Evoluṭie neaṣteptată la o pacientă cu

Tromboembolism pulmonar

Dr. Miclăuş Andreea Medic rezident An II MI

P.V. 76 ani, sex F, mediul rural• Motivele internǎrii: -dispnee la eforturi mici şi de repaus-fatigabilitate extremǎ-edeme gambiere - inapetenṭǎ-scǎdere ponderalǎ 10 kg in 3 luni

• Antecedente heredocolaterale:-tata d 80 ani: HTA-mama d 77ani- patologie reumatismalǎ

• Antecedente personale:-2000: HTA ( val max TAs= 190/100 mmHg)-2009: BPOC st II GOLD-0ct 2013: Tromboembolism pulmonar

• Condiṭii de viaṭǎ ṣi de muncǎ:-nefumǎtoare-consum de alcool ocazional- pensionarǎ, a lucrat in agriculturǎ

• Tratament la domiciliu cu:-Diltiazem 60 mgX3/zi, Teofilinǎ 350 mg/zi, Clopidogrel 75

mg/zi

● Istoricul bolii

Pacientǎ in evidenṭǎ pneumologicǎ cu BPOC, veche hipertensivǎ, farǎ tratament corect la domiciliu este spitalizatǎ recent în Clinica Medicinǎ Internǎ, unde se efectueazǎ scintigrafie pulmonarǎ, precizậndu-se diagnosticul de tromboembolism pulmonar pentru care s-a optat pentru tratament antiagregant cu Clopidogrel. Actuala internare a fost determinatǎ de agravarea dispneei, cu instalarea dispneei la eforturi mici ṣi de repaus, fatigabilitate extremǎ, edeme gambiere, scǎdere ponderalǎ ṣi inapetenṭǎ.

Examen clinic obiectiv:-stare generalǎ influenṭatǎ; -ortopnee;-Pulmonar: raluri bronṣice bilateral, matitate la percutie si abolirea murmurului vezicular in ⅓ inferioarǎ a hemitoracelui drept, raluri subcrepitante bazal stậng, tahipnee (FR=30/min), SpO2=88%-Cardiac: zgomote cardiace ritmice, farǎ sufluri supraadǎugate, TA=160/100 mmHg, FC=110/min- discrete edeme gambiere albe, moi, pufoase cu godeu prezent-varice membrele inferioare clasa 3 CEAP

Diagnostic prezumtiv ???

1.TEP recidivǎ. CPC decompensat 2.BPOC exacerbare 3. Insuficienṭǎ cardiacǎ clasa III-IV NYHA 4.Neoplasm bronhopulmonar 5.Neoplasm în sfera digestivǎ cu metastaze pulmonare

Investigaṭii de laborator:

-hemoleucograma: uṣoarǎ limfopenie ( Lf 15%) trombocitozǎ ( Tr=480.000/mm3)-sdr inflamator nespecific ( VSH= 55 mm/h, CRP=3.24 mg/dl);- fct renalǎ: uree= 27 mg/dl; creatinina= 0.96 mg/dl cl creatininǎ (MDRD)=58 ml/min- TGO=16 U/L, TGP=15 U/L, BD=0.25mg/dl, BT=0.46 mg/dl-PDF=++, D-dimeri= 1 μg/dl

ECG: RS 60/min, axa normalǎ, 2 extrasistole supraventriculare, farǎ modificǎri de fazǎ terminalǎ

Radiografia toracicǎ PA: -Lichid pleural in cantitate medie, liber si închistat în scizura oblicǎ dreaptǎ-HVS

Radiografie eso-gastro-duodenalǎ cu bariu: Esofag, stomac, bulb, cadrul duodenal normal radiologic, farǎ reflux gastro-esofagian.

Endoscopie digestivǎ superioarǎ: -esofag normal, un aspect pseudopolipoid al pliurilor gastrice, in rest aspect normal.

Ecografia abdominalǎ:

-pleurezie dreaptǎ cu o grosime de ~75 mm, -RD,RS- dimensiuni mici (80-85 mm, ax lung), corticala neregulatǎ, asimetricǎ, cu o grosime maximǎ de ~7-8 mm, chist cortical polar superior drept de ~14 mm.(Obs. nefropatie cronica - PNC), farǎ modificǎri pielo-caliceale. -ficat, splina, colecist, pancreas in limite normale

Spirometrie: -nu a putut fi realizatǎ datoritǎ unei cooperǎri dificile

Ecocardiografie :

DTDVS= 40 mmDTSVS=29 mmSIV=13 mmPPVS=13mmFS=27%FEVS= 53 %AS=47 mmAD=43/40 mm

DTDVS= 40 mmDTSVS=29 mmSIV=13 mmPPVS=13mmFS=27%FEVS= 53 %AS=47 mmAD=43/40 mm

Concluzii: -disfuncṭie diastolicǎ VS tip relaxare alteratǎ -HVS, HVD. -Ao asc cu pereti hiperecogeni, ateromatoṣi -lichid pleural dr 9 cm

Puncṭie pleuralǎ:

- 1000 ml lichid pleural serocitrin - exudat - reacṭia ADA negativǎ - citologie lichid - celularitate foarte redusǎ reprezentatǎ de limfocite, f rare PMN neutrofile, celule mezoteliale normale morfologic şi hematii

Tratament pe parcursul internǎrii:

-oxigeoterapie 2-4 l/min- diltiazem 60mgx3/zi, - furosemid 40mg/zi, -heparinǎ fractionatǎ, ulterior Acenocumarol, în fct de INR-thiotropium 18 mcg/zi,- teofilina 350mg/zi - pantoprazol 20 mg/zi Pe parcursul internării s-a observat o usoară ameliorare a dispneei si

stării generale. Se externează cu recomndarea de a continua tratamentul anticoagulant si antihipertensiv la domiciliu si sa revină peste 2 săpt la reevaluare si verificarea INR-ul.

Diagnostice la externare: TROMBOEMBOLISM PULMONAR CRONIC BRONHOPNEUMOPATIE CRONICĂ OBSTRUCTIVĂ STD III- IV GOLD CLASA D PLEUREZIE DREAPTĂCORD PULMONAR CRONIC DECOMPENSATATEROMATOZĂ AORTICĂEXTRASISTOLIE SUPRAVENTRICULARĂBOALA RENALĂ CRONICĂ STD 3BOALA VENOASĂ CRONICĂ MEMBRELE INFERIOARE CLASA 3 CEAP

A 2-a internare- dupǎ 14 zileMotivele internării:-dispnee de repaus, - fatigabilitate extremǎ-anorexie si scǎdere ponderalǎ de aproximativ 4 kg in 2 sǎpt

Examen obiectiv: -stare generalǎ influenṭatǎ-tegumente si mucoase normal colorate, uscate, deshidratate-ortopnee, tahipnee, tiraj intercostal, SpO2=90%-MV abolit si matitate la percutie in ⅔ inferioare la nivelul hemitoracelui drept-zgomote card ritmice, Av=68/min, TA=130/80 mmHg-varice mb inferioare clasa 3 CEAP

Biologic:-sdr inflamator prezent ( VSH= 79 mm/h, CRP=6.36 mg/dl)-hemoleucograma in limite normale cu excepṭia trombocitozei (Tr= 556.000/ mm3) si limfopeniei -15%- cl creatininǎ= 57 ml/min-ionograma normalǎ-PDF ++ si D-dimeri= 1.2μg/dl

Toracocenteza : -se evidentiazǎ lichid hemoragic-se extrage 1200 ml, exudat-reacṭia ADA negativǎ

-atelectazie completă de lob mijlociu şi inferior drept si partială segm post si ant lob superior drept;-formatiune lob mijlociu-segm ant lob sup de aprox 43/57/50 mm cu zone de necroză;-adenopatii necrozante hilar dr, subcarinar, paratraheal dr, supraclavic şi mamar dr-pleurezie dr 105mm;Concluzii: Neoplasm bronhopulmonar drept T2bN3M1b cu carcinomatoză pleurală dr şi limfangită carcinomatoasă lob superior dr

-atelectazie completă de lob mijlociu şi inferior drept si partială segm post si ant lob superior drept;

-formatiune lob mijlociu-segm ant lob sup de aprox 43/57/50 mm cu zone de necroză;

-adenopatii necrozante hilar dr, subcarinar, paratraheal dr, supraclavic şi mamar dr

-pleurezie dr 105mm;Concluzii: Neoplasm

bronhopulmonar drept T2bN3M1b cu carcinomatoză pleurală dr şi limfangită carcinomatoasă lob superior dr

CT torace si abdomen cu subst. de contrast

Diagnosticul final :

1.TUMORĂ BRONHOPULMONARĂ DREAPTĂ T2bN3M1b2.CARCINOMATOZĂ PLEURALĂ3.PLEUREZIE HEMORAGICĂ DREAPTĂ4.TROMBOEMBOLISM PULMONAR CRONIC5.HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ ESENTIALĂ GRAD 3 RISC ADITIONAL ÎNALT6.CARDIOPATIE HIPERTENSIV Ă7.EXTRASISTOLIE SUPRAVENTRICULARĂ

8.BOALĂ RENAL Ă CRONICĂ STADIUL 3

9.VARICE MEMBRELE INFERIOARE CLASA 3 CEAP10.ATEROMATOZĂ AORTICĂ

Recomandări la externare:

- tratament cu Amlodipină 5mg/zi -s-a intrerupt tratamentul anticoagulant si diuretic -transfer in sectia de chirurgie toracică a Institutul Regional de Oncologie ptr. investigatii suplimentare si conduita terapeutică adecvată

Prognostic

-rezervat- Neoplasm bronhopulmonar st IV

-scorul Khorona de evaluare a riscului de TEP la pacientii cu neoplazii= 3 → 6.7% de risc de un alt episod de TEP

-risc crescut de mortalitate prin asocierea unei tumori solide cu TEP

Particularitatea cazului

-apariṭia cancerului bronhopulmonar la o pacientă fără factori de risc majori: nefumatoare, nu a lucrat in mediu toxic - multipli factori de risc pentru TEP: trombocitoză, varice la membrele inferioare si neoplazia-un risc de mortalitate crescut prin asocierea TEP cu o tumoră solidă

VĂ MULȚUMESC PENTRU ATENȚIE!