ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2012, pag. 93

ETIOLOGIA BOLII DIAREICE ACUTE LA COPII

CRISTINA GÎRBOVAN 1, BRÂNDUŞA ŢILEA2, F. BUICU3, O. GÎRBOVAN4

1,2,3,4 Universitatea de Medicina și Farmacie Tg. Mureş

Cuvinte cheie: boala diareică, Rotavirus, Salmonella, E. Coli

Rezumat: Boala diareică acută este mai frecvent întâlnită la copii, dar poate să afecteze toate vârstele, agravând modificările patologice preexistente ale organismului, cu apariţie în focare epidemice. Scopul lucrării a fost analiza etiologiei bolii diareice acute la copii. Material şi metodă: Am efectuat o analiză retrospectivă a infecţiei enterale pe un lot de 1229 de copii internaţi în Clinica Boli Infecţioase I Tg. Mureş în perioada 1 ianurie 2008 - 31 decembrie 2009. Rezultate: Cea mai frecventă etiologie a bolii diareice acute la copii a fost infecţia cu Rotavirus, urmată de E. Coli şi Salmonella. Concluzii: Enterocolita acută la sugar şi la copilul mic continuă să rămână o problemă pentru clinician atât din cauza numărului mare de solicitări pentru această patologie, cât şi pentru posibilele probleme de diagnostic şi tratament pe care le implică.

Keywords: nterocolitis, acute diarrhea, rotavirus, salmonella, E.Coli

Abstract: Acute diarrhea is more frequent in children, but it can affect all ages, aggravating the pre-existent pathological modifications of the body, with occurrence in epidemic focuses. The aim of the paper was to analyse the acute diarrhea in children. Material and method: We realized a retrospective analysis of the enteral infection in a study group of 1229 children admitted to Tg-Mures Infectious Disease Clinic I, between 1st January 2008 and 31st December 2009. Results: The most frequent etiology of the acute diarrhea in children was the infection with Rotavirus, followed by E.Coli and Salmonella. Conclusions: Acute enterocolitis in babies and in the young children continues to be a problem for the clinician, both due to the large number of demands for this pathology and to the possible problems of diagnosis and treatment this pathology involves.

1Autor Corespondent: Cristina Gîrbovan, Str. Maramureş nr. 39, Tg. Mureş, România, e-mail: cristinagirbovan@yahoo.com Articol intrat în redacţie în 27.09.2011 şi acceptat spre publicare în 31.01.2012 ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2012; 2(1)93-96

INTRODUCERE Boala diareică acută este una din cele mai frecvente

probleme cu care se confruntă medicii pediatrii. În primii trei ani de viaţă, copiii prezintă între 1 şi 3 episoade de boală diareică acută cu răspuns favorabil la tratamentul de rehidratare orală şi dietă, existând totuşi un procent de 1-4 % din totalul cazurilor de gastroenterocolite acute care pot evolua letal. Bolile diareice infecţioase se impun atenţiei în primul rând prin morbiditatea deosebit de ridicată care poate fi explicată prin diversitatea mare etiologică şi clinică. Din multitudinea de agenţi patogeni (bacterii, virusuri, protozoare, fungi şi chiar metazoare) o parte însemnată rămân nediagnosticaţi, fie din cauza posibilităţilor limitate de diagnostic, fie din cauza neprezentării în timp util a pacienţilor, apreciindu-se că în afara cazurilor epidemice, peste 30% din cazuri rămân neelucidate (1,2).

SCOPUL LUCRĂRII

Scopul lucrării a fost evaluarea etiologiei bolii diareice acute şi clinice la copiii cu vârsta cuprinsă între 0 luni şi 15 ani pe o perioadă de 2 ani (2008-2009). Am încercat să analizăm la lotul studiat, caracteristicile demografice, corelaţiile cu etiologiile implicate în patologia infecţioasă, precum şi variaţia sezonieră a cazurilor de boală diareică acută pe grupe de vârstă.

MATERIAL ŞI METODA DE LUCRU

Am efectuat un studiu retrospectiv pe un lot de 1229 de pacienţi, care au prezentat episoade de boală diareică acută, internaţi în perioada 1.01.2008-31.12.2009, în Clinica Boli Infecţioase I din Târgu Mureş.

Fiecărui pacient i s-a întocmit o foaie de observaţie

cuprinzând datele personale, antecedentele personale, datele anamnestice şi clinice, rezultatele analizelor de laborator.

Au fost selectate şi prelucrate următoarele date : - data naşterii şi sexul pacienţilor; - perioada calendaristică de apariţie a bolii diareice acute; - mediul de provenienţă; - condiţiile socio-economice; - stabilirea etiologiei bolii diareice acute prin urmărirea

coproculturii, a examenului coproparazitologic, testul latex pentru Rotavirus, coprocitograma.

REZULTATE ŞI DISCUŢII

Lotul luat în studiu este de 1229 de pacienţi cu boală diareică acută, internaţi în perioada 1 ianuarie 2008-31 decembrie 2009 în Clinica Boli Infecțioase I din Târgu Mureş. Pe parcursul celor 2 ani, repartiţia a fost de 638 de pacienţi în anul 2008 şi 591 de pacienţi în anul 2009. Aceştia au fost împărțiti în funcţie de sex : 722 de pacienţi de sex masculin (373 în anul 2008 şi 349 în anul 2009) respectiv 507 pacienţi de sex feminin (265 în anul 2008 şi 242 în anul 2009). Se poate observa că există o uşoară predominenţă a sexului masculin pe parcursul celor doi ani de studiu. Am împărţit lotul de pacienţi în funcţie de mediul de provenienţă - 269 de pacienţi trăiesc în mediul urban (145 în anul 2008 şi 124 în anul 2009), iar 960 de pacienţi au domiciliul în mediul rural (493 în anul 2008 şi 467 în anul 2009).

Din acest punct de vedere există diferenţe semnificative statistic, deoarece, se poate observa că 3/4 din numărul total de pacienţi provin din mediul rural, în strânsă corelaţie cu faptul că, boala diareică acută este mai frecvent

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2012, pag. 94

asociată cu lipsa unor măsuri elementare de igienă personală, fiind corelată cu absenţa canalizării şi a toaletelor în locuinţe, în majoritatea cazurilor provenite din mediul rural . Durata medie de spitalizare a cazurilor internate, a fost de 4,2 zile, iar la cazurile cu etiologie precizată a fost de 6,1 zile. Simptomele consemnate la internare alături de scaunele diareice au fost febra (87%) şi vărsăturile (58%). În continuarea studiului, am urmărit împărţirea lotului de pacienţi în funcţie de condiţiile de trai, deoarece nivelul socio-economic îşi pune amprenta asupra frecvenţei şi severităţii acestei afecţiuni. Se consideră astăzi că există o legătură directă între numărul şi gravitatea cazurilor de diaree acută la copii şi gradul de sărăcie corelat cu un nivel economic şi cultural scăzut. Astfel am observat că din totalul de 1229 de pacienţi 835 (68%) dintre ei trăiesc în condiţii precare şi doar o mică parte 394 (32%) au condiţii de viaţă corespunzătoare. Pe parcursul analizei în cadrul studiului, am împărţit lotul de bolnavi în funcţie de vârstă - pacienţii internaţi în Clinica de Boli Infecţioase I din Târgu Mureş, au avut vârsta cuprinsă în intervalul (o lună - 15 ani).

Se poate aprecia că incidenţa de vârf a bolii diareice acute este în jurul vârstei de 1 an, atât pentru anul 2008, cât şi pentru anul 2009 (230 cazuri în 2008 şi 245 cazuri în 2009), cu o scădere treptată a frecvenţei acesteia odată cu înaintarea în vârstă, ştiind fiind faptul că, enterocolitele acute sunt apanajul vârstei mici a sugarului şi copilului mic (3). Prin urmare nu există diferenţe semnificative statistic din acest punct de vedere Lotul de pacienţi a fost împărţit şi în funcţie de perioada de internare în clinică. În general, boala diareică acută la copil este o boală sezonieră, predominând în lunile de vară: iunie, iulie şi august. Rezultatele pentru anul 2008 au fost neaşteptate, deoarece am obţinut un vârf al cazurilor de boală în luna octombrie (80 de cazuri), urmat de luna septembrie (71 de cazuri). În anul 2009 am obţinut o incidenţă crescută a cazurilor de îmbolnăvire în luna iunie (76 de cazuri) ceea ce e şi normal deoarece, aşa cum am menţionat mai sus, boala diareică e mult mai frecventă în această perioadă şi totuşi au fost înregistrate multe cazuri şi în lunile la care nu ne-am fi aşteptat: octombrie şi ianuarie (65 de cazuri pentru fiecare din ele).

Următorul pas în studiul nostru a fost identificarea agenţilor etiologici ai enterocolitelor acute pe parcursul celor doi ani studiaţi. Un număr important de cazuri nu a putut fi identificat etiologic, datorită posibilităţii reduse de diagnostic la nivelul laboratorului nostru, în special în diagnosticul bolii diareice de etiologie virală. În anul 2008 din totalul de 638 pacienţi cu boală diareică acută, la 81% din cazuri (517 pacienţi) nu a putut fi precizată etiologia şi doar pentru 19% (121 pacienţi) din cazuri a fost precizată etiologia bolii diareice. Din aceştia, 67 pacienţi (10,50%) au fost diagnosticaţi cu Rotavirus, 33 pacienţi (5,17%) cu E.Coli, 16 copii (5,17%) cu Salmonella şi 5 copii (0,78%) cu Shigella. Aceste rezultate, mi-au permis să enunţ faptul că, în cazul studiului meu, infecţia enterală cu Rotavirus a fost cel mai des întâlnită. Această constatare, se explică prin frecvenţa cu care acest virus poate să apară la copiii cu vârste cuprinse între 4 luni şi 2 ani (este neobişnuit la nou născut deoarece acesta este capabil să excrete virusul fără să prezinte semne clinice de boală) iar, majoritatea copiilor cu boală diareică acută au avut vârsta cuprinsă în acest interval.

Pe baza acestor date statistice aş putea afirma că pentru cei mai mulţi copii care au fost diagnosticati cu BDA s-a demonstrat ca şi etiologie (prin testul de latex aglutinare) infecţia cu Rotavirus, aceştia având frecvent vârsta sub 1 an, cu un maximum în jurul vârstei de 1 an (230 de cazuri). Pentru anul 2009 situaţia este oarecum asemănătoare cu anul precedent, astfel că din totalul de 591 pacienți, la 526

pacienţi (89%) nu s-a putut preciza diagnosticul etiologic al enterocolitelor acute. Figura nr. 1 Agenţii etiologici identificaţi la pacienţii cu boală diareică acută în anul 2008

În schimb la 65 de pacienţi (11%) a fost precizată etiologia bolii diareice astfel: la 38 pacienţi (6,425%) s-a izolat Rotavirusul, la 13 din cazuri (2,19%) Salmonella, la 8 copii (1,35%) s-a identificat ca agent etiologic E.Coli, şi la 2 pacienţi (0,33%) Shigella. În acelaşi timp, au fost izolate la 2 pacienţi (0,33%) coproculturi pozitive pentru Camphylobacter şi la alţi 2 pacienţi coproculturi pozitive pentru Yersinia Enterocolitica. În concluzie, pot să argumentez pe baza datelor de laborator, faptul că, şi pentru anul 2009, la cei mai mulţi pacienţi a fost izolat Rotavirusul (6,42%) ca agent etiologic . Figura nr. 2 Agenţii etiologici identificaţi la pacienţii cu boală diareică acută în anul 2009

Din studiul efectuat se observă că, infecţia cu Rotavirus, a fost cea mai frecventă infecţie enterală întâlnită pe parcursul celor doi ani urmăriţi, în concordanţă cu datele din literatura de specialitate, în care se precizează că aproximativ 80 % din copii vor experimenta cel puţin un episod de diaree cu Rotavirus înaintea împlinirii vârstei de 5 ani. Acest adevăr, reprezintă motivaţia faptului că în SUA, vor exista 410 000 de consultaţii pe an, 250 000 de vizite la urgenţă şi în jur de 60 000 de spitalizări, în rândul acestor pacienţi, toate datorate Rotavirusului. În anul 2008, CDC a publicat un raport legat de impactul vaccinării antirotavirale asupra evoluţiei sezoniere a virusului, care a demonstrat o incidenţă scăzută a consultaţiilor pentru diareea virală cu mai mult de 50% (4,5). Având în vedere că rotavirusurile constituie cea mai frecventă cauză a diareilor acute virale la copiii cu vârste cuprinse între 6 luni şi 3 ani, s-a urmărit corelaţia cazurilor cu vârsta de apariţie a bolii. La copilul în vârstă de un an, incidenţa maximă a infecţiilor enterale cu Rotavirus fost în jurul vârstei de 6 luni, atât pentru anul 2008, cât şi pentru anul 2009.

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2012, pag. 95

Cele mai multe cazuri de infecţii cu Rotavirus au fost în jurul vârstei de 1-3 ani, atât pentru anul 2008 (7,68%), cât şi pentru anul 2009 (4,73%), ştiind că peste 5 ani, nu apar decât infecţii subclinice. Diagnosticul de gastroenterită cu Rotavirus se bazează pe identificarea de particule virale în fecale. Aceste particule, eliberate în număr mare în timpul infecţiei, pot fi observate prin tehnici de microscopie electronică (EM) sau detectate prin metode imunologice. Pentru detectarea Rotavirusului, în cadrul laboratorului din Clinica Boli Infecțioase I s-a folosit tehnica de Latex Aglutinare. Deşi această metodă este mai puţin sensibilă decât microscopia electronică sau metodele ELISA, ea are avantajul de a fi o metodă simplă, care poate fi efectuată fără niciun echipament special, şi rezultatele sunt disponibile în mai puţin de 5 min (6).

Rezultatele obţinute relevă faptul că germenii cei mai frecvent implicaţi în etiologia bacteriană a enterocolitelor acute la copiii internaţi în Clinica de Boli Infecţioase I din Târgu Mureş în perioada 2008-2009 au fost Salmonella şi E.Coli. Acest fapt este în concordanţă cu datele din literatura de specialitate, care creditează în multe studii Salmonella, dar şi Shigella, drept agenţii etiologici cei mai frecvent implicaţi în enterocolitele copilului. Astfel un studiu efectuat în SUA la Cincinnati Children Hospital Medical Centre, efectuat în anul 2003, care a luat în calcul 2884 de coproculturi, a relevat că Salmonella reprezintă germenele cel mai frecvent izolat din coproculturile copiilor (aproximativ 50% din cazuri), urmat de Shigella (aproximativ 40% din cazuri), şi mai apoi de Campylobacter, a cărui izolare este extrem de laborioasă şi foarte costisitoare, motiv pentru care, în majoritatea laboratoarelor din ţara noastră, determinarea acestuia este minimă (7). În SUA, Salmonella cauzează între 1-5 milioane de cazuri de enterocolită acută la copil. Riscul maxim de boală este prezent la sugari, iar incidenţa infecţiei simptomatice este redusă la copiii cu vârsta de peste 6 ani. Infecţia cu Shigella are o distribuţie globală şi apare mai frecvent în sezonul cald, în zona cu climat temperat şi în cel ploios în zonele cu climă tropicală. Afectează în egală măsură ambele sexe şi deşi poate apărea la orice vârstă, predomină la copiii cu vârste între 2 şi 3 ani. Infecţia în primele 6 luni de viaţă este rară; se pare că datorită absenţei receptorilor pentru toxina Shiga la această vârstă (3,7). În trecut, se credea că enterocolitele cu Yersinia enterocolitica apar în ţările cu climat rece, dar în prezent este recunoscută distribuţia globală a acestui microorganism. Are o incidenţă de un caz la 100.000 de oameni pe an în SUA, incidenţa fiind uşor mai ridicată în nordul Europei. Boala apare mai frecvent în anotimpul rece la tineri de sex masculin (2). Referitor la cazurile de enterocolită acută cu E.Coli se observă că acestea reprezintă un total de 41 cazuri, respectiv 3,33% din totalul coproculturilor pozitive, fapt ce ar putea fi explicat prin atenţia redusă acordată acestui agent enteropatogen precum şi dificultăţilor de izolare şi identificare. Pe viitor ar trebui investigată cu mai mare atenţie implicarea acestui enteropatogen în etiologia enterocolitelor acute ale copilului, deoarece enterocolita acută cu E. Coli enteropatogen (EPEC) reprezintă o cauză majoră de diaree în ţările în curs de dezvoltare, circa 30-40 % din cazurile de enterocolită, în special la sugarii sub 6 luni fiind produse de EPEC (8). Incidenţa enterocolitelor acute cu EPEC pare a fi subestimată datorită dificultăţii serotipării. În studiul nostru cele mai multe cazuri de boală diareică cu E. Coli au fost la pacienţii cu vârsta cuprinsă, între 1 şi 3 ani, în anul 2008 un procent de 3,13%, faţă de anul 2009 când au fost 1,18%, iar peste vârsta de 6 ani nu au fost diagnosticaţi pacienţi cu infecţie enterală cu E. Coli (8).

Tabelul nr. 1. Distribuţia cazurilor cu E. Coli după vârstă Vârsta Nr. cazuri în anul

2008 Nr. cazuri în anul

2009 ˂ 1 an 12 1 1-3 ani 20 7 3-6 ani 1 0 ˃ 6 ani 0 0

În ceea ce priveşte gastroenterocolita cu Salmonella, aceasta este frecventă sub vârsta de 5 ani, iar copiii cu acest diagnostic, prezintă febră, greţuri şi diaree apoasă. Se poate observa din analiza de mai jos, faptul că, la pacienţii cu vârsta între 1-3 ani predomină infecţia cu salmonele, în cursul anului 2008 am avut diagnosticaţi 11 pacienţi (1,72%), iar în anul 2009 13 cazuri (2,19%).

Din punct de vedere paraclinic, coprocultura reprezintă principalul mijloc de stabilire a etiologiei în cazul entero-bacteriaceelor (Salmonella, Shigella, E.Coli). În multe laboratoare, analiza este de cele mai multe ori negativă, în ciuda aspectului „bacterian” al diareii. Sunt invocate mai multe motive pentru a explica această situaţie „paradoxală”, printre care începerea tratamentului antibiotic înainte de recoltarea coproculturii, „întârzierea pe drum” sau în laborator a produsului patologic înainte de însămânţare etc. O altă problemă se referă la timpul îndelungat, necesar pentru cultivarea şi identificarea germenelui prin metode microbiologice clasice (2-3 zile), urmat de un alt interval pentru obţinerea antibiogramei, ceea ce face ca rezultatul pozitiv al unei coproculturi să sosească mult mai târziu, atunci când el este inoperant din punct de vedere practic şi are valoare mai mult pentru judecarea epidemiologică a secvenţei cazurilor într-o colectivitate (9). Un alt motiv pentru care coprocultura rămâne negativă ar fi etiologia virală a BDA (mai ales la sugari). Figura nr. 3. Agenţii etiologici izolaţi din coproculturi

Coprocitograma este examenul de laborator prin care

se numără leucocitele pe câmpul microscopic şi permite aprecierea conţinutului scaunului, respectiv, prezenţa de particule alimentare nedigerate. Se amestecă o mică cantitate din scaun cu 1-2 picături de albastru de metilen (mediu Löffler), apoi se examinează la microscop. Prezenţa a mai mult de 10 leucocite pe câmpul microscopic orientează diagnosticul spre forma enteroinvazivă de diaree acută, iar absenţa acestora pledează pentru forma enterotoxigenă. Leucocitele neutrofile din materiile fecale, într-o diaree febrilă, certifică prezenţa de bacterii invazive, care au provocat diareea (Shigella, Salmonella, E. Coli invaziv, Yersinia), iar absenţa lor confirmă o diaree virală, toxinică sau parazitară (9).

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 1, 2012, pag. 96

Parazitozele intestinale sunt afecţiuni care se întâlnesc frecvent la copii, indiferent de vârstă. La sugarul care este alăptat există o incidenţă scăzută a parazitozelor, deoarece el nu are posibilitatea de a se contamina în mod direct. Simptomatologia din parazitozele intestinale se suprapune de cele mai multe ori peste tabloul clinic al bolii diareice acute bacteriene sau virale, întâlnindu-se diaree, greţuri, vărsături, inapetenţă, balonări, dureri abdominale acute, somnolenţă, scădere în greutate şi stoparea creşterii copilului. După un episod de parazitoză intestinală, nu rămâne imunitate totală, iar pacientul poate fi reinfestat în orice moment (3). O parte din pacienţii monitorizaţi pe parcursul studiului, au prezentat parazitoze asociate bolii diareice acute, un număr crescut înregistrându-se în anul 2008, 56 de cazuri, comparativ cu 25 de cazuri în anul 2009. Cele mai frecvente cazuri au fost de infecţii cu Giardia lamblia, cu Hymenolepis nana şi Ascaris lumbricoides. Figura nr. 4. Parazitozele intestinale asociate bolii diareice acute

CONCLUZII 1. Boala diareică la sugar şi la copilul mic continuă să rămână

o problemă pentru clinician, atât din cauza numărului mare de solicitări pentru această patologie, cât şi pentru posibilele probleme de diagnostic şi tratament pe care le implică.

2. Având în vedere numărul mare al etiologiilor neelucidate, este necesară o îmbunătăţire a acurateţii rezultatelor bacteriologice obţinute prin creşterea performanţei determinărilor în laboratorul de microbiologie.

3. Analiza cazurilor internate pe parcursul studiului nostru nu s-a corelat cu o creştere a incidenţei bolii diareice acute în sezonul primăvară-vară (perioada aprilie-septembrie).

4. Majoritatea cazurilor de BDA au apărut la copiii cu vârsta de 1 an şi care proveneau din mediul rural.

5. Gastroenterita cauzată de Rotavirus rămâne cea mai frecventă afecţiune a copilului mic (grupa de vârstă 1-3 ani).

6. Escherichia Coli şi Salmonella reprezintă cei mai întâlniţi germeni implicaţi în etiologia enterocolitelor bacteriene ale copilului (grupa de vârstă 1-3 ani).

7. Profilaxia prin vaccinare pentru Rotavirus va duce la scăderea numărului de internări şi consultaţii la copiii cu boală diareică acută.

8. Parazitoza intestinală asociată frecvent bolii diareice acute la copiii internaţi a fost Giardia lamblia, în ambii ani de studiu.

BIBLIOGRAFIE

1. Breese JS. Rotaviruses. In: Principles and practice of pediatric infectious diseases. St.Louis, MO: Churchill Livingstone 2008:1078-1081.

2. Gadewars, Fasanoa, Kylera et al. Current concepts in the evaluation, diagnosis and management of acute infectious diarrhea. Curr Opin Pharmacol 2005;5:559.

3. Rebedea Ileana. Boli Infecţioase Editura Medicală Bucureşti 2000:186-215;228-234.

4. Glass RI, Parashar UD, Bresee JS et al. Rotavirus vaccines: current prospect and future challenges. Lancet 2006;368:323-332.

5. Ruiz - Pai Acios G et al. Safety and efficacy of an attenuated vaccine against severe rotavirus gastroenteritis. N Engl J Med 2006;354:11.

6. Ray P, Ansel SM, Armitage JO et al. Quantitative evaluation of rotaviral antigenemia in children with acute rotaviral diarrhea. J Infect Dis 2006; 194:588.

7. Robert W, Jeffrey S Hyams. Pediatric gastrointestinal and liver disease. Third Edition Saunders Elsevier 2006:151-169;557-575;1165-1174.

8. Cohen MB, Nataro JP, Bernstein DI, et al. Prevalence of diarrhea genic Escherichia Coli in acute childhood gastroenteritis: a prospective controlled surveillance study. J Pediatr 2005;146:465-468.

9. Patrik R.Murray, Ellen Jo Baron, Jamesn H. Jorgensen. Manual of Clinical Microbiology 8th Edition ASM Press 2003: 636-701; 719-729.