EXAMENUL FIZIC AL BOLNAVULUI CARDIAC

INSPECTIA Inspectia generala Prezenta unei atitudini fortate: ortopneea (din insuficienta cardiaca stg.); atitudinile din pericardita exudativa. Starea de nutritie: subponderali n malformatii congenitale; supraponderali la coronarieni si HT-ivi; casexie cardiaca n insuficienta cardiaca cu evolutie ndelungata. Tipul constitutional: picnic se asociaza frecvent cu HTA si CCI; longilin-astenic se poate asocia cu sindromul Marfan. Faciesul: pletoric n HTA, mitral, tricuspidian n valvulopatiile respective. Coloratii anormale: 1) cianoza: n cardiopatii congenitale, n stenoza mitrala cu HT pulmonara, insuficienta cardiaca dreapta; cord pulmonar cronic. Instalarea rapida a cianozei nsotita de dispnee, poate sugera un edem pulmonar acut sau o embolie pulmonara. 2) paloarea: este corelata cu anemia care poate precipita instalarea unei insuficiente cardiace. Xantelasmele atrag atentia asupra unei hipercolesterolemii. Edemul cardiac este caracteristic ICdr. si globale; este rece, cianotic, dur. Inspectia extremitatilor Degete hipocratice: n malformatii congenitale, n BPOC, n CPC. Nodulii Ossler si hemoragiile subunghiale n aschie n endocardite infectioase. Sindromul Raynaud n HTP primitiva. Inspectia regiunii anterolaterale a gtului Turgescenta venelor jugulare apare n IC dr., pericadita constrictiva, obstructia venei cave superioare. Refluxul hepatojugular(presiunea venoasa creste tranzitoriu dupa compresiunea abdominala sub rebordul costal drept) apare n ICdr. Semnul Kussmaul (marirea distensiei jugulare n inspir) ntlnit n tamponada si pericardita constrictiva. Pulsatiile jugularelor:pulsul sistolic n insuficienta tricuspida; pulsul presistolic n stenoza tricuspidiana. Elementele care ajuta la deosebirea pulsului arterial de pulsul venos: pulsatiile venoase sunt vizibile dar nu sunt palpabile; dispar dupa compresiunea cu degetul la baza venei; turgescenta jugulara se modifica o data cu schimbarea posturii. naltimea turgescentei jugulare reprezinta distanta n cm de la unghiul sternal, masurata pe verticala, pna la nivelul la care se mai observa pulsatiile jugulare. Turgescenta jugulara este crescuta daca este mai mare de 3cm si apare n ICdr., suprancarcare volumica, bradicardie. PALPAREA Palparea socului apexian Socul apexian (provocat de sistola ventriculului stg.) se palpeaza n spatiul V intercostal stg. pe linia medioclaviculara, pe o suprafatade cca. 2-3 cm2 si dureaza cca. 1/3 din durata sistolei. La nivelul regiunii precordiale se mai pot palpa: Frecatura pericardica. Galopul stg. la nivelul focarului mitral.

1

Galopul dr. la nivelul focarului tricuspidian. Freamat catar sistolic sau diastolic. Examenul arterelor urmareste prezenta sau absenta pulsului, frecventa, ritmul si amplitudinea acestuia si apreciaza caracterul elastic sau rigid al peretelui arterial. Locurile de electie pentru palparea pulsului: -la extremitatea cefalica: - pulsul arterei temporale decelabil n regiunea temporala si preauricular pe arcada zigomatica; - pulsul arterei faciale pe marginea anterioara a m. maseter si marginea inferioara a mandibulei. - n regiunea cervicala: - pulsul carotidei: retromandibular n regiunea sinusului; medial de sternocleidomastoidian pe apofiza transversa a vertebrei cervicale VI. - la membrul superior: - pulsul axilarei prin compresia arterei pe humerus. - pulsul brahialei prin compresia arterei medial de insertia ulnara a bicepsului - pulsul radial n santul radialei. - n regiunea abdominala: pulsul aortei n regiunea ombilicala n stnga coloanei vertebrale - la membrul inferior: - pulsul femoralei sub ligamentul inghinal la baza triunghiului Scarpa; - pulsul popliteei prin compresia arterei pe tibie cu gamba semiflectata pe coapsa - pulsul tibialei posterioare retromaleolar intern; - pulsul pedioasei la ncrucisarea tendonului extensorului propriu al halucelui cu cel de-al doilea tendon al flexorului comun al degetelor. Absenta pulsului la locurile de electie poate indica ntreruperea fluxului sanguin pe artera respectiva. Disparitia pulsului periferic n general cu mentinerea lui pe vasele mari (aorta, carotida, femurala) este caracteristica starilor de colaps. Examenul venelor La inspectie si palpare se pot observa varice, flebite superficiale sau edem cu tulburari trofice. Tromboflebita profunda determina un edem asociat cu cianoza (flegmatia coerulae dolens), sau cu paloare (flegmatia alba dolens). PERCUTIA Matitatea cardiaca relativa normala are urmatoarele limite: marginea dreapta a matitatii la marginea dreapta a sternului; ntre limita superioara a matitatii hepatice si marginea dreapta a matitatii cardiace este un unghi drept =unghiulcardio-hepatic. marginea stnga a matitatii este marcata de socul apexian nscriindu-se ca un arc de cerc ce porneste parasternal de la insertia coastei a-III-a. AUSCULTATIA Zgomotul I (Zg 1): componenta musculara, valvulara (nchiderea valvelor mitrala si tricuspida), componenta vasculara si parieto-toracica. Zg. 1 are tonalitate mai joasa; daca se palpeaza concomitent pulsul, Zg.1 este urmat de unda pulsului. Zgomotul II (Zg.2):componenta valvulara (nchiderea valvelor aortice si pulmonare), componenta vasculara. Zg.2 are o tonalitate mai nalta. ntre Zg1 si Zg2 este pauza sistolica, mai scurta, iar ntre Zg2 si Zg1 este pauza diastolica mai lunga. Zgomotul III (Zg.3):produs prin ascensionarea valvelor atrioventriculare si prin 2

vibratiile pilierilor. Zgomotul IV (Zg 4): este dat de contractia atriala si nu se asculta. Focarele de auscultatie ale orificiilor valvulare reprezinta zone de 3-4 cm diametru si sunt localizate astfel: -focarul aortic n spatiul II intercostal drept. -focarul pulmonar n spatiul II intercostal stng. -focarul tricuspidian n spatiul IV parasternal drept sau la baza apendicelui xifoid. -focarul mitral n locul unde se palpeaza socul apexian. Tahicardia: accelerarea ritmului peste 90/min. Aritmia respiratorie: se prezinta ca o alternanta de accelerare a ritmului n inspir si rarirea acestuia n expir (expresie a variatiei tonusului simpatic respectiv vagal n functie de timpii respiratori). Bradicardia: ritm sub 60/min. Bradicardia sinusala este variabila, ritmul accelerndu-se la efort (expresie a unei vagotomii la spotivii antrenati). Frecatura pericardica este un zgomot patologic supraadaugat, produs pin frecarea celor doua foite pericardice, din cauza depozitelor de fibrina de pe suprafata lor. Este un zgomot superficial, se poate palpa si se poate ausculta pe o suprafata ntinsa sau limitata, n spatiile II-III intercostal, pe perioade de timp variabile, uneori ore. Nu iradiaza si nu se localizeaza ntr-o portiune a ciclului cardiac; este un zgomot de du-te vino, cu timbru aspru, dnd impresia ca se situeaza calare pe zgomotele cardiace. Suflurile cardiace sunt fenomene sonore supra adaugate zgomotelor cardiace. Suflurile iau nastere din cauza turbulentei fluxului sanguin determinat de: -reducerea diametrului unui orificiu cardiac valvular sau reducerea lumenului aortei ori a arterei pulmonare (sufluri de stenoza), -cresterea diametrului unui orificiu valvular cardiac prin valve incompetente sau dilatarea aortei sau arterei pulmonare (sufluri de regurgitare), -existenta unor orificii cardiace anormale, -cresterea debitului cardiac si accelerarea vitezei de circulatie a sngelui care strabate orificiile cardiace normale (suflurile din sindromul hiperkinetic). Stetacustic un suflu trebuie analizat din punct de vedere al intensitatii, timbrului, tonalitatii, caracterului ascendent sau descendent, iradiere, influenta respiratiei sau schimbarii de pozitie a bolnavului, relatia cu efortul, efectul manevrei Valsalva, raspunsul la probe farmacologice cu substante vasoactive.

3