evaluarea complexă a pacienţilor politraumatizaţi în clinica a.t.i., cu ...

1

UNIVERSITATEA DE MEDICINA ŞI FARMACIECRAIOVA

FACULTATEA DE MEDICINĂ

Rezumatul tezei de doctorat

Evaluarea complexă a pacienţilorpolitraumatizaţi în clinica ATI cu ajutorul

scorurilor de severitate

Coordonator ŞtiinţificProf. Univ. Dr. Florea Purcaru

DoctorandDr. Ahmad Abdullah Al-Enezy

2014

2

Cuprins

3

Abrevieri

Introducere

Scoruri de evaluare a politraumatismelor

Aplicaţii în practică a scorurilor de evaluare a politraumatismelor

Scoruri fiziologice

Revised Trauma Score (RTS)

Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE )

Sequential Organ Failure Assessment Score (SOFA)

Systemic Inflammatory Response Syndrome Score (SIRSS)

Emergency Trauma Score (EMTRAS)

Anatomic Scores

Abbreviated Injury Score (AIS)

Injury Severity Score (ISS)

Profilul anatomic(AP)

Penetrating Abdominal Trauma Index (PATI)

ICD-based Injury Severity Score (ICISS)

Trauma Mortality Prediction Model (TMPM-ICD9)

Scoruri combinate

A Severity Characterization of Trauma

Fiziopatologia şi răspunsul sistemic

Supravegherea primară

Evaluarea

Asigurarea căii respiratorii cu protecţia coloanei cervicale

Asigurarea unei căi aeriene definitive

Adjuvante în intubarea orotraheală

Protecţia coloanei cervicale

Asigurarea respiraţiei

Pneumotoraxul deschis (sucking chest wound)

Pneumotoraxul în tensiune

Insuficienţa toracică

Hemotorax masiv

Funcţia circulatorie şi controlul hemoragiilor

4

Reechilibrarea volemică

Hemostaza

Tamponada cardiacă

Stopul cardiac

Traheotomia

Impotenţa funcţională

Expunerea la factorul nociv

Adjuvante în supravegherea primară

Şocul la pacientul politraumatizat

Şocul hemoragic

Şocul neurogen

Hipoxemia

Transfuzia de sange

Supravegherea secundară

Anamneza ţintită

Examinarea extremităţii cefalice

Examinarea maxilofacială

Examinarea gâtului

Examinarea toracelui

Leziuni care trebuiesc revizuite în supravegherea secundară

Ruptura traumatică a aorteiLeziunea diafragmuluiTraumatismul cardiac închis

Contuzia pulmonară

Dilacerarea pulmonară

Pneumotoraxul simplu

Hemotorax-ul

Plăgile mediastinale

Examirea abdomenului

Coloana vertebrală - medulla

Cervical spine clearance

Examinarea genito-urinară

Concluziile supravegherii secundare

5

Management-ul leziunilor musculoscheletale

Stabilirea priorităţilor chirurgicale

Fracturile bazinului

Fracturile deschise

Leziunile ţesuturilor moi ale articulaţiilor

Sindromul de strivire

Evaluarea plăgilor prin împuşcare

Pacientul politraumatizat vârstnic

Politrauma la copil

Politrama la femeia însărcinată

Agresiunile domestice la copil şi vârstnic

Evaluarea riscului, leziuni neobservate

Rezumatul examinării pacientului politraumatizat

Introducere

Evaluarea pacientului

Obţinerea anamnezei complete

Repetarea examinării fizice

Revizuirea diagnosticului

Estimarea unor posibile leziuni

Leziunea intraabdominală

Leziunea difragmului

Contuzia pulmonară

Leziunea arterială

Leziunile la nivelul capului

Monitorizarea

Teste de laborator

Hemoleucograma completă

Funcţia renală

Parametrii coagulării

Creatinkinaza şi mioglobina

Monitorizarea pentru sindromul de compartiment

Presiunea intraabdominală

Presiunea în compartimentele din periferie

6

Partea a II-a – Partea specială

Scopul studiului

Metode

Criterii de excludere din studiu

Traumatismele cranio-cerebrale

Leziunile maxilo-faciale

Leziunile toracice

Leziunile abdominale

Leziunile pelvine

Leziunile membrelor

Spinal Cord Injuries

Pacienţii politraumatizaţi

Scorul APACHE

Metode statistice aplicate

Rezultate

Discuţii

Index-ul tabelelor

Index-ul figurilor

Referinţe

7

Abbreviations:

ATLS: Advanced Trauma Life SupportABCDEs: Air way, breathing, circulation, disability, exposure/environmentED: Emergency departmentOR: Operating roomICU: Intensive care unitAIS: Abbreviated Injury ScaleAAAM: Association for the Advancement of Automotive MedicineIISC: International Injury Scaling CommitteeISS: Injury Severity ScoreROC: Receiver operating characteristicRTS: Revised Trauma ScoreGCS: Glasgow Coma ScaleRR: Respiratory rateSBP: Systolic blood pressureAPACHE: Acute Physiology and Chronic Health EvaluationAPS: Acute Physiology ScoreSAPS: Simplified Acute Physiology ScoreSOFA: Sequential Organ Failure Assessment ScoreSIRS: Systemic inflammatory response syndromeEMTRAS: Emergency trauma scorePT: Prothrombin timeNISS: New Injury Severity ScoreAP: Anatomic ProfilePATI: Penetrating Abdominal Trauma IndexICISS: ICD-based Injury Severity ScoreTMPM-ICD9: Trauma Mortality Prediction ModelMOF: Multiple-organ failureASCOT: A Severity Characterization of TraumaFAST: Focused abdominal sonography for traumaDPL: Diagnostic peritoneal lavageCT: Computed tomographyTBI: Traumatic brain injuryACS: Abdominal compartment syndromePE: Pulmonary embolusPTSD: post-traumatic stress disorderALI: Acute lung injuryARDS: Acute respiratory distress syndromeVAP: Ventilator associated pneumoniaWBC: White blood countPTSD: post-traumatic stress disorderICT: Inter costal tubeACLS: Advanced Cardiac live supportTN: True NegativeTP: True PositiveFN: False NegativeFP: False Positive

http://emedicine.medscape.com/article/104363-overview

http://emedicine.medscape.com/article/326510-overview

8

Introducere:

Politraumatismul continuă să fie o cauză primară de deces şi invaliditate la toate grupele devârstă, în special la tineri. Evaluarea iniţială şi managementul pacienţilor grav răniţi este o sarcină dificilăşi necesită o abordare rapidă şi sistematică. Această abordare sistematică poate fi folosită pentru acreşte viteza şi acurateţea procesului de evaluare, dar este de asemenea necesară şi o bună evaluareclinică. Deşi descrise în etape, câteva dintre măsurile de evaluare vor fi tratate simultan.

Scopul terapiei intensive a politraumatizatului este de a scădea rata mortalităţii în rândulpacienţilor politraumatizaţi. Decesul pacienţilor politraumatizaţi este cauzat de cele mai multe ori de lipsade oxigenare a organelor vitale sau de traumatismul coloanei vertebrale sau combinaţii ale acestora.[1]

Leziunile ce duc la rate mari de mortalitate se produc după tipare ce pot fi recunoscute din timp,ele pot fi prezise cu ajutorul sistemelor de scoring şi prevenite, fapt ce duce la scăderea ratei demortalitate şi morbiditate. Toate acestea au dus la constituirea sistemului de scor ATLS de către ColegiulAmerican al Chirurgilor şi emiterea de protocoale standardizate.

Obiectivele evaluării primare a pacienţilor politraumatizaţi sunt: stabilizarea pacientului,identificarea leziunilor care îi pun viaţa în pericol, iniţierea protocolului de resuscitare şi susţinerefuncţiilor vitale şi stabilirea atitudinii terapeutice definitive. [2] Evaluarea şi gestionarea pacienţilorpolitraumatizaţi va începe din locul unde s-a produs traumatismul, o bună comunicare cu spitalul care vaprelua pacientul fiind importantă pentru o bună pregătire şi coordonare. Acest prim pas trebuie făcutagresiv pregătindu-se astfel o spitalizare de scurtă durată şi o recuperare rapidă. Există posibilitatea caechipa de urgenţă să vină la un timp ulterior şi să completeze evaluarea primară precară, lucru ce poatedetermina şi modificarea atitudinii terapeutice. Întârzierea evaluării primare a pacientului politraumatizatnu doar creşte numărul zilelor de spitalizare, dar poate sta la baza constituirii unui cerc vicios care duce lainsuficienţă organică multiplă. [3]

Evalarea iniţială planificată, organizată, cuprinzătoare şi rapidă este esenţială pentru conduitaterapeutică ulterioară şi recuperarea morfo-funcţională a pacientului politraumatizat. Nu există suficienttimp pentru efectuarea anamnezei şi a unui examen local amănunţit la pacientul politraumatizat, de obiceimanevrele de resuscitare şi de menţinere a funcţiilor vitale devin prioritare. [1] Aceste remarci au stat labaza ghidului ATLS (Advanced Trauma Life Support).

ATLS pune accent pe evaluarea iniţială a pacientului, stabilirea conduitei terapeutice şi iniţiereatratamentului pacientului politraumatizat. Termenii de supraveghere primară şi supraveghere secundarăsunt folosiţi pentru a face diferenţa între acordarea primului ajutor şi evaluarea mult mai detaliată şitratamentul complex pe care îl primeşte bolnavul în clinica de terapie intensivă.

Atât supravegherea primară cât şi cea secundară sunt părţi integrante ale evaluării şimanagement-ului iniţial al pacientului politraumatizat. Managementul iniţial începe cu secvenţa evaluăriiprimare ( eliberarea căilor respiratorii, respiraţia spontană, controlul hemoragiilor, impotenţa funcţională,timpul de expunere / mediul ) secvenţa efectuată în acelaşi timp cu resuscitarea.

Monitorizarea este permanentă iar rezumatul evaluării primare poate suferi modificări de la unmoment la altul. După modelul primei evaluări, se efectuează o evaluare secundară, mai amănunţită de la“A la Z”. În supravegherea secundară se folosesc teste diagnostice complexe, de asemenea esterecomandat ca examinarea clinică să fie refăcută pentru a diminua şansele ca o afecţiune să rămânăneobservată. Supravegherea terţiară are o importanţă deosebită în special în cazul pacienţilor transferaţidirect din sala de operaţie din departamentul de urgenţă. [5] După evaluarea primară şi secundară cu saufără resuscitare concomitentă făcută în departamentul de urgenţă sau în sala de operaţie, dacă pacientul vatrebui transferat fie la un alt spital fie la o altă secţie, fie într-o altă clădire din curtea spitalului, atuncitransportul pacientului trebuie efectuat în mod deliberat. [3] Ghidul ATLS a stabilit standardulinternaţional pentru evaluarea iniţială a pacientului politraumatizat şi atitudinea terapeutică ulterioară.Principiul care stă la baza acestui ghid este ierarhizarea afecţiunilor care pun viaţa în pericol. Acest ghidscoate în evidenţă conceptul conform căruia pacientul politraumatizat poate fi resuscitat în lipsa unuidiagnostic definitiv.

9

Una dintre diferenţele majore între pacientul politraumatizat şi pacientul cu o boală cronică estecă starea de sănătate a pacientului politraumatizat se poate deteriora rapid fără a lăsa timp suficient uneievaluări şi diagnosticări precise bazată pe un examen clinic detaliat şi investigaţii paraclinice complexe. [1]

Sisteme de scor

Caracterizarea severităţii unei leziuni este esenţială studiului ştiinţific al pacientuluipolitraumatizat, în ciuda acestui fapt severitatea unei leziuni a fost prima dată standardizată în urmă cuaproximativ 50 ani. În 1969 cercetătorii au elaborat Abbreviated Injury Scale (AIS) pentru a cotaseveritatea unei injurii. De la introducerea sa de către Association for the Advancement of AutomotiveMedicine (AAAM) şi Internaţional Injury Scaling Committee (IISC), scorul AIS a fost modificat de maimulte ori, ultima dată fiind în 2005. Scorul AIS stă la baza scorului ISS (Injury Severity Score), acesta dinurmă fiind scorul cel mai folosit de către medicii din toată lumea în evaluarea pacientului politraumatizat.A caracteriza severitatea suferinţei unui pacient cu multiple injurii, printr-un singur număr, este dificil darfoarte util, de aceea multiple alte scorurui au fost elaborate, fiecare având probleme şi limite. [6]

Aplicaţii practice ale sistemelor de scor

O metodă exactă de măsurare cantitativă a injuriilor poate avea multiple întrebuinţări. Abilitateade a prezice evoluţia unui pacient, este funcţia primordială a unui sistem de scor, lucru ce a derivat dindorinţa pacienţilor şi a aparţinătorilor de a şti de la bun început prognosticul traumatismului suferit. Mairecent, practicienii au sugerat că scorurile pot fi folosite ca instrument decizional în ceea ce priveştedeconectarea de la aparate a pacienţilor aflaţi în stadiu terminal şi alocarea de resurse. [7]

Anticiparea gradului de mortalitate şi morbiditate în rândul pacienţilor politraumatizaţi cuajutorul unui sistem de scor nu este, în general , mai bună decât o bună evaluare clinică. De aceeadeciziile asupra oricărui pacient în parte nu trebuie luate în funcţie de rezultatul unui scor de gravitate.Sistemele de scor pot estima cantitativ nivelul suferinţei organice a unui pacient politraumatizat şi sunt defolos în evaluările efectuate în spitale.

Sistemele de „scor-pe-teren” sunt folosite pentru triajul pacienţilor înainte ca aceştia să ajungă laspital, micşorând astfel timpul între momentul producerii traumei şi atitudinea terapeutică definitivă. Înmod similar, medicii practicieni au sugerat că, folosind aceste sisteme de scor se poate optimiza folosireaelicopterelor şi transferul intra şi interspitalicesc al pacienţilor politraumatizaţi. Sistemele de scor sunt deasemenea folosite pentru o comunicare mai rapidă şi mai facilă în cadrul aceluiaşi centru de traumatologiesau interspitalicesc, această comunicare luând amploare în ultimul timp. [8]

Poate că cel mai important rol al scorurilor de evaluare este în studiul îngrijirii pacienţilorpolitraumatizaţi. Studiul ştiinţific al epidemiologiei şi prognosticului traumatismelor nu ar fi posibil fărăaceste sisteme de scor. Astfel sistemele de scor sunt indispensabile pentru împărţirea pe grupuricomparabile care să participe la studii clinice prospective. În mod similar această tehnică poate fi folosităretrospectiv pentru a identifica reacţia de bază la politraumatism a anumitor grupe de populaţie.

Un atribut de bază al oricărui centru de traumatologie este îmbunătăţirea continuă a conduiteiterapeutice. Evaluarea obiectivă a rezultatelor este o provocare, dar evoluţia sistemelor de scor cu osuficient de mare precizie şi reproductiibilitate, permite acum compararea diverselor atitudini terapeuticeîntre centrele de traumatologie, facilitând identificarea celei mai bune metode de tratament. [9]

10

Scopul studiului

Acest studiu a fost realizat din nevoia de crea un scor compus din mai multe sisteme de scor cuajutorul căruia pacienţii politraumatizaţi să fie evaluaţi de la momentul sosirii în departamentul de urgenţăpână la momentul externării din clinica de terapie intensivă; aşadar am comparat capacitatea câtorvasisteme de scor în a aprecia rata mortalităţii pacienţilor politraumatizaţi, apoi am evaluat raportul cost-eficienţă al acestei metode şi eficienţa acestor metode.

Am ales 3 sisteme de scor:

· Glasgow Coma scale (GCS) – scorul Glasgow· Revised Trauma score (RTS)· Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II scale (APACHE II)

Scopul sistemelor de scor este să faciliteze triajul pacienţilor în departamentul de urgenţă: săidentifice pacienţii cu şanse scăzute de supravieţuire, să permită o diferenţiere între pacienţiipolitraumatizaţi, să îmbunătăţească calitatea sistemelor de îngrijire a pacienţilor şi să eficientizezealocarea resurselor.

Scorurile sunt foarte importante pentru studiul ştiinţific al epidemiologiei şi tratamentului traumei.Sistemele de scor în trauma sunt verigi importante ale lanţului de evenimente ce privesc îngrijireabolnavului politraumatizat. Eficienţa în centrele de traumatologie trebuie optimizată şi organizată,centralizată, orientată spre reducerea mortalitatăţii şi morbidităţii pacienţilor politraumatizaţi, sistemelede scor jucând un rol important.

Material şi metodă:

Acest studiu s-a desfăşurat într-un spital central, Spitalul PARAŞ din KSA, unde au fost înrolaţiîn studiu un număr de 105 pacienţi, cu toţii victime ale politraumatismelor diverse, sosiţi în departamentulde urgenţă unde s-a acordat primul ajutor, leziunile ce puneau viaţa în pericol au fost tratate imediat, apoiau fost efectuate investigaţii de laborator şi radiologice, iar după resuscitare, majoritatea pacienţilor aufost transferaţi în Clinica de Terapie Intensivă.

Lotul de pacienţi aflat în studiu include un număr de 105 pacienţi dintre care toţi au fost admişi fărărezultate lipsă după cum reiese din tabelul 8.

Interventiechirurgicală Severitate Leziuni Cauza Sex

105 105 105 105 105 Validaţi

0 0 0 0 0 RespinşiN

Tabelul 8 – arată numărul de pacienţi validaţi şi numărul celor excluşi din studiu.

Aşa cum reiese din tabelul nr 9, numărul pacienţilor de sex masculin este 99, adică 94,3% din totalulpacienţilor. În timp ce numai 6 paciente au fost de sex feminin, adică 5,7% din totalul pacienţilor.

11

Procentcumulat

Procentvalidaţi Procent Frecvenţa

94.3 94.3 94.3 99 Bărbaţi Valid

100 5.7 5.7 6 Femei

100 100 105 Total

Tabelul 9 arată repartiţia pe sexe

În funcţie de mecanismul de producere: în studiul nostru majoritatea pacienţilor au provenit dinaccidente rutiere, 99 dintre aceştia, ceea ce reprezintă 94.3% din totalul pacienţilor. Au existat 6 pacienţice au suferit accidente prin cădere de la înălţime, adică 5.7% aşa cum se arată în tabelul 10 şi figura nr 1.

Procentcumulat

Procentvalidat Procent Frecvenţa

94.3 94.3 94.3 99 Accident rutier

100 5.7 5.7 6Cădere de la

înalţime

100 100 105Total

Validaţi

Tabelul 10 arată repartiţia pacienţilor bazată pe mecanismul de producere

Figura nr 1 arată repartiţia pacienţilor bazată pe mecanismul de producere a traumatismului

12

Relaţia vârstă-cauza traumatismului: dacă reprezentăm grafic, pe grupe de vârstă distribuţia pacienţilor,observăm că majoritatea sunt pacienţi tineri, aceştia fiind în numar de 55, adica 50% din totalulpacienţilor aşa cum reiese şi din figura nr 2.

Figura nr 2: distribuţia pacienţilor pe grupe de vârstă

inând cont de grupa de vârstă, apar unele modificări în raportul pe sexe aşa cum reiese dinfigurile 3,4. În cazul pacienţilor de sex masculin 50% dintre aceştia aparţin grupei de vârsta activă (20-40ani), în timp ce în aceiaşi categorie de vârsta în cazul pacienţilor de sex feminin procentajul este de 67%.

Repartiția pe grupe de vârstă la sexul masculin

13

Figurile nr 3,4. Arată repartiţia pe grupe de vârstă a pacienţilor în funcţie de sex

Numai unii dintre pacienţi au necesitat intervenţie chirurgicală de urgenţă, fiind transferaţi cătresala de operaţie şi apoi în clinica de terapie intensivă. Un alt grup de pacienţi a avut nevoie de intervenţiechirurgicală într-un timp secund, ei fiind împărţiţi în două grupuri:

· Primul grup este reprezentat de acei pacienţi care au avut nevoie de intervenţie chirurgicală dardupă unele măsuri de stabilizare a funcţiilor vitale.

· Al doilea grup este reprezentat de acei pacienţi la care indicaţia chirurgicală a fost amânată dincauza stării de şoc hemodinamic, sau pentru că se aflau la debutul unor complicaţii ( sângerareintraperitoneală sau intracraniană).

În ceea ce priveşte pacienţii care au avut nevoie de intervenţie chirurgicală, în grupul aflat înstudiu au fost 30 de pacienţi, adică 28,6% din totalul pacienţilor, intervenţia chirurgicală fiind efectuată îndepartamentul de urgenţă sau imediat după o resuscitare în clinica de terapie intensivă aşa cum reiese dintabelul nr 11.

Procentcumulat

Procentvalidat Procentul Frecvenţa

71.4 71.4 71.4 75Fărăintervenţiechirurgicală

Validaţi

100 28.6 28.6 30Intervenţiechirurgicalăde urgenţă

100 100 105 Total

Tabelul nr 11. Arată numărul pacienţilor care au necesitat intervenţie chirurgicală

Repartiția pe grupe de vârstă la sexul feminin

14

Lotul de pacienţi aflat în studiu a inclus pacienţi din toate grupele de vârstă, dar cu unele excepţii.

Au fost excluşi din studiu:

1- Pacienţii cu leziuni cardio-vasculare severe, datorită faptului că spitalul nu deţine o unitatespecializată de chirurgie cardio-vasculară.

2- Pacienţii cu arsuri severe, deoarece spitalul nu este dotat cu un compartiment de arşi

Triajul:Majoritatea pacienţilor care se prezintă în departamentul de urgenţă au fost primiţi şi evaluaţi de o

asistentă de triaj, care face o evaluare sumară şi care stabileşte aria către care va fi îndrumat spre a i seacorda primul ajutor. Rolul asistentei de triaj este de a stabili gradul de severitate al pacienţilor şi a-irepartiza în 5 grupuri, studiul nostru adresându-se exclusiv pacientilor din grupul I, cei care au fostrepartizaţi în aria de resuscitare. Apoi pacienţii au fost urmăriţi în clinica de terapie intensivă.

Grupul I de triaj, (aria de resuscitare), aici au fost încadraţi pacientiia căror stare de sănătate anecesitat prezenta şi evaluarea unui medic şi a unei asistente specializate. Orice întârziere în aplicareatratamentului fiind cu potenţial ameninţător de viaţă sau cu risc de amputaţie de membru.

Au fost incluse mai multe categorii de disfuncţii:1. Leziuni ale căilor aeriene2. Stop cardiac la pacientul politraumatizat3. Şoc sever posttraumatic4. Leziuni ale coloanei cervicale5. Pacienţi politraumatizaţi6. Alterarea stării de conştientă

În aria de resuscitare protocoalele au fost aplicate fără excepţie la toţi pacienţii cu scopul de a reduce câtmai mult rata de mortalitate şi morbiditate.

Proceduri în departamentul de urgenţă:

Următoarea secvenţă a fost efectuată în departamentul de urgenţă pentru toţi pacienţii:1) Anamneza completă incluzând:

a. Mecanismul de producere al leziuniib. Tarele asociatec. Timpul scurs între producerea traumei şi prezentarea la spital

2) Examinare clinca completă conform standardelor ATLS şi ACLS3) Evaluare radiologică: craniu, coloana cervicală, torace, bazin, şi alte investigaţii ţintite pentru fiecare

leziune: radiografii pentru membre, examinare CT pentru creier, şi ecografie pentru abdomen.4) Investigaţii de laborator: electroliţi, (Na, K, Cl,) glicemie, teste de evaluare a funcţiei renale, teste

hepatice, gazele sanguine, alcaloza.5) Apoi au fost calculate două scoruri de politraumă: Scorul Glasgow şi RTS

Pe baza evaluării iniţiale şi luând în calcul scorul GCS, leziunile la nivelul organelor interne,oaselor lungi şi pelvisului, traumatismele au fost grupate în 3 clase, în funcţie de severitate:§ Leziuni uşoare: unde GCS este 13-15 semnele clinice găsite sunt somnolenţă, cefalee, stare

confuzională şi posibil fractură la nivelul craniului, edem cerebral uşor sau moderat,demonstrat prin CT.

§ Leziuni moderate: unde GCS este 9-12 semnele clinice găsite sunt ameţeală, iritabilitate,dezorientare, edem cerebral, echimoză la nivel cerebral şi hematom epidural.

15

§ Leziuni severe: unde GCS este 3-8 semnele clinice includ pierderea conştienţei, fractură debază de craniu, scurgere CSF (pe nas sau urechi), pareză, hematom subdural, hemoragiesubarahnoidiană, hemoragie intracerebrală, şi edem cerebral sever.

Evaluarea trebuie repetată ori de câte ori starea unui pacient se schimbă, incluzând schimbăriale statusului de conştienţă, schimbări în funcţiile vitale, sau administrarea unor noi medicamente sautratamente.

Eliberarea căilor aeriene cu protejarea coloanei cervicale:Manevra de tacţiune a mandibului sau hiperextenie a capului a fost folosită numai în cazurile la

care nu s-a decelat o leziune a coloanei cervicale. Orice corp străin a fost îndepărtat, inclusiv placadentară. A fost folosită aspiraţia pentru a elimina secreţiile şi sângele. S-a folosit o cale respiratorieorofaringeală doar în cazul pacienţilor aflaţi în stare de inconştienţă. O cale respiratorie nazofaringiană afost folosită la pacienţi semiconştienţi, intoxicaţi sau cu convulsii pentru a asigura o cale respiratorieintactă pentru pacienţii fără traume faciale sau probleme de coagulare. Intubarea oro-traheală a fostfolosită pentru orice pacient care nu respira spontan sau avea GCS <8/15. Coloana cervicală a fostimobilizată cu guler Scantz la toţi pacienţii cu suspiciune de leziune a coloanei cervicale, până la probacontrarie.

Respiraţia:

Pacienţilor li s-a administrat oxigen pe mască în ritm de 6-10 l/min la fel şi pentru pacienţiiintubaţi oro-traheal şi ventilaţi cu balon sau ventilator mecanc. Orice leziune la nivelul toracelui de tippneumotorax deschis, pneumotorax închis, volet costal, hemotorax masiv a fost tratată imediat în camerade resuscitare în concordanţă cu protocolul ATLS.

Controlul circulaţiei şi hemoragiei:

Toţi pacienţii au beneficiat de resuscitare lichidiană prin intermediul a 2 catetere catetereintravenoase groase ( 14-16 G). S-a efectuat transfuzie de sânge la pacienţi care au avut indicaţie, iarpacienţii cu traume multiple şi şoc necontrolat au fost mutaţi în blocul operator pentru a controlahemoragia masivă intra-abdominală.

Impotenţa funcţională:

GCS a fost aplicat tuturor pacienţilor în Unitatea de Primiri Urgenţe înainte de a fi intubaţi şi afost documentat în fişele acestora pentru a monitoriza evoluţia cazurilor.

Procedurile în ATI

Pacienţii transferaţi în secţia ATI au fost trataţi după următorul protocol:1) Repetarea evaluării primare şi secundare.2) Verificarea funcţiilor vitale şi reexaminarea clinică completă.3) Completarea investigaţiilor de laborator în funcţie de particularităţile fiecărui caz.4) Completarea examenelor radiologice iniţiale.5) Recalcularea scorului Glasgow, RTS şi APACHE II .

În ATI, evaluările primară şi secundară reprezintă un proces continuu până la stabilizareapacientului, iar necesitatea intervenţiei chirurgicale este greu de prevăzut, pacientul fiind instabil iarstarea lui de sănătate fiind la risc de deteriorare mai ales în primele 24 ore, existând astfel riscul deinfluenţare a rezultatelor studiului. De exemplu, dacă am avea doi pacienţi ce au suferit răni identice,au fost internaţi în acelaşi timp, au primit acelaşi nivel de îngrijire şi tratament, au stat în acelaşi mediu

16

dar dacă am calcula scorul unui pacient în primele 2 ore de la internarea în AŢI, înaintea stabilizăriirelative, iar pentru al doilea pacient am calcula scorul în ultimele 2 ore din prima zi, după o eventualăintervenţie medicală şi stabilizare, atunci este logic să se obţină rezultate diferite, acest lucrureflectându-se în rezultatele cercetărilor. De aceea punând accent pe intervalul întocmiriiscorurilor am considerat corect ca acestea să fie calculate la 6-8 ore de la internarea în ATI.

Pentru pacienţii cărora li s-au programat intervenţii chirurgicale după 24 ore (cum ar fi încazurile fracturilor ortopedice) scorul a fost calculat după modelul descris mai sus, dar pentru aceipacienţi care au necesitat intervenţii chirurgicale în intervalul a doar câteva ore de la internare, scorula fost calculat la 6-8 ore postoperator, deoarece intervenţiile chirurgicale fac parte din evaluareasecundară, pentru controlul hemoragiei intra-abdominală sau de la nivelul fracturilor oaselor lungi.

Micile intervenţii chirurgicale practicate în serviciul de Urgenţă nu sunt considerate intervenţiichirurgicale propriu- zise, consecutiv momentul zero fiind considerat momentul internării în ATI iarscorul fiind calculat 6 ore mai târziu. Au fost luate în considerare următoarele:

· Leziuni anatomice şi dezechilibre fiziologice· Măsuri medicale aplicate· Măsuri chirurgicale luate

Pacienţii din grupul de studiu au fost clasificaţi în funcţie de§ Vârstă: nu a fost exclusă nici o categorie de vârstă§ Sex: ambele sexe au fost implicate în studiu§ Genul de leziune: echimoze, leziuni la nivelul ţesuturilor moi, fracturi, arsuri etc.§ Agenţi cauzali: accidente în trafic, căderi, acidente la locul de muncă, leziuni cu obiecte

contondente.§ Gravitatea leziunii: conform prezentării clinice, statusului neurologic dobândit în concordanţă cu

scorul GCS în evaluările primară şi secundară.§ Rata mortalităţii şi cauzele: traumatismul primar sau şocul chirurgical, măsurile medicale

terapeutice aplicate şi promptitudinea acestora.Pacienţii au fost grupaţi în funcţie de zona traumatizată:

o Leziuni la nivelul capului şi gâtuluio Leziuni toracaleo Leziuni abdominaleo Leziuni la nivelul membreloro Leziuni ale pelvisuluio Leziuni ale organelor interne

Leziunile au fost de asemenea clasificate ca penetrante sau nepenetrante. Leziunile osoase aufost clasificate în fracturi deschise sau închise.

A fost făcută o scurtă inventariere a leziunilor în funcţie de segmentul anatomic afectat pentrufiecare pacient în corespunzător particularităţilor cazului:

Leziuni craniene:Reprezintă o cauză importantă de moribiditate şi mortalitate la pacientul politraumatizat.

Asocierea cu alte traume cerebrale creşte gravitatea cazului. Pe lângă evaluarea folosind GCS, aceştipacienţi au fost evaluaţi folosind şi alte sisteme de scoring, chiar şi când leziunile erau minore. Traumacraniocerebrală evaluată de scorul Glasgow a fost clasificată în 3 grupe (minoră, moderată,severă) şipoate prezice evoluţia şi prognosticul neurologic. Prognoza vitală este influenţată de existenţa leziunilorconcomitente, vârstă şi comorbidităţi care sunt adiţionale pentru a evalua evoluţia şi prognosticul.Traumele craniocerebrale au fost analizate în funcţie de severitatea traumei şi cauza ei (pe stradă, căderede la înălţime mare, agresiune, explozie). În cazul pacienţilor cu traumatism cranio-cerebral, pacienţii cuscor Glasgow de 14-15 puncte au avut ca simptome şi semne tranzitorii frecvente pierderea conştienţei,cefalee, vertij, fractura oaselor craniului, edem cerebral (după examinarea tomografică). Trauma cranio-

17

cerebrală cu scor mediu între 9 şi 12 puncte Glasgow a prezentat manifestări clinice polimorfe (agitaţie,dezorientare, vertij, contuzie cerebrală, edem cerebral difuz, hemoragie epidurala).

Trauma craniocerebrală severă cu scor Glasgow între 3 şi 8 puncte a prezentat: comă profundă,fractură craniană, otoragie, rinoragie, hemiplegie, hematom subdural, edem cerebral difuz, hemoragiesubarahnoidiana şi hemoragie intracerebrală. Cazurile au fost incluse în grafice şi tabele indicândgravitatea, evoluţia şi eventual decesul pacientului. În cazul leziunilor concomitente severe scorulGlasgow a fost correlat cu scorul APACHE II.

Locul leziunii Frecvenţa Procentaj

Leziune cranio-cerebrală 11 10.5

Tabelul 12 arată numarul de traumatisme cranio-cerebrale.Leziunile cranio-cerebrale produse în accidente în trafic sau la locul de muncă au fost însoţite şi

de alte leziuni.Leziunile maxilo-faciale:

Acest tip de leziune este des întâlnit concomitent cu leziuni ale craniului şi gâtului, fiindameninţătoare de viaţă (prin comprimarea cailor aeriene, complicaţii infecţioase tardive). Aceste leziuniinclud plăgile şi escoriaţiile, fracturile nazale, fracturile mandibulare, fracturile de orbită şi ale osuluizigomatic.

Leziunile la nivelul toracelui:Leziunile cutiei toracice sunt adesea asociate cu leziuni ale craniului şi abdomenului şi complică

evoluţia acestora; ele includ echimoze şi plăgi ale peretelui toracic, fracturi costale, pneumotorax,hemotorax, leziuni pulmonare şi diafragmatice, ale mediastinului şi tamponada cardiacă.

Leziunile abdominale:

Sunt totdeauna acompaniate de alte leziuni, ale toracelui, bazinului, aşadar oricând se prezintă unasemea pacient trebuie suspectată o leziune a unui organ intraabdominal (splină, ficat, rupturi intestinale).Traumatismele abdominale pot fi închise sau penetrante. Toţi pacienţii au primit tratament conformprotocoalelor şi conform particularităţilor fiecărui caz (splenectomie, sutură hepatică, sutură intestinală).Datele privind influenţa intervenţiei chirurgicale asupra timpului de spitalizare, numărul pacienţilor careulterior au dezvoltat şoc hemoragic sau sepsis a fost înregistrate şi documentate.

Tabelul nr 13: arată numarul pacienţilor cu leziuni abdominale izolate

Leziunile bazinului:

Sunt leziuni ce rar apar solitare, sunt adesea asociate cu leziuni ale abdomenului, toracelui sau alemembrelor; studiul de faţă a analizat leziunile pelvice în relaţie cu alte leziuni şi de asemeneamenţionează mecanismul de producere şi natura acestora: fracturi, luxaţii, hematoame, etc şi au fostmenţionate, de asemenea, şi complicaţiile apărute: complicaţii chirurgicale, şocul, insuficienţă renală sausepticemie.

Topografiainjuriei Frecvenţa Procentul

Leziuniabdominale 1 1

18

Leziunile membrelor

Aceste leziuni sunt adesea însoţite de leziunea altor zone anatomice, şi se asociază de obicei culeziuni ale abdomenului şi toracelui; studiul de faţă demonstrează relaţia dintre acestea. Leziunilemembrelor pot varia de la echimoze ale părţilor moi până la zdrobiri musculare, leziuni tendinoase,luxaţii, fracturi închise sau deschise. Numai în puţine cazuri a fost necesară intervenţia chirurgicală deurgenţă (fracturi deschise) pacientul fiind mai întâi bine stabilizat şi apoi supus intervenţiei chirurgicale încondiţii de asepsie şi antisepsie.

Pentru pacienţii ce au suferit o intervenţie chirurgicală în primele 24 de ore, s-a folosit scorul APACHE IIla aproximativ 6 ore de la intervenţia chirurgicală. Gravitatea leziunilor şi prognosticul acestora au fostcalculate pentru fiecare pacient şi fiecare leziune în parte folosind toate sistemele de scor.Leziunile coloanei vertebrale:

Leziunile coloanei vertebrale sunt evaluate în funcţie de topografia acestora şi leziunileneurologice asociate. Acestea au variat de la cele mai simple, fractură-tasare datorată căderilor de laînălţime, până la fracturi cu deplasare, asociate cu compresiune a canalului medular până la secţiunecompletă; tratamentul a fost aplicat conform protocoalelor.

S-a observat că majoritatea leziunilor coloanei vertebrale au fost asociate cu situaţiile în carepacienţii au fost aruncaţi din vehicule.

Politrauma

Numărul cazurilor cu asocieri între leziuni a fost mult mai mare decât numărul pacienţilor care ausuferit leziuni izolate. Leziunile au fost asociate în funcţie de mecanismul de producere: în cazulaccidentelor rutiere în care maşina s-a răsturnat pacienţii au prezentat asocieri între leziuni la nivelulcraniului, toracelui şi membrelor.

În cazul pietonilor a existat o incidenţă mai mare a leziunilor membrelor inferioare şi alebazinului iar severitatea injuriilor a fost calculată în mod corespunzător cu ajutorul sistemelor de scor.

Am observat relaţia dintre scorul obţinut la sosire în departamentul de urgenţă şi necesitatea uneiintervenţii chirurgicale.

Procentulcumulat

Procentulvalidat Procentul Frecvenţa

Topografialeziunii

10.5 10.5 10.5 11 Cap Valid11.4 1 1 1 Abdomen

28.6 17.1 17.1 18 Cap şi torace

37.1 8.6 8.6 9Cap, torace şimembre

39 1.9 1.9 2Cap abdomen şipelvis

41.9 2.9 2.9 3 Torace şi abdomen

55.2 13.3 13.3 14 Cap şi membre

19

59 3.8 3.8 4 Abdomen şi pelvis

64.8 5.7 5.7 6 Cap şi pelvis

76.2 11.4 11.4 12 Cap şi abdomen

79 2.9 2.9 3 Torace şi membre

81 1.9 1.9 2 Cap gat şi membre

91.4 10.5 10.5 11Cap torace şiabdomen

94.3 2.9 2.9 3Torace abdomen şimembre

95.2 1 1 1Abdomen şimembre

98.1 2.9 2.9 3Cap abdomen şimembre

99 1 1 1Cap abdomenpelvis şi membre

100 1 1 1 Cap torace şi pelvis100 100 105 Total

Tabelul nr 14: frecvenţa asocierilor de regiuni afectate în cazul politraumatismelor

Metodele statistice aplicate

Testul Student, testul X2, ratele de raportare, tendinţa, curba supravieţuirii Kaplan-Meier.Rezultatele studiului au fost incluse în grafice şi tabele pentru a răspunde cerinţelor iniţiale ce vor

evalua evoluţia severităţii înregistrată în tabele şi grafice ce se referă la tipul traumei şi gravitateaacesteia.

Mortalitatea a fost deasemenea inclusă în grafice şi tabele în relaţie cu tipul traumei şicomplexitatea complicaţiilor, vârsta şi comorbidităţile au fot de asemenea incluse.

A fost făcută o comparaţie a rezultatelor obţinute pentru a schiţa concluzii despre acuitateaanumitor instrumente de scoring, avantajele şi dezavantajele fiecărui instrument în parte. Toate acesterezultate au fost însoţite de o procesare statistică complexă. În cele din urmă scopul lucrării este de aobţine un protocol complex care ia în considerare anumiţi parametrii clinici şi biologici şi care formeazăun instrument mai exact în măsurarea evoluţiei pacientului politraumatizat în clinica de terapie intensivă

20

Rezultate:

În ceea ce priveşte prognosticul pacienţilor în lotul luat în studiu, 89 dintre aceştia, reprezentând84,4% au avut o evoluţie favorabilă, 14 pacienţi, echivalentul a 13,3% au decedat şi 2 pacienţicorespunzător la 1,1% au fost externaţi din spital, dar cu dizabilitate aşa cum reiese din tabelul 18.

ProcentajCumulat

ProcentajValid Procentaj Frecvenţa

84.8 84.8 84.8 89 Îmbunătăţită Valid

98.1 13.3 13.3 14 Decedaţi

100 1.9 1.9 2 Cu Dizabilităţi

100 100 105 Total

Tabelul 18 arata prognosticul pacientilor la momentul externarii din clinica de terapie intensivă.

Figura nr 23 arată statusul pacienţilor la externarea din ATI.Clasificarea leziunilor în funcţie de agentul traumatic:

Numărul pacienţilor ce au suferit hemoragie internă a fost 23 de pacienţi, ceea ce reprezintă 11%din totalul politraumatizaţilor; contuzii abdominale închise 37 de pacienţi echivalentul a 18%, pacienţi cufracturi au fost 59 ceea ce reprezintă 29%, pacienţi cu contuzii au fost 87 adică 42%.

Numărul leziunilor a fost 206 la un număr de 105 pacienţi aşa cum arată şi graficul următor.

Ratele de recuperare, mortalitate șidizabilitate

Dizabilitate,22%

Mortalitate,1414%

Evoluție fav,8984%

21

Figura nr 24: arată tipul mecanismului de producere ca număr şi procent

Privind corelaţia între vârstă, valoarea tensiunii arteriale la primirea în camera de gardă,rezultatele sunt redate în figura 19, din care reiese că în grupul pacienţilor tineri 0-18 ani a predominathipotensiunea arterială şi reprezintă 37% din lotul total. 33% dintre pacienţi au avut tensiunea arterialăîntre 100-120mmHg şi 30% au avut tensiunea arterială normală, în timp ce în grupul adult (19-44 ani)12% au avut hipotensiune, 43% dintre pacienţi au avut 100-120mmHg, 45% au prezentat tensiunenormală. 25% din grupul cu vârsta mai mare de 60 ani au fost hipotensivi, 50% dintre pacienţii au avutvalori între 100 şi 120mmHg, iar 25% au avut valori tensionale mai mari de 120 mmHg.

22

Figura nr 25: arată corelaţia între vârsta şi valoarea tensiunii arteriale

Conform relaţiei dintre vârsta şi severitatea traumatismului studiul nostru arata că a fost un procent maimare în grupul de vârstă medie, vârsta fertilă, numărul pacienţilor fiind egal cu 60, reprezentând 57%dintre pacienţii de această vârstă, 33 de pacienţi ajunşi în UPU au prezentat traume majore , 17 pacienţi auprezentat traume moderate şi 10 pacienţi traumatisme uşoare.

Vârsta 0-18 ani

Vârsta 19-44 ani

Vârsta 45-60 ani

Vârsta >60 ani

23

ProcentajCumulat

ProcentajValid Procentaj Frecvenţa

16.2 16.2 16.2 17 LeziuniSimple

42.9 26.7 26.7 28 LeziuniModerate

100 57.1 57.1 60 LeziuniSevere

100 100 105 Total

Valid

Tabelul nr 19: arată incidenţa leziunilor în funcţie de severitate

Figura nr 26: arată împarţirea pacienţilor pe grupe de severitate

În ceea ce priveşte traumatismul cranio-cerebral, evaluat la venirea în UPU cu scorul Glasgow, amobservat că pacienţii se împart după cum urmează:

1. TCC minor, 35 pacienţi, cu toţii au supravieţuit şi fără sechele, scorul RTS pentru aceştipacienţi a avut media 7.55-7.841, în timp ce la evaluarea în ATI media scorului a fost cuprinsă între4.094 – 7.841 din cauza decompensării unora dintre pacienţi. Media scorului APACHE II este între0-24, iar durata medie a spitalizării în ATI este 2-17 zile.

2.TCC mediu, numărul acestor pacienţi a fost 30, toţi au supravieţuit şi numai un singur pacient a rămascu sechele. Scorul mediu RTS al acestor pacienţi evaluaţi în UPU a fost între 6.904 – 7.841, în timp

Grupe de severitate

Sever,57%

Ușor,16%

Moderat27%

24

ce în ATI scorul mediu a fost 4.094-7.841. Media scorului APACHE II al acestui grup a fost 1-28,durata de spitalizare în ATI 3-39 zile.

3. TCC grav a fost întâlnit la 26 de pacienţi, din acest grup numai 14 au supravieţuit iar 11 pacienţi audecedat, un singur pacient a fost externat din spital cu sechele. Scorul RTS mediu la primirea înUPU a variat între 3.361- 4.094 în timp ce pe timpul internării în ATI media a variat între 3.803-4.094. Valorile medii ale scorului APACHE II în această grupă au variat între 12-25, durataspitalizării a fost între 3-34 zile aşa cum reiese din tabelul următor

Severitateainjuriei

Numărulde

pacienţiDecedaţi

Pacienţicu

sechele

Staregenerală

îmbunătăţită

MediascoruluiRTS înUPU

Mediascorului

RTS în ATI

APACHEII

Numărulde zile de

spitalizareîn ATI

TraumatismMinor 35 0 0 35 7.55-7.841 4.094-7.841 0-24 2--17

TraumatismModerat 30 0 1 30 6.904-

7.841 4.094-7.841 1--28 3--39

Traumatismsever 26 11 1 14 3.361-

5.967 3.803-4.094 12--25 3--34

Tabelul nr 20: valorile medii ale scorurilor în raport cu gradul de severitate al leziunilor

Conform valorilor obţinute la scorul RTS, pacienţii din studiul nostru se împart in 5 categorii, asa cumeste reprezentat în tabelul 21

Mortalitatea Numărul pacientilor Valoarea RTS

1 1 3.361

1 1 3.803

10 51 4.094

1 8 6.904

1 44 7.841

14 105

Tabel nr 21: arată repartiţia în funcţie de valoarea RTS

25

Figura nr 27: arată incidenţa leziunilor pe regiuni anatomice:

ABD: traumatism abdominalP: traumatism pelvinC: traumatism toracicL: traumatism al membrelorH: traumatism cranian

Prin măsurarea temperaturii centrale am descoperit că doar 7 % dintre pacienţi erau hipotermici,5% aveau temperatura normală şi 88% temperatură crescută.

Figura nr 28: arată repartiţia pe categorii în funcţie de temperatura centrală

Monitorizarea gazelor sanguine şi a pH-ului la 1-2 ore de la primirea în ATI a relevaturmătoarele:

- 2% dintre pacienţi prezentau acidoză, ph <7,32- 1% prezentau alcaloză, ph>7,45- 97% erau în intervalul normal de 7,32-7,45.

Incidența leziunilor în funcție de regiunea anatomică

26

Figura nr 29: arată repartiţia pe grupe în funcţie de valoarea pH-ului sanguin

Traumatismele penetrante:Din pacienţii aflaţi în studiu, unul singur a prezentat plagă penetrantă toracică reprezentând 1%,

alţi 2 au prezentat plăgi penetrante abdominale 3% şi alţi 3 plăgi penetrante ale membrelor.Traumatisme nepenetrante au prezentat 99 de pacienţi adică 94%, aşa cum reiese din graficul 30.

Figura nr 30: arată relaţia dintre traumatismele penetrante si cele nepenetrante.

Tipuri de traumatismePenetrant și nepenetrant

Membre,3%

Abdomen2%

Torace1%

Leziuni nepenetrante,94%

27

În ceea ce priveşte pacienţii ce au necesitat intubaţie orotraheală şi ventilaţie mecanică, numărulacestora a fost 51 , adică 49% din totalul pacienţilor, ceilalţi 54 nu au necesitat ventilaţie mecanică şi eireprezintă 51%.

Figura nr 31: arată numărul de pacienţi ce au necesitat ventilare mecanică

În ceea ce priveşte analizele de laborator efectuate la toţi pacienţii în primele ore dupătraumatism, am descoperit că 20% aveau leucocitele crescute şi acest lucru se datorează în specialîncărcăturii virale sau bacteriene, în mod deosebit infecţii ale tractului respirator preexistentetraumatismului.

Figura nr 32: arată repartiţia leucocitelorÎn lotul studiat au fost 9 pacienţi care au suferit fracturi deschise ale membrelor, reprezentând

25% din toţi pacienţii cu fracturi, iar pacienţii care au avut fracturi închise ale membrelor au fost în numărde 27, adică 70% din totalul pacienţilor cu fracturi, aşa cum este reprezentat în figura nr 33.

with Ventilator, 51,49%without, 54, 51%

Ventilator

with Ventilator

without

Ventilație mecanică

Cu ventilare51%

Fără ventilare51%

28

Figura nr 33: arată repartiţia fracturilor (deschise sau închise)

Severitatea leziunilor

Împărţirea a fost facută in felul urmator: 16% au fost uşoare, 27% moderate, iar 57% severe.

Figura 34: arată numărul pacienţilor traumatizaţi în funcţie de severitatea acestora.La pacienţii aflaţi în studiu, am observat că 2% prezentau creatinina serică crescută şi aceasta se

datorează faptului că majoritatea pacienţilor sunt tineri.

29

Figura nr 35: arată numărul pacienţilor cu suferinţă renală aflaţi în lotul studiat.

Durata de spitalizare:

S-a observat că durata de spitalizare în ATI a fost urmatoarea:1. În traumatismele minore media a fost 2 zile, cu o valoare maximă de 12 zile.2. În traumatismele moderata număul de zile minim a fost 3 zile, iar maxim 39 de zile.3. În traumatismele severe staţionarea minimă a fost de 4 zile, cu o valoare maximă de 34 de zile.

Figura nr 36: arată relaţia dintre severitatea leziunilor şi durata spitalizării.

30

Corelaţia între mortalitate şi severitatea leziunilor:

Analizând datele se observă o strânsă corelaţie între severitatea leziunilor şi rata de mortalitate apacienţilor aşa cum este redată şi în tabelul următor:

Tabelul nr 23: arată corelaţia între severitatea leziunilor şi mortalitate.

Corelaţia dintre vârstă şi rata mortalităţii:

În acest studiu nu am găsit o corelaţie între vârsta pacienţilor şi rata mortalităţii, deoarececorelaţia este nespecifica şi statistic insignifiantă, nivel 0.8 aşa cum reiese din tabelul 24

Rata mortalităţii Vârsta

0.025 1 Corelaţia Pearson

0.801 Sig. (2-tailed)105 105 N

Vârsta

1 0.025 Corelaţia Pearson

0.801 Sig. (2-tailed)105 105 N

Rata mortalităţii

Tabelul nr 24 arată corelaţia dintre vârstă şi rata mortalităţii

Mortalitate Severitate.228(*) 1 Corelaţia Pearson

0.02 Sig. (2-tailed)105 105 N

Severitatea

1 .228(*) Corelaţia Pearson

0.02 Sig. (2-tailed)105 105 N

Mortalitatea

31

Corelaţia dintre durata spitalizării în ATI şi rata mortalităţii:

De-a lungul studiului nu am găsit o corelaţie între durata spitalizării în ATI şi rata mortalităţii,corelaţia a fost de nivel 0.4, adică este nepecifică şi statistic insignifiantă aşa cum reiese din tabelul 25

Durata spitalizării inATI Rata mortalităţii

-0.08 1 Corelaţia Pearson

0.418 Sig. (2-tailed)

105 105 N

Decese

1 -0.08 Corelaţia Pearson


105 105 N

Spitalizare ATI

Tabelul nr 25: arată corelaţia între durata spitalizării şi rata mortalităţii

Corelaţia între valoarea scorului APACHE II şi rata mortalităţii

După analiza datelor consemnte în fişele studiului, am observant că nivelul de corelaţie este 0.05ceea ce demonstrează o relaţie directă, adică un scor mare înseamnă o rată mare de mortalitate, aşa cumreiese din tabelul 26

ScorAPACHE II

Ratamortalităţii

.271(**) 1 Corelaţia Pearson


105 105 N

Rata mortalităţii

1 .271(**) Corelaţia Pearson


105 105 N

Scor APACHE II

Tabelul nr.26: arată corelaţia între scorul APACHE II şi mortalitate

32

Corelaţia între scorul Glasgow calculat în departamentul de urgenţă şi rata mortalităţii

Analizând datele achiziţionate, am observat, prezenţa unei relaţii inverse între scorul Glasgow lasosire în UPU şi rata mortalităţii, adică fiecare scădere a scorului înseamnă o rată mai mare de mortalitate,aşa cum reiese din tabelul 27

Scor calculat înUPU

RataMortalităţii

-.406(**) 1 Corelaţia Pearson

0 Sig. (2-tailed)

105 105 N

Rata mortalitatii

1 -.406(**) Corelaţia Pearson

0 Sig. (2-tailed)

105 105 N

Scor calculat in UPU

Tabelul nr.27: arată corelaţia între scorul calculat la prezentarea în UPU şi ratamortalităţii

Corelaţia între scorul RTS calculat în UPU şi rata mortalităţii

Analizând datele, am observat prezenţa unei relaţii inverse între scorul RTS la sosirea în UPU şirata mortalităţii, adică fiecare scădere a scorului RTS înseamna o rată mai mare de mortalitate, aşa cumreiese din tabelul 28.

Scor RTS la sosireaîn UPU

Ratamortalităţii

-.429(**) 1 CorelaţiaPearson

0 Sig. (2-tailed)

105 105 N

Corelaţia Pearson

1 -.429(**) CorelaţiaPearson

0 Sig. (2-tailed)

105 105 N

Scor RTS la sosirea în UPU

Tabelul nr.28: arată corelaţia dintre scorul RTS la sosirea în UPU şi rata mortalităţii

33

Corelaţia între scorul Glasgow calculat în ATI şi rata mortalităţii

Analizând datele, am observat o relaţie de tip invers între scorul Glasgow calculat în ATI şi ratamortalităţii, unde fiecare scădere a scorului Glasgow înseamnă că rata mortalităţii creşte, aşa cum reiesedin tabelul 29.

Scor Glasgowcalculat în ATI Mortalitate

-.223(*) 1 Corelaţia Pearson


105 105 N

Rata mortalităţii

1 -.223(*) Corelaţia Pearson


105 105 N

Scor Glasgow calculat în ATI

Tabel nr 29: arată relaţia de tip invers între scorul Glasgow calculat şi rata mortalităţii

Corelaţia între scorul RTS calculat în ATI şi rata mortalităţii

Analizând datele din tabele am constatat o relaţie de tip invers între scorul RTS calculat în ATI şirata mortalităţii, astfel dacă scorul scade, rata mortalităţii creşte, aşa cum reiese şi din tabelul 30.

Scorul RTS în ATI Ratamortalităţii

-.230(*) 1 Corelaţia Pearson


105 105 N

Rata mortalităţii

1 -.230(*) Corelaţia Pearson


105 105 N

Scorul RTS în ATI

Tabelul nr 30: arată relaţia dintre scorul RTS calculat în ATI şi rata mortalităţii

34

Relaţia între scorurile aplicate în ATI

Există o relaţie de tip direct între scorul Glasgow şi RTS, în timp ce relaţia dintre APACHE şiRTS este de tip invers aşa cum reiese din tabelul 32.

APACHE II GCS în ATI RTS în ATI-.889(**) .992(**) 1 Corelaţia Pearson

0 0 Sig. (2-tailed)

105 105 105 NRTS în ATI

-.902(**) 1 .992(**) Corelaţia Pearson0 0 Sig. (2-tailed)

105 105 105 NGlasgow în ATI

1 -.902(**) -.889(**) Corelaţia Pearson

0 0 Sig. (2-tailed)

105 105 105 NAPACHE II

Tabelul 32: arată corelaţia între scorurile RTS, Glasgow şi APACHE II

APACHE II GCS în ATI RTS în ATI Mortalitatea.271 (**) -.223(*) -.230(*) 1 Corelaţia

Pearson0.005 0.022 0.018 Sig. (2-tailed)105 105 105 105 N

Mortalitateaîn ATI

-.889(**) .992(**) 1 -.230(*) CorelaţiaPearson

0 0 0.018 Sig. (2-tailed)105 105 105 105 N

RTS în ATI

-.902(**) 1 .992(**) -.223(*) CorelaţiaPearson

0 0 0.022 Sig. (2-tailed)105 105 105 105 N

GCS în ATI

1 -.902(**) -.889(**) .271(**) CorelaţiaPearson

0 0 0.005 Sig. (2-tailed)105 105 105 105 N

APACHE II

Tabelul nr 31: reuneşte rezultatele tuturor scorurilor pentru comparaţie

35

Mortalitatea RTS în UPU Glasgow înUPU

-.406(**) .935(**) 1 Corelaţia Pearson

0 0 Sig. (2-tailed)

105 105 105 NGlasgow în UPU

-.429(**) 1 .935(**) Corelaţia Pearson

0 0 Sig. (2-tailed)

105 105 105 NRTS în UPU


0 0 Sig. (2-tailed)

105 105 105 NMortalitatea

Tabelul nr 33: arată corelaţia între valoarea scorurilor aplicate în UPU şi rata mortalităţii

Corelaţia intre scorurile aplicate în UPU şi scorul APACHE II în ATI:

Am observat o relaţie specifică de tip invers între Scorul RTS şi APACHE II pe de-o parte şi,Glasgow în UPU şi APACHE II, unde cu fiecare scădere a scorului RTS sau Glasgow, calculat în UPU,APACHE creşte în ATI indiferent de măsurile de resuscitare luate în mod corect, aşa cum reiese dintabelul 34.

Scor APACHE IIîn ATI

Scor RTS înUPU

Scor Glasgow inUPU

-.620(**) .935(**) 1 Corelaţia Pearson

0 0 Sig. (2-tailed)

105 105 105 N

Scor Glasgowîn UPU

-.615(**) 1 .935(**) Corelaţia Pearson

0 0 Sig. (2-tailed)

105 105 105 N

Scor RTS înUPU


0 0 Sig. (2-tailed)

105 105 105 N

APACHE II inATI

Tabel nr 34 arată corelaţia între scorurile aplicate în UPU şi scorul APACHE II aplicat în ATI

36

Corelaţia între severitatea leziunilor şi durata spitalizarii în ATI

Pacienţii cu leziuni mai puţin severe au necesitat o spitalizare în secţia ATI între 2 şi 12 zile, întimp ce pacienţii cu leziuni moderate au necesitat o spitalizare pe o perioadă de 3-39 zile. Leziunile severeau necesitat spitalizare în secţia ATI între 4 şi 43 zile. Timpul mediu de ocupare al patului în secţia ATI afost direct proporţional cu severitatea leziunilor aşa cum reiese din tabelul 37

Media Max Min

4 12 2 Leziuni usoare(1)

6.9 39 3 Leziuni moderate(2)

9.2 34 4 Leziuni severe(3)

Tabel 35 Corelaţia dintre durata spitalizării în ATI şi severitatea leziunilor

Figura 37: arată durata medie de spitalizare în funcţie de severitatea leziunilor.

37

APACHE II şi prognosticul acestuia

Din studiul efectuat am observat:- Pacienţii cu un scor APACHE între 0 şi 4, 38 în valore absolută (un sigur caz soldat cu deces),

valoarea de referinţă a APACHE este 4%;- Pacienţii cu scor APACHE 10-14, 30 pacienţi, 5 (16,6%) dintre ei au decedat, şi valoarea de

referinţă APACHE este 15%;- Pacienţi cu scor 15-19, 17 pacienţi, 4 cazuri (23,5%) au decedat, şi valoarea de referinţă APACHE a

fost 25%;- Pacienţii cu scor 20-24, 6 pacienţi, 2 cazuri (33%) au evoluat către exitus, şi valoarea de referinţă a

fost 40 %;- Pacienţii cu scor 25-29, 2 pacienţi, un singur caz a decedat, şi valoarea de referinţă a scorului

APACHE este 55%- În grupul randomizat, nu a existat nici un pacient cu scor APACHE între 30-34.- Un singur caz cu scor APACHE peste 34 a fost înregistrat în acest grup, şi el s-a recuperat fără

complicaţii.Corelaţia între timpul scurs până la primirea în spital şi rata mortalităţii

Studiul nostru arată că rata mortalităţii pentru pacienţii primiţi la spital în primele 30 minute de lamomentul traumatic a fost 31 % din totalul pacienţilor primiţi în serviciul de urgenţă în primele 30minute, în timp ce din totalul pacienţilor primiţi în UPU după 30 de minute rata mortalităţii a fost 69%,aşa cum reiese din graficul următor. Durata medie a spitalizării în ATI a fost 6,7 zile pentru acei pacienţicare au ajuns la spital în primele 30 minute de la accident, în timp ce durata de spitalizare a crescut la 8zile pentru cei care au ajuns după cele 30 min. Victimele accidentelor sever lezate, au trebuit spitalizate6,9 zile în cazul pacienţilor aduşi la spital în primele 30 minute, şi 8,8 zile în cazul pacienţilor aduşi dupăcele 30 minute.

Tabelul nr 36: arată durata medie de spitalizare în ATI

Leziuni moderate – zile de spitalizare

Timp îndelungat t>30 min Timp scurt t<30 min

32 149 Zile de spitalizare

4 22 Numărul pacienţilor

8 6.7 Durata medie a spitalizării

Leziuni severe- durata de spitalizare în ATI

Timp îndelungat t>30 min Timp scurt t<30 min Zile de spitalizare

142 431 Numărul pacienţilor

16 63 Durata medie a spitalizării

8.8 6.8 Zile de spitalizare

38

Figura nr 38: corelaţia între rata mortalităţii şi timpul scurs până la primirea în spital.

Sensibilitatea si acurateţea scorurilor aplicate· Sensibilitate: reprezintă exactitatea instrumentului de testare în diagnosticarea prezenţei

afecţiunii.· Specificitate: reprezintă exactitatea instrumentului de testare în diagnosticarea absenţei afecţiunii.· Acurateţe: acurateţea unui instrument de testare este capacitatea acestuia de a se apropia cât mai

mult de valoarea reală.

APACHE II Rata supravieţuirii Decedaţi / Dizabilităţi

Prognostic bun TN = 80 FN = 2

Prognostic rezervat FP = 9 TP = 14

Tabel 37: Prognosticul scorului APACHE II

TN: Real negativTP: Real pozitivFN: Fals negativFP: Fals pozitivSenzitivitate=TP/(TP+FN)=0.88Specificitate=TN/(FP+TN)=0.90Accurateţe=(TP+TN)/(TP+FP+FN+TN)=0.90

RTS Supravieţuire Decedaţi / Dizabilităţi


Prognostic prost FP = 11 TP = 13

Tabel nr 38: prognosticul RTS

Mortality rate withLong gap 9, 69%

mortal ity rate withShort gap, 4, 31%

Time effect at polytrauma patient outcome( Mortality % )

Long time

Short time

Influența timpului de transport asupra prognosticuluipacientului politraumatizat

Mortalitatea în caz detransport rapid 31%

Mortalitatea în caz detransport >30 min,69%

39

Senzitivitate=0.81

Specificitate=0.88

Acurateţe=0.85

GCS Rata de supravietuire Decedati / Disabilitati


Prognostic rezervat FP = 14 TP = 12

Tabel 39: prognosticul scorului Glasgow

Senzitivitate=0.75

Specificitate=0.84

Acurateţe=0.83

Datele statistice accumulate au aratat că :- Senzitivitatea scorului Glasgow este 0.75, specificitatea 0.84, acurateţea 0.83- Senzitivitatea scorului RTS este 0.81, specificitate 0.88, acurateţe 0.85- Senzitivitatea scorului APACHE este 0.88, specificitate 0.90, acurateţe 0.90- Aceasta demostrează o specificitate, sensibilitate şi acurateţe crescută a scorului APACHE II, ceea ce

îl face un instrument de scoring foarte bun în estimarea prognosticului asupra morbidităţii şimortalităţii.

Scor Sensibilitate Specificitate Acuratete

APACHE II 0.88 0.90 0.90

RTS 0.81 0.88 0.85

Glasgow 0.75 0.84 .83

Tabelul nr 43: comparaţii între scoruri din perspectiva sensibilităţii, a specificităţii şi acurateţii

40

DISCU II

Rezultatele evaluării politraumatizatilor prin cele trei scoruri de gravitate: Glasgow Coma Scor(GCS), scorul trauma revizuit (RTS) si APACHE II a relevat că fiecare scor aduce elemente concludenteîntr-un anumit moment al evoluţiei, în funcţie de tipul traumei. Evaluarea iniţială nu rămâne nemodificatăpe parcursul evoluţiei de la primirea in UPU până la internarea în terapie intensivă şi pe durata internariiîn terapie intensivă. În plus fiecare scor poate oferi date unilaterale fără să fie valabile pentru toţipacienţii, astfel încât evaluarea prin mai multe scoruri de gravitate şi în dinamică ne poate edifica maibine asupra severităţii traumei precum şi asupra evoluţiei şi prognosticului.

La sosirea in UPU scorul Glasgow a evidenţiat date foarte importante despre severitatea traumeicranio-cerebrale încat pacienţii au putut fi clasificaţi în pacienţi cu TCC minor, TCC mediu şi TCC sever.

Scorul Glasgow (GCS) este un scor care a fost folosit mult timp fiind apreciat pentru fidelitatea saîn evaluarea TCC a fost realizat in 1974 de către Teasdale şi Jenette fiind unul dintre primele sistemenumerice de scor. Este un scor fiziologic ce evalueaza analiza cantitativă a stării de conştienţă. Este ceamai buna oportunitate de evaluare neurologică a bolnavului cu TCC. În ceea ce priveşte profunzimeacomei. Prin aplicarea a GCS sunt evaluate 3 activităţi majore ce ţin de activitatea sistemului nervoscentral: deschiderea ochilor, răspunsul verbal şi răspunsul motor. Aceste criterii sunt uşor de evaluat şi defolosit. Notarea se face in felul următor:

Deschiderea ochilor notată de la 1 la 4 ne informează despre mecanismul de trezire la nivelultrunchiului cerebral.

Răspunsul verbal este notat de la 1 la 5 si evolueaza funcţii mai înalte de la nivelul sistemuluinervos central.

Răspunsul motor este notat de la 1 la 6, bolnavii sunt observaţi cum răspund la o testare simplă.Punctajul general al GCS variază intre 3 şi 15 puncte. Pacientul normal neurologic are 15 puncte. La 8puncte stare de comă, iar scorul 3 semnifică coma profundă areactivă.

Ca avantaje la utilizarea acestui scor trebuie menţionat faptul că ne permite să evaluămschimbările ce survin in stare clinică neurologică a pacientului. Se aplică cu mare usurinţă, asigurăcomunicarea, permite compararea rezultatelor. Este vorba de punctajul obtinut in prespital (dupăacordarea primului ajutor) precum si in spital.

Pentru usurinţă de evaluare a stării sistemului nervos central a fost introdus în mai multe sistemede scor traumă pentru evaluarea traumatismelor cranio-cerebrale ca prioritate terapeutică si prognostică.

Acest scor are şi o serie de dezavantaje de care trebuie sa se ţină seama. Printre dezavantajele pecare le-am remarcat şi în acest studiu şi care sunt întalnite şi în literatură, sunt de menţionat:

Nu poate fi utilizat singur deoarece este incomplet pentru faptul ca evaluează doar stareaneurologică. Nu are inclusi alţi parametrii fiziologici si anatomici, care să permită evaluarea corectă aleziunilor unui politraumatizat. Alte dezavantaje ţin de dificultatea de a examina pacientul când existaleziuni faciale şi edem periorbitar, iar răspunsul verbal nu poate fi evaluat la pacienţii cu IOT.

In ceea ce priveşte deficitul motor facial acesta poate fi inegal (mai mare de o parte decat pecealaltă) iar GCS obţinut prin convenţie inregistrează cel mai bun răspuns.

Reflexele de trunchi cerebral trebuie evaluate separat.Dificultaţi in evaluarea GCS se intalnesc şi la pacienţii aflaţi sub influenţa alcoolului şi anumitor

droguri.Pentru evaluarea nivelului de conştienţa la copii şi sugari se utilizeaza scala Glasgow pediatrică.

Pentru evaluarea foarte bine a copilului necesită o serie de ajustări legate de varstă. [102]

-In primele 6 luni cel mai bun răspuns verbal este plânsul. Scorul verbal normal este 2, iar cel maibun răspuns motor este în flexie şi cel mai bun scor motor aşteptat este 3.

-In perioada 6-12 luni copilul normal face zgomote şi scorul aşteptat este 3, copilul la aceastăvârsta normal localizeaza durerea dar nu ascultă comenzile de aceea scorul aşteptat este 4 puncte.

-In perioada 12 luni-2 ani recunoaşte cuvinte, scorul aşteptat este 4 localizează durerea dar nuascultă comenzile de aceea scorul aşteptat este 4 puncte.

-In perioada 2-5 ani, recunoaşte cuvinte, scorul normal aşteptat este 4, ascultă comenzile de aceea

41

scorul normal se consideră 5 puncte.- Peste 5 ani orientarea se defineşte la perceperea faptului că este inspirat iar scorul normal

aşteptat este 5 puncte. [102] Acest scor pentru copii are avantaje, dar şi dezavantaje.Ca avantaje asigură comunicarea între diferite categorii de personal medical cu pregatire diferită,

evaluează statusul neurologic al copiilor indiferent de vârsta si permite identificarea unei disfuncţiineurologice.

Ca dezavantaje nu poate fi utilizat decât la copii, ceea ce îi restrange domeniile de aplicabilitate,deoarece numarul cel mai mare de pacienţi cu trauma sunt adulţi.

La copii ca şi la adulţi nu evaluează decat statusul neurologic al pacienţilor de aceea evaluareacopiilor se va face şi după alte scoruri.

Scorul traumă revizuit – revizia traumă scor (RTS) a fost introdus de Champion HR. [103]

Are la bază asocierea GCS cu alte criterii de evaluare pentru a obţine o valoare numerică ceexprimă gravitatea leziunilor la pacienţii politraumatizaţi.

RTS asociază GCS cu o serie de parametrii fiziologici(frecvenţa respiraţiei, presiunea arteriala)care permit o mai bună evaluare fiziologică. Acest scor poate sta la baza triajului medical şi permitepersonalului medical să stabilească care pacient să primească ingrijiri medicale intr-un centru traumă.Acest scop se intocmeşte în mod obişnuit la UPU.

Scorul RTS are o mare valoare prognostică.Avantajul principal al scorului RTS este că ponderea componentelor individuale subliniază

impactul semnificativ al leziunilor cerebrale asupra rezultatului datorită importanţei traumatismuluicranio-cerebral în determinarea rezultatului traumei permite evaluarea severitaţii traumei.

Scorul RTS este recomandat de literatura de specialitate dedicată politraumatismelor.Sumarea valorilor celor 3 parametrii (GCS, respiraţie, presiune arterială) permite stabilirea

severităţii. Deci severitatea necesită o evaluare şi interpretare în funcţie de particularitaţile şi limitelediverselor scoruri. RTS are multe limite care au impact asupra utilităţii sale şi multe din limitele salesunt legate de GCS. GCS a fost conceput ca un scor ce trebuie să măsoare starea funcţională a sistemuluinervos central. Mulţi o folosesc ca o componentă de severitate a traumei fără a preciza natura leziunilor.Nu ia în calcul leziunile extracraniene, comorbiditaţile.

El se adreseaza unei populaţii tinere unde are un grad înalt de fidelitate.Acest scor poate sta la baza triajului medical şi permite personalului medical să stabilească care

pacient trebuie să primească îngrijiri medicale într-un centru traumă.Un scor RTS de 11 sau mai mic recomandă ca bolnavii să primească îngrijiri de specialitate într-

un centru traumă de nivel 2 care să aibă facilitaţi chirurgicale şi examene imagistice permanente.Un scor RTS 10 se corelează cu mortalitate de 30% iar pacienţii au nevoie de îngrijiri într-un

centru de nivel 1. Acest scor se întocmeşte obişnuit la UPU.Sumarea valorilor celor 3 pacienţi (GCS, respiraţie, presiune arteriala) permite a se obţine scorul

RTS pentru triaj medical, iar dacă valorile obţinute se multiplică cu cei trei coeficienţi se obţine scor RTScu valoare prognostică pentru externare. Deoarece TCC severe determină un prognostic mai prost decâtleziunile respiratorii severe, coeficientul cu care se înmulţeşte scorul GCS este mai mare.

Dacă se sumează valorile celor 3 parametrii se obţine scorul RTS pentru triajul medical, iar dacavalorile obţinute se multiplică cu cei 3 coeficienţi se obţine scorul RTS cu valoare prognostică pentruexternarea pacientului.

Scorul RTS cu valoare prognostică se calculează astfel: 0,963 X valoarea codificată a GCS +0,7326 X valoarea codificată a presiunii arteriale sistolice + 0,2908 X valoarea codificată a frecvenţeirespiratorii, valorile codificate (coeficienţi de gravitate) se obţin in urma analizei regresive a datelor dinarhivă de bază nordamericană. [104]

Avantajele acestui scor. O mai bună evaluare fiziologică a pacienţilor politraumatizaţi prinfolosirea celor 3 criterii fiziologice care estimeaza cu relativa exactitate statusul acestui tip de pacient.

Apreciind mai bine statusul pacientului dă o mai mare încredere în şansa tratamentului precocecare incepe de la locul accidentului şi continuă in spital.

Ca dezavantaje la acest scor trebue menţionat faptul că neavând decât criterii fiziologice el nu

42

poate identifica trauma în raport cu gravitatea leziunilor anatomice. Nu poate cuantifica trauma în raportcu mecanismul de producere şi cu bolile asociate, precum şi pacienţii cu leziuni particulare (ex. arşi).

Deoarece pacienţii cu traumă au prognosticul influenţat nu numai de leziunile traumatice ci şi decomorbidităţi şi de vârstă, am considerat util pentru fidelitatea evaluării de a folosi in terapia intensivă şiun scor general de evaluare a gravitaţii la pacienţii cu politraumă. Am optat pentru scorul APACHE II.

Scorul APACHE II este un scor de evaluare a stării de sanatate la un pacient internat în terapieintensiva. Acest scor a fost introdus in 1981. El nu vizează strict numai traumatismele, include atâtcomorbidităţile cât şi perturbările fiziologice acute. Au fost utilizate mai multe variante. APACHE II aredus numarul de variabile incluse pentru a simplifica utilizarea sa.

Variabilele incluse sunt: GCS, vârsta, presiunea arterială, Pa O2 (FIO< 0,5), K, leucocite,plachetele sanguine, frecvenţa pulsului, frecvenţa respiraţiei, pH, creatinină, temperatură, Na, hematocrit.Adunate totalizează un numar de 35 de puncte. La scorul >30 rata de deces este de 83,1%.

Ca dezavantaje trebuie menţionate cantităţile mari de date ce trebuie analizate. Totuşi cu ajutorulcalculatoarelor portabile pot fi analizate.

Prin utilizarea numai de date din terapie intensivă APACHE II nu mai contabilizează tratamenteleanterioare (resuscitarea in UPU, tratamentul din sala de operaţie, înaintea internarii in terapie intensivă)

Pacienţii cu traumă reprezintă un procent mic incluşi în scorul APACHE II, deoarece anteriorinternării în terapie intensivă li se aplică celelalte scoruri traumă. Un alt dezavantaj este că nu are inclus încalcul şi componente anatomice.

Deşi nu are date anatomice, totuşi în terapie intensivă este un scor valoros in evaluarea gravitaţiişi prognosticului pacienţilor, prin faptul ca are incluse în calcul un număr mare de date. Exemplu un scorAPACHE II >30 relevă o dată de deces de 81,1%. Este valoros deoarece chiar dacă include în numarmare de date, chiar dacă nu face referire strict la date legate de traumatism, el este un scor de evaluaregenerală a gravitaţii.

Dacă bolnavul este evaluat şi cu ajutorul scorului RTS si alte scoruri pentru traumă, avem oevaluare completă a pacientului.

Făcând corelaţia dintre diferite scoruri folosite în terapie intensivă s-a remarcat o relaţie directăîntre scorul Glasgow şi RTS, în timp ce între scorul APACHE II si RTS se află o relaţie inversă.

Corelaţia între cele 3 scoruri în ceea ce priveşte mortalitatea arată o corelaţie înalt semnificativă p< 0,01 (corelaţia Pearson)

Corelaţia între scorurile traumă (Glasgow, RTS in UPU) şi APACHE II in terapie intensivă aratăo corelaţie înalt semnificativă p < 0,01.

Aceste date sunt oarecum identice cu datele din literatură. [46, 68,102]

În ceea ce priveşte sensibilitatea, acurateţea şi specificitatea scorurilor utilizate prin evaluareatraumatismelor, pentru redarea cât mai exactă a rezultatelor trebuie precizate câteva noţiuni:

-sensibilitatea reprezintă exactitatea instrumentului de testare-specificitatea reprezintă exactitatea instumentului de testare în diagnosticare-acurateţea unui instrument de testare este capacitatea acestuia de a se apropia de valoarea reală.Sensibilitatea scorului Glasgow este de 0,75, specificitatea 0,84, acurateţea 0,83.Sensibilitatea scorului RTS este de 0,81, specificitatea de 0,88 si acurateţea de 0,85.Sensibilitatea scorului APACHE II este de 0,88, specificitatea de 0,90 şi acurateţea de 0,90.Din compararea datelor rezultă o specificitate, sensibilitate şi acurateţe crescută la scorul

APACHE II, ceea ce îl recomandă ca un instrument de evaluare foarte bun in ceea ce priveşte estimareaprognosticului, morbiditatea şi mortalitatea.

APACHE II rata supravieţuirii:Prognostic bun TN (true negativ) =80; FN (fals negativ) prognostic rezervat FP (fals pozitiv) =9,

TP (true pozitiv) =14 aceste date sunt mai fidele comparativ cu scorul RTS si Glasgow coma.Superioritatea APACHE II în evaluarea prognosticului porneşte de la numarul mai mare de

parametrii incluşi în calcul ceea ce il recomandă obligatoriu pentru evaluarea politraumatismelor interapie intensivă.

43

CONCLUZII

1. Evaluarea pacienţilor traumatizaţi în UPU şi în terapie intensivă arată diferenţe în ceea cepriveşte gravitatea şi prognosticul între cele doua momente evolutive evaluate.

2. Evaluarea pacienţiilor traumatizaţi după un singur scor de gravitate indiferent care este folositnu acoperă şi nu redă întotdeauna severitatea cazului şi date despre evoluţie si prognostic.

3. Pentru o evaluare cât mai fidelă a gravitaţii şi evoluţiei am utilizat trei scoruri: scor Glasgow,scor traumă revizuit – revizie trauma scor (RTS) şi APACHE II care prin informaţiile obţinute, am pututface o evaluare mai fidelă a gravităţii traumatismelor şi o mai bună corelaţie cu mortalitatea siprognosticul.

4. Am evaluat 105 pacienţi cu politrauma şi am comparat rezultatele celor 3 cazuri utilizatestabilindu se acurateţea, sensibilitatea şi specificitatea la fiecare scor in urma metaanalizei a rezultat:

-scorul Glasgow are sensibilitate de 75%, specificitate de 84% şi acurateţe de 83%.-scorul RTS are sensibilitate de 81%, specificitate 88% şi acurateţe 85%.-scorul APACHE II are o sensibilitate de 88%, specificitate 90% şi acurateţe de 90%.

5. Scorul APACHE II utilizat în terapie intensivă, este un scor general de evaluare a gravităţii areo sensibilitate, specificitate şi acurateţe crescută, ceea ce il recomandă ca un scor bun în stabilireaevoluţiei şi prognosticului pacienţilor. Este un scor mai complet în monitorizarea pacienţilor deoareceinclude şi elemente ce ţin de comorbiditaţi, analize biologice, vârsta etc. care au impact semnificativasupra prognosticului, alături de elementele ce ţin de traumă.

- s-a dovedit cel mai bun scor de evaluare din cele 3 scoruri studiate atunci cand luăm în calculsensibilitatea, specificitatea şi acurateţea în evaluarea evoluţiei şi prognosticul.

-aplicarea scorului este facilă şi permite evaluarea gravităţii politraumatismelor chiar dacă nuprezintă traumatism cerebral.

6. Evaluarea primară a traumatismelor nu s-a dovedit la toate cazurile suficientă şi evaluareatrebuie făcută în dinamică în mai multe momente evolutive şi prin mai multe scoruri de gravitate pentru asurprinde modificările ce apar pe parcursul evoluţiei.

In plus apar noi elemente despre starea pacienţilor în urma investigaţiilor paraclinice obţinute saupacienţii suferă diverse intervenţii chirurgicale care pot modifica evoluţia.

7. Prin calculele aplicate la statistica studiată s-a putut realiza o corelaţie între cele 3 scoruristudiate: scorul Glasgow, RTS în UPU şi APACHE II în terapie intensivă.

A rezultat o relaţie de tip invers între scorul RTS şi Glasgow în UPU şi APACHE II în terapieintensivă.

Cu fiecare scădere a scorului RTS sau Glasgow în UPU, APACHE II creşte în terapie intensivăindiferent de măsurile de resuscitare aplicate.

Fiecare scădere a scorului Glasgow şi RTS în UPU apare o creştere a mortalităţii.Scor APACHE II crescut arată o creştere a mortalităţii.9. Scorul Glasgow s-a dovedit un scor foarte fidel pentru pacienţii cu traumatisme cranio-

cerebrale.Pentru o bună evaluare a pacienţiilor traumatizaţi scorurile trebuie evaluate în dinamică şi

corelate deoarece de cele mai multe ori exista şi alte leziuni în afara celor cranio-cerebrale şi altecomorbiditaţi.

10. Compararea rezultatelor evaluării traumatismelor prin cele trei scoruri de gravitate siunificarea rezultatelor reprezintă cel mai complet mod de evaluare a politraumatismelor în terapiaintensivă.

44

BIBLIOGRAFIE

1. Nathens AB, Cryer HG, Fildes J. The American College of Surgeons Trauma QualityImprovement Program. SurgClin North Am. Apr 2012;92(2):441-54, x-xi. [Medline].

2. Breslow MJ, Badawi O. Severity scoring in the critically ill: part 1--interpretation and accuracy ofoutcome prediction scoring systems. Chest. Jan 2012;141(1):245-52. [Medline].

3. [Best Evidence] Raum MR, Nijsten MW, Vogelzang M, et al, for the Polytrauma Study Group ofthe German Trauma Society. Emergency trauma score: an instrument for early estimation oftrauma severity.Crit Care Med. Jun 2009;37(6):1972-7. [Medline].

4. MacKenzie EJ. Injury severity scales: overview and directions for future research. Am J EmergMed. Nov 1984;2(6):537-49. [Medline].

5. Baker SP, O'Neill B, Haddon W Jr, Long WB. The injury severity score: a method for describingpatients with multiple injuries and evaluating emergency care. J Trauma. Mar 1974;14(3):187-96. [Medline].

6. Osler T, Baker SP, Long W. A modification of the injury severity score that both improvesaccuracy and simplifies scoring. J Trauma. Dec 1997;43(6):922-5; discussion 925-6. [Medline].

7. Osler T, Rutledge R, Deis J, Bedrick E. ICISS: an international classification of disease-9 basedinjury severity score. J Trauma. Sep 1996;41(3):380-6; discussion 386-8. [Medline].

8. MacKenzie EJ, Steinwachs DM, Shankar B. Classifying trauma severity based on hospitaldischarge diagnoses. Validation of an ICD-9CM to AIS-85 conversion table. Med Care. Apr1989;27(4):412-22.[Medline].

9. Sacco WJ, MacKenzie EJ, Champion HR, Davis EG, Buckman RF. Comparison of alternativemethods for assessing injury severity based on anatomic descriptors. J Trauma. Sep1999;47(3):441-6; discussion 446-7. [Medline].

10. Champion HR, Copes WS, Sacco WJ, Frey CF, Holcroft JW, Hoyt DB, et al. Improvedpredictions from a severity characterization of trauma (ASCOT) over Trauma and Injury SeverityScore (TRISS): results of an independent evaluation [see comments]. J Trauma. Jan1996;40(1):42-8; discussion 48-9. [Medline].

11. Boffard, Kenneth (2007). Manual of Definitive Surgical Trauma Care. London, England: HodderArnold Publishers. ISBN 9780340947647.

12. Winterborn, R. J.; Cook, T. A. (2003). "The Pathophysiology of Severe Trauma". Surgery(Oxford) 21 (9): 240a. doi:10.1383/surg.21.9.240.16923. edit

13. Kenneth M Sutin; Marino, Paul L. (2007). The ICU book. Hagerstwon, MD: Lippincott Williams& Wilkins. ISBN 0-7817-4802-X.

14. Keel M, Trentz O (June 2005). "Pathophysiology of polytrauma". Injury 36 (6): 691–709.doi:10.1016/j.injury.2004.12.037. PMID 15910820. Retrieved 2012-07-20.

15. Committee on Trauma, American College of Surgeons (2008). ATLS: Advanced Trauma LifeSupport Program for Doctors (8th ed.). Chicago: American College of Surgeons. ISBN 978-1-880696-31-6.

16. Huber-Wagner S, Lefering R, Qvick LM, Körner M, Kay MV, Pfeifer KJ, et al. Effect of whole-body CT during trauma resuscitation on survival: a retrospective, multicentre study. Lancet. Mar23 2009;[Medline].

17. Buzzas GR, Kern SJ, Smith RS, et al. A comparison of sonographic examinations for traumaperformed by surgeons and radiologists. J Trauma. Apr 1998;44(4):604-6; discussion 607-8. [Medline].

18. Dubourg J, Javouhey E, Geeraerts T, Messerer M, Kassai B. Ultrasonography of optic nervesheath diameter for detection of raised intracranial pressure: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med. Apr 20 2011;[Medline].

19. Chesnut RM. Care of central nervous system injuries. SurgClin North Am. Feb 2007;87(1):119-56, vii.[Medline].

20. Benjamin ER, Tillou A, Hiatt JR, Cryer HG. Blunt thoracic aortic injury. Am Surg. Oct

http://reference.medscape.com/medline/abstract/22414421










http://en.wikipedia.org/wiki/International_Standard_Book_Number

http://en.wikipedia.org/wiki/Special:BookSources/9780340947647

http://en.wikipedia.org/wiki/Digital_object_identifier

http://dx.doi.org/10.1383%2Fsurg.21.9.240.16923

http://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Template:Cite_doi/10.1383.2Fsurg.21.9.240.16923&action=edit&editintro=Template:Cite_doi/editintro2


http://en.wikipedia.org/wiki/Special:BookSources/0-7817-4802-X

http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0020-1383%2804%2900552-2

http://en.wikipedia.org/wiki/Injury


http://dx.doi.org/10.1016%2Fj.injury.2004.12.037

http://en.wikipedia.org/wiki/PubMed_Identifier

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15910820

http://en.wikipedia.org/wiki/American_College_of_Surgeons


http://en.wikipedia.org/wiki/Special:BookSources/978-1-880696-31-6

http://en.wikipedia.org/wiki/Special:BookSources/978-1-880696-31-6





45

2008;74(10):1033-7.[Medline].21. Hoffman JR, Mower WR, Wolfson AB, et al. Validity of a set of clinical criteria to rule out injury

to the cervical spine in patients with blunt trauma. National Emergency X-RadiographyUtilization Study Group. N Engl J Med. Jul 13 2000;343(2):94-9. [Medline].

22. Skinner HB. Current Diagnosis and Treatment in Orthopedics. 3rd ed. New York, NY:. McGraw-Hill;2003:79-83.

23. Pape HC, Giannoudis P, Krettek C. The timing of fracture treatment in polytrauma patients:relevance of damage control orthopedic surgery. Am J Surg. Jun 2002;183(6):622-9. [Medline].

24. Parisi DM, Koval K, Egol K. Fat embolism syndrome. Am J Orthop. Sep 2002;31(9):507-12. [Medline].

25. Morshed S, Miclau T 3rd, Bembom O, Cohen M, Knudson MM, Colford JM Jr. Delayed internalfixation of femoral shaft fracture reduces mortality among patients with multisystem trauma. JBone Joint Surg Am. Jan 2009;91(1):3-13. [Medline].

26. Giannoudis PV. Surgical priorities in damage control in polytrauma. J Bone Joint Surg Br. May2003;85(4):478-83. [Medline].

27. Nahm NJ, Como JJ, Wilber JH, Vallier HA. Early Appropriate Care: Definitive Stabilization ofFemoral Fractures Within 24 Hours of Injury Is Safe in Most Patients With Multiple Injuries. JTrauma. Feb 17 2011;[Medline].

28. Blackmore CC, Jurkovich GJ, Linnau KF, et al. Assessment of volume of hemorrhage andoutcome from pelvic fracture. Arch Surg. May 2003;138(5):504-8; discussion 508-9. [Medline].

29. Day AC. Emergency management of pelvic fractures. Hosp Med. Feb 2003;64(2):79-86. [Medline].

30. Smith J, Greaves I. Crush injury and crush syndrome: a review. J Trauma. May 2003;54(5Suppl):S226-30.[Medline].

31. Shah AJ, Kilcline BA. Trauma in pregnancy. Emerg Med Clin North Am. Aug 2003;21(3):615-29. [Medline].

32. Born CT, Ross SE, Iannacone WM, et al. Delayed identification of skeletal injury in multisystemtrauma: the 'missed' fracture. J Trauma. Dec 1989;29(12):1643-6. [Medline].

33. Enderson BL, Maull KI. Missed injuries. The trauma surgeon's nemesis. SurgClin North Am. Apr1991;71(2):399-418. [Medline].

34. Biffl WL, Harrington DT, Cioffi WG. Implementation of a tertiary trauma survey decreasesmissed injuries. J Trauma. Jan 2003;54(1):38-43; discussion 43-4. [Medline].

35. Pfeifer R, Pape HC. Missed injuries in trauma patients: A literature review. Patient Saf Surg. Aug23 2008;2:20. [Medline].

36. MacKenzie EJ, Morris JA Jr, Edelstein SL. Effect of pre-existing disease on length of hospitalstay in trauma patients. J Trauma 1989; 29:757.

37. Soderstrom CA, Smith GS, Dischinger PC, et al. Psychoactive substance use disorders amongseriously injured trauma center patients. JAMA 1997; 277:1769.

38. Jurkovich GJ, Rivara FP, Gurney JG, et al. The effect of acute alcohol intoxication and chronicalcohol abuse on outcome from trauma. JAMA 1993; 270:51.

39. Milzman DP, Soderstrom CA. Substance use disorders in trauma patients. Diagnosis, treatment,and outcome. Crit Care Clin 1994; 10:595.

40. Biffl WL, Harrington DT, Cioffi WG. Implementation of a tertiary trauma survey decreasesmissed injuries. J Trauma 2003; 54:38.

41. Richards CF, Mayberry JC. Initial management of the trauma patient. Crit Care Clin 2004; 20:1.42. Committee on Trauma of the American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support:

Course for Physicians, 5th ed, American College of Surgeons, Chicago, 1993, p. 17.43. Pfeifer R, Pape HC. Missed injuries in trauma patients: A literature review. Patient SafSurg 2008;

2:20.44. Kalemoglu M, Demirbas S, Akin ML, et al. Missed injuries in military patients with major

trauma: original study. Mil Med 2006; 171:598.
















http://www.uptodate.com/contents/overview-of-inpatient-management-in-trauma-patients/abstract/1















46

45. Brooks A, Holroyd B, Riley B. Missed injury in major trauma patients. Injury 2004; 35:407.46. Vles WJ, Veen EJ, Roukema JA, et al. Consequences of delayed diagnoses in trauma patients: a

prospective study. J Am CollSurg 2003; 197:596.47. Giannakopoulos GF, Saltzherr TP, Beenen LF, et al. Missed injuries during the initial assessment

in a cohort of 1124 level-1 trauma patients. Injury 2012; 43:1517.48. Todd SR. Critical concepts in abdominal injury. Crit Care Clin 2004; 20:119.49. Enderson BL, Maull KI. Missed injuries. The trauma surgeon's nemesis. SurgClin North Am

1991; 71:399.50. Sung CK, Kim KH. Missed injuries in abdominal trauma. J Trauma 1996; 41:276.51. Allen GS, Coates NE. Pulmonary contusion: a collective review. Am Surg 1996; 62:895.52. Cohn SM. Pulmonary contusion: review of the clinical entity. J Trauma 1997; 42:973.53. Wanek S, Mayberry JC. Blunt thoracic trauma: flail chest, pulmonary contusion, and blast injury.

Crit Care Clin 2004; 20:71.54. Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale.

Lancet 1974,2:81-84. PMID 4136544.55. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE (1985). "APACHE II: a severity of disease

classification system". Critical Care Medicine 13 (10): 818–29. doi:10.1097/00003246-198510000-00009. PMID 3928249. (This is the first published description of the scoring system).

56. Udekwu, Pascal; Kromhout-Schiro, Sharon; Vaslef, Steven; Baker, Christopher;Oller, Dale .

57. Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care. 56(5):1084-1089, May 2004.58. Teasdale G, Jennett B; Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale.

Lancet. 1974 Jul 13;2(7872):81-4.59. Meredith W, Rutledge R, Fakhry SM, et al; The conundrum of the Glasgow Coma Scale in

intubated patients: a linear regression prediction of the Glasgow verbal score from the Glasgoweye and motor scores. J Trauma. 1998 May;44(5):839-44; discussion 844-5.

60. Children's Coma Scale; Children's Coma Scale; (Modified Glasgow Coma Scale, AdelaideComa Scale, Paediatric Coma Scale); As PDF.

61. Champion HR, Sacco WJ, Copes WS, et al: A revision of the trauma score. J Trauma 1989; 29:623–629Trauma.org scoring systems.

62.CHAMPION, HOWARD R.; SACCO, WILLIAM J.; COPES, WAYNE S.; GANN, DONALDS.; GENNARELLI, THOMAS A.; FLANAGAN, MAUREEN E. Journal of Trauma-InjuryInfection & Critical Care. 29(5):623-629, May 198963. ANZ J Surg. 2003 Nov;73(11):944-8. Gabbe BJ, Cameron PA, Finch CF.64. Champion HR, Sacco WJ, Carnazzo AJ, Copes W, Fouty WJ (September 1981). "Trauma

score". Crit. Care Med. 9 (9): 672–6. PMID 7273818. |accessdate= requires |url= (help)65. Jump up ^ Taber, Clarence Wilbur; Venes, Donald (2009). Taber's cyclopedic medical

dictionary. F a Davis Co. p. 2366. ISBN 0-8036-1559-0.66. Jump up ^ Champion HR, Sacco WJ, Copes WS, Gann DS, Gennarelli TA, Flanagan ME(May 1989). "A revision of the Trauma Score". The Journal of Trauma 29 (5): 623–9.PMID 2657085. |accessdate= requires |url= (help).67. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP. APACHE II: a severity of disease classification system.Crit Care Med. 1985;13(10):818-29. PMID 3928249.68. Jacobs S, Chang RW, Lee B. One year's experience with the APACHE II severity of diseaseclassification system in a general intensive care unit. Anaesthesia. 1987 Jul;42(7):738–744.69. McAnena, Oliver J.; Moore, Frederick A.; Moore, Ernest E.; Mattox, Kenneth L.; Marx, JohnA.; Pepe, PaulJournal of Trauma-Injury Infection & Critical Care. 33(4):504-507, October 1992.70. Merriam W. Online Dictionary. From http://www.merriam-webster.com /dictionary/TRAUMA., accessed July 2009.71. Murray CJL, Lopez AD. The Global Burden of Disease. In: Murray CJL, Lopez AD (eds).Global Burden of Disease and Injury; 2004 update. The Harvard School of Public Health, 2004.














http://en.wikipedia.org/wiki/The_Lancet



http://dx.doi.org/10.1097%2F00003246-198510000-00009

http://dx.doi.org/10.1097%2F00003246-198510000-00009



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Abstract&list_uids=4136544

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Abstract&list_uids=9603086

http://www.cebp.nl/vault_public/filesystem/?ID=1275

http://www.trauma.org/scores/rts.html


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Gabbe%20BJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=14616576

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Cameron%20PA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=14616576

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Finch%20CF%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=14616576

http://en.wikipedia.org/wiki/Crit._Care_Med.



http://en.wikipedia.org/wiki/Help:CS1_errors#accessdate_missing_url

http://en.wikipedia.org/wiki/Revised_Trauma_Score#cite_ref-tabers_2-0


http://en.wikipedia.org/wiki/Special:BookSources/0-8036-1559-0

http://en.wikipedia.org/wiki/Revised_Trauma_Score#cite_ref-champion_3-0



http://en.wikipedia.org/wiki/Help:CS1_errors#accessdate_missing_url


47

72. Bouillon B, Lefring R, Vorweg, et al “Trauma scoring systems “.JTrauma 1997;42:652-8.73. Baxt WG, Moody P. The differential survival of trauma patients. JTrauma 1987;27:602.74. McLellan BA. Trauma severity scoring: the language of trauma. In:McMurtry RY, McLellanBA, eds. Management of Blunt Trauma. Baltimore: Williams & Wilkins; 1990:11-19.75. Ridely S. severity of illness scoring systems and performanceappraisel. Anesthesia 1998; 53:1185-94.76. Moore L, Lavoie A, LeSage N, et al “Statistical validation of the Revised Trauma Score”. JTrauma 2006; 60:305-11.77. Tsuei BJ, Kearney PA. Hypothermia in the trauma patient. Injury 2004; 35:7.78. Shafi S, Elliott AC, Gentilello L. Is hypothermia simply a marker of shock and injuryseverity or an independent risk factor for mortality in trauma patients? Analysis of a large nationaltrauma registry. J Trauma 2005; 59:1081.79. Hafiz N A. Evaluation of revised Trauma Score in poly-traumatized patients Journal ofCollege of Physicians and Surgeons Pakistan. 2004;14(5):286-9.80. Champion HR, Copes WS. The major trauma outcomestudy: Establishing national norms for

trauma care. J Trauma, 1990; 30:1356.81. Ohaegbulam S C, Okafor U V. Using the Revised Trauma Score to Predict Outcome in

Severely Head Injured Patients in a Developing Nation – A Pilot Study. Journal of College ofMedicine 2007; 12 (2): 51-5.82. Lee CK , Rainer TH. Application of APACHE II in the assessment, classification of severity

and predictive ability of Chinese patients presenting to an emergency department resuscitationroom Hong Kong j.emerg.med. 2002;9:188-94.83. Markgraf R, Deutschinoff G. Comparison of acute physiology and chronic health evaluationsII and III and simplified acute physiology score II: a prospective cohort study evaluating thesemethods to predict outcome in a German terdisciplinary intensive care unit. Crit Care Med.2000;28(1):26-33.84. Liang J, Zhou Z. Application of APACHE II scoring in ICU trauma patients Chin JTraumatology. 1998 Nov 15;1(1):58-60.85. balestreri M , czosnyka M, chatfield D A, et al . Predictive value of Glasgow coma scale afterbrain trauma: change in trend over the past ten years. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:161-2 .86. GroteS, BöckerW, Mutschler W ,et al. Diagnostic value of the Glasgow Coma Scale fortraumatic brain injury in 18,002 patients with severe multiple injuries. J Neurotrauma. 2011 Apr;28(4):527-34.

87. Journal of American Science, 2011;7(12) http://www.americanscience.org.88. Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD, et al. 'Damage control': an approach for

improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury. J Trauma 1993;375.89. Parr MJ, Alabdi T. Damage control surgery and intensive care. Injury 2004; 35:713.90. Bochicchio GV, Joshi M, Bochicchio KM, et al. Early hyperglycemic control is important incritically injured trauma patients. J Trauma 2007; 63:1353.

91.Yendamuri S, Fulda GJ, Tinkoff GH. Admission hyperglycemia as a prognostic indicator intrauma. J Trauma 2003; 55:33.

92.Biffl WL, Moore EE, Haenel JB. Nutrition support of the trauma patient. Nutrition 2002;18:960

93. Moore EE, Jones TN. Benefits of immediate jejunostomy feeding after major abdominaltrauma--a prospective, randomized study. J Trauma 1986; 26:874.94. Dissanaike S, Pham T, Shalhub S, et al. Effect of immediate enteral feeding on traumapatients with an open abdomen: protection from nosocomial infections. J Am Coll Surg 2008;207:690.95.Todd SR, Gonzalez EA, Turner K, Kozar RA. Update on postinjury nutrition. Curr Opin CritCare 2008; 14:690.

http://www.americanscience.org/

48

96. Meissner MH, Chandler WL, Elliott JS. Venous thromboembolism in trauma: a localmanifestation of systemic hypercoagulability? J Trauma 2003; 54:224.97.Tuttle-Newhall JE, Rutledge R, Hultman CS, Fakhry SM. Statewide, population-based, time-

series analysis of the frequency and outcome of pulmonary embolus in 318,554 trauma patients. JTrauma 1997; 42:90.98.O'Malley KF, Ross SE. Pulmonary embolism in major trauma patients. J Trauma 1990;

30:748.99.Van Haarst EP, van Bezooijen BP, Coene PP, Luitse JS. The efficacy of serial physical

examination in penetrating abdominal trauma. Injury 1999; 30:599.100. Al-Mulhim AS, Mohammad HA. Non-operative management of blunt hepatic injury inmultiply injured adult patients. Surgeon 2003; 1:81.

101.Milzman DP, Boulanger BR, Rodriguez A, et al. Pre-existing disease in trauma patients: apredictor of fate independent of age and injury severity score. J Trauma 1992; 32:236.102. Reilly P, Simsou D Assessing children: A pediatric version of the Glasgow Come Scale.Child's Nerv Syst. 1988, 4: 30-31.103. Champion HP, Sacco WJ et al. Trauma Score Critical Care Medicine, Williams & WilliamCompany. 1984, 9 (9) 672-676.104. De Bacrer M. Triage Curs Master European in Medicine de Disaster. San Marino. 2000.

evaluarea complexă a pacienţilor politraumatizaţi în clinica a.t.i., cu ...

Documents

Transcript of evaluarea complexă a pacienţilor politraumatizaţi în clinica a.t.i., cu ...