirurgical prin procedeeconservatoare(miomectomia endoscopic, respectiv histeroscopic i/sau celioscopic).

Tehnicile conservatoare tradiionale, pentru fibromiom, au n vedere numai uterul(pstrarea integral a funciilor genitale, respectiv menstrual, reproductiv i toate celelalte), prototipurile fiind miomectomia(unic i/sau multipl) imiometrectomia (procedeul Abureli K elly Cova Crossen), n cazul polifibromatozei cu noduli multiplii, la femeile custerilitate/infertilitate.

Celelalte procedee de miometrectomie (Cirio, Tumanoff ), ct i diferitele variante dehisterectomii supraistmice(cu refacerea, reconstituirea cavitii uterine) i/sau istmiee (culambou de endometru), au drept scop conservarea parial a anumitor funcii, exceptnd pecea reproductiv/gestativ, complet nlturat.

Incontestabil, cnd vorbim de tratamentul conservator al fibromiomului uterin, nfuncie de contextul lezional i vrsta femeii, nu mai aducem n discuie i eventuale alte patologii asociate (n s pecial col, anexe, ce implic alte tehnici i/sau procedee, mai mult saumai puin adaptate, respectiv justificate).

Unii autori consider greit codificarea unei intervenii uterine (parial i/sau total;histerectomia istmic i/sau subtotal, respectiv histerectomia total), n funcie deconservarea anexelor (operaie conservatoare cnd ovarele sunt lsate pe loc, chiar n situaia

histerectomiei subtotale i/sau totale).

Operaiile conservatoare i/sau radicale pe uter, este util s fie ncadrate nraport deanatomia organului i varietatea leziunii (fibromiom, polifibromatoz, hiperplazie deendometru, adenomioz, leziuni cervicale), excluzndu-se patologia ovarian,ce este drept,adeseori asociat (tehnici i/sau procedee numai pentru fibromiom, conservatoare i/sauradicale; respectiv mixte, pentru fibromiom i anexe).

n principiu, procedeele clasice conservatoare pentru fibromiom, cele mai utilizate n practic, sunt cele sus menionate, la care s-ar aduga i eventuale alte variante dehisterectomii supraistmice i/sau interanexiale, n care anexele sunt totdeauna conservate.

nsi din indicaie, toate aceste procedee se practic la femeile sub 40 ani, fr leziunicervicale i/sau anexiale asociate, la care se urmrete pstrarea aproape integral a funciilor

aparatului genital.


19/37

19

3.2.3. MiolizaMioliza fibromioamelor uterine reprezint ultimul procedeu introdus n arsenalul

chirurgical ginecologic modern.Ea mbin toate achiziiile platoului tehnic de mare performan (imagistica diagnostic

i intervenional/ultrasonografia; endoscopia; laserul). Prin eco ghidajul transvaginal (Doppler-ul pulsat i codificare color), se repereaz

circulaia principal a fibromiomului (artera nutritiv). Un ac este nfundat n fibromiom, pn ce extremitatea acestuia ia contact cu arteranutritiv.

O fibr laser Nd. YAG este apoi trecut prin lumenul acului, permind astfelfotocoagularea selectiv, respectiv mioliza consecutiv.

Endoscopic, mioliza se realizeaz acionndu-se n profunzime, pe odistan de circa 5mm de jur-mprejurul coroanei de implantare a fibromiomului (vascularizaia de centur).

Se poate utiliza, fie acul electrocauterului monopolar, fie fibra laser Nd: YAG (diametrude 600 microni, lungime de und de 1,06 microni, putere de 100 watts).

Haag D., 1991, pe 16 miolize practicate per celioscopic a obinut o diminuare avolumului fibromioamelor interstiiale cu mai mult de 35% n 11 cazuri, 5 rmnndstaionare. Metoda este deosebit de interesant, interceptarea total a vascularizaiei unuifibromiom, ischemia i ramolismentul consecutiv, antrennd, n mod logic, dezintegrareatumorii.

Fiind nc la nceputul studiilor clinico experimentale, mioliza promite pentru viitor,mai ales c se poate efectua combinat prin tehnicile de endoscopie i imagisticintervenional.


20/37

20

PARTEA SPECIAL CONTRIBUII PROPRII

Capitolul IVMaterial i metod

Studiul efectuat de mine a nceput din anul 2006. O component retrospectiv aacestui studiu a vizat Fibromiomul uterin forme anatomo clinice. Chirur gia radicalversus strategia terapeutic conservatoare astfel nct am abordat cazuistica pe o perioad de11 ani (2000 2010).

n cercetarea mea am analizat cazurile de fibromiom uterin internate n Clinica IIObstetric ginecologie a Spitalului Clinic Judeean de Urgen Craiova, ef Clinic Prof.Univ. Dr. Mihai B. Brila, conductorul tiinific al tezei mele de doctorat.

Pe perioada menionat au fost internate un numr total de 3859 ginecopate conformtabelului 1, idiagramei 1.

93

59

73

92 9096

86

112

92

73

93

6 5 810

1612

8

2317 17 16

42 3

4 6 5 53

5 4 42 2 3

54 4 3 3 4

54

106 6

117 8 9

11 95 7

69

4351

5953

6358

70

54

38

59

0

20

40

60

80

100

120

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Total paciente operate

Histerectomie total franexectomie bilaterelal

Miomectomie

Miometrectomie

Histerectomie total cuanexectomie bilateralintracapsular

Histerectomie total cuanexectomie bilateralextracapsular

Diagrama 1. Evoluia n timp a intervenilor folosite n Clinica II Obsteric Ginecologie

Total paciente

Total pacienteoperate

Histerectomietotal cu anexectomie

bilateral

Histerectomietotal fr

anexectomie bilaterelal

Miomectomie

Miometrectomie

Histerectomie

supraistmic

Intracapsular

Extracapsular

2000 300 93 10 69 6 4 2 22001 298 59 6 43 5 2 2 12002 388 73 6 51 8 3 3 22003 422 92 11 59 10 4 5 32004 341 90 7 53 16 6 4 42005 396 96 8 63 12 5 4 42006 329 86 9 58 8 5 3 32007 403 112 11 70 23 3 3 22008 332 92 9 54 17 5 4 32009 346 73 5 38 17 4 5 42010 304 93 7 59 16 4 4 3

Tabelul 1. Raport al interveniilor efectuate n Clinica II Obstetric Ginecolgogie


21/37

21

Dintre aceste intervenii chirurgicale un numr de 959 s-au practicat pentru fibromiomuterin, respectiv 24,8%.

1. Vrsta pacientelor.Conform tabelului 2 am luat n studiu paciente cu vrsta cuprins ntre 20 i peste 60

de ani mprindu-le n 5 grupe dup cum se observ din tabel.

20 30 ani 31 40 ani 41 50 ani 51 60 ani >60 ani TOTAL/ani2000 1 12 63 17 0 932001 0 10 37 12 0 592002 0 6 55 12 0 732003 2 14 59 17 0 922004 0 20 57 13 0 902005 1 9 59 26 1 962006 3 23 49 11 0 862007 1 25 59 23 4 1122008 0 18 56 18 0 922009 2 16 40 15 0 732010 2 12 60 17 2 93TOTAL/grupede vrst

12 165 594 181 7 959

Tabelul 2 repartiia pe grupe de vrst a lotului studiat

1 0 02

0 13

1 02 2

1210

6

14

20

9

2325

1816

12

63

37

55

5957

59

49

5956

40

60

17

12 12

17

13

26

11

23

1815

17

0 0 0 0 0 1 0

4

0 02

0

10

20

30

40

50

60

70

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

20 30 ani

31 40 ani

41 50 ani

51 60 ani

>60 ani

Diagrama 3 Evoluia n timp a lotului studiat pe grupe de vrst

1. Mediul de provenien.Din cele 959 paciente operate pentru fibromiom uterin 685 (71,4%) provin din mediul

urban, restul de 274 (28,5%) provin din mediul rural.2. Profesie.

Pacientele provin din toate mediile profesionale i am constatat pe studiul meu 511 cazurimuncitoare n diverse domenii (53,28%), 235 intelectuale (24,50%) i 213 agricultoare(22,21%).

3. Antecedente.


22/37

22

Dintre antecedente m-au interesat cele personale generale (cardiace, renale,hematologice, boli de colagen, patologie endocrin, patologie pulmonar, etc) unde nu amremarcat inf lune semnificative n ceea ce privete incidena i formele anatomo clinice defibromiom. M-au interesat n special antecedentele personale obstetricale i ginecologice(numr de nateri, avorturi, sarcini extrauterine, sterilitate/infertilitate). n marea majoritate acazurilor am constatat femei cu puine nateri n antecedente (569 aveau 1 sau 2 nateri

respectiv 59,6%). n privina avorturilor spontane sau la cerere nu am putut extrage din foilede observaie date concludente semnificative. Dintre antecedente am mai remarcat fr a le putea sistematiza ns specificaia n

filiaiune direct cu fibromul uterin, prezena sarcinilor ectopice, a bolii inflamatorii pelviene,a chistelor de ovar, a sterilitii/infertilitii, mastoza fibrochistic.

Fr a minimaliza importana acestora n incidena fibromului uterin se poate corelafaptul c cel puin etiopatogenic ntre unele dintre ele i fibrom ar putea fi o legtur sau ooarecare influen reciproc.

Se cunoate implicaia fibromului uterin n avorturi, n apariia sterilitii, ct iimportana acestuia asupra evoluiei normale a unei sarcinii, ct i implicaia fibromului lanatere sau n lehuzie. Jeffcoate afirma n urm cu cteva decenii c n timp ce sarcina ar constituii fructul pcatului, fibromul uterin ar reprezenta preul virtuii tocmai pentru a relevaaspectul c fibromul uterin constituie un apanaj al sterilitii/infertilitii i al pauciparitii,att prin topografie mai ales n forma tumoral, circumscris de fibromiom i nu forma difuz,ct i prin volumul tumorilor, numrul lor (unic sau multiplu/polifibromatoza).

4. Motivele internrii. n marea majoritate a cazurilor dintre fibroamele uterine operate n clinic, simptomul

dominant de adresabilitate ctre specialist a fost sngerarea pe cale vaginal (menometroragii)n formele tumorale i/sau polifibromatoza uterin n 746 cazuri (78,9%).

5. Diagnostic clinic.Examenul clinic obiectiv cu valve combinat cu tueu vaginal i rectal pot pune n

eviden: col curat cu sau fr leziuni mai mult sau mai puin evidente macroscopic, cuorificiul extern dehiscent prin care pierde snge n cantitate variabil; uter mrit de volum(dimensiuni variabile) boselat sau foarte neregulat dur, cu noduli fibromatoi unici saumultiplii a cror topografie are implicaii att n privina acuzelor subiective, ct i aeventualelor compresiuni de vecintate (vezica urinar, parametre, uretere, rect, sigmoid, anseintestinale). Acest examen clinic are valoare i prin prisma eventualei stopri a hemoragiei prin chiuretajul uterin cu efect biopsic, hemostatic i explorator al cavitii uterine fie prinvrful chiuretei, fie prin histeroscopie n eventualitatea abordrii unei strategii chirurgicaleimediat urmtoare sau tardive.

6. Diagnosticul paraclinicInvestigaiile care au urmat examenului clinic au fost necesare i s-au efectuat att n

vederea precizrii diagnosticului de fibromiom uterin form anatomo

-clinic, ct i pentru aexclude eventuale alte entiti patologice concomitente care s fi impus n contextul strategiei

terapeutice alternative urmtoarele: medicaie hormonal progesteronic i hemostatic ncontinuare; tratament chirugical radical clasic sau modern laparoscopic; tratament chirurgicalconservator; radiologie intervenional (embolizare).

Celemai importante explorri paraclinice n diagnosticul fibromului uterin au fost: A. EcografiaB. Chiuretajul uterin fracionat, hemostatic i biopsic C. HisteroscopiaD. Colposcopia i biopsia cervical E. Tomografia Computerizat (CT) i Rezonana Magnetic Nuclear (RM N)

7. Indicaia preoperatorie i pregtirea bolnavei pentru intervenie


23/37

23

Dup stabilirea diagnosticului clinic i paraclinic pozitiv i diferenial n funcie decontext s-a stabilit strategia terapeutic n echip n toate cazurile. Aceasta s-a fcut de ctre eful clinicii, medicul curant, medicul de sector, medicul ATI. Strategia terapeutic a vizat:

A. Investigaii paraclinice hematologice i urinare preoperatorii uzuale: B. n anumite situaii, acolo unde a fost cazul, au fost solicitate consulturi

interdisciplinare: cardiologie, boli interne, diabet i boli de nutriie, nefrologie,

urologie, radiologie intervenional. C. Tipul de anestezie practicat: general cu intubaie oro-traheal (IOT) sau rahidian. 8. Tipul de intervenie chirurgical

a. Chirurgie radical mutilant o Histerectomie total extracapsular (Wiart) cu anexectomie bilateral. o Histerectomie total intracapsular (Aldrige Richardson) cu

anexectomie bilateral. o Histerectomia total interanexial (cu conservarea anexelor).

De regul au fost practicate clasic i nu laparoscopic. b. Chirurgia conservatoare clasic i rareori laparoscopic

o Mimectomia unic sau multipl o Miometrectomia procedeul Aburel, mai ales la femeile sub 40 de anicare i doreau maternitatea o Histerectomia supraistmic cu reconstrucia cavitii uterine procedeul

Rebedea, mai ales la femeile sub 40 de ani care i doreau meninereafunciei menstruale, statica genital, funcia urinar, funcia sexual,asociindu-se adeseori la intervenia propriu-zis rezecia parial deovar i colpoperineorafia posterioar cu miorafia ridictorilor anali.Acest tip de intervenie s-a practicat chiar n fibroamele voluminoase,unice sau multiple, singura condiie fiind colul uterin curat, ca de altfeli n practicarea miometrectomiei Aburel.

c. Radiologia intervenional, prin embolizare a fibromului uterin definitiv itemporar a arterei uterine n serviciul Spitalului Clinic de Urgen Craiova, nultimul an i jumtate, dar cel mai frecvent din anul 2005 n serviciul deradiologie intervenional al Spitalului Clinic Universitar de Urgen Bucureti

Privitor la intervenia chirurgical propriu-zis menionez urmtoarele: Dup tipul de anestezie, n cele 959 de cazuri de fibrom uterin operate s-a practicat:o anestezie general cu IOT n 728 cazuri (75,9%),o n 231 cazuri (24,1%) practicndu-se anestezia loco-regional rahidian

(rahianestezia)Dup cum se remarc n diagrama7 se constat un numr de 706 operaii radicale din

959 cazuri (73,6%), respectiv histerectomii totale cu anexectomie bilateral. Dintreacestea unnumr de 617 cazuri (87,4%) au fost histerectomii extracapsulare sau totale simple (procedeulWiart) i 89 cazuri (12,6%) histerectomii intracapsulare (procedeul Aldrige Richardson),

Histerectomiile totale interanexiale (cu conservarea anexelor) s-au practicat n138 de cazuri, respectiv 14,3%.

Per total histerectomiile totale cu sau fr anexectomii bilaterale au fost practicate n844 cazuri din 959, respectiv 88,1%.

Operaii conservatoare.o Acestea au reprezentat un numr total de 115 din 959 fibroame uterine

operate, respectiv 11,9% dup cum urmeaz Miomectomia 45 cazuri (4,6%) Miometrectomia Aburel 39 cazuri (4,1%)


24/37

24

9. Histerectomia supraistmic cu reconstrucia cavitii uterine 31 de cazuri (3,2%) Evoluie postoperatorie. Incidente, accidente, complicaii.

Pe lotul analizat nu s-au semnalat incidente sau accidente anestezice, exceptndanumite cazuri la care rahianestezia nu a avut efect, fiind necesar anestezia general cu IOT. Nu am consemnat incidente intraoperatorii grave, de tipul deraprilor de ligaturi vasculare, cuhemoragie sever intraperitoneal sau hematoame retroperitoneale.

Mortalitatea a fost 0.Morbiditatea postoperatorie consemneaz: Infecii ale plgii abdominale n 98 de cazuri din 959 de fibroame uterine operate(10,2%)Ocluzie intestinal prin bride adereniale care au impus reintervenii chirurgicalen 3 cazuri (0,3%)Tromboflebita membrelor inferioare n 31 cazuri (3,2%) n special n perioada2004 2005 cnd profilaxia prin heparinizare cu preparate cu greutate joas molecular nu se fcea sistematic, ca n prezent.

Sngerri pe cale vaginal dup histerectomii totale n primele 24 de ore postoperator, rezolvate pe cale joas prin consolidarea tranei vaginale cu firehemostatice i meaj endovaginal pentru 24 48 ore n 5 cazuri (0,5%)Fistule vezico-vaginale rezolvate ulterior n serviciul de urologie n 3 cazuri(0,3%).

10. Preul de cost Prelund datele de la direcia Spitalului Judeean de Urgen Craiova (serviciul

contabilitate), consemnez urmtoarele: - O zi de spitalizare cost 245,15 RON - Histerectomia clasic cost 1459,12 RON, necesitnd un numr mediu de 8 zile de

spitalizare.

-

Histerectomia total laparoscopic cost 2076,64 RON, necesitnd un numr mediu de 3 zile de spitalizare- Embolizarea prin embosfere cu poli vinil alcool cost 2076,64 RON i 2 zile

de spitalizare.Embolizarea prin embosfere a constituit o conduit abordabil numai n ultimul an din

pricina condiiilor n primul rnd tehnice. Ea a nceput s fie practicat frecvent din anul 2005n Spitalul Clinic Universitar de Urgen Bucureti. Din pcate nu se poate practica nfibroamele mari, voluminoase la femei dup vrsta de 40 de ani. Fibroamele mici, unice i rareori multiple la femeile sub 40 de ani pot beneficia de embolizareatunci cnd idoresc maternitatea.Serviciul de radiologie intervenional din Spitalul Clinic Judeean de Urgen Craiova a

nceput s funcioneze pentru tratarea fibromului uterin de un an i jumtate, prin Dl. Dr. DanHertzog, prelund tehnica de la Spitalul Clinic Universitar de Urgen Bucureti, domnuldoctor a embolizat circa 30 de fibroame uterine unice la femei sub 40 de ani cu rezultate bune. Nu am luat n calcul aceste cazuri deoarece ele nu au fost internate n Clinica II ObstetricGinecologie, ci n Clinica de Endocrinologie.

11. Forme anatomo clinice de fibrom uterin.A. Fibromul uterin cu menometroragiiEste forma anatomo clinic cea mai frecvent ntlnit pe lotul studiat de mine

indiferent de volumul tumorii sau al numrului de fibromioame. A fost ntlnit n 746 cazuri(78,9%), simptomul dominant fiind sgerarea pe cale vaginal la care s-au adugat cretereade volum a abdomenului, dureri pelvi hipogastrice, anemia secundar. Menionez c nu amluat n calcul pe cazuistica mea forma difuz de fibromatoz uterin sau fibroza miometrial


25/37

25

ntlnit aproape la toate femeile dup vrsta de 40 de ani, ci m-a preocupat n special formacircumscris, tumoral autentic de fibromiom uterin sau de polifibromatoz uterin.

Grupele de vrst la care am ntlnit cel mai frecvent aceast form anatomo-clinicde fibromiom, au fost cele cuprinse ntre 41 50 de ani (594 cazuri, respectiv 61,9%) i 51 60 de ani (181 cazuri, respectiv 18,8%).

B. Fibromul uterin voluminos ce produce compresiune

Din totalul de paciente o perate n Clinica II Obstetric Ginecologie a Spitalului Judeean deUrgen Craiova, respectiv 959, un numr de 785 au prezentat forma anatomo clinic defibrom uterin voluminos ce produce compresiune, procentual 81,85%.

A. Fibromul uterin cu necrobioz aseptic Din totalul de 959 de paciente operate, un numr de 323 , respectiv 33,68%, au prezentat caform anatomo clinic fibromiomul uterin cu nectoz aseptic.

B. Fibromiomul uterin cu necrobioz septic C. Fibromul uterin malignizatD. Fibromul uterin cu sterilitate/infertilitateDintr-un numr de 165 de paciente operate cu vrsta cuprins ntre 31 40 de ani, un

numr de 98, respectiv 59% au prezentat sterilitate/infertilitate secundar fibromiomuluiuterin depistat i operat.Pe lotul studiat de mine, n perioada 2000 2010 n Clinica IIObstetric Ginecologie a Spitalului Judeean Clinic de Urgen Craiova, n numr de 959 de paciente am constat i consemnat 112 cazuri, respectiv 11,67% de sterilitate/infertilitate,asociate fibromiomului uterin.

Prezint n continuare dou dintre tehnicile conservatoare romneti aplicate ntratamentul fibromiomului uterin:

1. Miometrectomia sagital antero posterioar procedeul Acad. Aburel Eugen.Principiul tehnicii este legat n primul rnd de protejarea ostiumurilor tubare de la nivelulcoarnelor uterine. Pentru acest motiv se practic incizia pe peretele anterior uterin; extirpareanodulilor fibromatoi din miometru; controlul palpatoriu al miometrului dup extirpareanodulilor fibromatoi; continuarea exciziei miometrului exuberant cu extirparea eventualilor noduli mici fibromatoi din peretele miometrial; incizia peretelui posterior al uteruluicontinundu-se miometrectomia la acest nivel n cazul prezenei nodulilor fibromatoi de pe peretele posterior al uterului respectiv excizia miometrului exuberant de la acest nivel; suturamiometrului; reconstituire dup excizia minim transversal a fundului uterin fr sintereseze coarnele uterului; sutura fundului uterin. Acest procedeu permite conservareatuturor funciilor aparatului genital n particular cea reproductiv i gestativ. Operaiaconserv conexiunile utero anexiale, ostiumurile tubare, exciznd antero posterior toatefibromioamele ct i miometrul adiacent hipertrofiat difuz. Timpii acestei intervenii se potremarca n figura 23.


26/37


27/37

27

Indicaiile au fost: - fibromatoza difuz cu menometroragii rebele la repetate chiuretaje hemostatice i

biopsice, ct i la tratamente medicale variate.Contraindicaiile decurg din absena condiiilor i a indicaiilor. Toate bolnavele au fost riguros investigate preoperator att pe sfera genital, ct i

biologic general, consult anestezie, indicaie pentru intervenie chirurgical conservatoare.

Procedeul l redm n detalii la care vom aduga anumite artificii pe care le-am consideratdeosebit de utile din punct de vedere tehnic. De obicei recurgem la incizia Pfannenstiel Aburel, fiind vorba de paciente tinere. Am avut n decursul anilor i paciente la care am practicat celiotomia median subombilical, fiind vorba de polifibromatoze uterinevoluminoase. Pensarea, secionarea, ligatura ligamenetelor rotunde. n anumite situaii, dar fr a constituii un gest obligatoriu, decolm peritoneul vezico uterin (cu acesta peritonizm bontul uterin la finalul interveniei). Pensarea, secionarea, ligaturarea pediculilor anexiali lanivelul coanelor uterine. Pensarea, secionarea, ligaturarea arterelor uterine pe borduri la circa3 4 cm deasupr a inseriei utero sacratelor. De multe ori renunm la acest gest,interceptnd la acest nivel circulaia uterin prin fir transfixiant de vicryl sau nylon carermne i fir de reper. Trasm circular cu bisturiul o incizie pe corpul uterin (supraistmic) deasupra acestor ligaturi de reper la circa 1 cm. n anumite situaii, pentru a diminuasngerrile, consolidm ligatura cu dou firegroase de catgut3 n Xla acest nivel. Incizielongitudinal supraistmic pe linia median ce pornete de la nivelultraseului circular alinciziei orizontale de reper. Deschiderea cavitii uterine, controlul macroscopic alendometrului i al miometrului. Menionm chiuretajul intraoperator obligatoriu. Pe deget seconserv endometrul normal i miometrul adiacent circular (3 4 mm grosime asigurvascuiarizaia mucoasei) pn la nivelul firelor de reper de pe borduri.

Secionarea transversal a seroasei i a miometruiui circular conservndu-se integralnlimea cavitii uterine. Bontul supraistmic este curat circular de eventuale micifibroame, miometru exuberant, focare de adenomioz (miometrectomia circular a bontului).

Endometrul se conserv integral, la fel i patul endomiometrial de 3 4 mm. Attendometrul chiuretat, ct i miometrul excizat circular, fibroamele extirpate, sunt trimise pentru examen histopatologic extemporaneu. Dac la nivelul ovarelor se constat macroscopiceventuale modificri patologice practicm biopsie bilateral pentru examenul histopatologicextemporaneu.

ntre timp continum intervenia prin reajustarea cavitii uterine pe care nu o diminumn nlime dect att ct este necesar (conservm din cavitate circa 2/3). Reconstituimfundul cavitii prin sutur cu 3 4 fire de catgut 1 n X, n patul miometrectomieicirculare a bontului uterin procedm la nchiderea spaiilor goale cu fire de catgut n Xindiferent dac exist sngerare sau nu.

nchidem bontul uterin cu fire de catgut gros (2 sau 3) nX la nivel fundic, pedirecie transversal, nglobndu-se n tran pediculii anexiali i ligamentele rotunde. Pentru

consolidare punem cteva fire de vicryl separate sau aibe de a pe nodurile de catgut.Controlul hemostazei.Peritonizarea se face cu peritoneul vezico uterin n prealabil decolat sau decolat n acest

timp, ascensionarea i fixarea acestuia la peretele posterior al bontului ca n tehnicaPestalozza.

Toaleta cavitii peritoneale.


28/37

28

Figura 24. Histerectomia supraistmic i reconstituirea cavitii uterine (procedeul Rebedea)

ntre timp ne parvine rezultatul histopatologic. Dac sunt caractere de benignitateintervenia este terminat (drenaj obligatoriu n Douglas cu tub din polietilen pentru 48 deore exteriorizat prin brea de celiotomie), nchiderea peretelui n planuri anatomice. A la tegumente, pansament steril.

Dac rezultatul la examenul histopatologic extemporaneu este dubios i exist leziuni cucert potenial de degenerescent neoplazic (hiperplazii adenomatoase cu sau fr atipii,leziuni borderline) trecem la totalizarea histerectomiei cu anexectomie bilateral.

Menionm tratamentul cu antibiotice obligatoriu intra- i postoperator, precum i profilaxia bolii tromboembolice cu unul dintre preparatele de heparin cu greutate molecular joas.

Prognosticul funcional ndeprtat este bun prin conservarea funciilor menstrual, destatic genito pelvian i sexual. Echilibrul biologic se menine n limite normale, starea psihologic a femeii este foarte bun, menstra survenind regulat cu un flux mediu de 2 3zile, o cantitate de circa 20 30 ml, fr dismenoree asociat.

Interveniile chirurgicale s-au practicat, conform protocoalelor operatorii, dupinvestigaii prealabile preoperatorii i consult anestezic. Intraoperator s-a efectuat n toatecircumstanele examen histopatologic extemporaneu (endometru, miometru, ovare), pentru afi exclus prezena eventualelor leziuni precursoare pentru degenerescen n cancer.

Evoluia postoperatorie nu a fost grevat de complicaii majore (hemoragii, ocluziiintestinale, peritonite prin necroza bontului uterin i/sau metrit parenchimatoas), pacientele

fiind susinute prin tratament cu antibiotice (polichimioterapie) i anticoagulante timp decirca 7 zile. Drenajul intraperitoneal l-am aplicat obligatoriu i l-am meninut n generalminimum 48 de ore.

Prognosticul funcional ndeprtat (conservarea funciei menstruale, staticagenitopelvian, funcia psiho sexual, echilibrul biologic, ncadrarea socio familial) sunt bune i foarte bune, controlul efectuat ulterior relevnd o sfer genital cvasinormal, fralte modificri patologice evidente la examenele clinice i ecografice periodice.

Intr n discuie n acest context valoarea practic a tehnicii la femeia sub 45 de ani, vis vis de conservarea funciilor genitale la femeia tnr, pstrarea uterului fr alte leziunigrave sau cu potenial risc de malignizare ulterioar, rolul unor esuturi int ca endometrul imiometrul n biologia organismului femeii tinere, innd cont de intervenia buclelor

feedback n funcionalitatea gonadostatului (ginostatul).


29/37

29

Un dicton mai vechimulier toto in utero poate fi reevaluat, uterul participnd, direct prin diferite substane pe care le sintetizeaz i le deverseaz n snge, la biologia ntreguluiorganism al femeii.

Actualmente sunt cercetai factorii cu substrat genetic, celular, enzimatic, vascular:deficite locale ale enzimelor care degradeaz estradiolul; activitatea aromatazic crescut(conversia androgenilor n estrogeni); intervenia unor factori de cretere celular i/sau

cofactori la diverse niveluri (IGF1; IGF2; EGF; interleukinele 1 i 2 care faciliteazluteinizarea i creterea secreiei de testosteron n compartimentul stromal, inhibnd producia de progesteron); proteine vectoare modulatoare (SHBG); diferite enzime(timidin kinaza, 17 beta steroiddehidrogenaza, catepsinele B i D); sinteza de receptori estrogenicii progesteronici, genetic indus; intervenia unor factori vasculari (endotelinele, prostaglandinele; alte citokine i cibernine). Toate aceste substane, prin prezena lor,influeneaz prin circuitele de aferentaie invers funcionalitatea gonadostatului, respectiv acircuitelor cerebrale monoaminergic, opioidergic/sistemul endorfinic, cu influen directasupra zonelor neurovegetative din hipotalamus i circuitele cibernetico informaionalesuprahipotalamice (sistemul limbic, formaiunea reticulat, mezencefal, epifiz, cortexulcerebral).

Mutilarea unei femei tinere prin histerectomie total cnd nu are cancer sau leziuni cu potenial major de risc nu se justific avnd n vedere unele implicaii biologice (trofice,metabolice, sexuale, menstruale, psihice, osoase, etc), uterul, prin prezena sa n organism,avnd un multiplu rol att ca organ int gestaional, consumator de hormoni steroizi, dar ica subnivel de coordonare feed-back pentru organele centrale (agregatul nodal central) princitokinele i ciberninele pe care le sintetizeaz i le deverseaz n circulaia sistemic.

Pe aceste considerente noi am readusn discuie importana unei intervenii chirurgicaleconservatoare pe uter la femeile sub 45 de ani. Este un nonsens s extirpi un uter polifibromatos sau cu adenomioz de teama c pacienta respectiv s-ar putea s fac uncancer genital peste 5 10 ani. Respectnd anumite condiii, indicaiile i contraindicaiile, practicarea HISRCU este un succes prin beneficiile aduse pacientelor operate.

HISRCU este o tehnic excepional i o recomandm tuturor chirurgilor ginecologiatunci cnd sunt respectate anumite condiii, indicaiile i contraindicaiile. S-a imputat procedeului c se aseamn cu tehnica Cirio. Eronat, pentru simplul motiv c dintr -un uter voluminos, prin HISRCU, se obine un uter n miniatur a crui cavitate refcut n proporie de 2/3 fa de una normal (50 70 ml capacitate), nu este nici prea mare pentru adetermina sngerri ulterioare, nici prea mic pentru a produce n timpoligohipomenoree/amenoree definitiv.

Am avut posibilitatea s controlm, histeroscopic, histerografic i biopsic cteva dincazurile operate cu muli ani n urm. Rezultatele clinice bune au fost confirmate deexplorrile paraclinice, argumentnd odat n plus valoarea practic incontestabil a tehnicii.

EmbolizareMaterial i metod Selectarea cazurilor care pot beneficia de terapia endovascular prin embolizarea

arterelor uterine se face dup urmtoarele criterii: 1. Diagnostic corect stabilit pr

FIBROMUL UTERIN_ FORME ANATOMO-CLINICE_ CHIRURGIA RADICALĂ VERSUS STRATEGIA TERAPEUTICĂ...

Documents

Transcript of FIBROMUL UTERIN_ FORME ANATOMO-CLINICE_ CHIRURGIA RADICALĂ VERSUS STRATEGIA TERAPEUTICĂ...