PLANUL DE ÎNGRIJIRE AL PACIENŢILOR CU ENTEROCOLITĂ

PLANUL DE ÎNGRIJIRE AL

PACIENTULUI A.R. CU

ENTEROCOLITĂ ACUTĂ

PRIMUL CAZ

PLANUL DE ÎNGRIJIRE PENTRU PACIENTUL A.R.

CU ENTEROCOLITĂ ACUTĂ

1.Culegerea datelor.

1.1.Date privind identitatea pacientului

Date relativ stabile:

Nume: A.

Prenume: R.

Vârsta: 27 ani

Sexul: M

Religia: Catolica

Nationalitatea: Româna

Stare civila: Casatorit

Ocupatie: Profesor

Date variabile:

Domiciliu: Bucov, judetul Prahova

Conditii de viata:

-pacientul locuieste cu familia într-o casa cu 5 camere, salubre, bine

încalzite;

-pacientul nu fumeaza si nu consuma alcool;

-dispune de venituri materiale bune;

Conditii de munca: satisfacatoare

Gusturi personale si obiceiuri:

-pacientul prefera carnea de porc, cartofii prajiti si sosuri;

-pacientul face dus zilnic, baie generala o data pe saptamâna si

toaleta cavitatii bucale de 2 ori/zi.

Mod de petrecere a timpului liber:

-vizioneaza programele TV, iese în oras cu familia

Relatii cu familia, prietenii si colegii: foarte bune

1.2.Date privind starea de sanatate anterioara

1.2.a)Date antopometrice: -greutate corporala - 79 kg;

-înaltime - 1,81 m

-grup sangvin AB IV

-RH (+)

1.2.b)Limite senzoriale: -pacientul poarta ochelari;

-acuitate auditiva normala;

-acuitate tactila normala;

-acuitate gustativa normala

-somnul - normal, linistitor, odinitor;

-mobilitate - pacientul se poate deplasa singur, dar cu mare

dificultate din cauza ametelii;

-alimentatia - trei mese principale, doua gustari; lichide ingerate - 1-

2 l/zi;

-eliminari - mictiuni fiziologice normale: 1 scaun/zi;

-nu prezinta alergii alimentare sau medicamentoase.

Pacientul a facut toate vaccinarile corespunzatoare vârstei.

-neaga afectiuni infecto - contagioase de tip TBC, SIDA, LUES si

hepatica.

1.2.c)Antecedentele hetero-colaterale: fara importanta

1.2.d)Antecedentele personale patologice: apendictomie la 14 ani

1.3.Informatii legate de boala

1.3.a)Motivele internarii:

Pacientul prezinta:

-greturi;

-varsaturi;

-scaune subtiri, lichide - 10/zi;

-crampe abdominale;

-paloare.

1.3.b)Istoricul bolii:

Pacientul în vârsta de 27 ani, fara antecedente patologice, care în

urma cu câteva ore prezenta greturi, varsaturi, scaune subtiri, crampe

abdominale si paloare.

1.3.c)Diagnosticul de internare: Enterocolita acuta

1.3.d)Data internarii: 17.11.2007, ora 13.30.

1.3.e)Examen clinic pe aparate:

-stare generala alterata;

-tegumente si mucoase: palide, umede, tegumente integre, reci;

-sistem ganglionar limfatic neglijabil;

-sistem osteo - articular: integru, articulatii mobile.

-sistem musculo - adipos: bine reprezentat;

-aparat respirator: torace - normal conformat, mobil, cu respiratia;

-murmur vezicular prezent, bilateral;

-R=18 r/minut

Aparat cardio - vascular:

-matitate cardiaca în limite normale;

-soc apexian în spatiul V intercostal stâng;

-zgomote cardiace ritmice;

-T.A. 120/65 mm Hg; AV - 78/min

-artere periferice pulsatile;

-retea venoasa periferica normala.

Aparat digestiv si anexe:

-dentitie normala, corespunzatoare vârstei, gingii aderente la dinti;

-tranzit intestinal sever afectat;

-dureri abdominale;

-ficat si splina în limite fiziologice;

-scaune diareice multiple.

Aparat uro - genital:

-loji renale libere, nedureroase;

-Giordano (-) bilateral;

-mictiuni fiziologice;

-urini normocrome;

-organele genitale externe normal conformate;

-S.N.C.: OTS; -ROT: prezente bilateral.

ANALIZA sI INTERPRETAREA DATELOR

PACIENTULUI A.R.

ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE

NNr. crt.

Nevoiafundamentala

Manifestari deindependenta

Manifestari dedependenta

Surse dedificultate

0 1 2 3 4

11

Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie

-frecventa respiratorie normala vârstei 17 r/min, respiratii ritmice, fara zgomote patologice;

-miscari respiratorii libere;

-aplitudine normala, egala, de ambele hemitorace.

- -

22 Nevoia de a bea side a mânca

- -greata, varsaturi;

-crampe abdominale;

-lipsa poftei de mâncare

-procesul inflamatorintestinal

33

Nevoia de a elimina

- -scaune apoase si multiple;

-transpiratii;

-risc de deshidratare

-procesul inflamatorintestinal

44 Nevoia de a se misca si a avea o buna postura

- -adinamie;

-crampe abdominale;

-varsaturi

-discomfort abdominal

55 Nevoia de a dormi si de a se odihni

-pacientul doarme ore suficiente de somn (6-8 ore) si are somn calm, fara cosmaruri,

- -

adoarme cu usurinta si se trezeste odihnit

66 Nevoia de a se îmbraca si dezbraca

-pacientul se poate îmbraca singur, îsi alege vestimentatia în functie de anotimp si stare psihica

- -

77 Nevoia de a-si mentine temperatura corpului în limite normale

- -usoara hipertermie - 38,3 0 C

-procesul inflamatorintestinal

88 Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a-si proteja tegumentele si mucoasele

-par curat, îngrijit;

-urechi de conformitate normala, curate;

-cavitate bucala, nas cu mucoasa umeda si roz, gingii aderente dintilor si roz;

-unghii taiate scurt, îngrijite;

-pacientul are deprinderi igienice normale, prezinta aspect curat, îngrijit

- -

99

Nevoia de a comunica

-functionarea adecvata a organelor de simt;

-debit verbal

- -

regulat;

-exprimare usoara;

-imagine pozitiva despre sine

110 Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori

-are convingeri fata de realitate;-pacientul face rugaciuni la masa si seara

- -

111 Nevoia de a fi preocupat în privinta realizarii

-pacientul ia singur decizii;-uneori îsi manifesta si stari de bucurie

- -

112 Nevoia de a evita pericolele

- -starea generala alterata

-alterarea tranzitului intestinal

113 Nevoia de a învata cum sa-si pastreze sau sa-si recupereze sanatatea

-pacientul prezinta dorinta de a învata despre cum sa-si recapete starea de sanatate cu usurinta, cunostinte medicale

- -

114 Nevoia de a se recrea

- -momentan pacientul nu se poate recrea, fiind preocupat de vindecare

-boala în sine;-frica de complicatii

2.2.a)Probleme actuale de dependenta:

-durere abdominala;

-dificultatea de a se alimenta si hidrata;

-greturi si varsaturi;

-diaree;

-hipertermie;

-anxietate;

-vulnerabilitatea fata de pericole;

-dificultatea de a se odihni;

-deficit de cunostinte medicale.

2.2.b)Probleme potentiale:

-risc de deshidratare;

-risc de transmitere a infectiei.

2.3.Stabilirea gradului de dependenta: (11)

-dependenta moderata - bolnavul este partial dependent în

satisfacerea nevoilor fundamentale pentru o perioada de timp, recurgând la

ajutorul unei alte persoane;

-dependenta este temporara, independenta va surveni atunci când

pacientul are problema medicala rezolvata, dar mai ales când este pregatit sa

urmeze întocmai prescriptiile medicului (când poseda cunostintele necesare).

PLANIFICAREA ÎNGRIJIRILOR PACIENTULUI

A.R.

1.OBIECTIVE:

-pacientul sa fie echilibrat hidroelectrolitic în 24 - 48 ore;

-pacientul sa prezinte temperatura corporala în limite normale în 1 -

2 zile;

-pacientul sa nu devina sursa de infectie pentru alte persoane pe

toata durata internarii;

-pacientul sa fie alimentat corespunzator diagnosticului si zilei de

boala pe tot timpul internarii;

-pacientul sa fie supravegheat atent pe tot timpul internarii;

-pacientul sa aiba o stare de confort fizic, iar disparitia diareei în 1- 2

zile;

-pacientul sa fie echilibrat psihic în decurs de 3 zile;

-pacientul sa-si satisfaca singur nevoile în decurs de 3 zile;

-pacientul sa capete cunostinte medicale în termen de 24 ore si sa

prezinte întelegerea lor în decurs de 2 zile.

2.INTERVENŢII ZILNICE:

-asigur conditiile de microclimat si mediu securizat: salon aerisit,

temperatura si umiditate optime (22 0 C), lipsa curentilor de aer;

-schimb lenjeria de pat si de corp;

-supraveghez, masor si notez functiile vitale si vegetative;

-administrez medicatia prescrisa de medic;

-efectuez toaleta de regiuni (daca este cazul);

-colaborez cu echipa de îngrijire;

-asigur regimul alimentar corespunzator evolutiei bolii;

-pregatesc bolnavul pentru recoltarea produselor biologice si

patologice si pentru examenele de laborator;

-supraveghez comportamentul bolnavului;

-întocmesc bilantul ingera - excreta;

-pregatesc materialele si instrumentele necesare recoltarii;

-sustin educatia pentru sanatate;

-verific gradul de luare la cunostinta de catre bolnav a informatiilor

primite.

4.APLICAREA PLANULUI DE ÎNGRIJIRI A

PACIENTULUI A.R.

APLICAREA ÎNGRIJIRILOR

Probleme de dependenta

Obiective INTERVENŢII EvaluareAutonome Delegate

1.Durereabdominala

-pacientul sa beneficieze

-amplasez pacientul în salon, în functie de starea sa,

-se efectueaza ecografie abdominala în scop

17.11.2007

de conditii de microclimat

si mediu securizat;

-pacientul sa fie investigat si tratat corespunzator diagnosticului si zilei de boala;

afectiune receptionate;

-asigur conditii de mediu

adecvate, fara curenti de aer, surse de infectie, zgomote deranjante;

-masor functiile vitale ale pacientului (P, R, T, T.A), diureza, scaun, greutate corporala;

-calculez bilantul ingesta-excreta;

-observ orice modificare aparuta în starea bolnavului la F.O.;

-pregatesc pacientul pentru orice explorare;

-pregatesc materialele, instrumentele, solutiile pentru explorari;

-transport probele de laborator în sectorul clinic;

-aduc rezultatele probelor la F.O.

explorator;

-recoltez produse biologice de la pacient;

-recoltez sânge pentru hemoleucograma, ionograma, transaminaze bilirubinemie;

-examen coprocultura si coproparazitologic;

-însotesc bolnavul la explorari;

-administrez medicamente prescrise de medic.

T.A=125/70 mm Hg

R=18 r/min

T=38,3 0 C

Ficat cu dimensiuni usor marite.

Colecist moderat, destins, cu pereti hiperecogenici, ciudat, septat incomplet.

-Glicemie 105 mg/dj

-Sidermie 59,0 micrograme %

-VSH 76 mm/h

-Timp de protombina 14 sec

-Fibrinogen 850 mg %

Amilazemie 9 U/l

-Uree 38,4 mg/dl

2.Dificultate de a se alimenta si hidrata - risc de deshidratare

-pacientul sa fie echilibrat hidroelectrolitic în 24-48 ore;

-reechilibrez hidroelectrolitic pacientul, prin regim hidric 24-48

Administrez la indicatia medicului:

17, 18.11.2007

-pacientul încearca sa se adapteze la noul sau

-pacientul sa nu devina sursa de infectie pentru alte persoane pe toata perioada internarii;

-pacientul sa fie supravegheat atent pe tot timpul internarii;

-pacientul sa aiba o alimentatie completa în circa 10 zile

ore (apa si zeama de orez), apoi regim alimentar de tranzitie, orez fiert în apa, brânza de vaci, carne fiarta;-observ instalarea unor reactii adverse la administrarea medicamentelor

-Scobutil 1x2 f/zi;

-Algocalmin 1x2 f/zi;

-Papaverina 1x2 f/zi;

-Amoxicilina 500 mg la 8 ore

-Metoclopramid 1x2 f/zi

rol, declara ca durerea nu mai este chiar asa de evidenta.

19,20.11.2007

-pacientul îsi reia încet-încet functia digestiva

21,22.11.2007

-stare generala ameliorata

T Hewell = 230 sec

-pacientul sa fie alimentat conform diagnosticului si zilei de boala, pe tot parcursul spitalizarii

-explorez nivelul de cunostinte al pacientului despre alimente, modul lor de preparare si despre respectarea meselor;

-permit pacientului sa-si aleaga alimentele în functie de preferinte, dar sa respecte indicatiile medicului (regimul);

-reechilibrez hidroelectrolitic pacientul prin regim hidric 24-48 ore (apa si zeama de orez), apoi regim alimentar de tranzitie, orez fiert în apa, brânza de

Administrez la indicatia medicului:

-Scobutil 1x2 f/zi;

-Algocalmin 1x2 f/zi;

-Papaverina 1x2 f/zi;

-Amoxicilina 500 mg la 8 ore

-Metoclopramid 1x2 f/zi

TGO=25U/L

TGP=30U/L

Chol=161 mg/dl

TRG=100 mg/dl

Creatinina=0,93 mg/dl

Na=132 mmol/l

K=3,9 mmol/l

Cl=203 mmol/l

Ex. Urina:

Densitate=1015

Ph=5

Leu=neg

Nitrati=steril

vaci, carne fiarta, ou fiert moale, dupa 8-10 zile se pot introduce laptele si mezelurile

Rare epitelii, rare oxalatii de calciu

3.Greturi si varsaturi

-pacientul sa aiba o stare de confort fizic în urmatoarele 3 zile, iar disparitia diarei în timp de 1-2 zile;-pacientul sa fie echilibrat psihic în decurs de 3 zile;

-asigur repausul fizic si psihic al pacientului;

-mentin igiena tegumentelor, a lenjeriei;

-administrez tratamentul antispastic

- 17.11.2007

-pacientul prezinta greturi si varsaturi

18,19.11.2007

-pacientul declara o îmbunatatire a starii generale

20, 21.11.2007

-pacientul nu mai prezinta greturi sau varsaturi

23.11.2007

-stare generala buna-servesc pacientul cu alimente la temperatura acceptabila, prezentate atragator si la ore fixe;-calculez ratia calorica 24 ore în functie de activitate si vârsta

4.Diaree -pacientul sa-si recapete echilibrul hidric si nutritionalîn 1-2 zile

-recoltez produsele pentru examen bacteriologic (coprocultura);

-mentin permanent legatura cu apartinatorii pacientului;

-încurajez

17.11.2007

-pacientul prezinta stare de sanatate alterata, cu diaree

18, 19.11.2007

-pacientul simte o ameliorare, nu mai

permanent;

-educ membrii familiei în privinta dietei

prezinta scaune

20,21, 22.11.2007

-stare de sanatate buna5.Hiper-termie -pacientul sa

prezinte temperatura corporala în limite normale în 1-2 zile

-masor temperatura corpului si notez în foaia de temperatura;-supraveghez manifestarile de deshidratare, aspectul tegumentelor, diureza, pulsul, T.A., comportamentul pacientului

-administrez tratament antiinfectios recomandat de medic

17.11.2007

-pacientul prezinta hipertermie (38,3 0 C)

18, 19, 20.11.2007

temperatura în limite normale

21, 22.11.2007

temperatura în limite normale

6.Anxietate -pacientul sa fie echilibrat psihic în decurs de 3 zile;

-sustin permanent pacientul, încurajându-l;

-calculez bilantul ingesta-excreta;

-observ permanent starea pacientului si raportez medicului orice modificare aparuta în starea de sanatate a pacientului;

-încurajez pacientul sa-si exprime temerile si ai dau exemple de cazuri care s-au recuperat foarte repede

7.Vulnerabilitate fata de pericole. Risc de transmitere a infectiei

-pacientul sa-si satisfaca singur nevoile în decurs de 3 zile;

-respect masurile de prevenire a infectiilor noscomiale;-educ pacientul cu

17.11.2007

-pacientul respecta regulile de igiena

-pacientul sa nu devina sursa de infectie pentru alte persoane pe toata durata internarii

privire la masurile de prevenire a infectiilor

18, 19.11.2007

-pacientul se conformeaza regulilor de igiena

20, 21, 22.11.2007

-stare generala ameliorata

8.Dificultate de a se odihni.9.Deficit de cunostinte medicale

-pacientul sa doarma ore suficiente de somn si sa se trezeasca odihnit în decurs de 2-3 zile

-asigur conditii de favorizare a somnului, semiobscuritate;

-rog ceilalti membri ai echipei de îngrijire sa procedeze asemanator pentru a ajuta pacientul sa se odihneasca;

-la ora de vizita a pacientilor de catre medic va fi externat

17.11.2007

pacientul nu prezinta interes pentru cunostinte medicale18,19.11.2007

-pacientul întreaba despre tratament, modalitati de recuperare a sanatatii

20, 21, 11.2007

-pacientul a demonstrat ca a acumulat cunostintele medicale din spital