LABORATORUL NR.12

Farmacologia digitalicelor, antiaritmicelor şi diureticelor

1.Digitalicele (Glicozizi cardiotonici)

Glicozizi cardiotonici sunt de natură vegetală, fiind obţinuţi din speciile: Digitalis (purpurea, lanata), Strophantus (kombe, gratus, hispidus), Convallaria majalis.

Reprezentanţi:

- digitoxina (Digitalis purpurea);- digoxina (Digitalis lanata);- strofantina (Strophantus gratus şi kombe).

În terapeutică se utilizează în mod obişnuit glicozizii din speciile de Digitalis, de aceea glicozizii cardiotonici sunt denumiţi curent cardiotonice digitalice.

Acţiunile glicozizilor cardiotonici:

1. Efectul inotrop pozitiv: constă în stimularea contracţiei (forţei şi vitezei de contracţie) a miocardului, în special a ventriculului stâng.

2. Efectul batmotrop pozitiv: constă în scurtarea perioadei refractare a miocardului contractil, cu stimularea excitabilităţii.

3. Efectul tonotrop pozitiv: constă în creşterea tonicităţii fibrelor miocardului contractil, cu scurtarea acestora.

4. Efectul cronotrop negativ: constă în rărirea decărcărilor nodului sinusal.5. Efectul dromotrop negativ: constă în prelungirea perioadei refractare a ţesutului

excitoconductor, cu scăderea vitezei de conducere atrioventriculară.

Farmacoterapie

Indicaţii:

- insuficienţa cardiacă (pe baza efectului inotrop pozitiv); - tahiaritmii supraventriculare (pe baza efectului cronotrop şi dromotrop negativ, la

nivel atrioventricular);

De primă alegere: digoxina.

De alternativă: digitoxina (în insuficienţă renală şi în cazurile în care este necesar efectul bradicardizant);

Indicaţiile digitalicelor în insuficienţa cardiacă (IC)

Indicaţia cronică a digitalicelor este în IC primară. În IC secundară altor maladii (HTA, hipertonie, anemie) este necesară tratarea bolii primare.

Formele de IC, în care sunt indicate digitalicele:

- IC cronică, cu ritm sinusal; IC cronică congestivă cu fibrilaţie atrială; IC cronică la bolnavi coronarieni;

- IC acută, cu edem pulmonar acut şi astm cardiac.

Edemul pulmonar acut se tratează pe cale i.v. cu: digoxină+furosemid+morfină (pe baza efectului deprimant respirator).

Indicaţiile digitalicelor în tahiaritmii supraventriculare- tahicardie paroxistică atrială;- flutter atrial şi fibrilaţie atrială (pentru reducerea frecvenţei contracţiei ventriculare);

Farmacografie

Compensarea insuficienţei cardiace se face iniţial cu doze de atac (de încărcare, de saturaţie), continuate cu doze de menţinere (întreţinere).

Digitalizarea iniţială poate fi, funcţie de scop:

digitalizare rapidă (1-2 zile), cu doze da atac mari, i.v., în cazuri de urgenţă (edem pulmonar acut, tahicardie paroxistică, fibrilaţie atrială);

digitalizare lentă (3-5 zile), cu doze de atac moderate, p.o., în IC cronică.

2. Antiaritmice

Medicamentele antiaritmice previn sau tratează aritmiile cardiace (dereglări de frecvenţă şi alură), reducând dereglările automatismului cardiac şi conducerii impulsului în miocard, precum şi focarele ectopice de formare a impulsurilor.

Clasificare:

1) Clasa 1 = Blocantele canalelor de sodiu (stabilizatoare de membrană şi inhibitoare ale depolarizării dependente de sodiu):A) Clasa 1 A: tip chinidină (chinidina, procainamida, disopiramida, aprindina,

ajmalina, sparteina);B) Clasa 1 B: tip lidocaină (lidocaina, tocainida, fenitoina);C) Clasa 1 C: tip flecainidă (flecainida, encainida, propafenona);

2) Clasa 2 = Blocantele beta-adrenergice (antagoniste ale stimulării simpatice şi catecolaminergice, a automatismului): propranolol, metoprolol, atenolol, esmolol;

3) Clasa 3 = Blocantele canalelor de potasiu (prelungesc repolarizarea şi perioada refractară): amiodarona, sotalol;

4) Clasa 4 = Blocantele canalelor de calciu (deprimante ale automatismului şi contractilităţii, dependente de calciu): verapamil, diltiazem.

Farmacoterapie şi farmacografie:

Medicamentele antiaritmice prezintă:

- indice terapeutic mic, zonele concentraţiilor plasmatice terapeutice şi toxice fiind extrem de apropiate;

- potenţial proaritmogen ridicat.

În consecinţă, instituirea farmacoterapiei cu antiaritmice necesită o cunoaştere perfectă a profilului farmacologic şi respectarea unor principii de bază.

Principii de utilizare clinică a medicaţiei antiaritmice:

Diagnostic corect, precis şi complet (incluzând eventuale dezechilibre electrolitice, hipoxie, hipertiroidism, boli CV, etc).

Aplicarea terapiilor antiaritmice nefarmacologice, atunci când sunt indicate. Monitorizarea Cp de antiaritmic, în scopul optimizării posologiei.

Indicaţii:

Beneficiile scontate ale terapiei cu antiaritmice sunt următoarele:

- reducerea simptomelor asociate aritmiei (palpitaţii, sincopă, stop cardiac);- reducerea pe termen lung a mortalităţii la pacienţi asimptomatici (efect evidenţiat cert,

exclusiv pentru beta-blocante).

3. Diuretice

Diureticele sunt medicamente care cresc excreţia de apă şi electroliţi, prin rinichi şi sunt utile în tratamentul edemelor.

Clasificare:

Funcţie de locul, mecanismul de acţiune şi structura chimică:

I. DIURETICE CU PROFIL FARMACOLOGIC DE TIP TIAZIDIC (DE ANSĂ TERMINALĂ)Inhibă reabsorbţia de Na+, la nivelul segmentului terminal, cortical, al ansei Henle:

- Tiazide (sulfonamide benzotiadiazide: hidroclorotiazida, butizida, ciclopentiazida);- Substanţe înrudite farmacologic (sulfamide heterociclice: clopamid, clortalidon,

indapamid);II. DIURETICE DE ANSĂ (ASCENDENTĂ)

Inhibă reabsorbţia de Na+, la nivelul segmentului ascendent, al ansei Henle:- Acizi carboxilici (furosemid, bumetanid, acid etacrinic);III. INHIBITORII ANHIDRAZEI CARBONICE

Inhibă anhidraza carbonică şi formarea de H+, în tubul contort proximal, diminuând astfel secreţia de H+ şi reabsorbţia de Na+ şi KHCO3, prin schimb cu H+: - Sulfonamide heterociclice (acetazolamida, metazolamida);

IV. ANTIALDOSTERONICEInhibă reabsorţia de Na+ prin schimb cu H+ şi K+, stimulată fiziologic de aldosteron, la nivelul tubului contort distal, prin două mecanisme:

- Antagonişti competitivi ai aldosteronului (spironolactona, canrenona);- Antagonişti de efect ai aldosteronului (triamteren, amilorid);V. DIURETICE OSMOTICE- manitol, uree, izosorbid.

Farmacoterpie:

Indicaţii:

- edeme; HTA;- diabet insipid.

Momentul optim de administrare: dimineaţa (nu seara, pentru a evitarea poliuriei nocturne).

De elecţie:

- În edem pulmonar acut: furosemid i.v.;- În insuficienţă renală cronică: furosemid, la doze terapeutice mari;- În edemul din ciroza hepatică, diuretice hiperkaliemiante (hipokalemia declanşează

coma hepatică);- În hiperaldosteronism primar: antialdosteronice;- În insuficienţă renală acută, edem cerebral, glaucom acut congestiv: manitol i.v.

Schema farmacografică:

- În edeme cronice: 5 zile tratament, cu 2 zile pauză/săptămână;- La tratament prelungit cu diuretice hipokalemiante: asociere cu KCl, în soluţii diluate,

2-6g/zi.

Indicaţia în HTA (dozele antiHTA < dozele diuretice):

- în toate formele de HTA (uşoară, medie, severă), de elecţie: tiazidele (hidroclorotiazida) şi cele înrudite cu efect lung (clopamid, clortalidon), o doză unică/zi;

- în crizele de HTA: furosemid.- Mecanismul antiHTA: efectul natriuretic şi antagonizarea retenţiei hidrosaline

produsă de unele antiHTA asociate.

Alte indicaţii:

- inhibitorii anhidrazei carbonice: ulcer gastroduodenal; glaucom; alcaloză;- antialdosteronicele: hiperaldosteronism primar;- furosemid: diureza forţată în intoxicaţii;- tiazide: litiaza renală oxalică.