Examenul clinic Foaia de observatie Elaborarea unui diagnostic se va putea face numai pe baza datelor anamnestice i a examenului clinic obiectiv, sistematic, complet, minuios, completat cu examene complementare. Examinarea obiectiv reprezint modalitatea de culegere a informaiilor despre starea prezent, modalitatea decelrii semnelor fizice i funcionale prin care se exteriorizeaz stadiile de boal. Examenul obiectiv se realizeaz ntr-o anumit succesiune: examenul medical general; examenul obiectiv local.

Anamneza cuprinde: 1) Date personale: Pacienta X, Y, vrsta, domiciliul, profesia, ocupatia. 2) Motivele prezentarii: consultatie; - durere dentara, parodontala,faciala - decimentare sau fracturare piesa protetica; - fractura lucrarii protetice; - tulburari masticatorii, fizionomice, fonatorii. Intereseaza ceea ce pacientul considera cel mai important. 3) Antecedentele heredo-colaterale (A.H.C.) Parinti, rude de gradul I:

- suferinte grave, interventii chirurgicale la nivel A.D.M.; - afectiuni parodontole da sau nu; - protezati partial sau total - boli genetice; - anomalii dento-maxilare (compresiune de maxilar, ocluzie deschisa, ocluzie adnca acoperita, prognatie, ocluzie inversa, nghesuiri). 4) Antecedente personale fiziologice (A.P.F.) - Locale: cronologia eruptiei normale; - Generale: sarcini, nasteri multe, decalcifieri, 5) Antecedente personale patologice (A.P.P.) Generale: - afectiuni cardio-vasculare, cerebrale, pulmonare (TBC), digestive, hepatice, renale, glandulare(diabet, hipertiroidism); - neoplasm; - SIDA; - bolile copilariei, meningite, oreion. Locale: - echivalente cu istoricul stomatologic; - cronologia eruptiei dentare modificate, eruptii dentare n pozitii anormale; - primele leziuni odontale;

- primele extractii (intereseaza si extractiile precoce din dentitia temporara); - tratamente stomatologice: odontale, protetice, ortodontice; de necesitate sau urmate cu consecventa; - obiceiuri vicioase: respiratie orala, sugere deget, capul n extensie sau flexie n somn; pumn sub obraz.

EXAMENUL CLINIC: Examen clinic general - pacient normosom, hiposom, hipersom din punct de vedere al dezvoltarii somatice; - psihic labil/ echilibrat; - dorinta de colaborare. Algoritmul examinrii de ansamblu a pacientului: Va urmri asspecte somatice i psihice: starea de contien; constituia morfologic - tipul contituional; talia, nlimea, greutatea; starea de nutriie; simetria general; echilibrul static (postural); echilibrul dinamic (mersul); stare psihic; dezvoltarea cranio facial.

Din punct de vedere al dezvoltrii generale se apreciaz pacientul dac este : normosom (normotrofic) cnd exist concordan ntre vrsta cronologic i dezvoltarea general; hiposom (hipotrofic) cnd pacientul pare mai mic dect vrsta cronologic; hipersom (hipertrofic) cnd pacientul pare mai mare dect vrsta cronologic.

Tipul constituional, definit ca rezultanta caracterelor morfofoncionale difer de la o persoan la alta n funcie de ereditate i factorii de mediu social. Exist mai multe tipuri constituionale: astenic (longilin) cu predominana dimensiunilor verticale n raport cu cele transversale; persoanele astenice par slabe; la acestea ar exista o frecven crescut a ulcerului gastro-duodenal, hipetiroidiei, schizofreniei; normostenic tipul atletic dezvoltat armonios, bine proporionat; hiperstenic caracterizat prin predominena dimensiunilor transversale n raport cu cele verticale; aceste persoane par voinice, robuste, ndesate, cu capul rotund, gtul scurt i gros, torace bombat; la hiperstenici ar exista o frecven crescut a obezitii, D.Z., cardiopatiei ischemice, psihozei maniaco-depresive; picnic scund, cu dezvoltarea n exces a esutului adipos n raport cu masa osoas scheletat; caectic - semn facial topirea bulei Bichat;

obez - dezvoltarea n exces a esutului adipos (boli endocrine).

Faciesul reprezint ansamblul de elemente care intr n constituia feei. Cu excepia factorilor lezionari, faciesul prin caracterele sale, oglindete trsturi de temperament, diverse reacii emoionale sau chiar lipsa acestora (fizionomia apatic), precum i suferinele care nsoesc anumite boli. Fizionomia unui individ, d informaii importante i asupra morfotipului persoanei respective

-bolnavul de ulcer gastric are trsturi ascuite i ochii bgai n cap (faciesul ulcerosului) -nefrita aduce o ngroare a pleoapelor i edemul feei. -faciesul i atitudinea n astenie are trsturi caracteristice -fizinomia i atitudinea n cefalee i n migren este deasemeni specific.

Paloarea, mai ales dac este de lung durat, nsoete unele afeciuni . Atenuarea culorii tegumentelor i a mucoaselor din cauza unor afeciuni (anemii de orice tip, cancer, leucemii, stare general alterat, indigestii chiar i uoare), a unor stri nervoase stri nervoase (emoii, reacie de disimulare n minciun, crize epileptiforme) sau ca o consecin a unor intoxicaii. n hipotiroidie i n insuficiena hipofizar tegumentele sunt palide i ceroase. Tegumentele feei sunt colorate uniform, brun-nchis, uneori cu depigmentri insulare. n boala Addison -coloraia violacee a pielii sau a buzelor este semnul unei cianoze. -nglbenirea pielii este de multe ori semnul unor boli. -nroirea feei poate fi semnul unor afeciuni sau a unor triri emoionale.

Examen clinic al extremitatii cefalice Examen exobucal (facial) Inspectie: A.1. Norma frontala - aspect tegument: normale, cianotice, congestive, palide, nevi pigmentari, efelide (pistrui), cicatrici posttraumatice sau post-interventii chirurgicale (incizii, abcese, adenite); - simetria fetei (hipertrofii musculare, pareze, nfundare obraz unilateral= edentatie laterala ntinsa, nfundare buza superioara= edentatie frontala mediana, deviatie de sept atentie la delimitare liniei mediene pentru lucrari protetice frontale, respiratie orala, compresiune de maxilar); - proportionalitatea etajelor fetei (proportie estetica, nu obligatoriu egala)

santuri nazo-geniene si labio-geniene: sterse sau accentuate;

- ragade accentuate + etaj inferior micsorat = D.V.O. micsorat; - fanta bucala: ntredeschisa/deschisa obisnuit (la pacientii cu respiratie predominant orala, n tendinta de nchidere a fantei bucale se constata contractia molului barbiei); - rosul buzelor/aspect/herpes recidivant = amprentare dificila; - alte elemente caracteristice afectiunilor generale sau locale.

A.2.Norma laterala profil: usor convex (normal), drept, accentuat convex, concav (prognatie mandibulara, edentat total); - treapta buzelor: buza superioara depaseste usor buza inferioara (normal), inversata (buza inferioara depaseste buza superioara); - santul labio-mentonier accentuat/sters; - tangenta la planul bazal al mandibulei/ndreptata spre scuama occipitala; - unghiul mandibular (125);

Palpare - contur osos integru/cu deformari, depresiuni, proeminente dureroase sau

nu; - puncte sinusale (frontale, etmoidale, maxilare) nedureroase/sensibile usor/dureroase uni sau bilateral; - puncte de emergenta ale nervului trigemen (supraorbitale, infraorbitale, mentoniere) nedureroase/usor sensibile/dureroase sau dureri iradiante; - mastoida; - ganglioni (n special cei submandibulari): volum/consistenta normala, nedurerosi, mobili, neaderenti la planurile profunde; - musculatura: durere localizata sau iradiata, cu sau fara declansarea spasmelor musculare. Se poate concluziona: palparea conturului osos, punctelor sinusale, etc este n limite normale. Percutia - hipolcemie/tetanie/semn Chvostek pozitiv.

Examenul A.T.M. Inspectie: deschiderea cavitatii bucale; - n limite normale ca amplitudine (grosime index + medius + ineler/falanga 2 sau falanga 2 police); - limitare antalgica (dureroasa); - continua, n arc (n plan sagital); - n treapta; - sacadata; -n baioneta cu laterodeviere dreapta/stnga.

Palpare (index n conductul auditiv extern si policele aplicat pretragian) - excursia condililor simetrica/asimetrica; - cracmente, crepitatii (explica posibila dizarmonie ocluzala, vechimea edentatiei, migrari dentare); - sensibilitatea la palparea pretragiana n timpul excursiei condililor. Din vremea Grecilor antici a fost cunoscut un concept referitor la proportionalitate. Acest concept este cunoscut ca Proportia Divina sau Conceptul de Aur. Matematic, acest concept se caracterizeaza prin existenta unui punct C situat pe o linie AB. Conform conceptului de Aur AC este 0.618 din BC iar BC este 1,618 AC. Numarul 1,618 fiind numit Numarul . Fata umana contine multe astfele de Proprtii Divine. Una dintre ele este impartirea fetei in 3. 1/3 superioara linia parului-baza nasului reprezinta 1 iar cele 2/3 inferioare baza nasului-barbie reprezinta 1,618. La vederea frontala si laterala fata poate fi impartita in 3 parti egale orizontale conform lui Leonardo da Vinci: barbie-varful nasului, varful nasului- mijlocul sprancenelor si mijlocul sprancenelor-linia parului sau linia superioara de contractie a muschiului frontal in cazul barbatilor cu calvitie. Pe verticala fata se imparte in 5 parti egale, fiecare fiind egala cu lungimea unui ochi aici se pot observa o serie de repere utile: distanta intre unghiurile interne ale ochilor este egala cu dimensiunea unui ochi iar distanta intre unghiurile externe este de 3 ori dimensiunea unui ochi

Examen clinic endobucal Mucoase 1. Mucoasa labiala - inspectie: aspect, culoare, formatiuni patologice, ulceratii, ragade, fisuri; - palpare: noduli n grosimea buzei; 2. Vestibulul bucal - inspectie: - formatiuni patologice/abcese/fistule/cicatrici/tumori (prezinta sau nu); - culoare rosie, mai vie dect gingia fixa (normal);

frenul buzei superioare/inferioare/frenul lateral (bucal): - insertie medie/pe vrful crestei sau aproape de vrf; - insertie pe o zona de aproximativ .. mm; - directie oblica (mezio-distala); - existenta unui singur fascicul bine reprezentat sau a unuia principal median si a unor fascicule secundare inserate predominant dreapta/stnga; -mobilitate

3.Mucoasa jugala - inspectie: aspect, culoare, formatiuni patologice:

- cordon de mucoasa jugala muscata; - contacte premature, interferente; - rest radicular eroziuni parti moi - palpare: noduli patologici n grosimea obrazului; - calculi salivari n canalul Stenon;-la presiune asupra glandei parotide, dinspre posterior spre anterior, se elimina saliva de aspect normal sau patologic. 4.Limba -inspectie: aspect normal, formatiuni patologice prezinta sau nu; -saburala (afectiuni digestive/hepatice/alcoolism); - pozitie de repaus (anterioara/posterioara); - volum normal/marit (ocupa spatiile edentate); - amprenta dintilor pe fetele laterale ale limbii; - palpare: noduli patologici n grosimea limbii. 5. Planseul bucal -inspectie: aspect, formatiuni patiologice; - insertie joasa/medie a planseului frenul lingual: - insertie medie/aproape sau chiar pe vrful crestei edentate; - mobilitate; - leziuni proteze vechi; - la ridicarea limbii apare hernierea glandei sublinguale; - palpare: planseu suplu/normal; - calculi salivari n canalul Wharton/glandele salivare; 6. Mucoasa faringiana - aspect normal,/ -congestie; alte leziuni: intoleranta la acrilat, gingivostomatite.

Examenul dintilor 1) Apelul dintilor Ex:- toti dintii maxilari/mandibulari sunt prezenti, cu exceptia..; - apelul dintilor succesiv, prezentnd si starea lor. 2) Starea dintilor - Leziuni odontale (carii); Ex:- mai mult de 2 carii poliicarii (Ionita); distructie mare/rest radicular la.enumerare succesiva. Obturatii: material, corecte/nu adaptate marginal, ocluzal/carie secundara; - Distrofii congenitale/de vrsta (fisuri, striatii); - Abraziune:- localizata (fatete de abraziune la); - generalizata;

- grad (I n smalt, II n smalt si dentina, III deschidere camera pulpara); - Defecte cuneiforme de colet (traume ocluzala n antecedente sau actuale); - Anomalii de forma/culoare/volum/numar(supranumerari, anodontii) 3.Pozitia dintilor rotatii - nclinari (mezializari, distalizari); - basculare (translatie); - ectopie/entopie (oropozitie) - egresiune/extruzie; - infraocluzie/supraocluzie; - diastema/treme; - laterodentie (n functie de fren); - supraalveolodentie; - protruzie/retruzie.; 4 .Lucrari protetice - mobile: partiale/totale; - fixe: unidentare(microproteze)/pluridentare(punti); - materiale: fizionomice/nefizionomice/mixte; - tipul protezei; - corecte/incorecte (toate defectiunile

C. Examenul parodontiului - aspect/culoare a marginii gingivale si a papilei (patologic= congestiv, violaceu, palid); - hipertrofii/hiperplazii; - retractii n mm, localizate pe fete, de natura iritativa sau inflamatorie; - pungi parodontale: - false (edem gingival gingivita, parodontita supeficiala); - adevarate; - secretie; - papile: - congestive (edem, gingivite); - turgescente (parodontita supeficiala); - desprinse de pe dinte, violaceu (parodontita profunda); - mobilitate dentara: - grad I/II (parodontita superficiala); - grad II/III (parodontita profunda); - abcese parodontale; - fistule parodontale/polifistule pe gingia fixa n cazul pivotului fracturat; - fisura Stilman; - atrofie osoasa a crestelor edentate (creste ascutite, nguste) constatata mai bine RX; - factori iritativi: tartru suprea/subgingival, placa bacteriana, depozite moi (igiena deficitara), margini anfractuoase ale cavitatiilor carioase proximale si de colet si ale resturilor radiculare.

D. Examenul arcadelor Forma: - hiperbola (maxilar), semielipsa (mandibula), V, M, U, trapez, - simetrie/asimetrie. Bolta palatina adnca/medie/plata/ogivala/cripte palatine; rezilienta (apreciata n mm, mai ales n zonele Schroder); rugi palatine: pot fi bine reprezentate foliere; papila incisiva (bunoida) : poate fi bine reprezentata foliere; torus palatin: - situat n 1/3 anterioara, 1/3 posterioara, 2/3 posterioare, - forma: alungit; - marime: bine reprezentat ndepartat chirurgical/foliere; Tuberozitatile maxilare retentive: distal/vestibular; procidenta; volum. Zona Ah (linie/zona n mm); insertia valului palatin (oblica/orizontala/intermediara, ultimele 2 favorabile).

omega;

mediu;

-

Tuberculul piriform - pozitie: oblica/verticala/orizontala; - insertia ligamentului pterigomandibular (1/3 posterioara); - aspect (gelatinos)/rezilienta/mobilitate (sens).

Linia oblica interna/linia oblica externa: ascutite, dureroase sau nu; Torus mandibular: bine reprezentat ndepartat chirurgical/foliere; Creste edentate - latime: - bine reprezentate late; - ascutite; - foarte atrofiate; - naltime; - directie: - ascendente/descendente/mezial/distal; - creasta concava rezultata posttraumatic sau n caz de parodontopatie; - aspect: hiperplazii, regulata/neregulata, lipsa tesut osos, bride inserate pe vrful crestei (extractie + sutura incorecta), fistule, bombari (chist intraosos); - spatiul protetic vertical/orizontal redus/nu; - rezilienta; - situatia dintilor vecini, antagonisti, a mucoasei, a osului; - dureroase la palpare/nu.

Examenul functional al ocluziei

1) Examenul ocluzal static: - curbele de ocluzie; - ocluzia n plan sagital, transversal, vertical; - masuratori + calcule ortodontice. 2) Examenul ocluzal dinamic: - I.M.; - R.C.; - Propulsie; - Lateralitate. Daca n R.C. exista contacte premature, nti se vor elimina acestea si apoi se va analiza propulsia si lateralitatea. Tipul ocluziei: - ocluzie stabila; - ocluzie instabila (se stabilizeaza ocluzia apoi se analizeaza) - fara contacte dento-dentare (se folosesc sabloane de ocluzie pentru determinarea si nregistrarea R.C.);

Examenul functiilor ADM oMasticatie - eficienta/redusa (cmp masticator redus prin edentatie); - prehensiune redusa (ocluzie deschisa); - predominant unilaterala dreapta/stnga; - ritm lent/rapid; - consistenta alimentelor. oDeglutitie - normala; - infantila cu interpozitia limbii ntre arcade. oRespiratie - normala; - orala; - mixta n diferite circumstante. oFizionomie afectata n anomalii dento-maxilare, edentatie totala, partiala, ntinsa, etc. Fonatie; oTonus muscular: orbicular, buccinator, limba, milohioidian; oIgiena deficitara.

III Examene complementare Radiografia: - retroalveolara (dinti stlpi, cresta edentata, resturi radiculare, dinti cu carii profunde, complicate, molarii de minte, zone supuse traumatismelor n antecedente); - panoramica (Rx orientativa, dentitie mixta, parodontopatie); - speciala (cu grila, pentru implante); Modele de studiu Diagnostic 1. Diagnosticul afectiunilor acute

2. Diagnosticul odontal - multiple leziuni carioase: - simple/complicate - situate n special (fete dentare); - de etiologie: - igiena deficitara - structuri dentare slab mineralizate (explozii de carii atipic localizate); - netratate; - partial/complet tratate prin. - Obturatii: - din material fizionomic/nefizionomic; - corecte/incorecte (neadaptate ocluzal, marginal, cu carie secundara, cu recidiva de carie).

3. Diagnosticul parodontal Posibilitati: - gingivita cronica; - P.M.C.S.; - P.M.C.P.; Afectiune consecutiva: - suprasolicitarilor ocluzo-articulare anomaliei dento-maxilare prezente; - factorilor de iritatie: tartru supra/subgingival, placa bacteriana, edentatii, migrari postextractionale, pierderea punctului de contact, margini anfractuoase ale cavitatiilor proximale si de colet si ale resturilor radiculare, obturatii debordante, coroane de acoperire neadaptate cervical, ocluzal , proximal (nu refac punctul de contact), proteze mobile incorecte actual. .

4. Diagnosticul de edentatie diagnostic topografic Costa/Ionita/Kennedy; diagnostic etiologic: - prin complicatii ale cariei: - multiple obturatii la dintii restanti; creste edentate cu atrofie redusa; - consecutiv afectarii parodontale: - retractii, pungi, mobilitate, tartru la dintii restanti; - creste edentate foarte atrofiate; - etiologie mixta; - etiologie traumatica (frontal frecvent); diagnostic evolutiv: - spatieri interdentare; - migrari verticale/orizontale; - tulburari functionale (masticatorii, fizionomice, fonatorii); tratament: - protezata da/nu; - adjunct/conjunct; - corect/ioncorect. Exemplu: : edentatie laterala redusa maxilara dreapta, aparuta consecutiv extractiilor impuse de distructia masiva carioasa (complicatiile

carioase), cu prezenta migrarii prin nclinare meziala a dintelui distal vecin edentatiei, edentatie neprotezata

5.Diagnosticul ocluzal o Dizarmonie ocluzo-articulara: - primara prin anomalia dento-maxilara prezenta; - secundara prin edentatie, migrari, abraziuni inegal repartizate sau generalizate, resturi radiculare, obturatii coronare neadaptate ocluzal, lucrari protetice incorecte actual. o Ocluzie stabila/instabila/fara contacte dento-dentare; o DVO pastrat da/nu; o Plan de ocluzie denivelat da/nu; o Cmp articular redus cu contacte premature n R.C. sau n propulsie sau lateraliatate. 6.Diagnostic ortodontic 7.Diagnosticul ATM 8.Diagnosticul chirurgical 9.Diagnosticul functional - disfunctie masticatorie, respiratorie, fizionomica, fonatorie, deglutitie infantila. .

10. Diagnosticul etiologic Se consemneaza n special ca factor primar terenul deficitar al pacientului prin: - prezenta anomaliei dento-maxilare; - existenta factorilor genetici viznd o predispozitie sau o parodontopatie; - mineralizare slaba a tesuturilor dentare. Tratamente stomatologice de necesitate inconsecvent urmate. Igiena deficitara. 11. Diagnosticul evolutiv - neefectuarea tratamentului complex, complet va duce la agravarea starii prezente, cu distructie masiva a structurilor dentare pna la resturi radiculare si extractii. Suprasolicitarile ocluzo-articulare si factorii de iritatie vor duce la afectarea progresiva a parodontiului de sustinere. + efectuarea tratamentului corect va conduce spre un echilibru morfofunctional ADM

Plan de tratament Pregatirea preprotetica: 1.Pregatirea psihica 2.Reabilitare orala: - asanarea cavitatii bucale: durere, extractii, abcese, lucrari protetice fracturate sau descimentate; - tratament odontal; - tratament parodontal; - echilibrare ocluzala;

- tratament ortodontic. 3.Pregatirea preprotetica a dintilor stlpi - carii; - devitalizari; - ortodontic; - armarea dintilor preparati cu prag, transfixatia. 4.Pregatirea preprotetica a parodontiului dintilor stlpi 5.Pregatirea preprotetica a mucoasei crestei edentate 6.Pregatirea preprotetica a osului crestei edentate. 7.Protezare provizorie.