Ministerul Sănătăţii din Republica Moldova Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”

Lucrarea a fost aprobată la şedinţa

Comisiei Republicane ştiinţifico-metodice Pediatrie proces verbal nr.4 din 6.10.2010 Consiliul de Experţi al Ministerului Sănătăţii proces verbal nr. din

ESENŢIALUL ÎN NEUROLOGIA COPILULUI

Lucrarea abordează problemele fiziologiei sistemului nervos al copilului în diferite perioade de

vârstă, caracteristica particularităţilor ontogenezei sistemului nervos cu elucidarea aspectului aplicativ în morbiditatea neurologică pediatrică. Un capitol aparte este dedicat principalelor sindroame neurologice ale copilului, care sunt importante pentru practica medicului de familie în asistenţa cotidiană pediatrică.

Conţinutul acestei lucrării prezintă o sinteză succintă a entităţilor nozologice ale patologiei sistemului nervos cu elucidarea aspectelor etiopatogenice, clinice, explorative, terapeutice şi preventive; sunt expuse algoritme diagnostice şi terapeutice în diferite sindroame clinice, tabele cu medicaţie utilizată în neurologia pediatrică.

Ghidul este dedicat medicilor de familie şi pediatrilor, care asigură asistenţa medicală a copilului, la fel şi rezidenţilor neurologi, pediatri, medici de familie în calitate de sursă didactică pentru educaţie medicală continuă. Svetlana Şciuca – Şef Catedra Pediatrie Facultatea Rezidenţiat şi Secundariat clinic

USMF „Nicolae Testemiţanu”, profesor universitar, dr.hab.med. Ion Iliciuc - Director general ICŞ în Domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului Şef Curs Neuropediatrie USMF „Nicolae Testemiţanu”

profesor universitar, dr.hab.med. Oxana Turcu – doctorand Catedra Pediatrie Facultatea Rezidenţiat şi Secundariat

Clinic USMF „Nicolae Testemiţanu” Recenzenţi Stanislav Groppa Şef Catedră Neurologie USMF „Nicolae Testemiţanu”,

membru-corespondent Academia de Ştiinţe din Republica Moldova, profesor universitar, dr.hab.med.

Ion Mihu Specialist principal gastroenterolog pediatru al MS RM, Șef secție gastroenterologie ICȘ OSMC, profesor universitar, dr.hab.med.

Grigore Bivol Șef Catedră Medicina de familie USMF „Nicolae Testemiţanu”, profesor universitar, dr.med.

Chişinău 2010

Cuprins

Particularităţile sistemului nervos central la copil Svetlana Şciuca Sindroame neurologice în pediatrie I.Iliciuc, Svetlana Şciuca Metode explorative în neurologie Svetlana Şciuca Malformaţii ale sistemului nervos Svetlana Şciuca malformaţii disrafice craniene malformaţii disrafice spinale (spina bifida) malformaţii prin tulburarea inducţiei ventrale malformaţii ale SNC prin tulburări de proliferare celulară malformaţii ale SNC prin tulburări de migrare celulară malformaţiile cerebelului malformaţii ale craniului malformaţii cervico-occipitale Boli ereditare ale sistemului nervos Svetlana Şciuca, Oxana Turcu sindroame cromozomiale sindroame sex-cromozomiale Boli metabolice cu afectarea sistemului nervos Svetlana Şciuca, OxanaTurcu aminoacidopatii dereglări ale metabolismului glucidic neurolipidoze Maladii degenerative ereditare ale sistemului nervos Svetlana Şciuca, Oxana Turcu boli progresive neuromusculare boli degenerative ale sistemului nervos central facomatozele Afecţiuni perinatale ale sistemului nervos central Svetlana Şciuca, I.Iliciuc encefalopatii hipoxico-ischemice encefalopatii hipoxico-traumatice paralizia cerebrală Infecţii ale sistemului nervos Svetlana Şciuca, I.Iliciuc encefalopatia toxiinfecţioasă sindromul Rey meningita bacteriană meningita virală meningita tuberculoasă meningita fungică abcesul cerebral encefalite poliomielite

Hipertensiunea intracraniană Svetlana Şciuca hipertensiunea intracraniană acută edemul cerebral comele Epilepsia şi sindroame epileptice Svetlana Şciuca, I.Iliciuc o epilepsia o epilepsiile şi convulsiile neonatale o epilepsia şi convulsiile sugarului şi copilului o status epileptic Afectarea sistemului nervos în intoxicaţii Svetlana Şciuca intoxicaţii medicamentoase intoxicaţii cu substanţe chimice Traumatismele sistemului nervos Svetlana Şciuca traumatism craniocerebral traumatismul vertebro-medular Tumori ale sistemului nervos Svetlana Şciuca tumori cerebrale tumori medulare Afecţiuni neurovegetative Svetlana Şciuca sindromul distoniei vegetative Neuroze Svetlana Şciuca neuroze generale neuroze de sistem Bibliografie

PARTICULARITĂŢI ALE SISTEMULUI NERVOS LA COPIL Ontogeneza SNC

Perioada embrionară (0-120 zile) Neurulaţia (14-30 zile de gestaţie) lărgirea plăcii neurale şi invaginarea spre mezoderm şi endoderm formarea şi închiderea tubului neural

Defectele neurulaţiei produc la disrafii (anencefalie, encefalocel, meningocel, spina bifida)

Prozencefalie (30-90 zile de gestaţie) prozencefalonul (creierul anterior) formează structuri cerebrale

- diencefal (posterior) - telencefal (anterior)– formează 2 emisfere cerebrale cu cavităţi (ventriculi) - prozencefalul lateral cu 2 vezicule optice(ulterior nervi optici şi globi oculari)

mezencefalonul (creierul mediu) - pedunculii cerebrali - lama cvadrigeminală

rombencefalonul (creierul posterior) - rombencefalul anterior se dezvoltă în punte şi cerebel - rombencefalul posterior se dezvoltă în trunchiul cerebral şi începutul

măduvei spinării Defectele prozencefalizării induc malformaţii morfologice majore: holoprosencefalie, arinencefalie, agenezia de corp calos

Neurogeneza etapa fetală precoce

- proliferarea şi migrarea neuronilor - diferenţierea scoarţei cerebrale cu formarea stratului de celule corticale şi

câmpurile funcţionale - diferenţierea circumvoluţiunilor scoarţei - formarea ventriculului IV, foramen Majandi, Luşca - mielinizarea structurilor neuronale se începe cu cele mai vechi filogenetic

etapa fetală tardivă - proliferarea celulelor gliale, care produc mielină (oligodendroglia), mielini-

zarea măduvei spinării,apoi mezencefalul şi mai puţin emisferele cerebrale Defecte patologice: procese ischemice, destructive, infecţioase, care nu produc modificări malformative

etapa postnatală - nou-născutul este o fiinţă trunchiulară, subcorticală - emisfere cerebrale bine conturate, dar procesele de maturare continuă

intensiv şi se termină la vârsta de 16-25 ani - cerebelul se maturează mai lent - neuronii sunt în număr definitiv la naştere,continuă să-şi matureze corpul celular,sinapse - celulele gliale se maturizează funcţional până la vârsta de 2-3 ani

Particularităţi ale SNC la sugar, copilul mic Particularităţi anatomo-fiziologice ale SNC imaturaţia elementelor celulare şi a fibrelor nervoase

- importanţa clinică: favorizează afectarea difuză a creierului sensibilitatea exagerată la factori agresivi şi prag de excitabilitate redus

- declanşarea rapidă a convulsiilor în stări hipoxice, intoxicaţii exogene sau endogene, traumatisme cranio-cerebrale, sindrom febril, infecţii, hipoglicemie, hiperhidratare

- tulburări electrolitice (hipocalcemie, hipomagneziemie) pot cauza deseori convulsii - riscuri majore pentru declanşarea stării de rău convulsiv - dezvoltarea frecventă a complicaţiilor toxiinfecţioase ale SNC la copii cu

afecţiuni cerebrale de origine perinatală hidrofilitate crescută a ţesutului sistemului nervos

- cantitatea majorată de apă în organismul copilului, inclusiv şi al creierului favorizează dezvoltarea rapidă a edemului cerebral

- imaturaţia neurogliei şi mielinei predispune la edem cerebral - hiperhidratarea din perfuzii cu soluţii electrolitice, din hidratarea orală

excesivă (spălături gastrice) contribuie la dezvoltarea edemului cerebral, care se caracterizează prin sindrom convulsiv

- starea de rău convulsiv favorizează creşterea edemului cerebral intoleranţa SNC faţă de sistemul imun

- destabilizarea barierei hematoencefalice determină producţia anticorpilor împotriva structurilor antigenice ale ţesuturilor SNC

plasticitatea şi potenţial compensator înalt al creierului copilului mic - imaturitatea anatomo-fiziologică a celulelor nervoase oferă posibilităţi de

recuperare eficientă în diferite stări patologice ale SNC rigiditatea redusă a craniului la sugar şi copilul mic (fontanela anterioară,

osificare incompletă, craniotabes în rahitism) - hipertensiunea intracraniană şi edemul cerebral sunt mai puţin influenţate

de cutia craniană, care se poate dilata din contul fontanelei, suturilor Particularitățile sistemului vascular cerebral tulburări hipoxico-ischemice cerebrale la nou-născut şi sugar

- declanşează reacţii gliale pericapilar - dereglează refluxul venos sanguin - predispune la hipertensiunea intracraniană, edem cerebral

fragilitatea vaselor sanguine cerebrale - dezvoltarea hemoragiilor în zonele germinative periventriculare la

prematur în perioada intranatală - zonele critice pentru hemoragii cerebrale la nou-născutul la termen:

sectoarele între vasele cerebrale parasagital - hemoragiile cerebrale la naştere ulterior produc leucomalacie (necroză)

parasagitală

Particularităţi structurale ale SNC componenţa

- 70% lipide în componenţa parenchimului cerebral: fosfolipide (lecitina, sfingomielina, encefalina, gangliozide)

- glicolipide: cerebrolizide particularităţi ale metabolismului lipidic în SNC

- metabolismul fosfolipidelor creşte în stări de excitaţie şi se reduce în hipoxie cronică, anoxie, hipotermie, ischemie cerebrală

- în encefalopatii toxiinfecţioase fosfolipidele cerebrale se reduc cu 30%, gangliozidele cu 40% Particularităţi funcţionale ale SNC Funcţii de motilitate

dezvoltarea motorie (motricitatea grosieră şi motricitatea fină) abilitatea copilului de a efectua mişcări pasive, active, în baza de reflexe prin

dezvoltarea controlului voluntar asupra motricităţii controlul motricităţii este asigurat de statutul morfo-funcţional al creierului,

sistemului senzorial, eficienţa proceselor de transmisie şi realizat prin intermediul sistemului muscular

Funcţii psihice dezvoltarea cognitivă

capacităţile intelectuale şi abilităţile mintale ale copilului şi interacţiunea lui cu anturajul lui la diferite perioade de vârstă

activităţi mintale: recunoaşterea şi descoperirea persoanelor, obiectelor; interpretarea, clasificarea şi memorarea informaţiei, aplicarea ei ulterioară, analiză, judecată, interpretarea informaţiei

etapele dezvoltării cognitive: senzitiv-motor (0-2 ani), preoperaţional (2-6 ani), operaţiuni concrete (6-11 ani), operaţiuni formale (12-18 ani) limbajul

sistem de simboluri rostite, scrise sau comportamentale caracteristic fiinţelor umane şi necesar pentru comunicare

etapele dezvoltării limbajului: prelingvistică (mişcări, sunete din perioada sugarului), lingvistică (limbaj receptiv – înţelegerea limbii; limbaj expresiv – abilitatea de a vorbi, explica) dezvoltarea perceptivă

interacţiunea copilului cu mediul ambiant prin intermediul simţurilor văzul, auzul, mirosul, gustul, simţul tactil, sistemul vestibular

dezvoltarea emoţional-socială sentimentele copilului faţă de propria persoană, autoaprecierea, autoanaliza relaţiile copilului cu familia, prietenii, societatea

dezvoltarea personală sistemul de abilităţi personale ale copilului abilităţi de a exprima sentimente, de a judeca, de a reacţiona la schimbări,

de autocontrol şi autodirijare Funcţii vegetative

Perioade de dezvoltare funcţională a sistemului nervos la copil

Perioada sugarului procese de mielinizare a fibrelor nervoase dezvoltarea concentraţiei vizuale şi concentraţiei auditive continuă procese de maturare a sistemului de receptori periferici hipertonusul din perioada neonatală se reduce prin includerea în activitate a

muşchilor antagonişti

Perioada copilului mic perfecţionarea capacităţilor de însuşire prin imprinting (fixarea imaginilor în

memorie) formarea bazelor activităţii psihice diversificarea contactelor cu lumea înconjurătoare, studierea şi cunoaşterea

mediului ambiant formarea complexelor de neuroni, care ulterior permit extinderea proceselor

intelectuale, aprofundarea cunoştinţelor formarea deprinderilor motorii (aptitudini ale motricităţii fine) dezvoltarea limbajului, vorbirii

Perioada preşcolarului formarea personalităţii, tendinţe spre suveranitate personală activitate excesivă riscuri de tulburări vegeto-vasculare, dereglări neuroendocrine, reacţii

neurotice, tulburări psihosomatice Perioada şcolarului mic perioada critică (şcolarizare): hipersensibilitate, oboseală, autocontrol redus,

capacitate de concentraţie redusă, tulburări neuropsihice dezvoltarea motilităţii perfecţionarea vorbirii, calităţilor analitice se distanţează de adulţi

Perioada de pubertate tulburări neuroendocrine şi psiho-vegetative formarea completă a sistemului nervos se termină la 18-20 ani, mielinizarea

– 25 ani dezechilibru funcţional al SNC datorită fenomenului acceleraţiei, când

dezvoltarea somatică a copilului este mai intensivă decât dezvoltarea neuropsihică

Reflexele fiziologice ale nou-născutului şi sugarului Semnificaţie clinică aprecierea nivelului de dezvoltare a SNC semnificaţia patologică a reflexelor fiziologice a nou-născutului

- absenţa reflexului la vârsta la care trebuie sa fie prezent - prezenţa reflexului în perioada de vârstă când nu este caracteristic - răspunsul la reflex asimetric, reacţia exagerată la orice vârstă

reflexele automatismului oral - reflexul Babkin(palmo-oral)–deschiderea gurii la presiune asupra palmelor(până la 3luni) - reflexul de trompă – apropierea de buze tetinei, ciocănaşului declanşează

mişcări de întindere a buzelor înainte (până la 2-3 luni) - reflexul de căutare – atingerea colţului gurii produce deschiderea gurii şi

întoarcerea capului, căutarea sânului (până la 3-4 luni) - reflexul de supt – deschiderea gurii şi producerea mişcărilor de supt la

atingerea buzelor (până la vârsta de 1 an) reflexele automatismului spinal

- reflexul de apărare – plasarea copilului pe abdomen determină întoarcerea capului - reflexul de sprijin şi mersul automat – copilul suspendat la atingerea plantelor pe pat, se

împinge cu picioarele şi realizează mişcări de mers (până la 1-2 luni) - reflexul Bauer (de târâire) – atingerea de plante a copilului plasat pe

burtă, determină mişcări de împingere înainte (până la 4 luni) - reflexul Robinson (de apucare) – copilul se apucă cu mâinile de degetele adultului - reflexul Babinski – excitarea plantei pe partea laterală produce retroflexia degetului

mare, cu destinderea celorlalte sub formă de evantai (până la vârsta de 2-3 luni) - reflexul Moro – mişcarea bruscă a capului copilului induce mişcări de

extensie şi adducţie a membrelor superioare (până la 4-5 luni) - reflexul Galant (paravertebral) – stimularea paravertebrală provoacă

curbarea trunchiului în partea stimulată (până la 3-4 luni) - reflexul Peres – apăsarea pe procesul spinal al vertebrelor declanşează o reacţie doloră

reflexele de automatism suprasegmentar (la nivelul trunchiului cerebral şi mezencefalului) reflexe mielencefalice - reflexul Magnus (cervical tonic asimetric) – întoarcerea capului provoacă extinderea

membrelor din aceeaşi parte şi flexia celor din partea opusă (primele 2 luni de viaţă) - reflexul cervical tonic simetric – flexia capului stimulează tonusul flexorilor membrelor

superioare, iar extensia capului produce creşterea tonusului în extensori (până la 2 luni) - reflexul tonic de labirint – în poziţie pe spate se majorează tonusul în

extensori, iar pe abdomen – în muşchii flexori reflexele poziţionale mezencefalice

- reflex simplu cervical poziţional–rotaţia capului produce rotaţia trunchiului (până la 5 luni) - reflexul de îndreptare a trunchiului – atingerea plantelor provoacă îndreptarea capului - reflexul poziţional de labirint (reflexul Landau superior) – copilul plasat pe

abdomen ridică capul, apoi trunchiul şi mâinile - reflexul Landau inferior – ridicarea şi picioarelor, reflex în lanţ se produce la 5-6 luni

SINDROAME NEUROLOGICE ÎN PEDIATRIE

Sindroame cerebrale nespecifice Tulburări de conştiinţă tulburări uşoare

- hiperexcitabilitate psihomotorie (agitaţie, nelinişte, somn superficial, reflexe exagerate, hiperestezie)

tulburări moderate - inhibare psihomotorie (apatie, dezorientare, somnolenţă) - hipotonie, reflexe abolite - delir infecţios în sindrom febril, halucinaţii - sopor cu păstrarea reacţiilor la excitanţii dolori, auditivi

tulburări grave (coma) - pierderea completă a conştiinţei şi posibilităţii de a comunica la orice tip

de stimul - reflexe atenuate sau absenţa lor, pierderea sensibilităţii - tulburări cardiovasculare, respiratorii, vegetative

Sindromul hipertermic sindrom febril

- etiopatogenie: substanţele pirogene exogene (lipopolizaharidele din bacterii, virusuri) şi endogene (din macrofage, granulocite, eozinofile în proces de fagocitoză) majorează punctul de temperatură a corpului cu dereglarea mecanismelor de termoreglare

- febra prezintă un mecanism biologic de protecţie a organismului - sindromul febril prelungit produce impact distructiv asupra SNC - efect terapeutic al remediilor antipiretice

reacţie hipertermică - etipopatogenie: neuroinfecţiile, infecţiile virale respiratorii şi intestinale cu

tropism la SNC generează reacţii hiperergice, tulburări grave cu decompensarea mecanismelor de termoreglare cu majorări excesive ale temperaturii

- hipertermia decompensează metabolismul, creşte intoxicaţia endogenă din contul metaboliţilor intermediari toxici

- tulburări severe respiratorii, cardiovasculare - sindrom convulsiv, edem cerebral - medicaţia antipiretică este ineficientă - eficienţa terapeutică a procedeelor fizice de combatere a febrei

(dezbrăcarea copilului, frecţiuni ale tegumentelor prin care se redresează microcirculaţia periferică, se decentralizează circulaţia sanguină, reflector se ameliorează circuitul cerebral, se previne sindromul CID)

Sindromul de hipertensiune intracraniană etiologie

- maladii infecţioase acute: IRVA, pneumonii (perioada de debut cu sindrom toxiinfecţios), neuroinfecţii (meningite, encefalite)

- traumatism cranio-cerebral acut (traume intranatale, traumatisme din accidente) - procese intracraneiene de volum expansiv: hematoame, abcese, tumori cerebrale - maladii parazitare ale creierului (ascaridoză, cisticercoză, boala hidatică) - ocluzia orificiilor Luşca, Monro, Majandi - hidrocefalie congenitală sau dobândită (subcompensată, decompensată) - craniostenoză - status epilepticus cu eliminarea LCR în jet (puncţie lombară, ventriculară)

patogenie - dereglarea proceselor de secreţie şi resorbţie a LCR - afectarea plexus choroideus din ventriculele creierului - dilatarea ventriculelor, creşterea tensiunii intracraniene

manifestări clinice la copil - cefalee matinală, care se reduce în a doua jumătate a zilei - greţuri, vărsături dimineaţa postprandiale, vertije - redoare occipitală, poziţie forţată a capului - sindrom cerebelos: ataxie, vorbire sacadată, monotonă, nistagmus - sindrom convulsiv - sindrom neurologic de focar: pareze, paralizii

manifestări clinice la sugar - ţipăt stringent prin somn, nelinişte sau apatie - tensionarea/bombarea fontanelei anterioare, dehiscenţa suturilor,

dilatarea venelor pe cap, creşterea perimetrului cranian - semne neurologice de focar (tetrapareze) - sindrom de decorticare cerebrală sau decerebrare - semnul Graffe constant, nistagmus

criterii explorative - oftalmoscopie: edem papilar la fundul de ochi - ECO creier: ventriculomegalie, stază în plexus chiroideius

Sindrom hipertensiv-hidrocefalic etiopatogenie: ocluzia căilor licvoriene din neuroinfecţii, traumatisme cerebrale, tumori manifestări clinice

- ocluzia foramen Monro: dilatarea ventriculelor laterale, semene cerebrale generale, sindrom hipotalamo-hipofizar (dereglări de somn-veghe, endocrine, trofice, vegetative)

- ocluzia la nivel foramen Luşca şi Majandi: dilatarea ventriculului IV, cefalee, vertij, sindrom de vomă, nistagmus rotator, bradicardie

- ocluzia apeductului Silvy – sindromul laminii cuadrigemene (greţuri, vărsături, cefalee, nistagmus vertical, rotator, pareza câmpului de vedere)

- ocluzie severă progresivă–sindrom Bruns (cap rigid retroflexat, mişcarea capului provoa-că greţuri,vomă,vertij, cefalee, dereglări cardio-respiratorii, semne de angajare cerebrală

Sindromul epileptic Sindromul epileptic – reacție patologică nespecifică a creierului, condiționată

de descărcare paroxistică, anormală, involuntară a neuronilor cortexului cerebral și caracterizată prin pierderea conștienței de scurtă durată cu contracții musculare locale sau generalizate

Clasificare clinică accese epileptice

- epilepsie genuină (idiopatică) – epilepsii la copilul fără deficit neurologic și intelectual în absența leziunii anatomice a creierului, dar cu criterii specifice EEG, evolutiv uneori cu vindecare spontană și receptivitate la medicația anticonvulsivantă

- sindromul epileptic – epilepsie simptomatică în afecțiunile neurologice și maladiile somato-neurologice

- epilepsii criptogene – evoluție asemănătoare cu epilepsiile simptomatice, dar etiologie neidentificată prin programe explorative complexe

accese non-epileptice - accese lipotemice (sincope) - accese hipoxico-metabolice în tulburări metabolice (hipocalciemii,

hipomagneziemii, hipoglicemii), asfixii acute, înec - accese neurotice (isterie, spasmul hohotului de plâns)

Forme clinice convulsii – contracții musculare paroxistice, involuntare, tonice, clonice,

tonico-clonice crize convulsive generalizate

- crize tonice – contracție intensă generalizată a musculaturii membrelor, coloanei vertebrale, toracelui, fieții, asociate cu apnee, cianoză, mușcarea limbii

- crize clonice – contracții musculare bruște, generalizate, sincrone, de scurtă durată, repetitive cu reducere treptată

- crize mioclonice – secuse musculare scurte, simetrice, bilaterale, repetitive cu localizate și intensitate variabilă fără dereglări perceptibile ale conștienței

- crize tonico-clonice – pierdere bruscă a conștienței asociate cu contracții tonico-clonice ritmice, simetrice, cu pierderea controlului sfincterian vezical, mușcarea limbii, somn postcritic

crize convulsive focale (pațiale) - crize parțiale simple

crize somato-motorii – convulsii clonice sau tonico-clonice faciale, brahiale, crurale cu extindere pe hemicorp, cu deficit motor postcritic tranzitor, fără pierdere da conștiință

crize versive sau posturale – crize motorii frontale cu devierea capului și ochilor asociate cu ridicarea membrului superior, vocalizări, paliditate

crize somato-senzitive de tip parestezic – parestezii cu iluzii crize afazice – crize de blocare a limbajului

crize senzoriale - crize vizuale (halucinații vizuale elementare sau complexe), crize auditive (perceperea unui zgomot, unor glasuri, muzicii), crize olfactive (perceperea unor mirosuri, de obicei neplăcute), crize gustative, crize de vertij crize cu semne psihice – retrăirea unei experiențe din trecut printr-o

activitate psiho-motorie de care subietulu nu-și amintește; se asociază cu senzații vegetative (spasm laringean, abdominal, toracic), manifestări afective (senzații de frică), modificări calității ale celor trăite (stare de vis, impresii deja-vu, senzații de înstrăinare, retrăirea unei scene din trecut, viziune panoramică a trecutului, gândire forțată)

- crize parțiale complexe – tulburarea conștiinței asociate cu mai multe crize parțiale,suspendarea activității sau continuarea unei activități automate

automatisme – activități involuntare, gesturi de căutare, mișcări de gustare, deglutiție, cu buzele, limba, cuvinte confuze; se asociază dereglări vegetative

stare de rău epileptic (status epilepticus) – criză epileptică prelungită cu durata >5 minute, dereglarea conștiinței și semne neurologice

- status epileptic non-convulsiv generalizat – status petit mal, absența tipică - status epileptic non-convulsiv parțial – status psiho-motor

crize generalizate non-motorii (absențe) - absențe tipice – scurtă pierdere de conștiință (până la 30 sec) cu

întreruperea activității, fixarea privirii, absența răspunsului cu amnezie ulterioară, uneori clonii scurte ale pleoapelor, globilor oculari, capului, membrelor superioare

absențe tipice simple – nu se asociază cu manifestări motorii absențe tipice complexe

absențe cu component mioclonic (asocierea de secuse clonice ușoare, clipit, clonii ale buzelor, bărbiei, capului, umărului, membrelor superioare)

absențe cu component atonic (hipotonia mușchilor posturali cu căderea capului, brațelor, corpului)

absențe cu component tonic (majorarea tonusului postural cu implicarea extensorilor, retropulsia trunchiului)

absențe cu automatisme (automatisme gestuale, perseverații) absențe cu component vegetativ

- absențe atipice – crize scurte de 5-30 sec cu fixarea privirii, fără pierderea conștiinței, cu debut lent, asocierea unor manifestări motorii minore și automatisme

Sindrom meningian etiopatogenie

- afectarea meningelui de un proces inflamator infecţios, un proces tumoral, hemoragii cerebrale

manifestări clinice - semne cerebrale generale: cefalee, greţuri, vărsături - sindrom de hipertensiune intracraniană: tensionarea fontanelei anterioare,

lărgirea suturilor craniului, creşterea perimetrului capului - fotofobii - hiperacuzie - postură meningiană: capul retroflexat, mâinile flexate pe torace,

membrele inferioare trase la abdomen - redoarea muşchilor abdominali – rezistenţa muşchilor occipitali la

încercarea de a produce o flexie activă a capului - semnul meningian Kernig – rezistenţa musculară în încercarea de a aduce

în extensie gamba flectată a membrului inferior - semnul Brudzinski inferior – flexia unui membru inferior induce flexia

membrului inferior de partea opusă - semnul meningian Lesaj – sugarul ridicat se subţiori trage picioarele

flexate spre abdomen semne diagnostice explorative

- lichidul cefalorahidian în infecţii bacteriene – pleocitoză din contul polimorfonuclearelor, creşterea proteinorahiei, reducerea glicorahiei

- LCR în tumori cerebrale – creşterea nivelului de proteine, disociere proteino-celulară, celule atipice (tumorale), scăderea glicorahiei

- LCR în hemoragii cerebrale: citoză majorată din contul eritrocitelor Sindrom de meningism etiopatogenie

- excitarea (nu afectarea) foiţelor meningiene de substanţe toxice sau de hipertensiunea intracraniană din infecţii acute (IRVA, pneumonii, enterocolite), traumatisme cranio-cerebrale (traume natale, traumatism din accidentele copilului la diferite perioade de vârstă)

manifestări clinice - sindrom neurologic asemănător cu cel din sindromul meningian pe

fundalul maladiei de bază LCR

- puncţia lombară cu eliminarea LCR sub presiune - lipsesc modificări patologice citologice şi biochimice

Cefalee etiologie

- infecţii cu localizare cerebrală sau extracerebrală - distonii vegetative, tulburări psihice (stresuri) - boli tumorale intracraniene - maladii ORL (sinusite, otite, mastoidite), stomatologice, oftalmologie - boala migrenoasă, sindromul claster

caracteristici clinice - localizare: frontoocipitală (frecvent), bitemporală, supraorbitală - intensitate: cefalee acută de acces, caracter lent, surd, înţepător, pulsativ,

de constricţie, constant sau pulsativ - perioada de apariţie: preponderent în a doua jumătate a zilei, mai rar

matinal (după somn)

Sindrom de vomă etiologie: infecţii ale sistemului nervos şi de altă localizare cu sindrom toxic

- intoxicaţii - traumatisme cerebrale

manifestări clinice - perioada de apariţie: matinal preprandial, în timpul alimentaţiei - stări asociate: sindrom febril, cefalee - vomă de provenienţă centrală, neurologică nu produce ameliorări în

starea generală sau survine o ameliorare temporală diagnostic diferenţial

- pilorospasm, pilorostenoză – vomă în perioada neonatală, la sugarul mic, apare după fiecare alimentare, se asociază cu tulburări de creştere (malnutriţie, anemie, hipovitaminoze)

- toxiinfecţii – voma în context de alimentare prin care se produce ameliorarea stării, sindrom febril, diaree, deshidratare

- intoxicaţii – vărsături în relaţie cu ingestia toxicului, simptome asociate caracteristicelor substanţei toxice (medicamente, hidrocarburi, acizi, baza, alcool)

Vertij patogenie

- hipoxie în tulburări ale circulaţiei cerebrale din lipotemii, stări sincopale, anemii

- afectarea aparatului vestibular - hipoglicemie din tulburări de nutriţie, dereglări endocrine, medicaţie

antidiabetică manifestări clinice

- rotaţia obiectelor din jurul copilului - dereglări ale echilibrului - tulburări vegetative – paliditate, tahicardie, hiperhidroză

METODE EXPLORATIVE DE DIAGNOSTIC ÎN NEUROLOGIE

Metode imagistice ecografice de diagnostic

Ecografia cerebrală transfontanelară indicaţii

- diagnosticul malformaţiilor cerebrale fetale (intrauterin): agenezie de corp calos, agenezie de sept pelucid, chist arahnoidian median (retrocerebelos de fosă cerebrală posterioară), hidrocefalie malformativă, colecţie pericerebrală

- malformaţii vasculare cerebrale: fistule arterio-venoase, anevrisme (vena Galen) – identificarea unui suflu intracranian prin efectul Doppler

- hemoragii intracraniene (intraparenchimatoase, intraventriculare, subarahnoidiene), leziuni ischemice parenchimatoase, periventriculare la nou-născuţi cu detresă respiratorie la copilul prematur

- diagnosticul ventricolomegaliei – evaluarea dimensiunilor ventriculelor encefalului

- procese expansive intracraniene – formaţiuni tumorale, chisturi (deplasarea liniei mediane a structurilor cerebrale, localizarea şi caracteristicele proceselor patologice voluminoase)

- fenomene infecţioase intracraniene – abcese cerebrale in context de meningite şi septicemii ale nou-născutului şi sugarului

- traumatism craniocerebral – hemoragii intracraniene, edem cerebral (caracteristici de localizare şi dimensiuni)

avantaje - procedeu explorativ inofensiv, neinvaziv, neiradiant, simplu, rapiditate în

executarea investigaţiei - metodă utilă pentru monitorizarea proceselor patologice cerebrale,

supravegherea sistematică a integrităţii encefalului - examen explorativ de rutină, screening în unităţile de reanimare

neonatală, centrele de prematuri, secţiile de pediatrie neonatală, centre medicale pentru supravegherea gravidei (ecografia fătului)

Ecografia Doppler transcraniană şi cervicală indicaţii

- aprecierea circuitului vascular cranio-encefalic - accidente vasculare cerebrale, leziunile sifonului carotidian, ale arterei

cerebrale medii uni sau bilateral - modificări patologice vasculare: stenoza, ocluzia proximală sau distală

vasculară, fistulă arteriovenoasă - accidente vertebro-bazilare, leziunile arterelor cervicale - clasificarea etiologiei ischemiilor cerebrale: hemodinamic, cardioembolic,

arterio-arterial embolic, microangiopatic

Metode imagistice radiologice Radiografia craniană

incidenţa de anatomie radiologică - incidenţa de faţă permite studierea sinusurilor frontale, orbitelor, fantelor

sfenoidale, aripilor sfenoidale, planşeului şelar incidenţa de profil

- evidenţiază următoarele structuri anatomice: amprente vasculare venoase şi arteriale (a. meningea), suturile craniene (coronară, temporo-occipitală, lambdoidă), baza creierului (tuberculul şelar, apofizele clinoide, dorsumul selar, fundusul selar, clivusul)

incidenţa occiput semiaxial Warms - evaluarea traumatismelor craniene (amprentele sinusurilor transverse,

sutura lambdoidă, foramen magnus occipital, piramida stâncii osului temporal, lama patrulaterală a şeii turceşti)

incidenţa bărbie-nas - studierea masivului facial, planşeului orbital, sinusului frontal

incidenţa bazei craniului Hirtz - examinarea găurilor bazei craniului, sinusului sfenoidal, stâncilor osului

temporal, corturilor sinusurilor maxilare, apofizei bazilare, găurii occipitale, odantoidei atlasului

indicaţii - traumatism cranio-cerebral: evidenţierea traiectelor de fractură,

aprecierea aspectului acestora (simple, liniare, cu înfundare, deplasare), revărsat sanguin intracerebral, pneumatocel secundar

- patologia tumorală:sindrom de hipertensiune intracraniană (dehiscenţa suturilor, impresiuni digitiforme), demineralizarea osoasă a şeii turceşti, impresiunea bazilară (deformarea bazei craniului)

- asimetrie craniană: aplatizarea calotei craniene, aplatizarea occipitală (rahitism), bose frontale, hiperpneumatizarea sinusului frontal

- calcificări intracraniene: calcificări infecţioase (tuberculom), parazitare (toxoplazmoză, cisticercoză, echinococoză), calcificări în facomatoze (neurofibromatoză, scleroza Bourneville, angiomatoza Struge-Weber), calcificări în boala Fahie (ferocalcinoză degenerativă encefalică)

- calcificări tumorale conglomerate, vasculare, hematologice - diagnosticul afecţiunilor sinuzale: sinuzite, polipi, formaţiuni tumorale, în

bandă, micronodulare, nodulare, punctiforme)

Radiografia coloanei vertebrale

incidenţe ale coloanei vertebrale - incidenţă de faţă: examinarea corpilor vertebrali, poziţiei peduculilor

vertebrali, apofizelor transverse şi spinoase - incidenţă de profil: evaluarea suplimentară a apofizelor spinoase,

articulaţiilor mici, spaţiilor intervertebrale, diametrul canalului spinal - poziţiile oblice: permit evidenţierea găurilor de conjugare, pedunculilor

vertebrali, articulaţiilor mici, istmul vertebral indicaţii

- anomalii disco-somatice: absenţa corpului vertebral, hemivertebre unilaterale, fanta vertebrală – somatoschizis sau rahischizis, hiatus frontal al corpului vertebral, sinostoză vertebrală, agenezia discului intervertebral

- anomalii ale arcului vertebral: dehiscenţa apofizelor spinoase, spina bifida, dehiscenţa laterală a arcului vertebral, pediculosinostoză congenitală a arcurilor vertebrale, anomalii ale apofizelor articulare, transverse (hipoplazice, hipertrofice)

- malformaţii de tranziţie: regiunea cervico-occipitală, cervico-dorsală, fuziunea occipito-atloidiană, coastă cervicală (alungirea apofizei transverse), anomalii ale regiunii dorso-lombare

- malformaţii vertebrale complexe: fanta vertebrală cu hemivertebre, reducerea numerică a vertebrelor (de obicei în regiunea cervicală)

- condrodistrofii genotipice: acondrodisplazie, malformaţii lombo-sacro- coccigene, spondilostezis (alunecarea corpului vertebral cu spondiloza istmului vertebral), dezechilibrul coloanei vertebrale (hipercifoze dorsale – osteocondrită juvenilă, cifoze secundare; scolioze congenitale, traumatice, inflamatorii)

- traumatisme vertebro-medulare: fractura corpului vertebral, arcului vertebral, luxaţie, leziuni disco-ligamentare, fracturi metastatice sau tumorale primitive, tuberculoase, parazitare, distrofice, în maladii dismetabolice, endocrine, ale ţesutului conjunctiv

- patologia tumorală rahidiană: tumori benigne (hemangiom, osteocondrom, osteom, osteom osteoid), tumori rahidiene maligne (mielom vertebral, osteosarcom, condrosarcom, sarcomul Ewing), metastaze vertebrale

- boli inflamatorii şi parazitare ale rahisului: osteomielită, spondilită tuberculoasă, spondilodiscită postchirurgicală, hidatioză vertebro-medulară, micoze vertebrale (actinomicoza)

- artroza vertebrală: modificări degenerative în discuri, vertebre, perirahis, hernie de disc (pensare discală, „cascarea” distală, reducerea lordozei lombare, scolioză discală

Computer tomografia craniului incidenţe (planuri)

- planul de referinţă (standard) – planul orbito-meatal efectuat în plan axial transvers: utilizat pentru examinarea etajului supratentorial

- planul orbito-meatal 15 – studiul fosei cerebrale posterioare, şeii turceşti - planul OM-20- examenul orbitei, bazei craniului

reconstrucţia computerizată a secţiunilor în planul sagital, coronal sau de tip tridimensional 3D

- grosimea secţiunii este de 2-10 mm semiologie CT

- densitatea leziunii: hipodensitate spontană (demielinizare, pierdere neuronală în ACV ischemice, ţesut tumoral, metastaze, lipom, abces piogen, ţesut necrotic chisturi), hiperdensitate spontană (sânge proaspăt din hematoame , hemoragii meningiene, anevrism angiom, ţesut tumoral, calcificări), intensitate spontană (sânge în degradare, ţesut tumoral, metastaze, cordom, adenom hipofizar)

- descrierea leziunii: volumul, conturul, conţinutul şi structura leziunii, localizare

- sindrom de masă: volum suplimentar intracranian (tumoră, edem, colecţie lichidiană), care diminuează talia structurilor reductabile (ventricule, spaţii subarahnoidiene, cisterne, şanţuri, spaţii vasculare)

- sindromul de pierdere de substanţă cerebrală: diminuare globală (atrofie cerebrală), diminuare localizată (necroză tisulară, ischemică, toxică, traumatică) asociată cu dilataţia sistemului ventricular adiacent zonei de atrofie

indicaţii - traumatism cranio-cerebral: fracturi osoase, contuzie, edem cerbral,

hematom, hemoragii posttraumatice, sechele posttraumatice (porencefalie, atrofie, demielinizări)

- patologie vasculară: ischemie arterială, hemoragii intracerebrale, malformaţii vasculare cerebrale, anevrisme arteriale, hemoragii meningiene

- infecţii meningoencefalice: bacteriene, virale, parazitare, fungice, tumori intracraniene primare (primitive), secundare (metastaze)

- boli degenerative şi atrofice ale SVC - malformaţii cerebrale - afecţiuni ale orbitei, urechii, regiunii selare - patologia masivului facial, rinofaringelui, sinusurilor paranazale

Computer tomografia spiralată a coloanei vertebrale avantaje

- durata examenului mult redusă comparativ cu CT clasic (important pentru pacientul politraumatizat, copilul mic şi pacientul necooperant)

- reducerea dozei totale de iradiere a pacientului - micşorarea cantităţii substanţei de contrast - creşterea numărului de secţiuni într-o unitate de timp (oferă posibilităţi de

reconstrucţii 3D şi multiplanare de calitate înaltă caracteristici tehnice

- rotaţia continuă a tubului şi detectorilor cu viteză şi sens de rotaţie constantă (1 rotaţie completă în 1 sec) asociată cu deplasarea masei de examinare cu o viteză uniformă

- grosimea secţiunii – 1-10 mm cu reconstrucţii axiale 2D, 3D - durata spiralei: în 60 sec pot fi scanate 120 cm

indicaţii - traumatism cranio-cerebral: oferă un bilanţ complet al leziunilor osoase

cranio-faciale, al leziunilor intraparenchimatoase (contuzie, edem, hematom) şi extraparenchimatoase în spaţiul subdural sau extradural; evaluarea la distanţă a leziunilor restante intracraniene (sechele); diagnosticul complicaţiilor posttraumatice (abcese, meningite, osteomielite)

- malformaţii cranio-faciale; malformaţii disrafice, ale fantelor faciale şi cranio-faciale, craniostenoză, distoze faciale, dismorfoze maxilo-mandibulare; tulburări de creştere şi deformaţii dobândite (hipercondilia, agenezia sinusurilor, atrofie hemifacială Romberg); patologia osului trmporal (malformaţii, inflamaţii, tumori ale urechii medii, pseudotumori, tumori ale osului temporal, patologia urechii interne; afecţiuni ale masivului facial – inflamaţii, tumori)

- patologia neurovasculară: stenoza carotidiană, anevrisme intracraniene, malformaţii arterio-venoase

semiologie - leziuni extradurale: tumori primitive (osteosarcoame, osteom osteoid,

osteoblastom, granulom eozinofil), parazitoze – echinococoză; infecţii (tubrerculoză osteoarticulară, abces extradural), hematoame şi chisturi extradurale; boli osoase netumorale, maladia Paget, artroză, hiperostoză, canale rahidiene înguste

- compresiuni intradurale extramedulare: meningioame, neurinoame - leziuni intramedulare: siringomielite, astrocitom

Rezonanţa magnetică nucleară a creierului principii tehnice

- semnalul unui ţesut patologic este comparat cu un ţesut de referinţă - în etajul cerebral contrastul de referinţă este dat de o substanţă cenuşie - în etajul rahidian contrastul de referinţă este măduva spinării

semnificaţii ale semnalului imagistic - hiposemnal (absenţa semnalului): LCR, necroză, calcificări, structură

osoasă, vase cu flux rapid, aer, artefacte metalice, hemosiderină - hipersemnal (coloraţie albă): sânge în stadiul subacut (>7 zile), lipide,

melanină, LCR, proces lichidian, ischemie, edem, tumoră, glioză, demielinizare

substanţe de contrast paramagnetice: gadolinium (ameliorează contrastul între ţesuturile normale şi cele patologice

avantaje - oferă o rezoluţie mai bună în contrast - analiza secţiunilor poate fi efectuată în 3 planuri spaţiale (3D) pentru un

diagnostic topografic şi bilanţ al extensiei foarte precis - rezonanţa magnetică este inofensivă (nu există iradiere) - nu sunt artefacte - sensibilitate superioară în patologia creierului şi rahidiană

dezavantaje - durată lungă a examinării - rezoluţie spaţială inferioară faţă de CT de rezoluţie înaltă - anomaliile osoase nu sunt examinate

indicaţii - afecţiuni tumorale vizibile şi invizibile prin examenul CT cu un diagnostic

sigur topografic şi dimensional important pentru tratamente neurochirurgicale, radioterapie facială

- patologii ale substanţei albe: maladii demielinizante (scleroză în plăci, adenoleucodistrofii)

- boli infecţioase: ependimite, infarct cortical, complicaţii (abcese), encefalite (în special herpetică)

- patologie vasculară: infarct cerebral în primele ore (CT negativ), infarcturi în ţesutul vertebro-bazilar, malformaţii arterio-venoase cerebrale, hematoame cavernoase, tromboflebite cerebrale

- malformaţii rahidiene şi medulare: siringomielită, malformaţii de joncţiune cervico-occipitală, distrofii dorso-lombare-sacrate

- tumori rahidiene şi medulare intradurale, extramedulare, epidurale - boli infecţioase - traumatisme ale coloanei vertebrale: contuzie medulară, hernie discală

traumatică, cavităţi intramedulare, chist arahnoidian - maladii degenerative ale discurilor intervertebrale

Explorări neurofiziologice Electroencefalografia caracteristici generale

- înregistrarea activităţii bioelectrice a creierului - ritmul alfa (α): frecvenţa 8-12 cicli/s, amplitudinea 20-100 mcV, este

simetric, mai amplu în regiunea cerebrală occipitală, caracterizează starea de veghe, la solicitare (închiderea/deschiderea ochilor) se accelerează şi trece în ritmul β

- ritmul beta (β): frecvenţa 14-30 cicli/s, amplitudinea <20 mcV, este o desincronizare a ritmului α

- ritmul tetha (θ): frecvenţa 4-7 cicli/s, amplitudinea 30-120 mcV, este ritmul dominant la copilul de 3-7 ani (la adult constituie 10-15% din activitatea creierului)

- ritmul delta (Δ): frecvenţa 0,5-3 cicli/s, amplitudinea 50-100 mcV, este normal pentru copilul sugar şi adultul în stare de somn, patologie în stare de veghe

grafoelemente patologice de tip iritativ şi lezional - vârful (vârful rapid): mono-, bi- sau polifazic, supravoltat (150-300 mcV),

durata 20-60 ms, exprimă o iritabilitate corticală (focar epileptic) - vârful lent (undă ascuţită): amplitudine 80-200 mcV, durata mai mare,

caracterizează epilepsia temporală - vârfuri multiple: ritmice (în criză epileptică generalizată, faza tonică),

aritmice – frecvenţă neregulată (focar epileptic sau iritabilitate corticală) - polivârfuri: vârfuri grupate în interval scurt, multiple (în paroxismul epileptic) - complexul vârf-undă (polivârf-undă): vârf rapid cu 3 segmente şi o undă lentă

de amplitudine mare (în crize de absenţe, focar iritativ, descărcări neuronale) - complex polivârf-undă: 2-4 vârfuri rapide urmate de o undă (epilepsie mioclonică)

importanţă clinică - traumatism cranio-cerebral: traseu hipovoltat, aplatizat, ritm delta şi

tetha, intricat cu unde hipervoltate - contuzie cerebrală, hematoame: traseu lent, hipovoltat, focalizat - coma postraumatică: traseu hipovoltat, ritm tetha, delta, grafoemente - coma cu moarte cerebrală: traseu izoelectric areactiv cu durata de >12 ore - tumori cerebrale: traseu de tip lezional focalizat, unde lente - accidente vasculare cerebrale: reactivitate scăzută la stimuli, unde lente

tetha, delta cu caracter focalizat Electromiografie indicaţii

- afecţiuni ale SN periferic, plăcii neuromotorii, boli neuromusculare caracteristici

- activitatea musculară spontană: potenţiale de fibrilaţie, de fasciculaţii, descărcări miotonice, neuromiotone, miochimice, descărcări repetitive complexe

- activitatea musculară voluntară

Explorări de laborator

Examenul lichidului cefalorahidian (LCR) examen fizic

- LCR normal: clar, incolor, face puţină spumă la agitaţie - LCR hemoragic: hemoragie subarahnoidiană, greşeală tehnică (înţeparea

unui vas) - LCR xantocrom: hemoragii meningiene vechi, proteinorahie (tumori,

inflamaţii) - LCR opalescent: creşterea citozei şi proteinelor (meningite) - LCR purulent: citoză mare (meningite)

presiunea de eliminare, din canalul cefalorahidian în timpul puncţiei - creşte la efort, tuse, în hipertensiune intracraniană

examenul citologic (normal 1-3 limfocite/mm3) - polinucleare în meningite meningococice, pneumococite (bacteriene) - limfocite – în meningita tuberculoasă, tumori cerebrale şi rahidiene - eritrocite – meningite hemoragice, hemoragii meningiene - celule blastice – în leucemii

examenul biochimic - proteinele: reacţia Pandy (calitativă), albuminele 15-40 mg% (valori

normale) – se majorează în poliradiculoneurite, compresiuni medulare, tumori (disociaţie proteino-celulară – creşterea albuminelor fără citoză)

- clorurorahie (normal 700-750 mg%) – scade în meningite (în special de etiologie tuberculoasă)

- glicorahie (valori normale45-75 mg%) – scade în meningita tuberculoasă, mai puţin în meningitele purulente

examenul bacteriologic - microscopia sedimentului LCR – coci, bacili gram pozitivi, gram negativi,

BAAR - culturi microbiologice ale LCR

teste imunologice pentru depistarea antigenului bacterian - test de aglutinare cu latex pentru identificarea antigenului pneumococic şi

formelor capsulare de H.influenzae tip B - imunoelectroforeză pentru germeni capsulari (Str.pneumoniae,

H.influenzae tip B)

MALFORMAŢIILE CRANIO-CEREBRALE

MALFORMAŢII DISRAFICE CRANIENE Malformaţiile disrafice (MD) – malformaţii congenitale ale SNC, care rezultă

din defecte de închidere a tubului neuronal, a structurilor osoase şi tegumentare care provoacă protruzia substanţei nervoase la exterior

Anencefalia Definiţie. Anencefalia – malformaţie craniană caracterizată prin lipsa totală

sau parţială a emisferelor mari, calotei craniene şi a ţesuturilor moi Frecvenţa incidenţa 1:100 000, genul feminin este afectat mai frecvent (4:1) Etiologia determinism genetic autosom-recesiv, anomalii cromozomiale acţiune teratogenă medicamentoasă(salicilat,sulfanilamidele),nivel ridicat CO2 Patologie creierul este reprezentat printr-o masă spongioasă, vasculară, nediferenţiată

acoperită de o membrană subţire şi tegumente forme patologice

- absenţa doar a telencefalului, a telencefalului şi diencefalului, prezenţa doar a creierului posterior

defecte osoase craniene: lipsa osului occipital mai sus de regiunea supraorbitală, osului temporal, parţial osul occipital

anomalii asociate - malformaţii ale axului cerebro-spinal (spina bifida, sindromul Klippel-Feil),

hernie spinală (17%) - scizura palatului dur şi moale – 2% - nedezvoltarea suprarenalelor, lipsa hipofizei

Diagnostic explorativ α-fetoproteina din sângele mamei la 16-18 săptămână de gestaţie

- nivelul ridicat indică afectarea SNC (anencefalie) – se repetă testul AFP - nivelul scăzut AFP sugerează un defect cromozomial

Eco-grafia fătului - diagnosticarea anencefaliei la 10-14 săptămână de gestaţie - vizualizarea lipsei cutiei craniene simetrice, ţesut cranian rudimentar

acoperit de o membrană care treptat degenerează - faciesul are aspect de „broască”, cu exoftalm concomitent - polihidroamnios şi hiperactivitate embrională

Prognostic malformaţia este letală (100%), noi-născuţii decedează după naştere în câteva ore avort spontan - 75% diagnosticul anencefaliei la orice termen de gestaţie est indicaţie pentru întreruperea sarcinii riscul în următoarele sarcini sub – 5%

Meningoencefalocel Definiţie. Meningoencefalocel – protruzie herniară a creierului şi a

meningelor printr-o breşă a cutiei craniene Frecvenţa 1,7 cazuri la 10 000 născuţi vii (20% din copii cu meningoencefalocele se nasc vii) 70% din leziunile occipitale – la sexul feminin, leziunile anterioare – la sexul masculin 40% din cazuri sunt anomalii cromozomiale (malformaţia Dandy-Walker, malformaţia

Chiari, sindromul Meckel in asociere cu microcefalia, microoftalmia, dispicaturi labiopalatine) Etiologie teoria opririi evoluţiei închiderii normale a oaselor craniului, care permite

hernierea ţesuturilor prin defectul osos teoria creşterii excesive a ţesutului nervos, care împiedică închiderea

normala a învelişurilor craniului Tablou clinic forme clinico-anatomice

- meningocel occipital – conţine adesea structuri vasculare - meningocel în bolta craniana (interfrontal, interparietal, temporal, la

nivelul fontanelei anterioare şi posterioare) - meningocel fronto-etmoidul (15% cazuri) – deschidere externa spre faţă

(nazo-frontal, nazo-etmoidal, nazo-orbital) - meningocel bazal (1,5%) – protruzionează trans-etmoidal, sfeno-

etmoidal, trans-sfenoidal, fronto-sfenoidal, sfeno-orbital - fosa posterioară – leziunea conţine ţesut cerebelos, elemente ventriculare

meningoencefalocel – tumoră localizată pe linia mediana,dimensiuni variabile sindroame neurologice

- 50% din pacienţi au tulburări cognitive, deficite motorii, incapacitatea de învăţare sau sunt orbi; hidrocefalie

defectul ulcerează, fistulează, se infectează cu complicaţii (abces, meningită) modificări tegumentare asociate defectului

- modificări de culoare, lipsa de par, angioame, depozite grăsoase Tratament tratament neurochirurgical

- excizia şi închiderea sacului herniar, repararea defectului cranian tratament simptomatic

- prevenirea complicaţiilor septice - prevenirea şi tratamentul hidrocefaliei secundare

Prognostic îngrijirea si educarea pe termin lung presupune o colaborare interdisciplinara

intre mai multe subspecialităţi medicale, şcoala şi familie pronosticul este cu atâta mai grav cu cât în sacul herniar este o cantitate mai

mare de ţesut nervos sau structuri ventriculare 5% dintre copii cu meningoencefalocele se dezvolta normal

MALFORMAŢII DISRAFICE SPINALE (SPINA BIFIDA) Spina bifida chistică (Meningomielocel)

Definiţie. Spina bifida chistică (meningomielocel) – malformaţie congenitală determinată de un defect de închidere al tubului neural şi al structurilor mezenchimale, adiacente prin care herniază conţinutul intraspinal sau fără implicare tegumentară

Frecvenţa incidenţa 1-4:100 000 nou-născuţi vii Patogenie defect de închidere a tubului neural spinal

- localizare: linia mediană posterioară a coloanei vertebrale cu sediu frecvent în regiunea lombară inferioară şi lombosarată

- rahischizis dorsal total – leziune disrafică pe toată lungimea tubului neural şi spinal (malformaţie incompatibilă cu viaţa)

malformaţii asociate - hidrocefalia cauzată de sindromul Arnold-Chiari, persistenţa patologică a

hidrocefaliei fiziologice din perioada embrionară - meningoencefalocel, sinus dermal - luxaţie coxofemurală congenitală, picior strâmb congenital - malformaţii ale sistemului nefrourinar - malformaţia Klippel-Feil, malformaţia Chiari, hidromielita, diastematomielita

Clasificare Caracteristica tegumentelor la nivelul malformaţiei forme deschise de meningomielocel

- spina bifida aperta (măduva malformată este la suprafaţa corpului) forme închise – defectul ţesutului nervos şi canalului vertebral este acoperit

cu tegumentele normale - mielocistocelul – herniază măduva spinării şi canalul care formează o

cavitate împlută cu lichid - mielocistomeningocel – formaţiune lichidiană a canalului central şi

meningelor moi - meningocel – acumularea lichidului în spaţiul subarahnoidian fără implicare medulară

forme complicate - forme ulcerate – tegumentele de asupra malformaţiei prin efectele

traumatizante ale poziţiei copilului în decubit dorsal se macerează, ulcerează cu riscuri de infecţie

- forme fistulizate – tegumentele subţiate din regiunea defectului spontan sau prin traumatism formează fistule

Localizarea meningomielocelului cervicale toracale

lombare lombosacrate (frecvente)

Tablou clinic manifestări locale forme închise

- tumefacţie localizată pe linia mediană posterioară - aspect de formaţiune tumorală acoperită cu piele normală sau subţiată, marmorată,

hiperpigmentată, uneori cu hemangiom peritumoral, pilozitate anormală - dimensiuni – 1-10 cm în diametru, consistenţă fluctuantă, remitentă sau dură la palpare - baza formaţiunii este largă, formele pediculare sunt rare

forme deschise (frecvenţă înaltă) - tumefiere minoră aplatizată - conţinutul medulovascular la suprafaţă zemuieşte cu licvor - zona perifocală epitelio-seroasă cu trecere dermală la tegumentel normale

manifestări neurologice - dereglări motorii: paralizii de severitate variată, cu caracter flasc,

preponderent în membrele inferioare, distal - tulburări trofice: atrofii musculare în extremităţile paralizate - dereglări senzoriale - tulburări sfincteriene: anus beant, absenţa reflexului anal, reflexului vezical, prolaps anal

malformaţii asociate - malformaţii de joncţiune craniospinală (modificări în trunchiul cerebral) - hidrocefalie, craniolacună, meningoencefalocel, sinus dermal - malformaţii osoase

Diagnostic explorativ transiluminarea formaţiunii: acumulări de lichid Rö coloanei vertebrale: absenţa parţială a arcului posterior şi dilatarea canalului vertebral CT-scan, RMN – detalizări ale malformaţiei disrafice pentru diagnostic concludent Complicaţii formele complicate cu fistulă se pot infecta şi produce o meningită tulburări motorii progresive Tratament tratament chirurgical

- lichidarea defectului malformativ preferabil în primele zile (ore) după naştere – oferă un prognostic cicatrizant şi funcţional bun

- corecţii chirurgicale ale malformaţiilor asociate (tratament ortopedic, urologic) tratament de recuperare

- chinetoterapie, gimnastică curativă, fizioterapie pentru recuperare motorie - reducere sfincteriană cu efecte importante pentru incontinenţa anală

Prognostic prognostic vital nefavorabil pentru rahischizisul total, forme extinse cu

interesarea regiunilor dorsale superior de segmentul vertebral Th10 prognostic funcţional bun pentru formele acoperite prognostic funcţional rezervat pentru vezica neurogenă (tulburări sfincteriene),

care favorizează infecţii nefrourinare cu caracter cronic şi evoluţie progresivă

Spina bifida ocultă Definiţie. Spina bifida ocultă – este un defect congenital care implică

dezvoltarea incompletă a tubului neural cu o tulburare de închidere a arcului vertebral, care îl acoperă fără herniere de ţesut nervos la suprafaţa defectului osos cu asocierea sindroamelor neurologice

Etiologie cauzele bolii sunt necunoscute Patogenie malformaţie disrafică cu tulburări de osificare – despicături de arc vertebral

simple - dereglarea proceselor de osificare a arcului vertebral, care nu se închide - tulburări în dezvoltarea apofizelor spinoase, care se produce tardiv sau nu

se efectuează deloc - sediul de predilecţie – regiunea lombosacrată, rar – regiunea cervicală,

excepţional – regiunea toracică disrafism spinal ocult

- modificări ale măduvei sau rădăcinilor prin benzi fibroase, aderenţe - lipom intraspinal - chist dermoid sau chist epidermoid - fibrolipom - diastematomielie

Tablou clinic Dispicătură de arc vertebral simplă (asimptomatică) despicătura de arc vertebral poate fi evaluată ca o stare fiziologică pentru

copilul până la vârsta de 14-16 ani - adesea nu manifestă semne sau simptome exterioare deoarece coloana

vertebrală nu iese prin piele - pot avea un semn din naştere sau o gropiţă deasupra părţii de jos a

coloanei vertebrale - diagnostic ocazional prin examen radiologic al coloanei vertebrale lombare

(explorări radiologice nefrologice în enurezis, infecţii nefro-urinare) – identificarea unei despicături minore a arcului vertebral, limitată de 1-2 vertebre

- acest sindrom nu are semnificaţie clinică deoarece evoluează fără manifestări morbide

Spina bifida ocultă sindroame cutanate

- nevi vasculari sau pigmentari - lipom subcutanat cu mărimi variabile de la mici noduli la tumefacţie difuză - sinus dermal - hiperpilozitate, smocuri de păr

sindroame cutanate în forme speciale - sac cu fluid vizibil pe spate acoperit de un strat subţire de piele cu aspect

de strugure până ale unui grapefruit - sac care iese din spate, care poate să nu fie acoperit de piele, în anumite

cazuri nervii coloanei vertebrale pot fi vizibili sindroame trofice

- hipotrofie musculară, hipoplazia unui membru - picior scobit uni sau bilatera, degete în ciocan

sindroame neurologice - tulburări motorii (întârzierea mersului, mers şchiopătat, scurtarea membrelor) - tulburări senzitive - dereglări sfincteriene de intensitate diferită (enurezis, encoprezis, infecţii

urinare repetate) - reflexele ostiotendinoase accentuate sau diminuate - semnele neurologice sunt în progresie, se accentuează cu creşterea - sindroame neurologice care apar tardiv şi sunt de intensitate variabilă

Diagnostic explorativ teste prenatale

- testul serului matern AFP (α-fetoproteina) – efectuat între săptămânile 16 şi 18 de sarcină măsoară cantitatea de α-fetoproteina produsă de fetus; testul se va repeta în caz că valorile sunt ridicate

- ECOgrafia fătului cu evaluarea anatomică a fătului pentru depistarea malformaţiilor structurilor nervoase

- amniocenteza cu colectare de fluid şi testarea nivelului AFP radiografia coloanei vertebrale în întregime

- vizualizarea hemivertebrelor, arcurile vertebrale nefuzionate - canal vertebral lărgit - curburi anormale ale coloanei vertebrale

CT şi RMN al coloanei vertebrale - detalizări ale entităţii malformative

Tratament tratament medicamentos

- acid folic, vit B6 înainte şi în primele luni de sarcină, mai ales mamele din grupul de risc copii cu spina bifida oculta de obicei nu necesită tratament tratament chirurgical – în cazurile spina bifida cu evoluţie severă a bolii Prognostic în 80% cazuri se însoţeşte cu hidrocefalie

Meningocel Definiţie. Meningocel – este o malformaţie când prin defect herniaza

meningele si lichidul cerebrospinal Frecvenţa reprezintă 10% din cazuri din malformaţiile SNC este una dintre formele de spina bifida Etiologia tulburare embriologică survenit în cursul primelor patru săptămâni de sarcină

- închidere anormala sau incompleta a tubului neural Tablou clinic este asemănător lipomielomeningocelului şi mai puţin grav ca în cazul

mielomemingocelului nu există semne neurologice nu se asociază cu hidrocefalie Tratament chirurgical cu evoluţie favorabilă

Lipomul spinal

Definiţie. Lipomul spinal - este o colecţie de ţesut gras şi conjunctiv parţial încapsulat, asociat cu defect de sudare a arcurilor vertebrale

Etiologia este neidentificată Tablou clinic localizare

- cervical - toracic - lombar

variante clinico-patologice - lipom intradural (4%) – pielea deasupra malformaţiei este intactă - lipomielomeningocel (84%) – se prezintă ca o masă în regiunea

lombosacrală cu simptome neurologice, măduva spinării fiind fixată posteror şi jos inserată unde poate hernia în sac sau poate fi deplasată de o masă lpomatoasă ecogenă

- fibrolipom filum terminal (12%) – este diagnosticată întâmplător din cauza unei măduve fixate jos şi un filum terminal scurt şi ecogen

Diagnostic explorativ radiografia coloanei vertebrale

- se evidenţiază lărgirea canalului spinal Tratament chirurgical

Lipomielomeningocel Definiţie. Lipomielomeningocel – este un lipom sau fibrolipom subcutanat

localizat lateral faţă de linia mediană a coloanei vertebrale şi care se infiltrează prin canalul spinal deschis posterior, acoperit de piele

Frecvenţa defect rar, cu incidenţa de 1-2:10 000 la nou-născuţi mai des la fete Etiologia carenţa acidului folic în timpul sarcinii Tablou clinic modificări locale ale tumorii la naştere

- prezenţa unei mase grăsoase acoperită de piele - localizare în regiunea fesieră sau lombară

tulburări sfincteriene - incontinenţă sfincteriană, enurezis, enconprezis

slăbiciuni musculare în regiunea membrilor inferioare cu dereglări de mers deformări la nivel de picior (picior plat) pierderea sensibilităţii

- formarea plăgilor în regiunea gambelor şi/sau a picioarelor şi regiunea urogenitală

tulburări trofice - edeme, cianoză, hipotermie la extremităţi

dureri în spate semne dismorfice asociate

- masă grăsoasă - aluniţe - segment de hipertricoză

malformaţii asociate - anomalii segmentare osoase, aginezia sacrală parţială - anomalii cutanate – angioame, sinus dermal

Diagnostic explorativ RMN la nivelul coloanei vertebrale

- vizualizarea canalului medular şi a măduvei spinării Tratament chirurgical – corecţia defectului cât mai precoce Prognostic evoluţia în vârstă duce la schimbări neurologice ireversibile cu pronostic

evolutiv nefavorabil

Deastematomielie

Definiţie. Deastematomielie – o tulburare congenitală rară caracterizată prin divizarea măduvei spinării sau a cozii spinale şi rădăcinilor nervului intraspinal în două părţi separate, asimetrice

Frecvenţa afectare mai frecventă la genul feminin Patogenie disrafia se produce prin divizarea măduvei spinale de o masă medulară în

interiorul canalului spinal, fixată anterior de corpul vertebra fiecare din segment dispune de canal central şi o singură rădăcină

posterioară şi anterioară divizarea se realizează de un sept din mezoderm format din ţesut fibros,

spicule osoşi sau cartilaginoşi localizare – unul din nivelele vertebrale sau extinsă de-a lungul câtorva

segmente cel mai frecvent fiind regiunea dorso-lombară schimbări cele mai evidente se produc în cea de-a 6 lună de creştere

scheletică intrauterină tulburări ale migrării în sus a elementelor neurale Tablou clinic precoce sau până la vârsta de 2-3 ani au un ritm lent mai mult pentru

schimbările adaptative ale cordului spinal şi a rădăcinilor nervoase simptome neurologice, care pot cauza deficit neurologic în extremităţile inferioare tulburări senzitive, sfincteriene, trofice anomalie cutanată în partea centrală a spinării – cheia diagnostică

- o zonă cutanată cu păr, o gropiţă discretă - tumoare subcutanată grasă - negel pigmentat, hemangiom

malformaţii asociate - sinus dermal, care este rar dar important, poate reprezenta o poartă de

intrare bacteriologică în canalul spinal - descoperirea accidentală a unui asemenea defect trebuie să fie suspectat

ca diastematomielie comorbidităţi frecvente

- anomalii rahidiene – 85% - scolioză – 50%

Diagnostic explorativ radiografia coloanei vertebrale în întregime CT şi RMN al coloanei vertebrale prin care se pune diagnosticul de

certitudine Tratament chirurgical

Sinusul dermal

Definiţie. Sinusul dermal – malformaţie disrafică ectodermală prezentată de un orificiu la tegumente pe linia mediană posterioară a axului craniospinal, care continuă cu un canal până la structurile sistemului nervos central

Tablou clinic depresiune limitată la tegumente de asupra colanei vertebrale

- localizare preferenţială în regiunea lombosacrată (90%) orificiul canalului – eliminări sebacee sau pururlente modificări ale tegumentelor din aria canalului: hiperpigmentare,

hemangioame, pilozitate excesivă, anormală complicaţii

- neuroinfecţii (meningite, epidurite, abcese cerebrale cu caracter recidivant) – în formele comunicante cu structurile SNC

- chisturi dermoide, chisturi epidermiode, tumori congenitale ale sistemului nervos Diagnostic explorativ investigaţii imagistice (CT-scan, RMN) pentru caracteristicele traiectului

canalului dermal, complicaţiilor Tratament tratament chirurgical – excizia totală a malformaţiei pentru a preveni

infecţiile, formarea şi creşterea chisturilor, dezvoltarea tumorilor Siringomielia

Definiţie. Siringomielia – cavitate alungită în măduva spinării la nivelul regiunii cervicale, uneori cervicotoracale

Patogenie cavitatea este localizată în substanţa cenuşie a măduvei posterior canalului ependimal fără a

comunica cu elnivelul de afectare: coarnele posterioare şi comisura posterioară cu o posibilă extindere până la nivelul trunchiului cerebral

malformaţii asociate cerebrale responsabile de hidrocefalie Tablou clinic tulburări senzoriale: reducerea sensibilităţii termice, dolore, profunde tactile

superficiale, sensibilitate asimetrică tulburări motorii: paralizii de neuron periferic, parapareză spastică, scolioză

precoce, articulaţii de tip Charcot tulburări vegetative: anomalii sudoripare, dereglări sfincteriene, modificări

trofice (defecte ale unghiilor, panariciu) tulburări bulbare: nistagmus rotator, vertical debutul manifestărilor clinice la vârsta 15-40 ani Diagnostic explorativ RMN coloanei verterale permite vizualizare perfectă a malformaţiei Tratament tratament chirurgical în formele rapid evolutive

Agenezia sacrală

Definiţie. Agenezia-hipoplazia sacrală (sindromul Currarino) – este o malformaţie congenitală ce afectează coloana vertebrală la nivel de vertebre sacrale şi coccigiene

Frecvenţa 1:25000 la nou-născuţi Etiologie maladie autosom dominantă determinat prin mutaţia genei HB9 sau HlxB9 apare la mame ce suferă de diabet zaharat sau cu istoric familial de diabet acţiunea factorilor carenţiali ca acidul folic în perioada de migrare

mezodermică la 3-7 săptămână de gestaţie Tablou clinic Sindroame malformative anomalia coccisului

- unilaterală sau parţială fiind asimtomatică (gradul I), uniformă (gradul II) - bilaterală (gradul III) - totală (gradul IV) – este forma cea mai severă din punct de vedere a

deformaţiilor anomalii ale taliei – statură mică

- poziţia membrelor inferioare aspect „ buda în poziţie aşezat” - şoldurile în contracţie flexie-abducţie - genunchii flectaţi la 60° cu o îndoire poplitială şi cu piciorul sub fese în

equinovarus - ultimul segment vertebral are o mobilitate excesivă între el şi structurile

osoase ale pelvisului - fesele sunt înguste şi comprimate cu o adâncime de 4 – 6 cm lateral de

despicătura glutială - mersul nu este posibil

picior plat congenital anomalia sistemului gastro-intestinal afecţiuni ale sistemului urogenital

- disfuncţii vasculare - hidronefroză - reflux vezicoureteric şi diverticul - rinichi absenţi sau unic - vezică neurogenă - anomalia uretrei

anomalii în regiunea anogenitală (35% cazuri) - anusul incomplet

Sindroame neurologice paralizie motorie profundă fără activitate voluntară, involuntară sau activitate

de reflex tulburările senzoriale

- leziuni motorii sau vertebrale cu senzaţii la nivelul genunchilor şi hiperestezie distală

leziuni trofice la nivel de picioare sunt rare, sugerând senzaţii protectoare incontinenţă de urină senzaţia perineală este păstrată Sindroame comorbide scolioza hemivertebrală spina bifida meningocelul Simptome rar întâlnite

- anomalii costale - gură de lup - fisură labială - anomalii cardiace - hipotonia muşchilor oculari - fistulă trahioesofagiană

Diagnostic explorativ ECOgrafia fătului radiografia coloanei vertebrale în întregime pentru a confirma diagnosticul şi

tactica terapeutică Tratament conservativ

- deprinderea mersului cu susţinere minimală sau cu suport dacă inelul sacropelvic este intact

- catetirizarea vezicii urinare în prezenţa incontinenţei de urină chirurgical se întreprinde atunci când măsurile conservative eşuează

- colostomă în cazuri cu prezenţa anusului incomplet - amputarea membrelor inferioare în cazuri de deformaţii severe pentru

ameliorarea calităţii vieţii Profilaxia utilizarea acidului folic în perioada prenatală alimentarea corectă şi raţională pentru prevenire diabetului zaharat Prognostic favorabil - în gradul I fiind asimtomatic relativ favorabil – în gradul II- III nefavorabil – în gradul IV cu invalidizare

MALFORMAŢII PRIN TULBURAREA INDUCŢIEI VENTRALE

Haloprozencefalia Definiţie. Haloprozencefalia – este o tulburare de divizare a prozencefalului

în cele două emisfere, asociat cu tulburări în formarea structurilor faciale de linie mediană

Frecvenţa 1:250 în perioada de embrionogeneză 1:16 000 la nou-născuţi 2:1 raportul dintre fete şi băieţi Etiologie factori genetici cu transmitere genetică dominantă sau recesivă anomalii cromozomiale în 24-45% cazuri, în special, ale cromozomilor 13 şi

18 cu deleţii 18p şi 13q-, triploidii, mutaţia genei Tcc este responsabilă de malformaţii familiare

sindroame genetice Palister-Zal, Rubinchteina-Taybi, Kallmann, Smita-Lemli-Opit, Mekeli, pseudotrisomia 13 (18-25%)

factori toxici - diabetul matern necontrolat - infecţii în cursul sarcinii - abuzul de droguri

Patofiziologia proces embriogenezic (5-6 săptămână de gestaţie)

- haloprozencefalia apare în rezultatul dereglării inducerii şi structurării mezodermului cefalic

- tulburări în embriogeneza neuroectodermului cu cristele neurale adiacente şi endodermului

Anatomie patologică malformaţia se constituie înainte de ziua 23 de gestaţie defectul de clivaj ca severitate se distinge în 3 tipuri de malformaţii

- forma alobară (severă) – anatomic se manifestă cu prozencefalul nedivizat şi se asociază anomalii severe (absenta fisurii interemisferice, prezenţa unui ventricul unic primitiv, corpii talamici fuzionaţi, absenţa celui de-al treilea ventricul, a tracturilor şi bulbilor olfactivi şi a tracturilor optice)

- forma semilobară (moderată)- emisferele cerebrale sunt parţial separate (sunt separate posterior, nu şi anterior) şi exista o cavitate ventriculară unică

- forma lobară (uşoară) – cele două emisfere sunt separate, fisura interemisferica este bine dezvoltata, dar exista anumite structuri cerebrale fuzionate

Tablou clinic Sindrom neurologic microcefalie, hidrocefalie tetraplegie spastică epilepsie retard mintal de diferit grad tulburări în achizţionarea performanţelor neuropsihice Sindrom dismorfic anomalii faciale de linie mediană hipotelorizm maxilar central unic coloboma, microftalmie cheilo- sau/ şi palatoschizis proboscis (nas localizat pe frunte) sau absenţa trăsăturilor faciale ciclop Sindroame asociate anomalii endocrine anomalii somatice (malformaţii cardiace, scheletice) Diagnostic explorativ perioada prenatală

- ECOgrafia fătului la 16 săptămână de gestaţie permite suspectarea haloprozencefalia prin depistarea microcefaliei, hipoplaziei, agnaţii (lipsa totală sau parţială a mandibulei), cheilopalatoschizis, trigonocefalie, hipotelorizm, spasme în flexie, hipsaritmie

perioada neonatală - ECOgrafia encefalului - computer tomografia cerebrală este metoda finală pentru diagnosticarea

haloprozencefalia - rezonanţa magnetică nucleară a creierului

Tratament simptomatic în formele uşoare

- contracţii spastice musculare (diazipam, baclofen) - refluxul gastroesofagian (remedii antacide, prochinetice) - recuperare pentru dezvoltarea intelectuală şi emoţională

Prognostic favorabil – pentru forma uşoară, forma moderată

- 50% cazuri pot supraveţui după 12 luni nefavorabil – pentru evoluţie severă

- 50% la vârsta 4-5 lini, 20% la 12 luni decedează - cauzele de deces: crize de epilepsie, crize de apnee, tulburări de termoreglare

MALFORMAŢII ALE SNC PRIN TULBURĂRI DE PROLIFERARE CELULARĂ

Microcefalia

Definiţie. Microcefalia – este micşorarea excesivă a capului în raport cu

perimetrul cranian fiind cu peste 2 cm sub media corespunzătoare vârstei, asociindu-se cu volumul mic al creierului (microencefalia) ce poate duce la retard mintal.

Frecvenţa frecvenţa 2:10 000 copii nou-născuţi Clasificare microcefalia primară (adevărată)

- tip I lipsa creşterii microcefaliei cu activitate motorie normală, prezenţa crampelor şi spasmelor, IQ mai mic de 60

- tip II progresarea rapidă a microcefaliei crize frecvente - tip III rapid progresivă debut precoce a convulsiilor însoţite cu

component spastic sever, dezvoltare întârziată psihomotorie - tip IV microcefalie autosomal recesivă fără convulsii exprimate şi

component spastic microcefalia secundară

Etiopatogenie mecanisme patologice

- tulburări de proliferare celulară - moartea celulară excesivă în viaţa

mecanisme genetice - transmiterea recesivă este mai frecventă - transmiterea dominantă poate fi cu expresivitate minimă la părinţii care

pot prezenta intelect limitat microcefalia primară de tip autosomal dominantă sau X-legate de moştenire

- acţiunea factorilor genetici şi nongenetici ce are loc până în luna a şaptea intrauterină

microcefalia secundară - acţiunea factorilor exogeni ce are loc după luna a şaptea intrauterină - rezultatul acţiunii factorilor infecţioşi, citomegalovirus (40% cazuri) - impact negativ al factorilor metabolici - aberaţii cromozomiale - malnutriţie intrauterină - substanţe toxice, droguri, alcool şi alte, medicamente (fenitoină)

Tablou clinic Microcefalia primară fenotipic este prezentată prin dezechilibru al feţei şi capului

- perimetrul cranian este cu 5-6 cm sub limita corespunzătoare vârstei - greutatea encefalului de 500-600 g - configuraţie specială cu frunte teşită, vertex ascuţit, semne radiologice specifice - leziuni cerebrale traumatice severe: microencefale, macrogirie, microgeria, ageria

tulburări neurologice - tulburări de coordonare fină - hiperchinezie - epilepsie - retard mental sever

asocieri cu alte malformaţii ale SNC - ventriculomegalie, haloprozencefalie, lissencefalie, anomalii ale cerebelului

şi hipoplazie a măduvei spinării Microcefalia secundară perimetrul cranian este micşorat moderat tulburările neurologice severe

- tetrapareză spastică - tulburări senzoriale - epilepsie - retard psihic sever

Diagnostic explorativ prenatal

- ecografie de screening în trimestrul II de sarcină – fruntea în unghi, scurtarea oaselor nazale

- diagnosticul clinic poate fi stabilit la 27 săptămâni de gestaţie (până la 22 de săptămână perimetrul cranian este în limitele normei)

radiologic se poate evidenţia aspectul cerebral lezional examen morfo-patologic

- fruntea diagonală, urechi deformate - macroscopic hipoplazia lobilor frontali, lipsa de girii

Diagnostic diferenţial craniostenozele totale

- forma particulară a craniului - hipertensiunea intracraniană - exoftalmia

Tratament conservator recuperare neuropsihică precoce Prognostic favorabil – tip I nefavorabil – tip II, III, IV

Megalencefalia

Definiţie. Megalencefalia – malformaţie cu un creier anormal de mare, perimetrul cranian cu 2 cm mai mare faţă de normativele vârstei evidente la naştere sau în primii ani de viaţă

Frecvenţa mai frecvent la băieţi decât la fete Etiologie macrocefalia familial benignă are determinism autosomal dominant Patogenie anatomic

- creştere excesivă a numărului de elemente neurale fără afectare metabolică cu dezvoltare normală

- neuron-proliferare – proces prin care celulele nervoase se divid pentru a forma noi generaţii de celule, reglementat astfel încât numărul de celule este produs în locul potrivit la momentul potrivit

metabolic - acumulare de creştere anormală cu producerea produselor metabolice în

locul elementelor neurale - depozitarea produselor metabolice duce la mărirea capului extins la copil - mucopolizaharidozele - leucodistrofia metabolică

Tablou clinic dimensiunile şi greutatea creierului crescută anormal dezvoltare întârziată cu retard mintal de diferit grad de severitate în

dependenţă de forma megalencefaliei tonusul muscular scăzut paralizii unilaterale sau bilaterale tulburări de coordonare, mişcări involuntare (ticuri) convulsii disfuncţie cortico-spinală micşorarea vederii anomalii neurologice diverse

- hemimegalencefalia (rar) – caracterizată prin extindere unilaterală, asimetria capului, însoţită cu convulsii, paralizie cerebrală, retard mintal

criterii diagnostice clinice - măsurarea perimetrului cranian conform planului standard de

supraveghere a sugarului şi copilului mic (lunar, trimestrial) permite determinarea creşterii capului, accelerarea creşterii capului este un semn important de suspecţie pentru megalencefalie

- fontanela anterioară tensionată, uneori pulsativă

Diagnostic explorativ ECOgrafia creierului CT cerebrală

- depistarea anomaliilor cerebrale: anomalii girale, heterotopii neuronale, disgenezia corpului calos, mielum displazie, exces de neuroni anormal sau celule gliale

rezonanţa magnetică nucleară cerebrală - evaluarea substanţei cerebrale - diagnosticarea leicodistrofiei - anomalii ale trunchiului cerebral (malformaţia Arnold-Chiari)

oftalmoscopia prin examinarea fundului de ochi - depistarea presiunii intracraniene crescute - edem papilar, pierderea pulsului venos

Diagnostic diferenţial megalencefalia se poate realiza în diferite entităţi nozologice

- scleroza tuberoasă - neurofibromatoză - hemangiomatoză - boala Tay-Sachs - gigantismul cerebral (sindromul Sotos) - sindromul Beckwith Widemann - leucodistrofia spongiformă - boala Alexander - mucopolizaharidoză

macrocefalie – un craniu mare care nu tot timpul este asociat cu creier mare Tratament tratamente specifice nu-s elaborate

- managementul terapeutic se ajustează la severitatea problemelor fizice, neurologice

tratament simptomatic - în convulsii – terapie anticonvulsivantă - recuperare neurologică, motorie, pentru tonusul muscular scăzut,

coordonare motorie ineficientă, activităţi logopedice pentru limbaj tratament în echipă mixtă pentru pacienţii cu probleme fizice, neurologice

- specialişti în neurologie, ortopedie, recuperare şi genetică Prognostic depinde de gradul de severitatea problemelor asociate cum ar fi convulsiile

refractare, paraliziile cerebrală, retardul mintal hemimegalencefalia prezintă prognostic rezervat din contul crizelor severe,

hemiparezelor, retardului mintal sever unii copii cu megalencefalie se pot integra social prin intermediul

învăţământului special

MALFORMAŢII ALE SNC PRIN TULBURĂRI DE MIGRARE CELULARĂ

Agiria

Definiţie. Agirie – absenţa completă a dezvoltării cerebrale, care este determinată de lipsa girusurilor şi şanţurilor corticale ale creierului

lisencefalia tip I (sindromul Bielskiowski) patogenie

- creier neted, dimensiuni mici, prezenţa unor şanţuri primare şi secundare - microscopia cortexului: stratul superficial cu celule rare, strat îngust cu

celule mari, piramidale, strat subţire de substanţă albă, strat gros de neuroni ectopici, care se extind până la ventricule; multiple ectopii neuronale

- dezvoltarea embrionară a encefalului este stagnată la 13 săptămână de gestaţie

manifestări clinice - tulburări mintale severe, retard grav - sindrom epileptic parţial, spasme infantile - dismorfii cranio-faciale: frunte îngustă, lipsa şanţului nazo-labial,

retrognatism diagnostic explorativ

- imagistica RMN, CT cerebrală: strat cortical gros fără şanţuri, substanţă albă hipodensă, margine puţin ondulată sau liniară

- EEG: hipsaritmie prognostic

- nefavorabil, deseori incompatibil cu viaţa lisencefalia tip II (sindromul Walker-Warburg) patogenie

- creier neted, microgirie nestratificată - dezorganizare totală a structurilor cerebrale, lipsa arhitectonicii celulare

corticale, straturilor, lipsa traiectelor piramidale - defecte de orientare a neuronilor, multe trabecule gliomezenchimale,

proliferări mezenchimale în aria trunchiului cerebral, dezorganizarea cerebelului, hidrocefalie marcată

manifestări clinice - hidrocefalie, dereglări neurologice severe - anomalii oculare: microoftalmie, cataractă, displazia retinei, corp vitros imatur

diagnostic explorativ - imagistica cerebrală RMN, CT: lisencefalie, lipsa comprimării creierului,

ventriculomegalie, hidrocefalie, agenezia vermusului cerebelos prognostic

- nefavorabil, decesul se produce în primele luni de viaţă

Pahigirie – malformaţie cerebrală cu dezvoltare defectuoasă a scoarţei creierului cu puţine şanţuri largi şi profunde ale scoarţei

manifestări clinice - tulburări mentale (debilism) - deficite neurologice focale, crize epileptice

Microgirie centrală – malformaţie cerebrală cu microgirie la nivelul apeductului Sylvius şi segmentului rolandic

manifestări clinice - sindrom pseudobulbar - crize minore cu caracter astatic, achinetic

Hetrotopii subcorticale (cortex dublu) – displazie corticală generalizată cu structură corticală şi sistem de girusuri normală separată printr-un strat subţire de substanţă albă de un strat de substanţă nervoasă cenuşie

manifestări clinice - sindrom epileptic

Polimicrogirie – malformaţie cerebrală cauzată de tulburări ale migraţiei celulare cu formarea unui sistem malformativ de girusuri localizat în regiunea arterei cerebrale mijlocii sau în aria defectului porencefalic

manifestări clinice - tulburări minore ale limbajului, uneori retard mintal - epilepsie, semne neurologice de focar

Displazie corticală – defect congenital al arhitectonicii celulare a encefalului cu cortex ferm, girusuri lărgite, distribuire haotică a neuronilor, celulelor gliale

manifestări clinice - crize epileptice focale

Disginezie corticală minoră – tulburări polimorfe minore ale citoarhitectonicii corticale şi a circulaţiei cerebrale

manifestări clinice - crize epileptice - retard mintal, dislexie, disgrafie, hiperexcitabilitate

Heterotopii neuronale – tulburări ale procesului de migrare spre cortex a neuronilor, care rămân în straturile germinative ale creierului

manifestări clinice - crize epileptice, retard mintal

sunt prezente în tabloul clinic al distrofiilor musculare, neurofibromatoză, scleroză tuberoasă, sindromul Aicardi

Agenezia de corp calos

Definiţie. Agenezia de corp calos – malformaţie plurietiologică cu tuburări de migrare celulară şi afectarea corpului calos interemisferial asociată cu alte anomalii cerebrale

Patogenie malformaţie a fibrelor comisurale pot implica corpul calos şi septumul care

realizează comunicarea între cele două emisfere lipsa parţială sau totală a corpului calos se conturează în a 3-a lună intrauterină

- agenezie totală – corpul calos este înlocuit de o structură rudimentară de substanţă albă cu cornul anterior al ventriculelor laterali îngustat, iar cornul posterior lărgit

- agenezia parţială – agenezia părţii anterioare sau posterioare a corpului calos malformaţii cerebrale asociate: lipoame şi fibroame de corp calos, chist

porencefalic, chist interemisferic, hidrocefalie prin obstrucţii malformative ale căilor licvoriene, hipoplazie cerebeloasă

malformaţii craniene asociate: microcefalie, macrocefalie, craniostenoză, encefalocel, displazii faciale, hipertelorism, asimetrii craniene

malformaţii oculare: microftalmie, colobomă, lacune retiniene, hipoplazia nervului optic malformaţii scheletice: deformaţii osoase ale membrelor, cutiei toracice Tablou clinic manifestări neurologice

- retard în dezvoltarea neuropsihică (50%), retard mintal - crize epileptice, crize focale, spasme în flexie - pareze cerebrale

afecţiuni ale sistemului endocrin dismorfii, stigme ale disembriogenezei Sindroame clinice sindromul Aicardi – afectează genul feminin

- spasme infantile, crize epileptice focale - retard sever neuropsihic - malformaţii: microgirii, agenezie de corp calos, anomalii vertebrale, costale - anomalii oculare: coloboma, lacune coroidiene, retiniene

sindromul Schapiro - hipotermie episodică, diafoneză, agenezie de corp calos

sindromul Anderman - retard mintal, neuropatie senzitivă, motorie, mixtă - agenezie de corp calos

Diagnostic explorativ CT cerebral – agenezia corpului calos Prognostic prognostic vital favorabil forme asimptomatice sau monosimptomatice cu macrocefalie sunt

subdiagnosticate prin manifestări discrete (descoperire CT cerebrală)

Porencefalia

Definiţie. Porencefalia – chisturi intracerebrale congenitale, cavităţi ale creierului circumscrise şi defecte chistice formate prin macerarea unor părţi ale creierului imatur

Etiologie factori agresivi în perioada embrionară

- anorexie, tulburări circulatorii (insuficienţă placentară) - infecţii intrauterine, traumatisme, intoxicaţii

Patogenie porencefalie necrotico-encefalochistică

- destrucţie a parenchimului cerebral din tulburări de vascularizare la etapele dezvoltării embrionare

- imaturitatea şi imperfecţiunea proceselor de regenerare tisulară cerebrală porencefalie disrafic-schizencefalică

- defecte ale procesului de migrare celulară cu formarea cavităţii - neuroni heterotipici, microgirie - displazie corticală pe emisfera opusă localizării chistului porencefalic

Tablou clinic retard psihomotor, întârziere intelectuală, retard mintal monosimptomatic pareze spastice, hemiplegie congenitală, tetraplegie spastică sindrom convulsiv, crize epileptice parţiale sindrom neurologic cu pareze oculare malformaţii congenitale extracerebrale: hipertelorism, luxaţie coxofemurală Diagnostic explorativ CT-scan, RMN

- chist intracerebral cu hidrocefalei internă unilaterală, mărirea dimensiunilor ventriculului homolateral

- chistul poate comunica cu spaţiul subarahnoidian - substanţa cenuşie heterotopică de-a lungul formaţiunii porencefalice - microgirie

Prognostic prognstic stabil neevolutiv, corelează cu gradul deficitului motor, retardului

neuropsihic, severităţii sindromului convulsiv, frecvenţei crizelor epileptice Tratament tratament simptomatic

- anticonvulsivante în crize epileptice - chinetoterapie pentru recuperarea motorie - tratament ortopedic pentru contracturi şi retracţii tendinoase - programe ocupaţionale de recuperare

Chisturi ale spaţiilor lichidiene Chisturile ependimare – chisturi în pereţii ventriculului lateral sau în

apeductul Sylvius caracteristici

- chisturile din apeduct pot dezvolta o hipertensiune intracerebrală acută cu evoluţie progresivă şi riscuri majore de deces

- chisturile sunt formate din epiteliu ependimar şi conţin LCR normal sau albumine în cantităţi majorate

Chisturile orificiului Monro – localizate în regiunea anterioară a ventriculului

III şi pot cauza obstrucţia orificiului Monro caracteristici

- HIC acută în caz de obstrucţie a găurii Monro - chistul conţine lichid vâscos (albumina), dimensiuni 0,5-2 cm, este tapetat

cu epiteliu plat cubic - procedee terapeutice: puncţie stereotaxică sau endoscopică a chistului

Chisturile septului pelucid – dilatarea cavităţii dintr foiţele septului pelucid,

fornix şi corpul calos caracteristici

- sindrom de hipertensiune intracraniană sau poate evolua asimptomatic - chisturile sunt necomunicante cu sistemul ventricular - tactica terapeutică: stabilirea unei comunicări a chistului cu ventriculul

lateral Chisturile spaţiilor arahnoidiene – chisturi arahnoidiene situate la suprafaţa

creierului de provenienţă congenitală sau dobândită caracteristici

- chisturi congenitale cerebrale: procese înlocuitoare de spaţiu care determină bombarea locală a craniului, deplasarea hemiencefalului, hidrocefalie

- chisturi arahnoidiene dobândite din traume craniocerebrale, hemoragii, neuroinfecţii

- chisturi care comunică cu spaţiul subarahnoidian se manifestă clinic ca un proces expansiv intracranian

- chisturile care comunică cu spaţiul subarahnoidian se manifestă prin bombarea locală a craniului

- manifestări clinice: tulburări motorii, sindrom de hipertnsiune intracraniană cu hidrocefalie internă

- tactici terapeutice: fenestrarea chistului cu instalarea unei comunicări cu spaţiul subrahnoidian, drenare chistoperitoneală

Stenoza apeductului Sylvius

Definiţie. Stenoza apeductului Sylvius – malformaţie congenitală realizată prin dereglarea circuitului LCR la nivelul apeductului cu producerea unei hidrocefalii interne de tip obstructiv

Patogenie stenoza apeductului Sylvius

- alipirea pereţilor apeductului şi formarea stenozei fără fenomene inflamatorii

bifurcarea apeductului Syilvius în ramuri închise - ramificări multiple ale canalului, care sunt lipsite de calităţi funcţionale - malformaţii asociate ale sistemului nervos: spina bifida, malformaţia

Arnold-Chiari obliterarea apeductului cu structuri malformative

- perturbări embrionare cu formarea septurilor în interiorul apeductului - formaţiune neurologică, car formează o punte între pereţii apeductului la

extremitatea lui caudală - perforaţia punctiformă a septului favorizează unei compensări parţiale ale

tulburării circuitului lichidului cefalorahidian - malformaţii asociate: siringomielie, spina bifida, anomalii ale vaselor

cerebrale Tablou clinic sindrom de hidrocefalie

- debut precoce din perioada neonatală (în stenoze complete de apeduct) - debut mai tardiv în condiţii de impact al factorilor de risc (traumatism

cranio-cerebral, neuroinfecţii) - sindrom de hipertensiune intracraniană, care poate progresa brusc cu

decompensare severă

Diagnostic explorativ CT cerebrală, RMN

- procedee de reconstrucţie virtuală permit identificarea caracteristicelor malformative a apeductului Sylvius

Diagnostic diferenţial malformaţii cerebrale asociate cu hidrocefalie internă (malformaţia Arnold-

Chiari, sindromul Dandy-Walker) neuroinfecţii cu inflamaţii periapeductală (meningoencefalite, arahnoidite

adezive bazale) Tratament neurochirurgie

- cateterizarea apeductului, ventriculocisternostomie, drenaj ventriculoperitoneal Prognostic favorabil în condiţii de deviaţie a circulaţiei lichidiene

MALFORMAŢIILE CEREBELULUI

Malformaţia Arnold-Chiari

Definiţie. Malformaţia Arnold-Chiari – malformaţie embrionară timpurie determinată de heterotopie cerebeloasă şi displazie bulbară

Frecvenţa incidenţa 1:250 000 nou-născuţi vii Patogenie tipuri de anomalii nervoase

- tipul I deplasarea amigdalelor cerebeloase în canalul vertebral spinal, fără a fi trunchiul cerebral în direcţie caudală

- tipul II deplasarea segmentului inferior al vermisului şi amigdalelor cerebeloase în canalul spinal asociată cu dislocarea bulbului şi ventriculului IV

- tipul III deplasarea trunchiului cerebral din direcţie caudală cu hernierea cerebelului într-un mielomeningocel cervical înalt

- tipul IV hipoplazie gravă a cerebelului cu ectopie bulbară asociată

etape patogenice evolutive - dereglări precoce a genezei sistemului nervos (perioada embrionară – 5-6

săptămână de gestaţie) - angajarea creierului mic în canalul cervical superior - tulburări de circulaţie a LCR (stenoza apeductului Sylvius) prin hernierea

creierului mic - instalarea unei hidrocefalii - afectarea nervilor cranieni bulbari şi nervilor cervicali superiori

morfogeneza malformaţiei - hidrocefalia primitivă prin pulsiune – determină deplasarea structurilor

nervoase din craniu în canalul cervical - mecanism de tracţiune – aderenţe ale măduvei la nivelul defectului osos

rahidian în procesul de creştere fiziologică se produce o tracţiune caudală a ţesutului nervos faţă de rahis

- mecanismul disgeneziei primitive a creierului – creşterea exagerată a rombencefalului care se comprimă în formă ondulară

Tablou clinic Forme clinice tipul I

- debutul manifestărilor deseori la vârsta adultului - semne cervicale: redoare occipitală, gât scurt, laterocolis, torticolis, reducerea

mişcărilor cervicale, dureri nucale, parestezii în membre la mişcarea gâtului - tulburări nervoase: pareze evolutive, tetraplegie, dereglări de sensibilitate,

tulburări motorii, sindrom siringomielitic - simptome cerebeloase - semne de afectarea nervilor cranieni cu localizarea pontină: tulburări

bulbare (afectarea deglutiţiei, fonaţiei) - sindrom de hipertensiune intracraniană: cefalee, vertij, vărsături, stază

papilară (decompensarea acută a hidrocefaliei interne) tipul II

- debut în perioada neonatală, sugar - manifestările tipului I sunt suplimentate cu malformaţii telencefalice şi

lombosacrate (hidrocefalie şi meningomielocel) - boli asociate: siringomielie (20%), hidromielie (40%) determinate de

obstrucţia orificiilor Luschka şi Magendie tipul III

- tabloul clinic al tipului II este suplimentat cu encefalocel occipital cervical, spina bifida cervicală

- evoluţie gravă, prognostic nefavorabil cu speranţă de viaţă redusă Perioade clinice de vârstă nou-născut şi sugar

- complex malformativ asociat cu hidrocefalie şi mielomeningocel copilul mare şi adolescent

- malformaţie asociată cu alte anomalii nervoase cervico-occipitale cu sau fără spina bifida, defecte osoase

adultul - evoluţie lent progresivă cu sindrom neurologic

Diagnostic explorativ Rö craniană: anomalii cervico-occipitale, aplatizarea cavităţii craniene

posterioare, dilatarea foramen magnum (impresiune bazilară) arteriografie vertebrală: injectarea arterei cerebeloase posterioare inferioare

cu imagine concavă în jurul ţesutului cerebelos herniat CT-scan, RMN cerebrală: hernierea amigdalelor cerebeloase în canalul

cervical, siringomielie, encefalocel, meningocel Tratament neurochirurgie

- decompresiune suturilor nervoase (craniectomie occipitală, laminectomie cervicală înaltă)

- asigurarea unei circulaţii libere a LCR (instalarea unui şunt în hidrocefalie)

Malformaţia Dandy Walker

Definiţie. Malformaţia Dandy Walker – defect embrionar monogenetic cu agenezia vermixului inferior, atrezia orificiilor Luschka şi Magendie, lărgirea chistică a ventriculului IV şi hidrocefalie obstructivă consecutivă

Frecvenţa incidenţa 2:100 000 nou-născuţi vii Patogenie mecanism de atrezia orificiilor de comunicare ale ventriculului IV cu spaţiile subarahnoidiene malformaţie disrafică în teritoriul cerebelului

- aplazia vermixului inferior în luna III de dezvoltare embrionară - formarea unui chist pe linia mediană în teritoriul volumului medular posterior - secundar – obstrucţia orificiilor Luschka şi Magendie cu hidrocefalie internă

malformaţii asociate cardiacovasculare, faciale Tablou clinic sindrom de hipertensiune intracraniană progresivă hidrocefalie din perioada sugarului (77%)

- creşterea excesivă a perimetrului cranian în special diametrul anteroposterior - bombare occipitală specifică

retard în dezvoltarea psihomotorie, retard intelectual sindrom cerebelos de ataxie simptome cerebrale (15%) sindrom convulsiv cu crize epileptice (ocazional) angioame cutanate malformaţii cardiovasculare Diagnostic explorativ Rö craniană: dimensiuni crescute ale fosei cerebrale posterioare, impresiune

înaltă pe osul occipital a inserţiei tentoriului CT-scan, RMN

- structura anatomică a malformaţiei: absenţa totală sau parţială a vernixului, emisfere cerebeloase mici, dilatarea fosei posterioare

- hidrocefalia asociată Tratament neurochirurgie

- craniotomie occipitală, rezecţia arcului posterior al atlasului - deschiderea chistului cu rezecţia pereţilor şi refacerea circulaţiei LCR - drenaj ventriculoperitoneal

Prognostic prognosticul vital la sugar şi copilul mic depinde de diagnosticul precoce şi

intervenţia neurochirurgicală prognosticul funcţional depinde de severitatea hidrocefaliei, vârstă (la adult mai favorabil)

- indice de mortalitate – 10% - 50% din pacienţii operaţi ating IQ >80

Sindromul Joubert

Definiţie. Sindromul Joubert – maladie ereditară cu determinism genetic autosomal recesiv caracterizată prin atrezia vermisului cerebelos

Frecvenţa se întâlneşte foarte rar Patogenie morfogeneza

- în perioada embrionară precoce se produce fenomenul de agenezie a creierului mic

- anomalii asociate ale SNC – tulburări ale proceselor de morfogeneză ale encefalului, care determină o microcefalie

- anomalii disembriogenezice sistemice Tablou clinic sindrom neurologic

- retard psihomotor în perioada sugarului, retard mintal sever - tulburări ale motricităţii, hipotonie sau sindrom de spasticitate musculară - ataxie - sindrom epileptic, mişcări atetozice - microcefalie

sindrom de afectare oculară - colobom coroidian, anomalii retiniene - mişcări oculare anormale (nistagmus, strabism)

anomalii respiratorii - tahipnee din perioada neonatală (un semn dominant precoce cu involuţie

ulterioară) anomalii renale

- malformaţii congenitale ale rinichilor şi sistemului urinar dismorfii multiple Diagnostic explorativ tehnici imagistice (CT şi RMN cerebral)

- dimensiuni foarte mici ale cerebelului - microcefalie, encefal cu parametrii dimensionali mici

Tratament tratament simptomatic

- suport respirator din primele zile după naştere - tratament anticonvulsivant în crizele epileptice

programe de recuperare neuromotorie sistematică Prognostic sever

MALFORMAŢII ALE CRANIULUI

Craniostenoza

Definiţie. Craniostenoza – închidere precoce, prematură a uneia sau mai multor suturi craniene, care determină modificări ale craniului

Frecvenţa incidenţa 0,6:1 000 nou-născuţi

- craniostenozele predomină la sexul masculin - craniostenoze cu determinism autosomal dominant – 10-20%

Etiologie factori genetici

- predispoziţie familială factori etiologici intrauterini

- factori mecanici (compresiunea capului la făt în perioada intrauterină) - factori hipoxici (hipoxia sângelui placentar în sarcini gemelare) - disgravidii în luna a 5-a de sarcină - infecţii în lunile 5-6 a perioadei intrauterine - naştere distocică - incompatibilitatea de Rh-factor, boala hemolitică a nou-născutului

factori etiologici metabolici - rahitism, hipofosfatazemii - mucopolizaharidoze, mucolipidoze - anemie hemolitică, talasemie

Patogenie sinostozarea fiziologică a suturilor craniene

- la 6 luni – închiderea suturilor craniene prin material fibros - la 8 luni – osificarea suturilor la copilul sugar

efectele sinostozării premature, primitive a suturilor craniene - oprirea în creştere a craniului cu efecte de compresie a creierului afectat

în dezvoltare la nou-născuţi şi sugari - deformarea compensatorie a craniului în dependenţă de numărul şi sediul

suturilor închise - creşterea normală a craniului este în direcţie perpendiculară pe sutura

obliterantă - creşterea compensatorie a craniului se realizează paralel cu sutura

sinostozată - tulburări ale creşterii şi dezvoltării structurilor cerebrale cu impact negativ

asupra funcţiilor intelectuale, oculare - asociaţii cu malformaţii ale altor structuri, organe, sisteme

Tablou clinic Dismorfii cranio-faciale dolicocefalie

- craniostenoză simplă cu sinostoza suturii sagitale, dispariţia prematură a suturii craniene - efecte: creşterea craniului în sens antero-poaterior - forma craniană: cap alungit antero-posterior, formă de carenă de vapor răsturnat - perimetrul cranian: mărit, diametrul transversal micşorat, diametrul sagital mărit - scafocefalie: o formă de dolicocefalie cu craniul lung şi strâmt, fruntea

bombată, proeminarea regiunii occipitale; aspect de barcă răsturnată - batmocefalie: scafocefalie asociată cu proeminarea occipitalului, care formează o scară;

capacitatea craniului mărită, diametrul longitudinal alungit,diametrul transversal micşorat brahicefalie

- sinostoza bilaterală a suturii coronare - efecte: reducerea intensităţii de creştere a craniului în lungime şi

dezvoltarea compensatorie a capului transversal - forma craniană: cap cu dimensiuni antero-posterioare micşorate (turtit longitudinal),

fruntea înaltă şi largă, regiunea occipitală turtită, fontanela anterioară deplasată înainte, compensarea se efectuează în înălţime (partea superioară a craniului este ţuguiată)

- perimetrul cranian micşorat (acrobrahicefalie cu cap înalt, larg, frunte verticală) - anomalii faciale asociate: hipertelorism, exoftalmie, hiperplazia maxilarului superior

trigonocefalie - craniostenoză simplă cu sinostoza suturii metopice, care determină o

deformare frontală, cu formarea unei creste frontale mediane vizibile - forma craniului de proră de vapor

plagiocefalie - craniostenoză simplă cu stenoza unilaterală a suturii coronare - forma craniului: atrofierea, aplatizarea hemicraniului afectat cu asimetrie

cu deplasarea craniului spre partea sănătoasă pahicefalie

- sinostoza suturii lambdoide cu o protruzie postrioară a craniului - forma capului: subdezvoltare, turtire occipitală cu creştere escesivă a craniului anterior

oxicefalie - craniostenoză simplă a suturii coronariene, suturii sagitale şi celorlalte suturi - forma craniului: craniu teşit, în formă de turn sau ţuguiat (oxicefalie) - dismorfii asociate: malformaţii disrafice, anomalii ale coloanei vertebrale,

picior strâmb congenital, hernii abdominale Sindrom neuropsihic cefalee localizată sau difuză, agitaţie (la sugar) generată de hipertensiune intracraniană sindrom de vomă (rareori) – expresie a sindromului de hipertensiune intracraniană epilepsia – la copiii mai mari semne de afectare a nervilor cranieni (III, IV, VI) anosmie, hipoacuzie, surditate tulburări psihice: deficit intelectual, instabilitate psihomotorie

Sindromul oftalmic dereglări oculare de tip mecanic – poziţia şi mişcările globilor oculari

- exoftalmie simetrică, bilaterală, frecventă în brahicefalie - hipertelorism – distanţa mărită a spaţiului interocular - stenopie – diminuarea distanţei interoculare în dizostozele craniofaciale, craniostenoză - strabism divergent – în sinostoză coronară, strabism convergent – în trigonocefalie

tulburări ale funcţiei vizuale - scăderea acuităţii vizuale condiţionate de modificări ale fundului ochiului - diminuarea vederii progresează până la cecitate - oftalmoscopie: edem papilar evolutiv până la stadiul de atrofie optică poststază - dereglări ale câmpului vizual, tulburări de refracţie

Sindroame plurimalformative cu craniostenoză Maladia Grouzon maladie autosomal dominantă cu dismorfii craniofaciale şi tulburări oculare incidenţa 1:25 000 nou-născuţi vii patogenie: hipoplazia oaselor derivate din mezoblastul visceral (sindromul I arc brahial) malformaţii craniofaciale

- craniu brahicefalic, reducerea diametrului antro-posterior, fruntea înaltă - hiperostoză bregmatică care continuă până la rădăcina nasului

tulburări oculo-faciale - strabism divergent uni- sau bilateral, miopie, hipermetropie, nistagmus - hipertelorism cu exoftalmie, nas mare cu rădăcina largă, „cioc de papagal” - maxilarul superior hipoplazic, turtirea feţii medii, proeminarea mandibulei - bolta palatină înaltă, ascuţită - arhitectonica dentară deteriorată (implantarea şi ocluzia dinţilor) - chifoză bazilară, coborârea fosei anterioare

Sindromul Alpert sindrom genetic autosomal dominant incidenţa 1:100 000 nou-născuţi vii malformaţie asociată a craniului şi membrelor (acrocefalosindactilie) malformaţii craniene

- craniu brahicefalic (turtit antero-posterior), fruntea bombată - nasul în cioc de papagal, hipertelorism, exoftalm, macroglosie

malformaţii disrafice: „gură de lup”, „buză de iepure” malformaţii ale urechilor, anomalii ale tubului auditiv extern malformaţii craniocerebrale şi vertebro-medulare

- agenezie de corp calos, spina bifida, cifoscolioză, encefalocele malformaţii ale membrelor: sindactilie, polidactilie; malformaţii viscerale Dismorfie craniană cu aspect trifoid sinostoza suturilor craniene intrauterin anomalii de osificare precoce în regiunea bazilară a bazei craniului

- micşorarea suprafeţei fosei occipitale, aplatizarea, lărgirea bazei craniului la etajul mijlociu tulburări ale circulaţiei LCR: hidrocefalie craniană secundară

Diagnostic explorativ Rö craniană

- osificarea prematură a suturilor craniene - dismorfie craniană cu craniostenoză corespunzător suturii sinostozate - impresiuni digitale, semne indirecte de hipertensiune intracraniană - creşterea capacităţii craniene prin nivelarea reliefurilor la baza craniului

CT craniană - caracteristica modificărilor osoase - caracteristica structurilor cerebrale

oftalmoscopie - modificări ale fundului de ochi

investigaţii endocrinologice pentru diagnosticul tulburărilor endocrine asociate Diagnostic diferenţial traumatisme obstetricale cu deformaţii craniocerebrale microcefalie Evoluţie forme clinice evolutive ale craniostenozei

- craniostenoze asimptomatice, compensate - craniostenoze cronice – dismorfii craniofaciale, atrofie optică progresivă,

dereglări psihice, retard staturo-ponderal - craniostenoze acute – decompensarea unei craniostenoze latente,

complicaţii în craniostenoze cronice (criză de hipertensiune intracraniană) Tratament tratament chirurgical

- craniectomie decompresivă fiziologică:desfacerea suturii sinostozate, inhibarea reo-sificării până la vârsta de închidere normală a suturilor, expansiunea craniană normală

- scopurile corecţiei chirurgicale: prevenirea tulburărilor oculare, dereglărilor neuropsihice, corecţie estetică a dismorfiei craniene

tehnici chirurgicale - craniectomii liniare: reconstrucţia suturilor fiziologice prin crearea unor spaţii liniare largi - craniectomie prin fragmentare osoasă: fragmentarea multiplă în pătrate de 3-4 cm2 - craniectomie prin volete mari, osteoplatie, libere sau parţial libere - craniectomie totală: ablaţia întinsă a bolţii craniene, iar pentru protejarea

creierului este indicată purtarea unei căşti - remodelarea bolţii craniene: decompresiunea craniului prin remodelare la

nivelul suturilor sinostozate cu volete libere sau subperiostale plasate intraoperator prin rotaţie, inversiune într-o formă normală a calotei

- rezecţia plafoanelor orbitei pentru decomprimarea orbitei şi ameliorarea exoftalmiei indicaţii pentru chirurgia craniului

- vârsta sugarului, optimal până la 6 luni tratament neurologic simptomatic Prognostic chirurgia timpurie îmbunătăţeşte prognosticul funcţional şi estetic

HIDROCEFALIA

Definiţie. Hifrocefalia – dereglarea circulaţiei lichidului cefalorahidian cu acumulări excesive de lichid în spaţiile intracerebrale, dilatarea sistemului ventricular, creşterea volumului cranian şi diminuarea volumului parenchimului cerebral cu procese atrofice

Frecvenţa incidenţa la nou-născut – 0,5-0,6% Etiologie malformaţii congenitale cranio-cerebrale

- disginezii ale pedunculului Sylvius (mecanism obstructiv de hidrocefalie) - sindromul Dandy-Walker (atrezia orificiului Magendie şi Luschka) - malformaţia Arnold-Chiari - spina bifida asociată cu hidrocefalie - malformaţii osoase ale joncţiunii craniovertebrale (maladia Klippel-Feil,

impresiunea bazilară, platibazilară, acondrodisplazie) maladii inflamatorii cerebromeningiene

- meningitele – se pot complica cu aderenţe, care dereglează licvorodinamica cu instalarea hidrocefaliei obstructive

- ependimita – hiperproducţie de licvor, car poate contribui la o hidrocefalie comunicantă (afectarea ventriculelor laterali) sau obstructivă (extinderea inflamaţiei la apeduct)

- encefalita cu Toxoplasma (hidrocefalie obstructivă) procese expansive intracraniene

- tumori ale fosei craniene posterioare, ale trunchiului cerebral, ventriculului IV (afectează circulaţia LCR cu formarea hidrocefaliei obstructive)

- papilom hipersecretor al plexului coroid, care secretă cantităţi mari de licvor hiperproteic intraventricular

hemoragii meningiene - pot evolua cu o leptomeningită fibroadezivă, care dereglează

funcţionalitatea căilor de resorbţie a LCR şi determină formarea hidrocefaliei de tip obstructiv

patologia vasculară - staza şi hipertensiunea venoasă din sinusurile cerebrale dereglează

resorbţia LCR cu instalarea hidrocefaliei obstructive sindrom de hidrocefalie cu presiune intracraniană normală

- hidrocefalie cronică, hidrocefalie oprită în evoluţie cauze de provenienţă nedeterminată

Patogenie fiziologia sistemului de circulaţie a lichidului cefalorahidian

- producerea LCR se realizează prin secreţia în plexurile coroide (70-90%) şi în parenchimul encefalului ca rezultat al schimburilor cu spaţiile extracelulare cerebrale

- resorbţia LCR se efectuează prin granulaţiile arahnoidiene din sinusul sagital superior, prin căile tecilor rădăcinilor nervoase şi prin sistemul limfatic

- circulaţia LCR din ventricule laterale prin orificiul Monro în ventriculul III, apoi prin apeductul Sylvius în ventriculul IV şi prin orificiile Magendie şi Luschka se scurge în cisternele bazale, spaţiile subarahnoidiene, de unde se reabsoarbe

patofiziologia hipertensiunii intracraniene

- mecanism de secreţie excesivă a lichidului cefalorahidian de către structurile celulare patologice (tumori ale plexului coroidian care se caracterizează prin hiperproducţii de LCR anormal cu conţinut crescut de proteine)

- mecanism de hipersecreţie de LCR determinat de majoararea presiunii venoase în sinusurile cerebrale, malformaţii ale venelor cerebrale

- mecanism de obstrucţie prin blocarea circulaţiei LCR în sistemul ventricular cerebral, sistemul de orificii comunicante şi apeducte ale creierului cu formaţiuni tumorale, sechele postinflamatorii (aderenţe fibrinoase), procese inflamatorii meningo-encefalice, hematoame posttraumatice

- mecanism de convexitate obstructiv – blocaj extraventricular bazilar de caracter inflamator infecţios sau peritumoral

- mecanism de resorbţie dereglată din hipertensiunea venoasă cerebrală, condiţionată de compresiunea sinusurilor venoase, obstacole venoase extracraniene

- tulburări ale resorbţiei LCR din anomalii ale vilozităţilor, absenţa vilozităţilor, blocarea vilozităţilor de hipeproteinorahie

variante patogenice

- hidrocefalie obstructivă (necomunicantă) – blocarea căilor de circulaţie a LCR - hidrocefalie comunicantă – hipersecreţie sau tulburări de resorbţie a LCR

în condiţii de sistem al căilor de circulaţie a licvorului normal fără condiţii de blocaj

Tablou clinic semne de hidrocefalie

- mărirea perimetrului cranian din contul neurocraniului - craniu cu aspect triunghiular, exprimarea excesivă a bosei frontale, bosei

occipitale, bosei temporale - dehiscenţa suturilor craniene la copilul sugar, copilul mic - bombarea fontanelei anterioare (se evoluează în poziţie şezut, în stare de

linişte a copilului, când plânge, nu este agitat) – semn care marchează o hipertensiune intracraniană şi poate preceda creşterea perimetrului cranian; mărirea dimensiunilor fontanelei până la 8-10 cm

- reţea vasculară fronto-temporală exprimată condiţionată de dilatarea venelor superficiale ale craniului şi micşorarea grosimii tegumentelor craniului

- craniul facial se prezintă cu dimensiuni mai mici decât neurocraniul cu volum crescut - protruzie craniană: sunet de „oală spartă” - semnul ocular „în apus de soare” cu privire în jos datorită devierii globilor

oculari cu irisul şi pupila acoperită parţial de pleoapa inferioară sindrom neurologic

- retard psihomotor cu tulburări ale motricităţii grosiere şi fine, limbajului, achiziţiilor personal-sociale şi neuropsihice

- stare de agitaţie psihomotorie, hiperexcitabilitate din contul hipertensiunii intracraniene

- tulburări de motricitate, mişcări spontane încetinite, sindrom spastic în membrele inferioare, semnul Babinski bilateral

- paralizii oculare cu asocierea strabismului convergent, reducerea sau absenţa reflexelor pupilare, nistagmus, atrofia optică, edem papilar

- sindrom piramidal - ataxie - evolutiv progresiv: stare de somnolenţă cu evoluţie spre comă

Stadiile evolutive stadiul I: perimetrul carnian normal, sistemul ventricular dilatat

- presiunea licvorului este normală, lipseşte atrofia cerebrală stadiul II-III: mărirea perimetrului cranian de tip hidrocefalic

- presiunea majorată a LCR este compensată de dilatarea cutiei osteomembranoase

- reducerea substanţei encefalului prin presiune fără atrofie de scoarţă stadiul IV: progresarea hidrocefaliei

- acumulări excesive de LCR, hipertensiune intracraniană progresivă - destrucţia parenchimului cerebral, reducerea progresivă a scoarţei

cerebrale, asocierea hipertensiunii sistemice hidrocefalie stabilizată (neevolutivă)

- se poate decompensa în traume craniocerebrale, insolaţii, efort fizic, infecţii hidrocefalie severă (stadiul IV)

- deces în 6-12 luni din compresiuni ale trunchiului cerebral

Forme clinice Hidrocefalie acută se dezvoltă în condiţii reduse de distensie ale craniului osos la copilul mare,

perimetrul cranian nu se măreşte cefalee la sfârşitul nopţii, se reduce în poziţie verticală, asociată uneori cu

vomă, dureri abdominale tulburări de comportament

- agitaţie, agresivitate sau adinamie tulburări de somn

- inversia somnului, insomnie înclinarea laterală a capului, redoarea muşchilor occipitali semne de paralizie a nervilor cranieni, paralizia verticalităţii privirii semne de afectare a trunchiului cerebral, semne de decerebrare oftalmoscopia

- edem papilar, posibile hemoragii Sindrom de hidrocefalie cronică macrocefalie, care poate depăşi 3-5 devieri sigmale factori etiologici

- tumori cerebrale - malformaţii cerebrale (stenoza apeductului Sylvius, anomalii ale joncţiunii

occipito-vertebrale) - hemoragii cerebrale - procese infecţioase meningo-encefalice - tumori medulare

sindrom de cefalee cu caracter inconstant, intermitent tulburări senzoriale

- reducerea acuităţii vizuale semne oculare

- mişcări anormale ale globilor oculari - nistagmus - mişcări rapide în jos cu revenire lentă medial

oscilaţii rapide ale capului manifestări neurologice

- diplegie spastică, diplegie ataxică tulburări intelectuale

- vocabular redus, dar copiii pot vorbi mult cu un conţinut semantic limitat oftalmoscopie

- paloare papilară, atrofie optică dereglări endocrine

- hipogonadism - obezitate - tulburări hipotalamice şi pituitare cu pubertate precoce

Forme etiologice hidrocefalia fătului

- hidrocefalia din malformaţiile SNC: stenoza apeductului Sylvius, sindromul Dandy-Walker, holoprozencefalie, anomalii disrafice ale SNC (encefalocel, malformaţia Arnold-Chiari, meningocel lombo-sacrat)

- hidrocefalie în sindroame genetice cu malformaţii multiple: trisomia 13, 18, anomalii cromozomiale, hidrocefalii X-lincate, sindromul Bicker şi Adams (toxoplasmoză congenitală, CMV-infecţie), care determină o stenoză inflamatorie a apeductului Sylvius; hemoragii şi tumori intracraniene la făt, factori cauzali chimici (toxice, medicamente, chimicale)

- hidrocefalii de etiologie necunoscută (15%) - diagnostic: ECOgrafia creierului la făt, amniocenteză pentru examen

citogenetic, evaluarea cariotipului, examene virusologice hidrocefalie neonatală

- hidrocefalia diagnosticată la naştere sau în perioada neonatală - macrocefalie asociată cu bombarea fontanelei anterioare, dehiscenţa

suturilor, reţea vasculară dilatată epicranian - diagnostic de certitudine prin ECOgrafie, CT cranio-cerebrală - factori cauzali: malformaţii congenitale ale SNC (nediagnosticate

intrauterin), infecţii intrauterine cu afectarea neurologică (infecţii cu virusuri, toxoplasmoză), tumori (teratoame cerebrale), hemoragii natale la prematur (hemoragii intraventriculare), hemoragii subarahnoidiene postraumatice la copilul născut la termen (obstrucţia cisternelor bazale), meningitele neonatale

hidrocefalia sugarului - creşterea accelerată a perimetrului cranian la examenele de bilanţale

sugarului, macrocefalie cu perimetrul cranian >+2 devieri sigmale - cauze infecţioase: meningita cu Str.pneumoniae, H.influenzae, BAAR - cauze parazitare: cisticercoza - malformaţii cerebrale: stenoza apeductului Sylvius, sindromul Arnold-Chiari,

malformaţia arterio-venoasă a venei Galen, sindromul Dandy-Walker - tumori cranio-cerebrale (5%): papilom de plex coroid, tumori

disembrioplazice, tumori gliale, ependimom, meduloblastom, astrocitom cerebral

- cauze traumatice: hemoragii meningo-cerebrale, hematom subdural, chisturi arahnoidiene postraumatice

- obstrucţia sistemului venos cerebral în acondrodisplazie, craniostenoză, tromboze ale sinusurilor venoase

hidrocefalia copilului - etiologie: tumori cerebrale cu obstrucţia licvorodinamicii (cauza

principală), mai rar – malformaţii cranio-cerebrale, neuroinfecţii, hemoragii posttraumatice

Diagnostic explorativ monitorizarea creşterii perimetrului cranian la sugar şi copilul mic

- valori normale: I trimestru – 2 cm/lună, II trimestru – 1 cm/lună, trimestrul III-IV – 1 cm la 2 luni

- evaluarea dimensiunilor fontanelei anterioare şi timpului de închidere (normal la vârsta de 12-15 luni)

ECOgrafia transfontanielară - aprecierea dimensiunilor ventriculelor creierului - determinarea grosimii mantiei cerebrale - diagnosticul prenatal prin măsurarea diametrului biparietal al fătului şi

evaluarea dilataţiei ventriculului lateral, lărgirea emisferei cerebrale radiografia cerebrală (incidenţa de faţă şi de profil)

- craniu cu contur rotunjit, disproporţie între neurocraniu şi craniul vestibulofacial, fontanela anterioară mărită, deschisă

computer tomografie cranio-cerebrală - dilataţia ventriculelor, topografia lor, dilataţia spaţiului subarahnoidian - detalizări pentru malformaţii cerebrale cu concretizarea nivelului obstacolului - consecinţe ale hidrocefaliei: hipodensităţi perivetriculare, neregulate la

nivelul coarnelor frontale şi occipitale (resorbţie transependimară) - tumori cerebrale, malformaţii chistice, calcificări - grade de hidrocefalie după indicele Evans (de la 0,26 până la 1,0) – I-IV

grade de severitate RMN cerebrală

- informativitate majorată în diagnosticul concludent al hidrocefaliei şi factorilor etiologici

puncţia lombară - aprecierea hipertensiunii intracraniene - orientări etiologice în meningite (citoză), papilom de plex coroid

(proteinorahie) ECODoppler al arterelor cerebrale

- dilataţii ventriculare prin modificări ale indicelui de rezistenţă evaluare neuropsihologică (testul Denver, indice de inteligenţă)

- dereglări ale vederii spaţiale - tulburări de atenţie - probleme sintaxice ale limbajului - tulburări de lateralizale

Diagnostic diferenţial macrocefalia congenitală familială

- determinism ereditar - asimptomatică, neevolutivă, ventricule cu dimensiuni normale

revărsat subdural al sugarului (hemoragie) - macrocefalie, bombarea fontanelei anterioare - CT scan: revărsate subdurale cu macrocefalie

chisturi arahnoidiene - cauze: traumatism craniocerebral, sindrom de deshidratare, expuneri

prelungite la soare - manifestări clinice: cefalee, sindrom de vomă, crize convulsive - CT cerebral: formaţiune chistică cu modificări ale ţesutului cerebral adiacent

hidranecefalie - lipsa mantiei cerebrale în zonele lobilor temporali, frontali, occipitali,

parietali - este prezent trunchiul cerebral - vitalitatea copilului este redusă doar prin funcţiile bulbare - CT scan – absenţa telencefalului

rahitismul florid - craniul cerebral este mărit, forma cvadrilaterală, bose frontale exprimate - alopecie occipitală - craniotabes - fontanela anterioară nu este bombată - deformaţii rahitismale ale scheletului (mătănii costale, deformaţia cutiei

toracice, deformaţia oaselor tubulare ale membrelor inferioare) Prognostic prognostic vital

- stadiul evolutiv I-III au un prognostic variat (depinde de comorbidităţi) - factori de risc pentru evoluţii nefavorabile: infecţii ale sistemului nervos,

septicemii, bronhopneumonii, endocardită bacteriană, maladii intercurente repetate, boli metabolice, patologia malformativă extracraniană, starea de nutriţie, prematuritatea

- hidrocefalia de grad IV – prognostic sever, evoluţie nefavorabilă prognostic funcţional

- criterii de evaluare: funcţii intelectuale, funcţii cognitive, IQ - factori predictivi: diagnosticul precoce, gradul de destrucţie a

parenchimului cerebral, sindrom de hipertensiune intracraniană, gradul de afectare a funcţiei vizuale, programe terapeutice adecvate, aplicarea drenajelor ventriculare

Tratament Tratament chirurgical indicaţii

- hidrocefalia activă, evolutivă a sugarului - hidrocefalia simptomatică obstructivă a sugarului, copilului

contraindicaţii - comă profundă - malformaţii congenitale asociate - gradul IV al hidrocefaliei cu scoarţa cerebrală <1 am, perimetrul cranian

>60 cm - malnutriţie severă (marasm nutriţional) - infecţii ale SNC (meningită, encefalită, ventriculită) - septicemie, pneumonie

scopuri terapeutice - eliminarea factorilor etiologici ai hidrocefaliei, stoparea progresării

hidrocefaliei, optimizarea funcţională a sistemului nervos pentru copil tehnici chirurgicale

- tehnici de reducere a secreţiei LCR: rezecţia sau coagularea plexurilor coroide din vetriculii laterali (rareori utilizate în neurochirurgia hidrocefaliei din riscuri majore – mortalitate şi morbiditate crescută)

- drenaj intracranian: perforarea lamei supraoptice pentru ventriculostomia III, ventriculocisternostomia posterioară, chirurgia endoscopică

- drenaj extracranian al LCR ventricular, ventriculouretral, ventriculopleural, lomboperitoneal, ventriculocardiac, ventriculoperitoneal

complicaţiile chirurgiei de drenaj - complicaţii mecanice: disconexiunea tubului de drenaj, eliminarea tubului

din ventriculul cerebral, peritoneu (diagnosticul este efectuat ECOgrafic) - complicaţii infecţioase: meningite, ventriculite, peritonite, chisturi septice

în diferite organe Tratament medicamentos remedii neurometabolice

- vitamine liposolubile D, A, E - preparate de calciu

medicaţie hormonală preparate diuretice tratament etiologic al cauzei primare

MALFORMAŢII CERVICO-OCCIPITALE

Impresiune bazilară – anomalie a structurilor osoase ale găurii occipitale caracterizată prin deplasarea ascendentă a foramen magnum, alipirea arcului anterior al atlasului şi diverse malformaţii osoase ale bazei craniului, eventual cu compresiune bulbară

Patogenie invaginarea găurii occipitale în fosa cerebrală posterioară

- deplasarea vârfului apofizei odontoide cu >7 mm liniei Chamberlain (linia între palatul osos şi marginea posterioară a găurii occipitale)

- deplasarea apofizei odontoidei în baza craniului cu >9 mm deasupra liniei bimastoidiene (linia dintre extremitatea posterioară a palatului cu punctul cel mai declin al osului occipital)

deformarea structurilor osoase ale bazei creierului - gaura occipitală în formă de crater de vulcan, aplatizare bazilară, convexobazie - impresiune bazilară unilaterală sau parţială, hipoplazia occiputului - occipitalizarea atlasului, dehiscenţa arcului posterior al atlasului - hipoplazia occiputului, displazia condililor occipitali - vertebre occipitale

impresiuni bazilare secundare (dobândite) în maladii grave ale sistemului osos, osteogeneză imperfectă, osteomalacia, boala Paget

compresiunea conţinutului fosei cerebrale posterioare – compresiune bulbară Tablou clinic asimptomatic până la vârsta de 10-20 ani, lent progresiv manifestări locale

- gât scurt, poziţie anormală a capului, implantare joasă a părului - limitarea mişcărilor gâtului, dureri occipitale şi nucale cu caracter spontan sau la efort fizic - torticolis recidivant, devierea laterală a capului

manifestări neurologice - semne de afectare a creierului posterior: sindrom cerebelos (ataxia

membrelor inferioare), deficite ale nervilor cranieni bulbari (V-XII) - vertijuri, nistagmus, greţuri - semne medulare cervicale: monopareze cu progresare în tetraplegie,

dereglări de sensibilitate (siringomielie), amiotrofii sindrom de hipertensiune intracraniană malformaţii craniocerebrale asociate: malformaţia Arnold-Chiari, hidrocefalie,

hidromielie, siringomielie Diagnostic explorativ Rö craniană: depăşirea liniei Chamberlain şi bimastoidiene de apofiza odontoidă cu>7-9mm CT şi RMN: identificarea malformaţiilor şi modificărilor cerebrale din baza creierului Tratament neurochirurgie: laminectomie cervicală superioară (decompresie largă

suboccipitală), operaţie de deviaţie a LCR (în hidrocefalie internă)

Platibazie – anomalie osoasă congenitală cu aplatizarea bazei craniului deseori asociată cu sindroame plurimalformative

caracteristici imagistico-anatomice - unghiul Welker >134° (nasion-centrul şeii turceşti-bazion) - unghiu Boorgard >150° (nasion-vârful tuberculului selar-basion)

caracteristici clinice – asimptomatic Îngustarea găurii occipitale – reducerea considerabil a diametrului

transversal al găurii occipitale cu compresiunea trunchiului şi a măduvei cervicale

factori etiologici: displazii osoase, acondrodisplazie caracteristici clinice

- tulburări bulbare – insuficienţă respiratorie, tulburări de ritm respirator - paraplegie sau tetraplegie - hidrocefalie, dereglări psihomotorii, retard mintal

Occipitalizare atlasului – malformaţie congenitală cu asimilaţie totală sau parţială a atlasului

caracteristici clinice - element al malformaţiilor joncţiunii craniorahidiene, deseori asociată cu impresiune bazilară

Anomalii ale proceselor odontoide – displazia sau hipooplazia, dislocaţia atlantoaxială şi absenţa ligamentului transvers cu sindrom de compresiune a măduvei spinale cervicale superioare

malformaţii asociate: sindromul Down, sindromul Morquio maladii cauzale

- traumatism cervical, neuroinfecţii, infecţii faringiene, artrita reumatoidă

Sindromul Klippel-Feil – malformaţie congenitală embrionară cu determinism autosomal dominant caracterizată prin fuziunea sau reducerea numărului de vertebre cervicale

patogenie - lipsa diferenţierii segmentare a coloanei vertebrale în embriogeneză în 1

lună de gestaţie manifestări clinice

- dismorfii embrionare: gât scurt, gât strâmb, pilozitate capilară diminuată, umere ridicate, dificultăţi de mişcare a coloanei vertebrale, torticolis, asimetrie facială

- semne neurologice: paraplegie, tetraplegie spastică, parastezii radiculare, dureri în membrele superioare, atrofii musculare în mâini, disfuncţii simpatice, sinchinezii în extremităţi

- malformaţii asociate: spina bifida, occipitalizarea atlasului, palatoschisis, siringomielie, hidrocefalie, scolioză, mielodisplazie, malformaţii cardiace, pulmonare, urogenitale, hipoacuzie, surditate congenitală

BOLI EREDITARE ALE SISTEMULUI NERVOS

Sindromul Down

Definiţie. Sindromul Down – anomalie cromozomială autosomală cu trisomia 21 manifestă prin retard psihomotor, anomalii congenitate multiple, tulburări de creştere a copilului şi dermatoglife anormale

Frecvenţa incidenţa 1:650-800 nou-născuţi vii raportul băieţi/fete nou-născuţi cu sindromul Down – 1,15:1 Etiologia trisomia regiunii cromozomiale 21q22, care conţine gene responsabile de

retardul mintal şi anomalii somatice specifice factori de risc

- vârsta maternă – 43% cazuri sunt la nou-născuţii de la mame >35 ani Tablou clinic Dezvoltarea fizică deficit staturo-ponderal: nou-născutul, sugarul şi copilul mic au talie şi

greutate mai mică comparativ cu normativele de vârstă hipostatură şi obezitate în adolescenţă

- ritmul de creştere este redus şi talia va fi cu ≥2 DS sub media normală a vârstei (talia maximală la adult nu depăşeşte 140-160 cm)

Sindrom de afectare neurologică retard mintal moderat până la sever

- indicele de inteligenţă IQ 20-85 (media 50) - nivelul maxim de cunoştinţe acumulat poate atinge cel de la 6-8 ani - nu este capabil de o viaţă independentă

hipotonie musculară (100%), se ameliorează uşor cu înaintarea în vârstă reducerea reflexelor comportamentale: reflexul Moro diminuat în 85% sindrom convulsiv (5-10%)

- spasm infantil în copilărie, convulsii tonico-clonice în adolescenţă trăsături de caracter

- spontaneitate, blândeţe, răbdare, toleranţă, anxietate, încăpăţânare tulburări psihiatrice (18-38%) şi comportamentale

- deficit de atenţie, hiperactivitate, autism - mişcări stereotipice la copii - maladii depresive, obsesiv-compulsive, tulburări psihotice la adolescenţi

semne de senescenţă prematură - tonus tegumentar redus, încărunţire precoce sau căderea părului - hipogonadism, hipoacuzie progresivă, hipotiroidism asociate vârstei - cataractă, vasopatii degenerative, neoplasme - pierderea abilităţilor de adaptare,risc crescut de demenţă senilă Alzheimer

Dismorfii cranio-faciale modificări ale oaselor craniului

- brahicefalie cu microcefalie, frunte în pantă, os occipital plat - fontanele cu închidere întârziată, persistenţa suturilor oaselor craniului - oasele nazale hipoplastice cu baza nasului lată - hipoplazia etajului mijlociu al feţei cu profil facial plat (90%)

modificări ale cavităţii bucale - limbă mare, fisurată cu tendinţă de protruzie prin fanta bucală - dentiţia: anodonţie parţială (50%), dinţi malformaţi, întârzierea erupţiei

dentare, microdonţia dentiţiei primare şi secundare (35-50%) modificări oculare

- fisuri palpebrale mongoloide, epicant bilateral - pete Brushfield (pete albe pe iris) - erori de refracţie (50%), strabism (44%), nistagmus (20%) - blefarită (33%), conjunctivită

modificări ale urechilor (60%) - urechi mici, jos inserate şi displazice, expresia excesivă a helixului - hipoacuzie dobândită (66-89%) – pierdere auditivă de peste 15-20 dB/an

instabilitate atlanto-axială (14%) - se complică cu compresia porţiunii cervicale a coloanei vertebrale (2%)

Anomalii de dezvoltare malformaţii cardiace (40-50%)

- prezenţa canalului atrioventricular, defect al septului ventricular modificări ale aparatului digestiv (3-5%)

- atrezie sau stenoză duodenală, anus imperforat, boala celiacă modificări ale sistemului genito-urinar

- malformaţii renale, hipospadism, micropenis şi criptorhidia modificări ale sistemului osteo-muscular (70-80%)

- membrele superioare scurte - clinodactilia din degetului cinci, hiperflexibilitatea articulaţiilor degetelor - pelvis displazic

perturbări ale sistemului endocrin - hipotiroidism congenital şi primar, tiroidita autoimună - tiroidita Hashimoto, boala Graves, diabet zaharat

modificări ale sistemului hematologic - leucemii tranzitorii (leucemie acută limfoblastice, leucemie mieloidă) - reacţii leucemoide neonatale (pseudoleucemia)

imunodeficienţe cu afectarea preponderentă a imunităţii celulare modificări tegumentare

- exces de piele la ceafă (80%) - xeroză, hipercheratoză localizată

dermatoglifele palmare - un singur pliu de flexie în degetul al cincilea, pliu palmar transvers unic

Diagnostic explorativ Diagnostic prenatal amniocenteza realizată în săptămâna 14-16 de gestaţie

- identificarea anomaliilor cromozomiale, specificitate de 99,5-100% investigarea vilozităţilor corionice realizată la 10-13 săptămâni de gestaţie

- cariotiparea materialului genetic, sensibilitate de 96-98% recoltarea sângelui din cordonul ombilical la 18 săptămâni de gestaţie extragerea celulelor fetale din sângele matern Explorări citogenetice cariotiparea esenţială pentru consultul genetic hibridarea cu fluorescenţă in situ pentru diagnosticul rapid al sindromului Down evaluarea proporţiei de celule cu trisomie 21 în caz de mozaicism Explorări de laborator teste funcţionale ale glandei tiroide realizate la naştere, apoi anual

- valori mici ale TSH, tiroxinei imunograma umorală

- nivelele reduse de IgG2 şi IgG4 corelează cu infecţii bacteriene recurente teste hematologice

- hemograma completă cu diferenţierea hematiilor, citologia măduvei osoase Explorări imagistice radiografia osoasă

- anomalii craniocefalice: microcefalie cu brahicefalie, hipoplazia oaselor feţei şi a sinusurilor

- radiografie cervicală: determinarea prezenţei şi gradului de instabilitate atlanto-axială (se efectuează la vârsta de 3 ani, apoi în prezenţa semnelor de compresie a coloanei vertebrală)

- reducerea unghiului iliac şi acetabular - mâini şi degete scurte - clinodactilie din hipoplazia falangei medii a degetului V

ecocardiografia - identificarea malformaţiilor congenitale de cord asociate

Teste funcţionale teste auditive – hipoacuzie teste oftalmologice – erori de refracţie Teste intelectuale, de limbaj evaluarea vorbirii – tulburări ale dicţiei, limbajului, articulaţiei verbale evaluarea gradului de deficit mintal (testul Denver, teste de inteligenţă)

- diferite grade de retard mintal Evaluarea dezvoltării fizice antropometrie cu monitorizare prin somatograme

- stagnarea curbei ponderale, deficit ponderal, malnutriţie - tulburări staturale

Tratament managementul retardului mintal

- psihoterapie, remedii medicamentoase în cazul dereglărilor psihiatrice - programe de integrare socială

vaccinoterapia - vaccinurile incluse în calendarul naţional de imunoprofilaxie - vaccinuri antipneumococic, anti HiB (prevenirea infecţiilor grave)

terapia hormonală în hipotiroidism - hormoni tiroidieni pentru prevenirea degradării intelectuale

managementul malformaţiilor cardiace - profilaxia endocarditei bacteriene - remedii digitalice şi diuretice la necesitate

tratamentul sindromului convulsiv - anticonvulsivante pentru convulsiile tonico-clonice - steroizi pentru spasmele infantile

tratamentul cariei dentare şi a maladiilor parodonţiului tratamentul chirurgical

- corecţia chirurgicală a anomaliilor congenitale de dezvoltare - amigdalectomia în sindromul de apnee în somn - stabilizarea articulaţiei atlanto-axiale în caz de tablou clinic manifest

Consultul genetic permite determinarea riscului de recurenţă a bolii pentru cuplu Complicaţii complicaţii neurologice: maladia Alzheimer sau demenţa tip Alzheimer la

vârste precoce, autism complicaţii cardiace: hipertensiune pulmonară, insuficienţă cardiacă complicaţii ortopedice: scolioză, instabilitatea articulaţiei şoldului, instabilitate

patelară, instabilitate atlanto-axială cu subluxaţia coloanei cervicale (10-30%), dislocaţii articulare din laxitate articulară şi hipotonie musculară

complicaţii gastrointestinale: reflux gastro-esofagian sever cu aspiraţii recurente, care rezultă în tuse cronică, wheezing, pneumonii de aspiraţie; constipaţii cronice, obezitate

complicaţii oftalmologice: erori de refracţie (miopie, hipermetropie, astigmatism), strabism, nistagmus

complicaţii ORL: otite medii cronice cu acutizări frecvente, sinuzite şi nazofaringite, sindrom de apnee în somn din hipertrofia amigdalelor palatine

complicaţii endocrine: hipotiroidism, diabet zaharat complicaţii hematologice: leucemii acute, reacţii leucemoide complicaţii imunologice: episoade infecţioase recurente, maladii autoimune

(tiroidită autoimună, diabet autoimun, celiachie) Prognostic dependent de severitatea malformaţiilor congenitale şi a complicaţiilor supravieţuire până la vârsta de 1 an – 85%, până la vârsta de 50 ani – 50%

Sindromul Patau

Definiţie. Sindromul Patau – boală ereditară cu trisomie variabilă a cromozomului 13 caracterizată prin malformaţii multiple, nanism, retard psihomotor sever

Frecvenţa 1:4 000-12 000 nou-născuţi vii

Etiologie prezenţa unei copii suplimentare a cromozomului 13 în cariotipul de la

concepţie şi transmisă la fiecare celulă din organism este demonstrată asocierea între sindromul Patau și vârsta mamei

- aneuploidia frecvent este rezultatul nondisjuncţiei în timpul fazei I a meiozei materne

Cariotipuri posibile trisomie 13 completă şi omogenă cu simptomatologie clinică foarte manifestă trisomie în rezultatul translocaţiei Robertsoniene, cu o copie suplimentară a

cromozomului 13 ataşată la un alt cromozom acrocentric (de exemplu, 13-15, 21, 22)

trisomie ca o anomalie structurală a cromozomului 13, unde doar o parte a cromozomului este duplicată

trisomie 13 în mozaic, asociată cu manifestări clinice moderate Risc de recurenţă pentru trisomia completă riscul este minor – 0,5% în rearanjamentele structurale poate atinge până la 100%

Tablou clinic sindrom de afectare a sistemului nervos central

- holoprosencefalia – creierul nu se divide complet în emisfere - defecte faciale ale liniei mediane: microcefalie, hipotelorism, microftalmie,

anoftalmie, ochi mongoloizi, nas absent sau malformat în trompă, despicătură severă a buzei şi/sau a palatului, defecte ale scalpului (aplasia cutis), urechi jos inserate şi malformate

- defecte ale tubului neural - retard psihomotor sever - sindrom convulsiv, hipertonie musculară

malformaţii cardiace congenitale (>80%) - duct arterial patent, defect septal ventricular, defect septal atrial,

dextrocardie polidactilie, hexadactilie hemangiome capilare rinichi polichistic sau alte malformaţii renale anomalii dismorfice – plantă convexă, omfalocel, hernii, plică simiană asociere cu sindromul Klinefelter sau alte anomalii cromozomiale (rareori)

Diagnostic explorativ Metode de sreening prenatal markeri în sângele matern pentru familii fără anamnestic de trisomie 13 în

trimestrul II de sarcină (deseori neinformativi) - alfa fetoproteina serică maternă (eventual pozitivă) - concentraţii mici a proteinei plasmatice A asociate sarcinii - gonadotropina corionică umană care circulă sub formă liberă - estriol neconjugat

ECOgrafia fetală (în săptămână 11-14 de gestaţie) - atitudinea încleştată a mâinii sugerează contracturi, arcul plantar convex

Diagnostic citogenetic prenatal eşantionarea corionică a vilozităţilor (10-13 săptămâni de gestaţie) amniocenteza (15 săptămâni de gestaţie) – trisomie în cromozomul 13

Diagnostic citogenetic postnatal studii citogenetice prin cariotipare care confirmă diagnosticul

- aprecierea riscului de recurenţă a sindromului - în trisomia prin translocaţie, cariotiparea părinţilor este indicată pentru un

sfat genetic corect Examene imagistice ecocardiografia

- identificarea malformaţiilor cardiace radiografia osoasă

- anomalii craniocefalice: microcefalie

Tratament Principii terapeutice îngrijiri paliative în funcţie de severitatea anomaliilor congenitale identificate evaluări ale analizatorului vizual și auditiv la vârsta de 6-8 luni imunizare conform calendarului de vaccinări monitorizarea creşterii copiilor şi corecţia deficitelor de nutriţie prevenirea episoadelor de apnee (copiii cu sindrom Patau sunt foarte iritabili) copiii mai mari prezintă risc de a dezvolta scolioza, necesitând corecţie

ortopedică

Consultul genetic indicat cuplurilor care au avut în antecedente un copil cu sindrom Patau

Prognostic prognosticul este nefavorabil

- durata media de supravieţuire a nou-născuţilor cu sindromul Patau este de 2,5 zile

- unul din 20 copii supravieţuiesc peste vârsta de 6 luni - 82% nou-născuţi cu sindrom Patau decedează până la vârsta de 1 lună - 95% nou-născuţi cu sindrom Patau nu supravieţuiesc vârsta de 6 luni

Sindromul Edwards Definiţie. Sindromul Edwards –anomalie cromozomială cu trisomia 18 carac-

terizată prin tulburări psihomotorii severe şi anomalii de dezvoltare Frecvenţa incidenţa 1:6000-8000 nou-născuţi vii (80% cazuri la fetiţe) Etiologie regiunea critică care induce anomaliile asociate trisomiei 18 este 18q11-12 Tablou clinic Sindrom neurologic dezvoltare psihomotorie întârziată, retard mintal (100%) hipotonie neonatală urmată de hipertonie, hiperexcitare, apnee, convulsii malformaţii ale SNC – microcefalie, hipoplazie cerebeloasă,

meningoencefalocel, anencefalie, hidrocefalie, holoprosencefalie, malformaţie Arnold-Chiari, hipoplazia sau aplazia corpului calos, defecte ale falxului cerebral

Dismorfii crano-faciale dismorfii ale oaselor craniului

- dolicocefalie, microcefalie, diametrul bifrontal mic, os occipital proeminent - fontanele mari cu închidere cu întârziată

dismorfii faciale - microftalmie, hipertelorism ocular, epicant, fisuri palpebrale scurte - nas scurt, cu narine largi, atrezia coanelor - micrognatie, retrognatie, microstomie, bolta palatină îngustă, palatoschizis - tagus preauricular, urechi malformate, mici, jos inserate

Anomalii de dezvoltare malformaţii cardiace (>90%)

- defect al septului ventricular, defecte ale valvelor pulmonară şi aortică - defect septal atrial, persistenţa canalului arterial - hipoplazia cordului stâng

malformaţii bronhopulmonare: hipoplazia pulmonară, loburi accesorii anomalii esofago-gastro-intestinale: atrezii, malrotaţii, fistule, stenoze malformaţii ale sistemului genito-urinar

- rinichi polichistici, în potcoavă, agenezie renală unilaterală, ureter dublu, megaloureter, hidroureter, hidronefroză

- criptorhidie, hipospadias, micropenis - hipoplazia labiilor, ovare hipoplastice, uter bicorn, hipertrofia clitorisului

anomalii ale sistemului osteo-muscular - postură caracteristică: mâna încleştată cu degetul arătător suprapus pe

degetul mijlociu şi degetul cinci suprapus pe al patrulea - camptodactilie, sindactilia degetelor doi şi trei, aplazia degetul mare - hipoplazia sau aplazia radiusului - artrogripoză: imobilizarea articulaţiei în flexie din contracturi musculare

Diagnostic explorativ Diagnostic genetic prenatal amniocenteză în săptămâna 14-16 de gestaţie, specificitate – 99,5-100% investigarea vilozităţilor corionice la 10-13 săptămâni de gestaţie recoltarea sângelui din cordonul ombilical (cordocenteza)

Diagnostic genetic postnatal studii citogenetice cu cariotipare (indicată pentru un sfat genetic adecvat) Examene de laborator hemoleucograma

- trombocitopenie (83%), poate necesita transfuzii de masă trombocitară - neutropenie (42%) - anemie (40%), policitemie (17%)

Explorări imagistice ECOgrafia creierului

- hipoplazie cerebeloasă (32%) - edem cerebral (29%) - lărgirea cisternei magna (26%) - chisturi în plexul coroid (19%)

radiografia osoasă - anomalii craniocefalice: microcefalie cu brahicefalie, hipoplazia oaselor - radiografie cervicală: determinarea gradului de instabilitate atlanto-axială - reducerea unghiului iliac şi acetabular - mâini şi degete scurte, clinodactilie

ecocardiografia este indicată pentru identificarea malformaţiilor cardiace - defect septal ventricular (94%) - persistenţa canalului arterial (77%) - defect septal atrial (68%) - defecte cardiace congenitale complexe (32%)

Tratament asistenţa medicală este paliativă

- tratamentul episoadelor infecţioase: antibioticoterapie - tratamentul insuficienţei cardiace congestive: diuretice, digoxină - alimentare prin sondă nasogastrică sau gastrostomă - măsuri ortopedice pentru corecţia scoliozei

Prognostic rata de supravieţuire a nou-născuţilor cu sindrom Edwards este foarte redusă

- către vârsta de 1 lună – 40% copii - până la vârsta de 1 an – 5% copii - până la vârsta de 10 ani – 1% copii

indicele de mortalitate se datorează malformaţiilor congenitale, dificultăţilor de alimentare, anomaliilor SNC care produc apnee centrală

Sindromul Klinefelter Definiţie. Sindromul Klinefelter – anomalie cromozomială X-lincată

responsabilă de hipogonadism şi infertilitate masculină Frecvenţa incidenţa 1:500-1000 nou-născuţi vii de gen masculin prevalenţă crescută de 5-20 ori la persoanele cu retard mintal Etiologie cariotipul 47,XXY clasic (80-90%) apare spontan la nedisjuncţia în stadiul I

sau II al meiozei în oogeneză sau spermatogeneză nedisjuncţia în perioada de postfertilizare a zigotului produce 10% de

mozaicism (48,XXXY; 49,XXXXY; 48,XXYY şi 49,XXXYY) Tablou clinic Sindroame neurologice băieţii cu cariotipul 47,XXY au inteligenţa păstrată, retardul mintal poate fi

asociat cu prezenţa unui număr mai mare de cromozomi X dezabilităţi minore de dezvoltare şi învăţare (70% cazuri)

- dificultăţi academice, întârzierea vorbirii, limbajului de achiziţie, reducerea memoriei de scurtă durată, dificultăţi de lectură, dislexie, deficit de atenţie

tulburări psihice: anxietate, depresie, nevroze, psihoze Anomalii de dezvoltare modificări ale sistemului genito-reproductiv

- lipsa semnelor sexuale secundare din cauza producţiei reduse de androgeni: pilozitate săraca, tembru înalt al vocii, distribuţie feminină a ţesutului adipos

- pubertate tardivă - ginecomastie (30-50% băieţi cu sindrom Klinefelter) secundar nivelului

crescut de estradiol şi raportului majorat estradiol-testosteron - disgenezie testiculară postpubertară: testicule mici (<10 ml), ferme - infertilitate şi/sau azoospermie din atrofia tubelor seminifere (100% în

cariotipul 47,XXY şi parţial în mozaicism 46,XY/47,XXY) - anomalii genitale: hermafroditism adevărat (ovotestes), feminizare

testiculară, organe genitale externe ambigue/hipovirilizare (hipospadie, micropenis, epispadie, organe genitale externe feminine)

- frecvenţă crescută a tumorilor extragonadale: carcinom embrionar, teratom, tumori mediastinale primare cu celule germinale maligne

anomalii ale sistemului osteo-dentar - membre disproporţionat lungi, clinodactilie (25% cazuri) - taurodontism (40%) – dinţi molari mari prin extinderea pulpei

malformaţii cardiovasculare (>90%) - malformaţii cardiace congenitale - prolaps de valvă mitrală (55% pacienţi) - boala varicoasă a venelor (20-40% pacienţi), ulcere şi tromboze venoase

Dezvoltarea fizică sugarul şi copul mic prezintă talia, greutatea şi perimetrul cranian normale viteza de creştere a taliei se intensifică de la vârsta de 5 ani

- adulţii cu sindromul Klinefelter sunt mai înalţi statură mica în varianta 49,XXXXY a sindromului Klinefelter Diagnostic explorativ Studii citogenetice care confirmă diagnosticul cariotipare: 47,XXY, 48,XXYY; 48,XXXY; 49,XXXYY; 49, XXXXY, mozaicism

(46,XY/47,XXY; 46,XY/48,XXXY; 47,XXY/48,XXXY), structură anormală a cromozomului X în exces (47,X,i(Xq)Y şi 47,X,del(X)Y)

Examene de laborator PCR pentru cuantificarea genei receptorului androgen evaluarea funcţiei gonadelor (profilului hormonal)

- păstrată în timpul copilăriei şi pubertăţii precoce - după pubertate: nivel majorat al hormonilor foliculostimulant şi

luteinizant, concentraţia testosteronului se reduce, după o creştere iniţială - nivel mare a gonadotropinei urinare din funcţie anormală a celulelor Leydig - concentraţii scăzute ale osteocalcininei serice şi creşterea raportului

hidroxilprolină/creatinină (osteosinteză redusă, resorbţie osoasă majorată) teste de coagulare sanguină: hipercoagulabilitare Examene imagistice aprecierea densităţii osoase (examen radiologic, ultrasonografic) ecocardiografia: prolaps de valvă mitrală, malformaţii cardiace Tratament terapia de substituţie cu hormoni androgeni din pubertate (de la 12 ani) managementul dezabilităţilor neurologice

- psihoterapie, corecţia vorbirii, atenţiei - programe de integrare socială

tratamentul infertilităţii - extracţie microchirurgicală de sperma din testicule, cu fertilizare in vitro

tratamentul chirurgical: mastectomie în caz de ginecomastie Consultul genetic aprecierea riscului de recurenţă a unui copil cu sindrom Klinefelter la

următoarea sarcină Complicaţii risc crescut de tumori extratesticulare şi a cancerului mamar complicaţii psihologice şi psihiatrice

- pacienţi cu inteligenţă sub nivel mediu, hipogonadism sau impotenţă complicaţii ortopedice cu fracturi spontane din osteoporoză Prognostic favorabil

Sindromul Turner Definiţie. Sindromul Turner – anomalie cromozomială X lincată caracterizată

prin hipostatură, infantilism sexual, afectare neurologică minoră Frecvenţa incidenţa 1:2000 fetiţe nou-născute vii Etiologie absenţa completă a unui cromozom sexual sau unei gene pe braţul scurt al cromozomuluiX Tablou clinic Sindrom de afectare neurologică dificultăţi de învăţare, de percepere a relaţiilor spaţiale nu este caracteristic retardul mintal pacientele cu sindrom Turner pot duce o viaţă independentă Dezvoltarea fizică şi sexuală hipostatură, supraponderabilitate, obezitate anomalii ale sistemului reproductiv secundare insuficienţei ovariene

- lipsa dezvoltării glandelor mamare până la vârsta de 12 ani - amenoree primară cu sterilitate; pilozitatea pubiană dezvoltată normală

Anomalii de dezvoltare anomalii osteo-dentare

- anomalii de dentiţie, palatul dur înalt arcuit - deformarea Madelung; oasele IV, V metacarpienele şi metatarsiene scurte - piept Shield – extins şi scurt cu mameloane larg plasate, cu stern scurt

anomalii ale tegumentelor şi anexelor - unghii hipoplazice sau hiperconvexe - un număr excesiv de nevi, cu risc crescut de cicatrizare cheloidă

limfedem - edemul neonatal al plantelor - edemele pot fi prezente la orice vârstă, se pot identifica şi intrauterin la ecografie fetală - degete în „cârnăciori” – asocierea anomaliilor unghiale şi limfedemului - cutis laxa – ştergerea pliurilor cutanate, mai accentuat în regiunea gâtului - gât Webbed – gât larg cu linia părului jos inserată

anomalii auriculare - pavilionul extern al urechii rotate posterior sau jos inserate din limfedem

anomalii oculare: epicantus, ptoză, strabism, ambliopie, cataractă anomalii ale sistemului digestiv

- malformaţii vasculare intestinale, care frecvent se complică cu hemoragii - incidenţă crescută a bolii Crohn, colitei ulceroase nespecifice

malformaţii cardiovasculare - coarctaţie de aortă, valva aortică bicuspidă, disecţie aortică la maturi

anomalii ale sistemului endocrin - anticorpi antitiroidieni (½ cazuri), hipotiroidism (10-30%) - diabet zaharat insulinodependent

Diagnostic explorativ Diagnostic prenatal markerii materni (α-fetoproteina serică, gonadotropina corionică umană,

estriol) majoraţi în sarcină ecografia fetală (11-14 săptămâni de gestaţie): higromă chistică nucală eşantionarea corionică a vilozităţilor (10-13 săptămâni de gestaţie) amniocenteza (15 săptămâni de gestaţie)

Diagnostic genetic postnatal studii citogenetice (carioipare) pentru confirmarea diagnosticului

- majoritatea conceptelor cu cariotipul 45,X avortează spontan - majoritatea absolută a feţilor care au supravieţuit până la naştere prezintă

mosaicism celular (46,XX/45,X0; 45,X0/46,XY) Examene de laborator evaluarea funcţiei gonadelor

- nivel majorat al hormonilor foliculostimulant, luteinizant, tirostimulant teste de evaluare a profilului glicemic Examene imagistice radiografia osoasă, ultrasonografie osoasă

- reducerea densităţii osoase ecocardiografia: malformaţii congenitale de cord ecografia organelor interne: anomalii ale sistemului nefro-urinar

Tratament terapia hormonală de substituţie

- somatotropină din copilărie pentru prevenirea hipostaturii - estrogen de la vârsta de 12 ani

tratamentul infertilităţii – fertilizare in vitro cu embrioni transplantaţi corecţia hipertensiunii arteriale

- inhibitori ai enzimei de conversie, protocoale medicale pentru HTA suplimente cu calciu pentru corecţia masei osoase reduse tratamentul chirurgical

- gonadectomie în cariotipul 45,X0/46,XY - corecţia malformaţiilor cardiace

Consultul genetic este indicat la identificarea modificărilor specifice la ecografia fetală

Complicaţii risc crescut de gonadoblastomă pentru cariotipul 45,X0/46,XY hipertensiune arterială cauzată de coarctaţia de aortă complicaţii ortopedice: fracturi spontane din osteoporoză

Prognostic favorabil

BOLI METABOLICE CU AFECTAREA SNC

AMINOACIDOPATII

Fenilcetonuria

Definiţie. Fenilcetonuria – eroare înnăscută a metabolismului proteic rezultat din incapacitatea organismului de a metaboliza fenilalanina

Frecvenţa incidenţa mondială 1:10 000-17 000 nou-născuţi vii

- în Turcia 1:2600 nou-născuţi, în Finlanda 1:50 000 nou-născuţi - în Moldova 1:9000 nou-născuţi vii

Etiologie maladie ereditară cu mecanism de transmitere autosomal recesiv mutaţia patologică localizată în locusul 12q22-q24.1

Patogenie deficitul enzimei fenilalaninhidroxilaza periclitează degradarea fenilalaninei în

tirozină, care ulterior în procesul de metabolizare duce la formarea dopaminei, tirozinei, norepinefrinei, epinefrinei, melaninei - acumularea acidului fenilpiruvic cu efecte neurotoxice din săptămâna 2-3

de viaţă lipsa tirozinei şi dopaminei prezintă cauzele dezvoltării retardului mintal deficitul tetrahidrobiopterinei cofactor pentru hidroxilarea tirozinei în

dopamină şi triptofanului în serotonină provoacă fenilcetonuria malignă

Tablou clinic Sindroame neurologice retard mintal de diferit grad de severitate

- lipsa achiziţiei abilităţilor motricităţii fine şi grosiere - idioţie, imbecilitate (în lipsa tratamentului)

modificări de comportament - dereglarea somnului (somn superficial, întrerupt, adormire dificilă) - dificultăţi de alimentare, inapetenţă - excitabilitate, iritabilitate, autism

modificări motorii - hipotonie urmată de hipertonie, tremor, ataxie, hiperreflexie, convulsii,

pareze centrale Sindroame cutanate erupţii cutanate (diateză exudativă, eczemă) hiperhidroză cu miros de şoarece (semn patognomonic al maladiei)

- miros de şoarece a transpiraţiei şi urinei copilului înălbirea tegumentelor, irisului, părului din deficitul tirozinei, precursor al

melaninei

Diagnostic explorativ Screening neonatal prelevarea sângelui din călcâiul nou-născutului la a 3-5-a zi de viaţă valorile de referinţă a fenilalaninei serice constituie 0,5-1 mg/dl (30-60 mmol/l) testul este considerat pozitiv la valori >3 mg/dl

Examene de laborator valori serice crescute ale fenilalaninei: >20 mg/dl (>1200 mmol/l)

- monitorizarea sistematică a fenilalaninemiei eliminare urinară crescută de acid fenilpiruvic, acid ortohidroxifenil acetic determinarea profilului aminoacizilor liberi în sânge şi urină examenul genetic pentru identificarea mutaţiei genice Examene imagistice RMN cerebral

- sectoare de demielinizare

Tratament Dieta hipofenilalaninică iniţierea precoce, respectare strictă pe tot parcursul vieţii excluderea produselor alimentare bogate în proteine (carne, peşte, ouă,

lactate, legume boboase, făinoase, ciocolată, nuci) eliminarea din alimentaţie a aspartamului, are în componenţă fenilalanină,

este folosit ca îndulcitor artificial pentru unele alimente, băuturi răcoritoare, vitamine, medicamente

aportul de proteine este asigurat de amestecuri proteice lipsite de fenilalanină (PreKunil, NeoPhe, PKU Milupa, Avonil), produse specializate aproteice (Milupa, Aproten)

necesitatea zilnică în fenilalanină - pentru nou-născuţi constituie 40-60 mg/kg/zi - pentru copiii mai mari 200-400 mg/zi

scopul dietoterapiei - menţinerea valorilor serice ale fenilalaninei între valorile 2-7 mg/dL (120-

360 mmol/l) Terapie medicamentoasă sapropterin (Kuvan) – forma sintetică a tetrahidrobiopterinei, cofactor pentru

fenilalaninhidroxilază

Complicaţii dificultăţi de integrare socială dereglări psihologice

- autoapreciere defectuoasă, fobii (agorafobie)

Prognostic prognosticul pentru viaţă şi dezvoltarea copilului este favorabil în condiţiile

respectării stricte a dietei hipofenilalaninice

Hiperfenilalaninemie

Definiţie. Hiperfenilalaninemie – sindrom care prezintă valori serice ale fenilalaninei superioare 2 mg/dl (120 mmol/l), dar care nu depăşesc limita de 20 mg/dl (1200 mmol/l)

Frecvenţa incidenţa 15-75:1 000 000 nou-născuţi Etiopatogenie hiperfenilalaninemia este cauzată de defecte în aceeaşi genă responsabilă de

fenilcetonurie Tablou clinic retard mintal uşor în dependenţă de nivelul fenilalaninemiei retard în achiziţia aptitudinilor psiho-motorii eczemă, coloraţia blondă a părului Diagnostic explorativ valori serice ale fenilalaninei care variază în limitele 2-20 mg/dl Tratament regim alimentar cu limitarea aportului de fenilalanină Prognostic favorabil în condiţiile respectării dietei hipofenilalaninice

Histidinemie

Definiţie. Histidinemie – afecţiune metabolică rară cu determinism ereditar, cauzată de deficitul histidazei, enzimă necesară pentru degradarea aminoacidului histidina în acidul urocanic

Frecvenţa incidenţa 1:8600 (Quebec) până la 1: 180 000 (SUA) Etiologie maladie ereditară cu mecanism de transmitere autosomal recesiv Tablou clinic debutul manifestărilor clinice este în copilărie manifestări neurologice

- defecte de vorbire, dificultăţi de învăţare, hiperactivitate - retard în achiziţia aptitudinilor psiho-motorii - retard mintal uşor - convulsii, ataxie intermitentă, polineuropatie periferică

dezvoltarea fizică: hipostatură, vârsta osoasă întârziată, pubertate precoce Diagnostic explorativ niveluri crescute de histidină, histamină şi imidazol în sânge, urină, LCR valori reduse de acid urocanic în sânge, urină, celulele pielii Tratament regim alimentar cu limitarea produselor bogate în histidină

Tirozinemie

Definiţie. Tirozinemie – eroare metabolică ereditară, care perturbează metabolismul tirozinei, cu afectarea ficatului, rinichilor, sistemului nervos periferic

Frecvenţa incidenţa 1:100 000 nou-născuţi vii Etiologie maladie ereditară cu mecanism de transmitere autosomal recesiv Patogenie tirozinemie tip I – deficitul hidrolazei fumaril-acetoacetate tirozinemie tip II – defect al amino-transferazei tirozinemie tip III – deficitul dioxigenazei hidroxifenilpiruvate Tablou clinic suferinţa neurologică

- retard în achiziţia aptitudinilor psiho-motorii - retard mintal uşor - convulsii, ataxie intermitentă, polineuropatie periferică

dezvoltarea fizică: statut nutriţional redus până la anorexie, rahitism tulburări gastro-intestinale: vărsături, diaree, hepatomegalie, icter sindrom hemoragic: melenă, epistaxis, hemoragii cutanate miros specific de varză manifestări tardive: hepatocarcinom cu metastaze, letargie Diagnostic explorativ hemoleucograma: anemie normocitară, leucocitoză, trombocitoză biochimismul seric

- valori crescute ale bilirubinei şi transaminazelor - concentraţii reduse ale colesterolului - alfa-fetoproteina majorată - hipertirozinemie, hipermetioninemie

sumarul urinei - pH alcalin, glicozuriei, fosfaturie, proteinurie, aminoacidurie

Tratament regim alimentar cu limitarea fenilalaninei şi tirozinei tratament medicamentos: inhibitori ai degradării tirozinei – nitisinonă (Orfadin) tratament simptomatic: factori de coagulare în sindrom hemoragic corecţia statului nutriţional Complicaţii complicaţii hepatice: ciroză hepatică, hepatocarcinom crize abdominale (sindrom algic marcat) sindrom Fanconi Prognostic în lipsa tratamentului deces către vârsta de 2 ani din insuficienţă hepatică

DEREGLĂRI ALE METABOLISMULUI GLUCIDIC

Galactozemie

Definiţie. Galactozemie – maladie metabolică ereditară potenţial letală în perioada neonatală, care perturbează metabolismul galactozei

Frecvenţa incidenţa 1:40 000-60 000 naşteri

Etiopatogenie maladie ereditară cu tip de transmitere autosomal recesiv gena responsabilă de dezvoltarea maladiei este localizată în locusul 9q13 şi

codifică sinteza enzimei galactozo-1-fosfat-uridiltransferaza - sursa majoră de galactoză este lactoza din lapte - nu are loc transformarea galactozei în glucoză, hipoglicemia provoacă

suferinţa neurologică

Tablou clinic suferinţă neurologică ireversibilă din primele zile de viaţă

- dificultăţi de învăţare, deficite de limbaj - retard mintal sever până la debilitate - dereglări de conştiinţă: sopor, comă, letargie - hipotonie

tulburări digestive - hepatomegalie, hepatopatie (icter, hemoragii), ciroză cu anasarcă - vărsături, diaree, anorexie cu malnutriţie severă

leziuni oculare: cataractă din primele zile de viaţă septicemii gramnegative (E.coli)

Diagnostic explorativ evaluarea concentraţiei enzimatice în leucocite, culturi de fibroblaşti biochimismul seric

- hipergalactozemie (>1g%) - hipoglicemie (<0,1g%) - hiperbilirubinemie moderată, hipertransaminazemie - hipoproteinemie, reducerea nivelelor factorilor de coagulare

sumarul urinei: albuminurie

Tratament dietă delactozată din primele zile de viaţă

- amestecuri adaptate delactozate (din lapte de soia) transfuzii de plasmă proaspătă congelată în coagulopatii severe

Prognostic nefavorabil cu deces în perioada neonatală în lipsa dietei delacozate retardul mintal instalat este ireversibil leziunile hepatice, oculare cedează la întreruperea aportului de lactoză

Fructozemie Definiţie. Fructozemie – stare de intoleranţă la fructoză, condiţionată de

dereglarea metabolismul fructozei Frecvenţa prevalenţa 1:20 000 populaţie Etiopatogenie maladie ereditară cu tip de transmitere autosomal recesiv gena responsabilă de dezvoltarea maladiei este mapată în locusul 9q22.3 şi

este responsabilă de sinteza aldolazei fructozo-1-fosfat - metabolitul fructozo-1-fosfat se acumulează în ficat, rinichi, mucoasa

tractului gastrointestinal, lipseşte în creier şi cristalin - suferinţa neurologică este cauzată de hipoglicemie

Tablou clinic suferinţă neurologică

- retard mintal uşor - tremor, somnolenţă, convulsii

tulburări digestive - vărsături repetate, diaree, anorexie cu malnutriţie severă - icter, hepatomegalie, ciroză

diaforeză (hipertranspiraţii) Diagnostic explorativ evaluarea concentraţiei enzimatice în leucocite, culturi de fibroblaşti sumarul urinei: glicozurie, proteinurie, aminoacidurie ionograma: valori foarte reduse ale bicarbonaţilor biochimismul seric

- hipoglicemie (<0,1g%) - hiperbilirubinemie moderată, hipertransaminazemie - hipoproteinemie, reducerea nivelelor factorilor de coagulare

Tratament dietă cu excluderea fructozei

- excluderea zahărului, dulciurilor, fructelor, cartofi transfuzii de plasmă proaspătă congelată în coagulopatii severe Complicaţii capacităţi intelectuale reduse din hipoglicemie severă ciroză hepatică, leziuni hepatocelulare acidoză metabolică severă cu afectarea severă şi hipoperfuzia organelor Prognostic prognostic favorabil pentru sugarii diagnosticaţi precoce şi introducerea

dietei fără fructoză speranţa de viaţă este normală în absenţa leziunilor hepatice grave

NEUROLIPIDOZE Lipofuscinoze neuronale

Definiţie. Lipofuscinoze neuronale – un grup de maladii ereditare neurodegenerative caracterizate de convulsii, demenţă, deficienţe vizuale, atrofie cerebrală, cu debut în copilărie şi evoluţie progresivă

Frecvenţa prevalenţa 1:12 500 populaţie Etiopatogenie maladii ereditare cu tip de transmitere autosomal recesiv

- tip 1 (maladia Santavuori) – deficitul enzimei palmitoil-protein-tioesteraza-1 - tip 2 (maladia Bielschowsky) – deficitul tripeptidil-peptidaza-1 lizozomale - tip 3 (maladia Batten) – modificări ale unei proteine din membrana lizozomală

Mecanism patogenic depunerea lipopigmenţilor ceroşi în zonele bogate în sinapse inhibitoare este

responsabilă de epipetogeneză prin lipsa inhibiţiei activităţii glutaminergice lipopigmenţii primar se acumulează în neuroni mari preponderent periaxonal,

ulterior în alte regiuni ale neuronului cu excepţia prelungirilor dendritice creşterea în volum şi moartea neuronului Tablou clinic Maladia Santavuori-Haltia debutul maladiei în perioada sugarului (3-18 luni), rar în adolescenţă creşterea întârziată a perimetrului cranian deficite motorii cu pierderea abilităţilor către vârsta de 3 ani dereglări cerebelare: ataxie, hipotonie manifestări extrapiramidale: hipertonie, facies instabil, mişcări involuntare,

hiperchinezie, mioclonii, spasticitate, mişcări coreoatetozice deficite psiho-neurologice: perturbări cognitive, hiperexcitabilitate, epilepsie deficienţe vizuale: degenerare retiniană, atrofia n.optic decesul survine către vârsta 6-13 ani Maladia Jansky-Bielschowsky debutul primelor simptome la vârsta de 2-4 ani epilepsia (manifestare dominantă) debut acut, rapid devine refractară la

medicaţia anticonvulsivantă - tipuri convulsive: accese de scurtă durată cu recuperare deplină, convulsii

mioclonice, convulsii parţiale sau generalizate cu intervale intercrize scurte semne extrapiramidale: hipertonie, mişcări involuntare, hiperchinezie,

mioclonii, spasticitate semne piramidale: semnul Babinski pozitiv declin cognitiv sever, reducerea intelectului, retard mintal deficienţe motorii, pierderea capacităţii de autodeservire către vârsta de 6 ani pierderea progresivă a vederii: atrofie retiniană, degenerescenţă maculară deces în a doua decadă a vieţii

Maladia Batten I etapă (manifestări uşoare, cu o durată de 6 luni – 5 ani) debut la vârsta 5-15 ani cu simptomatologie neurologică

- tulburări de memorare, defecte de vorbire, dereglarea somnului pierderea progresivă a vederii, cu orbire către vârsta 2-10 ani II etapă (manifestări moderate, cu o durată de 2-10 ani) epilepsie, parkinsonism deficite motorii asociate cu manifestări mixte piramidale şi extrapiramidale semne cerebelare: ataxie, mişcări necoordonate III etapă (manifestări avansate, severe, cu o durată de 1-10 ani) simptomatologie psihiatrică la 74% pacienţi

- deficit de atenţie, agresiune deficite motorii severe Diagnostic explorativ Examene de laborator evaluarea concentraţiei enzimatice în leucocite, culturi de fibroblaşti, picătura

uscată de sânge, salivă (valori <4% din referinţă) Examene imagistice Rezonanţa magnetică nucleară a creierului lipofuscinoză neuronală tip 1

- atrofie cerebrală şi cerebelară, cu progresie după vârsta de 3-4 ani - atrofia corpului calos - zone de hiperintensitate periventriculară cu progresie în substanţa albă

lipofuscinoză neuronală tip 2 – atrofie progresivă de la vârsta de 5 ani lipofuscinoză neuronală tip 3

- atrofie cerebrală, atrofie cerebelară (după 15 ani) - volum redus al substanţei cenuşii a talamilor dorsomediali - volum redus al substanţei albe din corona radiata

Teste neurofiziologice EEG

- lipsa atenuării a ritmului posterior dominant la deschiderea ochilor - dispariţia vârfurilor de somn, unde dezorganizate - vârfuri şi complexe de unde lente

potenţiale de evocare vizuală – reduse până la dispariţie Tratament terapie medicamentoasă simptomatică

- anticonvulsivante (valproat, carbamazepină, gabapentină, fenobarbital) - antioxidante (vitamina E)

transplant de măduvă osoasă şi celule stem – eficienţă nedefinită reabilitare socială şi programe şcolare specializate Prognostic durata medie de viaţă este în relaţie de tipul de lipofuscinoză neuronală, fiind

mult redusă în debutul precoce al maladiei

Gangliozidoze

Definiţie. Gangliozidoze – tulburări ereditare caracterizate biochimic prin acumularea de gangliozide în sistemul nervos şi alte ţesuturi

Frecvenţa incidenţă estimativă a glicogenozelor este 1:100 000-200 000 nou-născuţi vii incidenţa maladiei Tay-Sachs 1:320 000 nou-născuţi vii Etiologie maladii autosomal recesive cauzate de deficitul unor enzime lizozomale

- gangliozidoză tip I – defectul enzimei β-galactozidaza - gangliozidoză tip II (maladiile Tay-Sachs şi Sandhoff) – deficitul enzimei

hexosaminidaza A Patogenie depozitarea gangliozidelor anormale în neuronii creierului

- acumularea dramatică de lipide extinde celulele neuronale, provocând dereglarea funcţiilor metabolice şi distrugerea celulei prin acţiune mecanică

- degenerarea chistică a cortexului rămase şi regiunii subcorticale depozitarea gangliozidelor anormale în neuronii motori ai coarnelor

anterioare ale măduvei spinării - deformarea fuziformă a axonilor - proliferarea astrocitelor

atrofia substanţei albe - este secundară disfuncţiei neuronale şi distrugerii celulelor nervoase

Tablou clinic Gangliozidoză GM1 debutul maladiei variază de la naştere până în adolescenţă manifestări neurologice

- întârziere, stagnare, regresie în dezvoltarea neuro-motorie, retard mintal - hipotonie generalizată la debut, apoi spasticitate - tresăriri exagerate la stimuli minori, hiperreflexie, convulsii - în varianta adultului: sindrom extrapiramidal, distonie generalizată, ataxie,

demenţă, dereglări de vorbire şi deglutiţie manifestări oculare: pete maculare roşii-cireşii (50%), atrofie optică, cecitate dismorfii cranio-faciale

- expresia boselor frontale, podul nazal deprimat, vârf nazal larg, urechi mari, jos inserate, şanţ nazolabial lung, hipertrofie gingivală, macroglosie

manifestări osteoarticulare - ghibus lombar, cifoscolioză - fragilitatea vertebrelor cu fracturi frecvente - disozostoză multiplă, oase tubulare fuziforme

tegumente hipertrofiate, hirsutism, hernie inguinală manifestări cardiovasculare: cardiomiopatii, valvulopatii manifestări gastrointestinale: hepatosplenomegalie însemnată

Maladia Tay-Sachs debutul simptomelor în primele 6 luni de viaţă sau rar către vârsta de 10 ani manifestări neurologice progresive

- macrocefalie secundară gliozei cerebrale - retard mintal, apatie, dificultăţi de concentrare a atenţiei - hiperacuzie cu reacţii exagerate la sunet, tresăriri frecvente, apoi surditate - necoordonarea mişcărilor, spasticitate, atrofie şi slăbiciune musculară,

paralizie, convulsii - neurodegenerare rapid progresivă după vârsta de 8-10 luni: dificultăţi de

deglutiţie, convulsii necontrolate, spasticitate, cecitate, demenţă lipsa implicării viscerale şi osoase (ganliozidele se depozitează doar în SN),

vederea nu este afectată Maladia Sandhoff debutul semnelor clinice la vârsta 2-9 luni, cu decesul copilului până la vârsta

de 3 ani; debut în adolescenţă (foarte rar) manifestări neurologice

- pierderea abilităţilor motorii (întoarcerea de pe spate pe burtă şi invers, şezutul, târâitul) către vârsta 3-6 luni, după o perioadă de dezvoltare normală

- retard mintal, convulsii, paralizie - scăderea acuităţii vizuale, hipoacuzie

manifestări somatice - pete roşii-cireşii identificate la examenul oftalmologic - visceromegalie, anomalii osoase

Diagnostic explorativ Examene de laborator determinarea activităţii enzimatice în leucocite, probe de sânge, culturi de

fibroblaşti: nivel <1% din valorile de referinţă ale activităţii examenul urinei: valori crescute ale oligozaharidelor şi mucopolizaharidelor Examene imagistice radiografia sistemului osos

- dizostoze multiple: bolta craniană îngroşată, şaua turcească extinsă, coaste largi în formă de spatulă, displazia fosei acetabulare şi aplatizarea capul femural, oase metacarpienele cuneiforme, oasele tubulare scurte

CT şi RMN craniului - atrofie difuză şi demielinizarea substanţei albe, modificări în ganglionii bazali

Alte explorări ECOgrafie: visceromegalie, cardiomiopatie, valvulopatii EEG: unde disritmice, identificarea focarelor epileptogene Tratament tratament medicamentos nu există la moment, terapia de substituţie

enzimatică – cu rezultate neconcludente Prognostic nefavorabil – deces în primii ani de viaţă

Sfingomielinoze (Boala Niemann-Pick)

Definiţie. Boala Niemann-Pik – patologie ereditară de tezaurizare lizozomală, cu tip de transmitere autosomal-recesiv, caracterizată prin manifestări neurodegenerative, eşec al creşterii, hepatosplenomegalie

Frecvenţa frecvenţa purtătorilor la evreii din Ashkenazi constituie 1:75 persoane Etiopatogenie tipul A (boala Niemann-Pick clasică) şi tipul B (varianta non-neurologică)

- activitate <10% din valorile de referinţă a enzimei sfingomielinaza - depozitarea sfingomielinei în sistemul monocitar-macrofagal din SNC (în

tipul A) şi alte ţesuturi (în tipul B) - defectul genetic localizat pe cromozomul 11p15.1-P15.4

tipul C (varianta cu debut tardiv) - deficitul enzimei NPC1 sau HE1, depozitarea tisulară a sfingomielinei şi

colesterolului - gena pentru enzima NPC1 este mapată în locusul 18q11, pentru EH1 – 14q24

tipul D (varianta scoţiană) - deficitul enzimei NPC1, depozitarea tisulară a sfingomielinei şi colesterolului

Tablou clinic Boala Niemann-Pik tip A afectare neurologică – neurodegenerare progresivă

- retard psihomotor cu regresia abilităţilor deja dobândite - dezvoltarea neuro-motorie maxim posibilă până la vârsta de 10 luni pe

toate liniile de dezvoltare, copilul şede doar fiind susţinut - retard intelectual progresiv până la incapacitatea de a interacţiona cu mediul - spasticitate, rigiditate - convulsiile nu sunt caracteristice - degenerare maculară

hepatosplenomegalie semnificativă către vârsta de 3 luni – primul semn clinic dezvoltarea fizică cu întârziere Boala Niemann-Pik tip B afectare hepatică

- hepatosplenomegalie uşoară până la moderată - ciroză hepatică, hipertensiune portală, ascită (la etape avansate ale bolii)

afectare respiratorie - pneumonii recurente, bronhopneumonii severe - valori reduse ale SpO2, dispnee la efort fizic mic, cord pulmonar către

vârsta de 15-20 ani pancitopenie şi peteşii cutanate secundare hipersplenismului implicarea neurologică nu este caracteristică, dar sunt descrise unele atingeri

neurologice la vârste mai mari ale pacienţilor dezvoltarea fizică cu întârziere

Boala Niemann-Pik tip C forma cu debut precoce (la vârsta sugarului)

- deteriorare rapidă neurologică - colestază, atrezie biliară

forma cu debut la vârsta copilului mic (de 2 ani) - dereglări psihomotorii, cu ataxie, dizartrie, hipersalivaţie

forma juvenilă cu debut în adolescenţă (lipidoză juvenilă distonică) - dereglări de comportament, distonie iniţial distală, apoi generalizată - degenerarea maculei

forma cu debut la vârsta adultului - tulburări cognitive şi psihice (psihoza, catatonie) - paralizie supranucleară verticală cu dificultăţi urcare a scărilor

Boala Niemann-Pik tip D debut precoce cu hepatosplenomegalie dereglări neurologice similare cu cele în tipul C către vârsta de 2-4 ani Diagnostic explorativ Examene de laborator determinarea activităţii sfingomielinazei în leucocite şi culturi de fibroblaşti hemoleucograma: pancitopenie biochimismul seric

- valori crescute ale transaminazelor - nivel ridicat al lipoproteinelor cu densitate înaltă, lipoproteinelor cu

densitate joasă, a colesterolului total, hipertrigliceridemie Examene imagistice radiografia toracică: infiltraţii reticulonodulare, calcificate pulmonare Examene funcţionale spirograma: dereglări funcționale respiratorii de tip restrictiv ECG: semne de coronaropatie Tratament tratament medicamentos specific nu este disponibil tratamentul chirurgical al hipersplenismului (splenectomie) este foarte

rezervat din accelerarea deteriorării funcţiilor pulmonare (creşterea depozitării sfingomielinei în parenchimul pulmonar)

transplantul hepatic sau pulmonar nu a demonstrat efecte pozitive Complicaţii insuficienţă hepatică ruptură splenică la pacienţii cu maladia Niemann-Pick tip B (contraindicat

practicarea sporturilor) complicaţii pulmonare: dependenţă de oxigen la etapele avansate ale maladiei coronaropatie din dislipidemie Prognostic deces până la vârsta de 3 ani în maladia Niemann-Pick tip A prognostic mai favorabil în alte forme ale maladiei Niemann-Pick

Cerebrozidoze (Boala Gaucher)

Definiţie. Boala Gaucher – patologie ereditară de tezaurizare lizozomală, caracterizată de acumularea glucocerebrozidelor în sistemul monocitar-macrofagal

Frecvenţa maladie rară la populaţia non-evreică prevalenţă estimativă 1:50 000-200 000 populaţie la populaţia evrei din Europa de Est incidenţa 1:500-1000 nou-născuţi vii frecvenţă purtătorilor 1:15 persoane Etiologie maladie ereditară cu tip de transmitere autosomal recesiv mutaţiile responsabile de dezvoltarea bolii Gaucher au loc în gena din

cromozomul 1q21 Patogenie acumularea de glucocerebroside în rezultatul deficitului glucocerebrozidazei

(β-glucozidaza acidă, glucosilceramidază) - glucocerebrozidele prezintă glicolipide rezultate din fagocitoză sau la

degradarea leucocitelor senescente şi a eritrocitelor celulele Gaucher – macrofage tumefiate, cu lizozomi încărcaţi cu glicolipide şi

aspect de hârtie şifonată şi nuclee excentrice distribuţia globală în organism a macrofagelor explică afectarea

multisistemică din boala Gaucher Tipurile bolii Gaucher boala Gaucher tip I – forma clasică (a adultului) non-neuoropatică, cu

evoluţie cronică boala Gaucher tip II – forma acută neuropatică (infantilă) boala Gaucher tip III – forma cronică neuropatică (juvenilă) Tablou clinic Boala Gaucher tip II semnele clinice debutează până la vârsta de 6 luni suferinţă neurologică – neurodegenerare rapid progresivă

- stagnarea şi regresia profundă în dezvoltarea neuro-motorie - disfagie (dificultate la deglutiţie, supt) - strabism convergent, apraxie oculomotorie - insuficienţă bulbară, paralizie supranucleară verticală şi orizontală a privirii - hipertonus generalizat, opistotonus, convulsii, mioclonii

implicare viscerală - hepatosplenomegalie marcată, mai importantă fiind splenomegalia - pneumopatie interstiţială cronică cu infecţii respiratorii recurente, severe - stridor rezultat al laringospasmului - hidrops fetal, ihtioză în formele severe

falimentul creşterii cu deficit ponderal şi statural

Boala Gaucher tip III debut la vârsta de copil sau adolescent suferinţa neurologică

- mişcări dezordonate ale globilor oculari (sacade orizontale) - convulsii mioclonice, epilepsie - dificultăţi de învăţare, handicap cognitiv, demenţă, hipoacuzie

suferinţă hepatică - spleno-hepatomegalie impresionantă, care prin compresia organelor

adiacente provoacă sindrom algic cronic şi recidivant - infarcte splenice, hepatice cu sindrom dureros acut - ciroză hepatică metabolică (10% cazuri)

suferinţa hematologică - trombocitopenie, care determină apariţia hemoragiilor cutanate şi mucoase - anemie, leucopenie

suferinţă osoasă - sindrom algic sever - fracturi, deformări osoase, necroză aseptică de cap femural

suferinţă pulmonară cronică - tuse, dispnee, evoluţie spre insuficienţă respiratorie cronică

falimentul creşterii Diagnostic explorativ Examene de laborator dozarea β-glucozidazei acide în leucocite (nivel <30% din valorile de referinţă) examenul genetic pentru decelarea mutaţiilor

- 60% din pacienţi sunt evrei din Ashkenazi homozigoţi la mutaţia N370S hemoleucograma: anemie, trombocitopenie, leucopenie teste funcţionale hepatice Examene imagistice radiografii osoase şi ale cutiei toracice ecografie abdominală: spleno-hepatomegalie RMN, CT abdominal: infarcte splenice, hepatice Tratament tratament medicamentos specific

- terapie de substituţie enzimatică: imiglucerază - inhibitori ai sintezei de glicoceramide: miglustat

terapie simptomatică: transfuziile cu masă trombocitară sau eritrocitară, medicaţia antialgică şi tratamentul ortopedic pentru suferinţa osoasă

Prognostic evoluţia maladiei fără tratament este variabilă

- uşoară sau extrem de severă, cu invaliditate, hemoragii grave şi posibil ciroză hepatică metabolică

evoluţia tipului I şi II al maladiei sub tratament este favorabilă evoluție progresivă pentru tipul 2 care nu răspunde la terapia de substituţie enzimatică

Mucopolizaharidozele

Definiţie. Mucopolizaharidoze – grup heterogen de patologii metabolice ereditare cu evoluţie cronică progresivă, cauzate de deficitul enzimelor lizozomale care degradează glicozaminoglicanii

Patogenie incapacitatea celulelor de a descompune glicozaminoglicanii (macromolecule

care asigură integritatea structurală şi funcţia ţesutului conjunctiv) - heparan sulfat, dermatan sulfat, keratan sulfat, condroitin sulfat

acumularea glicozaminoglicanilor parţial degradaţi în ţesuturi duce la deteriorarea structurii şi funcţiei şi organelor

Mucopolizaharidoza tip I Definiţie. Mucopolizaharidoza tip I – tulburare a metabolismului celular

cauzată de deficitul enzimei lizozomale α-L-iduronidaza implicată în degradarea glicozaminoglicanilor dermatan sulfat şi heparan sulfat

Frecvenţa incidenţa pentru sindromul Hurler 1:100 000 naşteri incidenţa pentru sindromul Hurler-Scheie 1:115 000 naşteri incidenţa pentru sindromul Scheie 1:500 000 naşteri Factori etiologici maladie ereditară cu tip de transmitere autosomal recesiv Subtipurile mucopolizaharidozei tip I sindromul Scheie (MPZ IS) – cea mai severă variantă a mucopolizaharidozei I sindromul Hurler-Scheie (MPZ IHS) – manifestări clinice cu expresie moderată sindromul Hurler (MPZ IH) – forma evolutivă lejeră a mucopolizaharidozei I Tablou clinic Dismorfii cranio-faciale îngroşarea trăsăturilor feţei – primul semn identificat (către vârsta de 3-6 luni)

- podul nazal deprimat, vârful nazal larg, nările largi - hipertelorism, obrajii exprimaţi, cu hipertrofia tegumentelor - buzele groase, macroglosie, evidente în special după vârsta de 3 ani

modificări ale oaselor craniului - cap mare cu oase frontale proeminente - craniu scafocefalic din sinostozarea precoce a suturilor frontală şi sagitală

Suferinţa neurologică sindromul Hurler

- retard semnificativ al dezvoltării psiho-motorii din primul an de viaţă - retard mintal sever, hipoacuzie progresivă - hidrocefalie comunicantă, compresiune medulară - sindrom de tunel carpian, secundar depozitării lizozomale excesive în

ţesutul conjunctiv al retinaculului flexor şi deformării scheletice displazice sindromul Hurler-Scheie: retard mintal moderat, dificultăţi de învăţare sindromul Scheie: inteligenţă normală sau dezabilităţi uşoare de învăţare

Dezvoltarea fizică ritm de creştere al taliei normal sau accelerat până la vârsta de 2-4 ani (în

sindromul Hurler – până la 1 an) ulterior copiii prezintă deficit statural sever (talia maximă posibilă până la 1 metru) Manifestări somatice modificări oculare

- opacifierea progresivă a corneei din primul an de viaţă cu cecitate - glaucom şi degenerare retiniană

modificări ale sistemului osteo-articular - deformare în gibus a spatelui sau cifoză, cifo-scolioză dorsolombară - vertebre aplatizate, subluxaţii vertebrale, hipoplazia odontoidului cu gât

scurt - clavicule scurte, îngroşate, neregulate (în formă de „vâsla”) - poliartropatie progresivă, contractură în flexie a degetelor - mâna cu aspect de gheară din dizostoza interfalangiană şi îngroşarea

sinovialei - bazin displazic: cap femural mic, genu valgum

modificări viscerale - hepatosplenomegalie vădită progresivă, cu păstrarea funcţiei organelor - hernii inghinale şi ombilicale congenitale sau din primele luni de viaţă

modificări cardiovasculare: cardiomiopatie, leziuni valvulare modificări ale sistemului respirator

- infecţii respiratorii frecvente, bronșite, pneumonii, insuficienţă respiratorie, crize de apnee în somn

- comorbidităţi ORL: hipertrofia amigdalelor, polipi nazali dereglarea tranzitului intestinal: scaune moi episodice, diaree Diagnostic explorativ Examene de laborator cuantificarea glicozaminoglicanilor în urină şi în sânge: valori majorate examenul histologic: granulaţii Alder-Reilly în granulocitele periferice Examene imagistice radiografia osoasă în două proiecţii: deformări osoase osteodensitometrie: reducerea densităţii masei osoase examen CT sau RMN: hipoplazia odontoidului, compresia măduvei spinării ecocardiografie: leziuni valvulare Tratament terapie de substituţie enzimatică: laronidaza recombinată (aldurazima) tratamentul chirurgical paliativ al complicaţiilor

- proteză auditivă, decompresiunea nervului median, corecţia contracturilor Prognostic deces în copilărie în sindromul Hurler din complicaţii cardio-pulmonare supravieţuire până la adolescenţă în sindromul Hurler-Scheie supravețuire la maturitate în sindromul Scheie

Mucopolizaharidoza tip II

Definiţie. Mucopolizaharidoza tip II – tulburare a metabolismului celular cauzată de deficitul enzimei lizozomale sulfatază iduronat implicată în degradarea glicozaminoglicanilor dermatan sulfat şi heparan sulfat

Frecvenţa incidenţa 1:100 000-250 00 băieţei născuţi vii Etiologie maladie ereditară cu moştenire X-lincată recesivă, mutaţiile fiind localizate în

locusul Xq28 - nu există predominarea unei mutaţii sau corelaţii genotip-fenotip

inactivarea alelei nonmutante poate produce boală la femeia heterozigotă

Tablou clinic Mucopolizaharidoză tip II A (varianta severă a maladiei) debutul bolii către vârsta de 2-4 ani cu implicarea progresivă a sistemului

nervos şi atingeri somatice dismorfii cranio-faciale

- trăsături grosiere ale faciesului, macroglosie, cu evoluţie progresivă suferinţă neurologică

- declinul în dezvoltarea neuro-motorie debutează către vârsta de 18-36 luni, cu pierderea ulterioară a abilităţilor motorii dobândite

- retard mintal sever, hiperactivitate - hidrocefalie comunicantă, dilatarea ventriculelor cerebrale, macrocefalie, convulsii - sindrom de tunel carpian

dezvoltarea fizică: hipostatură sistemul osteo-articular: dizostoze, deformări scheletice, rigiditate articulară analizatorul auditiv

- hipoacuzie progresivă până la surditate, infecţii recurente ale urechii analizatorul vizual

- degenerare progresivă retinei, edem papilar, fără opacifierea corneei sistemul gastrointestinal

- hepatosplenomegalie, diaree cronică la tineri, apoi constipaţii (dereglări vegetative, disfuncţia mucoasei)

sistemul cardio-vascular - leziuni ale valvelor cardiace, cardiomiopatie, coronaropatie

sistemul respirator - infecţii respiratorii recurente cu sindrom obstructiv, hipertensiune pulmonară

modificări tegumentare - hipertricoză sistemică, hipertricoza sprâncenelor şi unirea lor pe linia

mediană, îngroşarea pielii - pete mongoloide – leziuni papuloase albicioase ale tegumentelor părţii

superioare a membrelor, spate, regiunea pectorală - hernie ombilicală de la vârstă precoce

Mucopolizaharidoză tip II B manifestări clinice atenuate şi evoluţie mai lent

- stabilirea diagnosticului în al doilea deceniu de viaţă suferinţa neurologică mai puţin exprimată

- intelectul şi integrarea socială de obicei sunt conservate - sindrom de tunel carpian

analizatorul vizual - edemul localizat al papilei nervului optic în lipsa hipertensiunii intracraniene - degenerare retiniană cu evoluţie lentă, fără opacifierea corneei

afectare osteo-articulară mai puţin severă - implicarea oaselor mici carpiene sau displazie uşoară a bazinului - rigiditate articulară, osteoartrita prematură

trăsături faciale grosiere maladii ale căilor respiratorii superioare, episoade apnee în somn afectarea auzului: hipoacuzie sindrom de diaree persistentă Diagnostic explorativ Diagnostic prenatal determinarea activităţii sulfatazei iduronat în celulele amniotice sau în

celulele vilozităţilor corionului Examene de laborator frotiu de sânge: limfocite cu incluziuni citoplasmatice anormale sumarul urinei: valori majorate de dermatan sulfat şi heparan sulfat culturi de fibroblaşti şi leucocite: determinarea nivelului de sulfatazei iduronat Examene imagistice radiografia osoasă: deformării coloanei vertebrale, dizostoze osteodensitometria: osteoporoză ecocardiografia: identificarea complicaţiilor cardiace Tratament terapie de substituţie enzimatică (tratament specific)

- idursulfază (elaprază) – sulfatază iduronat umană purificată - întârzie dezvoltarea simptomelor clinice, complicaţiilor

transplant de măduvă osoasă – rezultate neconcludente tratamentul chirurgical (tratamentul paliativ al complicaţiilor)

- proteză auditivă - decompresiunea nervului median, corecţia contracturilor articulare - corecţia herniilor abdominale

Complicaţii complicaţii ortopedice, cardiace, infecţii respiratorii severe cu riscuri de deces Prognostic deces la vârsta de 10-15 ani în forma severă din insuficienţă cardio-respiratorie supravieţuire până la 50-70 ani în cazul unei asistenţe medicale corecte transplantul de celule hematopoietice stem asigură regresia papulelor cutanate

Mucopolizaharidoza tip III

Definiţie. Mucopolizaharidoza tip III – defect al metabolismului celular rezultat din deficitul a patru enzimei lizozomale necesare pentru degradarea glicozaminoglicanului heparan sulfat

Frecvenţa incidenţa 1:50 000-280 000 copii născuţi vii

Subtipurile mucopolizaharidozei tip III subtipurile MPZ III sunt determinate conform defectului enzimatic specific

- sindromul Sanfilippo A – deficitul enzimei heparan sulfanidază - sindromul Sanfilippo B – deficitul enzimei N-acetil-α-D-glucozaminidază - sindromul Sanfilippo C – deficitul acetil-CoA:α-glucosaminid-acetiltransferază - sindromul Sanfilippo D – deficitul enzimei N-acetilglucosamin-6-sulfatază

Factori etiologici maladie ereditară cu tip de transmitere autosomal recesiv subtipurile MPZ III sunt determinate de mutaţii cu diferită localizare:

MPZ IIIA – 17q25.3, MPZ IIIB – 17q21, MPZ IIIC – 8p11.1, MPZ IIID – 12q14

Tablou clinic debutul mucopolizaharidozei tip III constituie către vârsta de 2 ani, nou-

născuţii la naştere nu prezintă simptome ale maladiei Sindroame neurologice debutul simptomelor neurologice 2-6 ani la un copil anterior sănătos schimbarea comportamentului

- hiperactivitate severă, dificultăţi de concentrare - comportamente agresive şi distructive (mai accentuate la fetiţe) - tulburări de somn

încetinire în dezvoltarea mintală cu deficienţe neurologice severe - deteriorarea progresivă a mersului după o dezvoltare normală - dereglarea limbajului, dificultăţi în articularea vorbirii, uneori alalie - hipoacuzie progresivă

convulsii bine controlate medicamentos Manifestări somatice dismorfii cranio-faciale uşoare

- trăsături uşor grosiere ale feţei - hipertricoză sistemică, hipertricoza sprâncenelor şi unirea lor pe linia

mediană - hipertrofia tegumentelor

sistemul osteoarticular - dizostoză sistemică uşoară, rigiditate articulară

sistemul respirator: infecţii respiratorii superioare şi inferioare, obstrucţie sistemul gastro-intestinal: hepatosplenomegalie uşoară, diaree cronică hernii inghinale, umbilicale

Diagnostic explorativ Diagnostic prenatal determinarea activităţii enzimelor în celulele amniotice sau în celulele

vilozităţilor corionului în timpul sarcinii Examene de laborator frotiu de sânge

- limfocite cu incluziuni citoplasmatice anormale examenul urinei

- metodologii cromatografice sau electroforetice pentru determinarea valorilor majorate de heparan sulfat

- este prelevată urina concentrată de dimineaţă pentru prevenirea testelor fals-negative din urină diluată

- nivelul glucozaminoglicanilor la nou-născuţi şi sugari este mai ridicat decât la copiii mai mari

culturi de fibroblaşti (din tegumente) şi leucocite (din sângele periferic) - determinarea nivelului enzimelor incriminate

Examene imagistice radiografia, tomografia computerizată spiralată, RMN ale craniului

- hidrocefalie, modificări în structura creierului radiografia osoasă, CT, RMN

- deformării coloanei vertebrale, dizostoze osteodensitometria ecocardiografia

- hipertrofia septală asimetrică, patologii valvulare Teste fiziologice EEG pentru diagnosticul convulsiilor teste audiologice: hipoacuzie

Tratament regimul strict al zilei cu respectarea orelor de somn şi de veghe

- somnul copilului are loc într-o cameră întunecoasă tratamentul medicamentos

- terapie de substituţie enzimatică – nu s-a demonstrat efectivă din cauza incapacităţii enzimelor de a trece bariera hemato-encefalică

- anticonvulsivante pentru tratamentul convulsiilor - remedii sedative pentru ameliorarea somnului

transplant de măduvă osoasă – rezultate neconcludente Prognostic prognostic nefavorabil

- degenerare severă SNC, cu evoluţie la o stare vegetativă - durata medie de viaţă constituie 8-10 de ani (supravieţuire până la 20 ani) - deces din cauza complicaţiilor respiratorii

Boala Fabry Definiţie. Boala Fabry – neurolipidoză X-lincată care se manifestă prin

acroparestezii, hipohidroză, modificări oculare, leziuni ale pielii Frecvenţa incidenţa 1:40 000-60 000 băieţei nou-născuţi vii Etiologie boală de tezaurizare lizozomală cu transmitere X-lincată, mutaţia fiind

localizată pe cromozomul Xq21.33-q22 Patogenie reducerea activităţii enzimei α-galactosidaza A acumularea intralizozomală a glicosfingolipidelor (globotriaozilceramide,

galabiozilceramide) în endoteliul vascular şi ganglionii sistemului nervos autonom cu declanşarea fenomenelor de ischemie şi fibroză

Tablou clinic Manifestări precoce acroparestezii cu debut la vârsta de 2 ani

- caracterul durerii: senzaţii intermitente sau cronice de arsură, furnicături, amorţeală în extremităţi

- factori declanşatori: modificarea temperaturii mediului, febră, stres emoţional - durata: de la câteva ore până la crize severe de câteva zile

manifestări oculare (70-90%): opacităţi corneene (corneea vertigillata) leziuni cutanate cu debut la vârsta de 5-13 ani

- angiocheratomă: angiectazii mici, uşor proeminente, roşu-purpurii, la presiune nu dispar, numărul şi dimensiunea progresează cu vârsta

- transpiraţie redusă (hipohidroză, anhidroză) secundară acumulării lipidelor în celulele ecrine ale glandelor sudoripare şi disfuncţiei SN autonom

manifestări gastrointestinale (depunerea de globotriaozilceramide în vasele mici şi ganglionii autonomi al intestinului) - dureri abdominale şi balonare postprandială, diaree, greaţă, vărsături,

saţietate precoce Manifestări tardive suferinţa neurologică are debut în decadele 2-3 de viaţă

- atacuri ischemice tranzitorii, tromboze vasculare, convulsii, accidente vasculare cerebrale ischemice sau hemoragice

- atacuri severe de vertij paroxistic - hipoacuzie neurosenzorială - neuropatia periferică: pierderea progresivă a sensibilităţii dolore şi termice

manifestări cardio-vasculare - hipertrofia septului interventricular şi cordului stâng asociate cu

regurgitare valvulară - insuficienţă cardiacă congestivă

implicarea renală: insuficienţă renală, hipertensiune arterială

Diagnostic explorativ Examene de laborator determinarea activităţii enzimei α-galactosidaza A în plasmă, leucocit, culturi

de fibroblaşti examenul genetic pentru identificarea mutaţiei genice hemoleucograma: anemie, creşterea VSH biochimismul seric

- profilul lipidic (hipercolesterolemie), electroliţii serici probe renale

- microalbuminurie, proteinurie, izostenurie, reducerea ratei de filtrare glomerulară

Examene imagistice RMN cerebral: atrofie cerebrală, sectoare de ischemie angiografie: identificarea anomaliilor vaselor sanguine

Tratament terapie de substituţie enzimatică cu α-galactosidaza A recombinată

- β-agalsidaza (Fabrazyme) administrat i.v. în doză de 1 mg/kg la fiecare 2 săptămâni

- α-agalsidază (Replagal) – 0,2 mg/kg la fiecare 2 săptămâni i.v. - tratamentul iniţiat precoce permite stabilizarea şi ameliorarea funcţiei

organelor efectare managementul sindromului algic

- doze zilnice profilactice de remedii contra dureri neuropatice (fenitoina, carbamazepina, gabapentin) reduc frecvenţa şi severitatea crizelor dolore

- opiacee în cazul ineficienţei tratamentului tradiţional profilaxia accidentelor vasculare cerebrale

- anticoagulante - controlul hipertensiunii arteriale

corijarea manifestărilor gastrointestinale - măsuri generale: alimentaţii frecvente cu porţii mici - tratamente simptomatice: pancreolipază, metoclopramidă, H2-blocante,

loperamidă tratamentul patologiei renale

- inhibitorii enzimei de conversie - hemodializă pe termen lung, transplant renal

Complicaţii anxietate, depresie din boli cronice Prognostic terapia de substituţie cu enzime previne modificările ireversibile ale organelor

interne ameliorează prognosticul pe termen lung al bolii Fabry insuficienţa renală va necesita hemodializă şi transplant renal cu rezultate

evolutive favorabile

LEUCODISTROFII Definiţie. Leucodistrofii – maladii metabolice ereditare cauzate de

modificările morfologice ale mielinei şi perturbarea procesului de mielinizare în sistemul nervos central

Sindromul Pelizaeus-Merzbacher Frecvenţa prevalenţa estimată 1:100 000-1 000 000 populaţie Etiopatogenie maladie ereditară X-lincată, cu mutaţia localizată pe locusul Xq22 enzima deficitară – proteina proteolipidică

- 50% din componentul proteic al mielinei în SNC - <1% din proteinele mielinei în SN periferic, produsă de celulele Schwann

mecanism patogenic: pierdere neuniformă a grupurilor de oligodendrocitele cu dismielinizare sudanophilică a sistemului nervos central

Tablou clinic manifestări neurologice

- nistagmus pendular (95%), orizontal şi rotator din prima săptămână de viaţă - hipotonie din perioada neonatală, succedată ulterior de spasticitate distală (90%) - ataxie din primul an de viaţă, tremor de intenţie, coreoatetoză, disfagie - hipereflexie difuză, semnul Babinski pozitiv - convulsii generalizate sau focale caracteristice pentru fazele tardive ale bolii - retard al dezvoltării neuro-motorii cu diferite grade de severitate - deficit cognitiv cu deficienţe de limbaj, titubare, demenţă

alte manifestări - stridor cu dificultăţi respiratorii - atrofie optică

Diagnostic explorativ Examene imagistice RMN cerebral: modificări simetrice şi difuze ale substanţei albe din creier,

trunchiul cerebral, cerebel, subţierea corpului calos Examene de laborator determinarea activităţii enzimatice a arilsulfatazei A în leucocite, fibroblaşti evaluarea N-acetil-aspartatului în sânge, urină, LCR (valori crescute) Tratament tratament medicamentos simptomatic

- medicaţie miorelaxantă: baclofen (inclusiv intratecal), α2-adrenomimetice (tizanidină), benzodiazepine (diazepam), toxină botulinică

- remedii anticonvulsivante tratament paliativ: traheostomie în stridor sever, alimentaţie prin sondă Prognostic în formele severe deces din complicaţii respiratorii în timpul copilăriei în formele evolutive mai benigne, supravieţuire la 50-60 ani

Sindromul Cockayne Frecvenţa incidenţa 1:250 000 nou-născuţi vii Etiopatogenie mutaţie genică localizată pe cromozomul 5 cu transmitere autosomal recesivă mecanisme patologice de demielinizare difuză în SNC şi periferic calcifieri pericapilare în cortex şi ganglionii bazali de la vârstă fragedă pierdere importantă a neuronilor cortexului cerebral şi cerebelar Tablou clinic suferinţa neurologică

- retard mintal (100% cazuri) - întârziere în dezvoltarea motricităţii grosiere şi fine, a limbajului - microcefalie progresivă, hidrocefalie cu presiune normală - hipo- sau hipertonus muscular şi al reflexelor - ataxie, spasticitate şi contracturi ale membrelor inferioare

îmbătrânire prematură, care corelează cu modificările din sistemul nervos nanism caşectic din al doilea an de viaţă

- ţesut subcutanat adipos redus semnificativ - ochi înfundaţi, postură gheboşată

afectare tegumentară - fotodermatită (75% cazuri) în primele 6 luni de viaţă - modificări atrofice ale pielii, uscate, solzoase, păr subţiat

afectare oculară - cataractă lenticulară, opacităţi corneene, hipolacrimare - retinită pigmentară degenerativă, atrofie optică, paloarea discului optic

hipoacuzie neurosenzorială deformări articulare, vârstă osoasă avansată, carii dentare, dinţi permanenţi

cu rădăcini scurte afectarea sistemului reproductiv

- criptorhidie sau hipoplazie testiculară (1/3 băieţi) - cicluri menstruale neregulate, pubertate întârziată la ambele sexe

Diagnostic explorativ CT, RMN cerebral

- atrofie cerebrală, reducerea substanţei albe, ventriculomegalie, hidrocefalie cu presiune normală

radiografie osoasă: anomalii vertebrale şi ale pelvisului Tratament măsuri generale

- chinetoterapie pentru prevenirea contracturilor articulare - evitarea expunerii excesive la soare, protecţie solară

Prognostic deces la vârsta de adolescenţă

Boala Alexander Etiologie mutaţii sporadice cu transmitere autosomal dominant Patogenie boală degenerativă a astrocitelor

- prezenţa intracitoplasmatică a corpusculilor hialini (fibre Rosenthal) cu dismielinizare globală şi demielinizare a neuronilor SNC

distribuţia astrocitelor modificate: n.optic, chiasma optică, pedunculii cerebrale, ganglioni bazali, talamus, hipotalamus, măduva spinării

Tablou clinic forma neonatală: convulsii multifocale precoce, hidrocefalie (stenoza

apeductului prin hipertrofia astrocitelor), retard mintal sever forma sugarului: debut la vârsta de 6 luni-2 ani; retard psihomotor marcat,

spasticitate progresivă, convulsii, hidrocefalie; deces la 2-3 ani forma juvenilă: debut la 7-14 ani; sindrom bulbar şi pseudobulbar (disfagie,

disartrie, nistagmus, ptoză, paralizie facială completă, atrofia limbii), spasticitate şi hipotonie generalizată, intelect păstrat

Diagnostic explorativ CT cerebral: reducerea substanţei albe mai accentuat în lobii frontali şi

regiunile subependimare, ventriculomegalie variabilă Tratament: simptomatic cu remedii antibacteriene, antiepileptice Prognostic nefavorabil

Sindromul Canavan Etiopatogenie maladie cu tip de transmitere autosomal recesiv care determină deficitul

enzimei aspartoacilazei şi acumularea N-acetil-aspartatului degenerare spongioasă din SNC cu dismielinizare extinsă a substanţei albe

- acumulare de vacuole cu lichid în astrocite Tablou clinic forma neonatală: hipotonie, mişcări spontane minime, letargie, disfagie,

deces în primele săptămâni de viaţă forma sugarului: debut în primele luni de viaţă, hipotonie primele 6 luni, apoi

spasticitate, postură de decorticare şi decerebrare, hiperactivitate la stimuli auditiv, vizual, tactile; atrofie optică, nistagmus; convulsii focale, mioclonice, coreoatetoză; episoade paroxistice de transpiraţie, hipertermie, vărsături, hipotensiune arterială; deces la 3-4 ani

forma juvenilă: debut după vârsta 5 ani; ataxie, tremor, ptoză, disartrie, demenţă, convulsii, spasticitate, orbire

Diagnostic explorativ CT, RMN cerebral: reducerea substanţei albe Tratament: simptomatic cu remedii antibacteriene, antiepileptice Prognostic nefavorabil

Sindromul Krabbe Frecvenţa incidenţa 1:100 000 nou-născuţi vii Etiopatogenie sfingolipidoză ereditară cu mod de transmitere autosomal recesiv deficitul enzimei β-galactozidaza induce depozitarea galactocerebrozidelor în

oligodendroglia şi celule Schwann din teaca mielinei - celule globoide: macrofage multinucleate care conţin galactocerebrozide

nedegradate responsabile de distrugerea oligodendrogliei producătoare de mielină

Tablou clinic vârstă de debut: 3-6 luni pentru varianta sugarului (tipul 1 – 85-90% cazuri),

6 luni-3 ani (tipul 2), 3-8 ani (tipul 3), >8 ani (tipul 4) Forme cu debut precoce (preambulator) etapa I

- iritabilitate, hipertonie, hiperestezie, neuropatie periferică, hipertermie - stagnare în dezvoltarea psihomotorie - sindrom de vomă, reflux gastro-esofagian cu falimentul creşterii

etapa II - hipereflexie, hipertonie, opistotonus, convulsii - pierderea achiziţiilor psihomotorii - atrofie optică cu cecitate, răspuns pupilar încetinit

etapa III - postură de decerebrare - cecitate, surditate

Forme cu debut tardiv (postambulator) parestezii, hipotonie, spasticitate, ataxie, pareze, convulsii retard în dezvoltarea psihomotorie atrofie optică, cecitate, surditate Diagnostic explorativ Examene de laborator determinarea activităţii enzimei β-galactozidaza (0-5% din referinţă) în urină,

culturi de fibroblaşti, amniocite, celulele vilozităţilor coriale Examene imagistice CT, RMN cerebral: atrofie cerebrală simetrică progresivă, difuză Tratament transplant de celule stem hematopoietice cu efecte benefice pe termen scurt terapie simptomatică cu efecte minime asupra evoluţiei clinice a maladiei Prognostic în tipul 1 al sindromului Krabbe durata medie de viaţă este 13 luni, în tipul 2

– 2 ani de la debutul bolii în formele cu debut tardiv – evoluţie lent progresivă

Leucodistrofie metacromatică

Frecvenţa incidenţa 1:40 000 nou-născuţi vii

Etiologie maladie ereditară cu tip de transmitere autosomal recesiv

Patogenie acumularea glicolipidelor sulfate în sistemul nervos, rinichii, vezica biliară din

deficientul enzimei lizozomale arilsulfataza A reducerea oligodendrogliei mielinizate în SNC, demielinizare segmentară în

SN periferic

Tablou clinic sindrom de tulburări motorii

- ataxie, hiper- apoi hiporeflexie, hipotonie - tremor, convulsii - pierderea achiziţiilor motorii, neîndemânare

declin cognitiv - deficit de memorie şi atenţie, tulburări de vorbire, performanţe şcolare

diminuate modificări de comportament

- psihoze, dezinhibiţie, impulsivitate atrofie optică Forme clinice forma clinică cu debut până vârsta de 4 ani (cea mai frecventă), cu

simptomatologie exprimată, deces în 5-6 ani forma clinică cu debut la vârsta de 4-6 ani, manifestări clinice mai lejere,

deces în 10-15 ani forme clinice cu debut tardiv: la 6-16 ani şi >16 ani, evoluţie lent progresivă

Diagnostic explorativ Examene de laborator determinarea activităţii arilsulfatazei A în urină, culturi de fibrobaşti examenul molecular-genetic pentru determinarea mutaţiei genice Examene imagistice RMN cerebral: leziuni nespecifice şi atrofie în substanţa albă

Tratament tratament medicamentos specific: arilsulfatază umană recombinată () transplant de măduvă osoasă

- întârzie progresia degradării neurologice - efectivă doar în formele cu debut tardiv

terapie medicamentoasă simptomatică - anticonvulsivante

Adrenoleucodistrofie Frecvenţa incidenţa 1:42 000 băieţei nou-născuţi vii Etiopatogenie maladie ereditară cu tip de transmitere X-lincat sau autosomal recesiv

- simptomatologia maladiei se de dezvoltă la băieţi, fetiţele, purtătoare ale mutaţiei, pot prezenta manifestări lejere de boală

mecanismul patogenic: peroxizomi modificaţi, care conţin enzime peroxisomale cu activitate redusă, în rezultat se acumulează acizi graşi cu lanţ foarte lung în sistemul nervos, glanda suprarenală, testiculele

Tablou clinic Tipul cerebral debutul manifestărilor clinice la vârsta 4-10 ani, evoluţie rapidă regresie rapidă a sensibilităţii auditive cu surditate strabism, reducerea acuităţii vizuale, cecitate retard al dezvoltării motricităţii fine hiperactivitate, performanţe şcolare reduse, orientării spaţială dificilă percepere încetinită a comunicării vorbite (afazie), deteriorarea scrisului hipertonus muscular, disfagie, spasticitate, paralizii, convulsii, comă stare vegetativă în termen de 2 ani de la apariţia simptomelor Adrenomielopatie debut în a doua decadă a vieţii dereglări sfincteriene, slăbiciuni musculare, rigiditate, parapareză spastică demenţă, tulburări psihice, convulsii, degenerare spinocerebelară Adrenal gland failure (tip addisonian) scăderea apetitului, vărsături, pierdere ponderală, comă hiperpigmentare Diagnostic explorativ valori crescute ale acizilor graşi cu lanţ foarte lung în plasmă, culturi de fibroblaşti examenul genetic pentru identificarea mutaţiei genice RMN cerebral: demielinizări simetrice periventriculare, în regiunile occipitale Complicaţii chisturi ale suprarenalei, stare vegetativă Tratament dietă cu cantitate redusă de acizi graşi cu lanţ lung, folosirea de uleiuri

speciale care reduc nivelurile serice de acizi graşi cu lanţ lung tratament experimental – transplant de măduvă osoasă corecţia insuficienţei suprarenale (corticosteroizi) Prognostic tipul cerebral evoluează în stare vegetativă în termen de 2 ani de la apariţia

simptomelor, cu deces în termen de 10 ani celelalte forme au o evoluţie lent progresivă

MALADII DEGENERATIVE EREDITARE ALE SISTEMULUI NERVOS

DISTROFII MUSCULARE PRIMARE

Distrofia pseudohipertrofică Duchenne

Definiţie. Distrofia pseudohipertrofică Duchenne – maladie ereditară, provocată de modificări cantitative şi calitative ale distrofinei, care se manifestă prin atrofie musculară progresivă şi astenie marcată

Frecvenţă incidenţa 1:3500 băieţi

- la fetiţe purtătoare de mutaţie, cu inactivarea concomitentă a alelei sănătoase pot fi prezente semne de boală

Etiologie mutaţii în gena localizată pe cromozomul Xp21 care codifică distrofina

- cea mai mare genă a genomului ocupă 2% din structura cromozomului X sau 0,05% din genom

- în 2/3 cazuri are loc depleţia ADN-ului, în 1/3 cazuri – mutaţii la nivelul genei modul de transmitere major este autosomal recesiv cuplat cu cromozomul X 1/3 mutaţii ale genei sunt spontane, în familie nefiind antecedente de distrofie

musculară Duchenne

Patogenie distrofina – proteină citoscheletică subsarcolemală

- localizata la periferia fibrelor musculare normale - formează o legătură între matricea extracelulara şi actina intracelulară

asigurând integritatea structurală a miocitelor, prin stabilizarea sarcolemei sinteza distrofinei nefuncţionale sau lipsa acesteia este controlată de mutaţii în

structura promotorului sau operonului şi nu de genele propriu-zise deficienţa distrofinei creşte susceptibilitatea muşchilor la leziuni mecanice cu

cicluri repetate succesive de necroză şi regenerare a miocitelor epuizarea capacităţilor de regenerare provoacă o cascadă de procese

intracelulare - influxul crescut al ionilor de calciu - activarea fosfolipazei - stresul oxidativ excesiv - necroza fibrelor musculare

expresie importantă a proceselor patologice în muşchii netezi, cardiaci şi scheletici; mai puţin exprimată în țesuturile cerebrale

miocitele distruse sunt substituite cu ţesut conjunctiv şi adipos, care reduce funcţionalitatea specifică a ţesuturilor

primar şi mai sever sunt afectaţi muşchii scheletici controlaţi în mod voluntar la etapele avansate ale maladiei sunt implicaţi şi muchii netezi

Tablou clinic Sindroame neuromusculare astenie musculară progresivă

- astenia debutează inițial în membrele inferioare, ulterior implică muşchii umerilor, braţelor, gâtului

- grupele de muşchi mai afectate: flexorii gâtului, extensorii articulaţiei mâinii, muşchii cvadriceps, tibial anterior, biceps, triceps

- alte grupe musculare implicate: muşchii limbii, deltoid, maseteri pseudohipertrofia musculară

- infiltraţia grasă şi fibrotică a muşchilor cu degenerare - semn identificat la muşchii gambei, antebraţului, limbii

mers miopatic (Waddling) - frecvent este primul simptom al maladiei, debutând la vârsta de 2-6 ani - mers cu mişcări circulare ale membrului inferior din astenie musculare - mers în vârful degetelor cu sprijin pe marginea externă a plantelor - dificultăţi în urcarea scărilor, alergare sau ridicarea de la sol - tendinţă accentuată de cădere

semnul Gowers („căţărare pe sine însuşi”) - ridicându-se în picioare, copilul se sprijină în mâini şi genunchi din cauza

sindromului algic şi asteniei importantă în muşchii proximali ai extremităţilor inferioare

reflexele osteotendinoase profunde involuează până la dispariţie contracturi musculare ferme către vârsta de 10 ani

- flexorii coapsei, tractul iliotibial, muşchii metatarso-tarsieni - retracţia tendonului achilian - poziţii vicioase

afectarea dezvoltării neuro-psihică (cognitive) – 30% pacienţi - abilităţi intelectuale reduse, întârzierea vorbirii, dificultăţi de învăţare - majoritatea copiilor prezintă un IQ mai mic comparativ cu cei sănătoşi - deficit de atenţie cu hiperactivitate - tulburări obsesiv-compulsive - retard mintal

Sindroame somatice afectarea muchilor cardiaci

- cardiomiopatie dilatativă afectarea muşchilor respiratori

- astenie musculară progresivă lentă a muşchilor respiratorii - reducerea capacităţii vitale forţate cu dezvoltarea hipoxemiei nocturne:

letargie, cefalee matinală - hipoventilaţie pulmonară cu episoade recurente de infecţii respiratorii

manifestări ortopedice - cifoscolioza toracică şi lordoză lombară progresivă secundară asteniei

musculare şi imobilizării îndelungate

Diagnostic explorativ Examene de laborator evaluarea creatininfosfochinazei serice

- marker eliberat în procesul de necroză a fibrelor musculare - nivele constant crescute de 50-100 ori faţă de valorile de referinţă de la

etape precoce ale vieţii Examenul molecular determinarea mutaţiilor cunoscute, responsabile de dezvoltarea maladiei identificarea purtătorilor de mutaţii Examene imagistice radiografia coloanei vertebrale

- metodă screening de depistare şi evaluare a gradului de severitate a scoliozei (apare mai frecvent după imobilizarea în scaunul cu rotile)

- osteopenie/osteoporoză, fracturi (tasarea vertebrelor) radiografia toracică pentru evaluarea complicaţiilor pulmonare ecocardiografia: ventricule mici, relaxare diastolica prelungită Teste electrodiagnostice electromiografia

- metodă importantă de diagnostic diferenţial de afectarea fibrelor nervoase - potenţialul de unitate motorie de amplitudă şi durată reduse - potenţiale de fibrilaţie şi unde pozitive ascuţite (depolarizarea spontană a

fibrelor musculare lipsite de inervaţie) identificate în progresia maladiei electrocardiograma: aritmie sinusală, unde Q adânci, unde R înalte Biopsia musculară indicaţii: lipsa identificării mutaţiei în prezenţa tabloului clinic sugestiv (10%) examenul histologic

- miocite în diferite stadii de atrofie şi regenerare, necroza miocitelor - modificarea structurii sau lipsa distrofinei în structurile musculare

Tratament tratamentul medicamentos

- corticosteroizii (prednisolon 0,75-1,5mg/kg/zi) – unica terapie la moment demonstrată a fi eficientă în încetinirea evoluţiei afectării musculare

tendinţe terapeutice actuale: terapia genică, celule stem îngrijiri suportive: exerciţii pasive în articulaţii, masaj, chinetoterapie respiratorie Complicaţii insuficienţă cardio-respiratorie către vârsta de 20 ani Prognostic invalidizare precoce

- evoluţia este lent progresivă cu o stabilizare relativă la vârsta de 7-10 ani, după vârsta de 10 ani evoluţia se accelerează progresiv, astfel către 12 ani sunt imobilizaţi la scaunul cu rotile

durata medie de viaţă constituie 20 ani, decesul survenind din complicaţii respiratorii sau din insuficienţă cardiacă

Distrofia musculară Landouzy-Dejerine Definiţie. Distrofia musculară fascioscapulohumerală Landouzy-Dejerine –

distrofie musculară ereditară autosomal dominantă, care afectează primar muşchii scheletici ai feţei şi centurii scapulohumerale

Frecvenţă prevalenţa 1:20 000 populaţie Tablou clinic debutul maladiei cu slăbiciunea muşchilor faciali, începând cu m.oculi

orbicularis, m.oris orbicularis, şi m.zygomaticus - vorbire neclară, nedescifrată de cei din jur - muşchii extraoculari şi faringieni nu sunt afectaţi

slăbiciunea muşchilor centurii scapulare (82%) - scapulă în formă „de aripă” din fixare nestabilă şi plasare mai laterală - în abducţia umărului se deplasează în sus

slăbiciunea muşchilor trunchiului - semnul Beevor – deplasarea proximală a ombilicului la flexia capului din

slăbiciune mai exprimată a muşchilor abdominali inferiori comparativ cu muşchii etajului superior al abdomenului

Diagnostic explorativ concentraţii plasmatice crescute ale creatinfosfokinazei Tratament vitaminoterapie, anticolinesterazice (neostigmină), β2-adrenergici (salbutamol) masaj, gimnastică curativă

Distrofia musculară progresivă Erb-Rott Definiţie. Distrofia musculară progresivă Erb-Rott – distrofie musculară

ereditară autosomal recesivă, care afectează primar muşchii scheletici ai membrelor inferioare şi centurii pelviene

Frecvenţă frecvența 1,5:100 000 populaţie Tablou clinic debutul maladiei variază, media de vârstă constituind 14-16 ani slăbiciunea musculară debutează în muşchii proximali ai membrelor

inferioare şi muşchii centurii pelviene - mers „de raţă”, dificultăţi la ridicarea scărilor - hiperlordoză, talie accentuată „de viespe”

slăbiciunea muşchilor trunchiului, membrelor superioare, feţii – mai tardiv - dereglări respiratorii, scapule în formă „de aripi”, faţă „de Sphynx”

Diagnostic explorativ nivele serice majorate ale creatinfosfokinazei Tratament vitaminoterapie, anticolinesterazice (neostigmină), remedii anabolice masaj, chinetoterapie

DISTROFII MUSCULARE SECUNDARE Atrofii musculare spinale

Definiţie. Atrofii musculare spinale – grup de patologii ereditare caracterizate prin degenerarea neuronilor motori, care clinic se traduce în atrofie musculară progresivă şi slăbiciune

Frecvenţă incidenţa 1:10000-20000 nou-născuţi vii, frecvenţa purtătorilor mutaţiei 1:50 Etiologie maladii genetice cu mecanism de transmitere autosomal recesiv defectul genetic este localizat pe cromozomul 5q11.2-13.3 Patogenie degenerare progresivă şi pierderea neuronilor motori din cornul anterior al

măduvei spinării, din nucleele nervilor cranieni V, VII, IX, XII Formele clinice (International Spinal Muscular Atrophies Consortium) tipul I (Werdnig-Hoffman sau infantil acut): debut de la naştere până la 6 luni tipul II (cronică infantilă): debutul la 6-18 luni tipul III (cronică juvenilă sau Kugelberg-Welander): debut după 18 luni tipul IV (tipul adulţilor): debut la maturitate (în decada 3 a vieţii) Boala Werdnig-Hoffman debutul maladiei până la vârsta de 6 luni

- vârsta medie de apariţie a simptomatologiei este 3 luni (95%) sindrom bulbar

- disfagie (copilul suge şi înghite slab), insuficienţă respiratorie mişcări fetale slabe (30%), nou-născuţi flasci (60%) cu cianoză prelungită slăbiciune musculară progresivă, tonus muscular redus, atrofii mai

accentuate în muşchii proximali comparativ cu musculatura distală retard al dezvoltării psiho-motorii

- nu ţine capul,nu se întoarce de pe burtă pe spate şi invers, nu şede, nu stă susţinut reflexe osteotendinoase diminuate sau absente deformări ale membrelor şi articulaţiilor (contracturi) de la naştere în

rezultatul hipotoniei intrauterine, scolioză, cutie toracică în formă de clopot fasciculaţii ale limbii dereglări sfincteriene: enurezis, encoprezis afectarea sistemului respirator: respiraţie neregulată, insuficienţă respiratorie Forma cronică infantilă forma cea mai frecventă a atrofiei musculare spinale slăbiciune simetrică proximale, hipotonie retard în dezvoltarea psihomotorie: dificultăţi în a şedea independent sau

eşecul de a sta la vârsta de 1 an tremorul degetelor din fasciculaţii ale muşchilor scheletici pseudohipertrofia muşchilor gastrocnemieni, deformări musculo-scheletice tulburări respiratorii, insuficienţă respiratorie

Boala Kugelberg-Welander hipotonie, atrofie, slăbiciune musculară proximală

- centura pelviană este mai afectată comparativ cu cea scapulară - slăbiciuni ale muşchilor faciali şi maseteri (30%)

fasciculaţii în muşchii limbii, centurii scapulare (în special stimul tactil) minipolimioclonus, tremor neregulat al muşchilor degetelor întinse pseudohipertrofia muşchilor gastrocnemieni (ocazional) reflexe osteotendinoase profunde diminuate

Diagnostic explorativ Examene de laborator biochimismul seric

- determinarea nivelului creatinkinazei: valori normale sau uşor crescute - aldolaza serică: nivele crescute în tipurile III şi IV ale atrofiei musculare

spinale examenul molecular genetic cu investigarea cromozomului 5 Examene neurofiziologice examen electromiografic şi studiul vitezei de conducere nervoasă

- tablou de denervare, cu viteze de conducere nervoasă motorie şi senzitivă normale, ceea ce permite diferenţierea atrofiei musculare spinale de neuropatii periferice senzitivo-motorii

Biopsie musculară degenerarea şi pierdere de neuroni motorii spinali pierdere disproporţionată de mielină în segmentele toracice şi lombare (în

special în tractul corticospinal), cu conservare relativă a segmentului cervical

Complicaţii infecţii pulmonare, insuficienţă respiratorie deformările coloanei vertebrale (scolioza), contracturi articulare

Tratament tratament farmacologic specific pentru moment nu este disponibil tratament simptomatic

- tratament neurologic: gabapentin, acid valproic - tratamentul infecţiilor respiratorii, ventilaţie neinvazivă - gastrostomie percutanată pentru ameliorarea alimentaţiei

tratament de reabilitare: chinetoterapie, acuaterapie

Prognostic boala Werdnig-Hoffman are o medie de supravieţuire de 6 luni

- deces din complicaţii pulmonare în 95% către vârsta de 18 luni durata medie de viaţă a pacienţilor cu forma cronică infantilă constituie 2-30

ani pacienţii cu boala Kugelberg-Welander prezintă o evoluţie mai lentă a maladiei procesele infecţioase agravează mult evoluţia maladiei

Amiotrofia Charcot-Marie-Tooth

Definiţie. Amiotrofia Charcot-Marie-Tooth – grup de neuropatii periferice congenitale, caracterizate de atrofie musculară, neuropatie senzitivă progresivă la nivelul membrelor

Frecvenţa incidenţă 10-30:100 000 populaţie în Europa şi Asia Etiopatogenie anomalie ereditară autosomal dominantă (predomină în Europa)

- prin proces de demielinizare cu reducerea vitezei de conducere a impulsului nervos (CMT1) – mutaţie în gena care codifică proteina mielinică periferică

- proces de degenerare axonală (neuronală) cu amplitudini joase de potenţial (CMT2)

anomalie ereditară cu transmisie autosomal recesivă - degenerare neuronală (ARCMT2)

anomalie ereditară cu transmisie X-lincată - demielinizare (CMT4)

Tablou clinic antecedente familiale numeroase, mutaţii spontane (rar) debutul maladiei insidios

- mersul în degete la copii mici - neîndemânare, entorse frecvente, reducerea performanţei atletice

Manifestări motorii predomină asupra simptomelor senzoriale astenie musculară distală marcată cu mers stepat hiporeflexie, atrofie musculară care afectează primar şi mai semnificativ

extremităţile inferioare, oferind gambei aspect „sticlă de şampanie inversată” pierderea echilibrului, slăbiciuni în picioare diformităţi ale picioarelor

- pes cavus – arcadele plantei înalte - deget „în ciocan” – deformare a articulaţiei interfalangiene proximale

degetelor II-IV, determinând o contractură la nivelul acestei articulaţii - tendon achilian scurtat

Manifestări senzoriale hiposensibitate uşoară frecventă din copilărie parestezii sensibilitatea poate fi păstrată până la vârsta de adult Sindrom de durere neuropatică atrofie musculară şi deformări ale picioarelor care rezultă din presiunea

asupra structurilor nervoase din atitudini vicioase ale articulaţiilor - tendon achilian scurt, deget „în ciocan”, pes cavus - scolioză

Diagnostic explorativ Teste genetice consultul genetic cu realizarea arborelui genealogic cariotipare cu identificare mutaţiei Explorări electrofiziologice aprecierea vitezei de conducere nervoasa

- încetinirea vitezei este sunt un semn de demielinizare - reducerea undelor de răspuns sunt semn al axonopatiei

electromiografie - tipul demielinizant: reducerea difuză şi uniformă a vitezei de conducere

nervoasă motorie şi senzorială - tipul axonal: amplitudini joase ale potenţialelor în muşchii extremităţilor

distale Explorări imagistice RMN al coloanei vertebrale

- nervi extinşi la nivelul rădăcinilor coloanei vertebrale şi a membrelor - pentru CMT1A este mai caracteristică implicarea nervului peronier - în CMT2A se vizualizează infiltrarea grasă a muşchilor superficiali posteriori

Biopsia nervoasă CMT tip 1

- fibre nervoase periferice cu strat subţire de mielină, substituit de ţesut conjunctiv

- neurilemă hiperplastică CMT tip 2: pierdere axonală cu degenerare waleriană CMT tip 2: subţierea stratului de mielină Tratament Tratament medicamentos actualmente nu este identificat tratament care ar preveni progresarea

manifestărilor clinice neurologice tratamente suportive

- antidepresanţi, anticonvulsivante (gabapentină) pentru durerea disestetică - antiinflamatorii nonsteriodiene (ibuprofen, celecoxib) - miorelaxanţi

Tratament chirurgical corecţia diformităţilor piciorului

- alungirea tendonului achilian, tomia fasciei plantare - corecţia degetului „în ciocan”

Complicaţii ulcere postraumatice trenante la nivelul membrelor inferioare deformări osoase bilaterale ale picioarelor Prognostic favorabil – nu reduce durata medie de viaţă handicap din slăbiciunea musculară distală şi diformităţi

BOLI NEUROMUSCULARE EREDITARE

Distrofie miotonică

Definiţie. Distrofie miotonică – maladie ereditară cronică, lent progresivă, care se caracterizează prin distrofie musculară, miotonie, cataractă, dereglări de conductibilitate cardiacă, manifestări endocrine

Frecvenţă incidenţa formei congenitale a distrofiei miotonice 13:100000 nou-născuţi vii Clasificare distrofie miotonică tip 1 (boala Steinert) – 98% din toate distrofiile miotonice

- formă congenitală severă - formă cu debut în copilărie cu simptomatologie mai ştearsă

distrofie miotonică tip 2 (debut la maturitate) se prezintă cu evoluţie favorabilă Etiologie boala Steinert este cauzată de mutaţii în cromozomul 19, iar tipul 2 – în

cromozomul 3, transmise prin mecanism autosomal dominant - afectaţi sunt copiii de la mame cu distrofie miotonică, în caz când tatăl

prezintă distrofie miotonică,copiii nu vor suferi de forme congenitale grave Tablou clinic Forma congenitală manifestările clinice sunt prezente la naştere nou-născuţii sunt flasci, cu mişcări foarte slabe, prezintă dificultăţi de supt,

deglutiţie, respiraţie nou-născuţii care supravieţuiesc prezintă retard psihomotor sever Forma cu debut în copilărie hipotonie musculară

- disfagie, dificultăţi de alimentare - hipotonia muşchilor faciali, ptoză palpebrală - implicarea musculaturii cordului: palpitaţii, vertij - insuficienţă respiratorie

retard cognitiv, dificultăţi de învăţare, limbaj şi vorbire lentă modificări de comportament: apatie, hipersomnie toleranţă redusă la glucoză cataractă Diagnostic explorativ examenul ADN cu identificarea mutaţiei electromiograma cu determinarea activităţii electrice a muşchilor biopsie musculară Tratament tratament definitiv pentru moment nu este disponibil tratament simptomatic al complicaţiilor pulmonare, cardiace, vizuale

Miotonia congenitală Thomsen

Miotonia congenitală Thomsen – tulburare genetică caracterizată prin rigiditate musculară şi incapacitatea musculaturii de a se relaxa după o contracţie voluntară

etiologie - maladie ereditară autosomal dominantă, mutaţia – în cromozomul 7q35 - anomalia este responsabilă de activitatea canalelor de clor ai musculaturii scheletice

manifestări clinice - implicarea în procesul patologic doar a musculaturii scheletice

tratament simptomatic care ameliorează simptomele: procainamidă, fenitoină

Miotonia congenitală Oppenheim

Miotonia congenitală Oppenheim – maladie congenitală familială, neereditară caracterizată prin absenţa dezvoltării musculaturii membrelor inferioare

manifestări clinice - hipotonie, mobilitate excesivă a articulaţiilor, complicaţii respiratorii

Miastenia gravis

Definiţie. Miastenia gravis – maladie neuromusculară autoimună care cauzează slăbiciuni musculare şi fatigabilitate

Patogenie blocarea receptorilor acetilcolinici de către anticorpi circulanţi la nivelul

sinapsei neuromusculare, inhibând efectul stimulant al acetilcolinei Tablou clinic fatigabilitate (semn distinctiv al miasteniei gravis) iniţial în timpul perioadelor

de activitate, apoi şi în repaus manifestări ale slăbiciunii musculare

- ptoză asimetrică, diplopie - slăbiciuni în membre, mers instabil - schimbarea expresiei feţei, slăbiciuni ale musculaturii gâtului - disfagie, dizartrie, dificultăţi de respiraţie - criză miastenică – paralizia muşchilor respiratorii, necesitând ventilaţie

asistată; factori declanşatori: infecţii, febră, medicamente, stres emoţional asocierea cu alte maladii autoimune

- tiroidită, diabet melitus, lupus eritematos sistemic, artrită reumatoidă Diagnostic explorativ detectarea anticorpilor anti-receptori acetilcolinici Tratament inhibitori de colinesterază: neostigmină, piridostigmina imunosupresoare: prednisolon, ciclosporină, azatioprină

BOLI DEGENERATIVE ALE SISTEMULUI NERVOS

Ataxia Friedreich Definiţie. Ataxia Friedreich – maladie ereditară, caracterizată de ataxie

progresivă, disartrie, pierderea coordonării şi senzaţiei vibratorii Frecvenţă prevalenţa bolii – 1:29 000 populaţie, incidenţa – 1,5:100 000 cazuri pe an

- 50% din toate cazurile de ataxii ereditare Etiopatogenie maladie autosomal recesivă, mutaţia fiind localizată pe cromozomul 9q13-21.1 leziunile rezultă din lipsa sau alterarea funcţiei frataxinei pierderea neuronilor mari mielinizaţi din nervii periferici şi glioză fibrozantă Tablou clinic Perioada de debut (2-16 ani) ataxie de mers

- debut lent progresiv, dar poate fi brusc ca urmare a unei maladii febrile - ataxie de tip senzorial şi cerebelos – mers tabetocerebelar, titubare, mers stepat) - mersul devine stângace după o perioadă de dezvoltare normală - membrele inferioare sunt afectate egal,iniţial poate fi prezentă hemiataxia

mişcări bruşte şi necontrolate la încercarea de a corecta orice dezechilibru pierderea treptată a senzaţiei de vibraţie şi de poziţie, iniţial afectează membrele Perioade evolutive de stare afectarea sistemului nervos periferic

- vorbire lentă şi neînţeleasă cauzată de disartrie şi disfagie - sufocare în timpul vorbirii prin necoordonarea respiraţiei, râsului, înghiţirii - ataxia trunchiului şi membrelor superioare cu apariţia mişcărilor de

intenţie, tremorului, titubării şi progresarea fatigabilităţii - spasme flexorii şi în absenţa reflexelor tendinoase (originea senzorială) - reflexe plantare extensorii (în 90% cazuri) sau absente - absenţa reflexelor tendinoase la nivelul membrelor inferioare - diminuarea senzaţiei tactile, dureroase şi termice - tonus muscular normal sau scăzut, controlul sfincterian intact

manifestări psihiatrice - retard mintal, demenţă, labilitate emoţională, funcţie cognitivă păstrată

afectarea analizatorului vizual - atrofia optică (25% pacienţi) cu orbire ocazională - nistagmus orizontal (20% cazuri), mişcări oculare sacadate, afectarea

fixării privirii, diminuarea reflexelor vestibulo-oculare afectarea sistemului osos

- cifoscolioza severă: manifestare frecventă cu debut precoce - deformări ale membrelor inferioare (arcade plantare înalte, inversarea

piciorului, deget „în ciocan”), care pot preceda ataxia de mers - picior strâmb în varus sau cavus uni- sau bilateral (50% cazuri)

afectarea analizatorului auditiv: surditate asociată cu vertij afectarea cardio-vasculară – pondere importantă în cauzele de deces

- cardiomiopatia hipertrofica (peste 50% cazuri) - miocardită, fibroza miocardului, insuficienţă cardiacă progresivă, aritmii

afectarea sistemului endocrin: diabet zaharat, scăderea toleranţei la glucoză Diagnostic explorativ RMN cerebrală

- modificări atrofice minime ale creierului şi majore ale măduvei spinării electromiografia

- viteza de conducere a impulsului nervos normală sau uşor redusă - potenţialul de acţiune a nervilor senzoriali absente (90% cazuri) - potenţialele auditive evocate anormale: absenţa undelor III şi IV cu păstrarea undei I - potenţialele vizuale evocate sunt anormale (2/3 pacienţii)

ecocardiografia: hipertrofie concentrică ventriculară electrocardiograma: inversare undei T, hipertrofie ventriculară Tratament Tratament medicamentos la moment nu sunt metode pentru stagnarea simptomatologiei neurologice măsuri terapeutice orientate spre reducerea fierului din mitocondrii remedii nootrope: idebenona în doze mari ameliorează funcţia neurologică tratamente experimentale cu antioxidanţi

- coenzima Q – antioxidant care reduce formarea radicalilor liberi - 5-hidroxitriptofan – precursor al serotoninei, suplimentează deficitul de

serotonină din cerebel; prezintă rezultate parţiale, contradictorii tratamentul simptomatic al insuficienţei cardiace, diabetului zaharat Tratament chirurgical intervenţii chirurgicale pentru scolioză şi diformităţile piciorului Prognostic către vârsta de 45 ani 95% pacienţi necesită scaun cu rotile rezervat, cu o calitate a vieţii nesatisfăcătoare

Ataxia cerebeloasă Pierre-Marie Definiție. Ataxia cerebeloasă Pierre-Marie – maladie ereditară,

degenerativă cu sindrom clinic de ataxie, tulburări vestibulare Tablou clinic dismetrie, asinergia, adiadocokinezia dificultăţi în coordonarea scrisului şi exprimarea verbală

- vorbire ezitantă, lentă, sacadată hipotonie musculară, ataxie cerebeloasă, tulburări de mers

- mers dificil, nesigur, membrele inferioare depărtate, tremor în timpul mişcărilor voluntare

disfuncţii oftalmologice (mişcări involuntare şi ritmice ale globului ocular disfuncţii ale sistemului vestibular

Boala Wilson-Konovalov Definiţie. Boala Wilson-Konovalov – afecţiune ereditară caracterizată prin

dereglarea metabolismului de cupru cu manifestări neuropsiho-motorii, hepatice, oftalmice progresive

Frecvenţă incidenţa totală mondială – 10-30 milioane de cazuri Etiopatogenie maladie ereditară cu mod cu transmisie autosomal recesiv defectul genetic se traduce prin absorbţia excesivă a cuprului din intestinul

subţire şi excreţia scăzută a cuprului de către ficat iniţial excesul de cupru este stocat în ficat, ulterior acesta este eliberat în

circulaţie cu depozitare în creier şi alte organe Tablou clinic Manifestări neuropsihiatrice debutul manifestărilor neurologice – din perioada adolescenţei tremorul asimetric prezent în ½ cazuri

- tremor variabil, poate fi predominant în repaus sau în timpul mişcărilor simptome precoce

- dificultăţi de vorbire, hipersalivaţie, ataxie, facies mask-like, mişcări neîndemânatice, modificări de personalitate

manifestări tardive - distonie, spasticitate, convulsii grand mal, rigiditate, flexie, contracturi

caracteristici psihice - labilitate emoţională, impulsivitate, dezinhibiţie, comportament auto-prejudiciabil - simptomele psihiatrice sunt clinic manifeste în 10-20% cazuri

anomaliile psihiatrice - afective, comportamentale, cognitive, schizofrenice

Afectarea hepatică leziuni hepatice sunt prezente în ½ cazuri, debutează în perioada şcolarului

- hepatită cronică activă - ciroză hepatică (cea mai frecventă afectare) - insuficienţă hepatică fulminantă

manifestări ale leziunilor hepatice: icter, varice, steluţe vasculare, eritem palmar Afectarea oftalmologică inele Kayser-Fleischer (prezente în 90% cazuri)

- depunerea în membrana Descemet a granulelor bogate în cupru şi sulf - culoarea poate varia de la auriu la verde la brun - pot fi vizibile cu ochiul liber sau cu oftalmoscop

Afectarea sistemului musculo-scheletal osteopenie la jumătate din pacienţii cu boala Wilson artropatie (50%): articulaţiile coloanei vertebrale, genunchiului, coxo-femurală osteocondrită disecantă, condromalacie patelară, condrocalcinoză

Diagnostic explorativ Examene de laborator ceruloplasmina serică

- nivele ale ceruloplasminei <20 mg/dl (valori de referinţă 20-40 mg/dl) - valori fals scăzute: în sindrom de hipoproteinemie

excreţia urinară de cupru >100 mg/d (valori de referinţă <40 mg/d) Explorări imagistice tomografia computerizată a craniului

- leziuni bine definite uşor atenuate în ganglionii bazali, în special putamen - leziuni extinse cu atenuare în ganglionii bazali, talamus, nucleul zimţat - extinderea coarnele frontale ale ventriculelor laterale, atrofie cerebrală şi

cerebelară difuză RMN cerebral

- anomalii focale bilaterale în substanţa albă, punte, nucleele cerebeloase profunde, cu diametru 3-15 mm, reprezentând pierdere de celule şi glioză

- „faţă de pandă uriaşă” – semn caracteristic, format de intensitatea semnalului în tegmentum (cu excepţia nucleului roşu), semnal obişnuit din partea laterală a pars reticulata din substantia nigra şi de hipointensitate în colliculus superioare

tomografie cu emisie de pozitroni (PET) - rată metabolică semnificativ redusă a consumului de glucoză în cerebel, în

cortexul cerebral, talamus - reducere marcată a activităţii dopa-decarboxilazei, indice de afectare a

calei nigrostriatale dopaminergice test cu cupru radiomarcat (64Cu, 67Cu) determină metabolismul hepatic al Cu ECG în repaus: hipertrofie ventriculară stângă sau biventriculară, repolarizare

precoce, depresia segmentului ST, inversarea undei T, aritmii Tratament Regim dietetic aport zilnic de cupru <1 mg/zi, utilizarea apei potabile purificate evitarea alimentelor cu conţinut ridicat de cupru (ficat, ciocolată, nuci,

ciuperci, legume, crustacee, în special mai ales homar) Tratament medicamentos agenţi chelatori ai cuprului, care leagă cupru şi cresc excreţia acestuia

- penicilamina se asociază cu piridoxina pentru a preveni efectul antipiridoxinic; efectul terapiei se instalează în câteva săptămâni sau luni

- trientina, unicul efect advers cunoscut este anemia sideroblastică - dimercaprol indicat în lipsa efectului terapiei cu penicilamină sau trientină - doze mari de săruri de zinc (100-150 mg Zn elementar/zi), - transplant hepatic

Prognostic pacienţii vor necesita transplant hepatic la etapele avansate

- rata se supravieţuire după transplant fiind relativ bună

Distonia primară de torsiune Definiţie. Distonia primară de torsiune – grup de afecţiuni ereditare

heterogene caracterizate prin contracţii musculare sau posturi involuntare, repetitive ale membrelor, fără manifestări neurologice

Frecvenţă incidenţa anuală 15,2:100 000 copii

Etiologie 17 forme de distonie primară de torsiune cu heterogenitate genetică

- 12 forme cu tip de moştenire autosomal dominant, dar cu o penetranţă redusă de doar 30-40%

- 4 forme – autosomal recesiv - o formă (distonie parkinsonică) – X-lincat recesiv

Tablou clinic distribuţia contracţiilor musculare

- contracţii focale (implicarea unei singure regiuni a organismului) - contracţii segmentate (regiuni învecinate) - contracţii multifocale (regiuni necontigue) - hemidistonie (distribuţie multifocală care implică mâna şi piciorul ipsilateral) - contracţii generalizate

mişcările involuntare a unui grup specific de muşchi implicaţi prezintă un model predictibil, variind de scopul iniţial al mişcărilor

mişcările distonice apar la acţiuni specifice şi nu sunt prezente în repaus - la progresarea maladiei, acţiuni relativ nespecifice voluntare pot induce

mişcări distonice - ulterior fiind prezente şi în repaus cu dezvoltarea anumitor posturi

contracţiile distonice pot fi rapide sau lente şi intensificate de activitatea voluntară tremor distonic (mai puţin regulat comparativ cu tremorul esenţial)

Diagnostic explorativ examenul genetic pentru identificarea mutaţiei determinarea valorilor cerulopasminei serice Tratament obiectivele terapiei: ameliorarea activităţii voluntare, prevenirea contracturilor tratament medicamentos

- anticolinergice, miorelaxante, benzodiazepine, toxina botulinică tratament chirurgical

- indicat în formele severe generalizate, refractare la tratamentul medicamentos (palidotomie, stimularea profundă a globus palidus)

terapii de recuperare (kinetoterapie, gimnastică curativă) Prognostic favorabil în forme localizate şi în condiţiile unui tratament adecvat

Tremor esenţial

Definiţie. Tremor esenţial – sindrom caracterizat prin tremor postural şi/sau cinetic cu evoluţie lent progresivă, care afectează extremităţile superioare

Frecvenţă frecvenţa în populaţia generală este 0,3-5,6%

Etiologie în 50-70% cazuri – determinism familial, cu transmitere autosomal

dominant, cu penetranţă incompletă cazuri sporadice de etiologie necunoscută

Tablou clinic tremorul esenţial clasic este considerat monosimptomatic

- tremor postural – tremor la menţinerea voluntară a unei poziţii împotriva gravitaţiei

- tremor cinetic – tremor care apare în timpul mişcărilor voluntare - tremorul cedează după relaxarea corpului, în somn - regiunile implicate – ambele extremităţi (posibil asimetric), capul, buzele - vorbirea este sacadată, nesigură

tonusul muscular şi reflexele osteotendinoase sunt păstrate manifestări rare

- modificări cognitive, de personalitate, dispoziţie, auz - anomalii de mers şi echilibru

Diagnostic pozitiv Criterii de confirmare a diagnosticului tremor postural sau cinetic bilateral, simetric al mâinilor şi antebraţelor, care

este vizibil şi persistent tremor asociat sau izolat al capului, dar fără anormalii de postură Criterii de excludere a diagnosticului alte manifestări neurologice ca distonia antecedente de tremor psihogen debut acut al tremorului sau pierderea achiziţiilor psihomotorii tremor izolat al vocii, limbii, membrelor inferioare tremor primar ocupaţional, tremor de scris

Tratament măsuri generale: evitarea consumului de cafea şi altor produse tonizante tratament medicamentos simptomatic

- β-adrenoblocante (propranolol), anticonvulsivante (pirimidonă)

Prognostic tremorul esenţial nu afectează durata medie de viaţă, dar are un impact

negativ asupra calităţii vieţii

Paraplegia spastică ereditară

Definiţie. Paraplegia spastică ereditară (sindromul Strümpell-Lorrain) – grup de afecţiuni ereditare heterogene caracterizate prin spasticitate severă a musculaturii membrelor inferioare

Frecvenţă incidenţa 1-9:100 000 populaţie

Etiologie maladii ereditare cu tip de moştenire X-lincat (3 forme), autosomal recesiv (8

forme), autosomal dominant (10 forme)

Tablou clinic paraplegia spastica ereditară pură

- ataxie progresivă de mers (semn clasic), cu diferite grade de severitate, de la mers instabil până la necesitatea scaunului cu rotile

- spasticitate, crampe musculare - sensibilitate vibratorie redusă a membrelor inferioare - reflexe osteotendinoase ale membrelor inferioare exagerate - manifestările clinice se reduc la afectarea musculaturii membrelor

inferioare - incontinenţă urinară

paraplegia spastica ereditară complicată (rar) - neuropatie periferică, epilepsie, ataxie, neuropatie optică, retinopatie,

demenţă, retard mintal, dificultăţi de vorbire - tulburări de deglutiţie, respiraţie, surditate,

ihtioza

Diagnostic explorativ examenul genetic cu identificarea mutaţiei rezonanţa magnetică nucleară: atrofia corzilor spinale, a cortexului cerebral examene electrofiziologice (electromiografia, potenţiale de evocare):

reducerea activităţii şi conductibilităţii la nivelul membrelor inferioare

Tratament tratament medicamentos simptomatic

- miorelaxante (tizanidină), antispastice (oxibutinin), toxină botulinică chinetoterapie pentru prevenirea contracturilor şi posturilor vicioase

Complicaţii contracturi ale muşchilor gastrocnemieni sindrom algic la nivelul coloanei vertebrale, genunchilor fatigabilitate, depresii

Prognostic în formele severe – evoluţie rapidă spre invaliditate, necesitatea scaunului cu rotile

Scleroza laterală amiotrofică

Definiţie. Scleroza laterală amiotrofică – maladie neurodegenerativă progresivă, cauzată de degenerarea neuronilor motorii, celulelor nervoase din sistemul nervos central responsabile de activitatea musculară voluntară

Frecvenţă incidenţa 2-3:100 000 populaţie Etiologie defectul genetic pe cromozomul 21 (care codează superoxid-dismutaza) este

asociat cu 20% din cazurile de scleroză laterală amiotrofică familială, această mutaţie este autosomal dominantă

pentru cazurile sporadice etiologia genetică nu este cunoscută Tablou clinic 75% cazuri debutul maladiei prin afectarea membrelor

- tulburări motorii unilateral (împiedicări frecvente), ulterior bilateral 25% din cazuri debut bulbar

- dizartrie, discurs deformat, nazonat, cu volum redus - ulterior pierderea totală a vorbirii - disfagie, pierderea mobilităţii limbii până la incapacitatea de a proteja

căile respiratorii în momentul deglutiţiei slăbiciune şi/sau atrofie musculară convulsii, crampe, rigiditatea muşchilor afectaţi, fasciculaţii reflexe osteotendinoase exagerate, semnul Babinski pozitiv afect pseudobulbar (15-45%)

- labilitate emoţională (râs, plâns sau zâmbet incontrolabil) anxietate şi depresie caracteristice pentru maladiile cronice demenţă frontotemporală (rar) cu modificări profunde ale personalităţii afectarea muşchilor intercostali, diafragmei – complicaţii respiratorii severe Diagnostic explorativ electromiografie detectarea activităţii electrice a determinarea vitezei de conductibilitate nervoasa RNM: modificări atrofice nespecifice Tratament tratament medicamentos specific

- riluzol – blocant al canalelor de sodiu, reduce deteriorarea neuronilor motori prin reducerea eliberării de glutamat

- remedii neuroprotectoare: blocanţi ai canalelor de calciu, inhibitori ai proteinchinazei C

tratament simptomatic al complicaţiilor şi paliativ - respiraţie asistată, chinetoterapie

Prognostic 10-20% supravieţuire de 10 ani de la debutul semnelor clinice

FACOMATOZE

Definiţie. Facomatoze (sindroame neurocutanee) – grup de maladii ereditare, caracterizate prin dereglarea diferenţierii şi proliferării celulare, ceea ce duce la formarea hamartomelor în mai multe organe (tegumente, creier, ochi, rinichi, cord)

Sindromul Sturge-Weber-Krabbe Definiţie. Sindromul Sturge-Weber-Krabbe – leziune congenitală sistemică

neurocutanată cu dezvoltarea de angioame în leptomeninge şi tegumentele fetei în regiunea ramurilor oftalmică şi maxilară a n.trigemen

Frecvenţa incidenţa 1:1000-100 000 populaţie nu există predilecţie de sex, rasă maladie sporadică, nonfamilială

Etiopatogenie factorul cauzal sunt vasele sanguine reziduale

- plexul vascular se dezvoltă din ectoderm în jurul porţiunii cefalice a tubului neural, pentru ca ulterior să se transforme în tegumentele feţei

- acest proces este iniţiat în săptămâna a VI de gestaţie şi regresează în săptămâna IX

- perturbările în procesul de regresie a plexului vascular rezultă cu formarea de angioame în leptomeninge, tegumentele feţei, ochiul ipsilateral

efecte secundare ale vaselelor sanguine reziduale asupra ţesuturilor cerebrale adiacente - hipoxie, ischemie, ocluzie venoasă, tromboză, infarct, fenomene vasomotorii - fenomenul de sechestrare vasculară din jurul angioamelor rezultă cu

ischemie corticală, responsabilă de convulsii recurente, status epilepticus rebele la tratament

- evenimentele vasculare recurente agravează ischemia corticală, care rezultă în procese progresive de calcifiere, glioză, atrofie, cu creşterea riscului de convulsii şi deteriorării neurologice

particularităţi morfo-funcţionale ale vaselor malformative - vasele corticale sunt inervate de fibre nervoase simpatice noradrenergice - endotelina-1 prezintă nivel majorat în vasele reziduale cu vasoconstricţie - reducerea în vasele leptomeningelui a fibronectinei, implicată în reglarea

angiogenezei, în menţinerea barierei hemato-encefalice

Clasificarea sindromului Sturge-Weber (scala Roach) tip I (complet) – angioame cutanate şi leptomeningeale, posibil glaucom tip II – prezente doar angioame faciale, fără implicarea SNC, posibil glaucom tip III – angioame leptomeningiene izolate, de regulă fără glaucom

Tablou clinic Afectarea sistemului nervos central convulsii şi convulsii refractare (75-90%) şi status epilepticus

- apar în rezultatul excitării corticale cauzate de angioame cerebrale prin mecanisme de hipoxie, ischemie, glioză

- vârsta medie de debut de 6-8 luni, cu variaţii de la naştere până la 23 ani - în leziunile unilaterale crizele convulsive apar în 71% cazuri, în cele

bilaterale – 87% cazuri - convulsiile prelungite prezintă complicaţii neurologice secundare

tulburărilor metabolice (hipoxemie, hipoglicemie, hipotensiune arterială, ischemie, hipertermie)

hemipareze (25-56%) - apar secundar ischemiei din ocluzii şi tromboze venoase - frecvent sunt asociate cu convulsii sau migrenă - sunt caracteristice hemiplegiile tranzitorii (strokelike)

hemianopsia contralaterală (44%) retard mintal (50-60%)

- severitatea retardului mintal este în corelaţie cu gradul de implicare, fiind mai frecvente în leziunile bilaterale şi în evoluţie cu convulsii

- copiii prezintă dificultăţi de memorare, deficit de atenţie cefalee (31-77%)

- „migrenă simptomatică”, apare secundar modificărilor vasculare - deficite neurologice în momentul migrenei diagnosticate la 58% pacienţi

Afectarea oculară glaucom (30-71%)

- mecanismul de producere: obstrucţie mecanică a unghiului ochiului, presiune venoasă episclerală majorată, hipersecreţie de lichid de către hemangiomul coroidian sau de corpul ciliar

- poate fi prezent la naştere (buftalmie, glaucom congenital) cu hidroftalmie şi fără modificarea unghiului camerei anterioare sau se poate dezvolta ulterior

angiom coroidian (40%) poate localizat sau difuz bilateral heterocromia irisului (10%) frecvent ipsilaterală „petelor de vin” scăderea progresivă a vederii diagnosticată către vârsta de 6-12 an Afectarea tegumentară angioame cutanate (nev facial)

- leziuni congenitale maculare progresive, în 96% cazuri vizibile la naştere - porţiunile afectate iniţial sunt de culoare roz deschisă, ulterior evoluează

în roşu închis sau în leziuni nodulare violete („pete de vin”) - pot fi izolate la nivelul pielii, asociate cu leziuni în vasele coroidiene ale

ochiului sau ale vaselor leptomeningelui creierului, sau situate pe alte suprafeţe ale corpului (foarte rar)

- leziunile pot fi unilaterale (86%) sau bilaterale (14%) hipertrofia ţesuturilor moi

Diagnostic explorativ Examene de laborator LCR: proteinorahie secundară microhemoragiilor Explorări imagistice radiografia craniului

- calcificări intracraniene în „linii de tramvai”, considerate patognomonice pentru sindromul Sturge-Weber apar la o etapa avansată a maladiei, iniţial fiind absente

angiografia - nu evidenţiază angioamele leptomeningiene - demonstrează lipsa venelor corticale superficiale, neumplerea sinusurilor

durale şi vene sinuoase, afluenţi ai venei Galen tomografia computerizată a creierului

- poate releva calcificări la nou-născuţi, sugari - atrofia creierului - dilatarea ipsilaterală a plexului coroid, venele anormal drenate, dereglarea

permeabilităţii barierei hemato-encefalice RMN cerebral

- nu identifică calcificări, dar pot fi vizualizate angioame leptomeningeale cu atrofie corticală adiacentă, care se dezvoltă la etape precoce ale maladiei

- mielinizare accelerată în regiunile adiacente angioamelor leptomeningeale electroencefalograma

- identificarea modificărilor EEG precedă apariţia calcificărilor intracranine - localizarea activităţii epileptogene în emisfera afectată - reducerea semnificativă a voltajului în regiunea angioamelor, unde delta

polimorfe ecografia transcraniană cu Doppler

- reducerea vitezei de flux arterial - pulsatilitate crescută în arterele cerebrale medie şi posterioară, cu

creşterea rezistenţei vasculare şi dezvoltarea stazei venoase, care contribuie la hipoperfuzie cronică

Teste endocrinologice utilizare crescută a hormonului de creştere habitus cushingoid către vârsta de pubertate Examen histologic examen histologic al bioptatelor din angioame

- îngroşarea leptomeningelui cu angioame, care ocupă spaţiul subarahnoidian, structuri venoase anormale

- depozitele de calciu în pereţii vaselor cerebrale, în ţesutul perivascular - pierdere neuronală şi glioză

bioptate din „pete de vin” - vase dilatate cu pereţi subţiri în plexul vascular superficial, fără creşterea

numărului de vase sanguine - hemangioamele trabeculare sunt caracteristice

Complicaţii complicaţii din convulsii refractare (retard mintal) pierderea vederii şi orbire secundare glaucomului complicaţii cosmetice Tratament Tratament conservativ tratamentul convulsiilor

- remedii anticonvulsivante cu eficacitate în convulsii focale (carbamazepină, fenitoină, acid valproic, lamotrigină)

tratamentul glaucomului - are ca scop reducerea presiunii intraoculare (valori de referinţa 10-22mmHg)

pentru prevenirea leziunii nervului optic - medicaţie care inhibă producţia lichidului intraocular (β-blocanţi topici,

agonisti adrenergici, inhibitori ai anhidrazei carbonice, hiperosmotice) - remedii care cresc drenajul umorii apoasă (agenţi adrenergici, colinergice,

analogi ai prostaglandinei) cefaleea este tratată cu medicamente simptomatice şi profilactice Tratament chirurgical tratamentul chirurgical al convulsiilor

- indicaţii: convulsii focale refractare la tratament medical conservativ corect - metode chirurgicale: rezecţie corticală focală, hemisferectomie, rezecţia

corpului calos, stimulare vagală tratamentul chirurgical al glaucomului

- trabeculectomie, goniotomie: cresc efluxul de lichid din camera anterioară tratamentul angiomului coroidian: laser terapia, brahiterapia corecţia defectelor cosmetice: laser terapia Prognostic predictori ai unui prognostic nefavorabil

- convulsii cu debut precoce: apariţia convulsiilor până la vârsta de 2 ani este asociată cu accese refractare şi retard mintal

- convulsii recurente sau refractare la tratament - generalizarea convulsiilor focale, creşterea frecvenţei şi duratei

episoadelor convulsive - angioame leptomeningiene extinse - deficite motorii permanente sau tranzitorii - cefalee asociată cu deficit motor tranzitoriu - atrofie corticală progresivă atrofia sau calcificări intracraniene - dezvoltarea hemiparezei - deteriorarea funcţiei cognitive (pierderea abilităţilor intelectuale)

tratamentul chirurgical precoce al convulsiilor refractare ameliorează prognosticul: întârzie debutul retardului mintal şi al hemiparezelor

Ataxia telangiectazia Definiţie. Ataxia telangiectazia (Sindromul Luis Bar) – este o maladie

ereditară, caracterizată prin ataxie cerebelară progresivă, telangiectazie oculocutenee, imunodeficienţă primară combinată cu infecţii bronhopulmonare şi ORL recurente

Frecvenţă incidenţa 1:40 000-50 000 nou-născuţi vii Etiopatogenie maladie genetică cu transmisie autosomal recesivă, gena implicată fiind

localizată pe cromozomul 11q22-23 purtători heterozigoţi ai genei ataxiei-telangiectaziei constituie 1% din populaţie defecte în sistemele cerebelar şi extrapiramidal

- modificări degenerative în cerebel – pierdere severă a celulelor Purkinje, mai puţin a celulelor „în paneraş” şi celulelor granulare din cortexul cerebelar

- atrofia cerebelară corticală, glioză fibrilară difuză - deficienţa neurotransmiţătorilor cerebelari: fosfoetanolamina, acidul

gamma-aminobutiric (GABA), acidul glutamic - degenerescenţa regiunii diencefalice ale emisferelor cerebrale - afectare severă a sistemului extrapiramidal cu tulburări morfologice al

axonilor tractului piramidal - leziuni degenerative ale neuronilor coarnelor anterioare ale măduvei spinal - procesele patologice în sistemul nervos se dezvoltă treptat, progresiv

deseori până la atrofie sau cu generarea fenomenelor cancerogene defecte vasculare

- vasele telangiectatice provin din plexurile venoase subpapilare - afectarea degenerativă a capilarelor sclerei ochiului, dilatări vasculare cu

formarea telangiectaziilor, microhemoragiilor - telangiectazii cutanate cu caracter vascular degenerativ, nonhepatice cu

afectarea plexusului venos subpapilar defectul imunologic

- hipoplazia timusului, care are o structură embrionară, uneori poate lipsi - organele periferice imune (ganglionii limfatici, foliculii limfatici intestinali,

splină) au deficit de limfocite - reducerea numărului de limfocite T în sânge - dereglarea raportului CD4+/CD8+ cu reducerea limfocitelor T helper - blastogeneza limfocitară la stimulările antigenice este redusă - defectul limfocitelor B cu producţie insuficientă de IgA, IgG, IgE - valorile normale sau majorate ale IgM sunt false

Tablou clinic Afectarea sistemului nervos central disfuncţie cerebeloasă progresivă la copilul mic, preşcolar

- ataxie cu tulburări de mers, mers cu baza largă de susţinere - reducerea intensităţii mişcărilor voluntare - legănarea capului şi trunchiului în timpul mersului sau aşezat - simptome de parchinsonism, hiperchineze necontrolate - dereglări ale mişcărilor de coordonare, dismetrie (tremor intenţionat) - instabilitate statică dificultăţi în menţinerea posturii şi echilibrului - involuţia reflexelor condiţionate ale motricităţii fine - diminuarea aptitudinilor de autoîngrijire - reducerea intensităţii reflexelor osteotendinoase

paralizie cerebrală infantilă la sugar, copilul mic - sindrom spastic de tip piramidal cu extragerea flexiei la membrele

superioare şi extensia membrelor inferioare cu accent periarticular, proximal; reflexe osteotendinoase exagerate cu clonus al rotulei şi piciorului; reflexe arhaice după vârsta de 1 an

- sindrom dischinetic cu mişcări involuntare, care se accentuează la iniţierea unei activităţi motorii

- coreoatetoză – mişcări involuntare coreice, atetozice ale membrelor, gâtului, feţei; dischinezia muşchilor orali, ai faringelui, limbii care provoacă disartrie

- pierderea reflexelor tendinoase profunde, distonie, salivare şi disartrie - distonie cu majorarea anormală a tonusului muscular în activităţile motorii - deteriorare progresivă a funcţiilor motorii cu invaliditate către vârsta 10ani

retard mintal - reducerea coeficientului de inteligenţă (IQ) - tulburări ale funcţiilor psihice (memoria auditivă, memoria vizuală,

limbajul expresiv şi receptiv, atenţia, orientarea în spaţiu) - retard în dezvoltarea limbajului determinat de tulburările mintale, precum

şi de discoordonarea motorie a limbii, faringelui - retardul mintal are un caracter progresiv, devine evident odată cu

progresarea maladiei - nu reacţionează la tratamente specifice neurologice

tulburări psihice - tulburări cu caracter psihotic, afectiv, anxios, tulburări de comportament - tulburări de somn, de adaptare, de personalitate - demenţă progresivă, tulburări anamnestice şi cognitive

tulburări oculomotorii - incapacitate de efectuare a clipirilor rapide voluntare sau conştiente - nistagmusul reduce distanţa de acuitate vizuală şi fixarea impară - abilitatea de convergenţă deseori este dereglată

distonie vegeto-vasculară

Afectarea oculară telangiectazia conjunctivei

- debut tardiv (3-7 ani) - implicarea primară a conjunctivei interpalpebrale bulbare de la limbus, cu

generalizare ulterioară, simulând manifestări de conjunctivită - telangiectazii ale sclerelor (coloraţie roşu aprins)

o anomaliile oculomotorii - incapacitatea de a face mişcări voluntare rapide sau la comandă ale privirii - mişcările rotatorii nu sunt limitate, disinergice la comandă - nistagmusul reduce acuitatea vizuală la distanţă şi afectează fixarea privirii - mişcările vestibulo-oculare sunt păstrate, dar este posibilă iniţierea sacadată - capacitatea de convergenţă este frecvent afectată - acuitatea vizuală, reflexul pupilar păstrate

Afectarea tegumentară telangiectazia tegumentară

- este identificată către vârsta de 3-7 ani - iniţial sunt afectate tegumentele urechilor, pomeţilor, nasului, ulterior apar

leziuni la nivelul gâtului, pe părţile extensorii ale membrelor, în regiunile antecubitală şi poplitee

vitiligo şi hiperpigmentaţii sectoriale ale pielii dermatită seboreică, dermatită atopică, pete „café au lait” modificări tip sclerodermie, eczemă numulară, apariţia fluturelui pe faţă sub

acţiunea razelor ultraviolete solare încărunţirea precoce a părului Afectarea sistemului imun defecte imunologice

- hipoplazia sau atrofia timusului, reducerea ţesutului limfatic periferic - limfopenie, afectarea funcţiei celulelor T - deficit al IgA asociat cu valori normale sau crescute ale IgG şi IgM - absenţa hipersensibilităţii întârziate, tulburări ale circulaţiei anticorpilor ca

răspuns la unii antigeni (slab) Afectarea sistemului respirator infecţii sino-pulmonare intercurente, relatate de la vârsta de 4-6 ani bronşite şi sinuzite recurente complicate cu bronşiectazii şi fibroză pulmonară Afectarea viscerelor intoleranţa la glucoză şi rezistenţa la insulină (defecte ale afinităţii către

receptorii insulinici Sindrom tumoral proliferarea ţesutului limfatic periferic cu dezvoltarea diferitor boli

- limfoame nonhodjkin, leucemii limfoblastice preponderent cu celule cu nuclee gigantice non-clived, cu celule T, limfogranulomatoză, carcinoame ale structurilor limfatice

tumori cerebrale, cancer gastric

Diagnostic explorativ examene de laborator

- hemoleucograma (modificări inflamatorii), sumarul urinei (aminoaciduria) - imunograma celulară şi umorală – reducerea valorilor parametrilor - α-fetoproteina serică majorată în 90% cazuri asociată deseori cu

morbiditatea cronică a ficatului explorări imagistice

- radiografia cutiei toracice (pneumonie, bronşite, bronşiectazii) - RMN cerebral, EEG, ECG

examenul histologic - pierderea celulelor Purkinje, celulelor granulare, celulelor „în paneraş” din

cortexul cerebelului

Diagnostic diferenţial paralizie cerebrală infantilă

- cauze: leziuni ale sistemului nervos central pre-, intra- sau postnatal în primii ani de viaţă, când se dezvoltă intensiv SNC (factori teratogeni în sarcină, infecţii intrauterine, traumatism intranatal, infecţii ale SNC)

- tulburări precoce ale motricităţii grosiere şi fine din perioada sugarului: paraplegie, hemiplegie, tetraplegie, diplegie spastică, distonie

- manifestări secundare ale afectării SNC: deficienţe senzoriale vizuale şi auditive, sindrom convulsiv, retard mintal

- lipsa telangiectaziilor oculo-cutanate şi a imunodeficenţei mixte ataxia Friedreich

- cauze: boală genetică autosomal recesivă cu caracter degenerativ al căilor corticocerebeloase şi cerebeloase, distrugerea substanţei albe a cordoanelor medulare posterioare, a axonilor tractului piramidal

- clinic: disfuncţie cerebeloasă şi spinală progresivă, ataxie, simptomul Babinski, absenţa reflexelor osteotendinoase asociate cu deformaţii ale scheletului şi patologii degenerative cardiace (cardiomegalie)

- explorativ: reducerea vitezei de conducere în nervii periferici, majorarea nivelului seric a lactaţilor, piruvaţilor

- evoluţie: lent progresivă a semnelor neurologice, evoluţie nefavorabilă din complicaţii cardiace

Tratament tratamente simptomatice ale manifestărilor neurologice managementul infecţiilor recurente sino-pulmonare, care pot necesita

spitalizare şi antibioticoterapie intravenoasă management terapeutic specific în malignităţi limfoproliferative, boli

oncologice ale sistemului nervos

Prognostic 50% din pacienţii cu ataxie-telangiectazie decedează din infecţii respiratorii

recurente, 20% cazuri din dezvoltarea afecţiunilor maligne (leucemie, limfom)

Scleroza tuberoasă Bourneville

Definiţie. Scleroza tuberoasă Bourneville – maladie genetică rară care presupune manifestări cutanate (cel mai frecvent angiofibroame faciale) asociate cu tulburări neurologice, oculare, osoase, viscerale

Frecvenţa prevalenţa 5-7:100 000 populaţie incidenţa 1:6 000-30 000 naşteri Etiopatogenie maladie cu transmitere autosomal dominant, dar 50-70% din cazurile de

scleroză tuberoasă sunt mutaţii de novo 2 mutaţii responsabile de dezvoltarea maladiei

- gena localizată în locusul 9q34 care codifică proteina hamartin - gena localizată în regiunea 16p13 care codifică proteina tuberin

caracteristici ale proteinelor implicate patogenetic - hamartina şi tuberina acţionează sinergic în reglementarea proliferării şi

diferenţierii celulare - dereglarea activităţii acestor proteine periclitează organogeneza cu

dezvoltarea tumorilor – hamartome formate din celulele embrionare Tablou clinic Manifestări neurologice nodulii tuberosclerotici din proliferare glială în cortexul cerebral, ganglionii

bazali, pereţii ventriculari, rar în cerebel, măduva spinării - numărul de noduli din cortex şi subcortex corelează cu severitate

manifestărilor clinice astrocitome subependimare cu celule gigante convulsii, epilepsie (80-90%)

- debut în primele săptămâni de viaţă - convulsiile parţiale precedă apoi evoluează în spasme infantile - ½-¼ copii cu spasme infantile sunt diagnosticaţi cu scleroză tuberoasă - debutul epilepsiei este asociat cu iniţierea declinului cognitiv

retard mental (60-70%) - insuficienţă neuro-cognitivă profundă (30%) cu pronostic de ameliorare rezervat - nivel de inteligenţă mediu, IQ>70 (50%), dar sunt prezente deficit de

memorie, atenţie sau de însuşire modificări de comportament

- sindrom de deficit de atenţie cu hiperactivitate - dereglări de somn

schizofrenie, autism – agravate semnificativ de convulsii şi episoadele epileptice hidrocefalie din obstrucţia foramenului Monro Manifestări oculare pete hipopigmentate ale irisului hamartroame retiniene din proliferarea astrocitelor (40-50%)

Manifestări cutanate (70-80%) angiofibrome

- caracteristici: leziuni eritemato-papuloase, ferme, cu suprafaţa netedă, volum inegal

- localizare: în şanţul nazolabial, pe obraji, bărbie, scalp, frunte, palatul dur, limbă

- debutul: la vârsta de 10 ani cu progresare până la adolescenţă - dimensiuni: 1-4 centimetri

plăci Shagreen – plăci proeminente de culoarea pielii, cu suprafaţă neregulată, localizate preponderent în regiunea lombosacrată, dar pot fi identificate în alte sectoare ale trunchiului, se dezvoltă până la vârsta de 10 ani

fibrome periunghiale (tumori Koenen) – papule netede, ferme, de culoarea pielii

depresiuni dentare (90%) pete acromice – macule albe ovoidale, hipopigmentare, în formă poligonală,

frunză de frasin sau în confetti, localizate pe trunchi, membre, prezente la naştere sau în primul an de viaţă

leucodermie pigmentată, macule café-au-lait, polioză Manifestări cardiovasculare rabdomioame cardiace evidenţiate ecografic la 50% sugari cu scleroza

tuberoasă, în 80% cazuri prezintă rezoluţie spontană în primii ani de viaţă anevrisme de aortă toracică, abdominală Manifestări renale angiomiolipoame renale (75%), dacă depăşesc dimensiunea de 4 cm,

prezintă risc crescut de hemoragii spontane letale chisturi renale, rinichi polichistic carcinom renal Manifestări pulmonare limfangioleiomiomatoză pulmonară cu formarea de chisturi

- primele semne sunt dispnee, tuse, durere toracică - progresarea maladiei conduce la cord pulmonar, pneumotorax recurent,

insuficienţă respiratorie Manifestări digestive microhamartomatome rectale (75%) angiomiolipoame hepatice Manifestări osoase (60%) aspect pagetoid al oaselor craniene hiperostoze, chisturi osoase Manifestări endocrine disfuncţii ale glandelor hipofizară, suprarenale, ale tiroidei pubertate prematură gigantism

Diagnostic pozitiv triada clasică a sclerozei tuberoase

- angiofibroame faciale, epilepsie (convulsii), deficienţe mintale diagnostic cert de scleroză tuberoasă este stabilit în prezenţa a 2 criterii

majore sau un criteriu major plus 2 criterii minore diagnostic probabil: 1 criteriu major plus 1 criteriu minor diagnostic posibil: 1 criteriu major sau 2 şi mai multe criterii minore Criterii majore angiofibroame faciale sau placă la nivelul frunţii fibroame nontraumatice unghiale sau periunghiale trei sau mai multe macule hipomelanotice pată Shagreen (nev fibromatos) hamartoame nodulare retiniene multiple tubercul cortical nodul subependimal astrocitom subependimal cu celule gigante rabdomiom cardiac, unic sau multiplu limfangioleiomiomatoza angiomiolipom renal Criterii minore cavităţi multiple la nivelul smalţului dentar polipi hamartomatoşi rectali chisturi osoase anomalii de migrare ale substanţei albe cerebrale la RMN fibroame gingivale hamartoame, dar nu localizate la nivelul rinichiului pată hipopigmentată retiniană leziuni cutanate in confeti chisturi renale multiple Diagnostic explorativ Examene imagistice CT, RMN cranian – evidenţierea tuberculilor cerebrali EEG – identificarea focarelor de epilepsie ECOgrafia renală – depistarea tumorilor renale ECG – aritmii cardiace, sindrom Wolff-Parkinson-White ECOcardiografia identificarea rabdomioamelor Examenul histologic Angiofibroame – glande sebacee atrofice, fibroză dermică, absenţa ţesutului

elastic, dilatarea capilarelor fibroame unghiale – fibroză, rar dilatarea capilarelor pete Shagreen – mase sclerotice dense, ţesut elastic redus macule hipopigmentate – melanocite normale cu cantitate redusă de pigment

Tratament tratament specific al maladiei nu există, se aplica tratamente simptomatice

ale manifestărilor clinice tratament antiepileptic: vigabatrină (inhibitor ireversibil GABA), efectivă în

prevenirea encefalopatiei epileptice; carbamazepină, valproat sodic tratamentul manifestărilor cutanate

- excizie chirurgicală, electrocauterizare, dermabraziune, laserterapie tratament chirurgical – în cazul tumorilor renale, cerebrale, cardiace Prognostic pronosticul este favorabil în formele uşoare şi rezervat în formele grave cu

leziuni mari cerebrale şi viscerale prognosticul vital este în funcţie de severitatea manifestărilor neurologice,

renale, cardiace prognosticul funcţional este dependent de gradul deficitelor mintale şi de

severitatea afectării oculare prognosticul estetic reflectă gradul de extensie al leziunilor dermatologice

Angiomatoza retinocerebrala Von Hippel-Lindau

Definiţie. Angiomatoza retinocerebrala Von Hippel-Lindau – maladie genetică rară, care favorizează dezvoltarea tumorilor în sistemul nervos central sau în retină şi altă localizare

Frecvenţa incidenţa este estimată la 1 caz la 36 000-45 000 naşteri Etiologie patologie ereditară cu mecanism de transmitere autosomal dominant,

mutaţia fiind localizată în locusul 3p25-26 Tablou clinic manifestări neuro-retiniene: angiomatoza retiniană, hemangioblastoame

cerebeloase manifestări viscerale: tumori renale, chiste renale, feocromocitoame, boala

chistică pancreatică, tumori hepatice, tumoră de sac endolimfatic, chistadenom de epididim, tumori ale ligamentului larg, splinei, cordului

Diagnostic explorativ Criterii diagnostice o manifestare neuro-retiniană plus o manifestare viscerală două sau mai multe manifestări neuro-retiniene istoric familial plus un hemangioblastom sau o afectare viscerală Examene imagistice CT, RMN cerebral şi al organelor interne pentru localizarea tumorilor Tratament tratament medicamentos simptomatic al complicaţiilor tratament chirurgical al tumorilor depistate

Neurofibromatoza tip 1 (boala Von Recklinghausen) Definiţie. Neurofibromatoza tip 1 (boala Von Recklinghausen) – afecţiune

ereditară caracterizată de apariţia petelor pigmentare şi tumori multiple formate din celulele sistemului nervos central şi periferic

Frecvenţa incidenţa 1:3000-5000 naşteri constituie 85% din cazurile de neurofibromatoze Etiopatogenie maladie ereditară cu mod de transmitere autosomal dominant gena patologică este situată în regiunea 17q11.2, codifică sinteza proteinei

neurofibromina, cu rol în diferenţierea şi proliferarea celulară Tablou clinic Manifestări neurologice meningioame, astrocitoame, gliom optic cu debut până la vârsta de 5 ani uşor retard mintal (10-15%) Manifestări cutanate pete „cafe-au-lait” (90%) – pete pigmentare cu dimensiuni de 0,5-50 cm,

prezente la naştere sau apar până la vârsta de 2 ani semnul Crowe – macule lentiginoase mici, localizate axilar sau inghinal neurofibroame cutanate cu debut tardiv (în adolescenţă)

- neurofibroame superficiale (dermice) – tumori pediculate sau sesile, moi, localizate pe trunchi

- neurofibroame plexiforme nodulare – mai ferme la palpare, localizate de-a lungul trunchiurilor nervoase, asociate cu hiperpigmentare, dureri

prurit cutanat Alte manifestări manifestări oculare: noduli Lisch (hamartoame ale irisului) manifestări musculoscheletale: displazii vertebrale, arcuirea oaselor tubulare manifestări endocrinologice: feocromocitom cu hipertensiune arterială Diagnostic explorativ examene imagistice

- CT şi RMN cerebral: tumori ale n.optic - RMN al suprarenalelor: feocromocitom - Rö osoasă: arcuirea oaselor tubulare, obliterarea spaţiilor intramedulare

Tratament tratament medicamentos simptomatic

- jugularea pruritului: antihistaminice (difenhidramină) - corecţia hipertensiunii arteriale: α-blocante (prazozină, doxazozină) - remedii antitumorale: inhibitori ai tirozinkinazei, agenţi alchilanţi

tratament chirurgical: rezecţia neurofibromelor, excizia feocromocitomului Prognostic durata medie de viaţă nu este afectată în lipsa malignităţilor

Neurofibromatoza tip 2

Definiţie. Neurofibromatoza tip 2 – patologie ereditară asociată cu tumori originare din celule sistemului nervos central şi periferic

Frecvenţa incidenţa 1:37 000-40 000 naşteri constituie 10% din cazurile de neurofibromatoze Etiopatogenie maladie ereditară autosomal dominantă, ½ cazuri sunt mutaţii de novo gena patologică este situată braţul lung al cromozomului 22, codifică sinteza

proteinei schwanomina (merlina), responsabilă de diferenţierea şi proliferarea celulară determinând inhibiţia creşterii tumorale

Tablou clinic Manifestări neurologice schwanoame bilaterale ale nervului vestibulocohlear (90%)

- pierderea auzului (98%), acufene (70% ) - dezechilibrări (67%) - cefalee (32%) - reflexe corneene anormale (33%), nistagmus (26%) - hipestezie facială (26%)

schwanoame spinale (50%), care doar în ½ cazuri sunt simptomatice - tumori intramedulare: astrocitome spinale, ependimoame - tumori extramedulare: schwanoame, meningioame

Manifestări cutanate pete „cafe-au-lait” sunt în număr <6, de dimensiuni mici neurofibroame ocazional Manifestări oculare cataractă juvenilă subcapsulară (90%) cu opacitatea cristalinului Diagnostic pozitiv prezenţa a cel puţin unui semn din cele trei criterii

- mase tumorale bilaterale ale perechii VIII de nervi cranieni (n.vestibulocohlear) identificate la RMN

- mase tumorale unilaterale ale n.vestibulocohlear identificate la RMN şi existenţa unei rude de gradul I diagnosticată cu neurofibromatoză tip 2

- rudă de gradul I cu neurofibromatoză tip 2 şi constatarea a două din următoarele semne: meningiom, gliom, schwanom, cataractă juvenilă

Diagnostic explorativ RMN: mase tumorale ale n.vestibulocohlear, tumori ale coloanei vertebrale radiografia coloanei vertebrale: vizualizarea deformării vertebrelor Tratament tratament chirurgical: excizia tumorilor, rezecţia neurofibromelor Prognostic variază în corelaţie cu numărul, dimensiunile şi localizarea tumorilor

AFECŢIUNI PERINATALE ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL Definiţie. Afecţiuni perinatale ale sistemului nervos central – sindroame

neurologice produse prin leziuni ale SNC la nou-născut cauzate de factori cu potenţial agresiv din perioada prenatală şi postnatală

Frecvenţa frecvenţa hipoxiei la nou-născuţi se estimează de la 2-4‰ până la 10-15‰

- suferinţe hipoxice prenatale a fătului – 20% - asfixia intranatală a fătului în perioada travaliului – 70% - suferinţe hipoxico-ischemice postnatale – 10%

incidenţa asfixiei perinatale la prematuri – 9% indice de deces 15-20% din nou-născuţii cu encefalopatie hipoxico-ischemică frecvenţa sechelelor neurologice (paralizii cerebrale, epilepsie, retard mintal,

dificultăţi în procesul instructiv-educaţional) – 25-30% Factori de risc prematuritatea, dismaturitatea, postmaturitatea afecţiuni intracraniene: infecţii intrauterine, malformaţii, boli genetice antecedente intranatale: prezentaţie pelviană, facială, manipulaţii obstetricale

(aplicarea forcepsului, vacuum extractor, rotaţii, operaţie cezariană) naştere cu duplex sau mai mulţi copii, I naştere particularităţi morfo-funcţionale ale SNC a nou-născutului: fragilitate şi

permeabilitate vasculară crescută, imaturitatea celulelor şi fibrelor nervoase, predispoziţie la edem cerebral, epilepsie

Factori etiologici factori traumatizanţi mecanici

- mecanism de presiune asupra craniului: factori endogeni (bazin, perineu), factori exogeni (instrumente obstetricale), care prin acţiune directă asupra craniului provoacă deformaţii, fracturi osoase, rupturi ale meningelui, destrucţii ale ţesutului nervos, iar prin efecte indirecte determină majorarea presiunii intracraniene cu stază venoasă, hiperemie, formarea rupturilor meningo-cerebrale, hemoragiilor intracraniene

- mecanism de tracţiune cu riscuri de fracturi, elongaţii, deplasări ale coloanei vertebrale, în special în regiunea cervicală

- mecanism de decompresiune prin diferenţa de presiune în uter şi cea atmosferică, care în naşterile rapide, operaţii cezariene favorizează creşterea afluxului sanguin intracranian cu formarea hemoragiilor în meninge, encefal, deseori peteşiale

factori traumatizanţi chimici - hipoxia, ischemia influenţează nefast neuronul (acidoză, eliberarea neuro-

transmiţătorilor excitanţi, agenţilor vasoactivi), severitatea neurotoxicităţii depinde de vârsta gestaţională şi regiunea creierului afectată de ischemie

- toxicitate asupra reţelei vasculare cerebrale: creşterea permeabilităţii sistemului capilar cu formarea microhemoragiilor mici, multiple

Clasificare (I. Iliciuc, 1998) perioada acţiunii factorului cu riscuri nocive

- perioada prenatală: embriopatii, fetopatii - perioada perinatală (intranatală): encefalopatii perinatale, mielopatii

perinatale, encefalopatii perinatale factorul nociv etiopatogenic de bază

- mecanism hipoxi-ischemic - mecanism hipoxi-traumatic - mecanism toxi-metabolic - mecanism toxiinfecţios

gradul de severitate a afectării SNC - gradul I (excitaţie psihomotorie) - gradul II (inhibiţie psihomotorie) - gradul III (stare comatoasă)

perioada de evoluţie a maladiei - perioada acută (primele 2-4 săptămâni ale bolii) - perioada de recuperare precoce (1-6 luni) - perioada de recuperare tardivă (7 luni – 3 ani) - perioada de sechele (după 3 ani de la debutul bolii)

sindroame clinice din perioada acută şi recuperare precoce - sindrom hipertermic - sindrom hipotermic - sindrom epileptic - sindrom de hipertensiune

intracraniană

- sindrom hidrocefalic - sindrom meningeal - sindromul distoniei vegetative - sindrom bulbar - sindrom de decorticare

sindroame clinice din perioada de recuperare tardivă şi sechelară - sindrom de tulburări neuropsihice (retard psihic)

astenoneurotic astenovegetativ cerebroastenic

psihastenic retard psihoverbal

- sindrom de tulburări motorii (retard motor) insuficienţă piramidală sindrom spastic sindrom miotonic sindrom hiperchinetic

- sindrom epileptic - sindrom hidrocefalic

evoluţia diagnosticului la copilul >6 ani - disfuncţie cerebrală minimală - encefalopatie reziduală - paralizie cerebrală

ENCEFALOPATIA HIPOXIC-ISCHEMICĂ PERINATALĂ Definiţie. Encefalopatia hipoxic-ischemică perinatală – afecţiune

neurologică realizată la nou-născuţi ca consecinţă a hipoxiei şi ischemiei cerebrale secundar unor cauze polietiologice ale suferinţei acute intrauterine sau intranatale a fătului

Frecvenţa 2-4 copii din 1000 nou-născuţi la termen prezintă hipoxie intranatală sau cu

puţin timp înainte de naştere incidenţa asfixiei perinatale – 1,0-1,5%

- asfixia la nou-născutul prematur – 9% - indice de incidenţă majorat al asfixiei la nou-născuţii de la mamele cu diabet

zaharat, la copiii cu dismaturitate, copiii născuţi în prezentaţie pelviană indice de deces – 15-20% nou-născuţi cu encefalopatie hipoxic-ischemică sechele neurologice – 25-30% din nou-născuţii supravieţuitori Etiologie Factori de risc şi cauzali prenatali maladii extragenitale ale gravidei

- infecţii respiratorii virale acute: gripă, faringite, laringotraheite, bronşite - afecţiuni bronho-pulmonare: pneumonii, bronşită cronică, astmul bronşic,

boala bronşiectatică, fibroze pulmonare cronice - maladii ale sistemului cardiovascular: miocardite, reumatism, malformaţii

cardiace congenitale, valvulopatii, hipertensiune arterială - maladii ale aparatului digestiv: hepatite acute şi cronice, gastroduodenită

cronică, boala peptică, colite cronice, subnutriţie - maladii ale sistemului nefro-urinar: pielonefrite acute şi cronice,

glomerulonefrite acute şi cronice, insuficienţa renală cronică - maladii ale sistemului endocrin: diabetul zaharat, tireotoxicoză - maladii şi tulburări psihice: traume psihice, schizofrenie, epilepsie - boli infecţioase ale gravidei cu transmitere transplacentară: toxoplasmoza,

citomegalovirus, rubeola, varicela, mononucleoza, sifilisul, infecţia HIV - intoxicaţii: alcoolism, tabagism, narcomanie, intoxicaţii cu produsele

chimiei casnice, cu medicamente, intoxicaţii cu CO şi alte gaze toxice - procedee radiodiagnostice (radiografii, scintigrafii, explorări cu izotopi,

radioscanare CT) şi radioterapeutice ale gravidei patologii ginecologice ale gravidei

- maladii inflamatorii: anexite, endometrite, vullvovaginite - malformaţii ale organelor genitale şi ale bazinului: infarct sau fibroză

placentară, abruptio placentae patologia sarcinii

- gestoze severe,nefropatie,eclampsie,preeclampsie,sângerări întrimestruIII - incompatibilitatea fătului şi a mamei după Rh factor - insuficienţăfetoplacentară:polihidramnios,oligohidramnios,infecţii placentar

Factori de risc şi cauzali intranatali travaliu patologic

- naştere rapidă, naştere prelungită, extracţie dificilă - insuficienţa motrice ale naşterii - prezentarea anormală a fătului, secţiune cezariană, analgezie obstetricală

patologia cordonului ombilical, care determină tulburări ale circulaţiei placento-fetale, anoxie - circulara cordonului ombilical, cordon ombilical scurt - compresiunea sau prolabarea cordonului - malformaţii ale cordonului ombilical

anomalii ale placentei - placenta praevia - decolarea prematură a placentei - hematom retroplacentar (hemoragii acute în naştere cu consecinţe

hipoxice pentru făt şi nou-născut) ruperea precoce a pungii fetale

- riscuri de infectare a fătului şi evoluţii nefavorabile ale travaliului naşterea prematură

- dereglarea procesului de mielinizare a fasciculelor piramidale, care se realizează intensiv în ultimul trimestru al sarcinii

- imaturitatea structurilor sistemului nervos majorează sensibilitatea la influenţe cu potenţial nociv minor

riscuri fetale - sindromul de transfuzie la gemenii monovitelini (transfuzie feto-fetală cu

hipoxie pentru donator) - leziuni hemoragice prin izoimunizarea plachetară fetomaternă - anemii hemolitice cu bilirubină în lichidul amniotic sunt cauzate de

suferinţa fetală prin patologia fătului depresia centrului respirator

- obstrucţia mecanică a căilor aeriene respiratorii prin aspiraţie de meconiu sau lichid amniotic

- malformaţii care împiedică expansiunea plămânilor (hernie diafragmatică, hipotonia externă a muşchilor respiratorii din boala Werdnig-Hoffman) cu debut intrauterin

- administrarea gravidei, lăuzei a remediilor hipnotice, care produc efecte de inhibare a centrului respirator

Factori de risc şi cauzali postnatali (perioada postnatală precoce) maladii infecţioase

- infecţii cu virusuri respiratorii (gripa, paragripa, virusul Rs, adenovirusurile, enterovirusuri)

tulburări de nutriţie - malnutriţie, boli congenitale metabolice

infecţii ale SNC: meningite, encefalite

Patogenie Mecanisme patogenice biochimice substituirea metabolismului oxidativ cu glicoliză anaerobă în condiţiile

hipoxiei-ischemiei - acumularea NADH, FADH, acidului lactic, ionilor de hidrogen H+ - ineficienţa glicolizei în asigurarea necesităţilor energiei celulare - epuizarea rezervelor de fosfat mecroergic, ATP (adenozin trifosfat)

tulburări ale transferului transcelular de ioni - acumularea intracelulară a ionilor de sodiu, calciu, clor şi apă cu

dezvoltarea edemului citologic - mecanisme de acumulare a calciului

creşterea influxului prin canalele membranei de Ca++ voltaj-sensibile reducerea efluxului Ca++ de-a lungul membranei plasmatice eliberarea din mitocondrii şi reticulul endoplasmatic

activarea proceselor de lipoperoxidare - acumularea radicalilor liberi de oxigen ca rezultat al proceselor

reducătoare din mitocondrii şi ca produşi secundari ai sintezei prostaglandinelor, xantinei, acidului uric

- intensificarea peroxidării acizilor graşi liberi rezultaţi din reutilizarea fosfolipidelor membranare şi distrugerea componentelor structurale ale elementelor celulare

eliberarea aminoacizilor excitatori (glutamatul) la nivelul terminaţiilor axonice cu producerea efectelor neurotoxice

sinteza excesivă a oxidului nitric - prin mecanisme de activare a calciului - producerea leziunilor cu caracter toxic în neuroni şi alte elemente celulare

ale creierului Mecanisme patomorfologice perioada acută a hipoxiei-ischemiei

- stază venoasă, hemoragii difuze multiple în creier, măduva spinării - celulele nervoase: fenomene distrofice (cromatolizis, ectopia nucleului),

edem celular, vacuolizarea nucleului - celulele gliei: edem intracelular - fibrele mielinice: demielinizare, dismielinizare - edem perivascular, edem pericelular

perioada evolutivă de reconvalescenţă cu sechele - atrofia scoarţei creierului - microgirie, porencefalie - substituirea structurilor celulare ale creierului cu ţesut conjunctiv - dezvoltarea hidrocefaliei - formarea microcefaliei simptomatice

Stadiile leziunii cerebrale hipoxic-ischemice necroza neuronală selectivă

- leziuni neuronale: vacuolizare, micşorarea reticulului endoplasmatic, picnoza şi cariolizisul (fragmentarea) nucleului, necroza neuronilor

- zone cerebrale preferenţiale: nucleele nervilor trunchiului cerebral, formaţia reticulară, cortexul cerebral şi cerebelos, neuronii din talamus, ganglionii bazali, zonele parieto-occipitale

- manifestări clinice: epilepsie, paralizie cerebrală de tip tetraplegie spastică, hemiplegie, ataxie, retard mintal; la prematuri – microcefalie, tetraplegie spastică, convulsii, surditate, retard mintal

status marmoratus şi status demielinatus - leziuni anatomo-patologice: pierderi neuronale, glioză şi hipermielinizare

(mielinizarea fibrelor neaxonale), care determină aspectul marmorat al ganglionilor bazali – modificări decelabile spre sfârşitul I an de viaţă

- zone cerebrale preferenţiale: ganglionii bazali, talamusul - manifestări clinice: dischinezii extrapiramidale, coreoatetoză, rigiditate – la

vârsta de un an; sechele neurologice tardive, corioatetoză, tremor, distonie, deficienţe intelectuale uşoare

leziune cerebrală parasagitală - modificări anatomo-patologice: necroza structurilor cerebrale cauzate de

reducerea fluxului sanguin cerebral (hipoxemie, hipotensiune) - zone cerebrale preferabile:cortexul cerebral,sectorul alb subcortical– para-

sagital,superior-median pe convexiunea cerebrală,posterior parietoocipital - manifestări neurologice: paralizii cerebrale simetrice, hipoacuzie, tulburări

ale vederii, dezabilităţi intelectuale necroza cerebrală ischemică focală şi multifocală

- modificări anatomopatologice: necroza elementelor celulare cerebrale din tentoriul de infarctizare şi aria de penumbră (imediata vecinătate), apoptoză, leucomalacie cu formarea porencefaliei

- zone cerebrale preferenţiale: tentoriul arterei cerebrale mijlocii - factori etiologici pentru infarctizarea cerebrală: ischemia, hemoragii

intracraniene, traumatisme natale, infecţii intrauterine - evoluţie clinică: aria de penumbră are cel mai mare potenţial de

reversibilitate la influenţe terapeutice adecvate leucomalacia periventriculară

- leziuni anatomopatologice: necroza substanţei albe a creierului cu formarea evolutivă a cavităţilor multiple

- zone cerebrale preferenţiale: unghiul extern al ventriculelor laterale - mecanisme patogenice: mecanismul vascular se produce în zonele de

hotar şi terminale, mecanismul anafilactic – în regiunile periventriculare, gradul de dezvoltare a vaselor penetrante şi periventriculare

- manifestări clinice: diplegie spastică, diminuarea funcţiilor organului vizual, retard intelectual, mai frecvent la nou-născuţii prematuri

Tabloul clinic Etape evolutive clinice depresie iniţială (0-12 ore după naştere)

- nivelul conştiinţei: stupor profund, comă - tipul respiraţiei:respiraţie periodică, neregulată, tip Cheyne-Stokes - funcţii ale trunchiului cerebral: reflexul fotomotor şi mişcările extracelulare

intacte - motricitatea: hipotonie severă, diminuarea mişcărilor active - sindrom convulsiv: iniţial fruste, apoi clonice, mioclonice, tonice (50% cazuri) - presiunea intracraniană normală

faza de ameliorare aparentă (12-24 ore după naştere) - conştiinţa: hiperexcitabilitate, deseori nu reacţionează la excitanţi - respiraţia: crize de apnee (în 50% cazuri) - reflexele oculare: greu fixează privirea - motricitatea: pareze în regiunile proximale ale membrelor - sindrom convulsiv: tremurături sensibile la stimulare, care sunt

suprimate prin flexia pasivă a membrului afectat - presiunea intracraniană: creşte progresiv

faza de agravare (24-70 ore) - conştiinţa: stupoare sau comă, care pot evolua spre moarte cerebrală

(deces) sau stabilitate, deteriorare - respiraţia: stop respirator sau se restabileşte - reflexe oculare: tulburări pupilare şi oculare grave în evoluţii nefavorabile - motricitatea: mişcări foarte reduse, atonie (deces) sau ameliorare - sindrom convulsiv: status convulsiv refractar la terapie - presiunea intracraniană: valori maximale

faza de ameliorare (>72 ore după naştere) - conştiinţa: stare de stupoare persistă, dar mai puţin exprimată - respiraţia: se restabileşte, uneori crize de apnee - reflexe oculare: incompetenţă faringiană, semne de automatism oral - motricitatea: hipotonie generalizată - sindrom convulsiv: persistența convulsiilor - presiunea intracraniană: hipertensiune intracraniană

faza evolutivă tardivă (sechele neurologice) - sechele motorii: hemipareză spastică, diplegii spastice, tetraplegii

spastice, forma paraplegică (sindromul Little) - forme dischinetice de paralizii cerebrale: coreoatetoză, sindrom distonic,

stări marmorate şi sindroame epileptice (riscul 20-30%) - retard intelectual, tulburări selective de tip instructiv-educativ - sindromul convulsiv poate persista, se instalează control terapeutic - presiunea intracraniană: reducere progresivă - motricitatea: hipotonie generalizată, pareză proximală în extremităţi

Grade de severitate forma uşoară (stadiul minor)

- evaluarea scorului Apgar – asfixie uşoară (6-7 puncte) - debutul simptomelor în primele 24 ore - durata manifestărilor clinice – <2 ore - simptome neurologice: iritabilitate, stare hiperalertă, reflexe fiziologice

păstrate, reflexe osteotendinoase exagerate, uneori convulsii în extremităţile inferioare, tonusul muscular normal sau hipotonie, hiperactivitate simpatică

- manifestări somatice: cianoză uşoară, respiraţie accelerată - evoluţie: ameliorare progresivă cu instalarea stării satisfăcătoare la a3-a zi - sechele neurologice tardive: disfuncţii cerebrale minimale, sindroame

psihoneurotice posibile la diferite etape de vârstă forma medie (stadiu de severitate moderată)

- evaluarea scorului Apgar – asfixie moderată (4-5 puncte) - debutul simptomelor în primele ore după naştere - durata manifestărilor clinice critice 48-72 ore, maximal o săptămână - simptome neurologice: afectarea severă a conştiinţei – letargie, stupoare

cu riscuri de evoluţie în comă, somnolenţă, moleşeală, hipotonie generalizată, mişcările spontane diminuate proximal, deprimarea reflexelor fiziologice şi reflexelor osteotendinoase, sindrom convulsiv de focar, mai frecvent în muşchii feţii, uneori convulsii adversive,

- manifestări somatice: cianoza exprimată, generalizată, tulburări respiratorii cu respiraţie aritmică, superficială, strigăt diminuat, voce răguşită, afonie, procesul de trezire generează tremurături

- evoluţie: riscuri de progresare în encefalopatie severă - sechele neurologice: 20-40% cazuri persistă în perioada copilăriei

deficienţe neurologice forma severă (stadiul major de severitate)

- evaluarea scorului Apgar – asfixie severă (≤3 puncte) - debutul simptomelor din primele minute după naştere - durata manifestărilor clinice: >1 săptămână - simptome neurologice: nou-născutul este comatos, convulsiv din primele

ore, crize de epistotonus, convulsii tonico-clonice, operculare, hipo- sau atonie musculară, generalizată, areflexie, uneori semne de afectare a trunchiului cerebral (devierea globilor oculari, tulburări pupilare, dispoziţia reflexului oculo-cefalic, simptomul Greffe, ochii plutesc, absenţa suptului, deglutiţiei

- manifestări somatice: modificări cardio-respiratorii severe (respiraţie aritmică, patologică), cianoză generalizată, pronunţată, tegumente marmorate, paliditate exprimată

- evoluţie: riscuri majore de evoluţie nefavorabilă cu deces - sechele neurologice: 100% cazuri paralizie cerebrală, epilepsie, retard mintal

Diagnostic explorativ biochimismul seric

- hipoglicemie, hipocalcemie, hiponatriemie, hiperamoniemie - acidoză, hipooxemie, hipercapnie

electroencefalograma - trasee paroxistice de tip suppresion-burst: alternanţa undelor teta ascuţite

cu traseu inactiv - trasee inactive izoelectrice, plate - aspect de disritmie lentă majoră - activitate epileptoidă

ECOgrafia transfontanelară - hemoragii intraventriculare - hemoragii periventriculare cauzate de fenomenele ischemice în substanţa

albă periventriculară - arii cu ecogenitate crescută, zone hiperecogene, dense şi heterogene,

care ulterior pot evolua în câteva săptămâni cu formarea cavităţilor în ţesuturile cerebrale

- hiperecogenitate bilaterală în afectarea ischemică a talamusului computer tomografia cerebrală

- leziuni hipoxic-ischemice cerebrale necroza neuronală selectivă infarctizări focale şi multifocale leziuni ischemice parasagitale leucomalacie periventriculară

- cuantificarea hipodensităţilor cerebrale - identificarea localizării precise a leziunilor ischemice, hemoragiilor

cerebrale - la etape evolutive ale maladiei – identificarea sechelelor afecţiunilor

cerebrale - informativitatea prognostică – la ziua a 10-a de viaţă, când hipodensităţile

exprimă zonele de ischemie, dar nu edemul cerebral rezonanţa magnetică nucleară

- caracteristici informative ale leziunilor ischemice, elementelor hemoragice în structurile creierului, care sunt fiabile pentru pronostic de la vârsta de 8 zile a nou-născutului, prima săptămână fiind dominată de imagistica doar a edemului cerebral

- importantă metodă imagistică pentru evaluarea dinamicului leziunilor cerebrale pe parcursul primului an de viaţă şi ulterior

- posibilităţi tehnice reduse şi acces insuficient, deoarece nou-născutul necesită transportare şi monitorizarea funcţiilor vitale în timpul examenului explorativ

Tratament obiective terapeutice

- asigurarea respiraţiei eficiente cu menţinerea unei normoxemii, normocapnii (ventilaţie asistată, procedee de oxigenoterapie adaptată)

- menţinerea tensiunii arteriale - corecţie metabolică cu menţinerea glicemiei normale, raportului potasiu-

sodiu, calcemiei, aport energetic optimal - controlul crizelor convulsive - tratamentul edemului cerebral acut, hipertensiunii intracraniene - menţinerea temperaturii corporale de confort

tratament neuroprotector - remedii cu efecte hemodinamice, biochimice, celulare: inhibitori de calciu - agenţi cu efecte de eliminare a radicalilor liberi, antagonişti ai

glutamatului, gangliozide tratament anticonvulsivant în convulsii neonatale

- fenobarbital 15-25 mg/kg/24 ore (doza de încărcare i.v.), urmată de o doză de întreţinere 3,5 mg/kg/24 ore

- fenitoina 20 mg/kg i.v., doza de întreţinere 4-8 mg/kg/24ore (medicament anticonvulsivant de alegerea II)

- benzodiazepinele (diazepam, lorazepam) – medicamente de a III alegere fereastra terapeutică

- interval de timp după resuscitarea nou-născutului cu hipoxie-ischemie în care se poate interveni terapeutic eficace pentru reducerea severităţii afectării cerebrale

- la nou-născutul la termen este scurtă şi nu depăşeşte 1-2 ore - grupe de risc pentru intervenţii urgente incluse în durata ferestrei

terapeutice nou-născuţii cu tulburări de ritm cardiac după naştere, în stare foarte

deprimată (scorul Apgar <3 puncte), cu acidoză severă pH<7,0 (în sângele din cordonul ombilical)

copii care au necesitat o resuscitare majoră în sala de naştere (ventilaţie prin intubaţie, masaj cardiac extern)

Prognostic evoluţie nefavorabilă cu deces – 10-20% (formele grave de encefalopatie

hipoxic-ischemică) sechele neurologice – 20-45% copii

- sechele neurologice severe – 2/3 cazuri - encefalomalacia chistică după vârsta de 1 lună este nefavorabilă pentru

sechele neurologice grave - paralizii cerebrale infantile se dezvoltă în 17% cazuri de encefalopatie

perinatală severă

ENCEFALOPATIA PERINATALĂ HIPOXIC-TRAUMATICĂ Definiţie. Encefalopatia perinatală hipoxic-traumatică – leziuni

hemoragice ale SNC la nou-născut condiţionate de traumatisme obstetricale în timpul naşterii, hipoxie cerebrală, sindrom hemoragic al nou-născutului cu manifestări neurologice şi riscuri majore pentru sechele neurologice

Frecvenţa traumatismele intranatale sunt diagnosticate la 20% nou-născuţi Etiologie Factori de risc favorizanţi particularităţi anatomice şi fiziologice ale fluxului sanguin cerebral la nou-născut particularităţile presiunii cerebrale la nou-născut vârsta de gestaţie mică şi greutatea la naştere mică Factori cauzali determinanţi traumatismul obstetrical

- factori mecanici, care afectează nou-născutul la termen - prezentaţie pelviană, în special la femei primipare în vârstă - disproporţie între făt şi bazin: făt macrosom, bazin îngust (flexibilitatea

craniului din contul fontanelelor sub acţiunea factorilor mecanici din perioada travaliului contribuie la creşterea presiunii intracraniene)

- aplicarea forcepsului, vacuum extractorului, alte manipulaţii obstetricale - operaţia cezariană - naştere rapidă sau naştere prelungită - abuz de medicaţie care stimulează forţele motrice ale naşterii - ruperea precoce a pungii amniotice, naştere uscată

hipoxia cerebrală - afectează, în special, prematurii, care sunt foarte vulnerabili la anoxie - insuficienţa placentară a mamei determină asigurarea insuficientă a fătului

cu oxigen şi eliminarea neadecvată a CO2 conducând la hipoxie intrauterină

- stări patologice materne, care reduc oxigenarea organismului gravidei, scad fluxul sanguin placentar cu consecinţe hipoxice asupra fătului

hipertensiune arterială, eclampsie, hipotensiune maternă abruptio placentae, infarct placentar diabet zaharat

- stări patologice ale fătului compresiunea sau prolabarea cordonului ombilical hidrops fetal postmaturitate, dismaturitate

Patogenie factori patogenici în hemoragiile periventriculare

- în condiţii de hipoxie intrauterină şi asfixie cu hipercapnie şi acidoză creşte vădit fluxul sanguin cerebral

- sistemul capilar periventricular este imatur si foarte vulnerabil, iar activitatea fibrinolitică crescută

- hipertensiunea arterială din episoadele de apnee, convulsii, ventilaţie asistată, perfuzii rapide cu soluţii cristaloide majorează fluxul sanguin periventricular

hemoragiile intracraniene severe - determină creşterea hipertensiunii intracraniene asociate cu hipotensiune

arterială, tratamentul căreia poate transforma leziunile cerebrale mici în leziunile severe

hemoragiile cerebrale la prematuri - localizări preferenţiale: matricea germinală, regiunea foramenului Monro,

capul nucleului caudat, unde este o reţea arterială bogată Tablou clinic Caracteristici clinice generale semne cerebrale generale (hipertensiune intracraniană)

- hiperexcitabilitate, adinamie, hiperestezie, convulsii, semnul Grefe, abolirea reflexelor necondiţionate

- sindromul de vomă, cianoză semne neurologice de focar

- nistagmus, anizocorie, strabism, ptoză, simptome de afectare a n.facial - sindrom convulsiv - hipertonus sau hipotonie musculară - semne pseudobulbare (tulburări ale ritmului respirator, crize de apnee,

dereglarea deglutiţiei) Forme clinice Hematom subdural condiţii etiologice

- deformări importante ale craniului fătului în travaliu - deteriorări vasculare, ale sinusurilor venoase

mecanisme patogenice - hematomul produce compresie asupra trunchiului cerebral, centrilor

subcorticali, dislocarea ventriculelor manifestări clinice

- dereglarea ritmului respirator, ritmului cardiac - ţipăt slab/absent, hipotermie, hipotonie musculară - inhibarea reflexelor corneene, conjunctivale - hipertensiune intracraniană: bombarea fontanelei anterioare, dehiscenţa

suturilor craniului, stază papilară, edem papilar

Hemoragii subarahnoidiene condiţii etiologice: leziuni traumatice capilare şi vasculare din aplicarea

forcepsului, asociate cu fenomene hipoxice manifestări clinice

- debut la 2-3 zile după naştere cu simptome de meningită aseptică - hiperestezie, tremurături generalizate, convulsii - hipertensiune intracraniană, bombarea fontanelelor, suturi exprimate - LCR de culoare roză, xantocromie exprimată

Hemoragie în sinusul transversal mecanisme patogenice: acumularea sângelui la baza creierului, între

emisfere, comprimă formaţiunile subcorticale, trunchiul cerebral manifestări clinice

- stare de şoc de la naştere cu tulburări bulbare: respiraţie superficială, aritmică, nu strigă, nu înghite, sindrom convulsiv

- diminuarea/absenţa reflexelor fiziologice, hipotonie difuză, exprimată - semne neurologice de focar: afectarea nervilor cranieni, pareze, paralizii

Hemoragii intraventriculare condiţii etiologice: naştere prematură rapidă, antecedente în timpul sarcinii mecanisme patogenice

- leziuni ale plexului coroidal din ventricule sau ruptura ependimului în hemoragiile periventriculare duc la formarea hemoragiilor şi chegurilor în ventricule

- în evoluţie se dezvoltă arahnoidită fibrozantă obliterantă, obliterarea orificiilor între ventricule, tulburări de licvorodinamică şi dezvoltarea hidrocefaliei posthemoragice

manifestări clinice - tulburări ale stării de conştiinţă: somnolenţă, letargie, comă - dereglări bulbare: crize de apnee severă, bradicardie, hipotensiune,

cianoză, tulburări ale deglutiţiei - sindrom convulsiv - semne oculare: mioză, anizocorie, mişcări ondulante ale globilor oculari - hipotonie musculară difuză, spasticitate, absenţa reflexelor arhaice - sindrom diencefalic: hipertermie, tulburări trofice, vegetative, dereglări de

somn-veghe - semne evolutive nefavorabile: bombarea fontanelei, progresarea comei,

tulburări ale ritmului respirator, scăderea bruscă a hematocritului, şoc neonatal Hemoragii subependimale mecanisme patogenice

- leziuni ale venulelor dintre talamus şi nucleul caudat - leziuni ale caput n.caudati, uneori se produce erupţia hemoragiei în

ventriculul lateral manifestări clinice

- dereglări profunde ale funcţiilor SNC, vegetative, proceselor trofice - sindrom clinic al hemoragiilor interventriculare

Hemoragii intraparenchimatoase (cerebrale) condiţii etiologice

- travaliu prelungit, insuficienţa forţelor uterine - naştere accelerată - ruperea precoce a apelor amniotice în hipotonia uterului

mecanisme patogenice - extensia hemoragiei în parenchimul emisferelor mari ale creierului, în

trunchiul cerebral, în cerebel manifestări clinice

- semne neurologice generale – în hemoragii masive - hiperexcitabilitate - reflexele fiziologice diminuate - sindrom convulsiv cu implicarea musculaturii mimice - convulsii în membre - sindrom de vărsături - semne de focar în relaţie cu localizarea hemoragiei

sechele evolutive neurologice - epilepsie - retard psihomotor

Criteriile de severitate a hemoragiilor meningocerebrale (Papile) grad uşor (I)

- hemoragii în regiunea subependimală, periventriculară - ventriculii laterali cu dimensiuni normale, cantităţi mici de sânge

grad moderat (II) - ventriculii laterali nu sunt dilataţi, cantităţi moderate de sânge

grad sever (III) - ventriculii laterali dilataţi din contul hemoragiei totale intraventriculare,

care formează un cheag - extensie intracerebrală a hemoragiei

grad foarte sever (IV) - leucomalacie chistică periventriculară cu sau fără hemoragie în ventricul

Criterii de evaluare clinică gradul I-II

- evoluţie favorabilă fără riscuri la handicap neurologic - involuţia modificărilor ecografice cerebrale în primele 3 luni de viaţă

gradul III-IV - rezoluţie cu sechele neurologice moderate în gradul III - gradul IV – sechele neurologice severe (leucomalacia chistică

periventriculară) - monitorizare ECOgrafică informativă peste 4-10 luni

Complicaţii Hidrocefalia posthemoragică noţuine: ventriculomegalie, majorarea presiunii intracraniene (25 cmH2O) frecvenţa: 25% copii cu hemoragie subependimară mecanisme patogenice

- hidrocefalie necomunicantă: obstrucţia fluxului LCR la nivelul ventriculului IV sau la baza creierului

- hidrocefalie comunicantă: dereglări ale proceselor de resorbţie a LCR manifestări clinice

- mărirea perimetrului craniului, bombarea fontanelei, privirea în apus de soare

diagnostic explorativ - ECOgrafie transfontanelară săptămânală permite diagnosticul precoce al

hidrocefaliei posthemoragice la etapa preclinică (diagnostic tardiv) tratament

- puncţii lombare repetate, succesive pentru reducerea hipertensiunii cerebrale şi micşorarea ventriculelor

- tratament chirurgical: instalarea şuntului ventriculo-peritoneal - terapie adjuvantă cu diuretice (furosemid, veroşpiron, diacarb)

Diagnostic explorativ ECOgrafie transfontaneală

- indicaţii: antecedente anamnestice şi semne clinice sugestive de hemoragie cerebrală, tuturor prematurilor <1500 g, <32 săptămâni de gestaţie în zilele 2, 7-10, 21-28, 40 după naştere

- evaluarea dimensiunilor şi configuraţiei ventriculelor, structurilor cerebrale, hematoamelor, chisturilor, malformaţiilor cerebrale

CT cerebrală - evaluarea sediului şi dimensiunilor hemoragiilor, suprafeţei afectate - evaluarea hematomului subdural, hemoragiilor subarahnoidiene

Doppler-grafia vaselor cerebrale - măsurarea vitezei fluxului sanguin cerebral prin artera cerebrală

anterioară - creşterea fluxului sanguin precedă hemoragia ventriculară şi hidrocefalia

posthemoragică puncţia lombară

- lichid cefalorahidian hemoragic cu eritrocite vechi, modificate – în hemoragiile cu comunicare în spaţiul subarahnoidian

- citologia LCR: citoză limfocitară, eritrocite - biochimia LCR: creşterea concentraţiei proteinei - tensiunea LCR creşte până la 150-300 mmH2O (norma 20-30 mmH2O)

oftalmoscopie (evaluarea fundului de ochi) - edem papilar - hemoragii perivasculare în regiunea maculei şi în jurul papilei n.optic

Tratament regim cruţător cu minimalizarea eforturilor fizice (aplicarea la sân se exclude,

alimentare cu linguriţa, alimentare prin gavaj, alimentaţie parenterală) regim termic optimal, îngrijire în incubatoare oxigenoterapie, ventilaţie asistată tratament medicamentos suportiv

- tratamentul edemului cerebral: diuretice (diacarb, furosemid), substanţele osmotice active ar putea favoriza creşterea hemoragiei intracraniene, glucocorticoizi (dexametazon, prednisolon)

- terapia sindromului convulsiv: fenobarbital, diazepam, oxibutirat de sodiu, fenitoină

- tratamentul sindromului febril: metode fizice de combatere a febrei, paracetamol, amestec litic

- suport medicamentos pentru asigurarea echilibrului acido-bazic, echilibrului hidroelectrolitic

- optimizarea echilibrului metabolic: perfuzii cu aminoacizi, soluţii de glucoză, triplet lipostabilizant

tratament chirurgical - puncţii lombare curative în hidrocefalie - evacuarea neurochirurgicală a hematoamelor mari, care realizează

compresie asupra structurilor cerebrale - instalarea şuntului ventriculo-peritoneal pentru drenarea hidrocefaliei

obstructive tratament preventiv

- prenatal: administrarea dexametazonei mamei scade riscul de hemoragie cerebrală la prematuri

- postnatal: vitamina K, vicasol (3-4 zile), ascorutină – prevenirea unor eventuale hemoragii, creşterea calităţii proceselor de coagulare, reducerea permebilităţii vaselor sanguine

tratament de recuperare - programe de recuperare medicamentoasă: vitaminele grupului B (B1, B6,

B12), remedii nootrope (piracetam, encefabol, cerebrolizin) - chinetoterapie pentru redresarea motricităţii grosiere şi fine - cure repetate de masaj - programe fizioterapeutice

Prognostic criterii prognostice

- sindromul clinic neurologic, extensia hemoragiei, sindromul convulsiv non-metabolic, hipertensiunea cerebrală, greutatea la naştere a copilului

sechele neurologice precoce şi tardive - epilepsie (81%), sindrom convulsiv (20-50%) - spasticitate (50%) - retard mintal sever (82%), IR <80 (40-60%)

PARALIZII CEREBRALE Definiţie. Paralizii cerebrale – un grup de tulburări neurologice de geneză

sechelară prin leziuni perinatale ale sistemului nervos central, caracterizate printr-un control adecvat al motricităţii grosiere şi fine, posturii; funcţiilor psihoverbale, neurosenzoriale

Frecvenţa prevalenţa paraliziilor cerebrale – 3-5 cazuri la 1000 cu vârsta până la 7 ani

- diplegie spastică – 32% - hemiplegie spastică – 29% - dischinezie, ataxie – 14%

prevalenţa formelor medii şi severe – 1,5-2,5 la 1000 nou-născuţi vii - rata incidenţei este mai înaltă în ţările în curs de dezvoltare - prevalenţa est în creştere ultimii ani din contul nou-născuţilor cu greutate

foarte mică la naştere şi tehnicilor performante de reanimare la naştere prevalenţa în Moldova – 2,5-5,9 cazuri la 1000 nou-născuţi vii Etiologia Factori cauzali perinatali – 44% factori de risc materni

- retard mintal matern, epilepsie, hipotiroidims - patologia sarcinii: gestoze cu toxemie gravidică severă, insuficienţa de col

uterin, hemoragii uterine în trimestrul III - gemelaritatea

factorii cauzali în I trimestru al sarcinii - factori teratogeni - maladii genetice, anomalii cromozomiale - malformaţii cerebrale - maladii metabolice ale mamei

factori cauzali în trimestrul II-III de sarcină - insuficienţă placentară, retard al creşterii fetale - infecţii intrauterine

Factori cauzali intranatali – 19% factori din perioada travaliului şi expulsiei

- patologia placentară: abruptio placentae, placenta praevia, corioamnionită, infarctizare placentară

- travaliu hiperchinetic (hipersecreţia de oxitocină) - ruperea prematură a membranelor amniotice - prezentaţie pelviană şi alte prezentaţii fetale anormale - prolabarea cordonului ombilical

tehnici obstetricale - aplicarea forcepsului, vacuum extractor, manevre obstetricale - operaţie cezariană

factorul fetal: făt macrosom, făt prematur

Factori cauzali perinatali – 8% infecţii: septicemie neonatală, infecţii ale SNC, infecţii intrauterine asfixie (scorul Apgar <7 puncte) prematuritate encefalopatia hipoxic-ischemică perinatală Factori cauzali la sugar şi copilul mic – 5% meningite purulente, meningoencefalite traumatism cranio-cerebral ocluzia arterelor sau venelor cerebrale cu hipoxie acută intoxicaţii Factori de risc gestaţionali nou-născutul prematur

- număr redus al factorilor de risc prenatali pentru paralizii cerebrale - prematuritatea este riscul major prin imaturitatea SNC, gradul diferit de

maturaţie a circulaţiei cerebrale în perioada sarcinii şi travaliului nou-născutul la termen

- asocierea mai multor factori de risc prenatali, intranatali şi perinatali sunt implicaţi în dezvoltarea paraliziilor cerebrale (toxemia gravidică, infarctizarea placentară, asfixia)

Factori de isc în sindroame dischinetice suferinţa fetală cronică severă malnutriţia severă asfixia severă hiperbilirubinemie Patogenie leziuni neurologice la prematur

- necroză neuronală selectivă cu topografia în trunchiul cerebral, talamus, formaţiunea reticulară, nucleii trunchiului cerebral

- leucomalacie periventriculară în substanţa albă periventriculară - necroză focală sau multifocală în cortexul cerebral, substanţa albă

subcorticală leziuni neuropatologice la nou-născutul la termen

- necroza neuronală selectivă - starea marmorată a ganglionilor bazali şi ai talamusului - leziuni în zonele parasagitale ale cortexului cerebral şi substanţei albe

subcorticale - necroză focală sau multifocală

Tablou clinic Nou-născutul şi sugarul până la 3 luni hiperexcitabilitate în starea de repaus; iritabilitate excesivă tremurături ale membrelor, tresăriri spontan sau la stimuli minori senzitivi

(luarea în braţe a copilului, atingerea lui), senzoriali (lumina, zgomote) crize de redoare spontane, în timpul unor excitaţii, ţipete asimetria gesturilor

- unul din membre este mai puţin activ - ţinerea pumnului strâns permanent într-o mână în comparaţie cu alta cu tonus normal

anomalii ale tonusului muscular - hipotonie musculară: absenţa susţinerii sau menţinerea lui imperfectă,

hipotonie uni- sau bilaterală în membre, limitarea mişcărilor segmentare pasive - hipertonus muscular: hipertonia unilaterală sau bilaterală a membrelor

reflexe fiziologice (arhaice) exagerate sau persistenţa lor anormală mişcarea lentă a ochilor, asinergice cap-ochi Copilul sugar de 4-7 luni anomalii ale motricităţii de orientare, retard al achiziţiilor tonusului axial

- instabilitatea sau absenţa susţinerii capului - hipotonia musculaturii trunchiului, copilul nu poate şedea - hipertonus al musculaturii cefei şi trunchiului cu opistotonus sau tonus axial simetric - hipertonus în membrele inferioare sau/şi superioare, distonie musculară - rigiditate de decerebrare tranzitorie din extensia bruscă a capului

anomalii ale reflexelor osteotendinoase - reflexe normale sau exagerate în stare de hipotonie musculară - reflexe diminuate în caz de hipertonie musculară

reflexe arhaice persistă anormal Copilul sugar de 8-12 luni anomalii ale motricităţii de orientare, prehensiuni

- incoordonarea vizuală, manuală - stângăcie manuală, scăparea uşoară a obiectelor din mână, condiţionate

de deschiderea incompletă a mâinilor - starea de atetoză a mâinilor, spasticitatea membrelor, retracţii consecutive

hipotonie musculară - întârzierea sau imposibilitatea de şedere a copilului - hipertonia tonusului axial

tulburări ale sinergsismului picioare-mâini - absenţa reacţiei de echilibru şi protecţie, mişcări atetozice şi distonii

Copilul mic sindrom spastic (10-25%) asociat cu alte tulburări (atetoză) ataxie cerebrală (5%) hemiplegie cerebrală infantilă (30-40%) diplegie spastică, forma paraplegică (10%) tetraplegie spastică (35% cazuri)

Sindroame clinice Hipotonie musculară cu hipertonie a membrelor hemiplegie cerebrală infantilă

- frecvenţa – 20% - etiologie: hipoxie-ischemie perinatală a nou-născutului la termen - manifestări clinice asociate: deficit mintal uşor, epilepsie

diplegie cerebrală infantilă - frecvenţa – 30% - etiologie: hipoxie-ischemie perinatală la prematur - manifestări clinice asociate: deficit mintal, epilepsie

tetraplegie cerebrală infantilă - frecvenţa – 5% - etiologie: hipoxie-ischemie perinatală la nou-născutul la termen

Hipotonie generalizată sindrom extrapiramidal (coreoatetoză)

- frecvenţă – 15% - etiologie: hipoxie-ischemie perinatală, hiperbilirubinemie - manifestări asociate: deficit mintal, epilepsie (pot lipsi)

ataxie cerebeloasă congenitală - forme clinice: statico-cinetică, statică - frecvenţa – 10-15% - etiologie: determinism ereditar cu risc <10% în forma mixtă (statico-

cinetică) şi >20% în ataxia cerebeloasă statică - manifestări clinice asociate: deficit mintal exprimat

Caracteristici generale afectarea extinsă a neuronului motor central determină formarea unei

hemiplegii sau paraplegii plegia spastică este determinată de leziuni ale neuronului motor central

- sindromul spastic este determinat de rezistenţa la executarea mişcărilor pasive

- contractura musculară predomină în membrele superioare din contul flexorilor

- contractura predomină asupra musculaturii distale contractura piramidală

- mobilizarea pasivă se caracterizează prin rezistenţa scăzută la începutul mişcării cu o creştere la întinderea muşchilor

- evenimentele de cedare bruscă a contracturii cu fenomenul „lamei de briceag”

- segmentele mobilizate pasiv tind să revină la poziţia iniţială simptome asociate contracturii piramidale

- pareza, semnul Babinski, clonusuri, reflexe exagerate atrofii musculare discrete sau absente

Hemiplegia cerebrală infantilă Hemiplegia cerebrală infantilă – pierderea motricităţii voluntare a unei jumătăţi ai corpului condiţionată de afecţiunea unilaterală a sistemului piramidal la un nivel concret al traiectului căii piramidale

Hemiplegia cerebrală congenitală etiologie

- tulburări ale circulaţiei sanguine cerebrale la făt în perioada prenatală - hipoxie acută a fătului în perioada travaliului şi expulsiei

manifestări clinice - debutul simptomelor la vârsta de 4-8 luni a sugarului - simptome precoce: mâna strânsă în pumn cu policele înăuntru, mâna nu

se deschide, iar apucarea unor obiecte este dificilă/imposibilă - examen neurologic: hemiplegie spastică a unui membru cu hipertonus

muscular, exacerbarea reflexelor osteotendinoase, sinchinezii - hemiplegia membrului superior: flexia antebraţului în unghi drept pe

pronaţia antebraţului, flexia degetelor cu acoperirea policelui, contractura afectează adductorii braţului, flexorii antebraţului, flexorii degetelor şi muşchii interosoşi, tricepsul deseori este în hipotonie

- hemiplegia membrului inferior: membru contactat în extensie, piciorul în ecvinism, varus ecvin; contractura predomină asupra musculaturii distale cu afectarea muşchiului cvadriceps şi solear

- mersul: genunchiul în extensie, piciorul în varus ecvin, mersul prin mişcare de circumducţie – „mers cosit”, mers rigid fără flexie în genunchi, membrul participă integral în mişcarea de circumducţie

- sinchinezii – mişcări involuntare în timpul unor mişcări automate - dereglări trofice şi vasculare: tegumente uscate, scuamoase, unghjii

striate, amiotrofie musculară (muşchi mici ai mâinii, centurii scapulare, muşchii fesieri)

- modificări osoase de etiologie trofică: membrele mai scurte, faţa şi craniul asimetrice, torace îngust, bazin strâmt, oblic; osteoporoză

- sindrom convulsiv cu crize parţiale elementare sau complexe psihomotorii (în 40-50% cazuri) cu debut în perioada copilului mic

- retard mintal, deficit intelectual (50-65% cazuri) - tulburări de comportament: dereglări de atenţie, hiperchinezie,

imaturitate, tulburări psihice - dereglări de vorbire: dizartrie, dislexie - dereglări ale văzului: strabism, atrofie optică, tulburări ale refracţiei

diagnostic explorativ - CT scan cerebral: porencefalie în teritoriul silvian al emisferei afectate,

hemiatrofie cortico-subcorticală, dilataţie unilaterală a sistemului ventricular

Hemiplegia cerebrală infantilă dobândită etiologie

- cauze perinatale în circumstanţe diferite manifestări clinice

- debutul în copilăria mică - hemiplegia are caracteristici neurologice asemănătoare cu hemiplegia

cerebrală congenitală - hemiplegia are caracteristici neurologice asemănătoare cu hemiplegia

cerebrală congenitală - hemiplegia membrului superior este masivă şi poate redresa parţial - hemiplegia membrului inferior se poate recupera - mersul se poate restabili - sindromul convulsiv se instalează după un interval liber (câteva săptămâni

– 3 ani) - retard intelectual, tulburări gnozice, dereglări praxice - tulburări de vorbire: afazie cu pronostic favorabil, complet regresivă în

câteva luni – un an o evoluţie

- favorabilă, dar cu recuperare incompletă Tetraplegia spastică etiologie

- cauze prenatale, malformaţii congenitale ale SNC frecvenţa

- 5-10% din paraliziile cerebrale infantile manifestări clinice

- sindrom spastic în cele 4 extremităţi cu afectare în egală măsură cu o posibilă asimetrie neimportantă

- retard psihomotor sever - epilepsie severă, crize de opistotonus frecvente - hiperchineze sub formă de atetoze - tulburări ale vorbirii: disartrie, vorbire sacadată, dificilă, plâns spasmodic,

mimică inexpresivă - manifestări pseudobulbare: tulburări de deglutiţie - masticaţia este dereglată (dificultăţi de alimentare), hipersalivaţie - retard în dezvoltarea somatică - grad înalt de dezabilitate, total dependent în probleme de îngrijire,

alimentaţie - complicaţii somatice, infecţii pulmonare severe

anatomie patologică - leziuni destructive ale creierului, encefalomalacia multichistică, leziuni în

trunchiul cerebral, ale nucleelor bazali, calcificări în talamus

Diplegia spastică Diplegia spastică – afectarea celor patru extremităţi, mai exprimată în membrele inferioare etiologie

- antecedente în sarcină, naştere prematură, sarcina gemelară - prezentare pelviană, antecedente intranatale cu suferinţă - malformaţii cerebrale, encefalomalacia periventriculară, atrofie corticală

difuză frecvenţa

- 20-30% din paraliziile cerebrale infantile Diplegia spastică pură contractură piramidală predominant în membrele inferioare

- coapsele în adducţie (spasmul muşchilor adductori) - genunchii încrucişaţi în poziţie de foarfece - gambele semiflectate, în rotaţie internă - plantele în poziţie varus

diplegie spastică uşoară în membrele superioare - dereglări ale motricităţii fine (neîndemânarea la încheierea nesturilor,

desen, scris) tulburări ale spasticii axiale

- instabilitatea în ţinuta capului - toracele înclinat anterior, cifoză dorsală

motricitatea grosieră - mers spastic, legănat, pe vârful degetelor cu debut la 4-5 ani - reflexele arhaice persistă până la 3 ani

dereglări senzoriale şi ale vorbirii - strabism nistagmus, atrofie optică - dizartrie, dradilalie

dezvoltarea psihică normală tulburări trofice minimale Diplegia spastică comună manifestări clinice identice cu cele din diplegia spastică pură manifestări asociate specifice

- sindrom epileptic - retard psihic - mişcări coreoatetozice

Diplegia spastică atonă hipotonie generalizată reflexele osteotendinoase normale sau exagerate tonus muscular diminuat sindromul Foerster pozitiv: flexia coapselor la suspendarea verticală a

copilului de umere retard în dezvoltarea motorie

Sindroame dischinetice Coreoatetoză (atetoză dublă) etiologie

- icter nuclear din boala hemolitică a nou-născutului - hipoxie perinatală

patomorfologie - stare marmorată a structurilor cerebrale striate (nucleul caudat, putamenul) - substituirea celulelor nervoase cu ţesut glial, cicatricial

manifestări clinice - atetoză cu mişcări lente, caracter tonic, amplitudine mică, necoordonate,

repetare stereotipică, ondulare verniculare - afectarea preponderentă a segmentelor distale – degetelor de la mână, care

realizează mişcări alternative de flexie, extensie, adducţie, se lovesc haotic între ele - mai puţin implicate sunt braţul, antebraţul, umărul - afectarea musculaturii feţii: deschiderea şi închiderea ritmică a gurii, limba

scoasă din gură, grimase ale feţii, plafonarea şi coborârea ochilor mişcări atetozice ale musculaturii gâtului, toracelui

- dischinezia muşchilor faringelui, laringelui determină disartrie, disfagie - hipertrofia anumitor grupuri de muşchi la nivelul gâtului, umerilor - declanşarea mişcărilor atetozice de emoţii, efort fizic, dispariţie în somn - deformaţii atetozice ale membrelor, degete în baghetă - mişcări coreice cu formarea coreoatetozei - tonus muscular diminuat sau normal - retard în dezvoltarea neuropsihică

Sindromul distonic frecvenţa – 10% din paraliziile cerebrale infantile etiologie

- hipoxia severă perinatală, asfixia severă - icterul nuclear - factori genetici cu determinism sutosomal recesiv

patomorfologie - leziuni ale scoarţei cerebrale, nucleelor cenuşii bazali (locus niger, globus pallidus)

manifestări clinice - hipertonus anormal muscular, accese de rigiditate de decerebrare

generate de stres (excitanţi puternici optici sau acustici), mişcări voluntare, care sunt urmate de relaxare musculară

- mişcări atetozice hiperchinetice - sindroame piramidale absente - dezvoltare intelectualănormală

Sindroame mixte asocierea atetozei şi spasticităţii ataxie asociată cu spasticitate (diplegie ataxie) ataxie cu manifestări dischinetice

Sindroame ataxice Ataxia cerebeloasă congenitală frecvenţa – 10-15% din paraliziile cerebrale infantile etiologia

- cauze perinatale (hipoxie intrauterină, asfixie, hemoragii intracraniene) - factori cauzali ereditari cu transmitere autosomal recesivă şi dominantă - factori etiologici postnatali: comoţii cerebrale severe din traumatisme

cranio-cerebrale, hidrocefali manifestări clinice

- sindrom de sinergie cerebeloasă – dereglarea coordonării mişcărilor voluntare - mers cu baza largă de susţinere cu braţele îndepărtate de corp - hipermetrie, asinergie, amplitudine exagerată a mişcărilor pasive - reflexele osteotendinase rotuliee cu caracter peduncular - vorbirea sacadată, lentă, uneori explosivă - dereglarea scrisului, motricităţii fine din problemele de coordonare a mişcărilor voluntare

computer tomografie cerebrală - hipoplazia cerebelului

Sindroame asociate retard mintal (55-65% cazuri cu paralizie infantilă)

- în tetraplegia spastică sau în sindroame mixte >70% au retard al intelectului - retard mintal uşor – 15% cazuri, retard moderat – 35%, retard sever – 50%

deficite senzoriale - tulburări vizuale: nistagmus, anomalii are refracţiei, ale câmpului vizual, ale mişcării

ochilor, ambliopie, strabism, hemianopsie omonimă, miopie, riscuri de orbire - tulburări de auz: hipoacuzie (10% cazuri) - anomalii de vorbire: disartrie

anomalii de alimentaţie - reflex de supt diminuat, dereglarea coordonării mecanismului de

deglutiţie, reflexului de mişcare - protruzia exagerată a limbii - hipersalivaţie - reflux gastro-esofagian, microaspiraţii, pneumonie de aspiraţie

tulburări de nutriţie - malnutriţii din disfuncţii orale şi sindrom pseudobulbar - constipaţii, encopresis (28% cazuri), vezica urinară neurogenă (1%)

sindrom convulsiv - 55-72% în hemiplegie, 23% în sindroame ataxice - convulsii tonico-clonice şi parţiale complexe

tulburări de comportament şi tulburări afective - deficit de atenţie, impulsivitate - labilitate emoţională, depresie, subapreciere, dependenţă - probleme de sexualitate, independenţă, vocaţie, socializare - tulburări stereotipe, automutilare (la copiii cu retard psihic)

Diagnostic explorativ ECO creierului transfontanielară

- evaluarea structurilor anatomice cerebrale - aprecierea dimensiunilor sistemului ventricular - leziuni hiperecogene – prezenţa zonelor de hemoragie, congestie vasculară - leziuni hipoecogene – organizarea ţesutului necrotic cu apariţia

formaţiunilor chistice sau pseudochistice, care se formează în câteva zile, săptămâni după etapa de hemoragie cerebrală

- sectoare dense în parenchim – etapa de cicatrizare a leziunilor posthemoragice, postnecrotice cerebrale

- leucomalacie periventriculară asociată cu hemoragii perivetriculare - atrofie corticală: lărgirea scizurii interemisferice şi spaţiilor pericerebrale

(se produce după 3-4 luni) computer tomografia cerebrală

- diagnosticul anomaliilor cerebrale: anencefalie, hidranencefalie, agenezia corpului calos, chisturi interemisferice, anomalii ale cortexului (lisencefalie, agirie, pahigirie, displazia corticală)

- imagini cavitare (porencefalie), formaţiuni chistice în substanţa albă (encefalomalacie multichistică)

- dilataţii ventriculare, ventriculomegalie, hidrocefalie - hipoplazia cerebelului, dilataţia cisternei cerebelomedulare

RMN cerebrală - identificarea zonelor de cicatrice gliale - distorsionarea contururilor ventriculelor laterali - detalierea modificărilor cerebrale depistate prin CT cerebrală

Rö craniului - asimetria craniului

examen oftalmologic - aprecierea handicapului vizual asociat (în paraliziile spastice, la prematuri)

examen audiologic - evaluarea acuităţii

examen mioneurofiziologic - electromiograma

EEG – indicată în sindrom convulsiv explorări ale sângelui şi urinei pentru diagnostic etiologic

- hemoleucograma - hemocultura, urocultura

teste de inteligenţă, testarea funcţiei cognitive (testul MMPI) evaluarea deficitelor motorii (testul Denver) evaluarea limbajului determinarea deficitelor senzoriale

Tratament Tratament medicamentos terapie pentru spasticitate, contracturi

- benzodiazepine (diazepam), baclofen: activează pe receptorii GABA-ergici inhibând eliberarea neurotransmiţătorilor cu efecte excitante la nivelul măduvei spinării

- miorelaxante (midocalm): inhibă contractilitatea musculaturii striate terapie anticonvulsivantă

- individualizată – adaptată la tipul convulsiilor, toxicitatea preparatului, maladiile asociate

medicaţie pentru trofica musculară - vitaminele grupului B, vitamina A, vitamina E

terapie nootropă - piracetam, acid glutamic, cerebrolizina, lecitina

prevenirea şi tratamentul tulburărilor de nutriţie - alimentaţie hipercalorică (într-un volum alimentar mic, caloraj înalt) - poziţionare optimală pentru alimentaţie - alimentaţie prin tub nazogastric sau prin gavaj (în dereglări ale deglutiţiei) - terapia refluxului gastro-esofagian - remedii prochinetice (metoclopramid, cisaprid) - inhibitorii pompei de protoni (omeprazol)

prevenirea şi tratamentul constipaţiilor - suplimentarea raţionului cu fibre vegetale - lactuloză, laxative

tratamentul hipersalivaţiei - medicaţie anticolinergică

tratamentul patologiei asociate - anomalii auditive – tratamente specializate - anomalii vizuale – tratamente specializate

Tratament de recuperare terapia deficitului motor

- redresarea funcţiilor motorii prin fortificarea capacităţilor musculaturii funcţionale

- reducerea spasticităţii, spasmelor intermitente, hipertonusului muscular pentru ameliorarea motricităţii grosiere şi fine

- majorarea tonusului muscular în atetoză şi ataxie, în hipotonie musculară prin dezvoltarea mişcărilor cu caracter segmentar

- dezvoltarea posturii normale: exerciţii de menţinere a capului, întoarcerea corpului de pe o parte pe alta, şederea, statul în picioare, reacţiile de echilibru şi balansare în diferite poziţii şi activităţi desfăşurate

terapia ocupaţională - activităţi de antrenare a motricităţii fine pentru dezvoltarea coordonării

motorii fine la membrele superioare în vederea obţinerii unei independenţe funcţionale şi formarea abilităţilor motorii pentru autodeservire: alimentarea, aptitudini igienice, de îmbrăcare-dezbrăcare, de a se juca cu diferite obiecte, de însuşire a diferitor manopere

- învăţarea unor calcule elementare pentru efectuarea unor cumpărături, pregătirea profesională (însuşirea meseriilor)

sportul şi exerciţiile - perfecţionarea motricităţii grosiere şi fine prin tehnici sportive, care au un

caracter recreativ, cresc încrederea copilului în sine, oferă condiţii de comunicare, de competiţie

- sporturi recomandate pentru copiii mai mari: înotul, hipismul, dansul terapie de comunicare

- dezvoltarea comunicării prin dezvoltarea limbajului şi vorbirii - metode de comunicare prin intermediul cuvintelor, imaginilor, semnelor,

scrisului, lecturii, utilizarea jocurilor electronice şi calculatorului pentru producere sunetelor verbale, cuvintelor

tratament ortopedic - obiectivul – compensarea anomaliilor de postură, dezvoltarea motilităţii,

prevenirea deformaţiilor secundare - metode: aplicarea protezelor, corsetelor şi altor dispozitive confecţionate

din materiale plastice, atelelor pentru ameliorarea posturii şi reducerea mişcărilor involuntare, proteze pentru membrele inferioare în redresarea mersului, obiecte de uz casnic şi jucării pentru anumite tipuri de deficienţe motorii, scaune cu rotile, aparate electronice pentru efectuarea unor manevre casnice simple

tratament chirurgical - obiectivul – corectarea deformaţiilor ale posturii - metode – relaxarea adductorilor coapsei, flexorilor coapsei, alungirea

tendonului Achille, rizotomia dorsală selectivă (izolarea şi secţiunea anumitor rădăcini nervoase)

terapia psihologică - obiectivul – reducerea impactului psihologic al dezabilităţilor motorii,

intelectuale asupra copilului şi familiei lui la diferite etape de vârstă integrarea socială şi profesională Prognostic evoluţie favorabilă pentru viaţă – 90% copii ating vârsta adultă speranţa de viaţă mai scăzută prognostic rezervat pentru cazurile de afectare multiplă a membrelor

(tetraplegie, coreoatetoză) prognostic favorabil pentru copiii cu hemiplegie, ataxie

ENCEFALOPATIA TOXIINFECŢIOASĂ Definiţie. Encefalopatia toxiinfecţioasă (ETI) – sindrom de afectare toxică

a sistemului nervos central în maladiile extraencefalice de etiologie infecţioasă

Frecvenţa ETI în infecţii respiratorii virale acute – 29-75% cazuri ETI în pneumonii la copilul sugar – 60% cazuri ETI în infecţii intestinale – 57% cazuri Factori de risc particularităţi constituţionale şi morfo-funcţionale ale sugarului mic

- constituţie limfatico-hipoplastică, timomegalie (hiperplazia structurilor limfatice)

- diateza alergică, diateza exudativ-catarală - constituţie neuro-artritică, dismetabolică - imaturitatea reacţiilor endocrine şi reactivităţii sistemului imun - intensitatea proceselor metabolice

tulburări nutriţionale - rahitism - anemii carenţiale, anemia fieriprivă a sugarului - malnutriţia, paratrofia, obezitatea - hipovitaminoze

maladii atopice - dermatita alergică - urticarie

antecedente perinatale - hipoxia intrauterină a fătului - antecedente în sarcină: disgravidii, maladii ginecologice şi somatice ale

gravidei, intoxicaţii şi infecţii materne - antecedente intranatale: asfixie, traumatism craniocerebral în perioada

travaliului (naştere rapidă, aplicarea forcepsului, procedee obstetricale nereuşite), naştere cezariană

- antecedente neonatale: hiperbilirubinemii patologice (boala hemolitică a nou-născutului, ictere colestatice), infecţii neonatale cu virusuri, bacterii, abuzuri de medicaţie

particularităţi morfo-funcţionale ale SNC la sugar şi copilul mic - sensibilitate exagerată a elementelor celulare ale SNC la factori infecţioşi

(virusuri, germeni bacterieni), toxine, alţi factori nocivi, prin care se generează stări patologice hiperergice

- hidrofilitate majorată a ţesutului nervos, care favorizează instalarea rapidă a edemului cerebral

- imaturitatea structurilor celulare şi fibrelor nervoase condiţionează procese inflamatorii difuze ale creierului

Etiologie antecedente morbide somatice

- afecţiuni cronice ORL, malformaţii cardiace antecedente infecţioase

- copilul frecvent bolnav antecedente neurologice malformative

- porencefalie, microcefalie, macrocefalie, hidrocefalie, hipoplazia diferitor structuri ale creierului

Factori etiologici viruşi respiratori

- virusul gripal, virusul paragripal, RS-virus, Ad-virus - enterovirusuri ECHO, Koxachi

virusuri - virusul varicelei, virusul rujeolei, virusul rubeolei, virusul poliomielitei - virusurile Herpes - rotavirusuri

germeni pneumotropi - Str.pneumoniae, Haemophylus influenzae, Klebsiella pneumoniae,

S.aureus enterobacterii

- E.coli, Salmonella spp., Shigella spp., Ps.aeruginosae Caracteristicele agenţilor cauzali neurotropism

- afinitatea virusurilor şi bacteriilor la structurile nervoase ale creierului neurotoxicitate

- producerea compuşilor metabolici cu efecte toxice asupra ţesutului nervos - elaborarea toxinelor pentru asigurarea vitalităţii agentului infecţios în

organismul copilului (neuramidaza) Factori toxici exogeni cu efecte favorizante medicamente

- salicilate (aspirina, ibuprofen, paracetamol) - fenotiazine - antihistaminice

compuşi toxici - aflatoxina, care se conţine în ciupercile otrăvitoare, dar şi cele comestibile

în cantităţi mici - produsele chimiei agricole (pesticide, erbicide, îngrăşăminte minerale) - chimicalele casnice (solvenţi, coloranţi)

Circumstanţe etiologice imunoprofilaxie prin vaccinări

- coincidenţa imunoprofilaxiei copilului cu infecţiile respiratorii cu virusuri, infecţiile intestinale

- efectuarea vaccinărilor în perioada prodromală a maladiilor infecţioase

Patogenie Mecanisme neuroreflectorii reacţii locale în mucoasele sistemului respirator şi digestiv

- compuşii toxici ai metabolismului virusurilor respiratori, care pătrund în nazofaringe, excită terminaţiile biologic active din mucoasă

- semnalele biologice nespecifice generate de toxine se transmit prin ascendent – dendritele celulelor formaţiei reticulare din trunchiul cerebral

reacţii ale sistemului nervos central - excitarea formaţiei reticulare majorează intensitatea funcţională a

sistemului limbic şi scoarţei cerebrale - procesele de stimulare a SNC generează un sindrom de hiperecitabilitate a

copilului, uneori cu declanşarea convulsiilor, care de obicei precedează sindromul cataral

- supraexcitarea formaţiei reticulare, a scoarţei şi hipotalamusului poate evolua în inhibiţia şi epuizarea ulterioară a acestor structuri nervoase, care îşi au expresie clinică prin inhibare a funcţiilor motorii, psihice, reflexelor

reacţii ale sistemului nervos periferic - excitanţi i de provenienţă virală produc semnale biologice în sistemul

reticulospinal şi prin calea descendentă de activare stimulează sistemul muscular şi organele efectorii

Mecanisme neuroumorale hipersecreţia cateholaminelor

- excitarea formaţiunii reticulare induce o hipersecreţie a cateholaminelor în structurile sinaptice

- activarea sistemului nervos vegetativ simpatic intensifică eliberarea cateholaminelor în stratul medular al suprarenalelor

activitate hipotalamică intensivă - cateholaminele stimulează producerea corticoliberinei, care intensifică

formarea şi secreţia hormonului adrenocorticotrop - sinteza majorată a glucocorticoizilor în stratul cortical suprarenal - producţia adrenalinei şi noradrenalinei în stratul medular suprarenal care

prin mecanisme directe stimulează secreţia corticoliberinei activarea sistemului proopiomelanocortinic

- majorarea concentraţiei serice a corticotropinei, β-lipotropinei, β-endorfinei, metencefalinei cu proprietăţi de reducere a stresului infecţios

activarea sistemelor hormonale de stimulare a stresului toxiinfecţios - creşterea cantităţii în ser a hormonului somatotrop, tireotropinei,

prolactinei, aldosteronului, vasopresinei, tiroxinei, triiodtironinei dezechilibru în sistemul suprarenal

- majorarea producţiei cortizolului, care are proprietăţi de a asiguracontrolul proceselor inflamatorii, infecţioase, toxice, cu reducerea activităţii funcţionale în stările de dezadaptare şi progresare a sindromului toxiinfecţios

Mecanismele biochimice, metabolice tulburări în metabolismul lipidic

- intensificarea proceselor de lipoliză tisulară, majorarea lipoperoxidării - activarea sistemului de fosfolipaze lizosomale şi citoplasmatice - tulburarea metabolismului fosfolipidelor, dezintegrarea structurilor

fosfolipidice, membranelor celulare - hidroliza lipidelor de către fosfolipaze generează sinteza şi eliberarea

acidului arahidonic, care declanşează o cascadă biochimică cu producerea substanţelor biologice superactive (prostaglandine E2, F2, leucotriene)

- degradarea fosfolipidelor membranelor celulare, acumularea de acizi graşi nesaturaţi, peroxizilor lipidici cu proprietăţi toxice

- acumularea tromboxanului, care generează formarea trombilor tulburări ale metabolismului proteic

- predominarea proceselor catabolice asupra anabolismului - dereglarea metabolismului ureei,acumulări de amoniac(produs neurotoxic) - deficit al carnitinei cu dereglarea funcţiei hepatice şi hiperamoniemie

tulburări ale metabolismuluiglucidic - reducerea activităţii enzimelor în ciclul Krebs în condiţii de hipoxie în SNC - acumularea în ţesutul nervos a acidului lactic cu dezvoltarea acidozei, care

de asemenea inhibă procesele de glicoliză - intensificarea glicolizei anaerobe şi aerobe, care are caracter compensator

pentru asigurarea necesităţilor energetice, dar contribuie la epuizarea potenţialului energetic al copilului cu encefalopatie toxiinfecţioasă

tulburări ale metabolismului hidro-electrolitic - intensificarea funcţiei mineralocorticoide a suprarenalelor - retenţia intracelulară a ionilor de sodiu (Na+) - hiperhidratare celulară a ţesutului nervos cu dezvoltare edemului cerebral

Mecanisme vasculare, microcirculatorii vasoconstricţie în sistemul vascular periferic

- în debut este un fenomen compensator pentru a asigura o perfuzie eficientă a sistemelor şi organelor de importanţă vitală

decentralizarea circulaţiei sanguine - staza sângelui în sistemul vascular periferic - tulburări severe ale microcirculaţiei, care intensifică peroxidarea lipidelor

Mecanisme hemostatice sindrom de coagulare intravasculară diseminată

- substanţele vasoactive, particulele virale, toxinele prin efecte asupra endoteliului vascular declanşează sindromul CID, tulburări hemostatice

Mecanisme patomorfologice edem cerebral acut generalizat sau localizat

- encefal cu dimensiuni mărite, circumvoluţiuni aplatizate, şanţuri nivelate - tumefierea substanţei cerebrale,reducerea sau ocluzia ventriculelor laterali - edem perivascular, pericelular, distrofia celulară

Tabloul clinic Clasificarea toxicozelor infecţioase

(А. Папаян, Е. Цыбулькин) neurotoxicoză (encefalopatie toxică, toxicoză cu sindrom encefalic) toxicoză infecţioasă cu insuficienţă cardiacă acută (toxicoză hipermotilică

Kisch) toxicoză infecţioasă cu insuficienţă suprarenală acută (sindromul

Waterhause-Friderichsen, cu evoluţie fulminantă a toxicozei) encefalopatie toxică acută cu distrofia adipoasă a ficatului, organelor interne

(sindromul Reye) toxicoză intestinală (toxicoză infecţioasă cu exicoză, deshidratare) toxicoză cu insuficienţa renală acută (sindromul Glasser, sindromul

hemolitico-uremic) sindrom toxiinfecţios în infecţii bacteriene severe (pneumonii destructive,

osteomielită hematogenă, pielonefrită) Clasificarea afecţiunii sistemului nervos în maladii infecţioase

(I.Iliciuc, 1996) maladii de geneză inflamatorie

- encefalite - meningite - meningoencefalite - mielite - mielopoliradiculoneurite - mono- şi polineurite

maladii de geneză neinflamatorie (encefalopatii) - caracterul toxinei: toxiinfecţioase, toximetabolice - grad de severitate

grad I (excitaţie psihomotorie) grad II (inhibiţie psihomotorie) grad III (comă)

- evoluţie: acută, subacută, cronică - sindrom clinic: sindrom hipertermic, sindrom convulsiv, sindrom

hidrocefal-hipertensiv, sindrom meningian, insuficienţă respiratorie, insuficienţă cardio-vasculară, insuficienţă hepatică, insuficienţă renală, insuficienţă acută a suprarenalelor, sindromul trombo-hemoragic (sindrom CID)

Encefalopatie toxiinfecţioasă grad I dereglări de comportament

- conştiinţa: excitaţie psihomotorie - copiii devin agitaţi, neliniştiţi, capricioşi, nu acceptă examenul medical - apetitul scăzut, inapetenţă, episoade de vomă după alimentara

tulburări de somn - somn superficial - somnolenţă diurnă, insomnie nocturnă (inversia somnului) - treziri nocturne, tresar în timpului somnului, ţipă

sindrom convulsiv - stare preconvulsivă - convulsii clonice de scurtă durată, localizate - convulsii mioclonice cu tresăriri, ticuri ale mâinilor, plantelor, cu tendinţă

spre flexie - convulsiile se declanşează pe fundal de sindrom febril

hipechineze - tremur al membrelor, bărbiei - tremur generalizat, frisoane

tonusul muscular ridicat reflexele osteotendinoase

- înviorate, prezent clonusul - reflexele necondiţionate majorate, reflexul Moro spontan

pupilele - moderat îngustate, reacţia la lumină vie

hipertensiune intracraniană - tensionarea fontanelei mari - desen exprimat al reţelei venoase în regiunea temporală a craniului

semne meningiene - rigiditate uşoară a muşchilor occipitali - hiperestezie

statusul neuro-vegetativ - hiperemie, congestie facială (în debut) - tegumentele uscate, paliditate - dermografism şi reactivitate vegetativă de tip simpatic (simpaticotonie) - hipertermie

dereglări de respiraţie - tahipnee moderată de tip central

dereglări cardiovasculare - tahicardie moderată din cauza disfuncţiei centrului cardiovascular

dereglările bulbare lipsesc nervii cranieni nu sunt implicaţi patologic

Encefalopatie toxiinfecţioasă grad II tulburări de comportament

- conştiinţa: inhibiţie psihomotorie - copiii sunt pasivi, cu motricitate redusă, adinamici, nu reacţionează la

examenul medical, nu urmăresc obiectele, tremură la jocuri şi ocupaţiile obişnuite, sunt indiferenţi faţă de jucării, părinţi

- pofta de mâncare lipseşte tulburări de somn – somnolenţă sindrom convulsiv

- convulsii tonico-clonice, convulsii tonice, care se repetă frecvent - convulsii mici, propulsive de tip Salaam, tresărituri (mai rar)

pupilele - mioză, reacţie la lumină slabă, sclerele tulburi, injectate

hiperchineze - mişcări automate în membre (semn de afectare toxică profundă a

centrilor subcorticali şi cerebelului), tulburări de coordonare tonusul muscular

- hipotonie musculară difuză - copilul mic şi sugarul în poziţie de suspendare verticală, capul balotează,

în proba Landau corpul atârnă, în poziţie de broască când sunt culcaţi reflexele osteotendinoase – diminuate reflexele fiziologice

- inhibarea reflexelor necondiţionate, reflexul Moro spontan sindrom de hipertensiune intracraniană – semne meningiene moderate

- redoarea muşchilor occipitali, capul în extensie pe spate - bombarea sau tensionarea fontanelei anterioare - dereglări de sensibilitate de tip hipoestezic - semnul Kernig, simptomul Lesaj

sindrom neurovegetativ - tegumente acrocianoză, cianoză difuză, marmorare tegumentară - tulburări de termoreglare, membre reci pe fundal de febră - semne de parasimpaticotonie

disfuncţia centrului de reglare respiratorie - respiraţie accelerată, tahipnee

disfuncţia centrului de reglare cardiovasculară - tahicardie, zgomote cardiace asurzite, puls accelerat, slab - tensiune arterială scăzută - insuficienţă cardiacă, ficatul cu dimensiuni majorate

dereglări bulbare se pot dezvolta după sindromul convulsiv nervii cranieni – uneori sunt afectaţi nervii II, IV, VII puncţia lombară

- lichidul cefalorahidian se elimină sub presiune înaltă - transparent, incolor, compoziţia celulară şi biochimică fără modificări

Encefalopatie toxiinfecţioasă grad III antecedente neurologice

- encefalopatie perinatală, boli malformative ale sistemului nervos tulburări de comportament

- stare de sopor, comă, condiţionate de edem cerebral - stare de inconştienţă - sunt prezente reacţiile pozitive la excitanţi dureroşi

sindrom convulsiv - convulsii tonico-clonice, convulsii cu caracter tonic - stare de rău convulsiv - convulsiile involuează, dispar în coma profundă - convulsii choreatetoice în edemul trunciului cerebral - nistagmus rotator, mişcări ondulante ale globilor oculari, strabism

divergent sau convergent, paroxisme operculare sau jaksoniene sindrom de hipertensiune intracraniană

- semne meningiene prezente, care dispar în starea de comă - fontanela anterioară bombată sau excavată, nu pulsează

sindrom de afectare bulbară - dereglări de deglutiţie - sindrom de aspiraţie a maselor vomitive - sindrom de vărsături de geneză bulbară

afectarea nervilor cranieni (III, IV, VII, IX, X) - nervul oculomotor: strabism, simptomul Graefe, semnul Parino, semnul

„apus de soare”, privire plafonată - nervul facial: afecţiune de tip central cu disfagie, disfonie

semne oculare - pupile foarte înguste sau foarte dilatate, lipseşte reacţia la lumină - anizocorie

tonusul muscular – hipotonus muscular, atonie reflexele osteotendinoase – reflexe diminuate sau abolite sindrom neuro-vegetativ sever

- cianoză difuză, tegumente marmorate, hiperhidroză - sindrom febril sau hipotermie, hipertermie malignă

afectarea conturului respirator - tahipnee pronunţată - respiraţie patologică, ineficienţă respiratorie

afectarea centrului cardiovascular - tahicardie, bradicardie, aritmii - zgomote cardiace asurzite

tulburări hemostatice - sindrom de coagulare intravasculară diseminată - sindrom trombo-hemoragic: peteşii, hemoragii pe mucoase (nazale,

gastrointestinale, hematurie)

Sindroame clinice în encefalopatia toxiinfecţioasă Sindromul hipertermic mecanisme etiologice

- modificarea standardului homeostazei termice spre un nivel majorat prin participarea factorilor pirogenici (exo- şi endotoxine, virusuri, germeni) cu instalarea sindromului febril (febrilitate)

- dereglarea mecanismelor centrale de termoreglare determină instalarea sindromului hipertermic (hupertermie)

mecanisme fiziologice - sindromul febril: reacţie biologică de protecţie, prooduce beneficii pentru

evoluţia favorabilă a proceselor infecţioase şi este receptivă la antipiretice - sindromul hipertermic: reacţie patologică lipsită de efecte protective şi

produce destabilizări grave în organismul copilului prin intensificarea metabolismului şi majorarea utilizării oxigenului; prezintă toleranţă terapeutică la medicaţia cu antipiretice

mecanisme patogenice în hipertermie - hipersimpaticotonie, dereglări ale microcirculaţiei - hipoxia şi edemul cerebral, tulburări în metabolismul celulelor nervoase - imaturitatea mecanismelor de termoreglare ale copilului mic, sugarului

Sindromul convulsiv sindrom convulsiv – reacţie nespecifică generalizată a organismului la influenţe

exogene extremale manifestată prin lipsa conştiinţei şi contracţii musculare mecanisme etiologice

- factori cauzali: sindromul febril în infecţii cu virusuri (IRVA, enterocolite), germeni bacterieni (infecţii bronhopulmonare, enterocolite infecţioase, infecţii nefrourinare), intoxicaţii

- factorii de risc: imaturitatea sistemului nervos central al copilului (imaturitatea neuronilor, mielinizare neterminată a fibrelor nervoase, diferenţiere neurocelulară imperfectă, prag redus al excitabilităţii structurilor nervoase, hidrofilitatea ţesutului nervos) predispune la reacţii generalizate ale encefalului cu instalarea rapidă a edemului cerebral şi realizarea clinică în sindrom convulsiv cu descărcări epileptice frecvente

mecanisme patogenice - factorii declanşatori(etiologici,favorizanţi) induc perturbări neurocirculatorii

cu stază, hipertensiune intracraniană, realizate în edem vasogenic - stimularea celulelor nervoase de excitaţii toxici de provenienţă exogenă şi

endotoxine induc producerea de edem şi tumefiere citolitică a creierului - hipoxia cerebrală progresivă şi acumularea compuşilor metabolici

neoxidanţi determină progresarea procesului edem-tumefiere al encefalului

- dezechilibrul metabolic indus de mecanismele patologice defectează şi metabolismul fosfolipidelor prin care destabilizează integritatea structurilor membranice ale neuronilor

Sindromul hipertensiv-hidrocefalic mecanisme etiologice

- factori de risc: antecedente neurologice ale copilului de sindrom hidrocefalic compensat sau hidrocefalie internă compensată, care pot fi cu determinism ereditar sau de geneză perinatală

- factori etiologici: infecţiile cu virusuri la aceşti copii produc o decompensare fulminantă a sindromului hipertensiv-hidrocefalic cu realizare în sindrom hipertermic, convulsiv şi edem cerebral

mecanisme patogenice - hipertensiunea craniană este determinată de hiperproducţia lichidului

cefalorahidian cauzată de excitaţia cu toxine virale şi endogene a plexurilor vasculare din ventriculele cerebrale în condiţiile unei resorbţii licvoriene la valori normale şi concentraţie proteică diluată

- sindrom hidrocefalic se realizează la copii cu stază venoasă în encefal determinată de hiperproducţie licvoriană asociată cu dificultăţi de resorbţie a lichidului cefalorahidian şi nivel majorat de proteine

manifestări clinice - tensionarea şi pulsarea fontanelei anterioare la sugar, proeminarea

tuberozităţilor frontale şi parietale, exprimarea reţelei vasculare pe cap - cefalee, sindrom de vărsături repetate, cefalee matinală - semne de meningism, nistagmus, convulsii, semne neurologice în focar

Sindromul meningismului mecanisme etiologice

- factori etiologici: toxinele virusurilor, compuşii toxici din metabolismul copilului în condiţii de infecţie virală complicată cu sindrom toxiinfecţios

- factori de risc: hipertensiunea intracraniană din sindromul hidrocefalic, sindromul de hipertensiune intracraniană de geneză perinatală şi ereditară

mecanisme patogenice - excitarea foiţelor meningiene cu toxine generează semne meningiene - hiperproducţia licvoriană în infecţiile virale cu sindrom toxic prin mecanism

de excitare baromecanică a meningelui determină simptome meningiene manifestări clinice

- semne meningiene: redoare a muşchilor occipitali, simptomul Brudzinski superior, mediu şi inferior, semnul Kernig, semnul Lessaj (la sugar)

- semne cerebrale generale: sindrom de vomă, greţuri, cefalee, ţipăt encefalic în timpul somnului (la sugar)

- hipertensiune intracraniană:tensionarea şi bombarea fontanelei anterioare - lichidul cefalorahidian: examenul citologic şi biochimic fără modificări

Sindroame clinice somatice sindrom de insuficienţă respiratorie sindrom de insuficienţă cardiovasculară sindrom de insuficienţă hepatică, sindrom de insuficienţă renală sindrom trombo-hemoragic

Diagnostic clinic Grade de severitate a ETI după scorul clinic copii sănătoşi sau copii fără semne de ETI

- 3 puncte: temperatura <37°C - 3 puncte: conştiinţa clară - 3 puncte: tonusul muscular corespunde normativelor fiziologice de vârstă - 9 puncte – suma punctajului

grad I de encefalopatie toxiinfecţioasă - 2 puncte: febră 37-38°C - 2 puncte: conştiinţa în excitaţie psihomotorie - 2 puncte: tonusul muscular ridicat - 6 puncte (5-7 puncte) – punctajul total

grad II de encefalopatie toxiinfecţioasă - 1 punct: febră 38-39°C - 1 punct: conştiinţa în inhibiţie psihomotorie - 1 punct: tonusul muscular diminuat difuz - 3 puncte (2-4 puncte) – punctajul total

grad III de encefalopatie toxiinfecţioasă - 0 puncte: febra >39°C - 0 puncte: conştiinţa corespunde stării de comă - 0 puncte: hipotonie musculară sau atonie - 0 puncte (1-0 puncte) – punctaj total

Importanţă patogenică a scorului clinic al ETI sindromul febril

- este un marker al etiologiei infecţioase a dereglărilor neurologice tonusul muscular

- motricitatea este controlată de influxurile descendente ale formaţiunii reticulare cu efecte tonizante, generând hipertonus

conştiinţa, psihicul - excitarea formaţiunii reticulare prin influxuri ascendente tonizează scoarţa

cerebrală a encefalului - influxuri ascendente majorează tonusul muscular, provocând o reacţie

excesivă psihomotorie Prognostic scorul clinic <2 punte

- constituie un criteriu prognostic nefavorabil pentru evoluţia encefalopatiei toxiinfecţioase

factorii de risc care favorizează evoluţiilor progresiv rapide cu instalarea comei, sindromului Reye şi riscuri majore de deces - antecedente neurologice perinatale - copilul frecvent bolnav - vaccinări profilactice în perioada care a precedat episodul de boală

Diagnostic explorativ lichidul cefalorahidian

- presiunea frecvent majorată - proteinorahia în limitele normale sau reduse - citoza de 2-5 celule, uneori 15-20 celule în ml - glucoza în limitele fiziologice sau concentraţie crescută - examen virusologic/bacteriologic negativ

ECOgrafia creierului - encefal luminiscent caracterizat prin majorarea difuză a ecodensităţii cerebrale - edem cerebral manifestat prin neclaritatea structurilor anatomice cerebrale - reducerea locală sau difuză a pulsaţiei arterelor cerebrale cauzate de

dereglarea circuitului sanguin cerebral - micşorarea dimensiunilor sistemului ventricular cerebral, mai frecvent a

coarnelor anterioare a ventriculelor laterale - progresarea edemului cerebral se exprimă ECOgrafic prin lipsa pulsaţiilor

arterelor cerebrale, compresia sistemului ventricular, imaginea encefalului luminiscent devenea mai exprimată

- involuţia edemului cerebral se solda cu dilatarea ventriculelor, restabilirea pulsaţiei vasculare cerebrale, claritatea imaginii ECOgrafice a creierului

- focare de hemoragii intracraniene în sindromul CID vizualizate ca structuri de ecogenitate crescută cu hotare neregulate şi structură omogenă, care evoluează în termeni reduşi spre resorbţie, organizare cu formarea chisturilor (în cazuri cu dinamic pozitiv)

computer tomografia creierului - semne de edem cerebral: reducerea difuză a densităţii ţesutului cerebral,

în special, a substanţei albe - îngustarea ventriculelor laterale, uneori lipsa imaginii ventriculului III - suprasolicitare de volum asupra căilor licvoriene (ventriculele laterale,

cisternelor, ventriculului III) - focare omogene de majorare a densităţii encefalului de formă ovală sau

neregulată cu conturare clară neuniformă înconjurate cu o zonă de densitate redusă (hemoragii cu edem perifocal şi necroză a zonelor adiacente)

- modificări atrofice cerebrale: dilatarea fisurilor, cisternelor, ventriculelor, spaţiilor subarahnoidiene, dilatarea şi adâncirea circumvoluţiunilor emisferelor mari

o explorări de laborator - hemoleucograma: leucocitoză, neurtofilie, majorarea VSH - biochimismul seric: majorarea ureei, transaminazelor, tulburări ale

sistemului de coagulare (în sindromul CID), dereglări în echilibrul acido-bazic, în statutul electrolitic

Tratament Tratament preventiv al ETI tratamentul sindromului febril

- metode fizice de combatere a febrei - remedii antipiretice: paracetamol, soluţii litice (analgin, pipolfen,

novocaină, aminazin), vasodilatatoare tratament anticonvulsivant preventiv

- antistresina (pantogam, glicerofosfat de calciu, prednisolon, orotat de potasiu)

- belataminal, fenobarbital - praful Siriiskii - maturinol (pantogam, calciu glicerofosfat, orotat de potasiu, acid lipoic,

coenzima Q10, prednisolon, retinol, ergocalciferol, tocoferol acetat, cianocobalamină, acid folic, ulei de nucă pasteurizat)

tratament preventiv al stazei venoase - venoruton, troxevazin, cavinton - diacarb, glicerol

tratament pentru ameliorarea circulaţiei sanguine cerebrale - xantinol nicotinat - cinarizină, trental, izoptină

tratament antiinflamator - corticosteroizi: prednisolon, dexametazon - antiinflamatoare nonsteroidiene: indometacină

tratament membranostabilizator - esenţiale, acid lipoic, lipostabil - tocoferol acetat

Tratamentul maladiei de bază tratament etiotrop antiviral

- remedii antivirale în IRVA, infecţii enterovirale (rematadin, amantadin, oseltamevir)

- inductori de interferon endogen (arbidol) tratament antibacterian în infecţii bacteriene

- antibioterapie - remedii antibacteriene

tratament simptomatic - mucolitice, expectorante în sindrom de tuse - bronhodilatatoare (salbutamol) în sindrom bronhoobstructiv - rehidratare orală (rehidron, soluţii saline orale) în diaree, sindrom de

deshidratare

Tratamentul intensiv al ETI tratamentul sindromului hipertermic

- metode fizice de combatere a febrei - medicaţie antipiretică: soluţii litice - remedii ganglioblocante

tratament anticonvulsivant - benzodiazepine: diazepam - barbiturate: fenobarbital, oxibutirat de sodiu - barbiturate cu acţiune ultrascurtă: tiopental de sodiu, hexenal - anestezice (lidocaină), ACTH - anestezie generală cu ftorotan, halotan (în starea de rău convulsiv)

tratamentul edemului cerebral - combaterea hipoxiei: barbiturate, remedii nootrope (piracetam) - redresarea microcirculaţiei şi perfuziei cerebrale (cinarizină, cavinton,

trental, curantil, sermion, halidor, heparină) - restabilirea homeostaziei metabolice: aminoacizi, nootrope (nootropil,

encefabol), remedii barbiturice - remedii membranostabilizatoare: corticosteroizi (prednisolon,

dexametazon), triplet lipostabilizator (esenţiale, α-tocoferol acetat, acid lipoic), vitamine B, C, D, E, antiproteaze

- terapie cu diuretice saluretice (diacarb, furosemid), osmodiuretice (manitol, sorbitol, glicerol)

- blocadă neuro-vegetativă: droperidol, benzohexonin, obzidan, gangleron - blocanţi ai canalelor de calciu: izoptină, nifedipină - perfuzii endovenoase cu scop de detoxicare-rehidratare (cantitatea 20-30

ml/kg): amestec polarizant (glucoza 20-10%, novocaina 0,25%, clorura de potasiu), plasma concentrată sau nativă, albumină

- puncţie lombară sau puncţia fontanelei anterioare pentru decompresia hipertensiunii intracraniene şi administrarea hidrocortizonului intravascular sau subarahnoidian

tratament sindromal şi etiopatogenic al sindromului trombo-hemoragic, insuficienţei respiratorii, cardiovasculare, hepatice, renale, suprarenale

Evoluţie convulsii febrile la sugar în stadiile de prospectivă

- 70% copii cu tulburări ale SNC - 30% copii practic sănătoşi

encefalopatia toxiinfecţioasă grad II - mortalitatea constituie 6%

encefalopatia toxiinfecţioasă severă - mortalitatea la sugar şi copilul mic constituie 44-83% - supravieţuire cu sechele neurologice severe (oligofrenie, epilepsie,

paralizii) – 58%

SINDROMUL REYE Definiţie. Sindromul Reye – encefalopatie toxiinfecţioasă acută metabolică

cu distrofie adipoasă a ficatului şi altor organe interne, care se dezvoltă la copil cu infecţii virale

Frecvenţa incidenţa – 0,58-0,88 cazuri la 100 000 copii reducerea incidenţei în ultimele 2 decenii după reducerea administrării

aspirinei la copiii cu infecţii virale Factori etiologici virusuri

- virusurile gripale A şi B, adenovirusul, virusurile Koxachi A şi B, ECHO, virusul paragripal, virusul varicelei Zoster, Herpes simplex

cauze infecţioase - infecţii severe, şoc endotoxic - insuficienţă hepatică în hepatite de etiologie virală

maladii cu determinism genetic ale ciclului ureei - deficitul carbamil-fosfat sintetazei - deficitul ornitin-carbamil transferazei - aciduria argininsuccinică, citruliemia, deficitul de arginază

acidemii de provenienţă organică - acidemia metilmalonică, acidemia propionică

boli metabolice ereditare - hiperlizinemia - sindromul triplu H (hiperamoniemie, hiperornitinemie, hemocitrulinemie) - anomalii ale oxidării lipidelor (acizi graşi cu lanţ mediu şi lung, deficit de

acetilcoenzima A dehidrogenază multiplă) - endocrinopatii (hiperplazia congenitală a suprarenalelor, diabet congenital)

medicamente - salicilate: aspirina - anticonvulsivante: valproat, wafarină, fenitoină (difenina) - acetaminofen, antihistaminice

compuşi toxici - aflatoina din ciuperci (se conţine în cantităţi mici şi în ciupercile comestibile) - pesticide, insecticide, erbicide, solvenţi - hipoglicna A, hopantenat de calciu, pteridina, methobromid izopropil alcool,

dialil acetat, plumb - anomalii metabolice cu acidoză, hipoglicemie, hiperamoniemie: deficit de

piruvat carboxilază, acidemia metilmalonică,acidemia glutarinică, izovalerică - anomalii metabolice cu acidoză metabolică, hipoglicemie şi amoniemie

normală: leucinoza, glicogenoze, acidemia glutarică, intoleranţă la fructoză - anomalii metabolice cu hiperamoniemie: deficienţă de ornitin trancarbamilază,

deficit de carbamil fosfat sintetază, hiperamoniemia nou-născutului

Patogenie Anomalii metabolice anomalie a β-oxidării în metabolismul mitocondrial cu producerea acidului

dicarboxilic în condiţiile infecţiei virale asociate cu circumstanţe favorizante (aspirină, valproat, pesticide, aflatoxină)

virusurile produc efecte de stres asupra mitocondriilor deja afectate de compuşi chimici (medicamente, toxice) cu intensificarea lipolizei şi eliberarea masivă a acizilor graşi liberi

deficitul de carnitină, indus de unele medicamente (valproat, difenină) şi compuşi toxici, favorizează majorarea nivelului acizilor graşi liberi şi a amoniacului (carnitina transportă acizii graşi în mitocondrii)

metabolizarea insuficientă a acizilor graşi în derivaţi ai acetilcarnitinei şi deteriorarea transportului lor în mitocondrii determină stocarea lipidelor în ţesuturi şi creşterea concentraţiei serice a acizilor graşi

tulburări severe în metabolismul ureei cu reducerea sintezei şi acumularea amoniacului – un produs intermediar al ciclului ureei, iar deficitul de carnitină nu asigură echilibrul cantitativ al nivelului amoniacului cu dezvoltarea hipeamoniemiei, care determină gradul de leziune a sistemului nervos central

Anatomie patologică creierul

- edem cerebral citotoxic, encefal delacerat, edemaţierea leptomeningelui - stază circulatorie în reţeaua vascularăa leptomeningelui,edem perivascular - proliferări ale oligodendrogliei, edem pericelular, procese distrofice în

celulele ganglioase, vacuolizarea citoplasmei, cariopicnoză - edemaţierea proceselor podocitare ale astrocitelor - hernierea creierului prin foramen magnum, compresia trunchiului cerebral,

care determină decesul copilului ficatul

- dimensiuni majorate, aspect galben-deschis, consistenţă semidură - infiltraţie difuză microveziculară cu lipide a hepatocitelor - depleţiune în glicogen semne de regenerare, fenomene de mitoze - distrofie a mitocondriilor cu criste neregulate sau absente, matrixul

deteriorat, care corelează cu severitatea bolii; aceste modificări sunt reversibile la copiii care supravieţuiesc

- fibroza elementelor sistemului portal cu infiltraţie histiocitară - histochimic în mitocondrii–reducerea activităţii enzimelor transcarbamilaza

şi citocromoxidaza, ornitin transcarbamilaza, carbamil-fosfat sintetaza, care determină micşorarea clearence-ului amoniacului prin neogeneză

rinichii - infiltraţie lipidică a celulelor renale, tubilor contorţi proximali, ansei Henle

cord, pancreas – distrofie grasă celulară sistemul muscular striat – micropicături de grăsime în miocite, modificări în

mitocondrii, depleţiunea glicogenului

Tablou clinic Caracteristici generale debut

- brusc cu sindrom de vomă, cu vărsături incoercibile pe fundalul reconvalescenţii unor infecţii virale

- tulburări ale stării de conştiinţă, simptome neurologice complexe - tahipnee cu respiraţii profunde, ample, caracter progresiv al polipneei,

respiraţie patologică la etapele terminale manifestări neurologice

- adinamie, moleşag, apatie, imposibilitatea de a merge - episoade de hiperecitabilitate extremă - reacţii comportamentale iraţionale - halucinaţii vizuale, delir agitat, stare de letargie - sindrom convulsiv (nu este prezent în toate cazurile) - comă în stadiile finale - decerebrare (hiperextensie, pronaţia mâinii, hipertonus, opistotonus)

manifestări sistemice - afectarea hepatică: hepatomegalie moderată, ficatul de consistenţă dură,

lipseşte icterul - afectare cardiacă: tahicardie - afectare renală: insuficienţă renală, oligurie, hematurie în sindromul CID - sindrom hemoragic (CID): micro- şi macrohematurii

Stadiile sindromului Reye stadiul I

- sindrom de vomă - letargie cu răspunsuri la comenzi, întrebări

stadiul II - stare de confuzie, dezorientare în spaţiu, în timp - reacţii motorii adecvate - lipsesc dereglările de postură

stadiul III - stare de comă, absenţa răspunsurilor la comenzi - semne de decerebrare - reflexe oculo-cefalice conjugate - respiraţie patologică, periodică, neregulată

stadiul IV - comă cu decerebrare - reflexe oculo-cefalice diminuate sau lipsesc

stadiul V - comă cu absenţa reflexelor - midriază fixă - paralizie flască

Sindromul de angajare cerebrală Herniere cerebrală în marea gaură occipitală (foramen magnum) mecanism patologic

- deplasarea descendentă continuă a structurilor tentoriului spre fosa posterioară

- amigdalele cerebeloase herniază prin foramen magnum manifestări clinice

- conştiinţa: stare de comă - motricitatea grosieră: hipotonie musculară spinală, retracţie flexorie a

membreleor - motricitatea fină: fasciculaţii ale limbii - dereglări bulbare de tip paralizie, paralizie Erb - simptome oculare: absenţa răspunsului caloric, reflexului cilio-spinal - semne respiratorii: reducerea frecvenţei respiraţiei, accese de apnee,

stridor laringian - simptome circulatorii: hipotensiune arterială

Hernie tentorială sub cortul cerebelos mecanism patologic

- diencefalul şi hipotalamusul se deplasează în jos şi caudal hiasma optică este torsionată şi trasă infundibulul deplasat bulbul cerebral torsionat arterele vertebrale deplasate

- compresiunea pedunculului cerebral, perechii VI de nervi cranieni şi a arterei cerebrale posterioare

- hemoragii secundare în trunchiul cerebral manifestări clinice

- conştiinţa diminuată - convulsii cu caracter tonic - motricitate: reacţie de decerebrare - semne oculare: ochi în „apus de soare” (paralizia nervilor cranieni III, VI) - semne respiratorii: respiraţie patologică, hiperventilaţie neurogenă,

respiraţie Cheye-Stokes - tulburări ale controlului homeostazei termice: hipertemie, uneori stări de

hipotermie - semne cardiace: tahicardie, tulburări severe ale ritmului cardiac,

bradicardie

Criterii de severitate a sindromului Reye Scorul Glasgow pentru stările comatoase

– spontan 4 puncte – la comandă verbală 3 puncte – la stimuli dureroşi 2 puncte

ochi (E – eye) – deschiderea ochilor (la un stimul)

– absenţa răspunsului 1 punct – la comandă simplă – răspuns motor la comandă 6 puncte

– reacţie de apărare 5 puncte – reacţie de retragere, fără ţintă 4 puncte – reacţie inadecvată, flexie 3 puncte – reacţie, sinergisme în extensie 2 puncte

reacţie motorie (M – motor) – la excitanţi dureroşi

– absenţa reacţiei motorii 1 punct – răspuns adaptat, prompt 5 puncte – răspuns confuz 4 puncte – răspuns cu sunete vocalizate 3 puncte – răspuns cu gemete, neînţelegibil 2 puncte

răspuns verbal – la întrebări simple

– lipsa răspunsului 1 punct total: ochi (1-4) + motor (1-6) + verbal (1-5) = 3-15 evaluarea scorului Glasgow

- comă <7 puncte - comă medice 6-7 puncte - comă profundă <6 puncte

Scorul de evaluare clinică a funcţiei cortexului şi trunchiului cerebral funcţia corticală

- mişcări spontane adaptate – 6 puncte - mişcare la comandă neadaptată – 5 puncte - localizarea durerii – 4 puncte - mişcarea fără scop, oprirea răspunsului – 3 puncte - postură de decorticare – 1 punct - flasciditate – 0 puncte

funcţia trunchiului cerebelar, reflexul pupilei la lumină, reflexul cornean, oculovestibular, oculocefalic - toate normale – 3 puncte - unele absente sau diminuate – 2 puncte - toate absente, dar respiraţia prezentă – 1 punct - toate absente, copil apneic – 0 puncte

scor total: cortical (0-6) + trunchi cerebral (0-3) = 0-9 puncte Conduita medicală sindromul Reye în stadiul I (copiii cu vome repetate după o IRVA sau varicelă, cu

semne de disfuncţie hepatică, simptome neurologice) - spitalizare cu monitorizare clinico-paraclinică şi îngrijiri medicale suportive - 5-10% copii cu sindromul Reye stadiu I pot evolua în forme severe (III-V)

sindromul Reye stadiul III-V - valori predictive pentru forme grave este majorarea amoniemiei >100 mcg/dl şi

timpul de protrombină mai mare cu 3 sec decât normativele - spitalizare în secţii pediatrice de terapie intensivă

Diagnostic explorativ hemoleucograma: leucocitoză, limfocitoză biochimismul seric

- transaminazele serice majorate de 1,5-2 ori - hiperamoniemie, majorarea ureei, hiperazotemie, creşterea creatininei,

acidului uric (de 4-5 ori faţă de normative) - hipoglicemie, hipocolesterolemie, reducerea bicarbonatului seric - reducerea nivelului seric al fosfolipidelor - majorarea concentraţiei lactatului seric, dehidrogenazei serice,

creatininfosfochinazei - valori majorate ale amilazei şi lipazei serice - bilirubina serică normală, concentraţii normale de carnitină

coagulograma - creşterea timpului protrombinic - timpul parţial de tromboplastină majorat

testarea aminoacizilor serici - majorarea nivelului alaninei, glutaminei, glutamatului, lizinei, α-

aminobutiratului teste ale urinei

- creşterea concentraţiei unor acizi organici urinari (acidul lactic, acidul piruvic, acidul acetoacetic, acidul β-hidroxibutiric, acidul propionic)

electroencefalograma - anomalii lente, medio-voltate, unde în banda delta, disritmie lentă majoră,

trasee hipovoltate, care corespund gradelor 1-5 de comă - silenţiu EEG (linişte electrică, trasee plate, izoelectrice)

computer tomografia creierului - gradul I: micşorarea şanţurilor cerebrale şi/sau a scizurilor interemisferice

şi/sau a scizurii Sylvius şi/sau ocluzia ventriculului lateral - gradul II: dispariţia completă a şanţurilor şi scizurilor şi/sau a cisternei

chiasmatice şi/sau a cisternei cvadrigeminale şi/sau a cisternei interpedunculare

- gradul III: dispariţia completă a tuturor şanţurilor, scizurilor, cisternelor (perimezencefalice)

- semne de hipertensiune intracraniană, angajare cerebrală în foramen magnum sau sub corul cerebelului

oftalmoscopia - hipertensiune intracraniană: reducerea/absenţa pulsaţiei retiniene, venele

retinei dilatate, sinuoase, turgescente, edem papilar, hemoragii retiniene puncţia lombară, puncţia fontanelei anterioare

- lichidul cefalorahidian se scurge sub presiune majorată - valorile citozei, proteinelor şi glucozei normale

ECOgrafia ficatului - majorarea dimensiunilor ficatului, ecogenitate sporită

Program de investigaţii şi teste screening Explorări iniţiale pentru facilitarea terapiei de debut cercetări hematologice

- echilibrul acido-bazic - glicemia - ionograma - ureea, creatinina - osmolaritatea - hemoleucograma - screening-ul hemostazei (timpul de sângerare, durata coagulării) - screening-ul hematologic

cercetări de laborator ale urinei - screening-ul substanţelor toxice şi medicamentelor sedative

Teste screening urinare miros

- miros de zahăr ars, „sirop de arţar” – leucetinoza - miros de picioare transpirate, de brânză – acidemia izovalenică - miros de urină de pisică – deficit de carboxilare, deficit de 3-hidroxi-

metilglutarat testul cu perclorură ferică

- verde: fenilcetonuria, tirozinemia, hiperbilirubinemie directă - verde-gri: leucinoză - verde-albastru: histidinemia - roşu-închis: corpi cetonici, salicilaţi

substanţe reducătoare - galactoza: galactozemie, maladii hepatice severe - fructoza: intoleranţa ereditară la fructoză - glucoza - acidul hidoxifenilpiruvic – tirozinemie

Investigaţii suplimentare pentru diagnosticul specific cercetări hematologice

- teste funcţionale hepatice (transaminaze) - amoniemia - aminoacizii - acizi organici - corpi cetonici - piruvat/lactat, carnitina, fructoza, porfirine, acid octanoic

cercetări ale urinei - acizi organici, aminoacizi, corpi cetonici, carnitina, acid orotic

Teste diagnostice şi definitive plasma şi urina congelată culturi de fibroblaşti pentru evaluarea unor enzime specifice biopsie hepatică cu cercetări histologice, examen enzimatic

Monitorizarea clinico-explorativă Criterii clinice frecvenţe cardiacă, alura ventriculară tensiunea arterială frecvenţa respiratorie, amplitudinea respiraţiei ingestia (lichide, volumul) excreţia (lichide, cantitatea) starea de hidratare (plica cutanată, edeme) circulaţia periferică (temperatura cutanată, timpul de recolorare capilară) severitatea sindromului neurologic (conştiinţa, starea neuromusculară,

dimensiunile pupilei, reflexul fotomotor, examenul fundului ochiului) sindromul de hipertensiune intracraniană Program explorativ glicemia, ionograma serică, osmolaritatea serică, echilibrul acido-bazic hemoleucograma, hematocritul, numărul de trombocite coagulograma (timpul de protrombină) raportul SQOT/SGPT (transaminazele glutamoxalocetică şi glutampiruvică) creatininfosfochinaza amoniemia presiunea intracraniană Criteriile de pronostic pentru evoluţii severe progresare rapidă a semnelor neurologice spre stadiile IV-V amoniemia >30 μmol/dl creatininfosfochinaza >500 ui/l raportul SQOT/SGPT <1 acizi graşi liberi neesterificaţi >0,85 mEq/l EEG: anomalii lente marcate ale traseelor Diagnostic diferenţial maladii infecţioase cu afectarea conştiinţei (lipsesc defecte ale β-oxidării)

- meningite, encefalite, abcese intracraniene (bacteriene, virale) - hepatite virale fulminante fără icter

sindroame metabolic-toxice - encefalopatie hipoxic-ischemică - defecte genetice ale metabolismului - intoxicaţii cu medicamente (salicilate, tetracicline, valproat, fenformin,

disulfiram), ulei de margosa, chlordane, pirolidină, camfor, metilbromid, plumb, aflatoxina, lindane, warfarină, hipoglicina A

- cetoacidoza diabetică leziuni, tumori ale SNC

- hemoragii traumatice, tumori, hidrocefalie sindroame vasculare

- accidente cerebrale ocluzive sau hemoragice - encefalopatie hipertensivă, şoc

Tratament Principii terapeutice tratamentul hipertensiunii intracraniene

- administrarea lactulozei reduce hiperamoniemia prin crearea unui mediu acid în lumenul intestinal, favorizând conversia amoniacului din intestin în ioni de amoniu eliminaţi în scaune

tratament intravenos cu soluţii de glucoză pentru reducerea riscurilor leziunilor funcţionale cerebrale - asigurarea controlului hipoglicemiei - optimizarea proceselor catabolice ale proteinelor tisulare şi fenomenelor

de lipoliză în ţesuturi - reducerea acumulării ionilor de amoniu (NH4

+) - reducerea sintezei acizilor graşi liberi

oxigenarea eficientă a organismului - oxigenoterapie prin tehnici de ventilaţie asistată

optimizarea tulburărilor metabolice evitarea factorilor de risc care cresc presiunea intracraniană Tratamentul hipertensiunii intracraniene Tratamentul preventiv la copil cu infecţii virale blocadă neuro-vegetativă pentru normalizarea tonusului sistemului nervos

vegetativ - sirop de oxibutirat de sodiu - pantogam - antistresina, pentamin - remedii antihistaminice - diazepam – reduce cefaleea, hiperalgezia tegumentelor şi majorează

nivelul β-endorfinelor în ser redresarea ciruclaţiei cerebrale

- cinarizină, cavinton, trental reducerea hipersecreţiei lichidului cefalorahidian

- diacarb 50 mg/kg - glicerol 1,0-1,5 g/kg/24 ore, oral

tratament antiinflamator cu corticoizi - prednisolon 1-2 mg/kg/24 ore în 2-4 prize pentru a stabiliza membranele

celulare, reducerea permeabilităţii lor, micşorarea secreţiei de lichid cefalorahidian, reducerea hidrofilităţii neurogliei, inhibarea sintezei autoanticorpilor SNC, intensificarea proceselor de mielinizare a fibrelor nervoase

Tratamentul hipertensiunii intracraniene I. Hipertensiune intracraniană uşoară criterii de diagnostic şi monitorizare

- presiunea intracraniană <15 mmHg - presiunea de perfuzie cerebrală >50 mmHg

principii de conduită terapeutică - dacă parametrii de monitorizare sunt stabili timp de 24 ore tratamentul se

suspendează treptat - dehidratarea osmotică cu manitol se reduce - modificarea regimului de hiperventilaţie, reducerea medicaţiei sedative

parametrii de monitorizare - menţinerea normovolemiei - valorile PaCO2 – 25-30mmHg, osmolaritate serică – 300-310 mOsm/l - monitorizarea balanţei lichidelor, asigurarea nivelului optimal de sedare - menţinerea poziţiei capului la 30° în sus pe linia mediană

reducerea/eliminarea factorilor derisc pentru creşterea presiunii intracraniene - mişcările, încordarea musculaturii, transportare, tusea, obstrucţia nazală - ventilaţie pulmonară cu presiunea pozitivă la sfârşitul expirului - intubaţia endotraheală cu tubul pentru dezobstruarea căilor respiratorii - administrarea sondei nazogastrice - puncţia venelor periferice şi centrale, arteriopunctura - nelinişte, durere, spasme în flexie, crize epileptice, înclinaţie sau declinaţia

capului faţă de trunchi II. Hipertensiune intracraniană moderată criterii de diagnostic şi monitorizare

- presiunea intracraniană 15-20 mmHg - presiunea de perfuzie cerebrală <50 mmHg sau >50 mmHg

principii de conduită terapeutică - asigurarea normvolemiei cu soluţii cristaloide - administrarea remediilor inotrope

monitorizarea pacientului se continuă conform parametrilor din I III. Hipertensiune intracraniană severă criterii de diagnostic şi monitorizare

- presiunea intracraniană >20 mmHg - presiunea de perfuzie cerebrală <50 mmHg

principii de conduită terapeutică - se revede programul de acţiuni şi măsuri terapeutice - perfuzii cu manitol 0,25-0,5 g/kg, furosemid 1 mg/kg - tratamente cu medicaţie inotropă

toleranţă terapeutică la manitol (PIC >20 mmHg timp >1 oră, osmolaritatea serică >320 mOsm/l, agravare clinică) - tratamente cu tiopental administrat în bolus, 1-4 mg/kg (se poate repeta) - perfuzii endovenoase cu tiopental 2-10 mg/kg/oră

Tratamentul de redresare metabolică perfuzii cu soluţii de glucoză 10-15%

- asigurarea controlului hipoglicemiei - optimizarea proceselor catabolice a proteinelor tisulare - normalizarea fenomenelor de lipoliză - reducerea acumulării ionilor de amoniu (NH4

+) - influenţează formarea excesivă a acizilor graşi liberi

terapie metabolică pentru normalizarea echilibrului azotului - benzoat de sodiu (0,25 g/kg/24 ore i.v.) – interacţionează cu glicina şi

formează acid hipuric, care sub forma de hipurat se elimină prin filtrare glomerulară

- fenil acetat (0,25 g/kg/24 ore i.v.) – se conjugă cu glutamina, formează fenilacetil-glutamină cu o ulterioară excreţie renală

- arginina hidroclorid (0,8 g/kg/24 ore i.v.) – redresează verigile neafectate a ciclului ureei prin combaterea deficitului de ornitină, ameliorează procesele de detoxifiere; produsul de excreţie – citrulină, care intensifică reducerea hiperamoniemiei prin ameliorarea eficienţei ciclului ureei

- medicaţie cu vitamina şi cofactori: triplet lipostabilizator (tocoferol acetat, essenţiale, acid lipoic), vitamine liposolubile (vit A, vit E, vit D) pentru stabilizarea membranelor celulare şi efecte antioxidante

- vitaminele grupului B (vit B1, vit B6) ameliorează mielinizarea şi metabolismul neuronilor, pentru normalizarea peroxidării lipidelor plasmatice şi eritrocitare

- corecţia deficitului de carboxilare: biotina - corecţia defectelor enzimatice - corecţia acidemiei metilmalonice: vit B12 - terapia leucinozei: tiamină - tratamentul deficitului de acetil-CoA dehidrogenaza: riboflavină - ameliorarea procesuluide β-peroxidare a lipidelor: acidul lipoic, care este un predecesor

al coenzimei A, participă la reglarea metabolismului lipidic şi al colesterolului, influenţează benefic funcţiile hepatice, capacităţile de detoxicare

- corecţia tulburărilor electrolitice - administrarea lactulozei – reduce hiperamoniemia prin crearea unui mediu

acid în lumenul intestinal, favorizând conversia amoniacului din intestin în ioni de amoniu eliminaţi

Oxigenoterapie, ventilaţie artificială, hiperventilaţie indicaţii

- edem cerebral - scăderea pO2 - reducerea pCO2 la 30-34 mmHg (indicaţie pentru hiperventilaţie)

efectele clinice - reducerea hipoxiei tisulare - reducerea volumului de sânge cerebral şi fluxului sanguin cerebral - vasoconstricţie

Tratamentul cu barbiturice indicaţii

- convulsii refractare la medicaţia anticonvulsivantă standard (diazepam, fenobarbital, oxibutirat de sodiu), stare de rău epileptic (convulsiv)

- ineficienţa terapiei cu manitol al hipertensiunii intracraniene - ventilaţie asistată

efectele clinice - descreşterea fluxului sanguin cerebral sanguin - reducerea consumului de oxigen şi glucoză - captarea radicalilor liberi, antagonism NMDA-receptor

dozare - tiopental de sodiu, hexanal (1-2 mg/kg)

Tratamentul insuficienţei hepatice tratament de susţinere

- tratarea/corectarea promptă a hipokaliemiei, hipoglicemiei, hipovolemiei - asigurarea aportului adecvat de proteine: infuzii endovenoase de

albumină, plasmă, aminoacizi, în special a argininei, care contractează hiperamoniemia şi stimulează ureogeneza

suport hepatic extracorporal - plasmafereza: indicată în stadiul IV de encefalopatie când sindromul

hemoragic este greu de controlat - hemofiltrarea sau hemodializa (asocierea sindromului Reye cu insuficienţa

renală) Tratamentul sindromului hemoragic stadiul I CID

- heparină - plasmă 10 ml/kg (donator al trombinei III) - remedii dezagregante (reopoliglucina, droperidol, pentoxifilină, curantil)

stadiul II-III CID Evoluţie şi prognostic criterii predictive pentru progresare spre stadii avansate ale sindromului Reye

- hiperamoniemie (>100 μg/dl) şi timpul de protrombină majorat (>3 sec) - hiperamoniemie peste 5 ori faţă de valorile normale

mortalitate - în stadiul I-II al bolii – 10% - stadiul III – 20% - stadiul IV-V – 40-65% - ¾ din decesuri survin în primele 48 ore de boală

sechele neurologice - 50% din copiii care au supravieţuit prezintă anxietate, depresie, tulburări

de atenţie, ale limbajului, dereglări ale motricităţii grosiere, fine

MENINGITELE BACTERIENE Definiţie. Meningitele bacteriene – inflamaţii de etiologie bacteriană ale

membranelor cerebrale şi spinale (leptomeningelui), deseori cu implicarea şi encefalului subiacent (meningoencefalită)

Frecvenţa nou-născut – 1-10 la 1.000 copii copilul sugar – 75 la 100.000 copii

copilul mic – 25 la 100.000 copii copilul >5 ani – 2 la 100.000 copii

90% meningite se dezvoltă la vârsta de la 1 lună până la 5 ani Factori de risc malformaţii congenitale ale SNC de tip fistule oculte, fistule manifeste - malformaţii ale stâncii hipotalamusului

urechea medie – encefalocol al urechii medii, fereastră ovală, scăriţă urechea medie şi internă – chisturi arahnoidiene (comunicare cu spaţiul

subarahnoidian superior de apeductul cohlee), fistule LCR perilimfatice malformaţii complexe ale urechii (sindromul Klippel-Feil, chisturi osoase

anevrismale, displazia Mondini, septarea conductelor auditive interne) sindromul celulelor antrale gigantice

- malformaţii ale etajului anterior al bazei craniului meningocel, meningoencefalocel (comunicare cu nas,etmoid,sinusuri,orbită) chisturi şi fistule nazale, chist dermal, sinus dermal chisturi neuroenterogene, chisturi dermoide chisturi epidermoide în fosa cerebrală posterioară, regiunea lombosacrală

- malformaţii ale coloanei vertebrale sinus dermal extrem/intern, chist epidermoid, chist dermoid,meningomielocel

determinism familial pentru meningită - meningită la sugar în diferite generaţii ale familiei fistule congenitale cu eliminarea LCR - fistule frontobazale (rinobazale), fistule laterobazale (otobazale) - fracturi ale bazei craniului, fractura stâncii temporalului - fistule postoperatorii (neurochirurgie – şunt ventriculoperitoneal, ORL –

sinusuri nazale şi paranazale, urechea) o tumori ale bazei creierului maladii inflamatorii ale extremităţilor capului - infecţii ale urechii (mastoidită), sinusurile paranazale, pansinusită afecţiuni endocraniene cu dereglarea licvorodinamicii - abces cerebral, empiem subdural, higromă, hidrocefalie (tumori, chisturi) sindroame imunodeficitare - imunodeficienţe congenitale (boala Bruton, deficit IgG2, sindromul DiGeorge) - imunodeficienţe secundare (HIV infecţie) - asplenie congenitală sau dobândită, hemoglobinopatii (siclemia) - malignităţi (tumori ale sistemului reticuloendotelial, limfoame) infecţii sistemice: septicemii, endocardită, celulită cu H.influenzae

Etiologie Neisseria meningitis (meningococul) serotipuri: meningococul grup B – epidemii, grupele A şi C – cazuri sporadice predilecţie sezonieră: iarna şi primăvara mai frecvent portaj: 1-15% adulţi sunt purtători nazofaringieni cu durata săptămâni-luni epidemiologie:riscul de îmbolnăviri în familie–1%,în colectivităţi de copii-1‰ riscuri favorizante: copii cu imunodeficienţe ale complementului (C5-C9) Haemophilus influenzae tip B serotipuri: serotipul B capsular este responsabil de meningite portaj: 80% copii şi adulţi pot fi purtători nazofaringieni epidemiologie: incidenţa maximală la sugarul de 6-9 luni, vaccinarea HiB

reduce riscul de meningită riscuri favorizante: otită medie şi pneumonia cu HiB, copii imunocompromişi Streptococcus pneumoniae serotipuri: din 83 serotipuri 18 sunt responsabile de meningite, pneumonii predilecţie sezonieră: iarna portaj: 15% copii şi adulţi sunt purtători nazofaringieni tranzitorii de

pneumococ timp de 2-4 luni cu formarea anticorpilor specific de tip factori de risc: asociere cu infecţie pneumococică de altă localizare (otită,

sinuzită, pneumonie), splenectonie, transplant medular, anemie Streptococcus agalatiae (streptococul β-hemolitic tip B) serotipuri: serotipul III este responsabil de meningitele neonatale portaj: 15-40% din gravide sunt purtătoare de streptococ în vagin şi rect epidemiologie: infecţie nozocomială în maternităţi, secţii neonatale (mâinile

personalului de îngrijire),cale de transmitere–ingestia alimentelor contaminat Germeni gramnegativi aerobi (Klebsiella spp., Ps.aeruginosa, E.coli, Salmonella spp., Proteus, Serratia marcescens) factori de risc: intervenţii neurochirurgicale, traumatisme craniene, copii cu

stări imunodeficitare, septicemii, în special, la nou-născuţi Stafilococi (Staphilococcus aureus, S. epidermidis) factori de risc: traume craniocerebrale, neurochirurgie, pacienţi cu şunt al

lichidului cefalorahidian Germeni rar depistaţi Listeria monocytogenis, Corinebacterium, Pasteurella multocida, Clostridium,

Campylobacter, Bacillus anthracis, Bacteroides fragilis Etiologia în funcţie de vârstă perioada neonatală: streptococul β-hemolitic, Listeria, Klebsiella,

Enterobacter, S.aureus, S.epidermidis (la prematur) sugarul mic (1-2 luni): germeni din perioada neonatală, H.influenzae,

St.pneumoniae, N.meningitidis copilul 3 luni – 5 ani: H.influenzae, N.meningitidis, St.pneumoniae –

realizarea 90% din meningite în acest grup de vârstă copiii peste 5 ani: etiologie frecventă St.pneumoniae şi apoi – meningococul

Patogenie Căi de infectare hematogen: de la un focar primar (pneumonie pneumococică) contiguitate din procesele infecţioase de vecinătate prin cale limfogenă (otita

cronică, otoantrita, mastoidita, sinuzita) infectare directă prin fistule LCR deschise după traume craniocerebrale,

uneori iatrogen după intervenţii neurochirurgicale, puncţii lombare septice Mecanisme patogenice colonizare nazofaringiană - aderarea germenilor pe mucoasa căilor aeriene prin cili,molecule de adeziune - endocitoza bacteriilor şi extinderea intracelulară reacţii imune locale - distrugerea proteolitică secretelor de către IgA proteaza germenilor prin care

se depăşeşte prima reacţie a imunităţii locale, se scindează anticorpii IgAs - prevenirea fagocitozei,activarea complementului de polizaharidele bacteriene invazie sanguină penetrarea barierei hematoencefalice (LCR are capacităţi minimale de apărare) - multiplicarea intensivă a germenilor în LCR reacţii inflamatorii - structurile membranare bacteriene (lipopolizaharide, peptidoglicanii, acizi

teicoici) activează reacţiile imune în celulele meningiene - sinteza şi eliberarea în stadiul subarahnoidian a citochinelor (interleuchina 1,

IL-6, factorul de necroză tumorală), metaboliţilor acidului arahidonic, factorilor de activare plachetară

- activarea fenomenelor de aderenţă şi penetrare transendotelială a neutrofilelor cu deteriorarea permeabilităţii barierei hematomeningiene

- edem cerebral vasogenic condiţionat de alterarea permeabilităţii vasculare - edem celular citotoxic realizat de sistemul mediatorilori inflamaţiei,de hipoxie - edem cerebral interstiţial – consecinţa tulburărilor de absorbţie a LCR

cauzată de perturbări ale licvorodinamicii prin blocaj de fibrină şi leucocite - herniere cerebrală – evoluţie finală nefavorabilă a edemului cerebral - tulburări microcirculatorii în creier determinate de trombozele locale,vasculită - procese progresive de acidoză în encefal, predominarea metabolismului de

glicoliză anaerobă cu acumularea excesivă de acid lactic în creier reacţii patoclinice - hipertensiunea intracraniană realizată din edem cerebral şi dereglarea

licvorodinamicii, se realizează în cefalee, vome, tulburări de conştiinţă - sindromul convulsiv este consecinţa febrei, hipopotasiemiei, producerea

inadecvată de hormon antidiuretic, zonelor de infarct cerebral - paralizia nervilor cranieni din compresiunea lor cu exsudat inflamator - hidrocefalia–ocluzia căilor licvoriene,reducerea reabsorbţiei LCR,necroza plex - disfuncţiile cerebrale focale (hemipareză, tulburări de vorbire) sunt rezultatul

tromboflebitelor corticale, vasculitei arteriale

Tabloul clinic Meningita bacteriană a nou-născutului simptomatologie de debut - depresă respiratorie, dispnee, criză de apnee, cianoză - agitaţie psihomotorie, hipertonie musculară - sindrom febril sau hipotermie (semn de pericol, alarmă) - sindrom de vomă, diaree, meteorism abdominal, icter simptomatologie de afectare neurologică - letargie, somnolenţă, hipotonie, ţipăt encefalic - sindrom convulsiv, fontanela anterioară bombată cu dispariţia pulsaţiei, pla-

fonarea privirii, mişcări anormale a globilor oculari, nistagmus, semnul Grefe - semne meningiene: redoarea occipitală, semnul Kernig, semnul Brudzinski

sunt uneori prezente - abolirea reflexelor fiziologice sindrom cutanat hemoragic - peteşii, purpura, pustule hemoragice sunt rar prezente antecedente perinatale: hipoxia fătului, asfixie, infecţii intrauterine, maladie

febrilă a mamei în sarcină, perioada postnatală Meningita bacteriană a sugarului simprtomatologie de debut - simptome prodromale tranzitorii: semne catarale respiratorii, dureri

musculare - dereglări în starea generală, aspect de suferinţă gravă - febră, hipotensiune, transpiraţii profuze - apatie sau agitaţie, astenie, ptoză palpebrală (uneori), tulburări de deglutiţie sindrom de hipertensiune intracraniană - agitaţie, hiperestezie, în special, la membrele inferioare - sindrom de vărsături repetate - bombarea fontanelei anterioare (în 30% cazuri), lipseşte în sindrom de

deshidratare sindroame clinice - adinamie, inerţie, somnolenţă, reducerea motricităţii spontane - poziţie spontană în decubit lateral cu flexia picioarelor pe abdomen, poziţie

de lordoză cu abdomen excavat - semne meningiene: opistotonus, semnele Lassegue, Brudzinski, Kernig,

redoare occipitală - sindrom convulsiv, stare de rău convulsiv sindrom neurovegetativ - dermografism, facies vultos, transpiraţii profuze sindrom cutanat - peteşii, echimoze, exantem specific, dermografism focare bacteriene primare - otită medie purulentă, pneumonie, diaree acută

Meningita precoce neonatală debutul în primele 2 zile de viaţă (24-48 ore) nou-născuţii prematuri de la mame cu complicaţii obstetricale sunt expuşi

mai frecvent riscului de meningită neonatală manifestări clinice - sindrom clinic de septicemie - simptome de meningită sau meningoencefalită sunt prezente în 25-30%

cazuri - somnolenţă exagerată sau hiperexcitabilitate, ţipăt puternic - sindrom convulsiv cu caracter focal sau generalizat (12-15% cazuri); pot fi

generate şi de tulburări metabolice (hipoglicemie, hipocalcemie, hiponatriemie, secreţie inadecvată de hormon antidiuretic)

- semnele meningiene se realizează în 20-30% destul de tardiv Meningita tardivă neonatală debut după prima, a doua săptămână de la naştere (perioada neonatală

tardivă) cauze etiologice: infecţii secundare postnatale manifestări clinice - tablou clinic de septicemie tardivă - infecţii localizate extrameningiene: pneumonie, otită, osteomielită,

pielonefrită - semne neurologice minore (somnolenţă), crize epileptice - eficienţa antibioticoterapiei aplicată pentru o afecţiune infecţioasă localizată

(infecţie urinară cu simptome minore sau în lipsa lor, omfalită, otită) - stagnarea curbei ponderale sau descendenţa ei - complexul clinic al meningitei se dezvoltă mai târziu Meningită bacteriană la copilul de 1-5 ani focare primare de infecţie - otită medie supurativă, mastoidită, sinuzită - pneumonie - enterocolită simptome de debut - sindrom febril - sindrom de vomă - cefalee - semne meningiene, hiperestezie simptome ale perioadei de stare - semne de iritaţie meningiană - sindrom convulsiv - semne neurologice de focar – aspect plafonat al privirii

Meningită bacteriană la copilul cu vârsta peste 5 ani debutul bolii - simptomele se instalează brutal - sindrom febril, hipertermie (>40°C), frisoane - cefalee exprimată, vertij - fotofobie - sindrom de vărsături, greţuri - semne meningiene: rigiditate a muşchilor regiunii occipitale - crize epileptice şi dereglări psihice (agitaţie, halucinaţii) – uneori - agitaţie, hiperestezie - somnolenţă, adinamie, motricitate scăzută perioada de stare - semne meningiene: redoare occipitală, semnele de elongaţie a nervilor

Kernig, Brugzinski, opistotonus, hiperestezie cutanată, în special, în membranele inferioare

- cefalee intensă, brusc instalată, persistentă, neinfluenţată de medicaţie - sindrom convulsiv, stare de rău convulsiv - semne neurologice de focar: convulsii localizate, hemipareză (asocierea

proceselor ischemice, abceselor cerebrale sau empiem subdural) - semne de afectare a nervilor cranieni prin inflamaţie directă sau fenomene

de compresiune pe traiectul nervului (deseori se afectează nervii acustico-vestibular – surditate, nervul optic – cecitate)

- semne cutanate hemoragice: peteşii, echimoze - edeme periarticulare dureroase cu aspect reumatoid, lombalgii semne clinice de gravitate - tulburări ale stării de conştiinţă, prostraţie, confuzie, dezordine, delir, stare

de comă - sindrom convulsiv, stare de rău epileptic - hiperexcitabilitate - abolirea reflexelor osteotendinoase - hiperreflexie - paralizii ale nervilor cranieni, dispariţia reflexelor cutanate abdominale - midriază fixă - septicemie, şoc infecţios manifestări ale focarului infecţios cu diseminarea hematogenă în meninge focare piemice secundare - otită, otomastoidită, sinuzită - pneumonie destructivă, empiem pulmonar - abcese hepatice - osteomielite

Diagnostic explorativ Puncţie lombară diagnostică indicaţii - orice suspiciune de meningită contraindicaţii - insuficienţă cardiopulmonară severă - hipertensiune intracraniană severă (stază papilară la fund de ochi, paralizie a

nervilor cranieni III şi IV, hipertensiune intracraniană cu bradicardie) - abces cerebral, empiem subdural - infecţie la nivelul unde se preconizează efectuarea puncţiei - contraindicaţii relative: coagulopatie severă, trombocitopnie (<50.000/mm3,

malformaţie a coloanei în regiunea lombară sau a măduvei spinale) caracteristicile LCR - hipertensiv (se elimină sub presiune) - opalescent, purulent examenul citologic - pleocitoză leucocitară (100-10.000 celule/mm3) cu predominarea

polimorfonuclearelor (granulocite cu nucleu segmentat), în stadiul precoce – monocite > limfocite, în stadiul tardiv de refacere – limfocite > monocite

examenul biochimic - proteinorahie crescută 800-1000 mg/dl, albuminorahie majorată >50 mg/dl - glicorahie scăzută - raportul glicorahie/glicemie <0,5 - acidul lactic majorat (>35 mg/dl), creşterea acidului piruvic - reducerea pH - proteina C reactivă pozitivă frotiu colorat gram al LCR, coloraţie acridin-oranj (mai informativă) - diplococi (meningogoci, pneumococi), enterococi, bacili de H.influenzae examen bacteriologic al LCR - culturi pe medii nutritive cu agar-ser (Neisseria meningitidis), agar-sânge

(St.pneumoniae), agar-ciocolată (H.influenzae) - teste imunologice pentru identificare antigenului în LCR (imunoelectroforeză,

latex-aglutinare) - identificarea antigenelor capsulare ale meningococului, St.pneumoniae,

H.influenzae B - avantajele metodei: rapiditate (15-45 min), specificitate înaltă, simplitate

metodologică, depistarea cantităţilor mici de antigen Explorări funcţionale (neurofiziologice) electroencefalograma - indicaţii: confirmarea diagnosticului de convulsii, pentru controlul terapiei

anticonvulsivante utilizată în tratamentul hipertensiunii intracraniene - modificări: anomalii electrice (unde lente, vârfuri în opoziţie de fază) cu

evaluare şi localizare

Explorări imagistice computer tomografia cerebrală - indicaţii: hipertensiune intracraniană severă şi persistentă, convulsii focale,

deficit neurologic focal, suspecţie la empiem subdural, abces cerebral, hidrocefalie progresivă, excluderea malformaţiilor neurologice în meningite cu evoluţie recurentă, sindrom febril prelungit inexplicabil

- condiţii de efectuare: examenul CT va preceda puncţia lombară - modificări în CT-scanuri cerebrale: edem cerebral, hidrocefalie, focare în

infarcte cerebrale, empiem sau revărsat subdural, abces cerebral, ventriculită rezonanţa magnetică nucleară cerebrală - indicaţii: evidenţierea complicaţiilor meningitei bacteriene, meningitele nou-

născuţilor (riscuri de dezvoltare a hidrocefaliei), meningita secundară în traumatisme craniene, porencefalie secundară

- avantaje diagnostice: depistarea leziunilor în sistemul vascular cerebral, tromboza sinusului sagital

ECOgrafia creierului transfontanelară (la sugar) - indicaţii: monitorizarea evolutivă a complicaţiilor meningitelor purulente

(infarcte cerebrale, hidrocefalia, abcesul cerebral, hemoragii cerebrale) ECOgrafia Doppler – în tromboze în sinusul venos intracranian Explorări de rutină suplimentare hemoleucograma: leucocitoză, neutrofilie, majorarea VSH, leucopenie proteinele fazei acute a inflamaţiei – creştere PCR (>100 mg/l), care pe

fundal de antibioticoterapie scade prompt (criteriu de eficienţă terapeutică) teste biochimice - ionograma (Na, K, Ca, P), creatinina – dezechilibre induse de cauza

infecţioasă, sindromul toxic, complicaţii - explorarea hemostazei pentru evaluarea sindromul CID - echilibrul acido-bazic cu determinarea gazelor sanguine - electroforeza proteinelor serice: disgamaglobulinemie - glicemia pentru evaluarea raportului cu glicorahia teste imunologice - imunograma umorală (deficit IgA, dezechilibru imunoumoral) - complementul seric (deficit C5-C9), subpopulaţia CD4 - complexe imunocirculante (majorate în mecanisme imunopatologice) teste microbiologice - hemocultura pentru diagnostic etiologic în bacteriologie negativă a LCR - bacteriologie faringiană - coprocultura pentru streptococul grup B, listerii, urocultura - bacteriologia eliminărilor din focarele piemice, elemente peteşiale, purpurice oftalmoscopia: edem papilar în formele grave ale meningitei explorări specializate pentru identificarea focarelor septice - examen ORL (radiografia sinusurilor, mastoidelor) - radiografie pulmonară (pneumonie, revărsat pleural), pericardită

Meningita meningococică caracteristici etiologice - meningococul –diplococ gram negativ,structurat sub aspect „boabe de cafea” - 12 serotipuri responsabili de meningită la copii – grupurile B(45%) şi C(45%) incidenţa: mai frecvent (50%) la copiii <5 ani – 8-10 cazuri la 100.000 copii indice de mortalitate: 10-20%(preponderent în meningocociemia fulminantă) perioada preclinică - durata etapei de incubaţie constituie 2-3 zile (1-5 zile) - simptome de faringită însoţită de bacteriemie perioada de debut al meningitei - debut brutal cu sindrom febril sever, frisoane, facies vulturos - vome repetate, incoercibile, greţuri, cefalee - sindrom epileptic - debut fulminant cu instalarea bruscă a comei perioada de stare - persistenţa febrei, hipertermiei, cefaleei - sopor, delir, somnolenţă, pierderi de conştiinţă, stupor, comă - stare de agitaţie psihomotorie, hiperestezie cutanată - poziţie antalgică, tip „cocoş de puşcă”, opistotonus - sindrom meningian: redoarea muşchilor occipitali, semne intens pozitive

Kernig şi Brudzinski - reflexe osteotendinoase exagerate, abolite sau absente - sindrom convulsiv, bombarea fontanelei mari la sugar - sindrom cutanat hemoragic: peteşii purpurici iniţial cu loalizare pe fese,

ulterior cu generalizare, echimoze, care sugerează o meningocociemie - herpesul labial, peribucal cu extindere pe sectoare ale feţii criterii clinice pentru prognostic sever - apariţia sindromului cutanat hemoragic (peteşii) precoce - colaps circulator fără semne de meningită, cu tulburări ale conştiinţei - hemograma cu un număr de leucocite normal sau leucopenie, VSH <10

mm/oră Sindromul Waterhouse-Friderichsen caracteristici - formă particulară a infecţiei meningococice sistemice, supraacută fulminantă

cu hemoragii multiorganice, inclusiv în suprarenale manifestări clinice - erupţii ale tegumentelor cu caracter peteşial-purpuric, afectare extinsă, zone

de necroză (diateză hemoragică generalizată) - şoc toxicoseptic, colaps vascular, sindrom convulsiv grav, hipotermie - sindrom CID sever, hemoragii cutanate, gastrointestinale, insuficienţă

poliorganică evoluţie frecvent fatală, condiţionată de hemoragii în suprarenale

Meningita pneumococică caracteristici etiologice - St.pneumoniae este diplococ gram pozitiv în formă de „boabe de cafea” - serotipurile mai frecvente: 1, 3, 6, 7, 14, 17, 18, 19, 21, 23 incidenţa: mai frecvent sunt afectaţi copiii peste 5 ani indice de mortalitate înalt factori de risc: focare asociate de infecţie pneumococică (pneumonie,

sinuzită, otită) traumatism cranio-cerebral, drepanocitoză, asplenie caracteristici clinice - evoluţie severă cu dezvoltarea frecventă a comei - epilepsie gravă, stare de rău convulsiv, semne neurologice de afectare focală - riscuri majore de recurenţe de meningită şi sechele neurologice tardive - LCR se prezintă prin exsudat purulent abundent Meningita cu H.influenzae caracteristici etiologice - H.influenzae este un bacil gram negativ, forma capsulară tip B incidenţa - cel mai frecvent factor etiologic la copil de la 1 lună până la 15 ani, incidenţa

cea mai înaltă este la sugarul de 6-12 luni - risc pentru copilul <4 ani, în instituţii de copii, pacienţii imunocompromişi indice de mortalitate: 3-8% până la 13% în formele severe de meningită caracteristici clinice - şoc infecţios, semne de meningită - focare de infecţie extrameningiană: pneumonie, pericardită, artrită Meningită cu streptococul β-hemolitic caracteristici etiologice - streptococii din grupul B (Ia, Ib, II, III), subtipul BIII are tropism mare faţă

de meninge şi este responsabil de 95% cazuri incidenţa - Str.agalactiae este principala cauză de septicemie şi meningită la nou-născuţi - 20-40% femei sunt purtătoare asimptomatice în vagin şi rect - 40-70% nou-născuţi a mamelor purtătoare sunt colonizaţi în travaliu - 1% din nou-născuţi infectaţi realizează septicemie, meningită - rata mortalităţii meningitelor streptococice este 50% factori de risc - ruperea precoce a pungii fetale, corioamnionită, sindrom febril matern - greutatea mică la naştere (<2500g), prematuritate (<35 săptămâni), detresă

respiratorie, scorul Apgar <5 puncte, leucopenie caracteristici clinice - meningita precoce: se transmite transplacentar,vertical în timpul travaliului,

evoluţie foarte rapidă cu detresă respiratorie, apnee, şoc şi mortalitate înaltă - meningita tardivă: se realizează după 5 zile de la naştere, este o formă mai

rară şi cu indice de deces mai redus (40%)

Complicaţiile meningitei Abces cerebral criterii de suspecţie - asocierea semnelor neurologice focale la copil cu meningită - creşterea perimetrului cranian, bombarea fontanelei anterioare mecanism patogenic - diseminare hematologică,instalare în sectoare cu tulburări ale microcirculaţiei diagnosticul confirmat prin CT scan sau RMN, scintigrafie cerebrală Empiem subdural (1%) criterii de suspecţie - stare septică persistentă asociată cu hipertensiune intracraniană - creşterea progresivă a perimetrului capului cu bombarea fontanelei mecanisme patogenice - spaţiul subdural se infectează prin extinderea infecţiei din spaţiul

subarahnoidian în meningite (1%) diagnosticul se confirmă prin tomodensitometrie cerebrală, puncţie subdurală

prin fontanela cu precizarea empiemului (revărsat sero-sanguinolent, citoză) Revărsat subdural (15-45% de meningite purulente) criterii de suspecţie - semne neurologice de focar, hemipareză, convulsii, dereglări de conştiinţă - semne de hipertensiune intracraniană: cefalee, vomă, redoarea de ceafă - creşterea rapidă a perimetrului capului mecanisme patologice - reacţiile meningiene exprimate la sugar şi dezvoltarea rapidă a meningitei diagnosticul poate fi confirmat prin puncţii subdurale evoluţie: resorbţie spontană în 3-9 luni fără sechele la distanţă Hidrocefalie mecanisme patologice - tulburări ale circulaţiei licvorului din blocajul orificiilor dintre ventricule cu

acumulare de lichid,compresiunea şi leziunea substanţei corticale a creierului - vâscozitatea LCR, inflamaţia vilozităţilor arahnoidiene reduc resorbţia LCR - tromboza vilozităţilor arahnoidiene blochează licvorodinamica Tromboza venoasă corticală mecanisme patogenice - starea de hipercoagulare din meningitele bacteriene favorizează trombozelor - reţeaua vasculară cerebrală cu multe anastomoze şi colaterale realizează

simptome neurologice tranzitorii, iar procesul infecţios se poate extinde pe alte sectoare ale creierului

criterii de suspecţie clinică - pareze sau paralizii ale membrelor, afectarea nervilor cranieni II, III, IV, VI

cu oftalmoplegie, proptoză, ptoză, diplopie, chemozis Sechele neurologice deficit motor cu hemipareze, retard psihic, epilepsie (1-7%)

Diagnostic diferenţial Infecţii ale sistemului nervos central infecţie tuberculoasă - evoluţie subacută - focar infecţios primar, de obicei pulmonar (tuberculoză pulmonară) - LCR: citoză 20-100x106/l, predomină limfocite, proteinorahie majorată,

reducerea concentraţiei de glucoză în 50-75% cazuri, în frotiu – depistarea BAAR

meningitele virale, meningoencefalite, encefalite virale (enterovirusuri, adenovirusuri, arbovirus, virus herpetic, Epstein Barr, HIV)

- evoluţie mai puţin gravă - semne meningiene mai discrete - LCR: citoză 50-500 x 106/l, predomină citoza cu limfocite, glicorahie crescută

(>2,2 mmol/l), proteinorahie puţin majorată (<2 g/l) abces cerebral - simptome de meningită suplimentate cu semne neurologice focale - LCR: leucocite 10-200 x 106/l, predomină limfocite, proteina majorată - imagistica cerebrală (CT, RMN) oferă un diagnostic concludent pentru

abcesul cerebral meningite cu fungi (Criptococcus, Candida, Aspergillus, Histoplasma) cu

protozoare (Toxoplasma gondii) - afectează preponderent copiii imunocompromişi (imunodeficienţe primare

sau secundare, medicaţie imunosupresivă) - LCR: citoză uşoară (0-80x106/l)cu predominarea de limfocite, proteinorahia

100 mg/dl, glucoza scăzută, identificarea agentului patogen prin coloraţia frotiului şi examen bacteriologic

Afecţiuni ale SNC de geneză noninfecţioasă meningite neoplazice (leucemie, neuroblastom), tumori cerebrale (limfom) - simptome de meningită severă - LCR: citoză cu elemente inflamatorii, proteinele crescute, glicorahie scăzută - diagnostic: identificarea celulelor atipice, CT scan sau depistarea tumorii hemoragii cerebro-meningiene - LCR: hemoragic, uneori xantocrom, proteinorahie crescută, glicorahie majorată,

citoza include toate elementele sângelui în raport comparabil cu cel al sângelui (în hemoragie accidentală – 1 leucocit revine la 700 eritrocite)

meningita în boli reumatice (artrita juvenilă) - manifestări clinice: dereglări de conştiinţă, somnolenţă sau

hiperexcitabilitate, semne meningiene, sindrom convulsiv pe fundal de maladie reumatismală, deseori evoluţie cronică

- LCR: citoză cu polimorfonucleare şi eozinofile (în meningita endotelio-leucocitară multirecurentă), citoză cu plasmocite (în boala Behcet)

Tratament Criterii de internare în secţii de terapie intensivă criterii absolute colaps circulator, stare de rău convulsiv hipertensiune intracraniană gravă, scor Glasgow <9 puncte criterii relative - sindrom convulsiv, scor Glasgow 9-12 puncte Antibioticoterapie principiile antibioticoterapiei empirice - antibioterapia cu preparat sau combinată trebuie să fie activă pe agentul

cauzal prezumtiv (semne clinice, microscopia LCR) sau izolat - antibioticul trebuie să penetreze bariera hematoencefalică şi să realizeze în

LCR concentraţii bactericide - antibioticul să dispună de o penetrabilitate înaltă în focarele septice tratamentul cu antibiotice ajustat la vârsta copilului - nou-născut: ampicilina+cefotaxima sau ampicilina+aminoglicozid - sugarul 4-12 săptămâni: ampicilina+cefalosporine generaţia III - copilul 4luni–18 ani: cefalosporine generaţia III sau ampicilină+cloramfenicol tratamentul cu antibiotice ajustat la timpul bacteriilor după coloraţi Gram - coci gram pozitivi: vancomicina+cefalosporine III (cefotaximă, ceftriaxon) - coci gram negativi: penicilina G, 300.000 UI/kg/24 ore i.v. - bacili gram pozitivi:ampicilina 300mg/kg/24ore+aminoglicozid 5mg/kg/24ore - bacili gram negativi: cefalosporine III (cefotaximă, ceftriaxon, ceftazidimă) antibioticoterapia ţintită - Streptococcus pneumoniae: penicilina G, ampicilina, vancomicina (cel mai

eficace antibiotic antipneumococic în era rezistenţei la β-lactamine) + cefalo-sporină de spectru larg,pentru tulpini polirezistente–imipeneme,meropeneme

- Haemophilus influenzae tip B: cefalosporine de spectru larg (ceftriaxon, cefotaximă), se pot asocia aminoglicozide

- meningococul: penicilina G, ampicilina, pentru tulpinile rezistente ceftriaxon, cefotaximă; cloramfenicolul se indică pacienţilor cu alergie la β-lactamaze

- streptococul β-hemolitic grup B: penicilina G + aminoglicozid, ampicilina + aminoglicozid; alte opţiuni – ceftazidimă, vancomicin

- bacili gram negativi: Ps.aeruginosa – ceftazidimă+tobramicin (amicacin), ofloxacine, imipenem, meropenem

metode administrare a antibioticelor - preferabil administrare intravenoasă, interval 6-8 ore, pentru ceftriaxon – 12

ore, aminoglicozide – 8-12 ore - administrare intrarahidian, intraventricular – aminoglicozide (în ventriculită) durata tratamentului - meningita meningococică – 7-10 zile - alţi agenţi etiologici – 14-21 zile cu individualizare conform eficacităţii clinice

şi eradicării microbiologice

Tratamente patogenice redresare terapeutică a hemodinamicii - perfuzii cu soluţii de glucoză - reechilibrare hidroelectrolitică tratamentul hipertensiunii intracraniene - hiperventilaţie - remedii hiperosmolare (manitol, glucoză 10%), diuretice (furosemid) - terapie barbiturică (reduce metabolismul cerebral, fluxul sanguin cerebral) - tratament antiinflamator cu corticoizi: dexametazon (0,5 mg/kg fiecare 6

ore, i.v. 3-4 zile) – se administrează anterior antibioticului, reduce răspunsul inflamator, edemul cerebral, numărul de leucocite în LCR, nivelul lactatului, micşorează afectarea neurosenzorială, hipoacuzia şi reduce impactul negativ asupra funcţiilor mintale

tratamentul crizelor convulsive - asigurarea ventilaţiei adecvate - administrarea diazepam 0,2-0,5 mg/kg i.v. sau intrarectal, care poate fi

repetat peste 5-20 min dacă convulsiile persistă, ulterior poate fi suplimentat fenobarbitalul (5-10 mg/kg i.v.)

- tratamentul tulburărilor metabolice (calciu, magneziu, piridoxină) tratamentul şocului toxic tratamentul coagulopatiei de consum Evoluţie factori de risc pentru evoluţie severă - vârstă mică a copilului, tulburări de nutriţie (malnutriţie) - şoc toxiinfecţios, septicemie - comă profundă, sindrom CID - miocardită, etiologie pneumococică, stafilococică, bacili gram negativi factori de risc pentru sechele neurologice - convulsii cu durata >4 zile - comă profundă, semne de focar sechele ale meningitei - hipoacuzie neurosenzorială, surditate, cecitate - epilepsie, retard mintal, tulburări de comportament Profilaxie meningită meningococică - imunoprofilaxie: vaccinare antimeningococică - chimioprofilaxie pentru contacţii: rifampicină 2 zile, ciprofloxacină meningită cu H.influenzae tip B - imunoprofilaxie: vaccin anti HiB - chimioprofilaxie: rifampicină 4 zile pentru purtători H.influenzae meningită pneumococică - imunoprofilaxie: vaccin pneumococic 23 valent (Pneumo 23) - chimioprofilaxie: rifampicină pentru purtători de pneumococ

MENINGITELE VIRALE Definiţie. Meningitele virale – inflamaţia meningelui cauzată de virusuri Frecvenţă cazuri sporadice focare epidemice în colectivităţi de copii (instituţii preşcolare, instituţii

preuniversitare) – zeci sau sute de cazuri caracteristici sezoniere

- meningita enterovirală – vara (cale digestivă de transmitere) - meningitele cu arbovirusuri – vara, toamna (mod de transmitere prin

ţânţari, căpuşe) - meningita urliană – iarna, primăvara - coriomeningita limfocitară – perioada rece a anului

Etiologie enterovirusuri

- virusul ECHO (1-4, 6, 9, 11-25, 30, 31) - virusurile Coxsachie A şi B (1-6) - virusurile poliomielitice

arbovirusuri - virusul encefalitei de căpuşe, virusul Wes-Nile

paramixovirusuri - virusul urlian, virusul paragripal, virusul rujeolic

adenovirusuri herpes virusuri

- herpes simplex, varicelo-zosterian - virusul citomegalic, virusul Epstein Barr

ortomixovirusuri - virusul gripal

retrovirusuri - HIV

Patogenie poarta de intrare

- intestinală - faringiană (enterovirusurile) - nazofaringiană (virusul urlian, herpes) - cutanată prin înţepături (arbovirusuri)

multiplicarea virusului - în porţile de intrare (nazofaringe, intestin)

virusemie generalizată ulterioară localizare a virusului în meninge

Tablou clinic perioada de incubaţie

- câteva zile, uneori – săptămâni debutul

- brusc cu sindrom febril (7-10 zile) - vome repetate - cefalee frontală sau retroorbitală - fotofobii

semne meningiene moderate sau discrete particularităţi clinice în funcţie de etologie

- meningita cu virusul Coxsachie: asocierea mialgiilor pronunţate, pleurodinie

- meningita cu virusul ECHO: erupţii de tip rujeolic, rubeolic - meningita cu enterovirusuri: diaree, rinită, faringită - coriomeningita limfocitară: sindrom febril, semne de pseudogripă,

exantem Diagnostic explorativ LCR

- citoză uşoară (100-1000/mm3) cu caracter limfocitar - proteinorahie negativă sau minimă - nivelul de glucoză şi clor la valori normale

cercetări serologice pentru identificarea virusului - anticorpi IgM, IgG pentru virusuri

Complicaţii hipertensiune intracraniană arahnoidită epilepsie tulburări de comportament Tratament medicaţie antivirală ajustată la caracteristicele tipologice ale virusului tratamente simptomatice Evoluţie evoluţie favorabilă cu vindecare în lipsa complicaţiilor tulburări minore tranzitorii

- dificultăţi de concentrare - oboseală - emotivitate

MENINGITA TUBERCULOASĂ Definiţie. Meningita tuberculoasă (meningoencefalita tuberculoasă) –

inflamaţie acută a meningelui, straturilor cerebrale superficiale şi plexurilor coroide produse de BAAR

Frecvenţă România – 25 cazuri la 100.000 copii Moldova – Patogenie diseminarea hematogenă a BAAR din focarul primar de tuberculoză

(pulmonar de obicei) după primo-infecţie în perioada de formare a complexului tuberculos primar sau în faza terminală a maladiei

factori de risc pentru diseminare - maladii infecţioase (rujeola, tusea convulsivă, infecţia cu HIV) - impact socioeconomic (subalimentaţie, surmenaj)

substrat morfologic - leziuni granulomatoase la baza encefalului - exudat fibrinos abundent, plăci de fibrină

Tablou clinic perioada prodromală

- subfebrilitate, astenie, transpiraţii nocturne - reducerea apetitului, deficit ponderal - cefalee - vome lent progresive, care apoi devin pronunţate

perioada de stare - sindrom meningian: cefalee intensă, redoare occipitală, fotofobii, vome

frecvente, în jet, sindrom febril important - semne de afectare a encefalului: somnolenţă, obnubilare, agitaţie - simptome de paralizie a nervilor cranieni: diplopie, strabism, asimetrie

facială - tulburări sfincteriene

Diagnostic explorativ LCR: clar sau xantocrom, reacţia Pandy pozitivă, citoză uşoară (200-400) cu

caracter limfocitar (90-95%), proteina majorată, glucoza şi clorul scăzute, peste 24 ore – formarea peliculei de tip „pânză de păianjen”

frotiu LCR: depistarea de bacili acido-alcoolo-rezistenţi Tratament programe de terapie antituberculoasă tratament patogenic, simptomatic al meningitei Prognostic riscuri majore de deces, în special la copiii mici

MENINGITA FUNGICĂ Definiţie. Meningita fungică – meningita cauzată de fungi într-un context de

organism imunocompromis Factorii de risc copii cu stări imunodepresive severe

- leucemii, limfoame - imunodeficienţe primare (sindromul DiGeorge, sindromul Luis Bar, boala

Bruton, sindromul Wiscot Aldrich) - imunodeficienţe secundare: SIDA

nou-născutul şi sugarul cu imaturitatea fiziologică a mecanismelor de protecţie antiinfecţioasă

Patogenie poarta de intrare

- mucoasa faringelui, căilor respiratorii, tractului digestiv, genitală - tegumentele

pătrunderea fungilor în sânge (fungemie) cu diseminare în organe Tablou clinic perioada de debut

- simptome minore sau asimptomatic perioada de stare

- cefalee, dereglarea stării generale, tulburări de comportament - sindrom meningian - semne de paralizii ale nervilor cranieni - sindrom de hipertensiune intracraniană

Diagnostic explorativ LCR

- transparent, reacţia Pandy pozitivă - citoză uşoară (zeci, sute), mononucleare polimorfe - majorarea albuminei - reducerea glucorahiei

o explorări bacteriologice - identificarea fungilor în LCR, hemocultură

Tratament medicaţie antifungică

- amfotericină, fluconazol, ketoconazol - durata >6 săptămâni

ABCES CEREBRAL Definiţie. Abces cerebral – inflamaţie supurativă cu formarea unei colecţii

purulente în interiorul parenchimului cerebral Etiologie etiologie frecventă

- streptococul(Str.viridans,St.milleri),germeni anaerobi (Peptostreptococcus) etiologie rară

- enterobacterii, Pseudomonas spp., Staphiiococcus aureus etiologie foarte rară

- fungi, Candida, Cryptococcus, Toxoplasma Patogenie Circumstanţe etiopatogenice abcese prin mecanism de transmitere din maladiile purulente ORL (50%)

- în otite – infecţia se răspândeşte prin continuitate spre lobul temporal - în sinuzite – infecţia se transmite spre lobul frontal al encefalului - în mastoidite – infecţia progresează spre cerebel - osteomielite

abcese hematogene metastatice (30%) - în pneumonii distructive, empiem pleural, boala bronşiectatică,

malformaţii cardiace, endocardită bacteriană abcese postraumatice după traumatisme deschise ale craniului (10%)

- persistenţa corpilor străini postraumatici - abcesele se pot dezvolta tardiv după trauma cranio-cerebrală (luni, ani)

abcese după tromboza sinusală septică abcese ca complicaţii în meningita purulentă (rareori) Stadiile morfologice ale abcesului cerebral encefalita precoce (flegmon cerebral)

- edem localizat, infiltrate inflamatorii cu leucocite - zone diseminate de necroză tisulară

encefalita localizată tardivă - edem, suplimentar migrării leucocitelor, fibroblastelor - necroze cu dimensiuni mari centrale

stadiul de formare timpurie a capsulei - reducerea edemului, infiltraţie cu fibroblaste şi macrofage - micşorarea zonei centrale de necroză - formarea capsulei de colagen

stadiul de formare târzie a capsulei abcesului - dispariţia zonei de edem - necroze centrale mici - formarea capsulei dense din colagen - reducerea numărului de leucocite şi macrofage

Tablou clinic evoluţie acută

- cefalee, uneori localizată, vertij, vărsături, meningism hipertensiune intracraniană, semne de focar, crize epileptice focale

- sindrom infecţios cu febră evoluţie cronică – lipsesc semne de inflamaţie, febra Diagnostic explorativ LRC (în 25% cazuri oferă informaţii neconcludente)

- pleocitoză variabilă (5-1000 cel/ml, granulocite, proteine majorate) EEG: semne de focar, unde lente asociate cu elemente paroxistice computer tomografie cerebrală

- structuri inelare solitare sau multiple (metastatice) cu hiperdensitate inelară palidă în hipodensitate (CT contrastat)

- în stadiul de encefalită – hipodensitate şi îmbogăţire circulară imprecisă, conturată

puncţie stereotoxică – importantă pentru diagnosticul etiologic Tratament puncţie stereotoxică curativă

- evacuarea conţinutului abcesului, fluidificarea abcesului, administrarea antibioticului

- complicaţii ale puncţiei – 4%, consecinţe ulterioare – 6% neurochirurgie cu excizia abcesului

- indicaţii: corp străin în abces, abces multilocular, fistule, fracturi, abcese cu consistenţa tare, dimensiuni mari cu hipertensiune intracraniană

- contraindicaţii: stadiul infecţiei cerebrale, localizare în bulbul cerebral, zone importante ale cortexului în ganglionii bazali

antibioticoterapie - tratament empiric combinat: cefalosporine generaţia III (cefatoximă,

ceftazidimă) + metronidazol + vancomicină - durata antibioticoterapiei – 4-8 săptămâni

glucocorticoterapie - dexametazon în abcese cu cavităţi, abcese multiple, abcese ale

cerebelului (riscuri de edem), edem perifocal exprimat medicaţie anticonvulsivantă de durată (profilcatic) – 1-2 ani tratamentul focarelor primare infecţioase Complicaţii edem cerebral cu herniere invadarea ventriculului meningita de transfer Evoluţie indice de deces – 10-40% sechele neurologice: epilepsie (30-70%), tulburări neurodeficitare

ENCEFALITA VIRALĂ Definiţie. Encefalita virală acută – inflamaţia encefalului cauzată de virusuri

care manifestă tropism faţă de sistemul nervos central Etiologie virusuri: arbovirusuri, entrovirusuri, virusul herpes Patogenie mecanism infecţios

- virusemie cu penetrarea barierei hematoencefalice - multiplicarea virusului în neuroni şi celule gliale cu lizisul lor

mecanism postinfecţios - virusul induce reacţii imunopatologice locale la o perioadă de timp după

suportarea infecţiei cu leziuni locale în SNC produse de CIC Tablou clinic Encefalită acută cu enterovirusuri (ECHO, Coxsachie, alţi enteroviruşi) particularităţi de vârstă: sunt afectaţi nou-născuţii, copilul sugar manifestări clinice

- agitaţie psihomotorie, tremor în membre, hipertonus generalizat, convulsii - dereglări ale conştiinţei, în formele grave – comă, tulburări bulbare - paralizii izolate ale nervilor cranieni, paralizii faciale - ataxie, contracturi de tip extrapiramidal, exanteme, sindrom diareic

Encefalită cu arbovirusuri etiologie

- virusul encefalitei de căpuşă, virusul encefalitei de taiga - rezervor al virusurilor sunt animalele sălbatice, domestice şi păsările - transmiterea la om se realizează prin intermediul căpuşelor, ţânţarilor

patogenie - poarta de intrare – tegumentele (înţepătura de insecte) - multiplicare virusului în sistemul reticuloendotelial, celule SNC, virusemie - inflamaţie în sistemul nervos cu edem, infiltraţii celulare, microhemoragii

manifestări clinice - perioada de incubaţie – 2-21 zile - debutul este brusc, cu febră înaltă,sindrom de vomă,cefalee, vertij, mialgii - perioada de stare: semne de afectare a encefalului, somnolenţă sau

agitaţie psihomotorie, dezorientare, obnubilare, tulburări de vorbire, delir, stupor,comă,sindrom epileptic,semne de afectare piramidală, extrapirami-dală (tremurături, rigiditate), a cerebelului, dereglări bulbare, decerebrare

- durata bolii: 10-14 zile, uneori mai multe săptămâni evoluţie

- prognostic nefavorabil, cu deces – 10-20% cazuri - sechele neurologice (tulburări de comportament, retard mintal, rigiditate,

tremor, epilepsie, paralizii cu caracter spastic, atrofii musculare) – 30% cazuri - vindecare completă – 50-60% cazuri

Encefalită acută herpetică etiopatogenie

- nou-născutul se infectează în timpul naşterii de la mama cu herpes genital - sugarul, copilul – de la mamă cu herpes labial sau cutanat

manifestări clinice - nou-născut: infecţie herpetică generalizată (afectare periviscerală) - sugar: sindrom encefalitic pronunţat (convulsii, hipertonus, rigiditate,

comă), sindrom febril, hepatosplenomegalie evoluţie

- nefavorabilă în majoritatea cazurilor, supravieţuitorii au sechele grave - copil, copilul mare: debut progresiv cu crize convulsive, manifestări

encefalice severe, simptome de focar, evoluţie nefavorabilă (>50%) Encefalite acute virale secundare etiopatogenie

- se dezvoltă pe fundal de boli infecţioase: oreion, varicela, rujeola, rubeola, mononucleoza infecţioasă, gripa, infecţia cu HIV

encefalite secundare precoce (intrainfecţioasă sau parainfecţioasă) - virusul afectează direct SNC cu leziuni ale neuronilor şi proces inflamator

encefalite tardive (postinfecţioase) - virusul declanşează fenomene alergice în celulele nervoase cu formarea

complexelor imunopatologice(antigen viral+structuri lipidice ale neuronilor +anticorpii, sintetizate la sfârşitul perioadei acute a bolii infecţioase)

- patomorfologie: demielinizare şi infiltraţii perivasculară, dilatări vasculare manifestări clinice

- encefalitele precoce: mortalitate –10-15%,sechele neuropsihice – 20-35% - encefalite tardive au evoluţie mai favorabilă, sechele reduse - panencefalita sclerozantă subacută în infecţii latente: reducerea

performanţelor şcolare, dereglări ale motricităţii (mers dificil, stângăcii în mişcări, mioclonii), care progresează şi se accentuează

- mielita acută de tip transvers sau ascendent, poliradiculoneurită Diagnostic explorativ LCR: modificări de la o reacţie meningiană până la meningită limfocitară examen virusologic: identificarea antigenului viral, anticorpilor specifici EEG: modificări tipice pentru focare epileptice, CT cerebral: edem cerebral Diagnostic diferenţial encefalopatii metabolice (în diabet, uremie, heatite), toxice (medicamente,

insecticide, CO, etanol), traumatice, prin insolaţie encefalopatii în maladii infecţioase virale sau bacteriene (sindrom

toxiinfecţios în pneumonii, septicemii, gripă), sindromul Reye Tratament tratamente ale edemului cerebral (manitol, dexametazon, diuretice, glucoză) medicaţie anticonvulsivantă în sindrom convulsiv antivirale: aciclovir(encefalită herpetică), ganciclovir (virusul citomegalic)

POLIOMIELITA Definiţie. Poliomielita – maladie infecţioasă produsă de virusul poliomielitei

cu simptome de paralizii flasce Frecvenţă vaccinarea antipoliomielitică a minimalizat considerabil incidenţa poliomielitei cazuri sporadice (1 caz la 1 milion de persoane vaccinate)

- virusul sălbatic poate produce poliomielita la persoanele nevaccinate - virusul vaccinal la copiii vaccinaţi cu virus atenuat şi la contacţii acestora

Epidemiologie rezervor de infecţie

- bolnavii cu simptome de poliomielită sau infecţii subclinice - localizarea virusului: orofaringe – câteva zile, intestin – câteva săptămâni - virusul vaccinal din intestin eliminat prin fecalii poate contamina copiii

receptivi nevaccinaţi în condiţii de nerespectarea igienei personale căi de transmitere

- cale fecalo-orală: contact direct sau indirect (obiecte, alimente infectate) receptivitatea la virus este generală, imunitatea este specifică, de durată Patogenie multiplicarea virusului în epiteliu,sistemul limfatic al orofaringelui, intestinului producţia anticorpilor specifici cu potenţial în alt de protecţie în 1-2% cazuri se poate produce o viremie, care invadează SNC patomorfologie: leziuni în coarnele anterioare ale măduvei spinării, trunchiul

cerebral, talamus cu afectarea doar a substanţei cenuşie a ţesutului nervos histologic: leziuni ale neuronilor, inflamaţie difuză cu hiperemie, edem Tabloul clinic perioada de incubaţie – 3-40 zile perioada prodromală – 1-5 zile

- sindromul febril, semne de inflamaţie în căile respiratorii şi tractul intestinal (greţuri, vome, anorexie, dureri abdominale, diaree)

- simptome nervoase: hiprecitabilitate, somnolenţă, insomnie, cefalee perioada de latenţă (2-4 zile) – dispariţia simptomelor perioada de boală majoră (2-5% cazuri)

- etapa preparalitică (ore – 5 zile): sindrom febril sever (39-40°C), dureri musculare în membrele inferioare şi spate,hipotonie musculară, parestezii, hiperestezie, contracţii musculare, hipotonie segmentară, musculaturii cefei şi intervertebrale, sugarii nu pot şedea, copilul mare nu poate sta

- etapa paralitică: debut brusc cu paralizia membrelor la rădăcină, asimetrice, inegale, flasce, mişcările active lipsesc,reflexe osteotendinoase diminuate, treptat paralizia se extinde distal, afectează altă musculatură, muşchii antagonişti celor paralizaţi pot fi contractaţi cu spasme, incoordonare psihomotorie, sinchinezii; dereglări neurovegetative

perioada de retrocedare a paraliziilor şi de recuperare (durata 2-3 ani) perioada de sechele (10-15% copii): paralizii musculare, atrofii, deformaţii

Forme clinice Forme neparalitice forma abortivă cu simptome minore forma maningiană cu tablou clinic de meningită acută cu lichid clar Forme paralitice forma spinală-cervicală

- sunt implicaţi muşchii gâtului, muşchii respiratori, muşchii membrelor forma toracică cu afectarea muşchilor respiratori forma lombară – cea mai frecventă (>70%) forma bulbară (5-25%) – afectarea nervilor cranieni, centrului respiratorm

centrului cardiovascular forma encefalitică cu manifestări de encefalită acută Variante evolutive de vârstă sugar: poliomielita evoluează sever, afectare extinsă a sistemului nervos,

mortalitate înaltă şi sechele grave pentru supravieţuitori adolescenţi: debut atipic, perioadă paralitică lungă cu sindrom algic şi

meningian, evoluţie uşoară Complicaţii insuficienţă respiratorie acută cauzată de paralizia muşchilor respiratori tulburări de deglutiţie cu aspiraţii bronşice, hipersecreţii, pneumonii miocardită, pericardită (10-20% cazuri) Diagnostic explorativ izolarea virusului din faringe, mase fecale, LCR teste serologice cu aprecierea titrului de anticorpi specifici Diagnostic diferenţial formele uşoare, abortive cu IRA şi enterocolite acute de alte etiologii formele meningiene cu meningite seroase de alte cauze etiologice forme spinale – cu poliradiculoneurita ascendentă, polineurite toxice

infecţioase, miopatii, paralizii isterice, mielita transversală infecţioasă sau traumatică, dureri în reumatism, osteomielită

sugar cu atrofia musculară Werdnig-Hoffman, atonia musculară congenitală, paralizii cerebrale infantile, paralizii intranatale traumatice

forma encefalică cu alte tipuri de encefalite forma bulbară cu difteria, botulismul Tratament tratamente simptomatice adaptate la forma clinică, simptomatologie recuperare, chinetoterapie, gimnastică Profilaxie imunoprofilaxia cu vaccin viu atenuat de uz oral Prognostic decesuri – 5% cazuri, indice majorat la sugari (15-30%) sechele neurologice – 35-40% (25% sechele uşoare, 10-15% – sechele grave) vindecare completă – 50-55%

ENCEFALITA VIRALĂ Definiţie. Encefalita virală acută – inflamaţia encefalului cauzată de virusuri

care manifestă tropism faţă de sistemul nervos central Etiologie virusuri: arbovirusuri, entrovirusuri, virusul herpes Patogenie mecanism infecţios

- virusemie cu penetrarea barierei hematoencefalice - multiplicarea virusului în neuroni şi celule gliale cu lizisul lor

mecanism postinfecţios - virusul induce reacţii imunopatologice locale la o perioadă de timp după

suportarea infecţiei cu leziuni locale în SNC produse de CIC Tablou clinic Encefalită acută cu enterovirusuri (ECHO, Coxsachie, alţi enteroviruşi) particularităţi de vârstă: sunt afectaţi nou-născuţii, copilul sugar manifestări clinice

- agitaţie psihomotorie, tremor în membre, hipertonus generalizat, convulsii - dereglări ale conştiinţei, în formele grave – comă, tulburări bulbare - paralizii izolate ale nervilor cranieni, paralizii faciale - ataxie, contracturi de tip extrapiramidal, exanteme, sindrom diareic

Encefalită cu arbovirusuri etiologie

- virusul encefalitei de căpuşă, virusul encefalitei de taiga - rezervor al virusurilor sunt animalele sălbatice, domestice şi păsările - transmiterea la om se realizează prin intermediul căpuşelor, ţânţarilor

patogenie - poarta de intrare – tegumentele (înţepătura de insecte) - multiplicare virusului în sistemul reticuloendotelial, celule SNC, virusemie - inflamaţie în sistemul nervos cu edem, infiltraţii celulare, microhemoragii

manifestări clinice - perioada de incubaţie – 2-21 zile - debutul este brusc, cu febră înaltă,sindrom de vomă,cefalee, vertij, mialgii - perioada de stare: semne de afectare a encefalului, somnolenţă sau

agitaţie psihomotorie, dezorientare, obnubilare, tulburări de vorbire, delir, stupor,comă,sindrom epileptic,semne de afectare piramidală, extrapirami-dală (tremurături, rigiditate), a cerebelului, dereglări bulbare, decerebrare

- durata bolii: 10-14 zile, uneori mai multe săptămâni evoluţie

- prognostic nefavorabil, cu deces – 10-20% cazuri - sechele neurologice (tulburări de comportament, retard mintal, rigiditate,

tremor, epilepsie, paralizii cu caracter spastic, atrofii musculare) – 30% cazuri - vindecare completă – 50-60% cazuri

Encefalită acută herpetică etiopatogenie

- nou-născutul se infectează în timpul naşterii de la mama cu herpes genital - sugarul, copilul – de la mamă cu herpes labial sau cutanat

manifestări clinice - nou-născut: infecţie herpetică generalizată (afectare periviscerală) - sugar: sindrom encefalitic pronunţat (convulsii, hipertonus, rigiditate,

comă), sindrom febril, hepatosplenomegalie evoluţie

- nefavorabilă în majoritatea cazurilor, supravieţuitorii au sechele grave - copil, copilul mare: debut progresiv cu crize convulsive, manifestări

encefalice severe, simptome de focar, evoluţie nefavorabilă (>50%) Encefalite acute virale secundare etiopatogenie

- se dezvoltă pe fundal de boli infecţioase: oreion, varicela, rujeola, rubeola, mononucleoza infecţioasă, gripa, infecţia cu HIV

encefalite secundare precoce (intrainfecţioasă sau parainfecţioasă) - virusul afectează direct SNC cu leziuni ale neuronilor şi proces inflamator

encefalite tardive (postinfecţioase) - virusul declanşează fenomene alergice în celulele nervoase cu formarea

complexelor imunopatologice(antigen viral+structuri lipidice ale neuronilor +anticorpii, sintetizate la sfârşitul perioadei acute a bolii infecţioase)

- patomorfologie: demielinizare şi infiltraţii perivasculară, dilatări vasculare manifestări clinice

- encefalitele precoce: mortalitate –10-15%,sechele neuropsihice – 20-35% - encefalite tardive au evoluţie mai favorabilă, sechele reduse - panencefalita sclerozantă subacută în infecţii latente: reducerea

performanţelor şcolare, dereglări ale motricităţii (mers dificil, stângăcii în mişcări, mioclonii), care progresează şi se accentuează

- mielita acută de tip transvers sau ascendent, poliradiculoneurită Diagnostic explorativ LCR: modificări de la o reacţie meningiană până la meningită limfocitară examen virusologic: identificarea antigenului viral, anticorpilor specifici EEG: modificări tipice pentru focare epileptice, CT cerebral: edem cerebral Diagnostic diferenţial encefalopatii metabolice (în diabet, uremie, heatite), toxice (medicamente,

insecticide, CO, etanol), traumatice, prin insolaţie encefalopatii în maladii infecţioase virale sau bacteriene (sindrom

toxiinfecţios în pneumonii, septicemii, gripă), sindromul Reye Tratament tratamente ale edemului cerebral (manitol, dexametazon, diuretice, glucoză) medicaţie anticonvulsivantă în sindrom convulsiv antivirale: aciclovir(encefalită herpetică), ganciclovir (virusul citomegalic)

POLIOMIELITA Definiţie. Poliomielita – maladie infecţioasă produsă de virusul poliomielitei

cu simptome de paralizii flasce Frecvenţă vaccinarea antipoliomielitică a minimalizat considerabil incidenţa poliomielitei cazuri sporadice (1 caz la 1 milion de persoane vaccinate)

- virusul sălbatic poate produce poliomielita la persoanele nevaccinate - virusul vaccinal la copiii vaccinaţi cu virus atenuat şi la contacţii acestora

Epidemiologie rezervor de infecţie

- bolnavii cu simptome de poliomielită sau infecţii subclinice - localizarea virusului: orofaringe – câteva zile, intestin – câteva săptămâni - virusul vaccinal din intestin eliminat prin fecalii poate contamina copiii

receptivi nevaccinaţi în condiţii de nerespectarea igienei personale căi de transmitere

- cale fecalo-orală: contact direct sau indirect (obiecte, alimente infectate) receptivitatea la virus este generală, imunitatea este specifică, de durată Patogenie multiplicarea virusului în epiteliu,sistemul limfatic al orofaringelui, intestinului producţia anticorpilor specifici cu potenţial în alt de protecţie în 1-2% cazuri se poate produce o viremie, care invadează SNC patomorfologie: leziuni în coarnele anterioare ale măduvei spinării, trunchiul

cerebral, talamus cu afectarea doar a substanţei cenuşie a ţesutului nervos histologic: leziuni ale neuronilor, inflamaţie difuză cu hiperemie, edem Tabloul clinic perioada de incubaţie – 3-40 zile perioada prodromală – 1-5 zile

- sindromul febril, semne de inflamaţie în căile respiratorii şi tractul intestinal (greţuri, vome, anorexie, dureri abdominale, diaree)

- simptome nervoase: hiprecitabilitate, somnolenţă, insomnie, cefalee perioada de latenţă (2-4 zile) – dispariţia simptomelor perioada de boală majoră (2-5% cazuri)

- etapa preparalitică (ore – 5 zile): sindrom febril sever (39-40°C), dureri musculare în membrele inferioare şi spate,hipotonie musculară, parestezii, hiperestezie, contracţii musculare, hipotonie segmentară, musculaturii cefei şi intervertebrale, sugarii nu pot şedea, copilul mare nu poate sta

- etapa paralitică: debut brusc cu paralizia membrelor la rădăcină, asimetrice, inegale, flasce, mişcările active lipsesc,reflexe osteotendinoase diminuate, treptat paralizia se extinde distal, afectează altă musculatură, muşchii antagonişti celor paralizaţi pot fi contractaţi cu spasme, incoordonare psihomotorie, sinchinezii; dereglări neurovegetative

perioada de retrocedare a paraliziilor şi de recuperare (durata 2-3 ani) perioada de sechele (10-15% copii): paralizii musculare, atrofii, deformaţii

Forme clinice Forme neparalitice forma abortivă cu simptome minore forma maningiană cu tablou clinic de meningită acută cu lichid clar Forme paralitice forma spinală-cervicală

- sunt implicaţi muşchii gâtului, muşchii respiratori, muşchii membrelor forma toracică cu afectarea muşchilor respiratori forma lombară – cea mai frecventă (>70%) forma bulbară (5-25%) – afectarea nervilor cranieni, centrului respiratorm

centrului cardiovascular forma encefalitică cu manifestări de encefalită acută Variante evolutive de vârstă sugar: poliomielita evoluează sever, afectare extinsă a sistemului nervos,

mortalitate înaltă şi sechele grave pentru supravieţuitori adolescenţi: debut atipic, perioadă paralitică lungă cu sindrom algic şi

meningian, evoluţie uşoară Complicaţii insuficienţă respiratorie acută cauzată de paralizia muşchilor respiratori tulburări de deglutiţie cu aspiraţii bronşice, hipersecreţii, pneumonii miocardită, pericardită (10-20% cazuri) Diagnostic explorativ izolarea virusului din faringe, mase fecale, LCR teste serologice cu aprecierea titrului de anticorpi specifici Diagnostic diferenţial formele uşoare, abortive cu IRA şi enterocolite acute de alte etiologii formele meningiene cu meningite seroase de alte cauze etiologice forme spinale – cu poliradiculoneurita ascendentă, polineurite toxice

infecţioase, miopatii, paralizii isterice, mielita transversală infecţioasă sau traumatică, dureri în reumatism, osteomielită

sugar cu atrofia musculară Werdnig-Hoffman, atonia musculară congenitală, paralizii cerebrale infantile, paralizii intranatale traumatice

forma encefalică cu alte tipuri de encefalite forma bulbară cu difteria, botulismul Tratament tratamente simptomatice adaptate la forma clinică, simptomatologie recuperare, chinetoterapie, gimnastică Profilaxie imunoprofilaxia cu vaccin viu atenuat de uz oral Prognostic decesuri – 5% cazuri, indice majorat la sugari (15-30%) sechele neurologice – 35-40% (25% sechele uşoare, 10-15% – sechele grave) vindecare completă – 50-55%

HIPERTENSIUNEA INTRACRANIANĂ ACUTĂ Definiţie. Hipertensiunea intracraniană acută – sindrom clinic determinat

de majorarea volumului conţinutului intracranian mai mult decât capacităţile de volum ale craniului

Etiologie traume craniene severe malformaţii cranio-cerebrale de structură

- hidrocefalie decompensată - craniostenoză - tumori cerebrale - hemoragii cerebrale

encefalopatie hipoxică - strangulare - înec - stop circulator în sistemul vascular cerebral

dereglări ale metabolismului - insuficienţă hepatică acută - sindromul Reye - cetoacidoză diabetică - sindroame genetice ale acizilor aminaţi (anomalii ereditare ale ciclului

ureei, leucinoza, acidemii organice) infecţii ale SNC

- meningita bacteriană gravă - meningoencefalita virală cu evoluţie gravăabces cerebral - empiem subdural - meningita fungică

hipertensiune intracraniană benignă - indusă de medicamente: antibiotice (tetraciclina, sulfanilamidele,

gentamicina, acidul nalidixic), fenotiazina, retinol acetat (vit A) - sistarea bruscă a corticoterapiei - HIC asociată cu boli somatice: anemia feriprivă, sinuzita, mastoidita, otita

medie, lupusul eritematos sistemic, histiocitoza X, deficitul vitaminei A, vitaminei D, obezitatea

- maladii ale sistemului nervos central: tromboza sinusurilor venoase intracraniene

alte cauze - şoc hemoragic - encefalopatie - sindromul hemolitico-uremic - vasculita sistemică

Factori de risc particularităţi anatomo-fiziologice cranio-cerebrale

- componentele conţinătorului (neurocraniul şi duramater) dispun de un potenţial compensator fiziologic extins la sugar (fontanela anterioară se închide la 1,5-2 ani) cu reducere la adult (sutura coronară se închide la 15-20 ani, sagitală – la 20-25 ani, lambdoidă – la 30-40 ani)

- componentele conţinutului intracranian: parenchimul cerebral, lichidul cefalo-rahidian, conţinutul sanguin cerebral

- modificarea volumului din contul unuia din componentele conţinutului intracranian este echilibrată de celelalte componente în condiţii fiziologice

- în condiţii patologice se produce un dezechilibru intracranian cu instalarea sindromului de hipotensiune intracraniană

valorile fiziologice ale presiunii intracraniene - nou-născut – 1-4 mmHg - copilul sugar – 1,5-6 mmHg - copilul mic, preşcolar – 3-8 mmHg - şcolar, adulţi – 9-15 mmHg

Patogenie Mecanisme patogenice mecanism expansiv intracranian de volum

- compresia şi deplasarea substanţei cerebrale - reducerea treptată a potenţialului compensator al cutiei craniene - condiţii de apariţie a hipertensiunii intracraniene: starea procesului expansiv (în

cauze superficiale HIC apare mai tardiv decât în cele cu localizare profundă), evoluţia procesului expansiv (evoluţia rapidă determină sindrom clinic sever), localizarea procesului expansiv în zonele de circulare a licvorului şi venoase (blocarea licvorodinamicii şi staza venoasă favorizează apariţia rapidă a HIC)

mecanism de perturbare a circulaţiei lichidului cefalorahician - obstrucţia parţială sau totală a căilor de circulaţie a LCR, care realizează

circumstanţe mecanice pentru majorarea tensiunii intracraniene - dezvoltarea hidrocefaliei obstructive (distensie a ventriculelor) prin

mecanism de blocare a căilor ventrilculare sau obstrucţie extraventriculară mecanism de tulburare a sistemului vascular cerebral

- crizele de hipertensiune arterială pot genera turgescenţe cerebrale în rezultatul vasodilataţiei pasive arteriolocapilare

- hipercapnia contribuie la dilatarea pronunţată activă a vaselor cerebrale - obstrucţiile în sistemul venos induc staza sanguină şi vasodilatare pasivă - componenta vasculară responsabilă de persistenţa cercului vicios al

factorilor care determină progresarea HIC Tipuri de edem cerebral o edem cerebral citotoxic o edem cerebral vasogenic o edem cerebral interstiţial

Tablou clinic Sindroame principale cefalee

- simptomul dominant şi cel mai frecvent în HIC - tipuri de cefalee: intermitentă, continuă, paroxistică - intensitatea joasă în debut se intensifică cu creşterea presiunii intracraniene - matinal este mai exprimată din contul stazei venoase nocturne - accentuarea cefaleei în eforturi fizice, schimbarea bruscă a poziţiei

capului, tuse, strănut, defecaţie - reducerea intensităţii durerii după vomă, administrarea soluţiilor

hipertone, care contribuie la deshidratarea parenchimului encefalului - localizarea cefaleei poate indica un proces expansiv în anumite zone ale

creierului regiunea occipitală – tumorile în fosa craniană occipitală crize paroxistice dependente de poziţia capului – tumorile ventriculare

- la sugar cefaleea este mai puţin exprimată datorită fontanelelor deschise şi disjuncţiei suturilor

- elemente patogenice ale cefaleei: compresiuni, tracţiuni, distorsiuni ale formaţiunilor nervoase şi vasculare sensibile la durere

sindromul de vomă - debutează mai tardiv şi uneori nu este prezent în HIC - caracteristici: vărsăturile se produc matinal, preprandial, pot fi precedate

de greţuri - spontan, fără efort, uneori din schimbarea poziţiei capului - se declanşează în crizele de cefalee, în special, dimineaţa - voma este caracteristică pentru tumorile în ventriculul IV, tumorile din

fosa craniană posterioară - elemente patogenice: intensitatea vomelor şi frecvenţa lor corelează cu

majorarea presiunii intracraniene, în unele tumori vărsăturile se produc prin excitarea n.vagus (fosa occipitală posterioară)

edemul papilar - faza incipientă: edemul papilar se dezvoltă la 8-10 zile de la creşterea

presiunii intracraniene - faza manifestă - fază florindă - faza de atrofie optică - faza de regresie a edemului papilar (când se elimină cauza) – în 8-10 zile,

când mai persistă neregularitatea conturului discului optic şi atrofie uşoară coroidiană juxtapapilară, iar dispariţia completă se produce în 1-1,5 luni

- elemente patogenice: presiunea majorată a LCR în spaţiile sub-arahnoidiene acţionează asupra nervului optic şi venei centrale a retinei

- edemul papilar este o indicaţie pentru spitalizare urgentă în secţie de neurologie (neurochirurgie)

Sindroame secundare dereglări psihice

- debutează în faza avansată a hipertensiunii intracraniene - reducerea randamentului activităţii, capacităţii de concentrare şi de

memorare a informaţiei noi - modificări comportamentale, pacientul devine indiferent - tulburări de conştiinţă: obnubilare, stupoare, torpoare (în faze avansate) - modificări ale funcţiilor intelectuale: tulburări ale memoriei despre

evenimentele recente, reducerea atenţiei dirijate, încetinirea proceselor de gândire, judecată, calcul

- modificări ale activităţii: apatie, lipsa reacţiilor spontane - tulburări afective: anxietate, labilitate afectivă, stări depresive, fobii,

euforie - tulburări de comportament şi ale personalităţii: impulsivitate, iritabilitate,

agresivitate - instalarea comei – în condiţii de progresare HIC

semne meningiene - redoarea muşchilor occipitali - semnele Brudzinski şi Kernig pozitive - elemente patogenice: HIC cauzează suferinţa formaţiunilor intracraniene

şi iritaţia meningelui semne de pareză a nervilor oculomotori

- n.abducens este afectat cel mai frecvent (are traiect intracranian lung) accese convulsive

- la sugar şi copilul mic crizele epileptice pot fi un simptom frecvent al HIC - precursorii convulsiilor pot fi paroxismele de cefalee

tulburări neurovegetative - dereglări vasomotorii: hiperemia congestivă a feţii, care coincide cu criza

de cefalee, urmată de paloarea exprimată a tegumentelor - tulburări ale ritmului cardiac: bradicardie, aritmie - instabilitatea tensiunii arteriale - dereglări respiratorii - tulburări sudorale: hipertranspiraţii - disfuncţii ale termoreglării: hipotermie, hipertermie - elemente patogenice: HIC cauzează suferinţe ale centrilor vegetativi din

hipotalamus şi trunchiul cerebral semne de ataxie cerebrală

- ataxie de mers, mersul devine stângaci - mişcări bruşte şi necontrolate la încercarea de a corecta orice dezechilibru - pierderea treptată a senzaţiei de vibraţie şi de poziţie, iniţial afectează

membrele

Forme clinice HIC în procesele expansive intracraniene factori cauzali

- tumori cerebrale (cele mai frecvente cauze), abcese cerebrale, hematoame intracraniene

- parazitoze cerebrale (toxoplasmoza) - tuberculoame ale creierului

caracteristici clinico-evolutive - HIC în tumorile subtentoriale la copii se dezvoltă precoce, cu o intensitate

exprimată, la oftalmoscopie prezenţa edemului papilar (în tumorile pericerebeloase) şi apariţia fenomenelor neurologice (în tumorile localizate la nivelul ventriculului IV)

- HIC în tumorile supratentoriale se instalează mai lent, progresează încet şi este de o intensitate medie

HIC pseudotumorală factori cauzali

- cauze craniocerebrale: meningoencefalite, traume craniocerebrale, tromboze în sistemul vascular cerebral

- cauze cu caracter general, care prin mecanisme toxiinfecţioase conduc la creşterea tensiunii intracraniene: infecţii grave cu diferită localizare, septicemii, intoxicaţii, dereglări ale metabolismului

- cauze de afectare a unor sisteme sau organe: hemoblastoze, malformaţii cardiace, boli endocrine

mecanisme patogenice - tulburări circulatorii vasculare cerebrale generate de factorii etiologici

(factori infecţioşi, exotoxine, endotoxine) - dereglări în căile de circulaţie a LCR: producţia patologică a licvorului

(hiperproducţie), reabsorbţia ineficientă a LCR, circulaţia prin căile licvorodinamice

- tulburări metabolice în structurile interstiţiale cerebrale - edemul cerebral este rezultatul final al tuturor factorilor etiopatogenici ai

HIC – factorul vascular, factorul lichidian şi dereglările metabolice parenchimatoase

Perioade evolutive perioada de compensare

- majorarea volumului neurocraniului poate fi redresată prin fenomene hemodinamice, cum ar fi evacuarea sângelui din structurile venoase intracraniene

- durata perioadei este în relaţie cu evoluţia procesului expansiv perioada decompensată

- epuizarea potenţialului şi mecanismelor de compensare a HIC - dezvoltarea complicaţiilor

Complicaţii mecanisme patogenice

- proces expansiv intracranian - majorarea presiunii în vasele cerebrale - ischemie cerebrală, anorexie - dereglarea permeabilităţii vasculare - edem cerebral, creşterea volumului encefalului

complicaţii circulatorii - majorarea presiunii intracraniene la un nivel, care depăşeşte valorile

presiunii în vasele cerebrale - compensator se majorează tensiunea arterială sistemică şi se produce

bradicardie - declanşarea ischemiei cerebrale, care este un element decisiv în

fiziopatologia cercului vicios al HIC decompensate complicaţii mecanice

- procesul expansiv intracranian şi edemul cerebral contribuie la majorarea volumului parenchimului cerebral cu creşterea presiunii intracraniene

- substanţa cerebrală în circumstanţele create expansionează în spaţiile durale sau osoase (fosa occipitală) cu formarea herniilor cerebrale

- dezvoltarea sindroamelor de angajare în zonele ocupate de alte formaţiuni nervoase cu repercusiuni grave neurologice

herniile cerebrale - mecanisme patogenice: deteriorarea echilibrului precar al hipertensiunii

intracraniene cu hernierea substanţei cerebrale în spaţiile cu rezistenţă redusă după un efort fizic, puncţie lombară sau spontan

- hernii supratentoriale hernie temporală hernia segmentului posterior al lobului orbital hernia spleniusului corpului calos hernia circumvoluţiunii pericaloase

- hernii subtentoriale hernia amigdalelor cerebeloase hernie de culmen cerebelos hernie transtentorială a trunchilui cerebral hernia transcalvariană

- manifestări clinice progresarea semnelor de hipertensiune intracraniană asocierea unor simptome specifice tipului de herniere cerebrală: tulburări

de respiraţie, dereglări de motricitate, ale reflexelor, reacţia patologică a pupilelor, tulburări cardiorespiratorii, de deglutiţie, fonaţie, semne piramidale, afectarea conştiinţei până la comă, semne de focar din afectarea nervilor cranieni

Diagnostic explorativ examenul fundului de ochi

- pulsaţii venoase - edem papilar cu diferite grade de severitate şi evolutive - exudat retinian - hemoragii retiniene

electroencefalograma - modificări caracteristice unei suferinţe cerebrale

radiografia craniană - disjuncţia suturilor coronară şi sagitală (>1 mm), care la copilul sub vârsta

de 8 ani se constată după primele 48 ore, iar la copilul mai mare de 8 ani – în prima săptămână

- deplasarea liniei mediane - compresiunea cisternelor bazale - impresiunile digitale se dezvoltă în HIC cu progresare lentă

computer tomografia cerebrală - confirmarea procesului expansiv intracranian cu localizarea anatomică,

deplasarea structurilor liniei mediane - structura, dimensiunile şi caracteristicele substratului anatomo-patologic

al procesului lezional - modificările ventriculelor (dilatare, infiltraţie periventriculară) - hipodensitate difuză sau localizată al creierului, care caracterizează

edemul cerebral - evaluarea gradului de HIC prin prezenţa deplasării şi deformării

structurilor cerebrale - HIC severă: diminuarea sau dispariţia spaţiilor subarahnoidiene, ştergerea

cisternelor bazale la nivelul scizurii tentoriale - HIC decompensată: hipodensitate difuză a creierului, ştergerea

diferenţierii cortexului cerebral rezonanţa magnetică nucleară a creierului

- investigaţie de performanţă, noninvazivă - caracteristici detaliate a elementelor patologice în structurile cerebrale

ECO Doppler al creierului - aprecierea indexului de pulsabilitate = raport (frecvenţa maximă sistolică

– frecvenţa finală diastolică) / la frecvenţa medie - valori normale ale indexului de pulsabilitate 0,7-1,0

măsurarea presiunii intracraniene prin metode invazive - cateter intraventricular - catetirizare intraparenchimatoasă - puncţie lombară

biochimismul seric - osmolaritatea serică, echilibrul acido-bazic - coagulograma, ionograma: K, Na, Ca, P

Monitorizarea HIC monitorizarea respiratorie

- pulsoximetrie contiuă (monitorizare neinvazivă digitală) - frecvența respirației

monitorizare hemodinamică - monitorizarea continuă a tensiunii arteriale - monitorizarea continuă a presiunii venoase centrale pentru realizarea unei

hemodinamici stabile, care este un element important în tratamentul HIC cu administrări repetate de manitol sau remedii barbiturice

monitorizarea neurologică - examen neurologic complet la interval de 1-2 ore

aprecierea nivelului conştiinţei, tipului respiraţiei, dimensiunilor şi reactivităţii pupilelor, reflexelor oculovestibulare şi oculocefalice, reacţiilor motorii la excitanţi nociceptici

- scorul Glasgow: apreciază gradul de severitate a stărilor comatoase prin 3 parametri clinici cu 15 puncte maximal

- monitorizarea semnelor clinice de HIC - frecvenţa activităţii convulsivante - monitorizarea presiunii intracraniene (în traume cranio-cerebrale,

sindromul Reye stadiul III-IV, în alte stări – indicaţii relative) monitorizare explorativă

- evaluarea gazelor sanguine fiecare 8-6 ore - determinarea osmolarităţii serice cu intervalul 8-24 ore - aprecierea parametrilor ionogramei la 8-24 ore interval - ECO Doppler transcraniană - monitorizarea presiunii intracraniene la nivelul fontanelei anterioare prin

tonometrie, care are unele dezavantaje (este dificil de fixat în mod stabil, poate fi utilizată la sugarul sub 6 luni, fiabilitate nesigură din motivul că relaţia între presiunea la nivelul fontanelei şi PIC nu este sigură)

- CT cerebrală, RMN cerebrală de control utile pentru evaluarea eficienţei tratamentului informative pentru diagnosticul complicaţiilor cerebrale (hidrocefalie

obstructivă sau comunicantă, hemoragii subarahnoidiene sau intraventriculare, colecţii subdurale, hemoragii)

- monitorizarea explorativă a factorului etiologic (maladiei cauzale a HIC)

Tratament obiective terapeutice în conduita medicală a HIC

- tratamentul precoce al HIC pentru prevenirea complicaţiilor mecanice - tratament etiotrop pentru rezolvarea cauzei primare a HIC

Program terapeutic de urgenţă Hipertensiune intracraniană decompensată măsuri terapeutice generale, nespecifice

- asigurarea controlului permeabilităţii căilor aeriene superioare - dezobturarea căilor respiratorii cu aspirarea secreţiilor - intubaţie cu ventilaţie mecanică asistată dacă copilul are dereglări de

conştiinţă (scor Glasgow <8 puncte) cu hiperventilaţie în primele 24 ore - poziţionarea capului în poziţie neutră cu evitarea mişcărilor de rotaţie

laterală şi ridicat sub un unghi de 15-30° în raport cu orizontala - aplicarea cateterelor endovenoase pentru perfuzii, cateterului urinar,

sondei de aspiraţie gastrică - anestezie locală în timpul efectuării manevrelor dureroase - asigurarea necesarului nutriţional minim - evitarea stărilor de hipervolemie şi hipoosmolaritate plasmatică - corecţia tulburărilor hidroelectrolitice - evitarea factorilor metabolici de risc: hiperglicemie, hiponatriemie - evitarea medicamentelor care cresc presiunea intracraniană: narcotice

(halotan, chetamin), vasodilatatoare (antagonişti de Ca2+, nitroglicerină) - controlul convulsiilor (tiopental, fenobarbital, diazepam) - asigurarea controlului agitaţiei (sedare medicamentoasă) - tratamentul febrei (metode fizice, paracetamol, amestecuri litice) - corticoterapie cu dexametazonă (0,5-1 mg/kg/24 ore) la 6-12 ore interval

este indicată în edemul vasogenic peritumoral sau inflamator - blocadă neuromusculară parţială sau curarizare pentru imobilizarea

pacientului, instalarea hipoventilaţiei favorizează controlul tensiunii arteriale şi presiunii gazelor sanguine

- tratamente perfuzionale cu osmodiuretice – manitol (iniţial în doze maximale 1-1,5 g/kg)

- diuretice – furosemid (0,5-1 mg/kg) peste 15 min după manitol tratamentul etiotrop

- neurochirurgie cu drenajul de urgenţă a unui hematom extradural (în traumatisme craniocerebrale şi HIC decompensată)

- instalarea şuntului ventriculo-peritoneal în hidrocefalie acută - antibioticoterapie în abcese cerebrale, meningite bacteriene - corticosteroizi în tumori cerebrale, abcese cerebrale - tratamentul edemului cerebral în afecţiuni alergice şi generale - situaţii speciale: tratamentul etiologic nu necesită iniţiere de urgenţă

(aciclovir în encefalita herpetică) sau nu există (sindrom Reye, insuficienţă hepatică acută, traumă craniană fără leziuni neurochirurgicale)

Hipertensiune intracraniană compensată tratamentul de fond al HIC

- complex de gesturi şi manopere inofensive realizate pentru asigurarea controlului HIC şi prevenirea puseelor acute de HIC

- menţinerea capului în poziţie neutră şi ridicată cu 15-30° - catetere endovenoase pentru perfuzii - cateter urinar pentru monitorizarea diurezei, colectarea urinei pentru

examene de laborator - suport nutriţional nu mai mic de nivelul minim pentru asigurarea

metabolismului bazal, necesităţilor fiziologice - anestezie locală pentru manevrele dureroase şi administrarea de

analgezice sistemice dacă este necesitate - controlul agitaţiei - tratamentul precoce al convulsiilor - menţinerea normotermiei, tratamentul sindromului febril - evitarea hipervolemiei, medicamentelor cu efect vasodilatator asupra

sistemului vascular cerebral - hiperventilaţie de urgenţă dacă pacientul este intubat

indicaţii: traumatisme cranoicerebrale, tumori, hemoragii, edem cerebral hipoxic/ischemic

efecte: vasoconstricţie, reducerea volumului de sânge cerebral (maximal beneficiu peste 2 ore, >72 ore – procedeu mai puţin eficient)

- tratamente cu corticosteroizi indicaţii: în caz de tumoare cerebrală sau abces cerebral efecte: contribuie la micşorarea permeabilităţii vaselor în reţeaua

cerebrală, diminuează cantitativ producerea LCR, reduce activitatea enzimelor lizosomale, creşte procesul de captare a radicalilor liberi şi activitatea Na/K-ATP-azei

- tratament cu barbiturice (tiopental, pentobarbital) indicaţii: pentru controlul convulsiilor, pentru prevenirea puseelor acute

de HIC în traumatismele craniocerebrale, în edemul cerebral hipoxic

efecte: reducerea fluxului sanguin cerebral şi volumului de sânge cerebral, micşorează necesităţile şi consumul de oxigen şi glucoză, captează radicalii liberi

EDEMUL CEREBRAL Definiţie. Edemul cerebral – reacţie universală nespecifică a creierului la

factori etiologici polimorfi, care realizează prin edemul celulelor ţesutului nervos şi conduce la hipertensiune intracraniană

Etiologie traumatisme cranio-cerebrale boli cu caracter infecţios

- neuroinfecţii: meningite bacteriene, virale, fungice, meningoencefalite cu virusuri, abcese cerebrale

- infecţii cu altă localizare: IRVA, bronhopneumonii, septicemii, otite purulente, sinuzite, mastoidite

encefalopatie hipoxică maladii vasculare cerebrale tulburări ale metabolismului

- insuficienţă hepatică acută, sindromul Reye - insuficienţa renală acută, cetoacidoză diabetică

malformaţii ale sistemului nervos - hidrocefalie, tumori ale SNC

hemoragii cerebrale Patogenie Edem cerebral citotoxic factori etiologice

- infecţii cu virusuri: encefalită virală, sindromul Reye - sindroame metabolice: acidoză metabolică, hiponatriemie, hipoosmolaritate

plasmatică, uremie, comă hepatică, sindromul Schwarz-Bartter - tulburări hipoxice: hipercapnie, hipoxie, ischemie cerebrală

mecanisme patogenice - dereglarea permeabilităţii membranelor elementelor celulare ale creierului

(neuronii, celulele gliale, celulele endoteliale) în condiţii de permeabilitate capilară normală

- perturbări funcţionale ale pompei cationice Na+-ATP dependente, care conduce la acumularea intracelulară a ionilor de Na+

- retenţia excesivă a lichidului din spaţiul extracelular în interiorul celulelor nervoase prin mecanismele gradientului osmotic

- edemul celulelor endoteliale contribuie la obstrucţia lumenului capilar cu blocarea repermeabilizării: majorarea rezistenţei la perfuzia arterială a sistemului capilar din sectoarele cerebrale de ischemie după eliminarea ei

fiziopatologie - hipoxia şi hipercapnia duc la glicoliza anaerobă cu majorarea lactatutlui şi

instalarea acidozei - vasodilataţie cu creşterea volumului cerebral şi presiunii cerebrale - reducerea presiunii cerebrale de perfuzie, care amplifică hipoxia

Edem cerebral vasogenic (hemodinamic) factori etiologice

- traumatism cranio-cerebral cu leziuni ale barierei hemato-encefalice - mase cerebrale: tumori, abcese, hematoame cerebrale - maladii vasculare intra- şi extracerebrale: encefalopatie hipertensivă,

tromboze ale sinusurilor cerebrale, infarctizări cerebrale - infecţii cerebrale: meningite, encefalite, abcese - intoxicaţii cu oxid de carbon, plumb - urgenţe alergice: şoc anafilactic după administrarea de vaccinuri şi seruri,

boala serului mecanisme patogenice

- majorarea permeabilităţii endoteliului capilar cerebral pentru proteinele plasmatice, macromolecule

- trecerea lichidului din patul sanguin în interstiţiul creierului cu creşterea secundară a volumului extracelular

- dereglarea barierei hemato-encefalice în traume cranio-cerebrale ca urmare a perturbării autoreglării prin tulburări osmotice ca hiponatriemia

- edemul celulelor endoteliale contribuie la obstrucţia lumenului capilar cu blocarea repermeabilizării: majorarea rezistenţei la perfuzia arterială a sistemului capilar din sectoarele cerebrale de ischemie după eliminarea ei

fiziopatologie - hipoxia favorizează declanşarea edemului cerebral cu majorarea tensiunii

intracraniene - reducerea presiunii cerebrale de perfuzie cu intensificarea hipoxiei

Edem cerebral interstiţial (hidrocefalic) factori etiologice

- hidrocefalia obstructivă mecanisme patogenice

- dereglarea licvorodinamicii din cauza unui obstacol (anomalii congenitale, consecinţe postinfecţioase, sechele postraumatice)

- majorarea cantităţii de apă şi ionilor de Na+ în substanţa albă a creierului în condiţii de permeabilitate capilară neafectată

Anatomopatologie caracteristici macroscopice

- creier majorat în volum - aplatizarea circumvoluţiunilor cerebrale, micşorarea cavităţilor intracraniene - creier lucios din care se elimină lichid

caracteristici microscopice - aspect de Şvaiţer: zone colorate normal şi lipsite de coloraţie dincauza apei - infiltraţie limfoplasmocitară - leziuni ale astrocitelor, neuronilor (lizis) - deteriorarea membranei bazale a epiteliului vascular, în special, capilar - extravazarea hematiilor perivascular (în edemul cerebral vasogenic)

Tablou clinic manifestări de debut

- agitaţie, nelinişte, tulburări de somn, cefalee, sindrom de vomă afectarea stării de conştiinţă

- somnolenţă, obnubilare, stupor, comă afectarea neuronilor cerebrali

- hemipareze, hemiplegii, sindrom febril, hipertermie rebelă sindrom convulsiv afectarea analizatorului vizual

- mioză succedată de midriază cu rigiditatea reflexului pupilei - dispariţia reflexului fotomotor, nistagmus, strabism, diplopie

dereglări ale sistemului vestibular - tulburări ortostatice, ameţeli

tulburări cardiovasculare - tahicardie urmată de bradicardie, stop cardiac - hipertensiune arterială, urmată de hipotensiune cu colaps vascular ireversibil - sincopă vagală rapid instalată cu stop cardiorespirator concomitent

declanşat de flexia capului sau diferite manevre medicale (punţie lombară) tulburări respiratorii

- dereglări ale ritmului respirator, respiraţie patologică, crize de apnee cu cianoză, stop respirator

sindrom de hipertensiune intracraniană - bombarea fontanelei anterioare, reţea vasculară epicraniană - dehiscenţa suturilor, creşterea perimetrului capului - percusia craniului: zgomot de oală spartă

manifestări neurologice - sindrom piramidal unilateral sau bilateral - redoarea muşchilor occipitali - dereglarea reflexelor osteotendinoase şi tonusului muscular - semne de afectare a cerebelului, ataxie, afazie - semne de paralizie a nervilor cranieni IV

manifestările bolii infecţioase - semne clinice de meningită, encefalită, abces cerebral - semne de tromboflebită cerebrală

Complicaţii complicaţii pulmonare: detresă respiratorie acută, edem pulmonar neurogen complicaţii cardiace: dereglări de ritm cardiac, şoc cardiogen complicaţii vizuale: diminuarea acuităţii vizuale, ischemie retiniană, atrofie optică complicaţii neurologice: ischemie cerebrală, angajarea trunchiului cerebral,

moarte cerebrală herniere cerebrală prin foramen magnum sau orificiile dura mater

- ischemia trunchiului cerebral: hipertensiune arterială, bradicardie, bradipnee - tulburări grave ale stării de conştiinţă

Tipuri de angajare cerebrală angajare (hernie) subfacială

- condiţii de producere: deplasarea laterală a emisferei cerebrale majorate de procesul voluminos (tumoare, hematom), iar sectoarele mediale ale lobilor frontal şi parietal sunt împinse sub coasta creierului controlateral

- consecinţele hernierii: infarctizare frontomedială - semne clinice: sindrom de lob frontal cu afectarea gândirii (soluţionarea

problemelor), proceselor de planificare, executare şi controlul acţiunilor, diminuarea imaginaţiei, simţului critic, conştiinţei, concentraţiei, iniţiativei

angajare transtentorială laterală (herniere verticală) - condiţii de producere: hernierea uncusului parahipocampic prin

intermediul migrării tentoriului în fosa posterioară - consecinţe: formarea conului de presiune tentorial la nivel de lob temporal - manifestări clinice: sindrom mezencefalic (anxietate, redoare occipitală,

dereglări vasomorii,cardiace),compresiunea nervului oculomotor (midriază unilaterală, ptoză palpebrală), afectarea pedunculului cerebral contrlateral de marginea dură a tentoriului (semne piramidale), afectarea formaţiunii reticulare (comă, rigiditate de decerebrare, respiraţie patologică)

- hiperventilaţie centrală şi Cheyne-Stokes, decorticare cerebrală - puncţie lombară: presiune LCR crescută

angajare transtentorială centrală - condiţii de producere: hernierea centrală descendentă prin deschiderea

tentorială în fosa posterioară - manifestări clinice: iniţial sindrom diencefalic (respiraţie neregulată,

Cheine-Stokes, hiperventilaţie, tulburări de reglare a temperaturii, pupile mici, reactive), apoi sindrom mezencefalic (crize de extensie generalizată a extremităţilor, trunchiului, pupile moderat dilatate, reflex oculocefalic absent, respiraţie superficială, apnee, comă profundă), eventual progresiv asociat cu sindromul bulbar; tracţiunea arterei coroidiene anterioare (infarctizare în traiectul posterior al capsulei interne) şi respectiv artera cerebrală posterioară (infarctizarea occipitală a talamusului)

herniere foraminală - condiţii de producere: hernierea amigdalelor cerebeloase în foramen

magnum şi compresia asupra bulbului rahidian, angajarea amigdalelor cerebeloase între bulb (anterior) şi regiunea atlanto-occipitală (posterior)

- consecinţele hernierii: compresiunea centrilor nervoşi, nervilor cranieni din trunchiul cerebral cu dereglări circulatorii sanguine şi de licvorodinamică

- manifestări clinice: sindrom de hipertensiune intracraniană severă (vome incoercibile, cefalee), redoarea cefei, opistotonus, poziţii speciale ale copilului (hiperextensie, flexie, imobilitate), sindrom bulbar (tulburări de deglutiţie, fonaţie, dereglări cardio-respiratorii, rigiditate de decerebrare), afectarea conştiinţei, comă; semne piramidale, sindrom febril rebel

Diagnostic explorativ examenul fundului de ochi

- stază venoasă retiniană, edem papilar - hemoragii retiniene bilaterale - decolare papilară (în stadiile avansate ale edemului cerebral) - atrofie optică

radiografia craniului (în 2 incidenţe) - dehiscenţa suturilor sagitală şi suturii coronare (la sugar, copilul mic) - amprente digitale în zonele frontoparietale - modificări de şa turcească: demineralizarea sau eroziuni ale structurilor

sau lărgirea şeii turceşti computer tomografia cerebrală

- hipodensitate cerebrală difuză sau localizată - edem cerebral vasogenic:în substanţa albă perifocal unor leziuni localizate - edemul cerebral citotoxic: caracter difuz în hipoxie cerebrală prelungită

sau are caracter localizat în inflamaţie sau ischemie localizată - edemul cerebral interstiţial: hipodensitate cu localizare periventriculară

asociată cu dilatarea ventriculelor - detectarea factorilor cauzali ai edemului cerebral: tumori, abcese,

hematoame, hemoragii, malformaţii cerebrale rezonanţa magnetică nucleară a creierului

- densitate redusă a sectoarelor de edem cerebral - majorarea volumului ţesuturilor cerebrale de procesul edematic - reducerea/absenţa circumvoluţiunilor creierului

electroencefalograma - activitate electrică lentă cu caracter difuz (suferinţă cerebrală difuză) - unde delta de 2-3 ciclii/sec dezorganizate cu repartizare neuniformă - asimetrie electrică interemisferică

ECOgrafia transfontanielară - deplasarea structurilor medii - modificări ale structurilor ventriculelor

scintigrafia creierului - informativă pentru edemul perifocal în abcese, formaţiuni tumorale,

hematoame, empiem subdural angiografia cerebrală

- utilă pentru diagnosticul hematoamelor, tumorilor, anomaliilor vasculare puncţie lombară

- evaluarea presiunii intracraniene - examen citologic, biochimic, bacteriologic al LCR - atenţionări: riscuri de angajare cerebrală

explorări biochimice - echilibrul acido-bazic, ionograma, teste de hemostază, glicemie, uree - explorări al factorului cauzal: Rö pulmonară,urocultura,cercetări serologice

Tratament Metode fiziologice de tratament reducerea aportului delichide,evitarea hipervolemiei,hipoosmolarităţii însânge asigurarea permeabilităţii căilor aeriene superioare şi oxigenării eficiente intubaţia cu hiperventilaţie moderată (în edem cerebral grav)

- scade rapid şi eficient presiunea intracraniană prin reducerea debitului sanguin cerebral, redresarea echilibrului acido-bazic, protecţia sectoarelor de ischemie a creierului prin intermediul hiperoxemiei

controlul sindromului convulsiv - perfuzii de tiopental, difenihidantoină - tratament etiologic al convulsiilor: perfuzii cu soluţii de calciu, magneziu,

sodiu, glucoză, remedii anticonvulsivante combaterea sindromului febril, hipertermiei

- metode fizice de combatere a febrei - antipiretice (paracetamol, amestecuri litice)

controlul tensiunii arteriale cu menţinerea valorilor normale evitarea medicamentelor cu efect de majorare a presiunii intracraniene

- remedii vasodilatatoare asupra sistemului cerebral (halotan, enflural) tratament antibacterian în maladiile de bază cu etiologie microbiană Tratamente farmacologice deshidratare osmotică

- manitol (prin majorarea presiunii coloid-osmotice în lichidele extracelulare favorizează deshidratarea celulelor cerebrale) – soluţii de 10-20%, dozaj – 1 g/kg/24 ore în 4 prize

- complicaţii posibile ale perfuziei cu manitol: insuficienţa cardiacă congestivă (hipervolemia sanguină, indusă de manitol, creşte preîncărcarea cardiacă) şi hipernatriemie (resorbţia majorată a sodiului în nefronul proximal şi distal ca urmare a hiperosmozei locale determinate de manitol), care pot fi reduse prin administrarea diureticelor saluretice (furosemid) concomitent cu manitolul

- glicerol 10% – 0,5-2 g/kg/24 ore remedii diuretice: furosemid 0,5-2 mg/kg/24 ore (se administrează peste 15

minute după perfuzia cu manitol) corticoterapia cu dexametazonă 0,5-1 mg/kg/24 ore fracţionată la 6 ore

- efecte de restabilire a permeabilităţii hematoencefalice - indicaţii: edemul vasogenic peritumoral sau inflamator (abces cerebral)

Tratament adjuvant neurochirurgical decompresie craniocerebrală

- puncţie transfontaneală cu evaluarea LCR - craniectomie largă pentru decompresie - trepanare cu decompresie subtemporală - drenajul hematoamelor extradurale - derivaţie ventriculo-peritoneală în hidrocefalie acută

COMA Definiţie. Coma – stare de inhibiţie a activităţii encefalice, realizată prin

dereglarea profundă a conştiinţei cu grade diverse de reducere a motricităţii voluntare, reflexelor, sensibilităţii, cu tulburări vegetative şi a funcţiilor vitale respiratorii, cardiovasculare

Etiologie coma din traumatisme

- traume cranio-cerebrale - politraumatism cu implicare cranio-cerebrală

maladii cu deshidratare acută severă - diaree cu deshidratare - sindrom de vomă persistentă

infecţii ale encefalului - meningite, meningoencefalite - abcese cerebrale

intoxicaţii exogene - intoxicaţii cu substanţe chimice prin ingestie (insecticide organice,

hidrocarburi volatile, alcool etilic) - intoxicaţii cu substanţe inhalatorii (monoxid de carbon, gaze toxice,

fumuri, vapori toxici) - intoxicaţii medicamentoase (aspirina, salicilate, barbiturice, fenotiazine,

neuroleptice, antidepresante, tranchilizante) come metabolice şi în boli endocrine

- comă hipoglicemică - comă în chetoacidoză diabetică - comă hepatică - comă uremică - come în aminoacidopatii - comă hiperosmolară - comă hipoglucocorticoidă (insuficienţa suprarenalelor) - coma hiperlactacidemică

come în afecţiuni neurologice focale - edem cerebral - „mase tumorale” supratentoriale - „mase” subtentoriale - ischemie cerebrală, infarct cerebral (ictusuri cerebrale) - leziuni cu caracter focal în encefalite virale

stare de rău convulsiv traumatisme intranatale

- hematom subdural la nou-născut

Tablou clinic Perioada de instalare a comei ruptura unui anevrism arterio-venos cerebral indusă frecvent de eforturi

fizice - pierderea bruscă a conştiinţei fără antecedente de boală

hemoragii cerebro-meningiene - cefalee cu debut brutal, intensivă, cu localizare frontală, suboccipitală - durere cervicală, rigiditate occipitală - sindrom de vomă - geamăt - agitaţie cu instalarea rapidă a unei come superficiale

comă infecţioasă, comă toxică, comă metabolică - tulburări psihice cu caracter confuzional - delir de scurtă durată - sindrom convulsiv generalizat cu progresare în stare comatoasă

coma în meningite, meningococciemie, encefalite - debut cu sindrom febril sever, care evoluează fulminant sau mai lent în

stare de comă coma în meningita tuberculoasă, abces cerebral

- sindrom febril prelungit cu instalarea treptată a stării de comă coma în intoxicaţii

- sindrom de vărsături - sindrom de diaree - deshidratare acută - degradare evolutivă în comă

coma în traumatism cranio-cerebral - comoţie cerebrală, edem acut cerebral local sau edem cerebral generalizat

postraumatic – declanşare rapidă a comei reversibile cu dinamic pozitiv progresiv

- contuzie cerebrală cu hematom subdural acut/subacut – în debut coma de scurtă durată cu trezire pentru un interval de timp şi ulterior cu o revenire a comei progresive şi profunde

- contuzie cerebrală cu hematom extradural, dilaceraţie cerebrală cu hemoragie cerebrală – traumatism urmat imediat de agravare progresivă cu stare de comă

coma în tumori cerebrale, abces cerebral, tromboza sinusurilor venoase intracraniene - debut cu convulsii localizate - instalarea comei

Sindroame clinice sindromul tulburărilor de termoreglare

- hipotermie: în comele toxice (alcool etilic, barbiturice şi alte medicamente); comele în şocuri prin deshidratare extracelulară, hemoragii, şocuri cardiogene; come endocrine (insuficienţa acută de suprarenale, coma hipofizară)

- hipertermie: în comele din bolile infecţioase, în şocul caloric, hemoragii intracraniene

sindrom de afectare tegumentară - facies vulturos: în come infecţioase cu sindrom febril, come toxice

(intoxicaţii cu alcool etilic, atropină) - hiperemia tegumentelor, coloraţie roz-cenuşie a pielii: în intoxicaţii cu oxid de

carbon - paloare exprimată a tegumentelor şi mucoaselor: come din anemii acute

severe (posthemoragice) - hiperpigmentare tegumentară şi a mucoaselor: insuficienţă cronică a

suprarenalelor în boala Addison - tegumente uscate cu turgor şi elasticitate redusă a tegumentelor: în

toxicozele cu deshidratare, în coma diabetică, insolaţii grave, şocuri calorice

- tegumente hipertranspirate: în coma hipoglicemică, intoxicaţii cu substanţe organofosforice

- tegumente edemaţiate cu localizare periferică: în coma uremică - echimoze epicraniene: în traumatism craniocerebral - erupţii peteşiale, echimoze pe fon febril: în meningococciemie,

endocardită bacteriană cu complicaţii piemice cerebrale - tegumente palide, infiltraţie cu edemaţiere generalizată: în mixedem

sindrom respirator - halena respiraţiei: intoxicaţie etilică (intoxicaţie alcoolică), halenă

amoniacală (coma din insuficienţa renală), halena acetonică (cetoacidoza diabetică), halena cu miros de ficat crud (coma în insuficienţa hepatică)

- dereglări ale ritmului respirator tahipnee cu hiperventilaţie: acidoză metabolică (coma în cetoacidoză

diabetică, coma uremică, alcaloză respiratorie (intoxicaţie cu salicilate, coma hepatică, sindromul Reye)

bradipnee severă cu respiraţie zgomotoasă: în come din infecţii meningocerebrale, hemoragii meningocerebrale, coma postaccesuală

bradipnee superficială: în intoxicaţii cu opiacee, barbiturice respiraţie Cheyne-Stokes: în coma uremică, tumori cerebrale,

accidentevasculare cerebrale, intoxicaţie cu opiacee tahipnee asociată cu icter, hemoragii: în comele hepatice

- încărcarea traheobronşică: coma din intoxicaţii cu substanţe fosforoorganice

sindrom de afectare cardiovasculară - tulburări ale ritmului cardiac

tahicardia: în come infecţioase, în insuficienţa cardiacă hipodiastolică, insuficienţa circulatorie cerebrală, complicaţii infecţioase în evoluţia comei prelungite (pneumonie destructivă, infecţie urinară)

bradicardia: în hipertensiune intracraniană (în asociere cu tulburări de ritm respirator şi hipertensiune arterială)

- sufluri cardiace: în embolii cerebrale posibile - absenţa pulsului la nivelul arterelor periferice – semn de ocluzie arterială

absenţa pulsului la temporală superficială asociată cu hemiplegie contralaterală – în ocluzia trunchiului brahiocefalic drept, în ocluzia carotidei la nivel aortic, în ocluzia subclavei stângi

- tensiunea arterială hipertensiunea arterială: în coma uremică, encefalopatie

hipertensivă, hipertensiune intracraniană (asociere cu bradicardie şi tulburări ale ritmului respirator)

hipertensiune arterială asociată cu tahicardie, hiperemia tegumentelor și hipertranspiraţii – în comele cu hipercapnie din insuficienţa respiratorie în obstrucţii traheobronşice din stările comatoase profunde

hipotensiune arterială: coma infecţioasă, din septicemii severe cu germeni gram negativi, meningococciemii; coma diabetică, come toxice (intoxicaţii cu barbiturice, intoxicaţii alcoolice); coma din toxicoze cu deshidratare, coma din insuficienţa suprarenalelor, coma din mixedem, coma din şocul cardiogen

insuficienţă circulatorie periferică – se asociază în hipotensiunea arterială

şocul din comele din politraumatisme cu anemie posthemoragică – hematom intracranian, cefalohematom (nou-născut), hematom hepatic, hematom splenic (ruptura splinei), hemoragie retroperitoneală

sindrom de afectare a sistemului digestiv - sindrom de vomă: în comele toxice, come metabolice, infecţii

menongocerebrale, come din toxicoza cu deshidratare (diaree, deshidratare extracelulară, colaps anhidremic)

- semne de muşcătură a mucoasei, limbii – convulsii recente, comă postaccesuală

- hepatomegalie – coma hepatică - splenomegalie – în coma hepatică, coma din leucemie acută cu afectarea

SNC sindrom de afectare a sistemului urinar

- oligurie, anurie - edeme periferice - hematurie – în coma uremică

Sindroame neurologice Semne neurologice ale gradului de profunzime a comelor stadiul I (coma vigilă)

- contactul verbal cu pacientul – parţial, uneori poate lipsi - comportamentul spontan – somnolenţă sau agitaţie - reactivitate la stimuli păstrată, tonus muscular normal - reflexul de clipire la ameninţare instabilă, reflexele cornean, fotomotor,

devierea conjugată a globilor oculari şi oculovestibular sunt prezente - controlul sfincterian instabil, tulburări vegetative absente - EEG: încetinirea traseului, reactivitate păstrată

stadiul II (coma medie) - contactul verbal cu pacientul – absent - comportamentul spontan – inerţie - reactivitate la stimuli – vizuală şi nociceptivă păstrată, auditivă redusă - tonus muscular variabil - reflexele de clipire absente, cornean variabil, fotomotor prezent, ROT variabil - control sfincterian instabil - tulburări vegetative respiratorii - EEG: unde Θ şi Δ, periodicitate, reactivitate păstrată

stadiul III (coma profundă) - contactul verbal cu pacientul – absent - comportamentul spontan – inerţie sau hipotonie - reactivitate la stimuli abolită, tonus muscular absent - reflexele de clipire şi cornean absente, fotomotor şi ROT variabile - controlul sfincterian lipseşte - tulburări vegetative respiratorii severe şi circulatorii - EEG: unde Δ ample, reactivitate absentă

stadiul IV (coma depresivă, moarte cerebrală) - contactul verbal cu pacientul – absent - comportamentul spontan – inerţie - reactivitate la stimuli abolită, tonus muscular absent - reflexele de clipire, fotomotor, cornean, ROT – absente - controlul sfincterian lipseşte - tulburări vegetative: respiraţie spontană abolită - EEG: traseu plat, izoelectric, permanent

coma cu dereglări vegetative (reversibilă) – în intoxicaţii cu deprimante ale SNC - contactul verbal cu pacientul – absent - comportamentul spontan – inerţie - reactivitate la stimuli abolită, tonus muscular absent - reflexele de clipire, fotomotor, cornean, ROT – absente - controlul sfincterian lipseşte - tulburări vegetative: respiraţie spontană abolită - EEG: traseu plat, tranzitoriu

Semne neurologice de localizare hemiplegie

- cauze: traumatism cranio-cerebral, hemoragie intracerebrală, laceraţie cerebrală, he-moragii cerebro-meningiene, meningite, abcese cerebrale, ruptura anevrismului cerebral

- patogenie: leziuni ale neuronilor motorii centrali sau căilor motorii centrale în emisfera opusă a creierului

- manifestări clinice: rotaţia externă/poziţii incomode ale extremităţii paretice, abolirea/absenţa reacţiei motorii la excitanţi (reflex de retragere, gasps-reflex), hipotonie a extremităţii paretice,paralizie facială homolaterală

semnul Babinski - patogenie: afectare corticală a neuronilor motorii centrali şi are

semnificaţie în come prin asociere cu alte semne neurologice locale - manifestări clinice: prezent unilateral

devierea unilaterală a globului ocular - patogenie: hernia subtentorială a lobului temporal determină paralizia

nervului oculomotor comun - manifestări clinice: deviere laterală şi inferior a unui glob ocular

midriază unilaterală - patogenie: paralizia nervului motor ocular comun condiţionată de

angajare subtentorială a lobului temporal de aceeaşi parte - manifestări clinice: dilatarea pupilei asociată uneori cu hemiplegie,

postură de decerebrare contrlaterală reflex fotomotor abolit

- paralizie de nerv cranian III: asociere cu midriază, devierea ochiului de aceeaşi parte inferior şi lateral

- traumatism al globului ocular în traume craniocerebrale cu comă: reflex fotomotor abolit asociat cu midriază de aceeaşi parte

paralizia unilaterală a nervului facial de tip central - manifestări: devierea comisurii bucale de partea sănătoasă

reflexul cornean abolit unilateral – în afecţiunea protuberanţei absenţa unilaterală a reacţiei globului ocular – paralizia nevilor oculomotori

- la excitarea labirintică (stimularea vestibulară) nu se produce nistagmus - la manevra „capul de păpuşă” globii oculari nu se deplasează conjugat

dereglări ale câmpului vizual – hemianopsie omonimă - hemianopsia laterală omonimă – în leziunile radiaţiilor optice, cortexului vizual - hemianopsia bitemporală – în leziunile chiasmei optice (în craniofaringiom)

devierea conjugată a globilor oculari - spre partea hemiplegică (leziune corticală în emisfera opusă) - spre partea opusă hemiplegiei: leziune pontină - spre partea convulsiilor focale: focar iritativ cortical în emisfera opusă

crize convulsive focale, unilaterale - leziune structurală localizată cerebrală, care se descarcă convulsiv - leziuni ale emisferei opuse hemiconvulsiilor

Semne neurologice difuze sindrom de hipertensiune intracraniană

- la sugar: fontanela anterioară tensionată, bombată, alterarea conştiinţei de profunzime crescândă, deficit motor unilateral, rigiditate de decerebrare, midriază contralaterală fixă, dereglări severe ale ritmului respirator

- la copilul mare: respiraţie patologică de tip Cheyne-Stokes, tahipnee centrală neurogenă, reflexul Babinski pozitiv, dilatarea pupilei, paralizia nervului oculomotor, posturi de decerebrare instalate contralateral, progresarea comei cu pupile dilatate şi areactive, tulburări severe ale ritmului respirator, respiraţie ataxică urmată de încetarea activităţii respiratorii spontane

modificări ale posturii corporale - postură de decorticare: mâna în flexie pe torace, membrele inferioare în

extensie şi adducţia (în afectarea corticală gravă, a substanţei albe, capsulei interne, talamusului)

- postură diagonale: flexie şi extensie în diagonală a membrelor superioare şi celor inferioare (în leziuni supratentoriale severe)

- postură de decerebrare: mandibul încleştată, extensie rigidă exprimată a gâtului, pronaţia membrelor (leziuni ale trunchiului cerebral prin compresiune a diencefalului, mezencefalului din hernierea lobului temporal, prin hemoragie sau infarctizarea segmentului superior al punţii, prin hipoglicemie, hipoxie)

- abolirea posturii şi mişcărilor generale – leziuni pontine şi bulbare cu implicarea substanţei reticulare, deteriorarea căilor corticospinale

dereglări ale ritmului respirator - hiperpneea centrală neurologică: tahipnee (până şa 100 respiraţii/minut),

cu amplitudine mare şi ritm regulat, alcaloză respiratorie, oxigenoterapie ineficientă (în afectări ale mezencefalului şi regiunii superioare ale punţii care determină reducerea pragului de activare a centrului respirator)

- respiraţie Cheyne-Stokes: tahipnee cu amplitudine majorată urmată de apnee şi polipnee descrescândă (în dereglarea interacţiunii centrilor respiratorii mezencefalici cu cei corticali prin care se instalează o sensibilitate excesivă faţă de CO2 – polipnee cu reducerea ulterioară a presiunii CO2 în sângele arterial – reducerea amplitudinii respiraţiilor şi perioadele de apnee)

- respiraţie Biot: 3-4 respiraţii de aceeaşi amplitudine sacadată separate cu perioade apnee de alt ciclu de respiraţii

- respiraţie apneustică: inspiraţie profundă urmată de apnee de 2-3 sec - respiraţie alternantă: suprimarea din timp în timp a mişcărilor respiratorii - respiraţie ataxică: ritm respirator haotic, neregulat, întrerupt, cu

profunzime variată, care poate degrada în depresia profundă a respiraţiei cu stop respirator (în afecţiuni bulbare)

midriază bilaterală - midriază reactivă – în coma postaccesuală - midriază hiporeactivă/areactivă – în intoxicaţii cu atropină, imipramină,

cocaină, în difterie, botulism, tireotoxicoză - midriază fixă>5min–în coma depăşită (leziuni ireversibile ale trunchiului cerebral

mioză bilaterală - mioză hiporeactivă/areactivă – în intoxicaţii cu substanţe fosforoorganice,

intoxicaţii cu opiacee, în coma uremică, coma barbiturică - mioză fixă – în afecţiuni pontine

reflex cornean abolit bilateral–în leziuni bulbare cu coma profundă sau medie rotaţia internă/inferioară a globilor oculari – afecţiuni de talamus, mezencefal mişcări bruşte de coborâre a ochilor cu revenire lentă (salve frecvenţa cu

frecvenţa de 2-3/min) – în leziuni mezencefalice şi ale punţii inferioare paralizii oculare

- paralizii oculare asociate cu semne meningiene – în meningite, hemoragie subarahnoidiană

- paralizie oculară cu hemiplegie de aceeaşi parte–leziune în emisfera opusă - rotaţia internă a globilor oculari (sindromul Parinand) – leziuni ale

talamusului şi mezencefalului - abolirea reflexului oculo-cefalogir şi vestibulo-ocular – leziuni bulbare - hemiplegie alternă – afecţiunea trunchiului cerebral

redoare occipitală - în hemoragii subarahnoidiene, meningite, hernierea amigdalelor

cerebeloase în foramen occipital dereglarea reflexelor localizare în regiunea inferioară a trunchiului cerebral

- alterarea reflexului de tuse, deglutiţiei (faza reflex necondiţionată), respiraţiei spontane – în afecţiuni severe ale SNC cu extindere în bulbul cerebral din stadiile profunde ale comelor metabolice, comelor toxice, necroza generalizată cerebrală hipoxic-ischemică

sindroame vegetative - dereglări ale ritmului respirator prin perturbări ale controlului nervos - dereglări ale permeabilităţii căilor respiratorii

obstrucţia respiratorie înaltă prin căderea limbii posterior obstrucţia faringiană cu respiraţie zgomotoasă, raluri transmisibile obstrucţie traheobronşică cu dispnee inspiratorie, expiratorie sau mixtă, raluri traheobronşice, crepitaţii orale

- dereglări circulatorii tulburări ale frecvenţei şi ritmului cardiac (tahi-, bradicardie, disritmii) modificări ale tensiunii arteriale (hipotensiune, hipertensiune arterială) perturbări microcirculatorii cu „colaps de relaxare”: dezechilibru între

patul vascular şi volumul sângelui circulant condiţionat de reducerea marcată a tonusului arteriolelor şi a venulelor de capacitanţă, care determină perfuzie tisulară insuficientă şi hipoxie tisulară

Diagnostic explorativ Explorări hematologice hemoleucograma: leucocitoză, neutrofilie, VSH crescut (în etiologii bacteriene) examenul hemostazei (CID sindrom, boli hematologice)

- screening-ul hemostazei (timpul de sângerare, testul Lee White) - coagulograma (fibrinogenul, timp de protrombină, indice protrombinic)

biochimismul seric - glicemia (hiperglicemie în coma diabetică, hipoglicemie) - ureea, creatinina, amoniu – în come de geneză renală sunt majorate - osmolaritatea sanguină, echilibrul acido-bazic - ionograma (Na+, K+, Cl-, HCO3-, Ca++) - fermenţi hepatici(transaminaze,dehidrogenaze,fosfataze)–în come hepatic - proteinemie, fracţiile proteice, teste de disproteinemie

Explorări ale urinei sumarul urinei (pH, sediment, albumine, proteine, pigmenţi biliari) glucozuria, corpi cetonici urocultura examene toxicologice: teste cu Fe3Cl în intoxicaţii cu salicilate, coproporfirine

în intoxicaţie cu plumb, cromatografie pentru identificarea toxicului Examenul lichidului cefalorahidian indicaţii

- infecţie intracraniană, encefalopatie toxică, hemoragie subarahnoidiană contraindicaţie

- hipertensiune intracraniană (risc de angajare cerebrală în foramen occipitale) explorări ale LCR

- examen biochimic - examen citologic (neutrofile, limfocite, eritrocite, germeni bacterieni) –

implicări infecţioase, hemoragii - examen bacteriologic pentru identificarea culturilor (în meningite)

Explorări neurologice investigaţii imagistice

- radiografia craniului: traumatisme craniocerebrale - ECOencefalografia - computer tomografia cerebrală axială - scintigrafia creierului

electroencefalograma - în sindrom convulsiv - evaluarea stadiului de comă: I stadiu – grupuri de unde bilaterale theta

bilateral sincrone, stadiul II – bufeuri de unde lente în banda theta şi delta, ample, stadiul III – disritmie lentă, majoră, stadiul IV (moarte cerebrală) – trasee plate, izoelecrtrice

angiografia cerebrală examenul fundului de ochi

Tratament Măsuri de resuscitare imediată asigurarea funcţiei respiratorii eficiente

- instalarea copilului în poziţie de securitate în decubit lateral cu capul semiflectat anterior spre suprafaţa de sprijin

- aspirarea conţinutului gastric pentru prevenirea vomei, regurgitării cu riscuri de aspiraţie în căile aeriene

- asigurarea permeabilităţii căilor respiratorii superioare prin evacuarea sistematică a secreţiilor din cavitatea bucală, faringe, cavitatea nazală

- prevenirea glosoptozei - oxigenoterapie prin mască, sondă nazală - intubare, ventilaţie asistată (în respiraţie ineficientă) - monitorizarea saturaţiei cu oxigen prin pulsoximetrie

tratamentul şocului - instalarea unui aport venos eficient (2 vene periferice, cateterismul venei

subclave, venei jugulare) - perfuzii endovenoase de soluţii macromoleculare şi cristaloide cu viteză

înaltă pentru asigurarea volumului optimal al sânge circulant - monitorizarea tensiunii arteriale - monitorizarea circulaţiei periferice - monitorizarea diurezei

tratamente etiologice - antibioterapie în cauze infecţioase bacteriene - soluţii de glucoză în hipoglicemii - antidoturi specifice în come din intoxicaţii

Transportul în instituţii medicale cu secţii de terapie intensivă condiţii necesare pentru transportul calitativ

- abord venos calitativ pentru realizarea perfuziilor la pacientul cu şoc hemoragic

- instalarea sondei gastrice pentru evacuarea conţinutului gastric şi evitarea vărsăturilor în timpul transportării

- condiţii pentru efectuarea resuscitării cardio-respiratorii - posibilitatea realizării terapiei intensive pentru edemul cerebral - aparatură medicală destinată pentru monitorizarea continuă a funcţiilor

vitale ale organismului copilului - personal medical specializat în resuscitarea şi supravegherea pacientului

cu comă, stări urgente, stări critice

Programe de tratament în come obiective terapeutice

- prezervarea funcţiilor cerebrale - tratamentul etiologic al factorilor cauzali ai stării comatoase - prezervarea funcţiilor sistemelor şi organelor vitale pe perioada ineficienţei

lor asigurarea optimală a funcţiei respiratorii (PaO2 100-150 mmHg)

- asigurarea pentru copil a poziţiei de securitate - aspirarea sistematică a secreţiilor oro-faringiene cu respectarea condiţiilor

de asepsie şi evitarea traumatismelor mucoaselor - sistarea alimentaţiei orale - aspirarea secreţiilor gastrice pentru evitarea aspiraţiei în căile respiratorii

în caz de vomă, regurgitare - asigurarea permeabilităţii căilor aeriene prin ameliorarea clearance-ului

respirator (drenaj postural, tapotament toracic, chinetoterapie respiratorie, aspiraţia secreţiilor bronşice)

- administrarea oxigenului în sistemul respirator cu respectarea regimului de concentraţie şi umiditate, care contribuie la fluidificare calitativă a secreţiilor bronşice

- ventilaţie asistată în dereglări de comandă nervoasă a respiraţiei (tulburări ale ritmului respirator), în obstrucţie traheobronşică cu secreţii excesive şi un clearance mucociliar ineficient

asigurarea suportului energetic minim pentru structurile nervoase - perfuzii cu soluţii de glucoză pentru menţinerea glicemiei 10,0-15,0 - asigurarea necesităţilor electrolitice - aport hidric optimal

menţinerea presiunii arteriale la nivelul normativelor de vârstă - perfuzii cu plasmă, soluţii de albumină, substituenţi de sânge,

hemotransfuzii pentru umplerea patului vascular - administrări în perfuzii endovenoase a preparatelor vasoconstrictoare

(adrenalină) sub monitorizarea efectelor asupra presiunii arteriale - monitorizarea funcţiei diurezei, care trebuie să fie de 0,5-1 ml/kg/oră

tratamentul convulsiilor - diazepam i.v. - fenobarbital

tratamentul hipertensiunii intracraniene - puncţie transfontanielară (la sugar), puncţie ventriculară în hidrocefalie

obstructivă, puncţie subdurală în hematom subdural (la sugar) - terapie medicamentoasă a edemului cerebral: manitol 10-20%, 1-2 g/kg

i.v. rapid; furosemid 1-2 mg/kg; dexametazonă 0,2-0,4 mg/kg i.v. iniţial, apoi 0,1-0,2 mg/kg fiecare 6 ore

tratamentul şi prevenirea leziunilor sistemului cardiovascular - terapia intensivă şi de susţinere a şocului - tratamentul tulburărilor de ritm cardiac

prevenţia şi tratamentul dereglărilor respiratorii - prevenirea stazei pulmonare, atelectaziilor, pneumoniilor prin schimbări

ale poziţionării corpului, tapotament toracic, drenaj postural, aspirarea traheobronşică

- evitarea medicaţiei cu efecte de inhibare a funcţiei respiratorii (opiate, remedii sedative) cu excepţia anticonvulsivantelor indicate în sindromul convulsiv

- tratamentul edemului pulmonar toxic, bronhoscopie curativă cu excizia corpilor străini din arborele bronşic, tratamente chirurgicale în traume toraco-pulmonare

tratamente în afecţiuni nefrologice - asigurarea osmolarităii optimale a plasmei şi electrolitemiei - menţinerea adecvată a debitului urinar - evitarea tulburărilor de termoreglare (antipiretice în febră, hipertermie),

menţinerea regimului termic al anturajului copilului prevenirea infecţiilor

- evaluarea hemoleucogramei zilnic - evaluarea sumarului urinei sistematic - explorări bacteriologice: hemoculturi, uroculturi, bacteriologia LCR,

bacteriologia aspiratului traheobronşic - tratamentul antibacterial al infecţiilor identificate

măsuri generale suportive - prevenirea ulceraţiilor cutanate de decubit: modificarea frecventă a

poziţiei corpului, igiena tegumentelor, frecţiuni ale pielii, aplicarea pansamentelor cu geluri protective

- igiena ochilor cu ser fiziologic steril - prevenirea traumatismelor în convulsii - menţinerea tonusului muscular prin mobilizare pasivă - prevenirea retracţiilor musculo-tendinoase secundare

tratamente etiologice - infecţie meningocerebrală – antibioterapie ajustată la factorul etiologic şi

la sensibilitatea la antibiotice - intoxicaţii exogene – antidoturi, terapie de detoxicare - come metabolice – corecţie metabolică etiopatogenică

EPILEPSIA Definiţie. Epilepsia – maladie cronică cerebrală cu etiologie polivalentă

determinată de excitabilitatea anormală şi excesivă a neuronilor cerebrali, caracterizată prin crize epileptice recidivante

Frecvenţa incidenţa în ţările europene şi SUA – 50-100:100 000 prevalenţa epilepsiilor generalizate – 2,9%

- 3-5% în toate ţările dezvoltate; 7-13% în ţările subdezvoltate 24% adresări pediatrice în staţionare au avut crize convulsive în anamneză

- în Moldova 30% copii până la vârsta de 3 ani prezintă ≥1 acces convulsiv Clasificare epilepsii focale, localizate, parţiale şi sindroame focale

- epilepsii idiopatice (cu debut în funcţie de vârstă) epilepsia benignă a copilăriei cu vârfuri controtemporale epilepsia copilăriei cu paroxisme occipitale

- epilepsii simptomatice (secundare) – sindroame cu variabilitate diversă în dependenţă de localizare (epilepsia diferitor lobi cerebrali), tabloul clinic, tipurile de criză, etiologie

- epilepsii criptogene (etiologie neidentificată, probabil sunt simptomatice) epilepsii şi sindroame generalizate

- epilepsii idiopatice (cu debut în funcţie de vârstă) crize benigne a nou-născutului, crize familiale benigne epilepsie benignă mioclonică copilului epilepsie absentă a copilului sau juvenilă epilepsie juvenilă mioclonică (petit mal) epilepsie grand mal la trezire

- epilepsii idiopatice şi/sau simptomatice spasme fulgerătoare (sindrom West) sindromul Lennox-Gastaut epilepsie cu crize mioclonice asiatice epilepsie cu crize absente mioclonice

- epilepsii simptomatice: etiologie nespecifică encefalopatie timpurie mioclonică encefalopatie epileptică timpurie infantilă cu salvă de descărcare epilepsii generalizate simptomatice

epilepsii sau sindroame nedeterminate cu caracter focal şi generalizat - spasme ale nou-născutului - epilepsie mioclonică gravă a sugarului - afazie epileptică moştenită (sindromul Landan-Kleffner) - epilepsie cu complexe vârf-undă în somn

sindroame speciale (crize epileptice ocazionale, situaţionale) - convulsii febrile - crize unice sau o singură stare de rău epileptic

- crize determinate de tulburări acute metabolice sau toxice Etiologie Cauze din perioada prenatală malformaţii ale sistemului nervos

- tulburări ale migrării neuronale - dischineziile cerebrale - sindroame neurocutanate: scleroză tuberoasă, angiomatoza leptomeningiană - achizencefalia, lisencefalie, microgiria, pahigiria, chisturia arahnoidiene - agenezia corpului calos

infecţii intrauterine ale SNC - toxoplasmoza - citomegalovirus-infecţie - rubeola - herpes-infecţie

intoxicaţii materno-fetale - substanţe toxice - medicamente

accidente vasculare cerebrale în perioada intrauterină - porencefalia

Cauze din perioada intranatală encefalopatii ischemico-hipoxice

- naştere rapidă, distocică, insuficienţa mecanismelor de expulsie - circulara cordonului ombilical - asfixie, tulburări cardio-respiratorii

hemoragii intracraniene (hemoragii intracerebrale, intraventriculară, subarahnoidiană) - traumatisme obstetricale: tehnici obstetricale incorecte, aplicarea

forcepsului, operaţie cezariană - hemoragii spontane

Cauze din perioada neonatală infecţii cerebrale, meningiene

- infecţii bacteriene: abces cerebral, meningite (streptococul β hemolitic, E.coli) - infecţii cu virusuri: encefalite virale (herpetică)

dereglări ale metabolismului - hipoglicemie - hipocalcemie - hipoamoniemie - hipomagneziemie

Cauze din perioada sugarului şi copilului maladii infecţioase acute

- meningita cu pneumococ, streptococul hemolitic (10% copii fac ulterior epilepsie)

- encefalită (20% copii ulterior fac epilepsie) boli infecţioase cronice (risc mic de epilepsie)

- meningoencefalita tuberculoasă - meningoencefalita în neurosifilis

traume craniocerebrale - crize epileptice imediate (în primele secunde, minute după traumatism) - epilepsie precoce (în primele săptămâni după traumă craniană) - epilepsie tardivă (la câteva luni sau ani după traumatism cerebral) în:

fracturi cu înfundare dilacerarea substanţei cenuşii hematoame intracraniene amnezii postraumatice cu durata >24 ore

tumori cerebrale (1-2% epilepsii ale copilului) - tumori supratentoriale - tumori plasate în apropiere de cortex - tumori localizate în lobul frontal şi temporal

maladii cerebrovasculare - hemoragii spontane rezultate din malformaţiile vasculare congenitale - ruperea anomaliilor vasculare secundare trombocitopeniilor - deficitului neonatal al vitaminei K - vasculite cerebrale

factori de provenienţă toxică - intoxicaţii acute (comă toxică), intoxicaţii cronice - intoxicaţii cu alcool (6% din epilepsii) - medicamente (barbiturice, sedative)

factori genetici - 20-30% epilepsii au determinism ereditar - 140 maladii cu determinism genetic prezintă crize epileptice în tabloul

clinic - maladii ereditare monogenice autosomal dominante (1% din epilepsii) –

facomatozele - bolile cu transmitere autosomal recesive – epilepsii mioclonice progresive - boli genetice multifactoriale

maladii X-lincate (sindromul cromozomului X-fragil) ereditatea maternă legată de defecte ale ADN mitocondrial

(encefalopatii mitocondriale)

Fiziopatologie Factori epileptogeni calităţile intrinseci ale membranelor neuronale

- prag de excitabilitate redus al neuronilor determinat de starea patologică a canalelor ionice voltaj-dependente de Na+, K+, Ca++ din membranele neuronale

- disfuncţiile sistemelor ionice membranare ale neuronilor sunt de geneză lezională sau au determinism genetic

mecanismul de transmisie sinaptică - dezechilibru între sistemele excitatoare (acid glutamic, D-aspartat, N-

metil) şi sistemele inhibitorii prin neurotransmiţători GABA (acid gama-aminobutiric)

sistemele neuromodulatoare cu efecte de reglare a proceselor de excitare şi de inhibare a neuronilor (acetilcolina, neuropeptide, monoamine, adenozina) - diminuarea inhibiţiei GABA-ergice prin componentele acestui sistem

defect de sinteză şi eliberare a neurotransmiţătorilor defecte în sistemul de receptori ai GABA tulburări ale proceselor de activare a neuronilor GABA-ergici

- activarea proceselor de transmisie excitatorie producerea excesivă a acidului glutamic activarea receptorilor glutamatergici, receptorilor N-metil,

D-aspartat, receptorilor Kainat metabolici formarea unor circuite recurente cu caracter excitant

fenomene autoimune pentru geneza epilepsiei - sinteza anticorpilor anti-receptor glutamat

interacţiuni ale factorilor epileptogeni - reducerea pragului de excitabilitate cauzată de modificări histologice şi

funcţionale în structurile encefalice redistribuirea canalelor ionice voltaj-dependente amplasarea anormală a unor canale ionice şi leziuni arhitectonice formarea sinapselor noi şi circuitelor patologice

- formarea neuronilor anormali cu potenţial patologic, care produce bufeuri de potenţiale de acţiune şi tulburări funcţionale în sistemul neuron-glie cu implicarea celulelor gliale în controlul neuromediatorilor substratului energetic

Mecanisme fiziopatologice Neuron epileptic caracteristici

- decalajul depolarizării paroxismale a potenţialului membranar şi tendinţa majorată spre depolarizare

- hiperexcitabilitate anormală cu autonomia descărcărilor paroxistice - descărcări epileptice autonome

mecanisme patogenice - depolarizare parţială permanentă a membranei neuronului - deaferentare parţială a neuronilor - supresia unor influenţe cu caracter inhibitor - dereglări ale metabolismului celular în structurile sistemul nervos

factori de risc pentru activarea neuronului epileptic - sindromul febril, hipertermia, hipoxie - hiperhidratare, hipernatriemie, hipoglicemie

Mediul epileptic caracteristici

- dereglări în echilibrul ionilor din spaţiul extracelular - tulburări în sistemul de neurotransmiţători - majorarea excitabilităţii neuronale

Creier epileptic caracteristici

- leziuni ale structurii anatomice a neuronilor - tulburări funcţionale în activitatea celulelor nervoase - deficitul proceselor de inhibare,care conduc la hiperexcitabilitate neuronală

Epilepsii generalizate mecanisme patogenice în epilepsia centralo-encefalică

- descărcare paroxistică în substanţa reticulară a talamusului - generalizarea descărcării spre cortexul ambelor emisfere prin intermediul

sistemului difuz de protecţie (se realizează clinic prin pierderea conştiinţei) - activarea formaţiunii reticulare a trunchiului cerebral, care este

responsabilă pentru producerea convulsiilor generalizate mecanisme patofiziologice

- criza convulsivă declanşează o hiperactivitate simpato-adrenergică: hipertensiune arterială, tahicardie, hipertensiune intracraniană, hiperglicemie, ulterior hipertemie

- edemul cerebral se dezvoltă în cadrul unui status epileptic de durată cu creşterea presiunii venoase cerebrale şi tensiunii intracraniene

- dereglarea controlului funcţiei respiratorii: sindrom bronhoobstructiv, hipersecreţie bronşică

- dereglări metabolice: hipoxie, hipercapnie, acidoză mixtă - persistenţa convulsiilor >60 minute se dezvoltă hipoglicemie,

hipercaliemie, progresarea acidozei, hipotensiune arterială

Epilepsii focale focarul epileptic

- regiune a cortexului creierului cu ţesut nervos alterat, care conţine neuroni de o activitate electrică anormală permanentă

cauzele afecţiunilor neuronale - dereglări metabolice: ischemie perifocală în zonă de necroză de

provenienţă vasculară, tulburări ale metabolismului neuronal în zonă de edem cerebral

- deteriorări structurale ale ţesutului nervos (cicatrice glio-vasculară) – în epilepsii posttraumatice

- modificări neoplazice ale ţesutului glial: glioblastom, astrocitom, oligodendrogliom

mecanisme - depolarizare prelungită masivă a neuronilor din focar, unde sunt şi

neuroni hiperpolarizaţi - procesele de inhibiţie predomină la limitele focarului - inducerea focarelor epileptice secundare la distanţă, deseori simetrice în

emisfera opusă, care se pot descărca autonom şi persista după inhibarea focarului epileptogen primar

etape patofiziologice ale epilepsiei focale - debutul accesului focal (faza tonică)

descărcare hipersincronă rapidă şi susţinută în neuronii epileptici creşterea amplitudinii vârfurilor, majorarea frecvenţei descărcărilor extinderea progresivă a sectoarelor implicate cu interesarea

neuronilor normali, nucleelor subcorticale, nucleelor talamice implicarea circuitelor oscilante cortico-talamo-corticale, care sunt

responsabile de extinderea spaţiului de hiperexcitare spre numeroase formaţiuni subcorticale şi intensificarea hipersincronicismului descărcărilor epileptice

suprimarea piramidală a hiperexcitabilităţii structurilor subcorticale - faza clonică

echilibrarea proceselor excitatorii-inhibitorii cu implicarea fenomenelor inhibitorii

descărcările de vârfuri sunt separate de unde lente de origine talamică

mecanisme biochimice - în focarul epileptic creşte metabolismul energetic cu majorarea nivelului

acidului lactic şi reducerea concentraţiei ATP şi fosfatocreatininei - utilizarea substratului proteic determină concentraţii majorate de amoniac

cu reducerea cantitativă a acidului glutamic şi acidului aspartic - în perioada intercritică în focarul epileptic metabolismului este redus, fapt

care reflectă procesul de inhibare

Tablou clinic Crize epileptice parţiale crize epileptice motorii simple

- localizare cerebrală: cortexul motor prerolandic - manifestări neurologice

sindromul Brenvias-Jackson – crize motorii într-un membru cu extindere crize versive – deviaţia conjugată a capului, ochilor, clonii oculare, ale pleoapelor, clonii/hipertonia unei comisuri labiale, clonii ale hemicorpului

- caracteristici evolutive stare de rău convulsiv: crize motorii fără reluarea conştiinţei câteva ore sindromul Todd: deficit motor flasc,paralizie postcritică (ore) în grupul muscular afectat sindromul HH (hemiconvulsie-hemiplegie): paralizie flască cu persistenţă sau evoluţie în sindrom spastic al musculaturii implicate criză de secuse cu implicarea uneia/mai multor grupe musculare, caracter ritmic sau continuu, cu intensificări şi durata de la câteva zile până la luni; tulburările vegetative nu sunt caracteristice şi conştiinţa nu-i afectată

crize epileptice somato-senzitive - crize senzoriale cu manifestări vizuale: halucinaţii, scotoame, hemianopsii

(localizarea focarului epileptic - occipital) - crize senzoriale olfactive: mirosuri plăcute sau neplăcute, care nu sunt

prezente în realitate (localizarea focarului epileptic – uncusul temporal, regiunea postero-inferioară a lobului frontal)

- crize senzorilae gustative: gusturi neplăcute, dezagreabile (localizarea focarului epileptic – opercului rolandic)

- crize senzoriale auditive: halucinaţii vocale sub formă de şuierături, bâzâit (localizarea focarului epileptic – sectoare auditive temporal)

- crize de automatism: privire fixă, masticaţie necontrolată crize cu manifestări vegetative

- midriază, paloarea tegumentelor, cianoză, eritroză, bradicardie/tahicardie, palpitaţii, bufee de căldură, apnee sau hiperpnee

- localizarea focarului epileptic – ariile temporale interne, regiunea limbică crize afazice: descărcarea epileptică cu implicarea zonei limbajului crize epileptice cu simptome psihice

- manifestări clinice: afazie, dismnezie, sentiment de straniu, idei parazite, stări de vis, fenomenul gândirii forţate, viziuni panoramice din trecutul personal, senzaţie de „deja văzut”, „deja trăit”, crize de anxietate

- localizarea focului epileptic – lobul temporal crize epileptice parţiale

- manifestări clinice: automatisme gestuale simple/complexe (scărpinare, încheierea nasturilor, automatisme orofaringiene – supt, mestecare, salivare; căutarea unui obiect, tendinţă de a pleca; alterarea iniţială sau secundară a conştiinţei (30 sec–3 min); amnezie postacces epileptic

- localizare:lobul temporal(60%),frontal(20%),parietal(10%),occipital(10%)

Crize epileptice generalizate absenţe tipice

- pierderea bruscă a conştiinţei, lipsa contactului cu anturajul - oprirea bruscă a activităţii, privirea fixă - clonii ale capului, clonii palpebrale (durata 5-30 sec) - EEC: descărcări de complexe vârf-undă bilaterale, sincrone cu debut şi

final brusc pe traseu electric normal absenţe atipice

- alterarea progresivă a conştiinţei, mai puţin profundă (durata 20-60 sec) - clonii asimetrice, căderea capului, trunchiului - manifestări vegetative - EEG: vârfuri şi complexe vârf-undă lente (<3 c/s), debut şi sfârşit lent

progresiv pe fond de activitate bioelectrică anormală crize epileptice mioclonice

- contracţii musculare masive, scurte, distribuţie bilaterală, simetrice în membre şi trunchi cu riscuri de cădere a copilului

- alterarea conştiinţei nu este obligatorie - EEG: descărcări de polivârf-undă bilaterale, sincrone

crize epileptice clonice - secuse clonice bilaterale, asimetrice, progresiv încetinite, durata diferită - EEG: salve vârf-undă şi polivârf-undă, neregulate

crize epileptice tonice - contracţie musculară intensivă generalizată în membre, torace, faţă,

musculatura extremităţii cefalice, centurilor, muşchilor axiali - alterarea conştiinţei; tulburări vegetative (apnee, cianoză) - EEG: descărcări de polivârfuri

crize atonice - diminuarea bruscă şi exprimată a tonusului muscular, care poate cauza o

cădere traumatizantă a copilului - EEG: descărcări de vârfuri lente cu caracter neregulat

crize epileptice tonico-clonice generalizate (grand mal) - debut:pierdere bruscă a conştiinţei totală,imediată,cădere cu risc de contuzii,fracturi osoase - faza tonică: contractură generalizată a musculaturii membrelor iniţial în

stare de flexie, muşchilor coloanei vertebrale, toracelui, feţii, muşcarea limbii, dereglări vegetative, cianoză, apnee; durata 10-20 sec; treptat tetanizarea musculaturii se fragmentează; EEG:ritmuri rapide generalizate

- faza clonică (convulsivă): contracţii şi relaxări musculare bilaterale, generalizate, intense, sincrone, care se reduc treptat şi dispar brusc; durata 30-40 sec; apnee, hipersecreţie bronşică

- faza postcritică (rezolutivă): instalarea comei, hipotonie generalizată, somn profund, respiraţie zgomotoasă, spumă pe buze, relaxare sfincteriană (micţiuni); automatisme motorii, agitaţie, agresivitate; evoluţie – obnubilare cu ameliorare sau instalarea comei; durata – minore

EPILEPSIILE ŞI CONVULSIILE NEONATALE Frecvenţa 4-12% nou-născuţi fac convulsii în perioada neonatală 75% cu geneză lezională a SNC 15% convulsii idiopatice 10% convulsii metabolice

Epilepsii generalizate idiopatice convulsii neonatale familiale benigne

- determinism genetic autosom-dominant - debut la a 2-7-a zi de viaţă - crize clonice în membre - simptome oculare: nistagmus, clipiri - automatisme: mişcări de sugere, masticaţie, sughiţ;crize de apnee(uneori) - evoluţie: 10-15% copii ulterior fac epilepsie

convulsii neonatale benigne - debut în a 5-a zi de viaţă - convulsii clonice asociate cu apnee; evoluţie favorabilă

Epilepsii generalizate idiopatice Encefalopatie mioclonică precoce debutul în perioada neonatală, până la vârsta de 3 luni cauze: afecţiuni neurologice severe (porencefalie, malformaţii cerebrale,

tulburări ale metabolismului) manifestări clinice

- mioclonii parţiale, mioclonii generalizate, crize parţiale motorii - spasme infantile tonice, contracţii ale gâtului, trunchiului, membrelor,

bilaterale cu caracter brusc - evoluţie gravă, riscuri majore de deces în perioada sugarului

Sindromul Ohtahara (encefalopatie epileptică infantilă precoce) debutul

- în primele 10 zile după naştere, uneori primele ore - simptomele se declanşează acut la copiii sănătoşi

manifestări clinice - spasme cu caracter tonic, generalizate, simetrice sau unilaterale, parţiale - frecvenţa spasmelor este 10-300 pe zi cuplate în 10-20 serii, cu durata

>10 sec şi intervale între serii de 9-15 sec evoluţie

- rezistenţa la programele terapeutice antiepileptice - evoluţie în retard psihomotor sever (hipotonie, diplegie spastică, hemiplegie,

tetraplegie, ataxie, distonie) – sindromul West (la 4-6 luni), epilepsie parţială - risc major de deces în perioada sugarului, copilului mic (50%)

EEG: descărcări de vârfuri şi polivârfuri alternate cu traseu plat

Encefalopatia mioclonică neonatală precoce (sindromul Aicardi) etiologie

- tulburări congenitale ale metabolismului hiperglicemie, acidemie propionică acidemie metilmalonică, deficit al cofactorului molibdenic

- determinism genetic cu transmitere recesivă manifestări clinice

- debut mioclonii parţiale în primele ore, zile după naştere cu afectarea

musculaturii feţii, pleoapelor, trecând de la un teren la altul şi se declanşează la trezire sau adormire

- mioclonii masive - crize parţiale motorii: deviaţia conjugată a globilor oculari, tulburări

vegetative (evenimente de apnee) - spasme infantile tonice: contracţii musculare bruşte ale gâtului,

trunchiului, membrelor, cu localizare simetrică, bilaterale, în flexie, extensie sau asociate

- tulburări neurologice: retard psiho-motor, hipotonie severă, neuropatie periferică

- evoluţie severă, riscuri înalte de deces în perioada sugarului

EEG - bufee paroxistice de vârfuri-undă ascuţite separate prin traseu plat de

unde lente hipersincrone - descărcări de vârfuri localizate – în crizele parţiale

Crize convulsive neonatale crize fruste

- simptome oculare minore: deviaţia orizontală a globilor aculari, clipit paroxistic

- mişcări de sugere, masticaţie fără excitanţi specifici, contracţii ale limbii, hipersalivaţie

- mişcări ale membrelor de „pedalare”, crize de apnee, cianoză crize tonice focale, generalizate

- extensia membrelor superioare, inferioare, opistotonus - la prematuri, în hemoragii intracraniene severe

crize clonice - focale: afectează un membru, caracter repetitiv - multifocale: clonii ritmice, care migrează de la un membru la altul, sunt

caracteristice nou-născutului la termen crize mioclonice

- focale, multifocale, generalizate

Convulsii neonatale din cauze organice encefalopatie hipoxic-ischemică

- etiologie: cauze prenatale (gestoze grave, hemoragii fetale, patologia placentei, hipoxia intrauterină), cauze intranatale (asfixie în naştere, detresă fetală, hemoragii materne), cauze postnatale (malformaţii cardiace, colaps cardiovascular din speticemii, hemoragii la nou-născut)

- patogenie: hipoxie cu ischemie cerebrală, majorarea glicolizei anaerobe în creier cu eliberarea excesivă de metaboliţi toxici (lactat, K+ extracelular, Ca++ intracelular, radicali liberi)

- manifestări clinice: debut în primele 24 ore după naştere cu convulsii clonice (focale, multifocale), mioclonice (focale, multifocale, generalizate), tonice (focale, generalizate), fruste (mişcări de sugere repetitive, mişcări anormale ale globilor oculari); simptome neurologice asociate (hipertonus, apatie, lipsa unor reflexe fiziologice, paralizie bulbară)

hemoragii intracraniene - etiologie: asfixie, traumatisme craniene intranatale, trombocitopenii, care

sunt cauze ale hemoragiile subdurale, subarahnodiene, intraventriculare - manifestări clinice: convulsii clonice focale, convulsii tonice, crize de

apnee, manifestări motorii fruste; severitatea sindromului neurologic şi prognosticul sunt în relaţie cu localizarea şi dimensiunile hemoragiei intracraniene

malformaţii ale sistemului nervos central - etiologie: tulburări ale embriogenezei şi organognezei creierului (anomalii

de inducţie, proliferare şi migrare neuronală), boala vasculară ocluzivă a SNC, disginezii cerebrale, aginezia corpului calos, agiria, microgiria, pahigiria, hemihipertrofia cerebrală

- manifestări clinice: crize convulsive mioclonice,spasme infantile, convulsii clonice focale sau fruste

- malformaţii somatice asociate (dismorfism facial, anomalii ale structurilor mediane ale feţii)

sindroame neuro-cutanate - etiologie: neurofibromatoza, scleroza tuberoasă, sindromul Sturge-Weber

în perioada neonatală - sindrom cutanat: hiperpigmentare focală şi noduli Lish (în

neurofibromatoză), depigmentare (scleroza tuberasă), hemangioame faciale pe traseul trigeminal (sindromul Sturge-Weber-Krabbe)

neuroinfecţii - etiologie: meningită bacteriană (streptococul β hemolitic, E.coli, Proteus

spp.), abcese intracerebrale, encefalite nonbacteriene (toxoplasmoză, rubeolă, herpes-virus, virusurile respiratorii)

- manifestări clinice: sindrom polimorf în primele 2-3 zile de viaţă a nou-născutului

Convulsii neonatale din cauze metabolice convulsii hipoglicemice

- factori de risc fiziologici pentru hipoglicemie neonatală sistarea aportului transplacentar de glucoză după naşterea copilului imaturitatea sistemelor de reglare a homeostazei glicemice reducerea aportului de glucoză la iniţierea alimentaţiei nou-născutului,

care nu acoperă necesităţile nutriţionale ale organismului cantităţi insuficiente de glicogen în ficat la nou-născuţii prematuri,

potenţial redus al sistemelor glicogenolitice (la dismaturi) niveluri crescute de glucoză la nou-născuţii mamelor cu diabet,

hiperinsulinism, izoimunizare feto-maternă, detresă respiratorie - criterii diagnostice ale glicemiei

<72 ore de viaţă: glicemia <30 mg/dl la nou-născuţii normoponderali, <20 mg/dl la copiii prematuri şi cu dismaturitate

>72 ore de viaţă: glicemia <40 mg/dl convulsii hipocalcemice

- hipocalcemia precoce (în perioada neonatală precoce) nou-născuţii prematuri, dismaturi, copiii mamelor cu diabet nou-născuţii cu detresă respiratorie idiopatică, cu hipotiroidism tranzitoriu

- hipocalcemia tardivă (în perioada neonatală tardivă) nou-născuţii alimentaţi artificial din contul aportului crescut de fosfor

din laptele de vacă - hipocalcemii secundare în sindromul Di George (agenezia paratiroidelor),

diabet zaharat matern, hiperparatiroidism matern, exsanguinotransfuzie, sindromul pseudo-Bartter (fibroza chistică)

- manifestări clinice: convulsii focale sau multifocale, în perioada intercritică copilul este hiperexcitat; prognostic favorabil, fără sechele în condiţiile unui tratament etiotrop

- criterii diagnostice: calciul seric total <7 mg/dl, calciul ionizat <2,5 mg/dl, hipomagneziemie serică

convulsii hipomagneziemice - factori etiologici: hipomagneziemie asociată hipocalcemiei neonatale,

hipomagneziemie primară familială cu determinism X-lincat (evoluţie foarte gravă cu convulsii şi comă)

- manifestări clinice: sindrom convulsiv fără particularităţi specifice - criterii diagnostice: dozarea magneziului seric <1,2-1,5 mg/dl

maladii cu dereglări metabolice - aminoacidopatii congenitale (boala urinei cu miros de arţar), acidemia

izovalerică, acidemii organice - boala Gaucher, boala Niermann-Pick, galactozemia - hiperamoniemia, hiperglicinemia, citopatie mitocondrială, patologii ale

ciclului ureei - deficienţă de biotidinază, carboxilază, piridoxină, piruvat-dehidrogenază

Diagnostic diferenţial cauze de convulsii neonatale în primele 24 ore după naştere

- infecţii neonatale: septicemii, meningită bacteriană - hipoxie intrauterină, asfixie intranatală (encefalopatie hipo-ischemică) - sevrajul medicaţiei şi substanţelor utilizate de mamă în perioada sarcinii

(barbiturice, hipnotice, alcool, droguri) - administrarea anestezicelor mamei în travaliu, în naştere - infecţii intrauterine: citomegalovirus, toxoplasmoză, rubeolă, herpes, HIV - hemoragii intracraniene: subarahnoidiană, intraventriculară - traumatisme intranatale cu lancelarea tentoriului, a coastei creierului - malformaţii ale creierului (disginezii cerebrale) - deficit de piridoxină (vitamina B6)

cauze de convulsii neonatale la 24-72 ore după naştere - septicemie, meningită bacteriană, ventriculită supurată - disginezii cerebrale - traumatisme intranatale: contuzie cerebrală cu hemoragie subdurală - hiperbilirubinemie, icter nuclear - encefalopatie glicinică - deficitul de sinteză a glicogenului - hipocalcemie din hipoparatiroidism - tromboza venoasă cerebrală idiopatică - hemoragie intracerebrală, intraventriculară la prematur, hemoragie

subarahnoidiană - scleroză tuberoasă - tulburări metabolice: anomalii ale ciclului ureei, deficit de piridoxină

cauze de convulsii neonatale la 4-7 zile după naştere - crize epileptice familiale - malformaţii cerebrale (disginezii) - infarct cerebral, tromboza venoasă cerebrală idiopatică - icter nuclear - afecţiuni metabolice: acidemie metilmalonică, hipocalcemie nutriţională,

acidemie propionică, anomalii ale ciclului ureei - scleroză tuberoasă

cauze de convulsii în perioada neonatală tardivă (1-4 săptămâni) - adrenoleucodistrofie neonatală - disginezii cerebrale - anomalii ale metabolismului fructozei - maladia Glaucher - encefalita herpetică - tromboza venoasă cerebrală idiopatică - hipeglicemia cetonică - boala urinei cu miros de sirop de arţar - anomalii ale ciclului ureei

Algoritm diagnostic Testări explorative de primă intenţie biochimismul seric

- glicemia sanguină - ionograma sanguină calcemia serică, magneziemia serică - echilibrul acido-bazic

hemoleucograma (leucocitoză, neurofilie) explorări ale lichidului cefalo-rahidian (citoză, proteinorahia, glicorahia) examene bacteriologice

- hemocultura - bacteriologia LCR - urocultura, coprocultura

ECOgrafia creierului transfontanielară Testări explorative suplimentare teste biochimice

- evaluarea amoniacului seric, ureei, lactatului, fermenţilor hepatici, bilirubinei

determinarea aminoacizilor în sânge şi urină aprecierea nivelului de acizi organici în urină, substanţelor reducătoare de

urină cercetări imunoenzimatice

- determinarea anticorpilor specifici al infecţiile intrauterine (CMV, toxoplasmoză, HIV)

computer tomografia craniului (malformaţii cerebrale, hemoragii intracraniene) Prognostic evoluţie nefavorabilă

- deces în primele săptămâni de viaţă – 20-25% copii cu convulsii neonatale (mai frecvent în malformaţii cerebrale)

sechele neurologice – 25-30% - retard mintal, epilepsie cu persistenţa convulsiilor, spasme infantile,

paralizie cerebrală - etiologie: convulsii hipoglicemice (50%), convulsii posthipoxice (80%),

anomalii cerebrale evoluţie favorabilă fără sechele – 50%

- etiologie: convulsii hipocalcemice, hemoragii subarahnoidiene, convulsiile neonatale familiale benigne cu determinism dominant

EPILEPSIA ŞI CONVULSIILE SUGARULUI ŞI COPILULUI

Convulsiile febrile

Definiţie. Convulsiile febrile – crize convulsive ocazionale care se dezvoltă la copilul între 3 luni şi 5 ani, în cadrul unui sindrom febril >38,5°C în lipsa unei infecţii intracraniene sau altei cauze determinante

Frecvenţa 2-5% copii până la vârste de 5 ani prezintă ≥1 episod de convulsii febrile frecvenţa maximă la vârsta de 1-2 ani Factori de risc determinism genetic

- 20% copii fac convulsii febrile în cazul când un părinte a avut convulsii febrile cu majorarea riscului până la 55% dacă ambii părinţi au prezentat convulsii febrile

antecedente perinatale - hipoxie intrauterină, asfixie intranatală, hiperbilirubinemie neonatală,

infecţii intrauterine anomalii de constituţie: diateza neuro-artritică, limfatică, alergică cauze infecţioase

- IRVA, bronşite, pneumonii, otite, gastroenterite, infecţii nefrourinare, infecţii eruptive

Tablou clinic Sindrom febril majorarea temperaturii corporale >38,5°C în cadrul unor evenimente

infecţioase preponderent cu localizare respiratorie copii cu antecedente neurologice pot declanşa şi pe fond subfebril (37-38°C) Sindrom convulsiv convulsii tonice

- dereglarea conştiinţei - hipertonus al muşchilor axiali, extensia muşchilor, simptome oculare - apnee, cianoză

convulsii tonico-clonice - faza tonică (10-12 sec) - faza clonică: clonii musculare simetrice cu perioade atonice, până la 2min,

muşcarea limbii, hipersecreţie bronşică cu spumă la gură, urinare, defecare - faza rezolutivă: comă postacces, midriază bilaterală, respiraţie zgomotoasă

crize atonice - atonie musculară cu instalarea brutală, durata câteva minute - căderea capului pe piept

Sindrom neuro-vegetativ manifestări respiratorii: tulburări ale ritmului respirator manifestări cardio-vasculare

Convusii febrile simple antecedente familiale

- istoric familial negativ pentru epilepsie - antecedente neurologice personale absente

antecedente neurologice personale absente manifestări clinice

- crize convulsive tonice, clonice, tonico-clonice generalizate (80-85%) - durata crizei <15min - convulsiile nu sunt cu caracter repetitiv, o criză convulsivă în 24 ore, nu se

repetă în cadrul aceluiaşi puseu febril EEG

- modificări nespecifice: anomalii lente medio-voltate imediat în perioada paroxistică cu normalizare la 7-10 zile după criza convulsivă febrilă

prognostic - risc de epilepsie ulterioară – 5% (comparabil cu riscul în populaţie) - risc de recurenţă: la rudele de gradul I, se realizează în perioada

sugarului, convulsiile se pot realiza în sindromul febril <38,5°C şi pot avea caracter repetitiv în cadrul aceluiaşi puseu febril

Convulsiile febrile complexe antecedente familiale

- istoric familial de epilepsie ereditară sau epilepsie idiopatică antecedente neurologice personale

- antecedente neurologice concrete sau suspecte manifestări clinice

- crize focale motorii, cu lateralizare - convulsiile pot genera starea de rău epileptic - convulsiile durează >15 min, au caracter repetitiv şi pot reveni în serie pe

parcursul a 24 ore şi în cadrul unui puseu febril EEG

- anomalii cu caracter iritativ focale sau generalizate prognostic

- deficite motorii postcritice - risc de epilepsie – 10% riscuri majore de epilepsie (22-28%) în cazul

asocierii a 2 semne - risc de epilepsie până la 49% – în prezenţa a 3 semne: anomalii

neurologice, retard psihomotor, crize convulsive focale, crize convulsive prelungite, mai mult de 3 recurenţe, convulsii în febra ≤38,5°C, semne focale la EEG

- 1/3 din copii cu recidive de convulsii febrile sunt fără riscuri majorate de epilepsie

Epilepsii parţiale idiopatice

Caracteristici generale debutul la 4-8 ani (1,5-15 ani) frecvenţa: 10-25% din epilepsiile copilului antecedente neurologice absente manifestări clinice

- accese parţiale simple de frecvenţă joasă, motorii, senzoriale EEG

- activitate de fond normală - în accese – vârfuri localizate şi unde lente, uneori cu caracter generalizat - anomalii multifactoriale (30%) localizate în regiunea temporală, parieto-

occipitală Epilepsia benignă a copilului cu vârfuri controtemporale debut: la vârsta de 9 ani (3-10 ani), predomină băieţii manifestări clinice

- crize oro-buco-faciale: parestezii unilaterale, clonii, contracţii tonice, clonico-tonice, sialoree, dereglări variabile (zgomote faringiene, bâlbâit)

- rareori: generalităţi pe hemicorp, fenomene vizuale, vertij, dureri abdominale

evoluţie - favorabilă, rezoluţie spontană, în adolescenţă - 25% copii fac episod de convulsii - 50% copii <5 crize convulsive

Convulsia copilului cu paroxisme occipitale debut: la vârsta de 1-17 ani antecedente familiale: 30% epilepsie, 15% migrenă manifestări clinice

- crize parţiale vizuale: amauroză parţială, fosfene, halucinaţii, iluzii vizuale (micropsii, paliopsii)

- crize musculare clonice hemicorporale sau generalizate (rareori) - cefalee, greţuri, vome (1/3 cazuri)

evoluţie - benignă fără dereglări în dezvoltarea neuro-psihică

Epilepsia primară de citit debut – la adolescent manifestări clinice

- crize parţiale simple motorii cu implicarea muşchilor oro-faciali şi vizuali, declanşate de lectură

- crize generalizate – în cazuri dacă excitantul nu este eliminat evoluţie benignă fără sechele neuropsihice

Epilepsii generalizate idiopatice

Epilepsia monoclonică benignă infantilă debutul la 3 ani pe un fond neurologic normal antecedente familiale de epilepsie, convulsii manifestări: accese mioclonice generalizate scurte evoluţie: în adolescenţă pot dezvolta accese tonico-clonice generalizate prognostic: retard intelectual, tulburări de personalitate Epilepsia absenţă a copilului (picnolepsia) debutul la 3-12 ani, preponderent sunt afectate fetiţele (60-76%) antecedente familiale prezente manifestări clinice

- absenţe tipice: întreruperea activităţii, priviri în pustiu, respiraţie încetinită cu durata de 30 sec cu amnezie ulterioară, multiple pe zi

- absenţe tipice cu component mioclonic (clonii ale muşchilor faciali), atonic (hipotonie de postură), tonic, absenţe cu automatisme şi vegetative

prognostic: remisiune completă (30-80%), crize tonico-clonice (40%) Epilepsia absenţa juvenilă debutul la vârsta de 10-20 ani manifestări clinice cu absenţe tipice, amnezie uşoară, asocierea frecventă a

crizelor tonico-clonice generalizate, crize mioclonice prognostic favorabil pe fondal de tratament Epilepsia mioclonică juvenilă (petit mal impulsiv) debutul la vârsta de 8-26 ani antecedente familiale în 1/3 cazuri manifestări clinice

- mioclonii matinale, bilaterale, asimetrice, în membrele superioare, uneori cu asocierea crizelor tonico-clonice generalizate

prognostic favorabil cu vindecare (80%) la aplicarea tratamentului Epilepsia cu crize tonico-clonice la trezire debut la 6-25 ani manifestări clinice

- crize tonico-clonice generalizate la trezire, asociate cu absenţe, mioclonii stimulate de întrerupere somnului, lumină

Epilepsii fotogene generalizate debut – în pubertate, mai frecvent la fetiţe (2/3 cazuri) manifestări clinice

- crize tonico-clonice generalizate induse de fotosensibilizare prognostic favorabil Epilepsii noogene debut în adolescenţă prin acţiuni de stimulator asupra funcţiilor intelectuale –

strategii, decizii, calcule manifestări clinice: crize mioclonice, accese tonico-clonice, absenţe

Epilepsii generalizate simptomatice sau criptogene

Sindromul West – spasm infantil cu hisparitmie sau encefalopatie mioclonică

cu hisparitmie etiologie

- primar, idiopatic – 30% cazuri cu predispoziţie genetică - secundar, simptomatic – 70% cazuri - leziuni perinatale, tulburări dismetabolice, neuroinfecţii

frecvenţa - cel mai frecvent sindrom epileptic al sugarului, incidenţa 1:5000

debutul - la vârsta de 3-7 luni, sunt afectaţi mai frecvent băieţii

manifestări clinice - spasme infantile: contracţii musculare cu durata de 0,2-2 sec localizate în

ceafă, trunchi, membre de obicei cu flexie, mai rar – extensie, asociate (flexie-extensie), în serie câte 5-30, cu caracter repetitiv, la trezire sau adormire, în perioada de veghe

- spasme musculare asimetrice cu caracter adversiv, uneori se asociază crize parţiale, tonice, atonice

- simptome oculare: fixarea privirii, nistagmus - reacţii verbale: ţipăt de scurtă durată, după acces – plâns, surâs - afectarea conştiinţei cu întreruperea activităţii, lipsa reacţiei la stimuli - stagnare/retard psihomotor, se dezvoltă deteriorare mintală - encefalopatie epileptogenă – stare intermediară între epilepsie şi afecţiune

cronică cu semne critice recurente şi status epileptic continuu, cu durată limitată, cu afectare cognitivă, dereglări psiho-motorii

forme clinice - ticul saalam – căderea capului înainte şi ridicarea membrelor superioare - spasmul de flexiune cu flexia anterioară a trunchiului, proiecţia laterală a

membrelor superioare, flexia cu semiabducţie a membrelor inferioare ăn poziţie ginecologică

- criza de tresărire cu extensia trunchiului şi aruncarea capului pe spate EEG

- hipsaritmie – unde lente ample, unde ascuţite, vârfuri cu amplitudine şi localizare variabilă, asincrone

pronostic - rezervat în forma simptomatică cu progresare în sindromul Lennox-

Gastaut - controlul crizelor ameliorează evoluţia (40%) - în 10% cazuri se constată o dezvoltare ulterioară normală

Sindromul Lennox-Gastaut – sindrom convulsiv evolutiv al spasmului infantil cu hisparitmie realizat clinic prin petit mal variat

etiologie necunoscută, este evaluat ca unul din cele mai grave sindroame

epileptice - se poate realiza pe fondul sindromului West (50%)

manifestări clinice - crize tonice axiale cu implicarea muşchilor feţii, trunchiului, respiratori,

abdominali, cu asocierea muşchilor extremităţilor; durata <1 min - crize atonice (26-56%) – căderea capului, corpului fără pierderea

conştiinţei - absenţe tipice (2/3 pacienţi) – crize scurte cu fixarea privirii, asociate în

debut şi la sfârşit cu simptome motorii tonice minore şi automatisme - crize mioclonice (11-28% cazuri) – secuse mioclonice scurte, izolate sau

repetate bilaterale, simetrice: pot fi mioclonii masive - manifestări vegetative – apnee, tahicardie, cianoză, midriază, salivaţie - crizele sunt activate de somn (faza lentă) - status epilepticus (2/3 cazuri): variantă de absenţă (obnubilare, apatie,

stupor), varianta tonică (dezvoltare brutală); pot dura ore-zile-săptămâni - retard mintal, tulburări de personalitate

forme clinice - petit mal mioclonic - petit mal achinetic - grand mal tonico-clonic, clonic - spasm infantil

EEG: vârfuri-unde lente, difuze în perioada de veghe şi bufeuri de ritmuri rapide în timpul somnului

prognostic: persistenţa crizelor la majoritatea copiilor (80%), decesuri (5%), ameliorare evolutivă după mai mulţi ani – 15-20% cazuri

Epilepsia criptogenă cu crize mioclonice-astatice debutul la vârsta 7 luni – 6 ani, sunt afectaţi mai frecvent băieţii manifestări clinice: convulsii tonico-clonice generalizate, febrile, crize

mioclonice, astatice, absenţe tonice sau clonice prognostic: evoluţie cronică în crize minore de lungă durată Epilepsia cu absenţe mioclonice debutul la 7 ani predominant este afectat sexul masculin manifestări clinice: absenţe, mioclonii ritmice, bilaterale, grave, contracţii

tonice prognostic: evoluţie progresivă cu degradare mintală

Epilepsii generalizate simptomatice

Encefalopatia mioclonică precoce debutul: în primele 3 luni de viaţă la copiii cu boli neurologice severe manifestări clinice: mioclonii parţiale şi masive, crize motorii parţiale, spasme

infantile tonice (contracţii ale gâtului, trunchiului, membrelor semetrice, bilaterale), în flexie, extensie sau asociate

deficite neuro-psihice vădite Encefalopatia epileptică precoce cu suppression-bursts

(sindromul Ohtahara) debut precoce din perioada neonatală, primele luni de viaţă prognosticul foarte sever cu deces precoce, crize epileptice rezistente, retard

psiho-motor şi degradare în sindromul West la vârsta de 4-6 luni Epilepsia mioclonică a copilului debutul la 4-10 luni manifestări clinice

- sugar: convulsii clonice unilaterale, prelungite, deseori în cadrul sindromului febril (75%) cu recidive fiecare 1-2 luni

- copilul mic: mioclonii, convulsii parţiale complexe, absenţe atipice, retard psiho-motor

prognostic: evoluţie severă cu epilepsie refractară la tratament Epilepsii generalizate simptomatice specifice crize epileptice în malformaţii cerebrale crize epileptice în maladii metabolice congenitale (epilepsii mioclonice

progresive) Epilepsii nedeterminate crize epileptice neonatale epilepsia mioclonică severă infantilă epilepsia cu vârf-undă continuă în timpul somnului cu undă lentă afazia epileptică dobândită (sindromul Landau-Kleffner) Sindroame speciale convulsii febrile crize izolate sau status epilepticus izolat, aparent neprovocate crize convulsive induse de stres, hormoni, droguri, alcool, deprivare de somn epilepsii reflexe

Epilepsii parţiale simptomatice şi criptogene

Epilepsia de lob temporal epilepsia amigdalo-hipocampală (epilepsia medio-bazală limbică)

- crize parţiale simple, durata 2 min cu generalizare secundară - sindrom vegetativ: paloare, roşeaţă, tulburări respiratorii, apnee, midriază - disfuncţii gastrice, greţuri, eructaţii, borborisme - tulburări psihice: anxietate, panică, halucinaţii gustative, olfactive

epilepsia temporală laterală - aură: iluzii, halucinaţii auditive, vizuale, dereglări de limbaj - crize parţiale complexe, vertij, amnezie retrogradă, durata crizei 1 min

Epilepsia de lob frontal caracteristici: crize parţiale simple, complexe, generalizare secundară, se

repetă pe parcursul zilei şi în timpul somnului crize motorii de arie suplimentară: crize focale, posturale, tonice crize cingulare: crize parţiale complexe, automatisme (gesturi complexe),

sindrom afectiv, manifestări vegetative - crize fronto-polare anterioare – absenţa conştiinţei mişcări versive ale

ochilor, capului, mişcări axiale, cădere, generalizare secundară, semne vegetative complexe, dereglări vegetative

- crize dorso-laterale: crize tonice, mişcări versive ale capului, stop verbal - crize operculare: anxietate, aură epigastrică, salivaţie, masticaţie,

deglutiţie, sindrom laringian, crize parţiale simple faciale, halucinaţii gustative

- crize periolandice: crize parţiale simple, motorii cu generalizare secundară, oprirea vorbirii, vocalizări repetate, disfagie, hemiclonisme faciale

epilepsia de lob parietal - crize parţiale complexe, generalizate secundar, crize motorii rotatorii - tulburări senzoriale (furnicături, dureri electrice localizate, senzaţii de

mişcare segmentară a limbii, atonie, greaţă pirosis, fotopsii, senzaţii genitale)

- semne negative: asomatognozii, amorţeli, vertije; dereglări de vorbire epilepsia de lob occipital

- crize contraversive ale globilor oculari, capului, crize palpebrale, deviere oculo-giră, oculo-clonică, oscilaţii oculare, cefalee postacces

- semne vizuale: anopsie, scotom, fosfene, scântei, flash-uri, iluzii, halucinaţii colorate, autoscopice

epilepsia parţială contiuă (sindromul Kojevnikov) - tip 1: crize parţiale motorii localizate, constante, apariţia tardivă a

miocloniilor, evoluţie stabilă - tip 2 (encefalita Rasmussen): inflamaţie epileptogenă cu crize parţiale

motorii,mioclonii, preponderent în timpul somnului;deficit motor progresiv, retard mintal, evoluţie gravă cu sechele neurologice, riscuri de deces

STATUS EPILEPTIC Definiţie. Status epileptic – criză epileptică cu durata 5-15 min sau crize

epileptice succesive timp de 30 min şi mai mult cu tulburări ale conştiinţei

Frecvenţa frecvenţa la copii cu epilepsie 3-16% cazuri la sugari şi copilul mic status epileptic este prima manifestare a epilepsiei în

77% cazuri Etiologie Factori cauzali sistarea bruscă a tratamentului antiepileptic epilepsie dezechilibrată, control terapeutic ineficient intoxicaţii exogene

- alcool, intoxicaţii cu oxid de carbon, substanţe fosforoorganice - antidepresive triciclice, preparate neuroleptice

tulburări ale metabolismului - afecţiuni metabolice ale SNC - hipoglicemie, hiperglicemie - dezechilibru hidroelectrolitic: hiponatriemie, hipocaliemie, hipocalcemie

leziuni cerebrale acute - traumatism cranio-cerebral - accident cerebral vascular hemoragic, ischemic, anoxie cerebrală acută

boli infecţioase - meningite, meningoencefalite, abces cerebral

tumori cerebrale Forme etiologice ale statutului epileptic status epileptic reversibil, simptomatic

- dereglare cronică a funcţiei cerebrale, inclusiv epilepsia stare epileptică acută, simptomatică

- maladii sistemice sau boala neurologică acută - neuroinfecţii (meningite, encefalite) - tulburări metabolice cu afectare neurologică

cauze febrile în declanşarea statutului epileptic - copii cu sindrom febril şi fără antecedente cu convulsii nonfebrile, fără

semne clinice de neuroinfecţii status convulsiv idiopatic (criptogen) status pseudoepileptic

- la adolescente şi tineri cu dificultăţi în procesul de studii

Fiziopatologie leziuni neuronale ireversibile în stare epileptică prelungită (>30-60 min)

- cortexul cerebral, talamusul, hipocampusul, amigdalele, cerebelul mecanisme lezionare citotoxice

- aminoacizii neuroexcitatorii (glutamatul), radicalii liberi, destabilizări ale mitocondriilor

- ischemie cerebrală, edem cerebral tulburări severe ale mecanismelor compensatorii fiziologice

- decompensarea proceselor biochimice, insuficienţă renală, hepatică, cardiacă progresive, ireversibile cu evoluţie fatală

Clasificare status epileptic convulsiv generalizat

- tonico-clonic; tonic, clonic; miotonic status epileptic non-convulsiv

- status absenţă status epileptic parţial

- simplu (focal, motor); disfazic; complex status epileptic unilateral (epilepsia hemiconvulsivă-hemiplegică) status epileptic electric al somnului lent status epileptic neonatal Tablou clinic Status convulsiv epileptic generalizat (grand mal) crize convulsive subintrante

- tonico-clonice (grand mal) - faza tonică: hipertonie musculară generalizată, hiperextensia capului,

maxilare încleştate, privire fixă, apnee cu cianoză, contractura membrelor în semiflexie, adducţie, pronaţie cu pumnii strânşi, membrele inferioare în extensie şi adducţie

- faza clonică (30 min): contracţii musculare repetitive, sincrone, generalizate, separate de scurte perioade de relaxare musculară, respiraţie sacadată, stridoroasă

- manifestări vegetative: tahicardie, tulburări de ritm respirator, hipersalivaţie, hipersecreţie bronşică, micţiune sau defecaţie involuntară, hipertensiune arterială, febră

- sfârşitul statutului epileptic survine spontan sau terapeutic: oprirea contracţiilor clonice, rezoluţie musculară generalizată şi stare de comă profundă (comă postaccesuală), apoi somn de câteva ore, revenirea conştiinţei este precedată de apariţia unor mişcări automate, ulterior poate fi obnubilare şi cefalee; amnezie totală a episodului

pierderea de conştiinţă, care nu se restabileşte între crize

Status epileptic parţial convulsiv crize motorii succesive cu un deficit motor permanent între accese crize clonice într-un teritoriu limitat cu deficit motor exprimat epilepsia parţială continuă Kojevnikov – convulsii clonice permanente într-un

teritoriu concret Status epileptic absenţă sau generalizat non-convulsiv (petit mal) tulburări ale conştiinţei – de la o lentoare intelectuală până la o torporare

profundă survine la copii cu epilepsie absentă la vârsta şcolară (75%) automatisme complexe, mişcări stereotipe semne motorii minore

- manifestări mioclonice - fenomene atonice - imobilitate cu mutism sau fugă epileptică

semne atipice - tulburări ale memoriei - catatonie

se dezvoltă la pacienţii cu sindromul Lennox-Gastant Status epilepticus parţial non-convulsiv convulsii parţiale complexe, clasice, frecvente tulburări ale conştiinţei

- lipsa revenirii conştiinţei între crize - episoade continui de confuzie mintală - tulburări de comportament cu sau fără automatisme - alterarea perioadelor de pierdere totală şi parţială a conştiinţei

tulburări psihice deficite specifice

- afazie, mutism, disartrie dificultăţi de învăţare tulburări vegetative

- hipertensiune arterială succedată de hipotensiune arterială - hipertermie noninfecţioasă

tulburări metabolice - hiperglicemie (consecinţă imediată în debutul statusului epileptic) - hipoglicemie - acidoză metabolică (peste 10-15 min)

Diagnostic explorativ EEG (electroencefalogrma)

- probe de sensibilizare: hiperventilaţie (produce hipecapnie cu reducerea debitului sanguin cerebral) – stimularea cu lumină intermitentă (stimulează un răspuns fotosensibil la copiii cu epilepsie generalizată idiopatică)

- EEG în somn simplă sau poligrafic (pentru epilepsii cu realizare în perioada somnului) - importanţa clinică

confirmarea epilepsiei şi clasificarea crizei (generalizată, focale) supravegherea evolutivă a epilepsiei la pacientul concret evidenţierea unor trasee caracteristice bolilor neurodegenerative progresive

- monitorizarea eficienţei terapeutice monitorizarea video-EEG (telemetrie)

- înregistrarea continuă concomitentă a EEG şi comportamentului copilului pentru depistarea crizei clinic în corelaţie cu tabloul electric

- caracteristica traseelor EEG activitate de fond – aspect normal sau anormal vârf – aspect tranzitor pe traseul de fond,distinct cu polarizare negativă, durata 20-70ms undă ascuţită – vârf cu durata 70-200 ms vârf-undă – 3 cicli/s generalizate, sincrone, simetrice, în ambele emisfere cerebrale aspect convulsiv – descărcări electrice cu apariţie şi dispariţie bruscă, care se repetă cu durata de câteva secunde hipsaritmie – unde lente înalte, aritmice cu descărcări de vârfuri asincrone

computer tomografia cerebrală (CT) - indicaţii: identificarea etiologică a crizelor, diagnosticul tumorilor

cerebrale, malformaţiilor, calcificărilor cerebrale rezonanţa magnetică cerebrală (RMN)

- examenul de prima intenţie în epileptologie (epilepsii refractare) - sensibilitate înaltă pentru detectarea leziunilor focale, malformaţiilor vasculare,

leziunilor gliomatoase mici, displaziilor structurilor cerebrale, heterotopiilor radiografia craniului (în 2 proiecţii)

- identificarea calcificărilor patologice în tumori, parazitoze (toxoplasmoza), facomatoze - traumatisme cranio-cerebrale

investigaţii radioizotopice (tomografia cu emisie de pozitroni monofotonică) - indicaţii: bilanţul prechirurgical al epilepsiilor parţiale - evaluarea activităţii metabolice cerebrale locale (focarul epileptic) în criză

(majorarea debitului sanguin cerebral regional, creşterea consumului de glucoză, oxigen) şi intercritic (reducerea metabolismului şi debitului local)

ECOgrafia transfontanielară - indicaţii: nou-născut şi sugar cu fontanela anterioară deschisă - identificarea de hemoragii cerebrale,formaţiuni tumorale,malformaţii cerebrale,calcificate

oftalmoscopie (fund de ochi) - informativă pentru edemul papilar din tumori cerebrale, facoame retiniene

din scleroza tuberoasă, pata cireşie din sialidoză

Tratamentul epilepsiilor Tratament etiotrop eliminarea terapeutică a cauzelor primare

- corecţia dereglărilor metabolice în maladii ale metabolismului - tratamentul unui tuberculom meningian

eliminarea chirurgicală a factorului cauzal primar - chirurgia unei cauze epiletogene – tumoare, abces, chist, hematom

Tratament simptomatic medicamentos Principii generale de tratament iniţierea tratamentului antiepileptic doar în condiţiile unui diagnostic cert (≥2

crize epileptice neprovocate, diagnostic confirmat clinic, explorativ prin identificarea leziunii epileptogene prin RMN, modificări specifice EEG; primul episod de status epileptic, severitatea crizei, complianţa pacientului)

aplicarea precoce a tratamentului, deoarece recurenţa crizelor fortifică mecanismele patogenice declanşatoare de crize epileptice

iniţierea tratamentului anticonvulsivant prin monoterapie cu selectarea riguroasă a preparatului optimal pentru varianta clinică a apilepsiei şi ajustarea dozei eficiente pentru controlul crizelor epileptice; biterapia sau politerapia este indicată doar în eşecul monoterapiei corect realizate

selectarea remediului anticonvulsivant este determinat şi de adversităţi toxice şi efecte secundare asupra intelectului şi comportamentului

ajustarea dozei preparatului la vârsta şi greutatea copilului, severitatea epilepsiei, statusul morbid al pacientului (boli somatice şi infecţioase ale copilului, în special, hepatice, renale)

medicaţia se introduce treptat, progresiv pentru formele lejere de epilepsie (permite reducerea riscului de efecte adverse), iar administrarea rapidă pentru formele de boală cu crize frecvente

monitorizarea serică a preparatului anticonvulsivant este indicată pentru apropierea complianţei şi interacţiunilor medicamentoase, corecţia programului terapeutic, reducerea riscului de efecte adverse

monitorizarea clinică şi explorativă a eficacităţii terapeutice şi efectelor secundare, care ar putea impune sistarea medicaţiei

reducerea şi anulare tratamentului se efectuează treptat la pacienţii stabilizaţi după 2-3-5 ani de control al crizelor, prin scăderea cu 25% din doză la fiecare 6 luni

durata tratamentului este determinată de controlul complet al crizelor epileptice pe o perioadă de 6 luni – 3-5-10 ani, uneori pe durata întregii vieţi

Tratament anticonvulsivant de urgenţă diazepam

- rectal 0,5 mg/kg – în condiţii de domiciliu - intravenos 0,5-1 mg/kg/20s – în condiţii de staţionar

fenobarbital 20 mg/kg i.v. sub controlul funcţiilor vegetative pentru a evita un flux sanguin cerebral redus

Tratament antiepileptic de fond acidul valproic (Depachin, Convulsofin, Convulex)

- efecte: inhibă producerea mediatorilor excitanţi în celulele nervoase (glutamat), activează sistemul de inhibiţie GABA-ergic, blochează canalele de Ca cu normalizarea biopotenţialului celulei nervoase

- indicaţii: epilepsie primar şi secundar generalizată cu crize tonico-tonice, crize mioclonice, absenţe tipice, sindromul Lennox-Gastant

- efecte adverse: dispepsii (greţuri, vome), tremurături, alopecie, trombocitopenie

carbamazepin (Finlepsin, Timonil, Tegretol) - efecte: blochează canalele de sodiu potenţial dependente (stabilizarea

membranelor neuronale), reduce eliberarea glutamatului (neuromediator de excitare), modulează canalele de Ca++, creşte transportul K+

- indicaţii: crize epileptice parţiale, simple, complexe, secundar generalizate, accese primare generalizate dintr-un focar, epilepsii simptomatice primare

- efecte adverse: ameţeli, nistagmus, ataxie, reacţii alergice, hepatită, diplopie, cefalee, fatigabilitate, aritmii, aritmii, greţuri

fenobarbital (luminal) - efecte: inhibă transmiterea colinergică prin intermediul GABA (inhibiţie),

reduce metabolismul energetic al neuronilor (antiedem) - indicaţii: crize generalizate tonice, clonice, crize parţiale - efecte adverse: eritem cutanat, artrodistrofii, fibromatoză, reducerea

folatului sanguin (anemie), reduce absorbţia calciului (osteodistrofie), constipaţii, malnutriţie

ethosuximide (Suxilep, Zarontin, Emesid) - efecte: reduce pragul scăzut al canalelor de calciu în talamus, ameliorează

inhibiţia non-GABA mediată - indicaţii: absenţe tipice, mioclonii (nu influenţează crizele generalizate) - efecte adverse: rare, dereglări digestive, tulburări de somn, depresii, rach

cutanat, supresia măduvei osoase vigabatrină (Sabril)

- efecte: majorează nivelul cerebral al GABA, inhibă GABA aminotransaminaza - indicaţii: epilepsii parţiale refractare în asociere cu tratamentul anterior - efecte adverse: somnolenţă, iritabilitate, creştere ponderală

gabapentină (Neurontin) - efecte: analog structural GABA,interacţionează cu receptorii canalelorCa++ - indicaţii: convulsii parţiale sau generalizate tonico-clonice primar sau

secundar generalizate refractare - efecte adverse: sedare moderată, tulburări de comportament (puţine)

lamotrigina (Lamictal) - efecte: reduce eliberarea presinaptică a glutamatului, inhibă neuronii epileptoizi - indicaţii: epilepsie parţială complexă, absenţe simple sau complexe - efecte adverse: minime – erupţii cutanate

Medicaţie antiepileptică în diferite epilepsii epilepsie primar generalizată cu crize clonico-tonice

- valproat (de elecţie), fenobarbital epilepsie generalizată cu crize mioclonice severe (epilepsie polimorfă)

- valproat (de elecţie), ethosuximide, benzodiazepine alte epilepsii generalizate cu crize tonico-clonice (generalizate dintr-un focar)

- carbamazepina (de elecţie), valproat, fenitoină, fenobarbital, lamotrigin sindrom Lennox-Gastant

- valproat (de elecţie), carbamazepine, corticosteroizi spasme infantile

- ACTH, corticoizi (de elecţie), valproat, vigabatrin, nitrazepam epilepsii parţiale (epilepsia rolandică)

- carbamazepina (de elecţie), valproat (de elecţie) epilepsii parţiale simptomatice

- carbamazepina (de elecţie), valproat, vigabatrin, lamotrigin epilepsii cu vârfuri-undă continue în somn superficial

- ACTH/corticoizi (de elecţie), ethosuximide absenţe tipice: valproat (de elecţie), ethosuximide, benzodiazepine, lamotrigin Tratamentul statusului convulsiv obiective ale conduitei medicale de urgenţă

- plasarea imediată în condiţii de evitare a traumatismului, corpul ridicat - asigurarea permeabilităţii căilor respiratorii, menţinerea funcţiilor cardio-respiratorii - identificarea factorilor cauzali - instalarea unei căi de abord venos (concomitent), prelevarea probelor de sânge - stoparea convulsiilor şi prevenirea afecţiunilor secundare ale creierului

tratament anticonvulsivant de intenţie primară - diazepam i.v. sau rectal (0,5mg/kg, maxim 10 mg), poate fi repetat peste 20 min - clonazepam i.v. perfuzii (0,01 mg/kg/oră – doza de încărcare, 0,05-0,1 mg/kg/24 ore)

tratament anticonvulsivant de intenţie secundară - fenitoina (Difenin) – 20 mg/kg în ser fiziologic (20 min) - fenobarbital – 20 mg/kg i.v. în 20 min (până la 30 mg/kg/24 ore)

tratament antiepileptic de ultimă intenţie - anestezie generală (Tiopental, Pentothal, Pentobarbital) urmată de perfuzii - tratamentul edemului cerebral, corticosteroizi în doze mari

Tratament neurochirurgical indicaţii: epilepsii rezistente la tratamentul antiepileptic cu doze maxim tolerate intervenţii neurochirurgicale paleative

- reducerea frecvenţei crizelor fără vindecare completă şi stoparea crizelor epileptice - metode:calostomii (epilepsii generalizate simptomatice grave, crize frecvente), hemisfer-

ectomii (epilepsii grave cu hemiplegie infantilă, malformaţii cerebrale), comisurectomii intervenţii neurochirurgicale curative

- extirparea focarului epileptic lezional în epilepsii rebele la tratament medicamentos 2 ani cu un focar epileptogen situat într-o zonă cerebrală cu acces chirurgical netraumatizant

Tratamentul etiotrop în convulsii accidentale convulsii febrile

- tratament de urgenţă anticonvulsivant: diazepam i.v., rectal - antipiretice (paracetamol, amestec litic), metode fizice de combatere a febrei - rehidratare orală - antibioterapie, antivirale (tratamentul bolii infecţioase) - profilaxie continuă: fenobarbital sau valproat de sodiu - profilaxie intermitentă: diazepam intrarectal la primul semn de boală şi după 12 ore

convulsii hipocalcemice - tratament de urgenţă: calciu gluconat i.v. în perfuzie - tratament de fond: preparate de calciu (oral), vitamina D (terapia

rahitismului), de magneziu – iniţial i.v., apoi i.m. sau oral convulsii hipoglicemice

- tratament de urgenţă: glucoză 30% i.v.(2-3 ml/kg),apoi perfuzie cu soluţie glucoză 10% - glucagon 300 mg/kg i.v., i.m.

convulsii hiponatriemice - tratament de urgenţă: sol. NaCl 3% i.v. (1 ml/kg, dar ≤12 ml/kg)

convulsii hipernatriemice - tratament de urgenţă: diazepam i.v. - rehidratarea adaptată parametrilor biochimici serici

convulsii hipoxice - asigurarea permeabilităţii căilor respiratorii, oxigenoterapie, ventilaţie dirijată - corecţia acidozei, tulburărilor metabolice - tratamentul edemului cerebral acut

convulsii în intoxicaţii - tratament antiepileptic: diazepam i.v. - programe terapeutice adaptate timpului de intoxicaţie

convulsii în infecţii ale SNC (meningite, encefalite, abces cerebral) - tratament de urgenţă anticonvulsivant: diazepam - tratament etiotrop (antibiotice, antivirale) - tratamentul edemului cerebral acut

convulsii din edemul cerebral acut - osmodiuretice: manitol 10-20% fracţionat, glicerol (oral, fracţionat) - saluretice: furosemid (1-2 mg/kg i.v.) - tratament patogenic antiedem – dexametazon 2-10 mg/24 ore i.v. - decompresie cerebrală: puncţii transfontanielare, neurochirurgie - reducerea aportului hidric

convulsii posttraumatice - tratament anticonvulsivant: fenobarbital (6 luni – în convulsiile cu debut imediat

sau în primele zile ale traumatismului, 1 an – în convulsii tardive >1 săptămână) - tratament neurochirurgical

convulsiile din tumorile cerebrale - tratament de specialitate

Supraveghere medicală obiective

- prevenirea recidivelor de crize epileptice prin realizarea unui program terapeutic optimizat şi adaptat fiecărui copil cu epilepsie

- asigurarea calităţii vieţii copilului cu epilepsie pentru integrare optimală în mediul familial şi societate

programe de supraveghere medicală - convulsii febrile: supravegherea medicului de familie în comun cu

neuropediatrul minimum 1-3 luni la primul episod de convulsii şi 6-12 luni a copiilor cu convulsii febrile recurente (3-4 episoade)

- epilepsii şi sindroame epileptice cu accese primar generalizate: durata supravegherii la neuropediatru – 3 ani după ultimul acces epileptic şi normalizarea EEG

- epilepsii focalizate: supraveghere neuropediatrică timp de 5 ani după ultimul episod epileptic

- epilepsii din encefalopatii progresive, metabolice, sindrom West, sindromul Lennox-Gastant, epilepsia mioclonică – supravegherea neurologică permanentă, continuă toată viaţa

conţinutul programelor de supraveghere medicală - elaborarea listei de evidenţă teritorială a copiilor cu epilepsie - întocmirea documentelor de evidenţă specială (fişe, carnete, registru) - examenul clinic, neurologic şi explorativ de rutină şi specializat cu un

program calendaristic al consultaţiilor şi examinărilor paraclinice - instalarea unor relaţii de colaborare cu serviciile spitaliceşti specializate

pentru investigaţii neurologice speciale şi realizarea programelor terapeutice în asigurarea controlului eficient al crizelor epileptice la copii cu forme clinice dificile

- instituirea tratamentului antiepileptic simptomatic de neuropediatru, controlul eficienţei terapeutice, complianţei terapeutice şi efectelor secundare ale medicaţiei antiepileptice

- realizarea programelor educaţionale cu pacientul şi părinţii lui în aspecte medicale, psihologice de asistenţă familială; formarea echipei pacient-medic-familie pentru soluţionarea eficientă a problemelor copilului cu epilepsie

- instituirea relaţiilor cu serviciile de asistenţă socială, instituţiile preşcolare şi preuniversitare pentru asigurarea integrării optimale a copilului cu epilepsie în societate

imunoprofilaxia - crizele epileptice sunt contraindicaţii absolute pentru efectuarea vaccinării - vaccinarea curentă conform planului de imunoprofilaxie poate fi efectuată

peste 6-12 luni după ultima criză de epilepsie (perioada de control al bolii) - administrarea profilactică de fenobarbital 5 mg/kg/24 ore şi a preparatelor

de calciu (10-12 zile) la etapa de pregătire pentru vaccinare

Condiţii de viaţă igiena somnului

- acoperirea nevoilor optimale de somn pentru evitarea crizelor de epilepsie (8 ore de somn la ore fixe, este util somnul de zi 1-2 ore)

igiena alimentaţiei - restricţii pentru alimente tonizante (cafea, ceai), interzicerea băuturilor alcoolice - regim dietetic special pentru epilepsiile din boli metabolice

igiena condiţiilor de fotosensibilizare - evitarea/reducerea excitanţilor de lumină: televiziune, calculator, jocuri

electronice, discoteci cu orgă de lumini - utilizarea măsurilor de protecţie contra fotoexcitanţilor: purtarea ochelarilor de soare,

iluminare calitativă a camerei copilului, respectarea distanţei de 2 m de la ecranul TV igiena efortului fizic, sporturilor

- sporturi recomandate: tenis, mers pe jos, sporturi individuale (preferabil), - evitarea sporturilor care necesită efort fizic excesiv - sporturi nerecomandate din motivele pericolului pentru viaţă în cazul declanşării crizelor

epileptice: automobilism, motociclism, alpinism, plonjări submarine, sporturi aeriene - evitarea jocurilor sportive competiţionale – stresul, emoţiile pot induce crize epileptice

şcolarizarea - adaptată la capacitatea intelectuală a copilului şi tulburărilor de comportament - tipuri de şcoli: şcoală normală, şcoală specială, instituţii speciale pentru

copiii cu maladii invalidizante (handicap motor, mintal) orientarea profesională

- adaptată dezvoltării potenţialului intelectual şi trăsăturilor de comportament - profesii indicate: bibliotecar, secretar, pedagog, preot, specialităţi juridice - profesii nerecomandate: conducători auto, lucrul cu maşini, aparate tehnice, specialităţi

care pune în pericol viaţa pacientului şi siguranţa celor din jur (gardian, poliţist, pompier) - în epilepsii necontrolate, pacienţilor cu handicap fizic sau psihic sunt recomandate

ateliere de muncă protejate, cu persoane care pot asista accesele de epilepsie - epilepsia este contraindicaţie pentru înrolarea în armată - pacienţii fără crize ultimii 3 ani, cu parametri EEG normali şi fără

tratament antiepileptic pot fi acceptaţi pentru stagiul militar la dorinţa lor căsătorie

- nu-i indicată înepilepsii simptomatice,debut precoce,crize rezistente,handicap motor,mint sarcina

- riscuri pentru gravidă şi mamă: creşterea frecvenţei şi severităţii crizelor - riscuri pentru copil: malformaţii fetale (epilepsie, medicaţie antiepileptică) - alăptarea la sânul mamei cu epilepsie pe fon de anticonvulsivante – somnolenţă la sugar

consultul genetic - evaluarea riscului epilepsiei familiale, factorilor predispozanţi pentru epilepsie

(în special pentru epilepsia idiopatică, epilepsia criptogenă şi simptomatică) - riscul de epilepsie pentru copii în cuplu cu epilepsie generalizată idiopatică este >25%;

riscul pentru epilepsie în leziuni structurale SNC nu diferă de riscul în populaţia generală

AFECTAREA SISTEMULUI NERVOS ÎN INTOXICAŢII

Definiţie. Intoxicaţii acute – urgenţă medicală produsă prin ingestia

substanţelor cu influenţe toxice asupra organismului, determinate de caracterul şi cantitatea toxicului

Frecvenţa intoxicaţii accidentale (din curiozitate) – 70-85% cazuri (la copil 1-5 ani) intoxicaţii voluntare (cu scop suicid) – 15-30% cazuri (la adolescenţi) intoxicaţii iatrogene (în cadrul tratamentelor pentru diferite maladii) – rareori

Etiologie intoxicaţii medicamentoase

- aspirină, antiinflamatoare nonsteroidiene, analgezice - antidepresante, neuroleptice, barbiturice, benzodiazepine - antihistaminice, antitusive - digitale, preparate de fier

intoxicaţii cu substanţe de uz casnic - detergenţi, produsele chimiei casnice pentru curăţit, înălbit rufele - acidul acetic şi alte substanţe alcaline corozive - lacuri, vopsele, acetona, produse cosmetice - produse petroliere (benzina, motorina, gazul) - alcoolul, metanolul, halucinogene, etilenglicol - produse ale chimiei agricole: insecticide, pesticide, organofosforice - plante cu componente otrăvitoare, ciuperci

intoxicaţii cu gaze - monoxid de carbon - fumuri din arderea diferitor substanţe (lemn, plastic, materiale de

construcţie)

Factori de risc copilul neglijat, maltratat, tentative de suicid la copil sau în familie tulburări de comportament

- copil delincvent, abandonarea studiilor - depresie, fobii, situaţii stresante

tulburări afective şi crize psihologice în familie - doliu (decesul părintelui, fratelui, prietenului) - eşecuri şcolare, divorţul părinţilor, naşterea fratelui

toxicomanie maladii preexistente cu caracter recurent, cronic

- boli psihosomatice: astmul bronşic, dermatită atopică, enurezisul - boli neurologice: epilepsie, retard psihomotor - traumatisme cranio-cerebrale, politraumatisme, înecul

Patogenie Mecanisme patogenice neurologice riscuri fiziologice din perioada copilăriei

- metabolism cerebral foarte înalt, cel mai intensiv în organism - consum înalt de oxigen (20% din consumul total de O2 al copilului,

volumul creierului constituind doar 8-3% din greutatea corporală) - toleranţa redusă a SNC la hipoxie, hipoglicemie (lipsa rezervelor de

glucoză în ţesutul cerebral) - hidrofilitatea înaltă a ţesuturilor sistemului nervos în copilărie

mecanisme patofiziologice în SNC - reducerea intensităţii proceselor de oxidoreducere în sistemul citocrom

determinate de acţiunea toxicului - diminuarea consumului de oxigen de ţesutul nervos, instalarea hipoxiei cu

tulburări ale conştiinţei - perturbarea metabolismului cu predominarea proceselor anaerobe asupra celor aerobe - acumularea excesivă a compuşilor toxici ai metabolismului anaerob (acid lactic,

amoniac) în ţesutul nervos, LCR cu instalarea acidozei respiratorii şi metabolice mecanisme patomorfologice

- modificări morfopatologice în neuroni: intumescenţă acută cu citolizădifuză - fenomene distrofice în elementele celulare ale gliei - modificarea sistemului vascular: creşterea permeabilităţii capilarelor,

edeme perivasculare, hemoragii difuze în ţesutul cerebral - edemul creierului şi meningelui

Mecanisme patogenice respiratorii tulburări respiratorii de origine centrală

- deprimarea centrului respirator din SNC de către substanţele toxice şi ca rezultat al edemului cerebral cu producerea apneei centrale

- reducerea sensibilităţii centrilor respiratorii din SNC la CO2 prin care se instalează o respiraţie ineficientă

- excitarea excesivă a centrului respirator cu hiperpnee severă şi dezvoltarea alcalozei respiratorii

modificări patologice pulmonare - edem pulmonar cardiogen - deteriorarea complesului membranar alveo-capilar - inflamaţia parenchimului pulmonar, edem tisular - fibroză pulmonară masivă

Mecanisme patologice cardiovasculare mecanisme patofiziologice

- şoc hiperdinamic condiţionat de vasodilataţie periferică fără reducerea volumului de sânge circulant

- şoc hipovolemic prin deshidratarea sau hemoragie - şoc cardiogen ca urmare a leziunilor cardiace de etiologie toxică sau prin

afectarea sistemului de conducere a cordului

Tablou clinic Sindroame neurologice stare de hiperexcitabilitate a SNC

- fobii, angoasă, reacţii de frică, furie - anxietate, iritabilitate, nervozitate, agresivitate, hiperreflexie

stare de inhibiţie psihomotorie - apatie, somnolenţă, crize de apnee, hiporeflexie, hipotonie

sindrom convulsiv (antidepresive, aspirina, insecticidele, izoniazida) - tremurături, rigiditate musculară, crampe musculare - convulsii generalizate, tonico-clonice, convulsii tonice, tetanie

sindrom extrapiramidal (fenotiazine, antihistaminice) - episoade de mişcări distonice cu caracter intermediar, recidivant - spasme musculare opistotonus, trismus, crize oculogice (fixarea ochilor în sus)

tulburări de comportament - halucinaţii, reacţii paranoide, reacţii psihotice

sindrom de hipertensiune intracraniană (ergotamină, varfarină) - hemoragie intracraniană - accident cerebrovascular prin mecanisme de spasm vascular - cefalee, vomă de origine centrală, hipertermie

sindrom cerebelos (alcool, antihistaminice, fenitoina, valproat) - ataxie, tulburări de coordonare, dizartrie

tulburări de conştiinţă (barbiturice, fenotiazine, ciuperci) - stări sincopale (hipoxie cerebrală în intoxicaţii severe),colaps, sopor, comă

sindrom aticolinergic central - alterarea stării de conştiinţă, convulsii - agitaţie, stare psihotică, halucinaţii vizuale, midriază - ataxie, tulburări ale motricităţii grosiere şi fine, mişcări anormale - sindrom extrapiramidal - insuficienţa respiratorie, perioade de apnee - insuficienţa cardiacă, colaps cardiovascular, tahicardie - diminuarea peristaltismului intestinal, retenţie urinară - uscăciunea mucoaselor

sindrom de excitare parasimpatică - G (gastrointestinal) – sindrom de vomă, diaree - L (lacrimare) – lacrimare, mioză - A (astm) – bronhospasme, reducerea frecvenţei respiratorii, apnee - C (cord) – bradicardie, hipotensiune arterială - I (incontinenţă) – incontinenţă urinară - S (salivaţie) – hipersalivaţie - semne neurologice, confuzie, comă, sindrom convulsiv

sindrom de excitaţie simpatică - tahicardie, distonie (hipertensiune sau hipotensiune arterială) - stare de confuzie, convulsii, midriază, pareză intestinală, ileus

Sindroame respiratorii dereglarea ritmului respirator

- deprimarea funcţiei respiratorii, apnee centrală, lipseşte efortul respirator - excitarea centrului respirator, tahipnee, hiperpnee severă

edem pulmonar - edem pulmonar cardiogen (insuficienţă cardiacă severă acută) - edem pulmonar secundar (dereglarea permeabilităţii în complexul

membranar alveolo-capilar) inflamaţie a parenchimului pulmonar

- pneumopatie acută severă (hidrocarburi, aspiraţie de lichid gastric, sindromul Mendelson, în timpul vărsăturilor repetate chinuitoare)

- pleurezie, pneumatocele, pneumotorax - fibroză pulmonară masivă (insecticide)

sindrom bronhoobstructiv - bronhospasm, hipersecreţie bronşică - obstrucţia căilor aeriene superioare şi inferioare din arsuri prin inhalarea

fumurilor toxice, ingestia hidrocarburilor, produselor corozive sindrom de hipoventilaţie tisulară

- methemoglobinemia din intoxicaţii cu nitriţi, lidocaină, naftalină - intoxicaţie cu cianură

paralizia muşchilor respiratorii - reducerea/blocarea fazei active a respiraţiei (intoxicaţie cu curara,

insecticide fosforoorganice) Sindrom cardiovascular şoc hiperdinamic

- hipotensiune arterială pe fundal de circulaţie periferică bună şoc hipovolemic prin deshidratare

- deshidratare prin hiperventilaţie (aspirina) - deshidratare prin diureză forţată (alcoolul, teofilina) - imposibilitatea de a bea a pacientului intoxicat (stare gravă)

şoc hipovolemic cardiogen - insuficienţă cardiacă din leziuni ale miocardului (alcool, β-blocante) - tulburări de conductibilitate cardiacă, aritmii, tahiaritmii sinuzale

supraventriculare, bradicardie cu bloc AV cardiomiopatie (intoxicaţii cu metanol, antidepresante, cocaină, nicotină) Diverse sindroame asociate sindrom hipertermic insuficienţă renală insuficienţă hepatică sindrom hemoragic

Diagnostic explorativ explorări biologice (ionograma, echilibrul acido-bazic, uree, creatinina,

coagulograma, glicemia, osmolaritate, hemoleucograma) - acidoza metabolică: intoxicaţii cu aspirină, acetilenă, acid boric, cafeină,

medicamente β-blocante, etanol, etilenglicol, metanol, acid clorhidric, ibuprofen, izoniazidă, teofilină, formaldehidă, paraldehidă, cianură, colchicină, oxid de carbon

- alcaloză metabolică: aspirină, bicarbonaţi - gaură anionică (≥18 mmol/l): aspirină, acetilenă, acid boric, etanol,

metanol, etilenglicol, β-blocante, ibuprofen, izoniazidă, eufiline, adrenalină, cafeină, cianură, formaldehidă, monoxidul de carbon

- gaură osmolară (≥10 mmol/l): acetonă, alcool izopropilic, etanol, etilenglicol, metanol, propilenglicol, tricloetan

- hipercaliemie: α-agonişti, β-blocante, captopril, digoxină, heparină, spironolactonă, aldosteronă, amfetamină

- hipocaliemie: adrenalină, β-adrenergice, teofilină, cafeină, bariu - hiperglicemie: aspirină, α-agonişti, teofilină, acetilenă, preparate de fier,

cafeină, LSD, alcool izopropiolic - hipoglicemie: acid acetilsalicilic, β-blocante, alcool, remedii hipoglicemice,

insulina explorări toxicologice

- cromatografie gazoasă sau în strat subţire – identificarea toxicului (excepţie insecticide organofosforice, cianură, β-blocante, metale grele, salbutamol, oxidul de carbon)

- specimente pentru examinări – lichid gastric, sânge, urina - indicaţii: diagnosticul de intoxicaţie nesigur, nu sunt cunoscute produsele

ingerate, manifestări clinice atipice, în intoxicaţii mixte determinarea concetraţiei sanguine a toxicului

- contrapunerea concentraţiei plasmatice sau în urină a toxicului cu pragul toxic al substanţei (normograme în relaţie cu timpul de la ingestie şi concentraţie pentru toxicitate hepatică)

explorări suplimentare - radiografia toracelui, abdomenului - ECG, tensiunea arterială, saturaţia O2 - sumarul urinei

Tratament Eliminarea toxicului de la poarta de intrare poarta de intrare cutanată şi oculară

- spălarea abundentă a tegumentelor şi mucoaselor cu apă, ser fiziologic - antidoturile cu sunt indicate local

poarta de intrare respiratorie (intoxicaţii prin inhalare) - evacuarea pacientului din mediul toxic - administrarea oxigenului, ventilaţie asistată (la necesitate)

poarta de intrare digestivă - provocare de vărsături prin excitare mecanică faringiană - administrarea siropului de ipecă (0,5 ml/kg, la eşec – administrare

repetată peste 30 min), preventiv se administrează oral apă (100-300 ml) pentru diluarea substanţei toxice; efecte adverse: vomă incoercibilă, somnolenţă, diaree, pneumonie de inhalaţie

- provocarea vomei prin administrarea apomorfinei (0,1 mg/kg, i.m.), efectul se produce în 4-7 min; efecte adverse: somnolenţă, depresie respiratorie centrală, pneumonie de aspiraţie (este contraindicat în intoxicaţii cu medicamente), antidot – naloxon

- spălătura gastrică permite reducerea absorbţiei substanţei toxice şi este utilă în primele 4-6 ore după ingestia (excepţie: medicamente cu absorbţie lentă – carbamazepină, fenitoină, metilsalicilat, remedii care încetinesc tranzitul intestinal – opiacee, antidepresive ciclice, anticolinergice)

- tehnica spălăturii gastrice: sonda Faucher se introduce în stomac prin gură; soluţii utilizate – apă, apă cu sare (4g NaCl la 1 litru de apă), ser fiziologic; cantitatea total de lichid 200 ml/kg, pentru o manevră – 20 ml/kg corp; criteriu de eficacitate – eliminarea lichidului curat

- indicaţii pentru spălătură gastrică: intoxicaţii cu medicamente psihotrope (barbiturice, hipnotice, narcotice), cardiotrope (digitale, inhibitorii canalelor de calciu), anticonvulsivante (carbamazepina, antidepresive triciclice), substanţe organofosforice

- contraindicaţii pentru spălătură gastrică: ingestia substanţelor caustice (acizi puternici, baze tari) – risc de perforare a stomacului, esofagului, ingestia de hidrocarburi volatile, substanţe petroliere, spumante (şampon, săpun), stricnină (introducerea sondei poate provoca convulsii); coma, pacient intubat (risc de aspiraţie), convulsii, pierderea reflexelor de protecţie a căilor respiratorii superioare, hemodinamică instabilă (colaps), pareza intestinală (ileus), vârsta <6 luni

Inactivarea toxicului ingerat administrarea antidoturilor nespecifice

- cărbune activat (carbolen, polifepan): se administrează după provocarea vărsăturilor şi spălăturilor gastrice în cantitate 1 g/kg diluat în apă; acţionează prin absorbţia pe suprafaţa sa a toxicului cu care formează complexe stabile, prevenind absorbţia lor; substanţe toxice absorbite de cărbune activat – paracetamol, aspirina, indometacina, morfina, opiacee, barbiturice, diazepam, carbamazepina, valproate, fenitoin, amfetamine, atropina, digitale, muscarina, acetilcisteina, nicotina, oxalaţi, penicilina, teofilina, ioduri, antidepresante triciclice; absorbţie ineficientă a unor toxine – alcool, acid boric, metale grele (plumb, fier), litiu, alcoolul izopropilic, metanol, oxizi caustici, baze puternice, hidrocarburi alifatice (benzină, gaz lampant)

- oţetul diluat, sucul de citrice neutralizează substanţele puternic alcaline ingerate (nu se recomandă administrarea repetată)

- laptele, albuşul crud – precipitează mercurul, arsenicul şi alte metale - amidonul – antidot eficient în intoxicaţii prin ingestia de iod, ioduri - ceaiul concentrat, permanganatul de kaliu – antidoturi în ingestiile de

alcaloizi (morfina, atropina) administrarea antidoturilor specifice

- glucagon – antagonist pentru β-blocante, blocantele canalelor de calciu (nifedipină)

- acetilcisteină – antagonist pentru paracetamol, acetaminofen - fizostigmina – antidot pentru atropină, anticolinergice, fenotiazină,

antidepresante triciclice, antihistaminice, carbamaţi heterotriciclici - atropina – antidot pentru colinergice, fizostigmină, insecticide

organofosforice, melation, paration - gluconatul de calciu – antidot pentru blocantele canalelor de calciu - flumazenil – antidot pentru benzodiazepine, midazolam - vitamina K – antidot pentru warfarină, dicumarinice - naloxan – antidot pentru narcotice, narcotice, codeină, lomotil - disferal – antidot pentru preparate de fier (feroplex, sorbifer) - difenilhidramină – antidot pentru fenotiazine, clorpromazină - alcool etilic – alcool pentru etilenglicol, metanol, alcool izopropilic - oxigen – antidot pentru intoxicaţii cu monoxid de carbon - albastru de metilen – antidot pentru methemoglobinizante (citriţi, anilină) - vitamina B6 – antagonist pentru izoniazidă - trusa Lilly (nitrit de amil, nitrit de Na, tiosulfat de Na) – antidot pentru

cianuri - penicilamina – antidot în intoxicaţii cu plumb, cupru, mercur - dimercaptol – antidot în intoxicaţii cu arsenic, crom, bismut, cupru, plumb,

magneziu, cobalt - clorpromazina – antidot pentru amfetamine

Eliminarea toxicului din circulaţie Diureza forţată diureza forţată apoasă

- principiu: excreţia substanţelor toxice prin creşterea ratei filtratului glomerular - eficientă pentru substanţele care se elimină prin rinichi (fenobarbital,

alcoolul etilic şi metilic, salicilaţii, etilenglicol) - componentă perfuzională: soluţii glucoză 5-10% (2/3), ser fiziologic (1/3), soluţii de kaliu

diureza osmotică - principiu: încărcarea osmotică previne reabsorbţia renală a substanţei toxice - compoziţia perfuzională: soluţii de glucoză 10% (2/3), manitol 10% (1/3)

cu aport de NaCl şi KCl diureza osmotic-ionică

- principiu: creşterea gradului de ionizare a substanţei toxice în ultrafiltrat, care favorizează excreţia renală

- alcalinizarea susţinută a urinei (1/3 NaHCO3, 1/3 manitol 10%, 1/3 glucoză, KCl, NaCl) este indicată în intoxicaţii cu salicilaţi, barbiturice, fenotiazine, carbamazepine, ierbicide

- acidificarea susţinută a urinei (clorură de amoniu, vit C) este indicată pentru excreţia toxinelor cu reacţie alcalină (amfetamină, lidocaină, imipramină, chinină)

- furosemidul este inclus în programul diurezei forţate (1-2 mg/kg) contraindicaţii pentru diureza forţată: insuficienţa cardiacă, hipertensiune

arterială, colaps, edem pulmonar, oligoanurie (insuficienţă renală acută) Epurare extracorporală hemodializa

- efecte: îndepărtarea toxicului din organism şi corecţia tulburărilor hidroelectrolitice şi acidobazice grave rezistente la terapia de bază

- indicaţii: substanţe toxice cu greutatea moleculară mică, volum mic de distribuţie, clearance redus (acetaminofen, ciuperci, teofilină, arsenic, camforă, etanol, metanol, hidrazidă, salicilaţi), coma III-IV, hipotensiune arterială, hipotermie, septicemie, plămân de şoc

- contraindicaţii: hemoragii grave, distrugerea leucocitelor de către membrană dializa peritoneală

- efecte: peritoneul se comportă ca o membrană semipermeabilă pentru transportul unor toxice din sânge în lichidul peritoneal, de unde se elimină cu lichidul de dializă

- indicaţii: intoxicaţii la sugar şi copilul mic - avantaje: echipament medical simplu, accesibilitate pentru staţionare - contraindicaţii: infecţie peritoneală, intervenţiei chirurgicală pe abdomen

hemoperfuzia (hemosorbţia) - efecte: epurarea sângelui printr-un cartuş din cărbune superactivat şi

răşină de schimbare de ioni - avantaje: nu distruge hematiile, nu produce dezechilibru al homeostaziei

plasmafereza - efecte: eliminarea rapidă a toxicului din sânge, plasmă - indicaţii: intoxicaţii cu substanţe toxice care nu sunt dializabile

INTOXICAŢII CU MEDICAMENTE Intoxicaţia cu antidepresante triciclice

Frecvenţa 25% cazuri din intoxicaţiile spitalizate în reanimare sunt cauzate de antidepresante antidepresantele sunt a doua cauză de deces prin intoxicaţii la copil Etiologie antidepresive diciclice: looxetin, trazodon antidepresive triciclice: amitriptilina, amoxapina, clomipramina, desipramina, imipramina antidepresive tetraciclice: lorapin, maprotilin Tablou clinic Sindrom anticolinergic debut la 4-6 ore de la ingestie agitaţie, excitaţie, iritabilitate, somnolenţă midriază, tulburări de acomodaţie, diplopie, mioză uscăciunea mucoasei bucale, dilataţie gastrică importantă, diminuarea

peristaltismului intestinal, constipaţii, ileus paralitic icter colestatic, retenţie urinară, sindrom hipertermic Sindrom cardiovascular tahicardie sinuzală (unul din primele simptome) hipertensiune arterială (majorarea debitului cardiac) hipotensiune ortostatică (semn tardiv) tulburări de ritm cardiac

- extrasistolie ventriculară, tahicardie supraventriculară şi ventriculară - blocuri atrioventriculare, aritmii ventriculare prin mecanism de reintrare, blocuri de

ramură His, extrasistole ventriculare, fibrilaţie ventriculară, flutter, stop cardiac insuficienţă cardiacă congestivă decesul este determinat de tulburări de conductibilitate cu apariţia torsadei

vârfurilor: tahicardie atipică, polimorfă, ventriculară Sindrom neurologic sindrom convulsiv cu accese toxico-clonice generalizate, stare de rău convulsiv

care se pot dezvolta în primele ore ale intoxicaţiei, dezvoltarea comei cefalee, somnolenţă, oboseală, confuzie halucinaţii, delir, dizartrie, nistagmus, tulburări cerebeloase (ataxie) sindrom extrapiramidal, hiperreflexie, semnul Babinski pozitiv, mioclonii complicaţii ale convulsiilor: hipertermie, rabdomioliza, mioglobinurie Diagnostic explorativ ECG: aritmii, alungirea complexului QRS, care este responsabil de convulsii, aritmii monitorizarea echilibrului acido-bazic, nivelul calciului, magneziului, kaliului Tratament enterogastrodializă (spălătură gastrică, cărbune activat, purgative saline) diureza forţată de tip neutru tratamente simptomatice (anticonvulsivante, antiaritmice)

Intoxicaţie cu neuroleptice (antipsihotice) Etiologie fenotiazine (clorpromazină, levometromazină, periciazină) haloperidol, clozapină, fluspirilen Patogenie blocarea receptorilor dopaminici în SNC blocarea receptorilor colinergici în SNC şi sistemul nervos periferic Tablou clinic sindrom neuroleptic

- hiperreflexie, spasticitate, semnul Babinski, rigiditate musculară - tulburări de conştiinţă: somnolenţă, confuzie, comă, hipertermie - torticolis, opistotonus, convulsii, achinezie, crize oculogire

dereglări cardiovasculare - tahicardie supraventriculară, hipotensiune ortostatică, distonie - modificări ECG: prelungirea intervalului QRS şi QT, disritmii ventriculare

tulburări respiratorii: depresie respiratorie de geneză centrală Tratament măsuri terapeutice generale: ingestia de cărbune activat, spălătură gastrică tratament specific (antidot) – difenhidramină terapie simptomatică

Intoxicaţii cu benzodiazepine Etiologie remedii anxiolitice, sedativ-hipnotice, anticonvulsivante, relaxante musculare

- diazepam, medazepam, alprazolam, oxazepam, lorazepam, midazolam, meprobamat Patogenie stimularea receptorilor γ-aminobutiric b (GABA) activarea canalelor de clor în receptorul complex transportarea excesivă a ionilor de clor din celulele nervoase blocarea proprietăţilor neuronilor de a conduce impulsul nervos Tabloul clinic sindrom neurologic

- tulburări de conştiinţă: depresie psihică, somnolenţă, stopor, comă - ataxie, disartrie, nistagmus, midriază - diminuarea reflexelor osteotendinoase, hipotonie musculară sau agitaţie - crize mioclonice epileptiforme, trismus, hipertonus în membrele inferioare,

reflexele exagerate şi clonii ale piciorului tulburări hemodinamice

- hipotensiune arterială, colaps, şoc (deprimarea funcţiei contractile a miocardului) - cianoză, oligurie (vasodilataţie de provenienţă toxică)

tulburări respiratorii – deprimarea centrului respirator Tratament măsuri nespecifice terapeutice: spălătură gastrică, purgativ salin, diureză osmotică, forţată

Intoxicaţii cu aspirină Patogenie efecte farmacologice

- absorbţia gastrică şi intestinală, conjugarea cu albuminele plasmatice - metabolizare în ficat prin biotransformare(hidroliză, hidroxilare, conjugare) - eliminarea renală favorizată de alcalinizarea urinei

efecte toxicodinamice - acţiune excitantă asupra sistemului nervos central, urmată de depresie - alcaloză respiratorie (hiperpnee toxică), care degradează în alcaloză metabolică severă - la copilul mic tabloul biochimic este marcat de acidoză metabolică gravă,

iar imaturitatea metabolismului ureei cauzează distrofie hepatică - tulburări hidroelectrolitice din deshidratare hipernatriemică determinată de

pierderile hidrice prin hiperventilaţie şi hipersudoraţie - hipokaliemia produsă prin eliminare excesivă renală a ionilor de K+

concomitent cu bicarbonatul (mecanism de compensare a acidozei) Tabloul clinic sindrom digestiv – se dezvoltă în 2/3

- greţuri, vome repetate, uneori cu striuri de sânge, dureri epigastrice - colici abdominale, diaree, deshidratare cu dereglări hidroelectrolitice, şoc hipovolemic

sindrom respirator – este cel mai precoce şi cel mai grav - polipnee prin excitarea centrelor respiratorii şi care poate antrena deshidratarea copilului - hiperventilaţie, care realizează alcaloza respiratorie

sindrom neurologic - vertijuri, cefalee, reducerea acuităţii vizuale, ambliopie, tremurături - somnolenţă sau agitaţie, halucinaţii, colaps, comă - sindrom convulsiv cauzatde tulburări electrolitice,acidobazice,hipoglicemie,edem cerebral

sindrom vegetativ - pareză vasculară în circulaţia cutanată, transpiraţii profuze, care pot favoriza deshidratare - hipertermie, deseori în contestul crizei convulsive

sindrom cardiovascular: tahicardie, hipertensiune arterială, şoc insuficienţă renală acută funcţională sindrom hemoragic (tulburări în sistemul de coagulare –

hipoprotrombinemie, disfuncţie plachetară indusă de salicilaţ) Diagnostic test calitativ pentru intoxicaţie cu aspirină

- insulină + 3 pic sol FeCl3 10% + acid acetic = reacţie de circulaţie roşie teste biochimice: acidoză metabolică, alcaloză, hipoglicemie Tratament măsuri terapeutice nespecifice: spălătură gastrică, cărbune activat rehidratare parenterală, diureza forţată, alcalină tratamente simptomatice: metode de combatere a febrei, anticonvulsivante hemodializa – în coma profundă, insuficienţa renală, convulsii

Intoxicaţii cu paracetamol Patogenie efecte farmacologice

- antipiretic şi analgetic cu metabolizare în ficat prin conjugare cu glutationul

efecte toxicodinamice - absorbţie digestivă rapidă - dozele mari epuizează glutationul pentru biotransformarea hepatică - formarea metabolitului toxic prin mecanisme alternative interacţionează covalent

de macromoleculele din ficat, producând necroză hepatică cetrolobulară - fenobarbitalul accelerează necroza hepatică în intoxicaţiile cu paracetamol - calca sulfată produce un metabolit toxic intermediar cu tropism la miocard şi rinichi

Tablou clinic stadiul I (12-24 ore) – debutul

- sindrom digestiv: anorexie, greţuri, sindrom de vome repetate - sindrom neurologic: fatigabilitate, somnolenţă - sindrom vegetativ: paloarea tegumentelor, transpiraţii

stadiul II (24-48 ore) – remisiune - involuţia simptomatologiei de debut

stadiul III (48-72 ore) – hepatotoxicitate - sindrom dispeptic grav: greţuri, vome incoercibile, dureri epigastrice - dureri în hipocondrul drept, hepatomegalie - icter, hemoragii - insuficienţă hepatică, renală, miocardică

stadiul IV (3-5 zile) – comă hepatică - insuficienţă hepatică gravă - encefalopatie hepatică, icter nuclear, confuzie, letargie, comă - sindrom de coagulare diseminată intravasculară - insuficienţă cardiacă severă, tulburări de ritm cardiac

sfatul V (>5 zile) – rezoluţie - vindecare fără sechele - evoluţie nefavorabilă cu deces din insuficienţă hepatică

Diagnostic explorativ teste hepatice: majorarea bilirubinei, transaminazelor AST, ALT teste de coagulare: creşterea timpului de protrombină hipoglicemie Tratament măsuri generale: provocarea vomei, spălătură gastrică administraea antidotului: acetilcisteină oral (restabileşte stocul de glutation celular,

neutralizează metabolitul activ al paracetamolului fiind un precursor al glutationului) perfuzii cu glucoză, electroliţi, factori de coagulare (plasmă, crioprecipitat) terapie contraindicată: diureză forţată, dializă, corticoizi, antihistaminice, fenitoină

Intoxicaţii cu digitale Etiologie glicozide cardiace: digoxin, digitalin, deslanozid Factori de risc favorizanţi insuficienţa renală la copilul cu tratamente cu digoxină dereglări metabolice: hipokalciemie indusă de terapia cu diuretice tiazide hipercalcemie: intoxicaţii cu vit D, hiperparatiroidism, administrări i.v. Ca la bolnav digitalizat Patogenie efecte farmacologice: cresc forţa de contracţie a miocardului efecte toxicodinamice

- tulburări electrofiziologice – depresie a conducerii atrioventriculare prin mecanisme de reintrare, automatism crescut, depresia pacemeker-ului fiziologic

- hiperexcitabilitatea miocardului (atriilor şi ventriculelor) Tabloul clinic sindrom digestiv

- greţuri, vărsături, sialoree, sughiţ, dureri abdominale (80% cazuri), diaree, constipaţii sindrom neurosenzorial

- semne vizuale: discromatopsie (vedere în galben,verde),micropsie,macropsie, ambliopie - cefalee, astenie, confuzie, dezorientare în timp şi spaţiu, somnolenţă, halucinaţii - sindrom convulsiv, comă

sindrom cardiovascular (80-90% cazuri) - dereglări de conducere: blocuri atrio-vetriculare I, II, complet, uneori stări sincopale - tulburări de ritm cardiac (hiperexcitabilitatea atrială şi ventriculară) – aritmii

supraventriculare, atrioventriculare, extrasistole (bradicardie sinusală, tahicardie atrială, flutter, fibrilaţie, aritmii joncţionale, extrasistole ventriculare bigeminale)

Diagnostic explorativ ECG – semne de impregnare digitalică

- semne de apel: scurtarea intervalului QT, subdenivelarea ST („cupă”), supradenivelarea segmentului terminal al undei T, creşterea amplitudinii undei T

- semne de alarmă: scurtarea QT, subdenivelarea PR, extrasistole ventriculare bigeminale, blocuri AV, tulburări de ritm şi conducere

biochimismul seric: hipernatriemie din blocarea ATP-azei la nivelul membranelor celulare Tratament măsuri generale: spălătură gastrică, cărbune activat, manitol 10% (oral),

colestiramină (pentru interferarea toxicului în tractul digestiv) terapie perfuzională: glucoză 5%, diureză osmotică cu manitol terapie antidot: anticorpi monoclonali antidigoxină terapia dereglărilor de excitabilitate

- menţinerea optimală a concentraţiei serice a kaliului (antidot) - soluţii de magneziu – coenzimă a ATP-azei din fibrele miocardului - difenilhidantoină – antiaritmic ventricular de elecţie

terapia tulburărilor de conductibilitate: atropina–în bradicardii sinusale simple, blocuri AV

Intoxicaţii cu β-blocante Etiologie β-blocante sistemice: atenolol, bisoprolol, metoprolol, propranolol β-blocante oftalmice: betaxolol, timolol, levobunol Patogenie efecte toxicodinamice

- blocarea receptorilor β-adrenergici, depresia contratilităţii cordului şi SNC Tablou clinic sindrom cardiovascular: bradicardie sinuzală, blocuri cardiace, tulburări de

conductibilitate, hipotensiune arterială sindrom respirator: sindrom bronhoobstructiv, bronhospasm sever sindrom neurologic: tulburări ale SNC,accese convulsive,depresie respiratorie Diagnostic explorativ biochimismul seric: hipoglicemie, hiperkaliemie Tratament măsuri generale: spălătură gastrică, cărbune activat tratamente simptomatice: atropină, glucagon, bronhodilatatoare metode extracorporale de detoxificare: hemoperfuzie, hemodializă

Intoxicaţii cu blocante ale canalelor de calciu Etiologie blocante ale canalelor de calciu: nifedipin, verapamil, amilodipin, felodipin Patogenie efecte toxicodinamice

- reducerea influxului Ca2+ în miocard, în celulele netede ale vaselor, a nodulului sinusal - efect dromotrop, cronotrop, inotrop cu intensitate toxică

Tablou clinic sindrom cardiovascular

- hipotensiune marcată, insuficienţă cardiacă, edem pulmonar acut - tulburări ale ritmului cardiac, blocuri atrio-ventriculare, asistolie

sindrom neurologic - cefalee (vasodilataţie cerebrală), tulburări mintale - sindrom convulsiv refractar, hemipareze, inhibarea şi depresia SNC, comă

tulburări gastrointestinale Diagnostic explorativ ECG: inversarea undei P, deprimarea segmentului ST, reducerea amplitudinii

undei T, bloc intracardiac, blocuri atrio-ventriculare biochimismul seric: hiperglicemie Tratament măsuri generale: spălătură gastrică, cărbune activat, gastroenterodializă

(blocante cu eliberare lentă) cu polietilenglicol tratament specific: antidot – clorura de calciu în perfuzie continuă, glucagon

(efect inotrop, cronotrop), adrenalină (efect vasopresor)

INTOXICAŢII CU SUBSTANŢE CHIMICE Intoxicaţii cu alcooli

Etiologie alcoolul etilic (etanol) – băuturi alcoolice, apă de colonie, solvenţi alcoolul metilic (metanol) – antigel, solvenţi, soluţii pentru parbriz etilenglicolul – antigel, solvenţi, agent de răcire în instalaţii de aer condiţionat Patogenie intoxicaţie cu alcool etilic

- deprimarea centrilor nervoşi corticali cu inhibarea celor subcorticali, care devin incontrolabili - vasodilataţie periferică, cetoacidoză alcoolică asociată cu depresia SNC

intoxicaţie cu alcool metilic - metaboliţii toxici: formaldehidă, acidul formic - cetoacidoză exprimată cu depresia SNC

intoxicaţie cu etilenglicol - metabolitul toxic – acidul oxalic cu efecte toxice renale şi asupra SNC

Tablou clinic intoxicaţie cu alcool etilic

- faza de excitaţie:excitaţie psihomotorie,reducerea capacităţii de observaţie, acuităţii cont-rolului comportamental, tulburări de mers, ataxie, logoree, greaţă, vărsături, căldură

- comă alcoolică:depresia SNC,abolirea reflexelor osteotendinoase,convulsii,apnee,midriaz intoxicaţie cu alcool metilic

- sindrom neurologic: vertij, cefalee, convulsii, crize de contractură, comă - sindrom senzorial vizual: fotofobie, fosfene,îngustarea concentrică a câmpului vizual, sco-

toame,amauroză,orbire, modificări de fund de ochi (edem retinian, hiperemia discului optic) - hipotermie, cianoză (insuficienţă respiratorie centrală) - sindrom digestiv: dureri abdominale, pancreatită, hemoragie digestivă

intoxicaţie cu etilenglicol - stadiul I (4-8 ore): depresie SNC, convulsii, comă, tetanie, vome, aritmie - stadiul II (8-16 ore): comă, insuficienţă cardio-respiratorie - stadiul III (24-72 ore): insuficienţa renală acută (necroză tubulară)

Diagnostic explorativ biochimismul seric: majorarea ureei, creatininei, tulburări electrolitice, de

osmolaritate, hiperglicemie, amilaza creşte, hipocalcemie sumarul urinei: cristalurie (oxalaţi), hematurie Tratament măsuri generale: spălătură gastrică, decontaminarea gastrointestinală tratament cu antidoturi: în intoxicaţi cu metanol – alcoolul etilic (reduce

metabolizarea metanolului în ficat – concurenţă pentru alcool-deshidrogenază) terapia de detoxificare: corecţia acidozei metabolice cu bicarbonat de Na, soluţii

de glucoză 5%, diureză forţată, hemodializă (în insuficienţă hepatică, instabilitate hemodinamică, alcoolemie >400 mg/dl, osmolaritate >340 mOsm/l)

terapie pentru edem cerebral, convulsii, hipotermie, insuficienţă respiratorie, cardiovasculară

Intoxicaţii cu derivaţii de petrol Etiologie derivaţii de petrol: benzina, motorina, petrolul lampant, tetraetil de plumb Patogenie mecanism de intoxicaţie: inhalaţie, ingestie (accidental – copilul mic, voluntar) efecte farmacologice

- toxicitate pulmonară: dereglarea sintezei surfactantului, leziuni ale structurilor tisulare pulmonare (alveole, sistemul capilar), tulburi ale perfuziei, ventilaţiei

- toxicitate neurologică: inhibarea glicolizei şi sintezei ATP în creier prin acţiune toxică şi hipoxemie din afectarea pulmonară, leziuni degenerative şi hemoragice în scoarţă, talamus, hipotalamus, substanţa albă

Tablou clinic sindrom neurologic

- agitaţie, somn cu coşmaruri, cefalee, vertij, ataxie, mers nesigur (beţie hidrocarburică)

- reflexe osteotendinoase exagerate, delir halucinaţii, confuzie, dezorientare - tremor, halucinaţii musculare, convulsii tonico-clonice, comă

sindrom digestiv - greţuri, gust metalic (intoxicaţii cu tetraetil de plumb), vărsături, dureri

abdominale, hipersalivaţie, halenă caracteristică sindrom respirator

- dispnee şi tahipnee, tuse persistentă, tiraj intercostal şi toracic, wheezing, cianoză

- raluri bronşice, crepitaţie cu caracter difuz sindrom cardiovascular: tahiaritmie, colaps Diagnostic exlorativ hemoleucograma: anemie, leucocitoză (pneumonie chimică) biochimismul seric: creşterea ureei, creatininei, tulburări electrolitice, de

coagluare Rö pulmonară: leziuni de aspiraţie, opacităţi nodulare diseminate,

hiperinflaţie pulmonară, atelectazii, opacităţi confluente, complicaţii pleuro-pulmonare (revărsat pleural, pneumomediastinum)

Tratamentul măsuri generale: oxigenoterapie (intoxicaţii prin inhalare), ulei de parafină

oral (intoxicaţii prin ingestie), cărbune activat oral tratament simptomatic

- antibioterapie în pneumonie - bronhodilatatoare pentru controlul sindromului obstructiv - anticonvulsivante în sindromul convulsiv - corecţia tulburărilor hidroelectrolitice, acidobazice, metabolice

Intoxicaţii cu hidrocarburi aromate Etiologie substanţe aromatice – benzen, toluen, xilen (solvenţi degrasaţi) lacuri de mobilă, naftalină, anilină, lubrifianţi (parafină, ceară) uleiuri minerale (laxativ, uleiuri pentru copii), păcură (ulei pentru motor) Patogenie mecanisme de intoxicaţie: inhalare, calea digestivă efecte toxicodinamice

- mecanism inhalator cu toxicitate aspra alveocitelor (inhibarea surfactantului) şi capilarelor pulmonare (alterarea raportului perfuziei/ventilaţiei)

- mecanism de ingestie cu toxicitate lezională asupra hematiilor SNC Tablou clinic sindrom respirator

- polipnee, sindrom bronhoobstructiv, bronhospasm, tuse iritativă - pulmonar – semne de bronşită, pneumonii de aspiraţie

sindrom cardiovascular - tahicardie, aritmie, tulburări de ritm cardiac, disritmii, colaps, şoc

sindrom gastrointestinal - greaţă, vomă, halenă caracteristică, dureri abdominale, diaree

sindrom neurologic - depresie sau hiperexcitabilitate, agitaţie, cefalee, convulsii, sopor, comă - sindrom febril, hipertermie de provenienţă neurologică

Diagnostic explorativ teste hematologice

- anemie prin hemoliza eritrocitelor, anizopoichilocitoză, eritroblastoză - leucocitoză (inflamaţie pulmonară, complicaţii infecţioase) - dereglări de coagulare (CID sindrom), diselectrolitemii - tulburări de filtraţie renală (creşte ureea, creatinina)

explorări imagistice - Ro pulmonară: pneumonie prin inhalaţie, bilaterală, interstiţială, sindrom obstructiv

ECG: dereglări de ritm cardiac, tahicardii Tratament măsuri generale

- nu se recomandă provocarea vomei, spălătura gastrică (risc de inhalare a hidrocarburilor) - administrarea cărbunelui activat

tratament de resuscitare respiratorie - în bronhospasm: salbutamol, epinefrină - în insuficienţa respiratorie: oxigenoterapie, ventilaţie asistată - în pneumonie: antibioterapie

tratamentul tulburărilor hematologice - controlul sindromului CID, tratamentul convulsiilor, afecţiunii neurologice - tratamentul sindromului de hemoliză – hemotransfuzii, hidrocortizon

Intoxicaţii cu substanţe methemoglobinizante Etiologie nitriţi, nitraţi anorganici: conservanţi alimentari, morcov,spanac,apă contaminată,sare industrială nitriţi organici: deodorante de cameră, nitroglicerină (utilizată în angina pectorală) nitrobenzen: solvenţi industriali, produse de curăţire sulfat de cupru (fungicid pentru plante, seminţe), coloranţi (chibrite) medicamente: sulfanilamide, piridina, antimalarice (clorochina),

antituberculoase (acid p-aminosalicilic), rezorcinol (antiseboreic, antiseptic) Patogenie date fiziologice

- methemoglobina – hemoglobină oxidată, care nu are afinitate pentru oxigen (conţine Fe3+) şi nu poate realiza transportul de O2 spre ţesuturi, concentraţii serice normale <2% din toată cantitatea de Hb

- sisteme reductoare de MetHb: NAD dependentă cuplată cu glicoliza anaerobă, NADP dependentă din glicoliza aerobă, prin intermediul acidului ascorbic şi glutationului redus

efecte toxicodinamice - ionii nitriţi eliberaţi în organismul copilului pot transforma hemoglobina în

methemoglobină, care nu poate asigura o oxigenare eficientă - concentraţiile MetHb >30% provoacă hipoxie importantă, insuficienţă

cardiacă, colaps cardiovascular, encefalopatie hipoxică, hemoliză Tablou clinic cianoză (vizibilă la concentraţia 10-20% a MetHb)

- nuanţă albăstruie, cenuşie sau neagră, instalată brusc - cianoza nu se reduce din administrarea de oxigen

manifestări hipoxice (concentraţia MetHb 20-30%) - encefalopatie hipoxică: astenie, ameţeli, confuzie, somnolenţă, cefalee, tulburări

de conştiinţă, dezorientare, ataxie, letargie, stupor, convulsii, comă (MetHb 60%) - insuficienţă cardiacă, tulburări de ritm şi conducere, jugulare turgescente,

sufluri cardiace, tahicardie, ritm de galop, hepatomegalie - insuficienţă renală acută

Diagnostic expolorativ evaluarea sângelui venos: nuanţă brun-ciocolatie, care nu se modifică la O2 dozarea gazelor sanguine: SaO2, reducerea PaO2 determinarea concentraţiei MetHb Tratament măsuri generale: oxigenoterapie, ventilaţie asistată, de contaminare

gastrointestinală, în caz de ingestie a toxicului (spălătură gastrică, cărbune activat) tratament specific cu antidot: albastru de metilen i.v. lent, vitamina C terapii de alternativă: oxigenoterapia hipebarică, exanguinotrasfuziile, terapie alcalinizată

(în hemoliză concomitentă), hemotransfuzii, dializa peritoneală (în insuficienţa renală) Pronostic decesul survine la valori ale MetHb >70-80%

Intoxicaţii cu compuşi organofosforici şi carbonaţi Etiologie insecticide, pesticide organofosforice: etilparation, metilparation, malation carbonaţi: furadon, propoxur, carbaril, aminocarb Patogenie efecte toxicodinamice

- calea de absorbţie: piele, conjunctive, sistemul respirator (profesional, accidental), tractul gastrointestinal (intoxicaţii voluntare)

- metabolizarea hepatică cu formarea compuşilor foarte toxici pe cale hidrolitică şioxidativă - conjugarea cu proteinele plasmatice şi tisulare - toxicitate asupra colinesterazelor şi altor enzime ale metabolismului proteic - acumularea anormală de acetilcolină în sinapsele neuronale ale SN simpatic

şi parasimpatic, în sinapsele postganglionare, în plăcile motorii, în SNC - efect toxic direct asupra miocardului

Tablou clinic sindrom muscarinic (acumularea acetilcolinei nehidrolizate la nivelul

terminaţiunilor postganglionare ale musculaturii netede - excitarea sistemului nervos parasimpatic: mioză, reducerea acuităţii

vizuale, tulburări de acomodaţie, lacrimaţie, sialoree, rinoree abundentă - hiperreacţie bronşică, bronhospasm, wheezing, laringospasm, pseudoedem pulmonar - vomă, dureri abdominale, diaree, pierderea controlului sfincterian - hipotensiune arterială, bradicardie, colaps, tahicardie ventriculară

sindrom nicotinic periferic (acumulare acetilcolinei la nivelul joncţiunii neutomusculare a musculaturii netede) - astenie generală, slăbiciuni, fascilaţii musculare oculomotorii, crampe

musculare, convulsii, contracturi musculare, ataxie, paralizii în faze avansate - paloarea tegumentelor, tahicardie, hipertensiune arterială

sindrom neurologic (acumularea acetilcolinei în terminaţiunile nervoase ale SNC) - anxietate, hiperexcitabilitate, agitaţie, cefalee, vertij, confuzie, somnolenţă,

dereglări de acomodare motorie, tremor, ataxie, convulsii, comă - depresie respiratorie, cardiacă (aritmii)

Diagnostic explorativ teste de laborator: scăderea activităţii colinesterazei serice şi eritrocitare testul cu atropină: persistenţa simptomatologiei la administrare dozelor mici EEG: traseu asemănător cu criza „grand mal” Tratament măsuri generale: neutralizarea toxicului (spălarea porţii de intrare, cărbune activat, manitol) terapie specifică cu antidot

- atropina pentru controlul sindromului muscarinic (atropinizare la fiecare 5-10 min) - activatori ai colinesterazei: abidoxima, pralidoxima

perfuzii cu plasmă (în intoxicaţii cu carbonaţi) terapie simptomatică: anticonvulsivante, combaterea acidozei, tulburărilor cardiace

Intoxicaţii cu monoxid de carbon Frecvenţă

- intoxicaţia cu CO este cea mai frecventă intoxicaţie accidentală a copilului - prima cauză de mortalitate prin intoxicaţii

Etiologie COrezultă din arderea incompletă a lemnului,produselor petroliere,gazelor naturale,uleiurilor surse endogene de CO: metabolismul clorurii de metilen, catabolismul Hb în organism Patogenie efecte toxicodinamice

- calea de pătrundere: inhalarea gazelor de eşapament, gazelor de ardere incompletă - în sânge CO se combină cu Hb substituind oxigenul cu instalarea unei hipoxii celulare - CO se fixează pe alte proteine care realizează respiraţia celulară: citocromoxidaza, mio-

globina(miocard),pigmenţii feroşi(hepatocite),alte molecule (catalaza, peroxidaza, fosfataza) - carboxihemoglobina împiedică eliberarea O2 de hemoglobină şi reduce

disponibilitatea oxigenului pentru ţesuturi Tablou clinic sindrom de insuficienţă respiratorie

- crize de apnee centrală, oboseala muşchilor respiratorii, edem pulmonar acut - tegumentele roşii-cireşii (culoarea HbCO)

sindrom cardiovascular - colaps circulator (60% cazuri), hipotensiune arterială din deshidratare (vărsături, diaree) - afectare miocardică: aritmii, tahicardie sinusală, ischemii subpericardice

sindrom neurologic (hipoxie cerebrală) - cefalee, tulburări de conştiinţă, hiperexcitabilitate, euforie, vertij - astenie brutală, tulburări senzoriale, sudoraţie, nistagmus, cecitate, - tulburări de memorie, demenţă, tulburări de comportament şi ale personalităţii - sindrom piramidal difuz sau local, sindrom extrapiramidal - tulburări vegetative: hipertermie, hiperpnee, tulburări vasomotorii (în forme grave) - comă calmă sau agitată cu hipotonie generalizată flască, areflexie, uneori

hiperreflexie prin rigiditate de decerebrare, reflexul Babinski, tetanie, convulsii complicaţii

- cardio-pulmonare: edem pulmonar, hemoragie pulmonară, detresă respiratorie, hipoxie miocardică, tulburări de ritm cardiac

- neurologice (edem cerebral, epilepsie, paralizii), insuficienţă renală, pancreatită Tratament măsuri de urgenţă

- oxigenoterapie hiperbarică(2-3 şedinţe),ventilaţie asistată cu concentraţii majorate de O2 tratamente simptomatice:anticonvulsivante,dopamină,corecţia tulburărilor hidroelectrolitice Prognostic deces în 20-25% cazuri pentru pacienţii în comă >48 ore

- 13% cazuri când tratamentul este iniţiat în primele 6 ore - 30% decesuri în diagnosticul tardiv al intoxicaţiei

TRAUMATISMELE SISTEMULUI NERVOS Traumatism cranio-cerebral

Definiţie. Traumatism cranio-cerebral – leziune biomecanică a ţesuturilor moi ale capului, craniului şi structurilor cerebrale

Frecvenţa trauma cranio-cerebrală – cea mai frecventă în traumatismele copilului(40%)

- incidenţa maximală la copilul de 5-10 ani indice de deces înalt

- trauma cranio-cerebrală se plasează pe locul 2-3 în mortalitatea copilului - cauza decesurilor: 5-10 ani – 46%; 5-14 ani – 45%; >15 ani – 55%

Etiologie traumatisme din accidente de circulaţie sunt cele mai frecvente traume cranio-cerebrale din căderi de la înălţimi diferite

- căderi de la nivelul patului - căderi din copaci, aparate sportive

traume din lovituri cu obiecte din anturajul copilului traume accidentale copilul maltratat, bătut Factori de risc favorizanţi diateze hemoragice, vasculita, hemofilia afecţiuni cerebrale preexistente – hidrocefalie, malformaţii arteriovenoase Patogenie Mecanisme patofiziologice mecanisme traumatice directe – transmiterea energiei cinetice prin impact

între agentul vulnerabil şi craniu - mecanism prin acceleraţie – obiectul în mişcare loveşte capul - mecanism prin deceleraţie – oprirea bruscă a capului în mişcare prin

contact cu un obiect dur, fix - mecanism de compresie bilaterală simultană a capului între două

tampoane mecanisme traumatice indirecte

- mecanism de vibraţie prin care creierul vibrează dur în interiorul cutiei toracice ca rezultat al unor fenomene de acceleraţie şi deceleraţie

- mecanism prin suflu de explozie – efect de acceleraţie a capului asociată cu vibraţie tranzitorie

- mecanism prin cădere accelerată gravitaţională - mecanism prin efect de bombă atomică, prin iradiaţie (leziuni de edem

cerebral, urmate de tulburări vasculare) - mecanisme cu impact extracranian – transmiterea energiei cinetice de la

alte structuri ale organismului (căderi în picioare de la înălţimi produc fracturi ale bazei craniului)

Mecanisme patogenice stresul traumatic

- dezechilibru în axa interacţiunilor sistemului psihoneurologic, sistemului endocrin şi celui imun

- tulburări metabolice în structurile sistemului nervos central (stresul oxidativ cu creşterea radicalilor liberi, stresul metabolic, reducerea glutamatului)

- dezvoltarea edemului cerebral factorul vascular

- traumatismul provoacă spasmul sau dilatarea vaselor cerebrale cu hipoperfuzie şi producerea ulterioară a hemoragiilor peteşiale

- rupturi ale vaselor cerebrale, sinusurilor venoase cu dezvoltarea hemoragiilor (subdurale, subarahnoidiene, în ţesutul cerebral, intraventriculare)

- perturbările vasculare sunt responsabile de fenomene hipoxice în encefal şi tulburări metabolice responsabile de edemul cerebral

factorul licvorian - hipersecreţia de lichid cefalorahidian din leziunile traumatice şi excitarea

plexului choroideus, precum şi a undei licvoriene declanşate în ventriculele cerebrale III, IV

- apariţia şi progresarea sindromului de hipertensiune intracraniană şi dezvoltarea edemului cerebral

- edemul trunchiului cerebral, hipotalamusului cu riscuri de angajare cerebrală în foramen magnum

factorul tisular - leziunea traumatică a ţesuturilor cerebrale cu formarea zonelor de

necroză din activarea intracelulară a proteazelor, lipazelor - eliminarea extracelulară în focarele de necroză cerebrală a fermenţilor

proteolitici lizosomali, care provoacă fenomene de autolizis a ţesuturilor creierului

- tulburări mitocondriale cu afectarea metabolismului energetic cerebral - progresarea edemului cerebral cu consecinţe ireversibile

factorul vegetativ - traumatismul direct şi indirect (prin undele licvoriene din ventriculele III şi

IV) al structurilor cerebrale hipotalamice şi diencefalice, al centrilor vegetativi din trunchiul cerebral declanşează o distonie neurovegetativă cu manifestări vasculare, cardiorespiratorii din perioada acută a fenomenelor traumatice

- dezechilibru al sistemului vegetativ suprasegmentar, care poate persista timp îndelungat prin semne morbide de distonie vegeto-vasculară şi vegeto-viscerală la diferite perioade de vârstă ale copilului şi ulterior în viaţa adultului

Tablou clinic Sindroame cerebrale posttraumatice primare acute Comoţia cerebrală alterarea bruscă a stării de conştiinţă

- pierderea sau abolirea conştiinţei, deteriorare întârziată a conştiinţei - durata pierderii de conştiinţă este scurtă (câteva secunde sau minute) - reversibilitatea totală a conştiinţei, întrucât nu sunt leziuni organice - lipsa consecinţelor imediate sau tardive fără persistenţa semnelor

neurologice subiective sau obiective semne neurologice

- diminuarea sau abolirea tranzitorie a reflexelor corneene şi pupilare - lipsesc semne clinice de focalizare - ataxie moderată, somnolenţă

semne vegetative - tahicardie, aritmie, paloarea tegumentelor, sindrom de vărsături

sediul disfuncţiei cerebrale - sistemul reticular activator ascendent şi cortexului cerebral

Contuzie cerebrală leziune organică a creierului traumatizant cu caracter parţial reversibil sau

ireversibil, mecanism vascular de producere şi leziuni parenchimatoase contuzie cerebrală difuză

- sediul contuziei: cortexul cerebral adiacent impactului osos focal, zona anatomică predispuse unei forţe accelerative (suprafaţa anterioară a lobilor frontali, lobii temporali anteriori, marginile coastei creierului)

- mecanism patogenic: vasodilataţie paralitică a sistemului capilar, extravazare cu formarea hemoragiilor peteşiale,care se pot extinde, fuziona şi deteriora structurile cerebrale prin formarea hematomului intracerebral

- manifestări clinice: tulburări profunde ale conştiinţei (suspendarea stării de conştiinţă la momentul impactului pentru câteva ore, zile, instalarea comei), cefalee difuză, ameţeli, sindrom neurologic (rigiditate prin decorticare sau decerebrare, redoarea occipitală, fenomene de posturi bizare, dischinezii, automatisme chinetice, paralizii piramidale, suferinţe de nervi cranieni, tulburări oculare, semne meningiene), dereglări profunde ale funcţiilor vegetative (dispnee, polipnee, tahicardie, oscilaţii ale TA, hipertermie)

contuzie cerebrală circumscrisă - sediul contuziei: leziuni cerebrale limitată în anumite zone cerebrale în

locul de impact sau la nivelul sectorului de contralovitură - manifestările clinice: tulburări neurologice stricte (afazie, deficit motor)

contuzie cerebrală de lobi cerebrali, pe anumite arii cerebrale - sediul contuziei: regiunea trunchiului cerebral, zona orbito-temporală,

diencefalul, rinencefalul unde neregularităţile reliefului osos sunt responsabile de leziunile zonelor cerebrale adiacente

- manifestări clinice: sindroame neurologice cu topică corespunzătoare zonei cerebrale afectate

Dilacerarea cerebrală leziune traumatică cerebrală caracterizată printr-o ruptură a parenchimului

creierului mecanisme etiopatogenice

- traumatism cranio-cerebral deschis cu corpi străini penetranţi, care produc leziuni ale structurilor cerebrale

- traume cerebrale închise – când se produce un contact brusc al unei zone cerebrale cu o suprafaţă dură a endobazei craniene

- efecte traumatice secundare în hematom cerebral cu creştere rapidă – forţa expansivă şi compresivă a hematomului poate rupe unele sectoare friabile ale ţesutului cerebral cu o pătrundere a sângelui în structurile ventriculare subdurale

- mielinizarea insuficientă a sistemului nervos la copiii mici predispune la rupturi ale substanţei albe cerebrale sub influenţa unei forţe rotaţional-accelerative din mecanismul traumatizant

manifestări clinice - sindroame neurologice specifice topografiei ariei dilacerate - simptomatologie neurologică de focar cu riscuri de persistenţă a unor

sechele de durată Particularităţi ale sindroamelor posttraumatice primare specifice la copii particularităţi lezionale

- contuzia cerebrală este cea mai frecventă - dilacerarea este rar întâlnită la copil - localizarea leziunii cerebrale preponderent la suprafaţa creierului - reversibilitatea rapidă a modificărilor lezionale posttraumatice, care sunt

de geneză vasculară particularităţi clinice

- disproporţie importantă între intensitatea impactului şi afectarea generală cerebrală

- rapiditatea succesiunii simptomelor clinice neurologice, care pot progresa fulminant spre o agravare importantă sau spre o ameliorare rapidă a simptomatologiei neurologice

particularităţi evolutive - evoluţie predominant favorabilă a traumei cranio-cerebrale (95%)

particularităţi în conduita medicală - tactici medicale rezervate în utilizarea tehnicilor neurochirurgicale - terapie anticonvulsivantă de durată prin monitorizări EEG - recuperare neuromotorie - reeducare logopedică

Sindroame cerebrale posttraumatice nespecifice Edemul cerebral traumatic caracteristici

- reacţie nespecifică universală a encefalului traumatizat - modificare a ţesutului cerebral de acompaniament a unei leziuni

traumatice difuze circumscrise sau ca o componentă a unei afecţiuni plurilezionale

mecanisme patogenetice - etapa de debut: tumefacţie cerebrală, care se instalează rapid in primele

15 min de la impactul traumatizant - etapa edemului cerebral propriu-zis: edem extacelular în substanţa albă de tip

vasogen, având ca factor patogen primordial dereglarea barierei hematoencefalice - etapa de lichifacţie cerebrală: leziuni cu caracter distructiv, condiţionată de

acumulări masive de lichid extracelular şi interstiţial în substanţa albă a creierului manifestări clinice

- sindrom de hipertensiune intracraniană cefaleea – se accentuează la efort, mişcări ale capului, se ameliorează după vomă, este raportată de pacienţii cooperanţi voma – de provenienţă centrală, este asociată cu greţuri

- tulburări de conştiinţă - somnolenţă, stupor, comă (etape evolutive de severitate), - amnezie, tulburări de atenţie, stări de confuzie - dereglări ale funcţiilor vegetative

tulburări respiratorii: respiraţie patologică, crize de apnee tulburări cardiovasculare: hipertensiune arterială (in herniere cerebrală), hipotensiune arterială (in faza finală a comei)

- semne neurologice: semne meningiene (rigiditatea occipitală, semnul Babinschi bilateral)

Colapsul cerebro-ventricular caracteristici

- sindrom anatomo-clinic in traumatismele cerebrale mecanisme patogenice

- efect taumatic primar opus edemului cerebral care indică o hipotensiune intracraniană

- efect secundar al unei compresiuni traunatice extracerebrale ( hematom, meningită seroasă), care determină apariţia modificărilor de tip edem cerebral intr-un parenchim aparent colabat

manifestări clinice - debut brusc cu cefalee, sindrom de vomă, astenie fizică şi psihică - sindrom neurologic cu convulsii generalizate, hemiplegie, comă

metabolică, stări de depresiemelanholică, semne de schizofrenie - evolutie: lent-progresivă, rapid-progresivă - puncţia lombară, a fontanelei – LCR se scurge foarte lent şi in cantităţi foarte mici

Sindroame de compresiune cerebrală traumatică Mecanisme cauzale complicaţii traumetice cerebrale cu procese inlocuitoare de spaţiu cu evoluţie

progresivă - revărsate sangvine - hematoame cerebrale - revărsate licidiene – meningită seroasă, higromă subdurală

Mecanisme patogenetice compresiunea unui emisfer sau lob de hematomul intracranian extracerebral

(epidural, subdural, leptomeningial) - efectul de compresiune a creerului devine manifest după acumularea unui

volum de sînge ce depăşeşte spaţiile de rezervă extacerebrale (10-20 ml) - efectul compresiunii venoase şi arteriale - dezvoltarea hipoxiei, edemului cerebral (efectul parenchimatos al

compresiunii creeruluiaparent colabat ipsilateral) compresiunea intracerebrală produsă de hematomul intraparenchimatos

- volumul mic al revărsatului sangvin (3-5ml) intr-o zonă parenchimatoasă lezată de contuzie, dilacerare

- efecte vasculare violente (vasoparalizii, hemoragii prin extravasare) care au produs hematomul

- efecte parenchimatoase (necroză focală, edem perifocal) responsabila de formare a hematomului cerebral

- dilacerarea parenchimului din jurul hematomului se poate realiza in erupţie în spatiul subdural sau intraventricular

compresiunea trunchiului cerebral direct sau indirect(prin conuri de presiune - con de presiune temporală: dezvoltarea bruscă sau progresivă cu redoare

occipitală, tulburări de conştiinţă (stupor, comă), dereglări vegetative (deglutiţie, vomă, respiraţie), hemipareză, hemiplegie, sindrom piramidal, perturbări oculare (midriază fixă, nistagmus,mişcări pendulare ale globilor oculari), sindrom convulsiv, sindrom de rigiditate prin decerebrare

- con de presiune cerebeloasă: hernierea amigdalei cerebeloase (imobilizarea capului, redoarea cefei, cefalee, vomă, dereglări severe bulbare, tulburări respiratorii, cardiovasculare, de deglutiţie, obnubilare, comă) hernierea de clumen cerebelos (sindrom Parindaud, spasm de convergenţă a ochilor, retracţia pleoapei superioare)

Mecanisme evolutive perioadă a leziunii cerebrale

- sindrom lezional posttraumatic primar - durata intervalului liber: scurtă (cîteva minute-ore), medie (câteva zile 1-2

săptămîni), durată lungă (2-6 săptămîni) - manifestări clinice: asimptomatic, digosimptomatic, plurisimptomatic

II perioadă a traumatismului cranio-cerebral complicat - accentuarea simptomelor neurologice reziduale - apariţia unor simptome neurologice cu evoluţie progresivă

Hematom epidural caracteristici

- colecţie sangvină localizată in spaţiul dintre endocraniu şi dura mater cu acţiune compresivă asupra parenchimului cerebral

- frecvenţa:la copilul mic - 3%, copilul mare 10-20% - sursa sângerării: arterială (artera meningee mijlocie), venoasă (sinusurile

durale, venele lor emisare), osoasă (sistemul de lacune dipleice) - leziuni adiacente: implicarea scalpului (edemul ţesuturilor moi, echimoze

retroauriculare), craniului (fractura asociată, liniară) manifestările clinice

- traumatism craniocerebral cu semne de contuzie minoră - interval liber asimptomatic (conştiinţă lucidă, fără semne clinice) - agravarea stării de conştiinţă cu semne neurologice de localizare

(somnolenţă până la comă, dereglări severe vegetative – tahipnee, tahicardie, hipertermie), hemipareză contralaterală cu evoluţie in hemiplegie, midriază, convulsii parţiale sau generalizate

- evoluţie: progresarea hipertensiunii intacraniene, edem cerebral asociat hematomului, angajare cerebrală cu hernie transtentorială, anemie gravă posthemoragică (la sugar, copilul mic)

Hematom subdural caracteristici

- colecţie sangvină localizată in spaţiul subdural intre pahimeninge şi leptomeninge - frecvenţa: de 5-10 ori mai frecvent ca hematomul epidural - sursa sângerării: venoasă (ruperea venelor cortico-durale, traumatism al

sinusurilor venoase), arterială (arteriole corticale) - localizarea: regiunea frontotemporală (cea mai frecventă leziune prin

delacerare), rar – zona parietoocipitală, fosa cerebrală posterioară manifestările clinice (24-72 ore)

- hematoame acute: semnele neurologice debutează acut imediat după taumatism (iritabilitate sau letargie, fontanela anterioară bombată, simptomul Graffe, hemoragii retiniene, hipertensiune intracraniană)

- hematoame subacute (3-10 zile): interval liber după inpactul traumatic - iniţial,urmat de o agravare progresivă secundară (hiperexcitabilitate vome

repetate, hipotermie, convulsii focale sau generalizate) - hematoame cronice (>2 săptămîni)– sunt încapsulate cu conţinut fluid sau - mixt, evoluţia clinică este lentă, leziunile cerebrale sunt mai mici şi pragul - de toleranţă mai crescut decît al hematoamelor de altă localizare - leziuni cerebrale asociate: (fracturi ale craniului, rar) - complicaţii: hernie transtentorială a trunchiului cerebral (copii mai mari) - pronosticul: favorabil in general; in compresiunea trunchiului cerebral - mortalitatea: mai mică decât in hematomul epidural - morbiditatea: înaltă din contul leziunilor consecutive compresiunii

cerebrale provocate de edemul cerebral şi hematom

Hemoragie subarahniodiană caracteristici

- hemoragie in spaţiul subarahnoidian, care comunică cu căile de circulaţie a lichidului cefalorahidian

- frecvenţa: in traumatismele craniocerebrale severe - sursa sîngerării: vasele leptomeningiene )mici, fragile), mai rar – vasele

cerebrale care traversează spaţiul subarahnoidian manifestările clinice

- sindrom de hipertensiune intracraniană (cefalee, rigiditate occipitală), sindrom febril

- semne neurologice caracteristice leziunii cerebrale asociate - hidrocefalee comunicantă (blocarea circulaţiei LCR de chiagurile

hemoragice) Hematoamele intraparenchimatoase caracteristici

- revărsat sangvin bine delimitat localizat in parenchimul cerebral intr-un focar de contuzie sau dilacerare cu caracteristicile unui proces expansiv cu efect comparativ şi evoluţie prelungită

- sursa sângerării: hemoragie intraparenchimatoasă acută in cadrul traumatismelor craniocereble închise prin dilacerare

- localizarea:regiunea temporală, frontotemporală mecanisme patogenetice

- proces secundar contuziei cerebrale prin vosoparalizie cu extravazare sanguina în ţesuturile cerebrale

- vasotromboză traumatică cu necroză hemoragică - hematomul prezintă o colecţie de cheaguri şi sânge lacat

manifestările clinice - forma acută

interval scurt asimptomatic instalarea semnelor neurologice progresive – stări comatoase, dereglări

neurologice corespunzătoare localizării hematomului, tulburări vegetative (respiratorii, cardiovasculare)

- forma subacută interval liber lucid de 3-4 zile instalare rapidă a sindromului neurologic progresiv (tulburări de

conştiinţă, comă, semne neurologice de localizare) - forma cronică

interval liber >3 săptămâni instalare lentă a sindromului neurologic

- leziuni cerebrale asociate, fracturi ale oaselor craniene - evoluţie gravă, pronostic variat (în relaţie cu leziunile cerebrale asociate,

complicaţiile locale şi sistemice)

Sindroame lezionale craniene traumatice Clasificare fracturi cranio-cerebrale directe

- fracturi liniare (cu sau fără denivelare): unice, ramificate, circulare - fracturi dehiscente cu spatiu liber între fragmentele osoase - fracturi cominutive – din linii de fracturi multiple cu mai multe fragmente osoase - fracturi cu aşchiere în tabla osoasă,disjuncţia suturilor fără fracturi craniene(la copilul mic - explozii craniene – fracturi osoase multiple cu implicarea bazei craniului

fracturi craniene mediate - fracturi circulare la baza creierului in jurul foramen occipitale - fracturi prin mandibulă la nivelul la nivelul cavităţii glenoide, fractura

condililor cu asocierea hematoamelor epidurale bazale fracturi craniene indirecte

- fracturi ale calotei, la baza creierului la distanţă de aria de impact - fracturi iradiante prin deformarea craniului (afectează baza craniului) - fracturi centrolaterale

Manifestări clinice fracturile fosei cerebralale anterioare

- edem, echimoze palpebrale - epistaxis şi rinoree prin scurgerea LCR in nas - anosmie (lezarea nervilor olfactivi), cecitate (afectarea nervilor optici)

fracturile fosei cerebrale mijlocii (hematom subdural) - otoragie (fractură de stâncă),fistulă cu LCR,surditate şi sindrom vestibular - strabism convergent, hemianopsie, exoftalmie pulsativă - paralizie cerebrală periferică, anestezie trigeminală - tulburări endocrine, diabet insipid hipertermie

fracturile fosei cerebrale posterioare - echimoză mastoidiană, otoragie, otoree cu LCR, semne de afectare a nervilor VII, VIII

Sindroame infecţioase posttraumatice Abcese intracraniene abcese cerebrale (intraparenchimatoase)

- abcese traumatice recente: semne neurologice de focar,manifestări infecţioase generale - abcese traumatice cronice, încapsulate: semne neurologice pseudotumorale

abces subdural - mecanisme patogenetice: ruperea abcesului cerebral subcortical in spaţiul subdural, pro-

pagarea de la focar de osteită craniană, fistula peretelui posterior a sinusului frontal - manifestările clinice: iritaţie meningeală, tulburări de conştiinţă

abces epidural (empiem) - mecanisme patogenetice: hematom epidural infectat, prin osteită - manifestări clinice: semne locale(durere),semne meningiene, stare septică

Stări septice difuze meningo-encefalita posttraumatică:vomă, cefalee, redoare occipitală, febră, convulsii, tromboflebite cerebrale posttraumatice: cefalee, somnolenţă, convulsii, semne piramidale

Sindroame posttraumatice reziduale Sindrom postcontuzional cefalee

- cefalee locală (,,nevrita scalpului,,)- durerea cicatricială de scalp - cefalee de contracţie musculară - contractura muşchiului temporal - cefalee cu caracter de migrenă- provenienţă vasculară - cefalee din aderenţe subdurale, distorţiuni, tracţiuni ale structurilor

intracraniene cu sensibilitate aglică determinată de aderenţe meningo-corticale după hemoragii în leptomeninge

ameţeli, vertij cu sau fără implicaţii chinetice instabilitate psihică

- crize de hiperexcitabilitate, perioade sau stări depresive - tulburări de memorie, insomnie

sindroame neurologice - diplopie, afazie, anosmie, pareze, ataxie, semne piramidale

Epilepsia posttraumatică (10% cazuri de traume cranio-cerebrale) sindrom convulsiv imediat (35%)

- debutează in momentul impactului (depolarizarea cortexului) - sunt caracteristice pentru trauma cranio-cerebrală uşoară, au durată

scurtă şi pronostic favorabil fără instalarea epilepsiei ulterior convulsii precoce (25%)

- debutează in prima săptămână după episodul traumatic - cauza: leziuni focale prin mecanism de contuzie, dilacerare, ischemie, şi edem cerebral - caracteristici clinice: convulsii generalizate, focale, stare de rău convulsiv (10-20%)

epilepsie posttraumatică (25-40%) - debutează sindromul convulsiv după prima săptămână al traumatismului - incidenţa depinde de caracterul închis sau deschis al traumei, topografia si

severitatea leziunii, eficacitatea programelor terapeutice, stările morbide preexistente ale crierului

Sindroame neurologice reziduale deficite motorii reziduale posttraumatice (hemiplegii, sindroame dischinetice) tulburări de vorbire (afazie), anosmie, hipoacuzie paralizii ale nervilor cranieni (paralizie facială) tulburări vestibulare Sindroame psihice reziduale tulburări intelectuale – probleme de memorie, deficit de atenţie,

raţionament, al capacităţii de abstractizare, reducerea IQ tulburări de comportament – irascibilitate, agresivitate, crize de mânie,

emotivitate excesivă Sindroame endocrine reziduale diabet insipid posttraumatic sindrom de caşexie hipofizară (afectarea zonei diencefalo-hipofizare) sindromul Schwartz-Bartter (secreţia inadecvată de ADH)

Diagnostic explorativ Examene imagistice radiografia craniană

- indicaţii: traumatism cranian cu semne de fractură a bazei craniului, fracturi craniene cu înfundare, pierderea cunoştinţei >5 min, vârsta < 12 luni la copil cu traumatism cranian (cădere din pat, cărucior), leziuni cranio-cerebrale deschise

- caracteristici imagistice: fracturi ale oaselor craniene (liniare, densitate sclerotică majorată din suprafeţe osoase suprapuse opacifiere şi pneumocefalie- în fracturi ale bazei craniului, dehiscenţa suturilor în hemoragii masive la sugar, copilul mic)

computer tomografie craniană - indicaţii: pacienţi cu traumă cranio-cerebrală şi nivel de conştiinţă

persistent dereglat, semne neurologice de focar, crize epileptice - caracteristici imagistice: zone de hipodensitate şi hiperdensirate cerebrală

(hematoame cerebrale, edem cerebral), fracturi osoase craniene RMN cerebral

- imagini mai calitative a structurilor cerebrale, trunchiului cerebral - evaluarea de dinamică a modificărilor cerebrale

ECO cerebrală transfontanelară (la sugari) depistarea liniei mediane (hematom), zone cu ecogenitate modificată (hipoecogenitate, hiperecogenitate)- hematom, edem

Examene funcţionale EEG

- trasee hipovoltate cu activitate delta polimrfă sau monomorfă, activitate teta (în contuzie cerebrală)

- unde lente difuze (în comoţie cerebrală) - unde epileptiforme (în epilepsii posttraumatice) - evaluarea parametrilor biochimici: - tablou sanguin, indici de coagulare, ionograma, echilibru acido-bazic,

osmolaritatea serică, glicemia

Tratament măsuri generale

- comoţie cerebrală: supraveghere spitalicească şi regim de repaus 3-6 zile - contuzie cerebrală uşoară: regim de repaus la pat >10 zile, reducerea

eforturilor fizice şi intelectuale >30 zile - contuzie cerebrală moderată: repaus la pat 2-3 săptămâni, evitarea

eforturilor fizice 1-2 luni - contuzie cerebrală gravă cu comă , afectarea trunchiului cerebral: regim

de terapie intensivă cu durată variabilă programe terapeutice de reanimare şi tratamente intensive

- optimizarea parametrilor respiratorii (oxigenoterapie, ventilaţie saistată) - corijarea perturbărilor metabolice:aport hidric, electrolitic, caloric

corespunzător vârstei, terapia tulburărilor de coagulare tratamentul edemului cerebral

- corticoterapie cu dexametazon (0,2mg/kg la fiecare 6 ore) - perfuzii cu osmodiuretice (manitol) tratament rezervat în hematom

intraparenchimatos, diuretice (furosemid), plasmă profilaxia şi tratamentul crizelor convulsive

- indicaţii: pacient cu risc crescut de convulsii (traumatisme penetrante), pacientul cu sindrom convulsiv – benzodiazepine, fenobarbital

tratament neurochirurgical - indicaţii: hematom epidural, hematom subdural, hematom

intraparenchimatos, fractură craniană cu impresiune mai mare decît grosimea calotei, traumatism cranio-cerebral evident

tratamentul leziunilor şi sindroamelor infecţioase posttraumatice , abces intraparenchimatos subdural, epidural – evacuarea chirurgicală, antibioticoterapie, tratamentul edemului cerbral

- meningoencefalite – tratament masiv cu antibiotice, puncţii lombare repetate cu evacuarea lichidului cerebrospinal, combaterea sindromului hipertermic, asigurarea echilibrului electrolitic

- osteomielite craniene, epidurita –evacuarea chirurgicală, antibioticoterapie tratamentul sindroamelor postraumatice

- terapie simptomatică în cefalee, vertijuri, insomnie, instabilitate psihoemoţională, crize epileptice

- psihoterapie pentru reinserţie socială precoce - recuperare funcţională în deficite motorii

Prognostic sechele neuropsihice – 20% cazuri de evaluare a traumei prin scala Glasgov cu nota 5-8

prognostic rezervat în traumatism cranio-cerebral apreciat cu<5puncte după scorul Glasgow (stare de inconştienţă>6 ore,lipseşte răspunsul la comenzi verbale, nu deschid ochii singuri)

Traumatism vertebro-medular Definiţie. Traumatism vertebro – medular – leziune traumatică a coloanei

vertebrale cu implicerea măduvei spinării Frecvenţă 0,5% din traumatismele majore ale sistemului nervos predominarea leziunilor capsulo- ligamentare în raport cu cu fracturi sau

dilacerările vertebro-medulare Etiologie localizări frecvente: segmentul cervical inferior C4- C7 şi toraco-lombare T11-L1 traumatisme vertebro – medulare cervicale intranatale în cursul naşterilor

laborioase (făt macrosom, manipulaţii obstetricale, aplicarea forcepsului obstetrical, operaţie cezariană)

accidente de circulaţie asociate cu leziuni grave toraco-abdominale căderi de la înălţime traumatisme din accidente de sport Patogenie traumatism cervical

- mecanism de hiperflexie, hipertextensie, hiperflexie cu hiperrotaţie cu fracturi ale proceselor spinoase sau de arc vertebral ca rezultat al unor traumatisme directe sau indirecte

- mecanism de deplasare de vertebre şi tasări vertebrale preponderent la nivelul primelor vertebre cervicale

- tipuri de traume cervicale: fractură de atlas, dislocare atlanto-axială, fractură de atlantoidă, fractura proceselor spinoase, supraextinderea ligamentelor şi capsulelor articulaţiilor intravertebrale , angulaţia chifotică a coloanei cervicale, cuplarea feţelor articulare compresie axială cu fractura corpului vertebral, dislocarea sau compresia prin hiperextensie

traumatism toraco-lombar - mecanism de flexie-rotaţie cu fractură-dislocaţie cu deplasarea

fragmentelor din corpul vertebral, anguleţia vertebrei dislocate anterior - localizarea frecventăT1-T5, T10- L2 - tipuri de traume toraco-lombare: dislocarea anterioară a corpului

vertebral, angularea şi deplasarea fragmentelor din corpul vertebral traumatism lombar şi lombo-sacrat

- mecanism de tasare a corpului vertebral (în accidente rutiere) - localizarea frecventă L2-L5 - tipuri de traume lombare şi lombo- sacrale: fracturi ale corpului vertebral

cu compresia structurilor nervoase

Tablou clinic Sindroame de transsecţiune medulară (şoc spinal) durata – 1-6 săptămîni tulburări de motricitate

- paralizia membrelor: tetraplegie (leziuni cervicale inferioare), paraplegie (leziuni toraco-lombare)

- sindrom de neuron motor periferic, paralizie flască, hipotonie musculară, areflexe tulburări de sensibilitate tactilă

- diminuarea sensibilităţii la stimuli dureroşi, termici - dureri de tip radicular

tulburări sfinteriene - retenţie de urină şi fecale (abolire contracţiilor vezicale cu menţinerea

unui grad al tonusului sfincterilor) - abolirea tonusului rectal evaluat prin tuşeu rectal (leziuni ale măduvei

sacrate), pronostic rezervat pentru restituirea funcţională (2-3% şanse) tulburări vegetative

- paralizie vasomotorie cu hiperemia tegumentelor - perturbări ale controlului termic cu tegumente calde şi hipertermii (40-42°C) - hipertermie spinală - uscăciunea tegumentelor, secreţie sudorală abolită - hipotensiune ortostatică, bradicardie - tulburări ale motricităţii intestinale

tulburări trofice - apariţia escarelor

Stadiul de reparaţie medulară (în evoluţii favorabile) durata 6-12 luni caracteristici anatomopatologice

- în secţiune transversală anatomică a măduvei spinării pierderea motilităţii voluntare şi a sensibilităţii este definitivă (ţesutul medular nu se regenerează)

- involuţia edemului posttraumatic în zonele perilezionale contribuie ameliorarea funcţională

caracteristici clinici - reinstalarea reflexelor vezicale şi rectale- evacuarea reflexă a vezicii

urinare şi rectului - restabilirea reflexului cutanat plantar în extensie (reflexul Babinschi) - ameliorarea reflexelor osteotendinoase - dezvoltarea mişcărilor automate de păşire

Stadiu de progresare a bolii (evoluţie nefavorabilă) dispariţia activităţii reflexe medulare dezvoltarea complicaţiilor infecţioase (pneumonii, infecţii urinare) tulburări de nutriţie, caşexie, deces

Sindroame clinice de nivel Sindrom vertebral cervical sindromul de corn anterior

- paralizie sub nivelul leziunii măduvei - hiperestezie prezervarea sensibilităţii tactile şi proprioceptive conştiente

sindromul spinal central - paralizie marcată în membrele superioare şi mai puţin exprimată în cele

inferioare - tulburări de sensibilitate pentru toate tipurile de sensibilitate

sindromul de hemisecţiune medulară sindromul de contuzie cervicală posterioară

- hiperestezie şi sindrom dolor la nivelul segmentelor cervicale – paralizia membrelor superioare şi a trunchiului

- paralizia este mică ţi prezentă doar la membrele superioare sindrom cervical superior (C3-C5)

- tulburări respiratorii severe - sindrom de hiperventilaţie, perioade de apnee - insuficienţă respiratoriemajoră - cauză patogenică: afectarea inervaţiei diafragmei, muşchilor abdominali şi

intercostali - sindrom de hipertermie spinală

Sindrom vertebral toracal sindrom cervic- toracal (C7-T2) sindromul Claude-Bernard-Horner

- mioză paralitică cu absenţa midriazei - la întuneric - ptoză palpebrală (paralizia muşchiului ridicător al pleoapei superioare) - exoftalmie (paralizia muşchiului Muller) - hiperemia hemifeţei respective

Sindromul de hemisecţiune medulară Brown-Sequard cauză: leziunea traumatică penetrantă medulară sindroame clinice cu localizare în jumătatea de corp corespunzătoare sediului

leziunii - paralizie vasomotorie şi motorie - tulburări de sensibilitate profundă de partea leziunii - pierderea sensibilităţii pentru durere şi temperaturăîn jumătatea corpului

de partea opusă leziunii - hiperestezie tactilă

Sindromul vertebral anterior cauze: afectarea medulară din hiperflexie sau compresiunea vetebrală a

coloanei vertabrale cu fragmente de oase, discuri intervertebrale, hematoame sindroame clinice

- paralizie completă sub nivelul leziunii - reducerea sensibilităţii dureroase şi proprioreceptive la acest nivel

Sindroame anatomo-patologice Comoţie medulară substrat morfologic minor sindrom clinic: abolirea temporală a funcţiilor medulare Contuzie cerebrală substrat morfologic

- leziuni vasculare: sufuziuni spinale, hemoragii în parenchim - afectarea gravă a măduvei spinale

sindrom clinic: semne neurologice de diferit grad cu posibile sechele grave Compresie medulară substrat morfologic în faza acută produs de fragmente osoase

- prolaps şi fragmentarea discului intervertebral - dislocarea şi angularea corpului vertebral, hematoame extramedulare

substrat morfologic în faza cronică - arahnoidită posttraumatică supraadăugată - dereglări vasculare locale, leziuni ale parenchimului medular şi rădăcinilor nervoase

Dilacerarea medulară substrat morfologic

- traumatismul direct sau secundar prin compresie necontroloată produce modificări anatomice ireversibile

- mecanisme de hematomielită cu consecinţe grave - siringomielită posttraumatică ca urmare a rezorbţiei hematomului

sindrom clinic: semne neurologice grave funcţional şi vital Complicaţii deformaţii definitive ale coloanei vertebrale infecţii respiratorii (pneumonii, bronşite) şi nefrourinare recurente escarii şi ulceraţii cu toleranţă terapeutică complicaţii bulbare cu implicarea centrilor respiratorii şi riscuri fatale Diagnostic explorativ examen explorativ, CT vertebral – evidenţiază traseul de fractură RNM vertebral – compresiune medulară, leziune intramedulară Tratament tratament de urgenţă

- transport urgent specializat în secţia de neurochirurgie cu regim de imobilizare - corticoterapie: dexametazon, metilprednisolon (24-48 ore) - neurochirurgie

tratament de recuperare - recuperare motorie: chinetoterapie - terapia sindromului dolor rezidual, corecţia tulburărilor sfincteriene şi trofice

Prognostic prognostic nefavorabil vital în traumatism medular cervical cu complicaţii bulbare prognostic funcţional rezervat recuperarea funcţională specializată majorează şansele de restabilire a motricităţii

TUMORI ALE SISTEMULUI NERVOS TUMORI CEREBRALE

Definiţie. Tumori cerebrale – afecţiune organică a unor structuri ale creierului cu tendinţă spre expansiune, care produce manifestări specifice de focar şi sindrom de hipertensiune intracraniană

Frecvenţa incidenţa tumorilor intracraniene la copil 1,8-3,1 cazuri la 100 000 copii tumorile sistemului nervos se plasează pe locul 2 în malignităţi după hemoblastoze tumorile cerebrale constituie 40-50% din toate tumorile solide

- tumorile subtentoriale – 60% din toate tumorile intracraniene - tumorile supratentoriale cerebrale: tumori frontale > tumori temporale >

tumori parietale >tumori intraventriculare > tumori de nuclei bazali caracteristici de vârstă

- tumorile supratentoriale predomină la vârsta de 0-3 ani caracteristici histologice

- astrocitoamele constituie 50% din toate tumorile cerebrale ale copilului - tumorile embrionale (meduloblastom, ganglioneuroblastom) – 20% - tumori ependimare – 10%

hemangiom (cavernom) – 5% Factori de risc Leziuni precanceroase afecţiuni precanceroase embrionare (tulburări în ontogeneză)

- tumori disembrioplazice (formaţiuni embrionare conjunctivo-vasculare, alte localizări ale sistemului nervos)

- tumori cerebrale se dezvoltă, în special, după sarcini distocice, în cazul unor avorturi anterioare repetate

proliferări gliale de origine displazică - gliomatoză, microgliomatoză, scleroză tuberoasă - facomatozele predispun la tumori intracraniene

afecţiuni inflamatorii ale creierului - meningoencefalitele cronice circumscrise - meningoencefalitele acute difuze de etiologie bacteriană, virală, care determină leziuni

morfologice asemănătoare cu cele din tumori (infiltraţie limfoplasmocitară, proliferare vasculo-histiocitară, elemente celulare gigantice, focare de necroză primitivă intensivă)

- vaccinurile anti-poliomielită, anti-rubeolă pot determina apariţia tumorilor intracraniene (meduloblastoamele)

leziuni traumatice cerebrale - cicatrizarea meningocerebrală traumatică (proliferare atipică glială) - proliferare glială postraumatică (proliferări gliale hipoxice posttraumatice)

leziuni toxice (substanţe toxice) şi prin radiaţie - radioterapie din boli oncologice de altă localizare (leucemii) - radiaţiile nucleare (explozii atomice – bombe, centrale atomice)

Factori de risc declanşatori modificări fiziologice hormonale

- tulburări endocrine în cadrul etapelor de creştere şi dezvoltare ale copilului factori alimentari cu potenţial cancerigen

- coloranţi, aromatizanţi, emulgatori, conservanţi alimentari - produsele chimiei agricole din legume, fructe, graminee - prelucrări termice nocive ale alimentelor: prăjire, afumare, conservare

traumatismul craniocerebral - efectele traumatizante directe asupra structurilor neuronale şi gliale

modificate anterior maladii infecţioase generale ale organismului copilului

- infecţii cu virusuri respiratorii, virusul HIV, citomegalovirus, herpes-virusuri - infecţii bacteriene, septicemii - parazitoze - infecţii fungice

imunodeficienţe primare, imunodeficienţe secundare intoxicaţii cu diferite substanţe toxice, medicamente insolaţii, surse de radiaţii minore cu caracter cronic imunoprofilaxie cu unele vaccinuri maladii ale tractului digestiv Factori de risc predispozanţi antecedente familiale de boli oncologice

- tumori cerebrale la părinţi şi alte rude (fraţi, bunei) - procese oncologice de diferită localizare în familie

markeri oncologici în sistemul de histocompatibilitate HLA

Clasificarea tumorilor SNC (OMS, 1993) tumori astrocitice

- cu celule gigantice subependimare - tip tumoral pilocitic - cu grad scăzut de malignitate - xantoastrocitom pleomorfic - tip tumoral anaplazic - glioblastom

oligodendroame - cu grad scăzut de malignitate, tip tumoral anaplazic

oligoastrocitoame tumori ependimare

- subependimom, mixopapilar, anaplazic tumori ale plexurilor coroide: papilom, carcinom tumori neuronale/gliale

- gangliocitom, gangliogliom, gangliom desmoplazic infantil - tumoare disembrioplazică neuroepitelială - neurocitom central

tumori pineale - pineocitom, pineoblastom

tumori embrionare - meduloblastom, meduloepiteliom, neuroblastom, ependimoblastom

tumori ale nervilor cranieni - neurinom, tumoră malignă a tecii nervului periferic

tumori ale meningelor - meningiom, meningiom atipic, meningiom papilar, meningiom anaplazic - hemangiopericitom

Clasificarea histologică a tumorilor SNC tumori ale ţesutului neuroepitelial

- astrocitom, oligodendrogliom - glioame mixte, tumori ependimale - tumori ale plexurilor coroide - tumori neuronale - tumori ale parenchimului pineal - tumori embrionare (neuroblastom, meduloblastom, meduloepiteliom)

tumori ale nervilor cranieni şi spinali - neurinom, neurofibrom, tumori ale tecii nervului periferic

tumori ale meningelor - tumori ale celulelor meningoteliale, mezenchimale - melanocitom, melanom, hemangioblastom

limfoame şi tumori ale ţesutului hematopoietic (limfoame, plasmocitom) tumori ale regiunii selare (ademon pituitar, carcinom, carcinofaringiom) tumori metastatice

Anatomopatologia tumorilor intracraniene Topografia tumorile intracraniene la copil localizarea preponderentă în regiunea liniei mediane a creierului

- favorizează obstrucţia frecventă şi precoce a căilor licvorodinamice cu instalarea sindromului de hipertensiune intracraniană

- lipsesc semne de lateralizare, apariţia tardivă a semnelor clinice de localizare neurologică, în focar

localizare subtentorială a tumorilor cerebrale - localizare preponderentă în fosa craniană posterioară la copii <10 ani

predomină tumori neuroectodermale (70-80%) - tumori cerebeloase de linie mediană şi ventricul IV - meduloblastoame

frecvenţa rară a meningioamelor, neurinoamelor acustice şi adenoamelor hipofizare în perioada copilăriei

craniofaringiomul este caracteristic pentru adolescentul din perioada pubertăţii Morfologia tumorilor cerebrale astrocitoame

- gradul I-II – astrocitoame benigne cu localizare în cerebel, structură chistică - gradul III – tumori neuroectodermale cu modificări anaplazice, multiple

chisturi - gradul IV – tumori maligne în emisfere, diseminare leptomeningeană

oligodendroglioame - aspect histologic benign, localizare la copil în talamus, ventriculul III,

nucleii bazali ependimoame

- localizare în fosa cerebrală posterioară, ventriculul IV - la copilul mic – suprasediu tentorial cu riscuri majore de malignizare - diseminează prin lichidul cefalorahidian

tumori ale plexurilor coroide - papilom de plex coroid – tumoare malignă în ventriculii laterali, mai rar în IV, III - carcinom de plex coroid – tumoare malignă în ventriculii cerebrali

supratentorial, cu aspect hemoragic şi tendinţe de invadare a ţesutului adiacent

tumori neuronale şi neurogliale (ganglioglioame) - caracter benign, celule mari nervoase, neurogliale în stadii diferite de anaplazie

tumori pineale - pineoblastoame – tumori infiltrative cu malignitate înaltă şi diseminare - pineocitoame – tumoare delimitată cu capsulă, evoluţie lentă

tumori embrionare - meduloepiteliom, neuroblastom, ependimoblastom – tumori maligne embrionare - meduloblastom – incluziuni embrionare extrem de maligne localizate în

ventriculul IV, metastazare în SNC şi alte organe tumori ale celulelor germinale (germinom)

Tablou clinic Sindrom de hipertensiune intracraniană cefalee

- în debut cefalee localizată, apoi difuză, continuă, accentuată de mişcări, tuse

- se accentuează în ortostatism şi se reduce în poziţie genupectorală sau la flectarea capului

- cedează după vărsături, care apar la o intensitate maximală a cefaleei - crize de cefalee cu debut acut şi durată de câteva minute - asocierea tulburărilor de conştiinţă - cefaleea la copilul mic se manifestă prin plâns, agitaţie, irascibilitate - agravarea bruscă a cefaleei şi semnelor asociate indică la o hemoragie

intratumorală, edem peritumoral, angajare de lob temporal (în puncţii lobare)

sindrom de vomă (în 70-80% cazuri) - vomă în jet, fără greaţă, dimineaţa la sculare şi fără legătură cu

alimentare - vărsătură în calitate de semn clinic de debut sunt sugestive pentru

tumorile în ventriculul IV (meduloblastom) - voma se produce de obicei pe fundal de crize de cefalee - se poate asocia cu dureri abdominale (diferenţiere cu boli digestive) - vărsăturile ameliorează temporar starea copilului - greţurile uneori precedă episoadele de vomă (20% cazuri)

edem papilar la examenul oftalmologic - tulburări ale vederii - obnubilare - diminuarea acuităţii vizuale - edem papilar grad III-IV - riscuri de atrofie optică secundară ireversibilă

Sindroame neurologice de localizare Sindrom convulsiv crize epileptice focale (parţiale)

- caracter repetitiv, rezistente la anticonvulsivante – în tumori supratentoriale controlaterale

crize convulsive temporale (parţiale) – în tumori ale lobului temporal crize adversive sau oculocefalogire – în leziuni frontale promotorii crize convulsive parţiale cu generalizare secundară crize parţiale asociate cu deficit motor postacces

Sindroame neurologice deficitare (lezionale) sindrom motor

- monopareză, hemipareză cu evoluţie lent progresivă - parapareză – în leziunile lobului paracentral, bilateral - monoplegie, hemiplegie

semnul Babinski unilateral – afectarea emisferei opuse a creierului sindrom senzitiv

- deficit de sensibilitate superficială, termică, dureroasă, tactilă - deficit de sensibilitate profundă - este caracteristic pentru leziuni cerebrale parietale

tulburări de vorbire – în leziuni ale lobului frontal, parieto-temporal tulburări de praxie constructivă (tumori ale emisferei dominante) probleme de îmbrăcare (leziuni parietale ale emisferei nedominante) tulburări de gnozie vizuală (lobul occipital) tulburări ale sensibilităţii tactile (lob parietal) tulburări de câmp vizual

- hemianopsie (lob occipital) - cvadranopsie superioară (leziuni de lob temporal) - cvandranopsie inferioară (lob parietal)

tulburări de orientare în spaţiu – leziuni în lobul parietal şi occipital tulburări de coordonare ale membrelor – în afectarea cerebelului tulburări trofice – în leziuni supratentoriale, lob parietal, corp calos tulburări extrapiramidale

- hipertonie, rigiditate, hipokinezie (în afecţiuni ale nucleilor bazali) tulburări vegetative (leziuni temporale şi frontoorbitale) semne de iritaţie meningiană – tumoare în fosa craniană posterioară,

fenomene de angajare, malformaţie vasculară ruptă mioză şi ptoză palpebrală ipsilaterală – în pareza n.oculomotor redoarea cefei tulburări ale statutului psihic

- reducerea randamentului şcolar, tulburări de memorie, dificultăţi de atenţie, de calcul

- regres psihomotor - hiperexcitabilitate, agitaţie sau apatie - stare de indiferenţă, modificări ale caracterului, afectivităţii - diminuarea globală a funcţiilor psihice - dereglări ale simţului critic şi autocritic

tulburări ale stării de conştiinţă – în tumori profunde cu conuri de presiune asupra structurilor liniei mediane, hernierea parenchimului cerebral - obnubilare, confuzie, dezorientare în spaţiu, în timp - somnolenţă, comă

Diagnostic explorativ oftalmoscopie

- edem papilar, congestie papilară, stază papilară - atrofie optică poststază, atrofie optică primitivă, secundară

electroecefalograma - unde lente de tip delta, asimetrie bioelectrică de emisferă (în tumori

supratentoriale) - tulburări bioelectrice difuze bilaterale (în tumori ale fosei posterioare) - localizarea focarului lezional în emisfera cerebrală afectată

ECOgrafia transfontanielară (la copilul sugar) - deplasarea liniei mediane a structurilor encefalice sugerează un proces

expansiv intracranian Rö craniană

- semne de hipertensiune intracraniană: impresiuni digitale exprimate, dehiscenţa suturilor, lărgirea perimetrului cranian

- modificări osoase ale craniului de la acţiune procesului expansiv, calcificări intratumorale (craniofaringiom, oligodendrogliom), calcificări intraventriculare (papilom de plex coroid)

- modificări de şa turcească: creşterea dimensiunilor, porozitate cu deteriorarea apofizelor clinoide

computer tomografie craniană - detalizări ale localizării, formei, dimensiunilor, caracteristicilor structurale,

naturii procesului tumoral - modificări asociate ale structurilor cerebrale adiacente procesului

expansiv, ale sistemului ventricular rezonanţa magnetică nucleară cerebrală

- diagnostic de certitudine a formaţiunilor tumorale cu informaţii mai ample despre structura şi caracteristicele procesului expansiv

- informativitate înaltă pentru formaţiunile expansive ale liniei mediane şi fosei craniene posterioare

tomografia prin emisie de pozitroni - specificitate şi informativitate înaltă în diagnosticul recidivelor tumorale

scintigrafia cerebrală - evaluarea vascularizării cerebrale - informativă pentru tumorile hipervascularizate (meningioame,

metastazare) angiografia cerebrală

- diagnosticul pedunculilor vasculari ai formaţiunii tumorale cerebrale - posibilităţi de embolizare intratumorală

Tratament tratament neurochirurgical

- principii: ablaţie totală fără lezarea structurilor vasculo-nervoase adiacente cu restabilirea căilor de licvorodinamie

- tehnici chirurgicale paliative: ablaţie parţială a tumorii, soluţionarea hipertensiunii intracraniene (drenaj pentru lichidul cefalorahidian)

- metode chirurgicale: ablaţie totală sau parţială a tumorii, chirurgie stereotaxică cu exereza sau radioterapia tumorii

- radiochirurgie focalizată (iradiere convergentă stereotaxică prin accelerator linear sau gamma-cameră)

radioterapie – în tumori radiosensibile (ependimoame, meduloblastoame) - iradiere convenţională externă a craniului pe câmpul tumoral (cu

accelerator linear sau sursă e cobalt60) - radioterapie fracţionată stereotaxică (distrugerea ţintită a procesului

tumoral localizat, cu volum mic) chimioterapia citostatică

- după neurochirurgie şi radioterapie - pentru prevenirea recidivelor şi diseminarea prin LCR - eficientă în astrocitoame anaplazice, germinoame, glioblastoame

tratamente simptomatice - dezametazona (reduce edemul peritumoral şi metabolismul cerebralal

glucozei) – indicată pre- şi postoperator, terapie paliativă în tumori nerezecabile pentru controlul edemului perifocal

- osmoterapie cu manitol în hipertensiunea intracraniană - anticonvulsivante (barbamazepam, valproat, fenitoin) - terapia durerii cu antiinflamatoare nonsteriodiene, remedii opiode

Prognostic recidivele tumorilor cerebrale

- cauze: în chirurgia subtotală a tumorii, renunţare la radioterapie postoperatorie şi chimioterapie în procesele tumorale maligne

metastazarea tumorilor intracraniene - indice de metastazare redus - metastazare posibilă prin contiguitate cu invadare regională în ganglionii

limfatici adiacenţi sau pe calea lichidului cefalorahidian cu o migrare în sens contrar circulaţiei obişnuite a LCR

prognostic - favorabil: în tumorile emisferelor cerebrale şi cerebeloase cu structură

histologică benignă (astrocitom pilocitic, oligodendrogliom benign, meningioamele)

- nefavorabil: în tumori cu grad de malignizare înalt şi situaţie anatomică profundă, mediană (neurochirurgie cu riscuri majore de deteriorare a structurilor sănătoase) şi recuperare motorie şi intelectuală dificilă

Meduloblastom

Definiţie. Meduloblastom – incluziuni embrionare, formate din meduloblaşti (neuroepiteliu primar) localizate în acoperişul ventriculului IV cu grad de malignitate, tendinţă de infiltrare şi metastazare extracerebrală

Frecvenţa 20-30% din toate tumorile intracraniene la copil (21-38%) Etiopatogenie dezvoltarea tumorii debutează intrauterin la copiii cu predispoziţie ereditară vârsta de debut al manifestărilor clinice 5-10 ani Tablou clinic sindrom de vomă

- debut insidios cu vărsături în jet, matinale, neprecedate de greţuri - voma persistentă determină un deficit ponderal sever - cauza vomei: hipertensiunea intracraniană, iritarea ventriculului IV de tumoare

cefalee hidrocefalie obstructivă

- creşterea excesivă a perimetrului cranian, percutor zgomot de oală spartă - redoare occipitală, crize de hipertenzie a capului, laterocolis - tulburări de vedere: diplopie, ambliopie, atrofie optică - dereglări psihice: apatie, bradipsihie, reducerea atenţiei - sindrom acustico-vestibular: nistagmus, hipoacuzie, acufene, vertij

tulburări de statică – sindrom arhicerebelos - hipotonie cerebeloasă, ataxie, exprimată în timpul mersului (afectare

preponderentă a membrelor inferioare şi trunchiului) Diagnostic explorativ CT cerebrală, RMN: aspect de masă tumorală hiperdensă în ventriculul IV Tratament neurochirurgie: ablaţia tumorii radioterapia este indicată (tumora este radiosensibilă) chimioterapie – în rezecţii subtotale, recidive, diseminări metastatice

Ependimom

Definiţie. Ependimom – tumoare dezvoltată din ependimul ventricular sau a canalului ependimar cu localizare în fosa occipitală posterioară, caracter benign histologic, enucleabilă, cu prognostic grav prin localizare

Frecvenţa 10% din tumorile de fosă posterioară Tablou clinic sindrom de hipertensiune intracraniană (cefalee, vomă) sindrom vestibular, sindrom bulbar (tulburări respiratorii, ale deglutiţiei) sindrom arhicerebelos, afectarea nervilor cranieni (preponderent V şi VIII) Tratament neurochirurgie cu extirparea totală a tumorii, drenaj LCR ventriculo-peritoneal

Astrocitom de cerebel

Definiţie. Astrocitom de cerebel – tumoare invazivă subtentorială a cerebelului cu localizare în fosa craniană posterioară

Frecvenţa incidenţa – 20% din toate tumorile intracraniene la copil Tablou clinic sindrom de hipertensiune intracraniană cu instalare lentă

- majorarea perimetrului cranian, cefalee, vărsături uşor exprimate sindroame motorii piramidale, vestibulare, sindrom cerebelos unilateral Diagnostic explorativ CT cranian, RMN: zona chistică hipodensă, localizată în cerebel cu angajarea

amigdalelor cerebeloase, cu o porţiune hiperdensă murală gadolinofilă Tratament tratament chirurgical cu extirparea formaţiunii tumorale şi chistului Prognostic favorabil, recidive rare, malignizare în astrocitoame supratentoriale

Craniofaringiom

Definiţie. Craniofaringiom – tumoare disembrioplazică din celule epiteliale embrionare cu localizare perihipofizară, forma de chist cu capsulă groasă, conţinut solid, calcificat

Frecvenţă incidenţa – 9% din tumorile intracraniene la copii

- 11,7% din tumorile supratentorile, 63% din tumorile regiunii selare Tablou clinic debut: lent progresiv, cefalee, tulburări de creştere, vedere, diabet insipid sindrom de hipertensiune intracraniană (70%) – cefalee, vărsături sindrom de afectare oculară (compresia nervului optic, chiasmei)

- reducerea acuităţii vizuale, atrofie a nervului optic, stază papilară - perturbări ale câmpului vizual: hemianopsie bitemporală, cvadranopsie inferioară

sindroame endocrine (compresiuni asupra regiunii hipotalamohipofizară) - retard staturo-ponderal (afectarea antehipofizei) - diabet insipid (hipofuncţia posthipofizei) - distonie,reducerea metabolismului bazal,anemie,crize convulsive vegetative hipotalamice

tulburări psihice: apatie, adinamie, reducerea intelectului, memoriei, atenţiei semne neurologice de localizare: hemipareză, tulburări senzoriale sindrom convulsiv: crize generalizate, crize temporale, crize vegetative

(vertij, cefalee brutală, tulburări de conştiinţă, tahicardie) Diagnostic explorativ imagistica craniană (CT, RMN) – volumul tumoral, localizare, formaţiuni

nervoase şi vasculare adiacente procesului tumoral Tratament: neurochirurgie cu eliminarea tumorii încapsulate Prognostic favorabil după chirurgia tumorii şi recuperarea sindroamelor clinice induse

TUMORI MEDULARE

Definiţie. Tumori medulare – procese neoplazice cu efecte de compresie la nivel spinal al rădăcinilor nervoase

Frecvenţă incidenţa <20% în structura tumorilor sistemului nervos la copil

- 25% tumori intramedulare, majoritatea fiind extramedulare şi metastaze Patomorfologie tipuri histologice

- tumori medulare: glioame, neurinoame, meningioame - tumori epidurale: tumori metastatice, sarcoame, tuberculoame - tumori vasculare (angioame), lipoame, colesteatoame

Perioadele clinice faza radiculară

- dureri de tip nevralgic, caracter radicular, durata 1-2 ani şi mai mult - se accentuează la efort, tuse, strănut, se intensifică în perioada nocturnă

faza de compresiune medulară parţială - tulburări motorii, dereglări ale mersului, oboseală musculară - hemipareză cu evoluţii în paralizii spastice - tulburări de sensibilitate profundă de partea afectării şi de sensibilitate

superficială de partea opusă, de jos în sus faza de compresie totală

- tulburări motorii şi ale sensibilităţii bilateral - dereglări trofice grave (tulburări vasomotorii, stază venoasă, ischemie)

Tablou clinic Tumori paravertebrale mecanism patologic

- extindere longitudinală paravertebral, compresie progresivă, invadarea rădăcinilor - compresiunea arterelor radiculare cu ischemie spinală

sindrom de dureri vertebrale - dureri severe, localizare latero-vertebrală cu iradiere pe traiectul rădăcinilor comprimate

manifestări vegetative (leziuni la nivel toraco-abdominal) - hiperhidroză localizată pe banda zonei de durere

manifestări senzoriale - amorţeli la vârful degetelor picioarelor şi mâinilor

tulburări de motricitate - oboseală, abolirea reflexelor dependente de rădăcinile afectate - paralizie de diafragm cu tulburări respiratorii (tumori cervicale)

diagnostic diferenţial - sindrom dureros miofacial (dureri cervico-brahiale, în regiunea inferioară a

spatelui, absenţa semnelor senzitiv-motorii şi vegetative) - infecţii renale(dureri lobare,nu iradiază, lipsesc manifestări vegetative şi senzitivo-motorii) - compresiunea spontană a nervilor intervertebrali–sindrom dolor, fără semne neurologice

Tumori extradurale mecanism patologic

- comprimarea măduvei în vertebră, paravertebral şi prin orificiile de conjugare - provenienţă: tumori metastatice, tumori ale corpului vertebral (maligne)

sindrom dolor - durere locală (distrugerea vertebrei şi mai târziu din contul compresiei

medulare) sindrom neurologic (disfuncţie spinală)

- semne neurologice distale, ulterior se asociază manifestări distale - paraplegie (compresie medulară)

diagnostic diferenţial - inflamaţii osoase, abces epidural, hernia discului intrevertebral, hematom

epidural Tumori intradurale mecanism patogenic

- cauze: meningioame, neurofibroame, teratoame, chisturi, lipoame - localizare: nivel toracic, foramen magnum

sindrom dolor sindrom de compresie medulară

- modificări de sensibilitate în membrele inferioare, parestezii sindrom piramidal Neurofibrom spinal mecanism patogenic

- localizare: se dezvoltă din rădăcina dorsală cu extindere în spaţiul intervertebral, paravertebral, canalul spinal

sindrom dolor – durere radiculară sindrom de compresie medulară Tumori intramedulare mecanism patogenic

- cauze: astrocitoame, ependimoame, hemangioame, metastaze sindrom dolor – durerea are debut precoce sindromul benzii suspendate de dislocaţie de sensibilitate

- pierderea sensibilităţii termice şi algice diagnostic diferenţial cu siringomielită şi abcesul intramedular Diagnostic explorativ rezonanţa magnetică nucleară a coloanei vertebrale, cu substanţe de contrast

- localizarea, nivelul de compresie spinală, leziunile osoase Tratament tratament chirurgical radioterapie, chimioterapie, corticoterapie (dexametazonă) recuperare neurologică

AFECŢIUNI NEUROVEGETATIVE

Sindromul distoniei vegetative

Definiţie. Sindromul distoniei vegetative – tulburări ale echilibrului sistemului nervos vegetativ prin activare vagotonică sau simpaticotonică cu caracter labil, migrator, implicarea diferitor organe şi sisteme

Etiopatogenie Fiziologia sistemului nervos vegetativ sistemul nervos vegetativ parasimpatic suprasegementar, central

- hipotalamusul – centru encefalic integrativ de coordonare neurohormonală dirijare a interacţiunii activităţii vegetative, endocrine şi emoţionale a organismului

- rinencefalul – complexul amigdalian, formaţia hipocampică, sistemul limbic, care realizează funcţia integrativă a creierului în fenomenele psihice şi fizice, în procesul de adaptare la factorii de mediu, la situaţii stresante şi în controlul reacţiilor catabolice

- formaţiunea reticulară a trunchiului cerebral cu rol complex în reglarea funcţiilor vegetative prin coordonarea acţiunilor ascendente şi descendente ale activităţii neurovegetative

sistemul nervos vegetativ parasimpatic segmentar (periferic) - nucleii parasimpatici ai n.vagus cu axonii care merg paralel cu nervii

cranieni III, VII, IX, X şi asigură inervarea sfincterului pupilar şi sfincterului ciliar al globilor oculari, glandelor lacrimale, glandelor salivare, colonului descendent, intestinului rect, vezicii urinare, organelor genitale externe

sistemul nervos vegetativ simpatic segmentar - neuronii simpatici cu originea în segmentele medulare Th1-L2 din zona

intermediară a coarnelor laterale ale măduvei spinării - trunchiul simpatic ganglionar paravertebral (20-22 ganglioni pari) şi doi

ganglioni prevertebrali intraabdominali, unde se realizează legătura sinaptică cu fibrele nervoase simpatice postganglionare, care inervează organele viscerale şi glandele anexe ale sistemului digestiv, de asemenea şi aparatul locomotor, muşchiul pilomotor, glandele sudoripare, glandele lacrimale

Funcţii ale sistemului nervos vegetativ mediatorii sistemului vegetativ

- acetilcolina pentru receptorii specifici colinergici şi nicotinici - adrenalina şi noradrenalina pentru receptorii adrenergici α şi β

funcţii de reglare a sistemului vegetativ - funcţii elementare: funcţie vasomotorie, funcţie cardioreglatorie, funcţii

secretorii - funcţii complexe: reglarea respiraţiei, funcţiilor digestive, circulatorii,

funcţii complexe de termoreglare pentru asigurarea homeostaziei organismului şi optimizarea proceselor de adaptare la condiţiile variabile ale mediului

Patofiziologia sistemului nervos vegetativ dereglări vegetative suprasegementare

- sindroame de dezintegrare a sistemelor vegetative ale creierului prin leziuni medulare deasupra segmentului Th5 (trunchi cerebral, diencefal)

cauze: traumatisme, compresiuni, ictusuri sau prin influenţe toxice (medicamente, toxine, intoxicaţii)

- sindroame patofiziologice sindroame neuroendocrine (implicarea hipofizei) sindroame psihofiziologice cu tulburări ale funcţiei centrului respirator şi

cardiovascular (excitarea formaţiunii reticulare a trunchiului cerebral)

- sindroame neuropsihice din afectarea creierului emoţional (sistemul limbic): dezechilibru în controlul comportamentului afectivo-emoţional cu sindrom de furie, bulimie, comportament placid

dereglări vegetative segmentare - leziuni postganglionare ale sistemului vegetativ

traumatisme (leziunea plexurilor) leziuni toxice(chimioterapie,intoxicaţii cu metale grele,solvenţi organici) neuropatie metabolică (diabet zaharat, porfirie acută)

- sindroamele segmentare se realizează prin neuropatii vegetative, pandisautonomie

tipuri ale dereglărilor vegetative - criză simpatico-adrenală: senzaţii neplăcute în regiunea capului, toracelui,

tahicardie, hipertensiune arterială, midriază, hiperchinezie cu caracter de frisoane, fobii

- crize parasimpatice (vagotonice): greţuri, vertij, bradicardie, hipotensiune arterială, tulburări cardiace, dereglări ale funcţiilor respiratorii, disfuncţii gastrointestinale

Tablou clinic Sindroame vegetative corticale cauze: leziuni ale lobului frontal (neocortex), regiuni rinecefalice

(arhipaleocortex) al lobului temporal manifestări clinice

- tulburări cardiovasculare: vasoconstricţie, vasodilataţie, hipertensiune arterială sau hipotensiune, tulburări ale ritmului cardiac

- pierderea controlului sfincterian, modificări ale peristaltismului intestinal - hipersudoraţie, lacrimare, modificări pupilare - dereglări de termoreglare - tulburări complexe vasomotorii, gastrointestinale (afectarea rinencefalului

– „creierului visceral”) - tulburări ale comportamentului afectiv (afectarea hipotalamusului,

talamusului, regiunii orbitocingulo-uncinată) Sindroame vegetative de trunchi cerebral cauze

- leziuni ale formaţiunii retiniene, care conţine căi simpatice şi leagă hipotalamusul de centrii simpatici spinali

- leziuni ale centrilor parasimpatici spinali manifestări clinice

- tulburări cardiovasculare (formaţiunea reticulară influenţează centrii cardioaccelerator şi vasoconstrictor, iar în bulbul rahidian – centrii cardioinhibitor şi vasoconstrictor)

- tulburări respiratorii prin leziunile centrilor inspirator şi expirator bulbar, centrului apneustic din porţiunea inferioară a punţii, centrului pneumotaxic din porţiunea superioară a punţii

Sindroame vegetative de nervi cranieni cauze

- afectarea nervilor cranieni cu fibre nervoase parasimpatice: perechea III – constricţia pupilei, perechea VII – secreţia glandelor lacrimale, ale mucoasei din faringe şi nazale, nervul IX – pentru glanda tiroidă, perechea X – viscerele toracale şi abdominale

- afectarea nervilor cranieni cu fibre nervoase simpatice: n.trigeminus pentru dilatarea pupilei, inhibarea secreţiei glandelor faringiene, nazale, lacrimale, reducerea secreţiei paratiroidei, sublingualei, submaxilarei, vasoconstricţie, sudoraţie

manifestări clinice - sindroame pupilare: midriază paralitică, lipsa reflexului fotomotor cu

reflexul de acomodare conservat, cu mioză - sindroame algice faciale, asociate cu reacţii vasomotorii, lacrimale - tulburări de ritm cardiac, ale peristalticii şi secreţiei digestive

Sindroame vegetative spinale cauze: leziuni ale centrilor sistemului simpatic şi ai segmentului sacrat

parasimpatic (traumatism, inflamaţii – mielite, scleroza multiplă, malformaţii, leziuni ischemice medulare, tumori)

tulburări simpatice cu afectarea vasomotricităţii, psihomotricităţii şi proceselor de sudoraţie - stadiul de şoc spinal – produce paralizia simpatică sublezională - stadiul de automatism spinal – se instalează după 4-12 săptămâni, când

centrii vegetativi sublezionali revin la funcţionalitate tulburări parasimpatice

- în stadiul de şoc spinal: tulburări vezico-sfincteriene de retenţie urinară cu incontinenţă urinară pasivă sau activă

- stadiu de automatism spinal: vezica urinară automată centrală cu incontinenţă urinară periferică, vezica urinară automată periferică cu incontinenţă urinară continuă

- tulburări ano-rectale: în stadiul de şoc spinal – retenţie sau encopresis în caz de diaree, în stadiul de automatism spinal – defecaţie automată, centrală şi cu scurgere periodică

- tulburări genitale: în faza de şoc spinal – suprimarea funcţiei genitale, în faza de automatism spinal – funcţie sexuală pierdută total sau parţial

- tulburări trofice – cauzate de modificări vasomotorii din paralizii simpatice - tulburări vegetative reflexe: hipotensiune ortostatică (insuficienţa

vasoconstricţiei reflexe), hipertensiune arterială, hipersudoraţie (reacţie reflectorie la supradistensia vezicii urinare)

Sindroame vegetative de nervi rahidieni cauze: leziuni ale inervaţiei radiculare, a plexurilor, nervilor manifestări clinice: tulburări vasomotorii locale, sindrom dolor localizat

teritoriului inervaţiei afectate, dereglări sfincteriene (micţiuni imperioase, retenţie de urină), accese dureroase viscerale

Sindroame de lanţ simpatic cervical sindromul Bernard-Horner (paralizia simpaticului pupilar) – mioză,

enoftalmie, îngustarea fantei palpebrale sindromul Pourfour de Petit (excitarea simpaticului pupilar) – midriază,

exoftalmie, mărirea fantei palpebrale sindromul Barre-Lieou (simpatic cervical posterior) – cefalee, vertij, acufene sindromul Parry-Romberg: hemiatrofia facială cu afectarea pielii, ţesutului

adipos, muşchilor asociat cu sindroame pupilare simpatice, tulburări vasomotorii şi pilomotorii

Sindroame de lanţ simpatic toracal şi lombosciatic teritoriul Th1-Th10: leziuni iritative sau paralitice vasomotorii, sudorale şi

pilomotorii ai capului, gâtului, membrelor superioare şi inferioare, trunchiului teritoriul Th6-L2: sindroame solare paralitice (colaps, semne peritoneale) şi

iritative (vome, pareze intestinale, dureri epigastrice, hemoragii)

Sindromul de distonie vegetativă de tip constituţional factori de risc – predispoziţie familiară manifestări clinice

- labilitate şi instabilitatea parametrilor vegetativi - modificări rapide ale coloraţiei tegumentelor (paloare-hiperemie) - hiperhidroză - labilitate cardiacă (tahicardie, bradicardie, extrasistole) - instabilitatea tensiunii arteriale (hipotensiune, hipertensiune) - dischinezii gastrointestinale, greţuri, vărsături, dureri abdominale, meteorism - instabilitatea termică (subfebrilitate, hipotermii) - reacţii de adaptare imperfecte la eforturi fizice, condiţii climaterice, stresuri

Sindrom de distonie vegetativă de tip endocrin factori de risc: perioada de pubertate

- interacţiuni noi neuroendocrine la adolescent - creşterea intensivă a taliei

manifestări clinice - perturbări ale tensiunii arteriale - sindrom ortostatic (hipotensiune, tahicardie, vertij) - stare sincopală - tulburări ale proceselor de termoreglare - instabilitate psihoemoţională

Sindrom de distonie vegetativă cu afectare primară a organelor viscerale factori cauzali – maladii psihosomatice (pancreatită cronică, colecistită,

colelitiază, hernie diafragmală, urolitiază) manifestări clinice

- semne locale cu caracter reflex: dureri, tensiune musculară, dereglări sfincteriene

- semne generalizate vegetative: modificări ale tensiunii arteriale, ritmului cardiac, hiperhidroză, subfebrilitate

Sindrom de distonie vegetativă cu afectare primară a organelor endocrine factori cauzali – boli endocrine ale tiroidei, suprarenalelor, hipofizei, pancreasului,

cu tulburări funcţionale şi dereglări ale cooperării, vegeto-endocrine manifestări clinice

- disfuncţii vegetative cu caracter generalizat - semne de afectare a glandei endocrine afectate

Sindrom vegetativ în bolile alergice factori de risc – insuficienţa sistemului simpatico-adrenal, hipofuncţia

sistemului suprarenal (insuficienţa de cortizol), atopie familială şi/sau personală (hiperimunoglobulinemie E)

manifestări clinice - sindrom cutanat cu semne vegetative (hipertermie), dermatită - sindrom respirator cu hiperpnee, wheezing - sindrom digestiv cu disfuncţii gastrointestinale, digestive

Sindrom neurovegetativ de hiperventilaţie factori cauzali

- tulburări vegetative de trunchi cerebral în centrul pneumotaxic din puntea cerebrală

factori de risc - încăperi închise, cu aer cald, transport, unde copiii pot declanşa crize respiratorii - stresuri, nelinişte, emoţii

manifestări clinice - crize hiperventilatorii: polipnee, insuficienţă respiratorie, senzaţii de

apnee, dificultăţi ale respiraţiei, respiraţie şuierătoare, accese de sufocare, disconfort laringian, crize de laringospasm neurotic

- simptome vegetative asociate: sincope, tahicardie, sindrom migrenos, aerofagie, meteorism, hiperperistaltism intestinal

- simptome psihoneurotice: fobii, nelinişte, parestezii, tetanie (spasme carpo-pedale, hiperexcitabilitate neuromusculară, care provoacă hipocapnie, alcaloză)

Sindrom cardiovascular neurogen factori cauzali

- disfuncţii vegetative bulbare, leziuni poastganglionare a eferentelor simpatice, afecţiuni cardiovasculare minore

manifestări clinice - vertij ortostatic nesistematizant sau oscilant, evenimente sincopale

ortostatice (negru în faţa ochilor), simptome presincopale (tremurături în faţa ochilor)

- atonie generală, tensiune sau dureri în centurile scapulare şi cervicale, oboseală, senzaţii de rece în membre

- hipotensiune ortostatică: scăderea TA sistolice cu 20 mmHg, TA diastolice cu 10 mmHg

- sindrom de tahicardie posturală: creşterea frecvenţei cardiace >120/min - sindrom cardialgic: dureri în hemitoracele stâng, sindrom cardiofobic,

instabilitatea tensiunii arteriale, acces de tahicardie sinusală, rareori bradicardie

Sindroame vezicale neurogene factori etiopatogenici: leziuni preganglionare (girusul frontal, cerebel, nucleii

pontini) şi postganglionare a segmentelor parasimpatice şi simpatice vegetative, afecţiuni nefrourinare (infecţii, malformaţii)

manifestări clinice - tulburări ale vezicii prin leziuni situate deasupra conului medular:

incontinenţă de urină, necesitate imperioasă de a urina, polachiurie (hiperreflexia detrusorului, disinergie sfincteriană)

- tulburări ale vezicii prin leziuni ale conului medular şi inervaţiei periferice: început dificil al micţiunii, incontinenţă fără presiune a vezicii (areflexia detrusorului cu reziduu vezical mare)

Sindroame vegetative gastrointestinale factori etiologici

- tulburări neurovegetative cu diferit nivel de localizare şi substrat etiopatogenic, afecţiuni ale sistemului digestiv

manifestări clinice - sindrom dischinetic al tractului gastrointestinal: greţuri, sindrom de vomă,

senzaţie de plenitudine stomacală precoce, de presiune abdominală, constipaţii

- reflux gastro-esofagian, biliar - pseudoobstrucţii intestinale cronice - dischinezii biliare, dispancreatism - tulburări nutriţionale: eşec ponderal, deficit de greutate

Sindrom neurovegetativ de afectare sudoripară factori etiopatogenici

- disfuncţii ale centrului hipotalamic de termoreglare, activare emoţională a sudoraţiei prin eferenţe simpatice cu acetilcolină pentru glandele sudoripare

- hiperhidroză primară cu caracter local - hiperhidroză secundară în boli nutriţionale, , maladii endocrine, neoplazii - hipo- sau anhidroza în polineuropatii, leziuni ale trunchiului simpatic cu

distribuţie în etajul superior sau afectarea unei extremităţi manifestări clinice

- sindrom de hipersudoraţie local (facial, axial, palmar, plantar) şi generalizat (în hiperhidroza secundară)

- sindrom de hipo/anhidroză: regional (etajul superior, accentuate la extremităţi, trunchi) sau cu caracter generalizat

Sindroame vegetative de acomodare factori etiologici

- leziuni ale eferenţelor parasimpatice (oftalmoplegie internă din inflamaţii, traumatisme, sindromul Adie cu afectarea ganglionului parasimpatic ciliar şi pierderea reflexelor pupilare)

- leziuni ale eferenţelor simpatice centrale (ictusuri, scleroza multiplă), preganglionare, postganglionare (procese expnasive mediastinale)

- leziuni mixte (simpatice şi parasimpatice) – boli sistemice ale sistemului nervos, maladii neurovegetative, polineuropatii

manifestări clinice - sindrom de afectarea sistemului vegetativ parasimpatic: midriază, reflex la

lumină negativ, postacomodare negetivă sau păstrată - sindrom de leziuni vegetative simpatice: mioză, reflex la lumină menţinut

şi postacomodare normal, ptoză, enoftalmie - testele de provocare farmacologice aplicate pe cornee (fenilefrina,

cocaina, pilocarpina, amfetamina)

Sindroame vegetative în afecţiuni organice ale sistemului nervos factori cauzali

- leziuni ale structurilor adânci ale SNC (trunchiul cerebral, hipotalamus, rinecefalic) cu caracter inflamator infecţios, tumoral, metabolic, toxic

manifestări clinice - leziuni ale regiunilor caudale ale creierului sunt responsabile de tulburări

vestibulo-vegetative: vertij, semne vago-insulare - afectarea structurilor mezencefalice generează paroxisme simpato-

aderenalice cu caracter permanent - leziuni hipotalamice se caracterizează prin disfuncţii viscerale: sindrame

neuroendocrine de etiologie secundară, tulburări ale motivaţiei (sete, foame, bulimie), dereglări de termoreglare (subfebrilitate, hipotermie), crize simpatico-adrenalice

- leziuni rinecefalice: sindrom de epilepsie temporală abdominală (dureri pronunţate epigastrice, abdominale), cardialgii, aritmii, tahicardie

- leziuni rinecefalico-hipotalamice cu manifestări vegetative ale organelor viscerale

Sindroame vegetative periferice Insuficienţa vegetativă periferică (hipotonie idiopatică ortostatică) factori de risc

- determinism familial manifestări clinice

- hipotensiune ortostatică: scăderea tensiunii arteriale la schimbarea poziţiei capului după 4 min de clinostatism şi 3 min de ortostatism (TA sistolică scade cu >20 mmHg, TA diastolică scade cu >10 mmHg în timpul celor 3 min de ortostatism)

- vertij asociat crizelor ortostatice, paliditatea tegumentelor, sincopă primară

- sindrom de tahicardie ortostatică: creşterea frecvenţei cardiace după 4 min de clinostatism şi 5 min de ortostatism cu minimum 30/min faţă de starea de repaus timp de 50% din timpul măsurat (frecvenţa cardiacă creşte >120/min)

- semne vegetative asociate: enurezis, incontinenţa urinei, constipaţii - teste funcţionale vegetative - testarea mecanismelor de reglare cardiovasculară: măsurarea TA şi

frecvenţei cardiace în condiţii standardizate în timpul ortostaţiunii active şi pasive, respiraţiei profunde, manevrei Valsalva, contracţiei musculare izometrice, calculului mintal

- testarea inervaţiei cardiace: variabilitatea frecvenţei cardiace la respiraţie profundă (inervaţie vagală), analiza variaţiei frecvenţei cardiace (inervaţie simpatică şi parasimpatică), scintigrafie miocardică (integritatea funcţională a eferenţelor simpatice postganglionare ale inimii)

Sindromul Reino (angiotrofoneuroză) factori etiopatogenici

- tulburări vasomotorii cu caracter spastic şi consecinţe pentru procesele trofice ale segmentelor periferice ale organismului (degete, pavilioanele urechii, nasul, buzele)

- factori predispozanţi de risc: antecedente familiale, tulburări vegeto-vasculare trofice

- factori de risc favorizanţi: suprarăceala, efort fizic exagerat, intoxicaţii cu alcool, tabagismul activ, situaţii stresante, epitelizare şi regenerare tisulară dificilă

manifestări clinice - stadiul angioneurotic

spasm vascular cu o paloare exprimată a degetelor mâinii, hipotermie, parestezii, sindrom algic şi reducerea reacţiilor de sensibilitate

involuţia spasmului vascular cu instalarea cianozei în regiunile distale ale membrelor superioare, reducerea durerii şi încălzirea degetelor

durata crizei angioneurotice durează câteva minute cu o frecvenţă evolutivă progresivă

- stadiul de hipoxie locală stază venoasă cu cianoză marcată a mâinilor, pavilioanelor urechii,

vârfului nasului sindrom algic şi parestezii stabile cu intensitate înaltă; tegumentele devin

cu tulburări ale troficii, reci la palpare - stadiul de necroză

tulburări ale microcirculaţiei şi proceselor trofice severe, care declanşează fenomene necrotice în regiunile distale ale mâinilor (degete), vârful nasului, pavilioanelor urechilor

Hemiatrofia progresivă a feţii factori de risc

- infecţii, traume cu neuropatia n.trigeminus manifestări clinice

- debutul la vârsta de 10-20 ani - sindrom de atrofie asimetrică a feţii

atrofia muşchilor feţii stângi (de obicei) depigmentarea tegumentelor atrofia sistemului osos în hemifaţă reducerea ţesutului adipos atrofii tegumentare (uscăciune, exfoliaţie, hipo- sau hipertrihoză,

hipotermie localizată, sindrom dolor cu caracter neuralgic în aria afectată pe traiectul nervului)

- sclerodermie în regiunea afectată a capului, paliditate localizată, modificări de elasticitate şi a turgorului, asimetria feţii

Diagnostic explorativ cardiointervalografie

- evaluarea caracteristicilor sistemului vegetativ prin intermediul funcţiilor cardiace

- predominarea influenţelor vagale sau simpatice explorări pentru diagnosticul sindroamelor somatice

- examen gastrologic: FEGDS, tranzit bazilar, ECOgrafia organelor interne, examen coproparazitologic

- examen nefrourinar: sumarul urinei, explorări imagistice (ECOgrafia, CT-scan, urografie excretorie), manometria sfincterului vezical

- examene cardiace: ECG, EcoCG - examen neurologice: EEG, CT cerebral - examen oftalmologic: oftalmoscopie, pupilometrie

teste funcţionale pentru sindroamele neurosomatice - teste de termoreglare pentru aprecierea răspunsului sudoral (reflexe

galvanice ale pielii, ionoforeza percutană cu acetilcolină) - teste farmacologice pentru reacţiile pupilare cu fenilefrină, amfetamină,

pilocarpină - testarea mecanismelor de reglare cardio-vasculară în condiţii

standardizate (ortostatism, manevra Valsalva, respiraţii profunde, contracţii musculare izometrice) – TA, frecvenţa cardiacă

- testarea inervaţiei cardiace – variabilitatea frecvenţei cardiace la respiraţie profundă (inervaţie vagală), analiza time-domain (inervaţie simpatică şi parasimpatică)

explorări endocrinologice - teste paraclinice pentru glanda tiroidă, suprarenale, glande sexuale

Tratament terapie etiologică sindromală

- în hipotensiune arterială ortostatică: micşorarea distribuţiei ortostatice a volumului sanguin (sculare lentă, încrucişarea picioarelor în poziţie şezând, poziţii ghemuit); terapie medicamentoasă cu simpatomimetice (etilefrin), mineralocorticoizi

- în tahicardie posturală: β-blocanţi (propranolol) - în constipaţii: laxative cu lactuloză, prochinetice (metoclopramid, cisaprid) - în enuresis – adiuretină - în hiperhidroză palmară: antisudorale bazale pe legăturile de aluminiu

(blocaj mecanic al sudoraţiei), tratament sistemic cu bormaprin (efect anticolinergic)

NEUROZELE

Definiţie. Neurozele – tulburări funcţionale neuro-psihice, care asociază sindroame afective şi somato-vegetative induse de factori cauzali psihogeni

Frecvenţa 5% copii de vârsta preşcolară prezintă stări depresive 10-12% şcolari au tulburări neuro-psihice >25% adolescenţi prezintă diferite forme de tulburări neuro-psihice Factori de risc factorii genetici

- transmitere poligenică cu agregarea unui număr de gene nefavorabile responsabile de tulburări neuro-psihice, antecedente familiale

- transmiterea mendeliană şi cromozomopatiile se întâlnesc în maladii neoropsihice majore (oligofrenie, demenţă, schizofrenie)

- la copilul cu ambii părinţi afectaţi riscul de neuroze este de 4 ori mai înalt faţă de copilul cu un singur părinte afectat

factorii constituţionali - fragilităţi biochimice cerebrale genetice în psihozele endogene - fragilitate funcţională congenitală sau dobândită cu caracter microlezional

în structurile nervoase („locus minoris rezistentiae”), care determină localizarea specifică a neurozelor

- solicitare funcţională mare în perioada şcolarului a SNC - neregularitatea genetică a bioritmurilor copilului în condiţii de exigenţe

educaţionale (copilul preşcolar, şcolar) factori de personalitate

- specificitatea genetică de răspuns care marchează zona de răsunet a stresului la nivel psihic şi somatic (în familii cu probleme neuro-psihice stresul v-a declanşa la copil boli asemănătoare)

- circumstanţele stresante la personalităţile dezarmonice accentuează simptomatologia psihică preexistentă

- personalitatea cu caracter instabil, agresiv sub presiunea evenimentelor stresante v-a deveni dezechilibrată, mai agresivă cu dereglare în stare de nevroză

factorii biologici - producerea excesivă a hormonului de creştere în episodul depresiv la

şcolar comparativ cu adolescenţii din perioada pubertară - insuficienţă funcţională a STH în hipoglicemia insulinică la copilul prepuber

în condiţii de stres şi tulburări neuro-psihice factorii de agresiune neurologică

- infecţii cerebrale, intoxicaţii, traumatisme, tulburări cerebrale vasculare, radiaţii, carenţe nutriţionale perinatale, postnatale

Factori etiologici factorii de stres familial

- decesul părinţilor, fraţilor - divorţul părinţilor,mutarea,conflicte familiale, discordia, rivalitatea, tensiunile dintre părinţi - naşterea altui copil în familie cu redistribuirea afecţiunii părinţilor (gelozie în fratrie) - comportament agresiv în familie, neglijare, respingere, ostilitate faţă de copil - perfecţionismul, supraprotecţia, inconsecvenţa, răsfăţul excesiv copilului în familie - conflictul educaţional în realizarea obligaţiunilor,învăţarea deprinderilor,activităţilor şcolare - conflicte de dezvoltare a copilului latente sau manifestate, cronice sau

acute, care pot provoca crize severe relaţionale, tulburări emoţionale cu declanşarea tulburărilor psihopatologice în sfera neurotică, psihosomatică, tulburărilor de comportament

factorii sociali cu impact stresant - conflicte şcolare cu colegii, profesorul - eşecul şcolar la copiii perfecţionalişti, eşecuri la examene - supaaglomerarea în familie,situaţie economică precară, sărăcie, condiţii proaste de locuit - noxe ecologice, poluanţi cu plumb afectează inteligenţa şi creşterea - artificializarea mediului ambiant – aglomerarea blocurilor de locuit, fără spaţii de joacă - suprastimularea prin ofertă de mărfuri - jocuri electronice, programe TV cu încărcare sexual-agresivă ce creează

false nevoi şi stimulează comportament agresiv maladii somatice cu impact neuropsihic

- tuberculoza, sifilisul, HIV-infecţie, SIDA, boli endocrine, patologia oncologică - malformaţii congenitale, traumatisme cu potenţial invalidizant

Patogenie mecanisme neurologice

- copiii cu psihotip artistic (predominarea sistemului I de semnale) realizează tulburări cu caracter isteric

- copiii cu psihotip intelectual (predomină sistemul II de semnale) sunt predispuşi pentru neuroze obsesive

- copiii cu psihotip mixt în condiţii sresante pot declanşa neurastenii mecanisme patofiziologice

- tensionarea proceselor de frânare ale SNC în condiţii stresante cu suprimarea sferei intelectual-afective la copiii cu psihotip neechilibrat

- predomină inhibarea aspectului de motricitate a reacţiei comportamentale cu persistenţa proceselor vegetative, care determină formarea unor focare de inhibare

- tensionarea mobilităţii proceselor nervoase în condiţii de suprasolicitare consecutivă a reacţiilor de excitare şi inhibare, care generează tulburări neuropsihice la persoanele cu psihotip inert

NEUROZE GENERALE Anxietatea

Definiţie. Anxietatea – tulburare funcţională neuro-psihică cu caracter adaptiv, caracterizată prin stare de nelinişte în perioadele de slăbiciune, neajutorare, de dependenţă tipică copilăriei şi de dificultăţi existenţionale ale adolescenţei

Patofiziologie caracteristici fiziologice adaptive ale anxietăţii

- stimulează motivaţia, ameliorează eficacitatea performanţelor de învăţare, stimulează găsirea soluţiilor şi luarea de decizii

- acumularea de experienţă personală şi învăţarea socială - obţinerea unor rezultate pozitive în practica personal-socială favorizează creşterea încre-

derii în sine,întărirea personalităţii,redresarea reacţiilor anxioase până la un nivel fiziologic caracteristici patofiziologice ale anxietăţii

- starea emoţională de nelinişte este foarte intensivă, cu frecvenţa crescută, durată prelungită sau permanentă

- formarea nucleului de suferinţă prin desprinderea de context situaţional a reacţiei emoţio Tablou clinic anxietatea sugarului, copilului mic

- agitaţie, ţipete, nelinişte, nevoia de a fi liniştit de mamă, nevoia de contact cu alţii - tulburări de somn, insomnie, somn superficial, treziri frecvente - apetit capricios, reducerea poftei de mâncare

anxietatea preşcolarului, şcolarului mic - stare de nelinişte cu sensibilitate exagerată, timiditate - ţine permanent ceva în mâini, manipulează cu diferite obiecte, mănâncă

unghiile, suge degetul, ţine capul aplecat - concentrare asupra unor eventuale pericole (întrebări discuţii) - tulburări ale somnului: insomnie, coşmaruri, visuri terifiante - exteriorizarea anxietăţii către lumea înconjurătoare cu dezvoltarea fobiilor

(de animale mari, de întuneric, singurătate) - tulburări psihosomatice: expresie încordată a corpului, tensiune musculară, cefalee,

tremurături, simptoame cardiovasculare (tahicardie, palpitaţii, dereglări vasomotorii), simptoame respiratorii (crize de hiperventilaţie cu respiraţie amplă, tahipnee, vertijuri, durere toracică), simptoame gastrointestinale (greţuri, vărsături, dureri abdominale), simptoame urinare (micţiuni frecvente),simptoame alergice (dermatită, astm, wheezing)

anxietatea adolescentului - dismorfofobii: frica de urâţenia propriului corp, zonelor cu semnificaţie sexuală - frica de nereuşita integrării sociale, sexuale, de inadecvare, ridicol - suportă greu propriile insuccese, are autoapreciere redusă - anxietate flatantă cu momente de paroxism, atacuri de panică, reacţii

exagerate, refuz de angajare sau comportament anxios inhibant Fobii infantile cauze: frică faţă de animale, insecte, înălţime (sunt preluate prin învăţare) manifestări clinice

- stare emoţională situaţională declanşată de factorul cauzal - frică iraţională, disproporţională faţă de obiecte şi situaţii anodine, care

pierde controlul voinţei şi declanşează reacţii de apărare (evitarea factorului cauzal şi securizarea)

Fobii obsesionale

cauze - fobi de microbi cu ritualuri de spălare exagerată - fobii de maladii (SIDA, cancer) cu apelări frecvente la medic, efectuarea

unor investigaţii repetate, inutile - anxietate socială: frică de persoane străine, de evenimente sociale noi, cu

riscuri de compromitere, umilinţă şi disconfort pentru copil manifestări clinice

- copilului mic: refuz violent cu ţipete , crize de mânie, fugă, înţepenire - copilul mare: ruşine, timiditate excesivă

Atacul de panică cauze: orice factor cauzal al fobiilor pot declanşa reacţii exagerate la copilul

supraprotejat din atitudini parentale anxiogene manifestări clinice

- debut brusc nemotivat, durata până la 30 min - paroxism cu sentiment de sufocare, spasme în gât, hiperventilaţie,

senzaţie insuportabilă de moarte evidentă - tahicardie, palpitaţii, extrasistole, ameţeli, tremurături - disfuncţii vegetative (hipertranspiraţii, paliditate sau sectoare de

hiperemie) - greţuri, vome intensive, diareea

Anxietatea de separaţie angoasa sugarului

- se dezvoltă de la vârsta de 8-10 luni şi este o fobie fiziologică până la 3ani - semne de frică (nelinişte, plânge, ţipă) faţă de persoanele necunoscute

cauze: grija exagerată a mamei faţă de copil, supraprotecţia copilului, care în condiţii de naştere a unui frate sau plecarea temporară a mamei, despărţirea copilului de familie (frecventarea instituţiilor preşcolare, preuniversitare)

manifestări clinice - insistenţa copilului de a fi permanent în preajma părinţilor, de a dormi

împreună, refuzul de a pleca din ambianţa familială - frica de riscul accidentelor părinţilor, decesului lor - fobii de întuneric, coşmaruri cu subiecte de separare de familie

Fobia şcolară (problematica şcolară) cauze

- incidente şcolare cu profesorul, colegii de şcoală, eşecuri şcolare, maladii intercurente la copii

- conflicte interioare la o personalitate disarmonică, greu adaptabilă, copii cu fire fricoasă

- sindromul de copil social pentru părinţii care sunt stresaţi de unele pericole in contextul acestui copil (naştere prematură, manevre obstetricale, procedee operatorii, patologie perinatală)

manifestări clinice

- frică iraţională de intensitate marcată de a pleca la şcoală, declanşată în orele dimineţii

- semne clinice asociate: dureri abdominale, crampe musculare, tremurături, cefalee, vărsături

- sindroamele psihosomatice involuează dacă copilul nu pleacă la şcoală din motive de boală şi pot reveni în alte zile înainte de a se duce la lecţii, fapt sugestiv pentru stresul şcolar

- fobia şcolară în clasele primare este considerată o formă a anxietăţii de separaţie dominată de acuze de dureri abdominale

- fobia adolescentului se produce pe fondal de imaturitate emoţională, poate fi o reacţie de orgoliu, o manifestare a unei depresii psihice sau poate marca debutul unei schizofrenii

- evoluţie: în 25% cazuri fobiile şcolare pot evolua recurent şi cronic, cu o rezistenţă terapeutică, repercusiuni negative asupra frecventării şi însuşitei şcolare

Tratament tratament medicamentos

- anxiolitice benzodiazepinice, bromazepam, hidroxizim - antidepresante

psihoterapie individuală - reducerea încordării şi tensiunii emoţionale - reducerea capacităţilor adaptive ale copilului

metode psihoterapeutice - tehnici de dezvoltare analitică, elemente de artă cu efect terapeutic - metode cognitive pentru dezvoltarea asertivităţii, capacităţilor de a

soluţiona problemele personale ale copilului - tehnici psihoterapeutice comportamentale cu desensibilizare şi modelare - consultul psihoterapeutic al familiei - elaborarea unei atitudini raţionale a copilului faţă de şcoală, obligaţiile

şcolare, fără a fi răsplătit cu atenţie specială Tulburări obsesive-compulsive cauze

- determinism genetic pentru 50% cazuri personalitate obsesională: perfecţionism educaţional, surmenajul fizic şi neuro-psihic, situaţii stresante frecvente

manifestări clinice - perfecţionism excesiv – nevoia de a verifica lecţiile, caligrafia, de a face

ordine perferctă, de a aranja în ordine şi simetrie obiectele din anturajul casnic, şcolar, efectuarea curăţeniei excesive

- stare de nesiguranţă, indecizie, vinovăţie - idei şi fobii obsesive, obsesii de contrast - comportament insultabil faţă de părinţi, faţă de divinitate, impulsiuni

agresive, înfricoşătoare

- ritualuri de atingere - exprimarea unor formule de apărare - obsesii de impunere a unor întrebări şi răspunsuri părinţilor

diagnostic diferenţial - decompensări ale personalităţii obsesionale - sindromul obsesiv în stările depresive - obsesiile din cadrul schizofreniei

tratament - terapie medicamentoasă complexă: remedii antidepresive, sedative

(fenotiazine, benzodiazepine, carbamazepina), inhibitori de reparare a serotoninei (fluvoxetină, prozac)

- psihoterapie expresivă, de dezvăluire, analitică - consultul familiei pentru organizarea condiţiilor psihoemoţionale optimale

şi excluderea factorilor de risc şi declanşatori

Tulburări afective Definiţie. Tulburări afective – modificări patologice ale dispoziţiei copilului

prin simptomatologie depresivă sau euforică, maniacală Depresia – dispoziţie redusă, tristă cu o stare inhibată condiţionată de stresuri

acute şi cronice în familie, stresul şcolar, stresul dintr-o boală somatică, o dezabilitate fizică

Frecvenţa incidenţa variază în dependenţă de vârsta copilului

- preşcolar 5%,şcolar 10-12%,adolescent 25%(predomină forme depresive) Factorii de risc determinism genetic – poligenic sau prin mecanism autosom dominant Etiologie decesuri în familie (părinte, frate), divorţul părinţilor, lipsa părinţilor în familie conflicte şcolare sau în familie maladii cronice, dizabilităţi fizice

Tablou clinic tristeţe, plictiseală, lipsă de interes faţă de anturaj stare inhibată, morocănoasă, în special, dimineaţa pierderea capacităţii de a se bucura declanşarea uşoară a plânsului nemotivat sau din cauze minore astenie, oboseală inexplicabilă, lipsa de energie fizică lipsa chefului de joacă cu copiii, de activităţi casnice, fizice tulburări de concentrare, greu memorează, procesul de analiză, gândire atenuat, paralizat crize de pesimism faţă de perspectivele de viitor, scade încrederea în sine, stima de sine,

subaprecierea personalităţii sale, trăiri de incapacitate, sentimente de vinovăţie, de lipsa sensului vieţii, idei de suicid

reducerea interesului faţă de toate sferele de activitate: jocuri, distracţii, petreceri, muzică tulburări de somn

- insomnii de trezire, vise neplăcute, coşmaruri, somn întrerupt, somn superficial specificul mimicii

- expresie serioasă a feţii, fruntea încruntată, privire tristă, colţurile gurii coborâte postura coborâtă, doborâtă, umerii lăsaţi în jos, mâini şi picioare grele dicţia şi vocea înceată, lipsită de emoţii, glume, râs cefalee difuză, inexplicabilă in special, la copilul de vârstă şcolară inapetenţă, greţuri, dureri abdominale (mai frecvent la preşcolar) comportament impulsiv agresiv

- irascibilitate, acte de violenţă în perioadele de tensiune interioară, încercări suicidale grade de severitate

- depresie uşoară (nevrotică) - depresie severă (psihotică) - depresie majoră

Forme clinice ale depresiei depresie cu determinism ereditar

- episoade depresive uneori asociate cu evenimente maniacale (boală afectivă bipolară) stare depresivă reactivă (depresie nevrotică)

- tulburare afectivă determinată de evenimente de viaţă nefavorabilă simptoame depresive asociate altor stări morbide

- anorexia nervoasă, stări anxioase cronice, tulburări de conduită, schizofrenie, maladii somatice (astmul bronşic, diabet), dizabilităţi fizice, stări de convalescenţă postinfecţioase (gripă, boli infecţioase, mononucleoză)

depresie din consum de substanţe toxice (droguri, remedii antituberculoase, citostatice) depresia fiziologică a adolescentului

- agitaţie psihomotorie, agresivitate, insatisfacţie, preocupări ruminative - opoziţie în cooperarea cu familia, dorinţa de a părăsi casa, orientare către

activităţi antisociale, uz de alcool, substanţe ilicite - indiferenţă faţă de ţinuta sa,emotiv,sensibil la respingerea dragostei lui,tendinţe deizolare - dificultăţi şcolare, performanţele scad, reducerea de concentrare, incapacităţii de gândire

- în formele severe: halucinaţii şi delir cu tematică depresivă (idei de vinovăţie, idei de urmărire, idei de prejudiciu, de persecuţie)

Sindrom maniacal – tulburare afectivă psihotică majoră, caracterizată prin euforie exagerată

manifestări clinice - stare neobişnuită de bună dispoziţie, fericire, mulţumire - supraevaluarea posibilităţilor, exaltare, planuri mari, hiperactivitate - procese psihice accelerate, atenţie involuntară crescută,hipermnezie, observă amănunte - gândire rapidă, idei multe, logoree cu digresiuni, compune poezii - sociabilitate crescută, duce discuţii cu oricine - mimică de mulţumire, ochi străluciţi, gesticulaţii expresive

Tratament tratamentul medicamentos al depresiei

- antidepresive triciclice (amitriptilină), antidepresive tetraciclice (mianserină, ludiomil) - inhibitori selectivi de recaptare a serotoninei (fluoxetină, prozac)

tratamentul medicamentos al maniei - neuroleptice (haloperidol, levomepromazină), benzodiazepine - stabilizatori de dispoziţie (valproatul, carbomazepina)

psihoterapie cu suport emoţional al copilului şi familiei intervenţii cognitive pentru soluţionarea problematicilor nerezolvate şi pentru

creşterea abilităţilor de rezolvare a problemelor Prognostic depresia psihogenă şi nevrotică au riscuri minore de recidivă episoadele maniacale sunt rezistente la tratament, risc de cronicizare – 20%

Tulburări isterice

Definiţie. Tulburări isterice – tulburări neurotice cu caracter somatovegetativ, conversiv, dislocativ, motor

Frecvenţa frecvente în perioada adolescenţei în special la sexul feminin

- nu sunt caracteristice copiilor sub vârsta de 8 ani Etiopatogenie mecanism de inducere primară

- deplasarea anxietăţii declanşate conflictual în afara conştiinţei - extinderea anxietăţii în plan somatic prin mecanisme de conversiune şi

somatizarea mecanism de inducere secundară

- evitarea situaţiilor stresante - obţinerea beneficiilor rezultate din adaptarea rolului de „bolnav”

factorii etiopatogenici familiari - atitudini exagerate, supraprotective sau rejectante ale familiei - conflictul emoţional hiperergic

Tablou clinic Sindrom conversiv manifestări motorii: accese convulsive majore (Charcot), tremurături

polimorfe, absenţe, paralizii tulburări ale echilibrului, afonie, mutitare, astazie, abazie, cefalee tulburări senzitive şi senzoriale: anestezii dureroase în ciorap sau mănuşă,

sindrom dolor, hipoacuzie, tulburări de vedere debutează după un conflict, incidente succedate de plâns, criză de manie

demonstrativă, scandal isteric, în prezenţa unei persoane durata – câteva ore zile Sindrom dislocativ amnezie psihogenă

- blocarea reamintirii unor situaţii, cuvinte psihotraumatizante fugă psihogenă

- declanşarea bruscă a unei stări de tensiune psihică accentuată cu îngustarea conştiinţei de tip crepuscular

- copilul poate pleca din casă fără a anunţa părinţii, deseori îmbrăcat neadecvat, traseul deplasării este haotic şi inconştient de activităţile sale, se trezeşte peste o oră cu amnezie

- etiopatogenie: conflicte plasate în subconştient, care nu sunt controlate de mecanismele de represiune şi se exprimă exploziv prin evenimente de fugă psihogenă

Sindroame somatoforme sindromul cefalalgic

- aura premigranoasă: hemianopsie, scotom sclipitor, oftalmoplegie, parestezii, tulburări motorii

- boala migranoasă familială: hemicranie cu pulsativitate, hiperestezie senzorială, fotofobie, vome, agravare la efort fizic

- migrena abdominală: dureri abdominale paroxistice, difuze, epigastrice, paraombelicale, vărsaturi, fotofobii, nevoie de linişte

- antecedente: copii cu crize de paloare în perioada sugarului, sindrom de vomă, rău de automobil, crize de crampe abdominale, antecedente alergologice

- cefaleea recurentă neurotică: durere capricioasă, imprecisă cu caracter de apăsare, surdă, senzaţii de căldură cu sediu migrator asociată cu anxietate, fobii, tulburări obsesive, personalitate oprimată, conştiincioasă, extrem de ambiţioasă, incapabilă sa-şi exprime nemulţumirea

- cefaleea la adolescent (occipitală, frontală, în vertex): cefalee de tensiune sau de atenţie în situaţii de concentrare intelectuală intensivă, în a doua jumătate a zilei, în perioadele de surmenaj, frică de eşecuri, insuccese

sindrom de abdomen cronic dureros - definiţie: 3 crize dureroase în 3 luni fără etiologie organică

- dureri abdominale exprimate sau cu caracter şters, fără localizare precisă, fără orar digestiv, semne fizice de abdomen acut

- disfuncţii gasrointestinale, greţuri, meteorism, - forme clinice: migrena abdominală, constipaţii funcţionale, colită spastică - condiţii favorabile declanşatoare:anxietate, fobii parentale complexe de

inferioritate, nevoi de protecţie, tulburări depresive obsesionale psihotice, crize zgomotoase la adolescenţă

sindrom articular şi de dureri osoase disfuncţii urinare

- enurezis, incontinenţă de urină Diagnostic explorativ examinări neuropsihiatrice şi psihologice explorări paraclinice pediatrice, pentru excluderea maladiilor somatice

(abdomen acut, gastrite, pielonefrite) Tratament tratamente medicamentoase

- benzodiazepine (benzodiazepam), preparate de brom (bromaval) tratamente de urgenţă cu ajutorul sugestiei şi persuasiunii

- injectarea subcutană cu ser fiziologic, manevre medicale dureroase, soluţii de calciu bromat sau diazepam i.v.

tratament psihoterapeutic NEUROZE DE SISTEM

Ticurile

Definiţie. Ticurile – mişcări involuntare, bruşte rapide, inperioase, fără ritmicitate, inprevizibile, steriotipice, recurente, care sunt expresia motorie a unei stări de anxietate

Frecvenţa incidenţa – 4-5:10 000 copii, genul masculin este afectat de 1,5-3 ori mai frecvent Etiologie factorii predispozanţi

- particularităţi temperamentale: impulsivitate, hiperchinezie, timiditate excesivă, conflictualitate, organicitate

- ticuri organice pe fon lezional cerebral factori declanşatori

- iritaţii locale de la gulerul cămeşii - perfecţionalismul educaţional, autocontrolul motoriu, imitaţia de către

părinţi, inhibarea exprimării ostilităţii - solicitările de autostăpânire, urmărirea comportamentului copilului

Tablou clinic debut insidios de la vârsta de 4-7 ani ticuri simple

- ticuri motorii faciale: clipit din ochi, mişcări ale buzelor, protruzie a limbii, grimase faciale

- ticuri motorii ale gâtului, umerilor (ridicat), braţelor, degetelor, diferite segmente ale membrelor inferioare

- ticuri vocale (respiratorii): tuse, dereglarea glasului, ticuri fonatorii (şuierat, fluierat), emisia involuntară de sunete (oftat, geamăt), strigăte articulare (lătrat)

ticuri complexe - ticuri motorii: mirositul obiectelor, atingerea repetată a obiectelor, imitarea unor gesturi

(ecopraxie), efectuarea gesturilor obscene (copropraxie) - ticuri verbale: folosirea unor cuvinte obscene (coprolaxie), repetarea

aceluiaşi cuvânt (polilalia), repetarea cuvintelor altor persoane (ecolalia), repetarea cuvintelor şi propoziţiilor în afara contextului

manifestări asociate - stare de tensiune, disconfort, care se reduce temporar după mişcare (tic) - emotivitate crescută,irascibilitate timiditate - instabilitate motorie - dificultăţi şcolare, tulburări obsesiv-compulsive

ticuri organice – consecinţe ale infecţiilor cerebrale (encefalite), traumatismului cranio-cerebral - mişcări elementare simple, caracter steriotip

ticuri psihogene – consecinţe a unor situaţii stresante acute sau cronice Ticul generalizat Tourette etiologie

- determinism ereditar, care dereglează procesele noradrenergice şi dopaminergice din creier

- factorii de risc cauzali: encefalita epidemică, febra reumatismală manifestări clinice

- ticuri polimofe motorii - ticuri verbale complexe: ţipete, coprolalie, copropraxie, ecolalie silabe şi

sunete, articulări asemănătoare cu lătratul - ticurile se repetă zilnic, de câtva ori/zi, timp de un an cu perioada

asimptomatică sumar <3 luni - tulburări obsesive şi compulsiuni: obsesii cu caracter ritual, acte impulsive

de atingerea organelor genitale altor persoane - emotivitate excesivă, impulsivitate, agresivitate, instabilitate - tulburări de atenţie, anxietate tulburări de personalitate

tratament - terapie medicamentoasă: haloperidol, clonidină (antagonist

noradrenergic), pimozid (inhibitor al recaptării dopaminei) – eficacitate incompletă

- psihoterapie Ticuri cronice motorii sau vocale ticuri simple sau complexe, motorii sau verbale periodicitate zilnică, mai mult de un an

intervale scurte asimptomatice este afectată activitatea socială şi ocupaţională tratament cu pimozide eficient, psihoterapie comportamentală Ticuri tranzitorii ticuri simple sau complexe, motorii şi/sau verbale repetare zilnică multiplă durata >2 săptămâni, dar nu depăşeşte 12 luni tulburări severe ale funcţionalităţii sociale, activităţii ocupaţionale frecvenţa

- 5-24% şcolari prezintă episoade de ticuri tranzitorii etiologie

- psihogenă – se pot remite spontan - organice – pot evolua spre sindrom Tourette

prognostic - evoluţie severă pentru copiii cu antecedente familiale de ticuri motorii,

ticuri verbale Tulburări psihosomatice de alimentaţie

Tulburări psihotoxice digestive – stare psihosomatică indusă de perturbarea relaţiei între mamă şi copil realizată prin sindroame digestive Colici idiopatice ale sugarului debut – perioada neonatală tardiv (>8-10 zile de la naştere) cauze – supraalimentarea copilului de o mamă afectată de anxietate, care

încearcă să liniştească copilul cu lapte manifestări clinice – crize de plâns, ţipete, nelinişte accentuată, balonare

abdominală după alimentarea copilului, care mănâncă bine, sunt paratrofici

Sindromul de vomă a sugarului cauze – refuzul copilului de a înghiţi alimentaţia administrată de o mamă

grăbită, frică de alimentaţie manifestări clinice – vărsături în timpul alimentaţiei, se repetă periodic în

formă de protest a unei relaţii tensionate cu mama tratament – redresarea relaţiei mamă-copil, respectarea apetitului copilului,

răbdare şi înţelepciune din partea mamei Ruminaţia cauze – neglijarea afectivă a copilului, mame reci, distante, manifestări clinice – alimentele regurgitate în cavitatea bucală sunt

mestecate şi înghiţite din nou de copil debut – sugarul > 6 luni, copil mic tratament – relaţii armonioase cu copilul

Anorexia sugarului debut – semestrul II al sugarului cauze – diversificarea alimentaţiei sugarului în condiţii relaţionale tensionate

în familie cu copilul - cauzele anorexiei cu eşec sever de creştere: tulburări de ataşament, refuz

alimentar patologic, malnutriţia protein-calorică din subalimentarea copilului de mama neştiutoare

manifestări clinice - refuzul de a se alimenta în volum nutriţional adecvat şi cu alimente

corespunzătoare vârstei copilului - în anorexii severe: insomnie, treziri frecvente, plâns spasmatic cu apnee,

fobii faţă de procesul de alimentare, colici abdominale, tulburări nutriţionale (deficit ponderal, anemie), nanism psihogen, retard psihomotor, anxietate

tratament - psihoterapia relaţiei mamă-copil, optimizarea regimului alimentar al

copilului, tratamentul malnutriţiei Anorexia nervoasă a adolescenţei etiopatogenie

- sunt afectate adolescentele din ţările cu tradiţii pentru silueta suplă(Franţa,Marea Britani - incidentele neplăcute (ironia) din familie pot induce crize de afirmare a

personalităţii prin realizarea controlului greutăţii - rivalitatea în fratrie poate induce un mod de a atrage atenţia familiei - protest faţă de maturizarea sexuală – refuză feminitatea, acceptă

ascetizarea, intelectualizarea - boala manechinilor, exerciţii fizice sportive cu intensitate înaltă - administrarea purgativelor, diureticilor

manifestări clinice - reducerea raţiei alimentare, regim dietetic hipocaloric - deficit ponderal >15% din greutatea obişnuită - dereglări trofice – piele uscată palid cianotică, emaciere sânii se

aplatizează, perturbări ale ciclului menstrual - stări euforice – plină de viaţă, cu planuri de performanţă - stări depresive generate de insatisfacţia de fizicul personal - tipul psihologic – persoane disciplinate, responsabile, conformiste, cu

probleme în afirmarea socială, în exprimarea agresivităţii, complexate - tulburări comorbide – depresie majoră, neuroză obsesivă, isterie

evoluţie - durata >6 luni – evoluţie favorabilă cu reversibilitate fără consecinţe - evoluţie cronică (>1 an) – riscuri majore de boli somatice cronice - indicele de mortalitate – 10%

tratament - tratament medicamentos – psihiatric (antidepresive, anxiolitice) şi somatic

- psihoterapie individuală, terapie familială Bulimia cauze – tulburări neuropsihice induse de stres manifestări clinice

- ingerarea compulsivă a unui volum alimentar impresionant - instalarea sentimentului de vinovăţie, care impulsionează pentru provocarea vărsăturilor - distensie abdominală - dezechilibru electrolitic,hidric(din cauza vomelor),parestezii,contracţii musculare,slăbiciuni - tipul psihologic – stimă de sine scăzută, este dominată de opiniile altora,

este perfecţionistă, preferă singurătatea, sunt conflictuale, pretenţioase, nesatisfăcute, agresive (bulimia reduce tensionarea şi agresivitatea)

- stări morbide asociate – carie dentară, paradontoză, hiperparatiroidie tratament – antidepresive, psihoterapie

Tulburări de somn Insomnia cauze

- frica sugarului de a dormi singur în pătuc - anxietatea mamei, nesiguranţă, ignorarea disciplinei somnului

manifestări clinice - debut – în perioadele de instalare a biortmurilor copilului - treziri frecvente, somn neliniştit, episoade de plâns - tipul psihologic – copii excitabili, hiperchinetici, bioritm dezordonat

tratament - medicaţie – diazepam (pentru scurtă durată) - psihoterapie interactivă în cuplu cu mama - suport emoţional copilului: jucării în pat, suzeta (pacificator) - educaţia mamei–ataşamentul faţă de copil,soluţionarea anxietăţii materne

Parasomniile cauze

- imaturitate familială a evoluţiei stadiilor de somn, tensiuni relaţionale, maladii febrile manifestări clinice

- coşmaruri – vise urâte anxios-depresive cu repetare obsesivă, monotematică - pavor nocturn – trezire parţială cu ridicarea din pat, stă în pat, mimică

tensionată, plânge, ţipă, dar nu se trezeşte - somnambulism – copilul merge prin odaie, cu privirea fixă, mimică

încordată, nu interacţionează cu cei din jur, poate vorbi în monolog - apneea de somn –tulburări complexe cu sforăit, treziri frecvente, insomnie

nocturnă, apnee obstructivă – hipertofie de amigdale şi vegetaţii ade-noide, apnee neobstructivă, centrală–la copii macrosomi, paratrofici, obezi

Hipersomniile narcolepsia

- accese de somn cu instalare bruscă pe stradă, în transport

- catalepsie, pierderea tonusului muscular, echilibrului, cădere, asociere cu epilepsie - păstrarea cunoştinţei, halucinaţii, imagini vizuale groaznice - tratament – antidepresive (clomipramină), metilfenidat

sindromul Kleinc-Levina - somnolenţă prelungită (săptămâni), depresie, iritabilitate, bulimie - cauză – supraactivitatea hipotalamusului - tratament – antidepresive triciciclice activatoare (antideprin)

hipersomnia adolescentului - stare de oboseală cronică, dorinţă de a dormi, somn prelungit, stare depresivă, astenie - tratament – plimbări, jocuri active, expunere la soare

Tulburări psihosomatice sfincteriene Enurezisul – emisia involuntară de urină (nocturnă, diurnă sau mixtă) cel puţin

o dată pe săptămână la un copil după vârsta de 4 ani frecvenţa – 15-20% copii la 5 ani, 5% – la 10 ani, 1-2% după vârsta 15 ani enurezis primar (70%)

- cauze – determinism ereditar familial, predomină la băieţi (2:1) - vezică urinară neurogenă, iritabilă, capacitate de volum mică (influenţe parasimpatice) - anomalii psihogene secundare – tulburări psihiatrice (25%), fobii nocturne,

inteligenţă scăzută, educaţie sfincteriană redusă, imaturitatea bioritmului somn-veghe cu predominarea somnului profund, dificultăţi de trezire

enurezis secundar funcţional (20%)–copii ce au dobândit control sfincterian,inclusiv nocturn - cauze–stări psihoreactive după stresuri personale,familiale,în neuroze,depresie,anxietate - familii numeroase cu nivel socio-economic scăzut, igienă precară - tulburări neuropsihice asociate – ticuri verbale, tulburări de somn - debutul enurezisului cu 1-3 episoade pe lună cu creşterea frecvenţei până

la 5-7 ori pe săptămână in timp de 6-10 luni enurezis secundar organic (5-7%)

- cauze – malformaţii nefro-urinare, infecţii urinare, diabet, crize epileptice generalizate cu emisie involuntară de urină, leziuni medulare

- debut precoce, fără instalarea controlului micţiunilor, în anomalii nefro-urinare (reflux vezico-renal, stenoze şi valve ale uretrei)

- în infecţii nefrourinare – disurie, febră, leucociturie tratament în enurezisul primar

- adiuretina (hormon antidiuretic) – pentru controlul vezical în perioada nocturnă - educaţia controlului sfincterian, terapie de condiţionare reflexă, terapie

motivaţională, reducerea vezicală diurnă, psihoterapie măsuri igieno-dietetice Encoprezisul – pasajul involuntar sau intenţionat al maselor fecale în perioada

după trezire la copilul >4 ani frecvenţa – 1,3% copii până la vârsta de 10 ani encoprezis primar

- cauze – neglijarea copilului, educaţie severă în familie cu apariţia fobiilor, educaţie sfincteriană insuficientă, retard intelectual

- manifestări clinice – lipsa deprinderilor de control al eliminării fecalilor encoprezis secundar – declanşarea după stabilirea controlului sfincterian

- cauze – stresuri acute grave (maltratarea fizică, abuz emoţional) - manifestări asociate – comportament agresiv-demonstrativ, crize de furie,

irascibilitate, stări de anxietate, depresie tratament

- educaţia controlului sfincterian, excluderea stresurilor, psihoterapie, - tratament medicamentos – antidepresive, anxiolitice

Bibliografia Iliciuc I. Neuropediatrie. Chişinău, 2007 Iliciuc I. Abecedarul neuropediatric. Chişinău, 2008 Iliciuc I., Diaconu V., Călcîi C. Epilepsia copilului mic. Chişinău, 2008 Iliciuc I., Gherman D., Gavriliuc M. Encefalopatia toxiinfecţioasă la copii. Chişinău, 1996 Iliciuc I., Diaconu V., Maximenco E. Convulsii febrile la copil. Protocol Clinic Naţional,

Chişinău, 2008 Iliciuc I., Bârca A., Hadjiu S., Gasnaş V. Epilepsia şi sindroame epileptice la copii.

Monografie. Chişinău, 2000 Ion V. Neurologie Clinică. All, Bucureşti; 2002 Popescu V. Neurologie pediatrică. Volumul I-II. Teora. Bucureşti, 2001 Popescu V., Zamfirescu A. Pacienţii la risc pentru boli ale sistemului nervos central.

Revista Română de Pediatrie, Bucureşti, 2009, Vol. LVIII, Nr. 4, p.353-359 Ropper A.H., Brown R.H. Adams and Victor's Principles of Neurology. 8th ed. McGraw-Hill,

New York; 2005 Schapira A., Byrne E. Neurology and clinical neuroscience. Mosby Elsevier, Philadelphia;

2007 Скоромец А.А., П.Скоромец А., Скоромец Т.А. Неврологический статус и его

интерпретация. Учеб. руководство для врачей. МЕДпресс-информ, Москва; 2009 Цементис С.А. Дифференциальная диагностика в неврологии и нейрохирургии.

ГЭОТАР Медиа, Москва; 2005 Goetz C.G., Textbook of Clinical Neurology. 3rd ed. Elsevier Saunders, Philadelphia; 2007 Wilkinson I., Lennox G. Essential neurology. 4th ed. Blackwell Publishing Ltd.; 2005 Menkes J.H., Sarnat H.B., Maria B.L. Child Neurology. 7th ed. Williams & Wilkins

Publishers, Philadelphia; 2006 Houston H., Lewis P., Rowland R. Merritt's Neurology. 10th ed. Lippincott Williams &

Wilkins Publishers, Philadelphia; 2000 Rowland L.P., Pedley T.A. Merritt's Neurology. 12th ed. Lippincott Williams & Wilkins

Publishers, Philadelphia; 2010