Etapa Clinica Grant IDEI, nr. 787

Coordonator: Prof. Dr. Muresanu Fior Dafin

PROTOCOL STUDIU

STUDIU ASUPRA EFICACITATII UNOR MOLECULE

NEUROPROTECTOARE IN ISCHEMIA CEREBRALA FOCALA

Etapele preclinice precedente ale acestui proiect stiintific au dovedit efectul

neuroprotector net superior al preparatului Cerebrolysin , comparative cu celelalte

molecule folosite, pe culturi celulare, precum si pe modelele animale de ischemie focala,

motiv pentru care acest preparat va fi folosit in etapa clinica a acestui proiect de

cercetare.

Aceasta etapa va cuprinde un studiu clinic, dublu-orb, placebo controlat, studiu

care se va desfasura la Clinica de Neurologie " Ion Minea" Cluj Napoca si Spitalul

Militar de Urgenta Dr. Constantin Papilian, Cluj Napoca

Accidentul vascular cerebral ischemic reprezinta o cauza majora de morbiditate si

mortalitate alaturi de bolile cardiace si cancerul, fiind responsabil el singur de

aproximativ 5 milioane de decese pe an in lumea intreaga . De asemenea reprezinta prima

cauza de handicap fizic sau mental permanent. In tarile din estul Europei, mortalitatea

cauzata de aceasta afectiune este de 6-7 ori mai mare decat in tarile din vest. Tara noastra

ocupa un loc “fruntas” la acest capitol. Impactul dramatic al accidentului vascular

cerebral asupra individului, familiei si resurselor medicale este accentuat de complicatiile

debilitante majore, pe termen lung cu repercursiuni asupra functiilor pshice si fizice,

precum si de tendinta crescuta de recurenta. Tratamentul neuroprotector in accidentul

vascular cerebral are o importanta deosebita in reducerea sechelelor.

Aproximativ 90% dintre pacienţii cu AVC ischemic acut supravieţuiesc spitalizării

iniţiale, cu o supravieţuire în medie de 7 ani de la AVC. Cu toate că poate apărea o

recuperare spontană după un AVC, la majoritatea pacienţilor aceasta este incompletă. Ca

urmare, AVC-ul rămâne o cauză de vârf de dizabilitate în multe ţări vestice.

Un număr de progrese recente în domeniul recuperării după un AVC au întărit ideea că

intervenţia farmacologică începută precoce după un AVC poate reduce dizabilitatea..

Date fiind limitările terapiei AVC-ului acut şi a progreselor în cercetarea recuperării, sunt

necesare trialuri inovatoare concentrate pe tratamantul recuperării AVC-ului. Cu toate

acestea, nu există niciun gold-standard pentru trialuri de acest tip. Acest protocol este

conceput pe baza caracteristicilor cheie ale trialurilor publicate până la această dată.

Obiectivele studiuluiStudiul are ca obiectiv primar testarea ipotezei conform careia pacientii

randomizati pentru Cerebrolysin vor demonstra reducerea semnificativa a volumului

infarctului cerebral la 30 zile de la debut in comparatie cu pacientii randomizati pentru

placebo. Ca obiective secundare se numara testarea ipotezei conform careia Cerebrolysin

in comparatie cu placebo, va demonstra scoruri imbunatatite la 30 de zile dupa un

accident vascular cerebral ischemic pentru statusul neurologic global, dizabilitate,

neglijenta si calitatea vietii.

Descrierea populaţiei de studiuPacienţi cu un nou accident vascular cerebral (AVC) şi deficit motor vor fi

înrolaţi în primele 24-72 ore de la debutul simptomelor şi înainte de prima administrare a

medicaţiei de studiu. AVC-ul trebuie să fie ischemic la origine, localizat supratentorial,

confirmat radiologic (CT sau IRM) şi trebuie să aibă un volum mai mare de 2 cm3.

Pacienţii trebuie să aibă vârste cuprinse între 18 şi 80 ani, fără nicio dizabilitate

semnificativă înainte de AVC (Scala Rankin modificată, înainte de AVC să aibă un scor

de 0 sau 1). Vârsta de 80 ani va fi folosită ca şi limită superioară din cauza creşterii

rapide a ratelor de mortalitate în primele 30 zile post-AVC la pacienţii cu varsta peste 80

ani.

Pacienţii cu AVC progresiv sau instabil, o boală neurologică preexistentă sau

activă, o boală renală, cardiacă, hepatică sau pulmonară, un diagnostic care scade

prognosticul de supravieţuire la sub un an, o scădere substanţială a vigilenţei la momentul

randomizării, incapacitatea de a-şi da consimţământul informat vor fi excluşi din studiu.

De asemenea, pacientele însărcinate sau în perioada de lactaţie, pacienţii aflaţi în orice

situaţie care ar reprezenta o contraindicaţie la Cerebrolysin, inclusiv alergia la

Cerebrolysin şi pacienţii care participă într-un alt studiu terapeutic

Criterii de includere1. Debutul accidentului vascular cu 24-72 de ore inaintea primei administrari a

medicatiei de studiu

2. Accident vascular cerebral ischemic supratentorial, radiologic confirmat (CT sau

IRM) cu un volum de peste 2 cmc

3. Nici un alt accident vascular cerebral in ultimele 3 luni

4. Nici o dizabilitate semnificativa inaintea acestui accident vascular cerebral (Scala

Rankin modificata 0 sau 1 inaintea debutului accidentului vascular cerebral)

Criteriile de excludere sunt urmatoarele:

1. Pacienti cu remisia completa a simptomatologiei in primele ore de la debut

(accident ischemic tranzitor)

2. Accident vascular cerebral hemoragic sau accidente vasculare cerebrale ischemice

subtentoriale

3. Pacientii cu simptome debutate cu mai mult de 72 ore in urma

4. Pacienti cu hipertensiune arteriala necontrolabila (peste 220/120 mm Hg)

5. Pacienti cu infarct miocardic acut

6. Pacienti cu insuficienta cardiaca severa

7. Pacienti cu dementa moderata sau severa anterioara accidentului vascular cerebral

8. Pacienti cu alterarea starii de constienta (coma si stupor)

9. Pacienti cu boli asociate severe (cancer, etc)

10. Pacienti cu antecedente personale patologice de accident vascular cerebral

11. Pacienti cu alte boli neurologice care interfera cu evaluarea neurologica

12. Sarcina si perioada de lactatie

13. Pacientii inclusi in alte studii clinice

14. Refuzul pacientului sau a rudelor de a participa la acest studiu

15. Pacienti cu afectiuni hepatice cronice (transaminaze serice cu valori de 4 ore mari

decat cele normale)

16. Pacienti cu afectiuni renale sau cu alterarea functiei renale (creatinina serica peste

3 mg/100ml)

17. Orice contraindicaţie la Cerebrolysin, inclusiv alergia la Cerebrolysin

18. Pacienţii care participă într-un alt studiu terapeutic

Cei 60 de pacienti vor fi impartiti in 2 loturi, a cate 30 de subiecti, primul lot va primi

placebo, iar al doilea lot va primi preparatul cu cel mai evident efect neuroprotector

dovedit pe modelele experimentale anterioare. Durata tratamentului neuroprotector va fi

de 10 zile pentru fiecare pacient.

Diagnosticul accidentului vascular cerebral ischemic acut supratentorial se va

confirma prin imagistica prin rezonanta magnetica cerebrala (IRM) sau computer

tomografie (CT). Rezonanta magnetica cerebrala trebuie efectuata in primele 72 ore de la

debutul accidentului vascular cerebral si va fi repetata la 30 de zile de la initierea

tratamentului neuroprotector. Acest tratament trebuie introdus in primele 72 de ore de la

debutul simptomatologiei. Cu ajutorul acestei metode imagistice se va masura in

dinamica volumul infarctului.

Evaluarea clinica va fi facuta cu ajutorul unor scale clinice larg utilizate:

- Scala NIH pentru accidentul vascular cerebral (National Institute of Health Stroke

Scale)

- Indicele Barthel (Barthel Index)

- Glasgow Outcome Scale

- Scala Rankin Modificata

In plus de acestea, fiecare pacient va efectua repetat analize de laborator.

Analizele de laborator includ numar de hematii, hematocrit, hemoglobina, volum

eritrocitar mediu, hemoglobina eritrocitara medie, concentratia hemoglobinei, numar de

trombocite, timp partial de tromboplastina, timp de protrombina, glicemie, uree,

creatinina, bilirubina totala, aspartat aminotransferaza (ASAT), alanin aminotransferaza

(ALAT), gamaglutamiltranspeptidaza (GGT), lactatdehidrogenaza (LDH),

creatinfosfokinaza (CPK), sodiu seric, potasiu seric, glicozurie, corpi cetonici urinari,

proteinurie, leucociturie.

Se va face corelatie intre volumul infarctului cerebral, masurat prin IRM cerebrala,

evolutia clinica a simptomatologiei neurologice si tratament.

Durata studiului va fi de 30 de zile pentru fiecare pacient, timp in care subiectul va fi

evaluat de 4 ori.

Evaluarile sunt repartizate in modul urmator:

1. ziua 0 (vizita 1) → consimtamantul informat, includere / excludere, istoric medical,

boli asociate, IRM cerebrala, semne vitale, reactii adverse, terapie concomitenta, teste de

laborator, examen obiectiv, scala NIH pentru accidentul vascular cerebral, Scala Rankin

Modificata, Glasgow Outcome Scale, Indicele Barthel

2. ziua 1-3 (vizita 2) → Semne vitale, reactii adverse, terapie concomitenta, tratament,

scala NIH pentru accidentul vascular cerebral, Scala Rankin Modificata , Glasgow

Outcome Scale, Indicele Barthel,

3. ziua 10 (vizita 3) →Semne vitale, reactii adverse, terapie concomitenta, teste de

laborator, examen obiectiv, scala NIH pentru accidentul vascular cerebral, Scala Rankin

Modificata, Glasgow Outcome Scale , Indicele Barthel

4 ziua 30 (vizita 4) → IRM cerebrala, semne vitale, reactii adverse, terapie

concomitenta, Scala NIH pentru accidentul vascular cerebral, Scala Rankin Modificata,

Glasgow Outcome Scale, Indicele Barthel

Toti pacientii vor primi medicatia de baza specifica pentru acidentul vascular cerebral

ischemic.

RandomizareaOdată ce pacientul îşi dă acordul, este evaluat şi dacă întruneşte toate criteriile de

includere, pacientului îi este atribuit un număr de randomizare.In functie de acest numar

pacientul va fi inclus intr-unul din cele 2 loturi , fie pe Cerebrolysin 30 ml/zi fie pe

placebo, într-o manieră 1:1. Planul de randomizare este stratificat pe fiecare centru şi

identifică tratamentul atribuit unui număr unic de randomizare a pacienţilor la fiecare

dintre centre.

Codurile de randomizare ale pacienţilor vor fi produse de către o persoană care este

independentă de toate procedurile specifice studiului şi vor fi păstrate electronic.

Randomizarea va fi făcută pe fiecare centru în parte. Plicurile de randomizare vor fi

furnizate farmacistului sau altei persoane autorizate responsabile pentru prepararea

medicaţiei de studiu la fiecare centru de studiu. Acest farmacist sau persoană autorizată

va fi independentă de orice alte proceduri specifice studiului, în particular evaluările

eficacităţii şi siguranţei. Pentru situaţii de urgenţă investigatorul principal va primi câte

un set de plicuri de urgenţă sigilate care conţin informaţii despre medicaţia administrată.

Criterii de întrerupereLa decizia investigatorului sau a pacientului

În concordanţă cu consimţământul informat pacientul poate întrerupe studiul în orice

moment. Orice pacient poate termina studiul prematur fără să ofer niciun motiv. Dacă

este posibil, pacientul ar trebui să discute decizia cu investigatorul. Motivul, ca de altfel

şi data şi ora întreruperii trebuie să fie documentate în foaia de observatie. Evolutia

pacientului care a întrerupt studiul trebuie să fie pe deplin documentata până la momentul

întreruperii. Fiecare dintre aceşti pacienţi este indicat să fie urmăriţi pentru 30 de zile

dacă este posibil. Examinarea finală (vizita 4) va fi făcută în aceste situaţii pentru motive

de siguranţă.

Odată randomizat, va fi făcut orice efort pentru a se asigura că fiecare pacient rămâne în

studiu pentru o perioadă de 30 de zile. Acest lucru va asigura faptul că investigatorul nu

va influenţa rezultatul tratamentului.

Toate motivele de întrerupere vor fi clasificate după următoarea schemă:

1. Pacientul doreşte să se retragă, dar nu este pregătit să ofere un motiv (dacă

pacientul este pregătit să ofere o explicaţie, se va folosi una dintre următoarele

opţiuni)

2. Motive administrative (ex. pacientul se mută sau merge în concediu/vacanţă)

3. Efecte adverse

4. Lipsa eficacităţii

5. Remiterea completă a simptomelor

6. Altele

Situaţiile apărute pe parcursul studiului care sunt descrise în lista de criterii de excludere

va duce la întreruperea participării pacientului în studiu doar dacă este necesar din motive

clinice sau dacă pacientul doreşte întreruperea.

Pacienţii care sunt excluşi din studiu datorită reacţiilor adverse vor fi trataţi conform

protocoalelor clinice standard şi vor fi urmăriţi până vor fi rezolvaţi sau stabilizaţi, sau

până când se găseşte o explicaţie plauzibilă pentru cauza evenimentului. Orice informaţie

pertinentă privitoare la rezultatul efectului advers va fi documentata.

Medicaţia de studiuMedicamentul de studiu – Cerebrolysin, va fi administrat într-o singură doză zilnică de

30 ml diluat cu soluţie de ser fiziologic până la un volum total de 100 ml. Se va

administra sub forma de infuzie intravenoasa pe o perioadă de 30 minute. O cantitate

identică de ser fiziologic (100 ml) va fi folosită ca Placebo.

Grupul 1 de studiu: 30 ml Cerebrolysin

Grupul 2 de studiu: Placebo (0,9 % NaCl)

Glasgow Outcome Scale este o scala utilizata in gradarea consecintelor unor leziuni

cerebrale severe de la gradul 1 care reprezinta deces, fara revenirea constientei in urma

unor leziuni cerebrale severe pana la gradul 5 care reprezinta handicap minor.

Medicaţie concomitentă

Toată medicaţia preexistenta şi concomitentă trebuie înregistrată în foaia de observatie,

inclusiv data iniţierii, data sistării dacă este aplicabilă, doza totală zilnică şi calea de

administrare. De asemenea trebuie documentat şi motivul (diagnosticul) care stă la baza

unui tratament specific concomitent. În final, dacă un medicament este folosit ca şi

tratament profilactic, acest lucru trebuie indicat în foaia de obsservatie.

Medicaţie concomitentă permisă

Următoarele tratamente concomitente pot fi administrate dacă sunt necesare, la atitudinea

investigatorului:

1. Tratamentul de bază al AVC-ului pentru managementul general al pacientului

( inclusiv tromboliza), va fi administrat pe criteriul de necesitate, fără nicio restricţie.

Investigatorul va înregistra medicaţia concomitentă (inclusiv doza şi frecvenţa) la fiecare

vizită.

2. Reechilibrare hidro-electrolitică şi acido-bazică

3. Medicamente necesare pentru managementul adecvat al simptomelor secundare (agenţi

antihipertensivi, antitermice, antibiotice, sntidisbetice, pt tulburari de somn, etc) in dozele

unanim acceptate.

Medicaţie concomitentă interzisă

Următoarele medicamente nu sunt permise pe parcursul studiului şi trebuie făcut

orice efort pentru a evita administrarea substanţelor de mai jos:

• Tratamente concomitente cu alte medicamente neuroprotectoare sau nootrope

(ex. citicolina, amantadina, memantina, eritropoietina, diazepam, piracetam,

pramiracetam, piritonol, meclosulfonat), cu excepţia celor care acţionează

exclusiv periferic.

• Tratament concomitent cu substanţe care au un efect dilatator pe vasele

sanguine ca naftidrofuril, cinnarizina, flunarizina, nimodipina, nicergolina,

pentoxifilin, dihidroergotoxina, vinpocetina, vincamin sau ginko biloba.

•

Medicaţie preexistentăMedicaţia preexistentă folosită în mod cronic poate fi folosită la o doză constantă pe toată

durata studiului dacă este necesar. Orice modificare a medicaţiei antecedente trebuie

documentată în foaia de observatie. Orice medicament neuroprotector va trebui sistat

înaintea administrării medicaţiei de studiu cu excepţia medicamentelor neuroprotectoare

care acţionează numai periferic.

Interacţiuni medicamentoaseNu este nicio situaţie cunoscută a vreunei interacţiuni medicamentoase cu privire la

medicaţia de studiu.

Criteriile de eficienta

1. Volumul infarctului cerebral va fi masurat cu ajutorul Imageriei prin Rezonanta

Magnetica cerebrala atat la vizita 0 cat si la vizita 4 pentru fiecare pacient in parte. Se va

efectua analiza statistica a datelor obtinute.

2. Scale clinice utilizate

NIH Stroke Scale

NIH Stroke Scale evaluează deficitul neurologic şi este o scală cu 15 subpuncte care

acoperă starea de conştienţă, câmpurile vizuale, paralizia facială, funcţiile motorii, ataxia

membrelor, afazia, dizartria , inatenţia şi sensibilitatea.

NIHSS durează 5-8 minute pentru a fi completată şi este o scală bazată pe evaluarea

făcută de către observator. Subpunctele au scale de răspunsuri de 3 până la 5 puncte, cu

scoruri de la 0 la 4, unde scorul mai mare indică un grad mai mare de dizabilitate. În

cazul unui pacient decedat se acordă cel mai mare punctaj posibil.

Pentru analiza tratamentului, un rezultat excelent pe scala NIHSS va fi definit ca scor pe

scala NIHSS de 0 sau 1 sau o îmbunătăţire faţă de baseline cu mai mult de 6 puncte.

Indexul Barthel

Indexul Barthel este o scală funcţională care măsoară activităţile zilnice şi se bazează pe

funcţii observate. Scala acoperă alimentaţia, mobilizarea, toaleta personală, folosirea

toaletei (aşezarea/ridicarea de pe scaunul de toaletă), îmbăierea, mersul pe suprafaţă

plană, urcatul/coborâtul scărilor, îmbrăcatul şi continenţa sfincteriana (urină, materii

fecale).

Indexul Barthel este bazat pe evaluarea făcută de către observator şi durează mai puţin de

10 minute pentru a fi completată. Itemii au 2 şi 3 moduri de răspuns, punctate cu 0, 5 sau

0, 5, 10, în care punctajul mai mare indică o funcţie mai bună. Persoanele sunt evaluate

pe baza a 10 activităţi care dau un scor total de 0 (total dependent) până la 100 (complet

independent) cu un scor calculat din 5 în 5 puncte. In cazul unui pacient decedat se

atribuie cel mai rău scor posibil.

Pentru analiza tratamentului, definiţia unui rezultat excelent la indexul Barthel va fi

stratificat după severitatea AVC-ului la baseline şi va fi definit după cum urmează:

Pentru pacienţii cu NIHSS la baseline ≤ 14 Indexul Barthel de 95 până la 100

Pentru pacienţii cu NIHSS la baseline >14 Indexul Barthel de > 60

Scala Rankin Modificata utilizata in gradarea sechelelor dupa AVC . Include 7 scoruri .

Scorul 0 semnifica absenta oricarui simptom iar scorul 6 reprezinta decesul. Este o scala

observationala si dureaza aproximativ 5 minute pentru a fi completata.

In scopul evaluarii raspunsului la tratament, definitia unei evolutii excelente pe scala

Rankin Modificata va fi data in functie de scorul pe scala NIHSS la vizita 2.

Penttu pacientii care au avut la vizita 2 NIHSS <=16 mRS= 0 sau 1

NIHSS> 14 mRS= 0 sau 2

Glasgow Outcome Scale este o scala utilizata in gradarea consecintelor unor leziuni

cerebrale severe de la gradul 1 care reprezinta deces, fara revenirea constientei in urma

unor leziuni cerebrale severe pana la gradul 5 care reprezinta handicap minor.

Bibliografie

Akai F, Hiruma S (1992): Neurotrophic factor like effect of FPF1070 on septal cholinergic neurons after transections of fimbria-fornix in the rat brain. Histol Histopathol;7:213-221.

Barolin G S, Koppi S, Kapeller E (1996): Old and new aspects of stroke treatmentwith emphasis on metabolically active medication and rehabilitative outcome.EuroRehab;3:135-143.

Baron J, Cohen L, Cramer S, Dobkin B, Johansen-Berg H, Loubinoux I, Marshall R,Ward NS. Neuroimaging in stroke recovery: A position paper from the firstinternational workshop on neuroimaging and stroke recovery. Cerebrovasc Dis.2004;18:260-267.

Biernaskie J, Corbett D. Enriched rehabilitative training promotes improved forelimbmotor function and enhanced dendritic growth after focal ischemic injury. J Neurosci.2001;21:5272-5280.

Bovend'Eerdt TJ, Dawes H, Johansen-Berg H, Wade DT. Evaluation of the modifiedjebsen test of hand function and the university of maryland arm questionnaire forstroke. Clin Rehabil. 2004;18:195-202.

Broeks J, Lankhorst G, Rumping K, Prevo A. The long-term outcome of arm functionafter stroke: Results of a follow- up study. Disabil Rehabil. 1999;21:357-364.

Brott T, Adams HP Jr, Olinger CP, Marler JR, Barsan WG, Biller J, Spilker J, HolleranR, Eberle R, Hertzberg V, et al (1989): Measurements of acute cerebral infarction: aclinical examination scale. Stroke;20(7):864-870.

Carmichael ST, Archibeque I, Luke L, Nolan T, Momiy J, Li S. Growth-associatedgene _expression after stroke: Evidence for a growth-promoting region in peri-infarctcortex. Exp Neurol. 2005;193:291-311.

Carroll D. “A quantitative test of upper extremity function.” J Chronic Diseases.1965;18:479-491.

Chandler J, Hadley E. Exercise to improve physiologic and functional performance inold age. Clin Geriatr Med. 1996;12:761-784

Chen H, Tung Y-C, Iqbal K, Grundke-Iqbal I (2005): Neurotrophic factors counteractthe elevated FGF-2-induced inhibition of neurogenesis. Manuscript submitted toNeurobiol Aging.

Crafton K, Mark A, Cramer S. Improved understanding of cortical injury byincorporating measures of functional anatomy. Brain. 2003;126:1650-1659.Cramer S, Chopp M. Recovery recapitulates ontogeny. Trends Neurosci.2000;23:265-271.

Cramer S, Nelles G, Schaechter J, Kaplan J, Finklestein S. Computerizedmeasurement of motor performance after stroke. Stroke. 1997;28:2162-2168.

Crisostomo E, Duncan P, Propst M, Dawson D, Davis J. Evidence that amphetaminewith physical therapy promotes recovery of motor function in stroke patients. AnnNeurol. 1988;23:94-97.

Croarkin E, Danoff J, Barnes C. Evidence-based rating of upper-extremity motorfunction tests used for people following a stroke. Phys Ther. 2004;84:62-74.

Dam M, Tonin P, De Boni A, Pizzolato G, Casson S, Ermani M, Freo U, Piron L,Battistin L. Effects of fluoxetine and maprotiline on functional recovery in poststrokehemiplegic patients undergoing rehabilitation therapy. Stroke. 1996;27:1211-1214.

Darsalia V, Heldmann U, Lindvall O, Kokaia Z (2005): Stroke-induced neurogenesisin aged brain. Stroke;36(8):1790-1795.

De Weerdt W, Harrison M. Measuring recovery of arm-hand function in strokepatients: A comparison of the brunnstrom-fugl-meyer test and the action researcharm test. Physiother Canada. 1985;37:65-70.

Duncan P, Goldstein L, Horner R, Landsman P, Samsa G, Matchar D. Similar motorrecovery of upper and lower extremities after stroke. Stroke. 1994;25:1181-1188.

Duncan P, Goldstein L, Matchar D, Divine G, Feussner J. Measurement of motorrecovery after stroke. Stroke. 1992;23:1084-1089

Eng J, Chu K, Dawson A, Kim C, Hepburn K. Functional walk tests in individuals withstroke: Relation to perceived exertion and myocardial exertion. Stroke. 2002;33:756-761.

Feeney D, Gonzalez A, Law W. Amphetamine, halperidol, and experience interact toaffect the rate of recovery after motor cortex injury. Science. 1982;217:855-857.

Feys HM, De Weerdt WJ, Selz BE, Cox Steck GA, Spichiger R, Vereeck LE, PutmanKD, Van Hoydonck GA. Effect of a therapeutic intervention for the hemiplegic upper

limb in the acute phase after stroke: A single-blind, randomized, controlledmulticenter trial. Stroke. 1998;29:785-792.

Frey WH, Hanson LR, Martinez PM, Liu XF, Ross TM, Rao R, Kamsheh L, MoesslerH, Doppler E (2005): Treatment effects of Cerebrolysin on the infarct volume andneurologic deficits in a rat stroke model. Manuscript in preparation.

Gillings DB, Koch GG. The application of the principle of intention-to-treat to theanalysis of clinical trials. Drug Information Journal 1991;25:411-24.

Grade C, Redford B, Chrostowski J, Toussaint L, Blackwell B. Methylphenidate inearly poststroke recovery: A double-blind, placebo- controlled study. Arch Phys MedRehabil. 1998;79:1047-1050.

Gresham G, Duncan P, Stason W, Adams H, Adelman A, Alexander D, Bishop D,Diller L, Donaldson N, Granger C, Holland A, Kelly-Hayes M, McDowell F, Myers L,Phipps M, Roth E, Siebens H, Tarvin G, Trombly C. Post-stroke rehabilitation.Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public HealthService, Agency for Health Care Policy and Research; 1995.

Gusev E I, Burd G S, Gekht A B, Skvortsova V I, Bogomolova M A, Selikhova M V,Fidler S M (1994): Clinical and Neurophysiological study of Cerebrolysin effect onbrain state at acute and early recovery stages of hemisphere ischemic insult:cliniconeurophysiological study. ZH Neuropatol Psikhiatr Korsakow;94/1:9-13.

Haffner Z, Javor L, Windisch M, Gmeinbauer R. (1999): Cerebrolysin in acuteischemic stroke. Cephalalgia Hungarica;5:52-53.

Heald A, Bates D, Cartlidge N, French J, Miller S. Longitudinal study of central motorconduction time following stroke. 2. Central motor conduction measured within 72 hafter stroke as a predictor of functional outcome at 12 months. Brain. 1993;116:1371-1385.

Heller A, Wade DT, Wood VA, Sunderland A, Hewer RL, Ward E. Arm function afterstroke: Measurement and recovery over the first three months. J Neurol NeurosurgPsychiatry. 1987;50:714-719.

Hier D, Mondlock J, Caplan L. Recovery of behavioral abnormalities after righthemisphere stroke. Neurology. 1983;33:345-350.

Hsieh C, Hsueh I, Chiang F, Lin P. Inter-rater reliability and validity of the actionresearch arm test in stroke patients. Age and Ageing. 1998;27:107-113.

Hsueh IP, Hsieh CL. Responsiveness of two upper extremity function instruments forstroke inpatients receiving rehabilitation. Clin Rehabil. 2002;16:617-624.

Huber W. The role of piracetam in the treatment of acute and chronic aphasia.Pharmacopsychiatry. 1999;32 Suppl 1:38-43.

ICH-Biostatistics Guideline, 1998, ICH Harmonized Tripartite Guidance, Note forGuidance on Statistical Principles for Clinical Trials, ICH Topic E9, (September 1998)(CPMP/ICH/363/96).

Johansson B. Brain plasticity and stroke rehabilitation. The willis lecture. Stroke.2000;31:223-230.

Johansson B. Environmental influence on recovery after brain lesions--experimentaland clinical data. J Rehabil Med. 2003;41 Suppl:11-16.

Jones T, Chu C, Grande L, Gregory A. Motor skills training enhances lesion-inducedstructural plasticity in the motor cortex of adult rats. J Neurosci. 1999;19:10153-10163.

Jones T, Schallert T. Overgrowth and pruning of dendrites in adult rats recoveringfrom neocortical damage. Brain Res. 1992;581:156-160.

Kertesz A, McCabe P. Recovery patterns and prognosis in aphasia. Brain. 1977;100Pt 1:1-18.

Kothari RU, Brott T, Broderick JP, Barsan WG, Sauerbeck LR, Zuccarello M, KhouryJ. The abcs of measuring intracerebral hemorrhage volumes. Stroke. 1996;27:1304-1305.

Krams M, Lees KR, Berry DA. The past is the future: Innovative designs in acutestroke therapy trials. Stroke. 2005;36:1341-1347.

Kugler C, Altenhoner T, Lochner P, Ferbert A. Does age influence early recoveryfrom ischemic stroke? A study from the hessian stroke data bank. J Neurol.2003;250:676-681.

Kwakkel G, Wagenaar R, Twisk J, Lankhorst G, Koetsier J. Intensity of leg and armtraining after primary middle-cerebral-artery stroke: A randomised trial. Lancet.1999;354:191-196.

Lachin J.M., Some large-sample distribution-free estimators and tests for multivariatepartially incomplete data from two populations. Stat. Med. 11 (1992) 1151-1170.

Ladurner G, Kalvach P, Moessler H (2005): Neuroprotective Treatment withCerebrolysin in Patients with Acute Stroke: a randomised controlled trial. J NeuralTransm;112:415-428.

Ladurner G (2001): Neuroprotection in acute ischaemic stroke. Stroke;32(1):323

Ladurner G (2000): Therapeutic Efficacy of Cerebrolysin in Patients with anIschaemic Stroke – Efficacy in the Acute and Early Rehabilitation Phase. 1-44,Internal Report

Li Y, Jiang N, Powers C, Chopp M. Neuronal damage and plasticity identified bymap-2, gap-43 and cyclin d1 immunoreactivity after focal cerebral ischemia in rat.Stroke. 1998;29:1972-1981

Loubinoux I, Pariente J, Boulanouar K, Carel C, Manelfe C, Rascol O, Celsis P,Chollet F. A single dose of the serotonin neurotransmission agonist paroxetineenhances motor output: Double-blind, placebo-controlled, fmri study in healthysubjects. Neuroimage. 2002;15:26-36.

Lyle RC. A performance test for assessment of upper limb function in physicalrehabilitation treatment and research. Int J Rehabil Res. 1981;4:483-492.

Mahoney FI, Barthel DW (1965): Functional Evaluation: The Barthel Index. Md StateMed J. 1965 Feb;14:61-5.

Meldrum D, Pittock SJ, Hardiman O, Ni Dhuill C, O'Regan M. Recovery of the upperlimb post ischaemic stroke and the predictive value of the orpington prognostic score.Clin Rehabil. 2004;18:694-702.

Montero-Odasso M, Schapira M, Varela C, Pitteri C, Soriano ER, Kaplan R, CameraLA, Mayorga LM. Gait velocity in senior people as an easy test for detecting mobilityimpairment in community elderly. J Nutr Health Aging. 2004;8:340–343.

Page SJ, Levine P, Leonard AC. Modified constraint-induced therapy in acute stroke:A randomized controlled pilot study. Neurorehabil Neural Repair. 2005;19:27-32.

Parry R, Lincoln N, Vass C. Effect of severity of arm impairment on response toadditional physiotherapy early after stroke. Clin Rehabil. 1999;13:187-198.

Pohl M, Mehrholz J, Ritschel C, Ruckriem S. Speed-dependent treadmill training inambulatory hemiparetic stroke patients: A randomized controlled trial. Stroke. 2002;33:553-558.

Posteraro L, Formis A, Grassi E, Bighi M, Nati P, Proietti Bocchini C, Todeschini E,Bidini C, Corsini D, Agosti M, Franceschini M. Quality of life and aphasia. Mulitcentricstandardization of a questionnaire. Eura Medicophys. 2006;42(3):227-30.

Powell J, Pandyan AD, Granat M, Cameron M, Stott DJ. Electrical stimulation of wristextensors in poststroke hemiplegia. Stroke. 1999;30:1384-1389.

Rathore S, Hinn A, Cooper L, Tyroler H, Rosamond W. Characterization of incidentstroke signs and symptoms: Findings from the atherosclerosis risk in communities

study. Stroke. 2002;33:2718-2721.

Ren JM, Sietsma D, Qiu S, Moessler H, Finklestein SP (2005): Cerebrolysinenhances functional recovery following focal cerebral infarction in rats.

Richards C, Malouin F, Dumas F, Tardif D. Gait velocity as an outcome measure oflocomotor recovery after stroke. In: R C, C O, eds. Gait analysis: Theory andapplication. St. Louis: Mosby; 1995:355-364.

Rijntjes M, Hobbeling V, Hamzei F, Dohse S, Ketels G, Liepert J, Weiller C.Individual factors in constraint-induced movement therapy after stroke. NeurorehabilNeural Repair. 2005;19:238-249.

Rijntjes M, Weiller C. Recovery of motor and language abilities after stroke: Thecontribution of functional imaging. Prog Neurobiol. 2002;66:109-122.

Roden-Jullig A, Britton M, Gustafsson C, Fugl-Meyer A. Validation of four scales forthe acute stage of stroke. J Intern Med. 1994;236:125-136.

Satou T, Itoh T, Fujimoto M, Hashimoto S (1994): Neurotrophic-like effects of FPF-1070 on cultured neurons from chick embryonic dorsal root ganglia. Jpn JPharmacol;22/4:205-212.Scheidtmann K, Fries W, Muller F, Koenig E. Effect of levodopa in combination withphysiotherapy on functional motor recovery after stroke: A prospective, randomised,double-blind study. Lancet. 2001;358:787-790.

Shan D, Lee S, Chao L, Yeh S. Gait analysis in advanced parkinson's disease--effectof levodopa and tolcapone. Can J Neurol Sci. 2001;28:70-75.

Sonde L, Nordstrom M, Nilsson C, Lokk J, Viitanen M. A double-blind placebocontrolledstudy of the effects of amphetamine and physiotherapy after stroke.Cerebrovasc Dis. 2001;12:253-257.

Stein R. Functional electrical stimulation after spinal cord injury. J Neurotrauma.1999;16:713-717.

Stolze H, Kuhtz-Buschbeck J, Mondwurf C, Johnk K, Friege L. Retest reliability ofspatiotemporal gait parameters in children and adults. Gait Posture. 1998;7:125-130.

Stroemer R, Kent T, Hulsebosch C. Enhanced neocortical neural sprouting,synaptogenesis, and behavioral recovery with d-amphetamine therapy afterneocortical infarction in rats. Stroke. 1998;29:2381-2395.

Studenski S, Perera S, Wallace D, Chandler JM, Duncan PW, Rooney E, Fox M,

Guralnik JM. Physical performance measures in the clinical setting. J Am GeriatrSoc. 2003;51:314-322.

Sullivan K, Knowlton B, Dobkin B. Step training with body weight support: Effect oftreadmill speed and practice paradigms on poststroke locomotor recovery. Arch PhysMed Rehabil. 2002;83:683-691.

Tatebayashi Y, Lee M H, Li L, Iqbal K, Grundke-Iqbal I (2003): The dentate gyrusneurogenesis: A therapeutic target for Alzheimer disease. Acta Neuropathologica:105, 225-232.

The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke StudyGroup. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med.1995;333:1581-1587.

Uchino K, Billheimer D, Cramer S. Entry criteria and baseline characteristics predictoutcome in acute stroke trials. Stroke. 2001;32:909-916.

Van der Lee J, Beckerman H, Lankhorst G, Bouter L. The responsiveness of theaction research arm test and the fugl-meyer assessment scale in chronic strokepatients. J Rehabil Med. 2001;33:110-113.

Van Swieten JC, Koudstaal PJ, Visser MC, Schouten HJ, van Gijn J. (1988):Interobserver agreement for the assessment of handicap in stroke patients.Stroke;19(5):604-7.

Volc D, Adler J (1998): Therapeutic Effects of Cerebrolysin with Stroke Patientsduring Rehabilitation. EuroRehab;3-4:19-26.Wade DT. Measuring arm impairment and disability after stroke. Int Disabil Stud.1989;11:89-92.

Wagenaar RC, Meijer OG, van Wieringen PC, Kuik DJ, Hazenberg GJ, Lindeboom J,Wichers F, Rijswijk H. The functional recovery of stroke: A comparison betweenneuro-developmental treatment and the brunnstrom method. Scand J Rehabil Med.1990;22:1-8.

Walker-Batson D, Curtis S, Natarajan R, Ford J, Dronkers N, Salmeron E, Lai J,Unwin D. A double-blind, placebo-controlled study of the use of amphetamine in thetreatment of aphasia. Stroke. 2001;32:2093-2098.

Walker-Batson D, Smith P, Curtis S, Unwin H, Greenlee R. Amphetamine paired withphysical therapy accelerates motor recovery after stroke. Further evidence. Stroke.1995;26:2254-2259.

Wege W (2000): Study to test the efficacy of Cerebrolysin in early rehabilitationpatients after acute stroke. INTERNAL REPORT

Whitall J, McCombe Waller S, Silver K, Macko R. Repetitive bilateral arm trainingwith rhythmic auditory cueing improves motor function in chronic hemiparetic stroke.Stroke. 2000;31:2390-2395.

Wronski R, Kronawetter S, Hutter-Paier B, Crailsheim K, Windisch M (2000): A brainderived peptide preparation reduces the translation dependent loss of a cytoskeletalprotein in primary cultured chicken neurons. J Neural Transm;59(Suppl):263-272.

Yesavage JA, Brink TL, Rose TL, Lum O, Huang V, Adey M, Leirer VO. Developmentand validation of a geriatric depression screening scale: a preliminary report. JPsychiatr Res 1982-83;17(1):37-49.