Etic si legal in psihozele afective

Daniela Damir, Elena Toader**Universitatea de Medicina si Farmacie "Gr.T. Popa" Iasi, Facultatea de Bioinginerie Medicala, Catedra Managementul Sistemelor de Sanatate, Disciplina Medicina Legala

In decursul istoriei practicii medicale, psihiatrii si-au exercitat profesia in interesul pacientului, avand tendinta de a minimaliza aspectele etice ale acesteia, unicul scop fiind vindecarea afectiunii.

Multitudinea de incertitudini si ambiguitati ce se regasesc in psihiatrie si implicit in psihiatria expertala (care in anumite limite pot fi pastrate) justifica partial negarea si refuzul unor principii etice, deoarece luarea fiecarei decizii pe baza componentei etice ar duce la aparitia unui cerc vicios.

In ultimii 20-30 de ani, etica psihiatrica, a devenit un subiect foarte dezbatut, constatandu-se o crestere a interesului medicilor, nu numai a psihiatrilor, pentru aspectele etice ale profesiei medicale. Lucrarea de fata va analiza unele aspecte referitoare la implicatiile de ordin deontologic ale psihiatriei expertale, al carei caracter interdisciplinar determina implicarea profunda a responsabilitatii si constiintei etice a expertului.

Caracterul interdisciplinar al psihiatriei expertale este dat de relatiile pe care aceasta le stabileste pe de o parte cu stiintele biomedicale (fiziopatologie, medicina interna, endocrinologie, genetica) si pe de alta parte cu stiintele socio-juridice (in special dreptul penal, criminologie) (15). Pollack a dat o definitie mai restransa termenului de "psihiatrie legala", acesta fiind limitat la actiunile psihiatrului care vin in sprijinul legii, ceea ce el numeste "psihiatria in scopuri legale" (responsabilitatea criminalului, competenta in momentul crimei, custodia minorilor, capacitatea succesorala). In aceste situatii opiniile psihiatrului sunt luate in considerare de catre jurat pentru a ajuta la luarea unei decizii. De aici decurge firesc intrebarea daca este etic ca un psihiatru sa serveasca justitia sau o alta persoana si cine este de fapt ajutat - pacientul, avocatul, tribunalul - in acest caz "pacientul" nefiind unul obisnuit din punct de vedere al relatiei medic-pacient (3).

Bolnavul psihic prezinta cel mai adesea un comportament periculos ce poate fi considerat ca o stare de necesitate care impune obligativitatea tratamentului si eventual a vindecarii, solicitand psihiatrilor si expertilor legisti abordarea de o maniera etica si legala a cazului, pentru a nu lasa imaginea unui abuz asupra drepturilor omului (9).

Spre deosebire de medicina clinica unde pacientul nu poate fi tratat fara consimtamantul liber si informat, psihiatrii se confrunta cu situatia in care trebuie sa trateze un bolnav care nu este capabil sa-si exprime consimtamantul. Probleme etice deosebite nu apar numai in aceasta situatie, ci si in cazul consimtamantului in cunostinta de cauza (consimtamantul informat) care a devenit un factor major in tratamentul obligatoriu in ultimele decenii, constituind o problema atat in cazul internarii voluntare in spital cat si in tratamentul pacientilor neinternati.

Pentru ca un pacient sa fie apt sa-si dea consimtamantul sunt necesare mai multe premize: punerea la dispozitie a informatiilor necesare luarii unei decizii, capacitatea da a intelege informatiile si de a le folosi rational si nu in ultimul rand lipsa oricarei constrangeri (3). Cel mai adesea pacientii intampina dificultati in retinerea si intelegerea informatiei necesare obtinerii consimtamantului pentru spitalizare sau tratament, ceea ce ridica o problema etica dificila pentru psihiatrul legist. Pentru el este evident ca pacientul are nevoie de tratament, dar este incapabil sa inteleaga informatiile necesare obtinerii unui consimtamant in cunostinta de cauza.

Periculozitatea comportamentului bolnavilor psihici (atat pentru ei cat si pentru cei din jur) a facut ca multa vreme acestia sa fie marginalizati, inlaturati din viata sociala. Evolutia psihiatriei in ultimele decenii, a obligat la redefinirea bolilor psihice, astfel incat, dificultatile de adaptare la normele morale si sociale sa nu mai fie considerate boli psihice, iar legislatiile prevad conditii speciale pentru internare/externare. Pentru internarea intr-o institutie psihiatrica trebuie indeplinite anumite conditii: cererea expresa a pacientului, eliberarea certificatului medical, acordul responsabilului medical al institutiei (9).

Codul Penal reglementeaza masurile privind internarea bolnavului psihic intr-o unitate medicala de specialitate, acestea putand fi aplicate cand bolnavul "se afla intr-o stare care prezinta pericol pentru societate" sau "in mod provizoriu in cursul urmaririi penale sau a judecatii" (9).

In practica medicala am intalnit luarea acestor masuri de siguranta in schizofrenii (pierderea capacitatii de comunicare, refuzul realitatii, aparitia ideilor delirante si a halucinatiilor ca o tentativa de reconstructie a unei noi realitati), in epilepsii (paroxisme psihomotorii insotite de automatisme si alte activitati motorii involuntare precum si amnezie postcriza) si in oligofrenii (deficit global al functiilor de cunoastere caracterizat prin saracie intelectiva, imaturitate afectiva, sugestibilitate marcata) (15).

Reguli si recomandari privind internarea involuntara a unui bolnav psihic intr-o unitate de specialitate se regasesc in Rezolutia Comitetului de Ministri ai Consiliului Europei nr. 2/1983 (9).

Internarea voluntara sau involuntara a bolnavului psihic intr-o institutie de specialitate este urmata de stabilirea unui diagnostic si apoi instituirea obligatorie sau nu a unui tratament. Probleme de ordin juridic, etic, practic apar in special in situatia in care pacientul este internat involuntar, spre deosebire de cazul spitalizarii voluntare, cand trebuie sa existe intotdeauna consimtamantul in cunostinta de cauza.

Aspectele legate de internarea involuntara ce ingradeste drastic libertatea unei persoane (obligativitatea tratamentului medicamentos, tehnologiile terapiei electroconvulsivante, psihochirurgia si chiar psihoterapia) au fost cel mai adesea criticate si considerate a fi abuzuri de natura etica. Criticile au minimalizat insa importanta deosebita a unui act psihiatric fundamental - diagnosticul - ce sta la baza tuturor activitatilor psihiatrice. Toate deciziile ulterioare si anume spitalizarea pacientului, metodele de tratament aplicate, pacientii carora le sunt aplicate, au la baza stabilirea diagnosticului.

Aspectele etice ce decurg din elaborarea diagnosticului se refera la intrebuintarea eronata a acestuia fie printr-o incadrare excesiva, rigida intr-o anumita categorie diagnostica prin incompetenta, fie prin tendinta subiectiva de rezolvare a unor probleme doctrinare cu caracter socio-economic (15).

Aplicarea eronata a unui diagnostic unor categorii de persoane implica privarea de libertate, expunerea la tratamentul nociv si riscul de a fi etichetat pe toata durata vietii. De aceea, expertul legist are obligatia de a nu participa la victimizarea psihiatrica (cautarea de catre bolnav a refugiului in boala) prin erori de diagnostic sau concluzii expertale ambivalente. Etichetarea este una dintre cele mai nefericite consecinte ale aplicarii eronate a unui diagnostic psihiatric, ce poate sustine prejudecatile celor ce considera o anumita persoana "nebuna" sau poate provoca o reactie deosebita chiar individului etichetat ca fiind bolnav psihic, amplificandu-i anxietatea, depresia (16).

Exista doua categorii de situatii cand pot aparea erori de diagnostic: cu scop si fara scop (3). Din prima categorie fac parte situatiile in care psihiatrul pune un diagnostic standard unei persoane pentru atingerea unui scop nemedical, asupra sa fiind exercitate anumite presiuni din partea familiei, autoritatilor politice. Cea mai mare parte a erorilor de diagnostic apartin insa celei de a doua categorii, celei fara scop, ele fiind mult mai subtile si mai dificil de identificat si combatut, fiind diferite de greselile de diagnostic. Greselile de diagnostic sunt urmarea unor deficiente de pregatire profesionala sau lipsei unor date despre pacient. In cazul erorilor de diagnostic fara scop, psihiatrul fara a fi constient sau pe deplin constient, pune un diagnostic incorect pacientului datorita unor factori extrinseci, avand la dispozitie atat informatia cat si pregatirea necesara.

Pentru evitarea situatiilor in care apar erori de diagnostic este necesar ca stabilirea acestuia si observatia clinica sa nu aiba caracter de urgenta, in psihiatrie fiind justificata prelungirea observatiilor daca exista suspiciunea unor elemente de simulare, disimulare, suprasimulare, metasimulare (15). Un alt element cheie in stabilirea unui diagnostic cat mai obiectiv il constituie realizarea tuturor investigatiilor paraclinice de specialitate, testelor psihologice, descrierea ampla a simptomatologiei si formularea diagnosticului dupa nomenclatura internationala. De asemenea este necesara existenta unei corelatii intre caracterul tulburarilor psihice si aspectele infractiunii (mobilul crimei) deoarece acestea au rolul de a sustine diagnosticul ca element probator in justitie.

Confirmarea diagnosticului se face in cadrul comisiilor de expertiza medico-legala, psihiatrica, uneori fiind necesara o reevaluarea a acestuia pentru a evidentia gradul de deteriorare psihica ulterioara, modalitatea de evolutie a bolii si conditiile in care s-ar putea realiza recuperarea si reinsertia sociala (15). Una dintre dilemele etice care se asociaza cu tratamentul obligatoriu se refera la predictia periculozitatii, specialistul avand obligatia etica de a realiza o cercetare amanuntita din punct de vedere metodologic pe baza informatiilor pe care le detinem si sa elaboreze concluzii privind viitoarea periculozitate, pentru a stabili tratamentul necesar (3).

Consimtamantul in cunostinta de cauza (consimtamantul informat) pentru aplicarea tratamentului, pune de asemenea probleme etice deosebite atat in cazul internarii voluntare, cat si in tratamentul pacientilor neinternati. Asa cum am mai amintit pentru obtinerea consimtamantului sunt necesare: accesul la informatie, capacitatea pacientului de a intelege informatia si lipsa constrangerii.

Dreptul de a refuza tratamentul, accesul la informatie si dezvaluirea acesteia (informarea pacientului despre "conotatiile renuntarii la privilegiul intimitatii") constituie alte dileme etice actuale ale tratamentului obligatoriu (3). O problematica importanta, aparuta recent, ca urmare a accentuarii autonomiei pacientului si a consimtamantului in cunostinta de cauza, se refera la natura informatiilor ce trebuie comunicate bolnavului (caracterul informatiilor pe care acesta trebuie sa le dea in timpul) la dreptul de a nu vorbi al pacientilor internati obligatoriu, precum si la consecintele divulgarii informatiilor necesare unui tratament adecvat (3). Aspectele etice ridicate de refuzul tratamentului medicamentos de catre persoanele cu tulburari psihice nu sunt diferite de cele ridicate de tratamentul psihiatric propriu-zis. In situatii de urgenta, ce implica pericolul de vatamare fizica a pacientului sau a celor din jurul sau, se recomanda administrarea medicatiei fara consimtamantul pacientului, fiind necesara constatarea ca acesta nu este capabil sa ia decizii in baza informatiilor . Un alt aspect etic deosebit ce caracterizeaza relatia terapeut - pacient si care in psihiatrie are o importanta covarsitoare este legat de pastrarea confidentialitatii. Aceasta se refera la aspectele ce nu pot fi dezvaluite fara acordul pacientului si anume: dezvaluirile pacientului in timpul psihoterapiei, concluziile examinarilor, investigatiile clinice si paraclinice, prognosticul si nu in ultimul rand tratamentul aplicat.

Principiile etice ce caracterizeaza responsabilitatea expertului legist sunt asemanatoare cu cele ce guverneaza responsabilitatea profesiei medicale in general, cu specificarea ca in cazul psihiatriei expertale apar implicatii etice atat asupra individului si societatii cat si asupra domeniului juridic cu care este in stransa legatura (15). Multe dintre dilemele etice ce caracterizeaza domeniul psihiatriei legale, pe care le-am analizat in acest material, nu-si gasesc o rezolvare imediata, in multe tari, chiar si in Statele Unite, psihiatria expertala ca subspecializare fiind intr-o faza incipienta (3).

Cel mai important insa pentru psihiatrul legist este sa urmareasca obtinerea unui avantaj din relatia medic - pacient, el avand posibilitatea de a ajuta intr-un mod diferit de cel al terapeutului deservind societatea prin intermediul legii.

Bibliografie

[1]. Albernhe T. Criminologie et psychiatrie, Ellipses, Paris, 1997 [2]. Belis V. si colaboratorii. Tratat de medicina legala, Ed. Medicala, Bucuresti, 1995 [3]. Bloch S., Chodoff P. Etica psihiatrica, Asociatia psihiatrilor liberi, Bucuresti, 2000 [4]. Danescu G. Probleme judiciare in psihiatrie, Ed. Medicala, Bucuresti, 1973 [5]. Dragomirescu V.T. Problematica si metodologie medico-legala, Ed. Medicala, Bucuresti, 1980 [6]. Gelder M., Gath D. Tratat de psihiatrie, Asociatia psihiatrilor liberi si Geneva Initiative on Psychiatry, Oxford, 1994 [7]. Georgescu M. Psihiatrie - Ghid Practic, Ed. National, Bucuresti, 1998 [8]. Manus A. Psihoze si nevroze, Ed. Stiintifica, Bucuresti, 2000 [9]. Moldovan T. Tratat de drept medical, Ed. All Beck, Bucuresti, 2002 [10]. Paris J. Bordeline Personality Disorder a Multidimensional, Approach. Amer. Psychiatr. Press., Washington, 1994 [11]. Predescu V. Psihiatrie, Ed. Medicala, Bucuresti, 1976 [12]. Scripcaru Gh. Deontologie medicala si mass-media, Iasi, 1992 [13]. Scripcaru Gh., Astarastoae V. Substratul natural, etic, stiintific si legal al drepturilor omului si riscurile incalcarii lor, in Psihiatria si conditia umana, Ed. Psihomnia, Iasi, 1995 [14]. Scripcaru Gh. si colaboratorii. Bioetica, stiintele vietii si drepturile omului, Ed. Polirom, Iasi, 1998 [15]. Scripcaru Gh., Astarastoae V., Boisteanu P., Chirita V. Psihiatrie medico-legala, Ed. Polirom, Iasi, 2002 [16]. Tudose F., Tudose Catalina, Dobrovici Letitia. Psihopatologie si Psihiatrie pentru psihologi, Ed. Informatica, Bucuresti, 2002

Resurse Internet - Internet Resources

SBCP - Society for Bioethics and Classical Philosophy Society for Bioethics and Classical Philosophy offers a description of events, the intersection of the fields, and resource links. www.meddean.luc.edu/ssom/depts/bioethics/sbcp

Bioethics Bulletin - University of Buffalo University of Buffalo offers a bulletins with contacts and resources for bioethics issues and events. wings.buffalo.edu/faculty/research/bioethics/news.html

BIO - Bioethics Issues: Gene Therapy Survey the Biotechnology Industry Organization's overview of gene therapy oversight. www.bio.org/bioethics/genetherapy.asp

University of Pittsburgh - Center for Bioethics & Health Law Details its MA in bioethics, as well as its joint degrees in law, medicine, and public health. Read about its degree and research programs. www.pitt.edu/~bioethic

University of Southern California - Bioethics Program Describes its bioethics minor and lists the courses required for its completion. www.usc.edu/dept/publications/cat2002/las/LAS_Bioethics