Etica manageriala si deontologia actului medical

Dan CraciunProf.dr., Academia de Studii Economice Bucuresti

Nicaieri si niciodata resursele financiare nu acopera in totalitate cerintele unui act medical supraperformant. La modul concret, referindu ne la situatia actuala din sistemul romanesc de asistenta medicala, este o trista, ingrijoratoare si frustranta certitudine faptul ca intre cerintele unui act medical de calitate rezonabila si resursele disponibile exista un decalaj considerabil..

In atari conditii, este firesc sa apara si chiar sa se acutizeze anumite conflicte sau divergente intre criteriile axiologice si parametrii de performanta ai actului medical, pe de o parte, si rationalitatea deciziilor manageriale care privesc utilizarea resurselor materiale, umane si financiare disponibile in bugetele unitatilor de asistenta medicala, pe de alta parte. Aceste divergente comporta, in prim-planul cel mai vizibil, aspecte de ordin juridic si social, dincolo de care, intr un plan ceva mai profund si, ca atare, mai greu sesizabil, se contureaza si anumite conflicte axiologice, cu relevanta etica.

In tarile cele mai avansate, aceste conflicte sau divergente axiologice se manifesta ca tensiuni si rivalitati intre persoane diferite, intrucat - cel putin la nivelul marilor clinici - doctorii trateaza cat pot de bine pacientii, in vreme ce managerii, cu studii de specialitate in domeniul economic si juridic, administreaza resursele. La noi, cel putin deocamdata, profesorii conduc universitatile si scolile, iar medicii administreaza unitatile medicale. Natura si dramatismul conflictelor axiologice nu se modifica in mod esential, dar se complica din punct de vedere psihologic atunci cand medicul si managerul coexista in una si aceeasi persoana.

Un conflict axiologic de principiu: individ si statistica

Intr-o prima definire, voit simplificata, valorile medicului si cele ale managerului par sa fie divergente, daca nu chiar acut conflictuale. Valoarea cardinala a medicului este viata si sanatatea pacientului de care se ocupa si care isi pune toate sperantele in competenta si in corectitudinea sa. Intr-o proiectie idealizanta, pacientul este intotdeauna o persoana - un individ unic si irepetabil, a carui viata nu poate fi evaluata in limbajul prozaic al cifrelor contabile. Celebra butada, potrivit careia nu exista boli, ci bolnavi, tine de latura tehnica a diagnosticului si a tratamentului medical, pe cand ideea ca nu exista bolnavi importanti si bolnavi dispensabili tine de natura vocationala si profund umanista a conditiei existentiale a medicului.

Dimpotriva, managerul lucreaza cu cifre, care exprima randamentul sau eficienta economica a resurselor umane, materiale si financiare pe care este chemat sa le administreze. In calculele si bilanturile sale nu apar decat in mod exceptional cazuri singulare. Cel mai adesea, el numara medici, asistente, brancardieri, saloane, paturi, sali de operatie, aparate de dializa, radiografii, tomografii, analize de tot felul etc., si toate acestea inseamna cheltuieli care, potrivit vocatiei manageriale, pe termen mediu si lung nu trebuie sa depaseasca resursele alocate. La modul ideal, medicul este acela care ar trebui sa impuna scopul actului medical - si acesta nu poate fi altul decat viata si sanatatea pacientului, in vreme ce managerul din sistemul de sanatate este responsabil de stabilirea si administrarea mijloacelor disponibile pentru atingerea acestui scop.

Actul medical are de suferit sau este chiar grav prejudiciat ori de cate ori vizeaza alte scopuri decat viata si sanatatea pacientului, dar si atunci cand utilizeaza mijloace inadecvate sau atunci cand intre scopul urmarit si mijloacele disponibile exista discrepante majore. In fata pacientului, actul medical ar trebui, la modul ideal, sa urmareasca un singur lucru: daca, sub aspect tehnic sau strict profesional, un om poate fi salvat si vindecat, atunci toate mijloacele necesare se cer utilizate pentru salvarea si vindecarea lui.

Actul managerial este insa obligat sa tina seama de faptul ca un spital trebuie sa functioneze neintrerupt si sa trateze un cat mai mare numar de pacienti - ceea ce, mai ales pe fondul unor resurse foarte limitate, impune stabilirea si respectarea unor prioritati. Drept urmare, in optica manageriala, unii bolnavi si unele afectiuni trec pe primul plan, solicitand un tratament preferential.

Fapte si valori in practica medicala

Asa se vad lucrurile din perspectiva unor idealizari schematizante. Ca mai intotdeauna, realitatea este mult mai complicata si justa ei reflectare solicita multiple nuantari. Unii se vor grabi sa obiecteze ca exista medici sau alte categorii de personal din sistemul de sanatate care, in practica, nu pun viata si sanatatea oricarui pacient mai presus de orice altceva, putand sa ofere exemple - din pacate nu putine la numar - de servicii medicale acordate preferential, in functie de anumite beneficii materiale sau alte foloase necuvenite.

Obiectia este irelevanta in context din cel putin doua motive. In primul rand, criteriile axiologice nu se articuleaza inductiv, generalizand o serie de fapte repetabile si avand drept finalitate o infatisare descriptiva a realitatii. Valorile au o dimensiune apreciativ-normativa si idealizanta: ele nu ne spun ceea ce majoritatea oamenilor pretuiesc si fac realmente, ci ne arata ceea ce este vrednic de pretuire si ceea ce oricine trebuie sa faca, tocmai pentru ca, de multe ori, ar fi tentati sa faca altceva. Aceasta infatisare normativa a ceea ce trebuie facut, chiar daca (sau tocmai pentru ca) nu asa se face intotdeauna, nu este caracteristica numai abordarii axiologice.

Enuntul ca "Toate lebedele sunt albe" poate fi contrazis si negat de descoperirea faptului ca exista cel putin o lebada neagra. In schimb, regulile calculului aritmetic sau legile logice ale deductiilor valide nu sunt anulate de faptul ca, intentionat sau involuntar, multi oameni comit erori de calcul sau incalca principiile logice. Algoritmul adunarii corecte nu este pus sub semnul intrebarii de faptul ca un chelner sau o casiera greseste la insumarea cifrelor, iar principiul non-contradictiei nu este invalidat de faptul ca multi oameni sustin idei incompatibile. Tot astfel, faptul ca exista medici sau asistente care, de regula sau doar in anumite situatii, nu actioneaza neconditionat numai in beneficiul pacientului nu anuleaza valabilitatea regulii deontologice potrivit careia ar trebui sa faca intotdeauna acest lucru.

Dimpotriva, tocmai datorita acestei obligativitati normative, motivate axiologic, "simonia" actului medical este amendabila si chiar blamabila din punct de vedere etic.

In al doilea rand, inainte de a fi doar culpe morale, cazurile de conditionare materiala sau pecuniara a actului medical sunt ilegale si, ca atare, discutia lor etica devine superflua - afara de cazul in care am putea accepta ideea ca, intr o societate civilizata si intr un stat de drept ar fi de luat in calcul posibilitatea de a justifica moral incalcarea legii. Or, asa ceva este de neconceput. Chiar daca, nu de putine ori, legile sunt rau alcatuite si aplicarea lor este viciata de interese mai mult sau mai putin dubioase, calea catre o societate autentic democratica este utilizarea tuturor mijloacelor politice si constitutionale catre perfectionarea cadrului legislativ existent la un moment dat si justa aplicare a legilor si nicidecum "haiducia", care incearca sa repare efectele unor legi strambe sau partinitor aplicate prin comiterea deliberata a unor ilegalitati pretins reparatorii.

Dileme morale ale vietii medicale

Exista insa destule situatii dramatice in care, de buna-credinta fiind, datorita unor limite obiective (timp foarte scurt, aparatura medicala sumara sau inadecvata, lipsa unor medicamente, precaritatea personalului de asistenta, conditii speciale etc.) medicul este nevoit sa ierarhizeze pacientii si sa acorde prioritati in tratamentul medical, fara a fi catusi de putin "stimulat" sa o faca de dragul unor avantaje personale. Atunci cand efectiv nu poate sa acorde fiecarui pacient intreaga sa disponibilitate, medicul trebuie sa aleaga si sa acorde prioritate pacientului cu sanse mai mari de vindecare fata de cel practic sau aproape condamnat.

In unele cazuri, el da intaietate pacientului mai tanar, in defavoarea celui mai varstnic. Alteori, el poate investi mai multe eforturi in salvarea si vindecarea unui om eminent, de mare valoare pe plan cultural, politic, religios sau sportiv, in detrimentul unor anonimi. O dilema foarte sensibila pentru medicii de inalta performanta este alegerea intre utilizarea resurselor disponibile pentru tratarea unui mare numar de bolnavi, care sufera de afectiuni banale, al caror tratament nu implica nici riscuri deosebite, nici costuri ridicate, pe de o parte, si alocarea unor resurse umane si materiale considerabile unui numar restrans de cazuri complicate, al caror tratament implica riscuri si costuri exorbitante, dar a caror reusita reprezinta un mare succes profesional, pe de alta parte.

Iata deci ca si medicul, oricat de bine intentionat si devotat misiunii si vocatiei sale, este nevoit sa accepte prioritati si sa aleaga intre pacienti de prima urgenta sau importanta si cei care pot sa mai astepte ori sa se multumeasca, eventual, cu o mai sumara ingrijire medicala. Chiar daca astfel de situatii dramatice nu sunt curente, ele survin totusi in practica medicala si ii forteaza pe medici sa ia decizii de mare responsabilitate si, cel mai adesea, extrem de dureroase.

Singura justificare posibila a unor astfel de decizii este invocarea unei valori supraordonate individului - omenirea sau umanitatea. Oricat de aproximative si supuse erorii, "calculele" utilitariste in contul "celei mai mari fericiri posibile pentru cat mai multi" pot sa para credibile, dar numai in rationamente abstracte, in vreme ce medicul se confrunta intotdeauna cu suferinta teribil de concreta a unor oameni (inca) vii, in carne si oase. In principiu, se poate accepta ca este preferabil sa sacrifici un pacient pentru a salva alti sapte dar, in realitate, indivizii nu sunt catusi de putin egali din punct de vedere valoric si nu este de loc exclus ca, in anumite situatii, umanitatea sa aiba mai mult de castigat daca medicul il salveaza pe acel unu, sacrificandu i pe ceilalti sapte.

La fel de relativa este si regula potrivit careia cei tineri, cu potential biologic si reproductiv mai mare, ar trebui sa aiba prioritate fata de cei varstnici. Asa se pune problema pentru un medic veterinar, poate, dar cum medicul are de a face cu oameni si nu cu un septel, acest criteriu este extrem de nesigur. In numele umanitatii se poate sustine deopotriva ca este mai bine sa tratezi multi pacienti cu mijloace sigure si putin costisitoare, in loc sa risipesti resurse considerabile pentru niste cauze riscante si de frecventa redusa - dar si ca descoperirea unor terapii noi, revolutionare, poate fi, pe termen lung, in beneficiul celor multi.

Acest gen de dileme decizionale nu se pot solutiona pe deplin acceptabil numai prin apel la ratiune. Intotdeauna medicul pus in fata unor astfel de teribile momente de cumpana este el insusi un om si nu o masina de calcul, iar deciziile sale - mai ales atunci cand, in situatii de urgenta, trebuie sa fie luate in cateva secunde - se bazeaza in mare masura pe intuitie si pe experienta, contand enorm de mult si cutumele comunitatii medicale, stabilite de modelele exemplare ale unor "maestri" intemeietori de scoala si conservate apoi de traditie.

Important de retinut este faptul ca si medicul este obisnuit, de insasi exercitarea profesiei sale, sa accepte unele ierarhizari ale pacientilor si afectiunilor tratate. Cel mai adesea, prioritatile sunt impuse tocmai de insuficienta resurselor umane si materiale disponibile. Aceasta insuficienta este numitorul comun al comunicarii dintre medic si manager - ceea ce nu inseamna insa ca prioritatile stabilite din punct de vedere strict medical coincid neaparat si intotdeauna cu cele fixate si urmarite de catre management; dimpotriva, prea adesea, conflictul dintre corpul medical si management se naste si se acutizeaza datorita unor liste de prioritati diferite, cand nu de a dreptul incompatibile.

Criterii de performanta manageriala in domeniul medical

Aparitia unor prioritati diferite nu se explica prin faptul ca medicul ar fi, prin definitie, un om bun, milos si altruist, in vreme ce managerul ar fi, tot prin definitie, insensibil, rece si calculat. In realitate, nici managerul nu este o masina care face tot timpul socoteli, operand cu cifre, dincolo de care nu se intrezareste nimic din suferintele si sperantele de insanatosire ale pacientilor reali. Dimpotriva, el poate fi si, de multe ori, chiar este o persoana la fel de sensibila si de bine intentionata ca si medicul. Dar misiunea lui, in calitate de manager, este sa asigure o cat mai mare eficienta a actului medical.

Care sunt insa parametrii si criteriile de eficienta ale actului medical este o problema complicata si orice imprecizie sau ambiguitate in definirea lor creeaza spatii in care se poate manifesta subiectivismul si arbitrariul deciziilor manageriale. Spre deosebire de medic, a carui activitate profesionala se cere pusa intotdeauna in slujba unei singure valori cardinale - viata si sanatatea pacientului - managementul din sistemul de sanatate poate avea de urmarit si de realizat varii obiective, puse in slujba unor valori diferite. Sa ne amintim de criminala politica de sporire a natalitatii, impusa de catre Ceausescu, al carui delir paranoic il facea sa doreasca a lasa mostenire natiei treizeci de milioane de romani - urmarea nefiind decat cele doua bucle de crestere pe termen scurt a natalitatii, compensate insa de pierderea unui mare numar de femei fertile si de mame cu copii sau de nasterea unor copii cu grave malformatii (datorita avorturilor artizanale) si, mai ales, de mortalitatea ridicata a unei intregi populatii infometate, inghetate de frig si decimate de conditiile precare de igiena si de asistenta medicala.

In tari suprapopulate, precum China si India, sistemul de sanatate este o veriga importanta din lantul de factori institutionali ce urmaresc, pe diferite cai, o stagnare a sporului demografic prin scaderea ratei natalitatii. Obiectivele majore urmarite prioritar de managementul diferitelor sisteme de asistenta medicala sunt altele in tarile avansate, unde accentul se pune pe distribuirea echitabila si rationala a unor resurse impozante, pentru rezolvarea unor probleme specifice unei populatii imbatranite si afectate de supraalimentatie, sedentarism sau stress, fata de tarile din lumea a treia, ale caror probleme - generate de malnutritie, lipsa de igiena si de educatie sanitara a populatiei - se cer solutionate cu resurse si mijloace medicale extrem de precare.

In unele tari si in diferite perioade accentele pot fi puse pe depasirea unor situatii de criza, cauzate de aparitia unor epidemii atipice, sau pe eradicarea unor maladii endemice ori, dimpotriva, pe prevenirea unor afectiuni ale excesului de bunastare. Unele politici ale sistemului de sanatate urmaresc cu precadere calitatea actului medical, altele se multumesc cu acordarea socialmente cat mai echitabila a unor servicii medicale de o calitate aproximativa. In unele tari se practica o discriminare mai mult sau mai putin oficiala fie pe criterii economice, in avantajul celor bogati, fie pe criterii politice sau rasiale, in avantajul unor categorii sociale privilegiate (sa ne amintim de spitalele si policlinicile "cu circuit inchis" din anii perioadei comuniste, rezervate cvasiexclusiv nomenclaturii de partid, securistilor, militienilor, militarilor etc. si care, in buna masura, au reusit sa isi conserve, sub o fatada mai mult sau mai putin fardata, statutul de enclave ale sistemului de sanatate rezervate unor categorii sociale privilegiate) si in detrimentul unor minoritati stigmatizate.

Managementul sistemului public de sanatate in tarile avansate

Deciziile manageriale cele mai complicate se impun in sistemul public de sanatate care, peste tot in lume, inclusiv in tarile cele mai avansate, asigura cea mai mare parte a serviciilor medicale, fata de care clinicile private ofera numai o alternativa, accesibila unei minoritati cu venituri peste plafonul mediu. Intr o societate capitalista avansata, managementul din sistemul public de sanatate suporta o importanta conditionare politica, prin faptul ca i se impune un anumit buget. Dicolo de declaratiile politice, potrivit carora "sanatatea cetateanului reprezinta o preocupare constanta si o prioritate pe agenda guvernarii" etc., etc., locul si rolul ce i se acorda sanatatii in realitate sunt definite de ponderea acestui serviciu public si de criteriile dupa care sunt alocate fondurile bugetare diferitelor unitati sanitare. Dincolo de aceasta conditionare, managementul are deplina responsabilitate a administrarii fondurilor alocate si, totodata, o destul de mare libertate de a o face conform unor criterii de competenta, probitate si oportunitate. Intr un cadru legislativ care, prin facilitati fiscale si publicitate, incurajeaza sponsorizarea, managementul unitatilor medicale are misiunea foarte importanta de a atrage, pe diverse cai, fonduri suplimentare, menite sa completeze alocatiile bugetare - in care ponderea principala revine bugetelor comunitatilor locale si nu bugetului national.

In alocarea si utilizarea fondurilor primite si a celor colectate, managementul unitatilor sanitare din tarile avansate se confrunta cu o serie de dileme in ultima instanta etice, dar cu consecinte economice si sociale nemijlocite. Nu le vom trece pe toate in revista, ci doar vom ilustra cateva dintre ele. Avand libertatea de a fixa, in procesul de autoadministrare, salariile personalului medical, managerii trebuie sa gaseasca proportia justa intre urmatoarele doua alternative extreme.

O prima alternativa ar fi alocarea fondurilor cat mai mult in beneficul pacientilor si in detrimentul retribuirii personalului medical - ceea ce este incorect, intrucat nu recompenseaza in masura suficienta eforturile dobandirii competentei medicale si nici eforturile impuse de exercitarea profesiei diferitelor categorii de personal medical. O politica de subsalarizare a personalului duce la indepartarea oamenilor de valoare, incurajeaza tentatia foloaselor necuvenite si diminueaza, totodata, motivatia personalului medical, ceea ce se rasfrange, in ultima instanta, extrem de negativ asupra pacientilor.

Cealalta alternativa ar fi o supradimensionare procentuala a fondurilor de salarizare a personalului medical, fapt care diminueaza resursele financiare in beneficiul direct al bolnavilor. Diferentierea salariala a personalului medical in functie de aportul fiecaruia la prestigiul si buna functionare a institutiei reprezinta, de asemenea, sursa unor probleme etice delicate. Egalitarismul salarial sau ierarhizarea dupa alte criterii decat competenta si seriozitatea fiecarui angajat este o solutie administrativ comoda, insa contraproductiva, deoarece descurajeaza si frustreaza valorile profesionale, incurajand promovarea mediocritatilor cu abilitati de promovare sociala.

In principiu mult mai eficienta, ierarhizarea salariala individuala, corelata cu sanctionarea pecuniara si administrativa a diferitelor abateri, implica insa riscul actelor preferentiale subiective si abuzurile manageriale (cati manageri au probitatea si taria de caracter sa aprecieze in primul rand valoarea profesionala a unor medici excelenti in specialitatile lor, dar incomozi, antipatici, ostentativ de sinceri, critici si non-conformisti?).

In tarile avansate, managementul se confrunta cu probleme deosebit de acute si de frecvente datorita unor practici juridice foarte exigente, menite sa protejeze atat interesele pacientilor, cat si pe cele ale unitatilor sanitare. Nu de putine ori, medicul nu isi poate exercita profesia in relatia directa cu pacientul pana cand managementul nu a clarificat si nu a solutionat, prin intermediul formelor birocratice si al avocatilor, toate problemele, reale sau numai potentiale, de natura juridica. Chiar cu riscul de a-i exaspera pe medici, managerii trebuie sa se asigure mai intai de faptul ca nu exista circumstante de malpraxis sau vicii de procedura care sa aduca spitalul in situatia de a plati daune importante - ceea ce, de multe ori, face ca interventia medicului sa devina tardiva ori sa fie, cel putin partial, compromisa.

Administrarea resurselor puse direct in slujba pacientilor pune, la randul ei, destule probleme de natura morala. Birouri luxoase, masini scumpe, cheltuieli protocolare exorbitante pentru manageri in detrimentul logisticii medicale; privilegierea "populista" a tratarii anumitor afectiuni larg raspandite, cu cheltuieli minime si riscuri scazute, de dragul raportarilor statistice care atesta competenta manageriala si, totodata, utilitatea sociala a actului medical; investitii disproportionate in aparatura medicala de ultima generatie si in tratarea unor afectiuni rare sau de mare gravitate, pentru obtinerea unor rezultate spectaculoase, de natura sa creeze o imagine de prestigiu unitatii medicale administrate, in detrimentul tratarii afectiunilor banale etc. (Se observa ca, din ratiuni diferite, unele dintre aceste dileme morale coincid cu optiunile contradictorii ale personalului medical.)

Limitele functionale ale managementului medical in Romania actuala

Toate aceste aspecte ar putea fi adancite si analizate mai in profunzime, daca avem in vedere faptul ca intr un viitor oarecare (din pacate, deocamdata inca foarte vag previzibil) ele vor fi actuale si in sistemul nostru de sanatate. Acum insa ele sunt, in mare parte, irelevante. Deocamdata, atat competentele, cat si responsabilitatile managementului sanatatii din Romania sunt inca departe de ceea ce se poate vedea in tarile avansate. Marja de manevra a managerilor din sistemul nostru de sanatate publica este extrem de redusa, in vreme ce conditionarea politica este aproape coplesitoare. Colectarea fondurilor de catre CNAS este cel putin "aproximativa", iar marii datornici sunt tolerati de catre guvern. Fondurile colectate, de bine, de rau, stau in trezoreria statului, eliberarea lor fiind decisa de catre Ministerul de Finante, dupa criterii politico-finantiste netransparente si care nu au prea mult de a face cu necesitatile reale ale actului medical.

In conditiile actualei legi a sponsorizarii, firmele potente din punct de vedere financiar nu sunt incurajate sa cedeze o parte din resurse unitatilor sanitare.

Criteriile performantei manageriale sunt extrem de neclare. Sub presiunea unor situatii conjuncturale, se pun pe primul plan si se schimba de la un an la altul diferite "prioritati nationale" - cel mai adesea in urma publicarii unor statistici alarmante de catre OMS: TBC, sifilis, SIDA, mortalitatea infantila etc. De fapt, sub povara acestei nesfarsite "reforme" si "tranzitii", care ameninta sa se transforme intr o adevarata agonie, scopul principal al sistemului de sanatate este supravietuirea sistemului ca atare. In conditiile in care totul merge prost, iar distanta dintre ceea ce este si ceea ce ar fi de dorit sa fie in sistemul nostru public de sanatate se arata descurajanta, se creeaza un spatiu periculos pentru masuri manageriale arbitrare si extrem de dubioase sub aspect moral.

Ambitiile personale ale unor medici-manageri pot duce la initiative in defavoarea bolnavilor si a colegilor de breasla (vezi cazul inchiderii de catre dr. Bradisteanu a tuturor salilor de operatii de la Spitalul Fundeni din Bucuresti). Promovarea in pozitii decizionale pe criterii politice si pur administrative a personalului medical incurajeaza concurenta neloiala si tentatia unor fraude, amendabile nu numai din punct de vedere moral, ci si juridic (vezi cazul de plagiat al ex-ministrului Beuran).

Limitele etice ale managementului medical din Romania

Rezulta ca, in contextul in care grija de capatai a managementului in sistemul nostru public de sanatate este insasi supravietuirea sistemului ca atare, a vorbi despre o etica manageriala in domeniul medical poate fi, in cel mai bun caz, un atractiv exercitiu academic, dar cu prea putina priza la realitate. Spre deosebire de cutume si moravuri, specifice societatilor arhaice, incremenite in conformismul mimetic fata de anumite modele comportamentale consacrate de aura traditiei, moralitatea este caracteristica societatilor evoluate, in care dreptul si respectarea legii asigura un minimum de sociabilitate, in vreme ce normele si valorile etice urmaresc sa promoveze un maximum de coerenta si armonie a sistemului social.

Precaritatea conditiilor din intreaga noastra societate si, in speta, din sistemul de sanatate, ne situeaza abia in faza in care lupta se da - cu rezultate inca firave - pentru instaurarea legalitatii. Atata timp cat, din varii motive, legea nu este respectata - fie pentru ca nu se poate, intrucat legea insasi este aberanta sau inaplicabila, fie pentru ca nu se doreste ori nu se prea obisnuieste pe la noi - etica manageriala in sistemul de sanatate nu are inca obiect. Premisele unui management al sanatatii preocupat nu declarativ si ornamental, ci realmente de aspecte etice sunt, pe de o parte, uzanta legalitatii si, pe de alta parte, existenta unui ansamblu de mijloace care sa deschida alternative practice, in egala masura legale, dar neechivalente din punct de vedere moral.

Putem vorbi, asadar, de criterii etice in managementul sanatatii abia din momentul in care ies din "normalitate" practicile ilegale sau la limita legalitatii, iar resursele administrate sunt suficient de potente pentru a permite managementului unitatilor medicale sa opteze pentru anumite strategii si acte decizionale, ierarhizabile in functie de concordanta lor cu un set de valori bine precizate si care intrunesc un consens social semnificativ.

In absenta acestor premise, framantarile de ordin etic ale managementului sanatatii sunt, in cel mai bun caz, un lux pe care putini si-l permit. Cand nu sunt bani pentru niste salarii indecent de subtiri, cand nu se poate plati curentul, apa sau incalzirea, cand medicamentele sunt insuficiente, iar bolnavii sunt hraniti de catre cei de acasa, a vorbi despre "etica manageriala" frizeaza, pe alocuri, cinismul sau inconstienta unor oameni care, din ambitie ori din naivitate, accepta sa conduca un sistem subfinantat, antrenat de decenii "sa se descurce". Greu de crezut ca de la niste "descurcareti" vor tasni razele binecuvantate ale rectitudinii morale, dupa cum e si mai greu de crezut ca niste suflete neprihanite ar putea mentine pe linia de plutire unitatile sanitare, cu legea in minte si cu imperativul moral in inima, cand deasupra nu se vede cerul instelat ce l infiora pe Kant, ci aburii unei ceti de nepatruns, ce se ridica din apele tulburi ale Romaniei de astazi.

Iar daca unele dintre aceste stari de lucruri sunt agravate de furt, frauda, mita, licitatii dubioase, comisioane, conflicte de interese etc., discutia etica nu are obiect. Toate aceste fenomene, din pacate notorii si de larga raspandire, care nu mai provoaca de mult revolta si indignare, ci scarba si resemnare, nu ridica nici un semn de intrebare sub aspect etic, intrucat toate sunt crase ilegalitati, care nu pot fi nicicum legitimate din punct de vedere moral.

Lucrurile sunt ceva mai clare in unitatile medicale private. In cadrul acestora, e limpede ca sarcina principala a managementului este profitabilitatea, in conditii de cat mai deplina legalitate (fata de "privati" - exceptandu-i pe "ai nostri", desigur - statul este mult mai sever), dar si de calitate a actului medical care, prin definitie, trebuie sa fie superior celui oferit in sistemul public de sanatate - altminteri, clinicile sau cabinetele particulare si ar pierde clientela. Fiind administrate si/sau in primul rand pe criterii comerciale, unitatile sanitare private urmaresc sa asigure numai acele servicii medicale pentru care exista o cerere solvabila.

Cum aceasta este, deocamdata, destul de restransa in tara noastra, si cum, pe de alta parte, resursele investitionale in domeniul medical nu sunt inca semnificative, cabinetele private nu acopera decat o arie relativ restransa de servicii medicale. Suntem inca departe de momentul in care medicina privata va detine o pondere care sa i permita a intra intr o concurenta serioasa cu sistemul public de sanatate, fortandu l pe acesta din urma sa isi redefineasca standardele de calitate si de costuri ale actului medical intr o directie benefica pentru marea masa a pacientilor.

Concluzii

In distinctia idealizanta de la care am pornit, se parea ca intre etica manageriala si deontologia medicala exista, deopotriva, o divergenta axiologica de principiu, dar si o serie de convergente potentiale, mai degraba sub forma unor analogii decizionale, pe fondul unor criterii compatibile. Privind realitatea din sistemul de sanatate romanesc in etapa actuala, am trage o concluzie deopotriva surprinzatoare si, totodata, foarte trista: deontologia medicala si etica manageriala de la noi nu sunt nici divergente, nici convergente, ci paralele - in versiunea optimista - sau incomensurabile - in versiunea nu pesimista, cu pur si simplu realista, de vreme ce unul dintre termenii raportului, anume etica manageriala, este, parafrazandu-l pe Caragiale, "admirabila, sublima putem spune, dar lipseste cu desavarsire". Etica manageriala este un lux pe care nu si l pot permite decat societatile in care o cota rezonabila de legalitate inpamantenita si de afluenta ofera conditiile unor optiuni practice legale, dar disputabile sub aspectul consecintelor lor mai mult sau mai putin benefice pentru individ si societate. Din pacate, trebuie sa admitem ca, deocamdata, Romania e departe de a si putea oferi acest lux.

Iar daca, in unele cazuri izolate, etica manageriala nu lipseste cu desavarsire la noi, raportul sau cu deontologia actului medical se poate institui numai gratie calitatii umane a unor medici-manageri de exceptie, pentru care medicina nu este doar o profesie ca oricare alta, ci o vocatie si un apostolat. Meritul acestor oameni deosebiti de a fi preocupati si de considerente etice le revine in exclusivitate, nefiind, deocamdata, o practica incetatenita, in virtutea unor rigori supraindividuale de sistem.