Endourologie

7/23/2019 Endourologie

http://slidepdf.com/reader/full/endourologie 1/29

Endourologie

CURS 1

Introducere

Urologia reprezintă una dintre specialităţile în care progreseletehnice din ultimii ani au permis o dezvoltare extraordinară,aproximativ 70% din patologia urologică putând f abordatămodern, endoscopic !ndourologia reprezintă ramura cu evoluţiacea mai dinamică

"n mod tradi#ional, chirurgia transuretrala a $ost piatra de temeliea !ndourologiei

rin uretra, se a&unge la nivelul tractului urinar 'ceasta permite ointerventie chirurgicala de prostata, chirurgie a tumorilor deuroteliu, litiază (i proceduri simple de chirurgie uretrală (iureterală

)ermenul de *endourologie+ a $ost propus pentru prima dată de A.D. Smith în -7-,ca urmare a utilizării în practica urologică ane$rostomiei percutane, precum .i a întregii game de intervenţii

percutanate endoscopice/acă iniţial procedeele endoscopice aveau în principal scopdiagnostic, astăzi manevrele terapeutice endoscopice sau

înmulţit, numărul pacienţilor rezolvaţi pe această cale find din ce în ce mai mare

"n $uncţie de segmentul aparatului urinar căruia i se adresează,instrumentul endoscopic a primit diverse denumiri1

• uretroscop

• cistoscop

• ureteroscop

• ne$roscop



• rimele explorări endoscopice se realizau cu a&utorul uneisurse de lumină situate în exterior, ea find proiectată îninterior $olosind un sistem de oglinzi re2ectorizante

•

3a s$âr.itul sec 454, 6ax itze creează primul cistoscop cusursă de lumină caldă, plasată imediat lângă obiectiv

• 5n -80 9op:ins descopera fbrele optice .i per$ectioneazasistemului de lentile cilindrice

I.Instrumentarul pentru endourologie

5nstrumentarul endoscopic poate f împărţit în două maricategorii, în $uncţie de segmentul aparatului urinar căruia i se

adresează1

5nstrumentar de explorare .i tratament pentru aparatulurinar in$erior ;uretră, vezică urinară<

= 5nstrumentar pentru aparatul urinar superior ;ureter, bazinet,calice<

"n general, un instrument endoscopic este constituit dinurmătoarele părţi componente1

• teaca de lucru, prin care sunt introduse elementul de lucru .itelescopul

• telescopul, reprezentat de un sistem optic prin intermediulcăruia se transmite imaginea

• sursa de lumină .i sistemul de cabluri ce permit transmiterealuminii

• sistemul de irigaţie ce permite introducerea .i evacuareacontinuă a unui lichid transparent, incolor, steril .i izoton

• elementul de lucru ;pentru biopsie, rezecţie, cateterism etc<

Sisteme optice



ot f1

>isteme optice rigide1

• >istemul optic include un obiectiv care se a2a la captul distal

al telescopului,un sistem de lentile care intoarce imaginea siun ocular prevazut cu o lentila

= >isteme optice 2exibile

• transmisia luminoasă se $ace pe baza re2exiei totale interne în cadrul $asciculelor optice

• 5nstrumentele 2exibile au o fabilitate mai mică datorită

ruperii mai $recvente a fbrelor de sticlă, imaginea slabă finddirect proporţională cu numărul de fbre optice rupte

Unghiul de vizualizare se calculează prin di$erenţa dintre axa de00 a instrumentului .i gradul de 2exie a ocularului $aţă de aceastăaxă

'vanta&e si dezavanta&e ale endoscopului 2exibil $ata de cel rigid

'vanta&e1

• este mai bine suportat de pacient, având o aplicabilitatelargă în ambulator?

• are design ergonomic

•

are o aplicabilitate largă ;cistoscop, ne$roscop etc<• permite vizualizarea câmpurilor endoscopice situate ast$el

încât sunt inaccesibile instrumentarului rigid ;colul vezical,grupele caliceale principale sau secundare etc<

/ezavanta&e1



• fabilitate mai mică comparativ cu instrumentarul rigid

• mai scump

• mai greu de întreţinut

INSTRUMENTAR PT EXPLRAREA SI TRATAMENTUL

PATL!IEI AP. URINAR IN"

@ele mai utilizate instrumente pentru explorarea .i tratamentulpatologiei tractului urinar in$erior sunt reprezentate de1

meatotom

= uretrotom Atis

B uretroscop .i uretrotom optic >achse

C uretrocistoscop rigid .i 2exibil

D litotritor pentru litiaza vezicală

8 rezectoscop

1.Meatotomul

!ste asemănător cu o pensă care are la extremitatea distală unsegment tăietor lung de aproximativ =,D cm >e introduce înuretra proximală închis .i se deschide printro mi.careasemănătoare închiderii unei pense, determinând ridicareasegmentului tăietor plasat distal

3a extragerea din uretră va e$ectua o secţiune care va lărgi

meatul uretral

2. Uretrotomul Otis

!ste utilizat pentru e$ectuarea uretrotomiei sau inciziei pentruuni$ormizarea calibrului uretral înaintea unei intervenţiitransuretrale ;)UE sau )UEF<



5nstrumentul este $ormat din două .ine metalice, unite de ni.tetraverse mobile ce $ac posibilă apropierea sau depărtarea celordouă .ine, rezultând o piesă unică, fxată la vâr$, care poate fintrodusă în uretră

3. Uretroscopul şi uretrotomul optic Sachse

Uretroscopul instrument pentru examinarea uretrei, este$ormat dintro teacă .i un obturator deta.abil, cu un telescop cuvedere rectilinie de 00 @u acest instrument, sub control optic, seexaminează uretra de la nivelul meatului uretral extern până înregiunea colului vezical

3eziunile care pot f diagnosticate prin uretroscopie sunt1

• valvele uretrale congenitale

• diverticulele .i stricturile uretrale

• hipertrofa prostatei

• calculii .i tumorile uretrale

Uretrotomul optic Sachse a $ost creat pentru a putea inciza la

vedere stricturile uretrale

!ste $ormat dintro1

• teacă externă de G sau =0 @h ce cuprinde .i un canal delucru de D @h prin care se poate introduce un ghid

• elementul de lucru poate f activ sau pasiv (i permiteadaptarea lamei uretrotomului care, la vedere, va incizastrictura

4. Cistoscopul

!ste intrumentul pentru explorarea vezicii urinare

!ste primul endoscop aparut in urologie



)eaca externă poate f între 8 .i =B @h, în cazul cistoscoapelorpentru adulţi

!ste $ormat din1 )eaca, Abturator , )elescop

Cistoscopul operator

!ste $olosit pentru cateterismul ureteral, cuprinde unul sau douăcanale de lucru ;prin care se pot introduce sonde ureterale, penserigide sau 2exibile pentru biopsii vezicale etc< .i o scăriţă'lbaran, piesa distală a tecii care, manevrată printrun sistem depârghii, conduce sonda ureterală, u.urând accesul în ureter

)elescoapele $olosite au unghiuri de vedere variabile1 00, D0, D0,B00, 700 sau =00, ultimul find $olosit pentru vizualizarearetrogradă, deasupra colului vezical

Cistoscopia

!xaminarea cistoscopică reprezintă una dintre cele mai valoroasemetode de diagnostic din medicină "ntro singură situaţiecistoscopia va f executată de urgenţă, ca primă metodă deinvestigaţie1 hematuria totală în des$ă.urare, izolată, ca unicsimptom

5ndicatiile cistoscopiei1

• determinarea sediului .i cauzei ;când este vezicală< uneihematurii macroscopice

• determinarea cauzelor simptomelor urinare care nu pot f

explicate alt$elcateterizarea ureterală în vederea realizării pielografei,ureteropielografei retrograde, precum .i a altor studii $uncţionalerenale



• examinări ulterioare în scopul evaluării rezultatelor uneiintervenţii prealabile pentru o patologie uretrală, prostaticăsau vezicală

•

Hiopsie@ontraindicatiile cistoscopiei1

• la bolnavii cu uretrite, prostatite .i cistite acute

• la bolnavii cu traumatisme abdominale, cu rupturi de uretrăsau vezică urinară

• la bolnavii cu cistite cronice, cu vezică mică,

• la bolnavii necooperanţi sau care re$uză investigaţia

• în cazurile când diagnosticul .i tratamentul pot f precizate$ără a&utorul acesteia

• stările $ebrile ale patologiei urologice &oase

)ehnica cistoscopiei

• dezin$ecţia organelor genitale externe .i la delimitareacâmpului operator

• lubrifere atentă a uretrei .i a instrumentului

• se introduce teaca cistoscopului cu obturatorul fxat lanivelul uretrei anterioare

• progresează $ără difcultate, alunecând singur prin propria

greutate până în regiunea uretrei bulbare "n acest momentmâna stângă înclină progresiv penisul între coapselebolnavului, iar mâna dreaptă împinge lent instrumentul sprevezica urinară



5ntroducerea cistoscopului in vezica urinara se poate $ace si lavedere

E#aminarea endo$e%ical&

>e realizeaza sistematic, urmarind cateva repere anatomice1

• orifciile ureterale

• orifciul colului vezical

• bara interureterală

• bula cu aer

'ccidentele cistoscopiei sunt cele ale oricărui cateterism uretral1• leziuni traumatice .i in$ecţioase ;accidente de amploare .i

gravitate variabile<

• $ebra .i $risoanele după cistoscopie indică apariţia uneicomplicaţii in$ecţioase .i impun începerea unui tratamentantibiotic

Cistoscopie cu N'I (narro) *and imaging+

@istoscopia în modul H5 sa dovedit a o$eri o vizualizaresuperioarI a arhitecturii vasculare a leziunilor neoplazice $ata decistoscopia in lumina alba, subliniind contrastul cu uroteliulnormal

Jolosirea unei surse speciale de lumină polarizată cu un cablu .iun telescop adecvat

)umorile papilare plate sau de mici dimensiuni, omise lacistoscopia standard au $ost descoperite (i rezecate numaidatoritI tehnologiei H5



Cistoscopul ,e#i*il

're ca avanta& pasa&ul uretral mult mai $acil .i mai u.or desuportat de către pacient, explorarea cistoscopică putând f ast$el

realizată în ambulator doar sub anestezie localăermite vizualizarea cu u.urinţă a peretelui vezical anteriordeoarece capătul instrumentului poate f 2ectat până la un unghide G00

Arientarea endovezicală poate constitui o problemă pentru unurolog obi.nuit să lucreze cu instrumentarul rigid

@analul de lucru al cistoscoapelor moderne pot f introduse

instrumente accesorii $oarte utile pentru diagnosticul .itratamentul a$ecţiunilor aparatului urinar in$erior1

• pense de biopsie rigide .i 2exibile

• $oar$ece rigide .i 2exibile

• canule pentru in&ectări de material antiincontinenţă sauantire2ux

• electrozi pentru coagularea unor leziuni sângerânde

• probe pentru litotriţia calculilor vezicali

• fbre laser

5. Litotritorul pentru litiaza vezicală

ermite s$ărâmarea endoscopică a calculilor vezicali de mărimemi&locie ;maximum =,DB cm<

ărţile componente ale litotritorului sunt1

• teaca metalică externă cu un calibru de =C @h !xtremitateadistală este $oarte rezistentă 3a extremitatea opusă se a2ăcanalul pentru admisia .i evacuarea lichidului de irigaţie



• elementul de lucru constă dintrun cilindru de oţel cu ogheară din material special 're secţiunea elipsoidală saucirculară .i se introduce în teacă îmbinânduse etan. printrun inel special

3itotritorul este acţionat manual de la exterior prin retragereaelementului de lucru în interiorul tecii @alculul sau $ragmentelede calculi se prind cu gheara elementului de lucru .i sunt strivite

între aceasta .i marginea tecii

@ele mai utilizate litotritoare vezicale sunt1

a+ Litotritorul -endricson are la extremitatea proximalădouă gheare curbate, puternice, una fxă .i alta mobilă,manevrate cu a&utorul mânerelor de la capătul extern allitotritoruluiermite s$aramarea calculilor mai mari si rotunzi

*+ Litotritorul Mauerma/er0Punc 0 a $ost conceput .i realizat în -78 de Mauermayer

!lementul lucrativ este prevăzut cu un orifciu care permite

examinarea vezicii .i identifcarea calculului !lementul lucrativ, împreună cu teaca externă, realizează o $antă cu deschideremaximă de =,D cm în care este prins .i s$ărâmat calculul vezical

. !ezectoscopul

>e utilizează în scop diagnostic pentru prelevare de materialbioptic, precum .i pentru tratamentul endoscopic prin rezecţietransuretrală pentru di$erite patologii1

• 9ipertrofe benigna de prostata

• 'denocarcinom de prostata

• )umori vezicale superfciale

!ste $ormat din1



• )eaca ; de di$erite dimensiuni <

• Abturator

• !lement lucrativ

• )elescopul ; $recvent este de B0 grade<

• 'nsa de rezectie

!lementul de lucru permite ata.area ansei de rezecţie .i acablului de transmitere a curentului de înaltă $recvenţă rin teacaelementului de lucru se cuplează telescopul însoţit de cablul delumină "n acest $el, la elementul lucrativ vor f conectate cablul

de lumină .i cel pentru curentul de înaltă $recvenţă, iar la teacă seva conecta sistemul de irigaţie

5n $uncţie de modul de circulare al lichidului de irigaţie sedi$erenţiază două tipuri de rezectoscoape1

• rezectoscop cu irigare simplă, mono2ux , la care evacuarealichidului se $ace prin extragerea elementului lucrativ,realizând rezecţie în hiperpresiune ;necesară în unele

cazuri< entru a înlătura nea&unsurile acestei hiperpresiuni,se poate monta un drena& vezical suprapubian ;trocarEeuter<

• rezectoscopul 5glesias, dublu2ux, prezintă un mecanism deirigare .i evacuare continuă ;in .i out-fow< prin teacă 'st$else asigură o presiune intravezicală permanent scăzută

!lectrozii utilizaţi pentru rezecţia endoscopică sunt1

• ansa de rezecţie perpendiculară pe axul longitudinal

• ansa în continuarea axului longitudinal

• ansa tăietoare pentru rezecţia transuretrală a colului vezical;ansa @ollins<



• ansa cu bilă pentru coagulare sau cauterizare

Sisteme de e$acuare a 2ragmentelor taiate

'cestea sunt1

• evacuatorul de $ragmente sau seringa KuLon cu adaptorpentru teaca rezectoscopului

• !vacuatorul !lli:

INSTRUMENTAR PT EXPLRAREA SI TRATAMENTUL

PATL!IEI AP.URINAR SUP.

@ele mai utilizate instrumente pentru explorarea .i tratamentul

patologiei tractului urinar superior sunt reprezentate de1

• ureteroscopul rigid .i 2exibil

• ne$roscopul rigid .i 2exibil

1. Ureteroscopul

Ureteroscopul ri"i# este un instrument $olosit pentruexplorarea .i tratarea patologiei cu localizare ureterală .i

bazinetală

Ureteroscopul are, la extremitatea sa proximală, un calibru redus,adaptat lumenului ureteral @ele mai subţiri ureteroscoape au8M7,D @h, find prevăzute cu telescop cu vedere directă ;00<, canalde irigare .i canal de lucru de B @h Ureteroscoapele rigide .isemirigide prezintă un diametru progresiv ;construcţietelescopică< u.urând accesul prin orifciul ureteral .i $ăcândposibilă introducerea pe canalul de lucru ;B,D sau D @h< a sondelor/ormia sau Neiss, a sonotrodului, a ghidurilor de orientare ori ati&ei lithoclastului

@a instrumente accesorii, pe canalul de lucru se pot introducepense de biopsie, de $ragmentare mecanică a calculilor, sondeextractoare tip /ormia, fbre laser, litotritor balistic



Ureteroscopul $e%i&il

• fabilitate redusă, comparativ cu instrumentarul rigid

• un preţ de cost ridicat

3ungimea utilă a acestora ;aproximativ 70 cm< permite o angularea capătului distal de 800, iar optica are un unghi de 7D0

Ureteroscoapele 2exibile pot depă.i cudurile ureterale .i potpătrunde în cavităţile renale ce nu sunt situate pe direcţiainstrumentului .i care sunt inaccesibile intrumentelor rigide

/ifcultati1

• introducerea instrumentului prin orifciul ureteral

• menţinerea unei irigaţii efciente .i de existenţa unui canalde lucru $oarte îngust

2. 'e(roscopul

'e(roscopul ri"i# este un instrument optic cu lumină rece carepermite explorarea sistemului cavitar renal .i e$ectuarea

diverselor acte terapeutice ;litotrţia .i extragerea calculilor, inciziaunei &oncţiuni pieloureterale stenozate, biopsii etc<

!xistă două modele de ne$roscop1

• modelul Oic:ham al cărui telescop este în unghi de B00 cuteaca de lucru .i

• modelul 'mplatz la care telescopul este în unghi de -00 $aţăde teaca de lucru

Jiind un endoscop cu 2ux continuu al lichidului de irigare esteprevăzut cu două teci1

• teaca externă are un diametru extern de =8 @h .i esteprevăzută cu două robinete ;de intrare .i evacuare alichidului de irigare<



• teaca internă împreună cu teaca externă delimitează unspaţiu, permiţând realizarea circuitului lichidului de irigare@ele două teci sunt ansamblate etan. printrun sistem de

închidere prin înfletare

@entral se găse.te canalul operator al ne$roscopului care permiteintroducerea sonotrodului sau a di$eritelor elemente de lucru;pense de calcul, endopielotom, ureterotom, sonda /ormia, acede puncţie, fre ghid etc<

entru a putea introduce în rinichi ne$roscopul este necesar .isetul de dilatatoare din plastic, semirigide sau cele telescopicemetalice 'l:en

'lături de acestea, $oarte utile sunt1 teaca 'mplatz ;ce permiteextragerea unor $ragmente mai mari de calcul<, precum .ilombotomul care $acilitează dilataţia traiectului de puncţie

'e(roscopul $e%i&il

ermite vizualizarea întregului sistem pielocaliceal

5nstrumentul se introduce în rinichi pe teaca 'mplatz, pe teaca

rezectoscopului sau pe un traiect maturat de ne$rostomiepreexistent

/iametrul de aproximativ D @h permite, ca .i în cazulureteroscopului, existenţa unui canal de lucru de D @h, care poatef $olosit alternativ la irigaţie sau la introducerea diverselorinstrumente 2exibile

e$roscopia permite explorarea anterogradă a aparatului urinar

>pre deosebire de explorarea instrumentală retrogradă, care$olose.te o cale naturală de acces, explorarea anterogradănecesită abordul percutanat al rinichiului 'cest abord serealizează prin puncţie ghidată ecografc sau 2uoroscopic

rincipalele etape ale ne$roscopiei sunt1



• puncţia percutanată a rinichiului ghidată ecografc sau2uoroscopic @el mai $recvent se puncţionează calicelein$erior, dar pentru abordul &oncţiunii pieloureterale sepuncţionează grupul caliceal mi&lociu sau chiar superior

• dilatarea progresivă a traiectului presupune inserţia unuighid, urmată de utilizarea dilatatoarelor ;de plastic .itelescopice< entru inserţia anterogradă a unui cateterureteral tip @oo: ori a tubului de ne$rostomie este sufcientădilatarea până la 8= @h entru ne$roscopie este necesarădilatarea până la =C @h

• introducerea tecii ne$roscopului ;sau tecii 'mplatz<, urmată

de explorarea diagnostică .i terapeutică

@UE> =

Patologia endoscopica a uretrei

Anatomie

Uretra masculină are o dispoziţie .i un traiect ce vor putea f pedeplin înţelese doar după studiul penisului .i al perineului

!a începe la orifciul uretral al vezicii ;oricium urethraeinternum< .i se termină prin orifciul extern sau meatul urinar;oricium urethrae externum<, situat în extremitatea liberă apenisului, la vâr$ul glandului



Uretra are un traiect de $orma unui +>+ italic si descrie douăcurburi

@urbura posterioară este relativ fxă .i are concavitatea orientată

în sus .i înainte @re.tetul ei constituie unghiul subpubian@urbura anterioară e pasageră, ea dispare la penisul în erecţiesau atunci când medicul îl ridică înaintea peretelui abdominalpentru a e$ectua cateterismul uretrei

@re.tetul acestei curburi se nume.te unghiul prepubian

'natomic, uretra este împărţită în trei porţiuni, după organele pecare le străbate1

• porţiunea prostatică

• porţiunea membranoasă sau dia$ragmatică ;străbatedia$ragma urogenitală< .i

• porţiunea spongioasă

Corpul spongios al penisului este o $ormaţiune erectilă unică,situată în .anţul subcavernos de pe $aţa uretrală a corpului

cavernos $ormata din1

• Hulbul

• @orpul spongios

• Klandul



S3ncterul striat corespunde localizării punctului de maximăpresiune pentru închiderea uretrală >fncterul striat este de$ormă inelară, mai larg la baza sa .i mai îngust pe măsură cetrece prin hiatusul urogenital al ridicătorilor anali pentru a întâlniapexul prostatei

In utero acest mu.chi are aspectul unui tub orientat vertical ce seextinde de la membrana perineală la colul vezicale măsură ceprostata cre.te în dimensiuni, porţiunile posterioare .i laterale aleacestui mu.chi se atrofază

>fncterul conţine numai fbre subţiri de tip 5 ;cu acţiune lentă<bogate în ')ază miozin acid stabilizatoare ;acidstable mLosin')ase<, ce par să fe construite pentru contracţii tonice

5nervaţia sfncterului striat este asigurată de nervul ru.inos

Anatomie endoscopica

5dentifcarea di$eritelor segmente uretrale in cursul uretroscopieise $ace pe baza unor repere anatomice si a modifcarilor decalibru si traiect specifce fecaruia dintre aceste segmente



• rimul reper este osa naviculara, o postiune dilatata situatala nivelul glandului penian si evidentiata imediat dupadepasirea meatului uretral

• 'l =lea reper este uretra peniana care are un aspect al

mucoasei relativ neted,colorat uni$orm in roz, $ara modifcaribruste de calibru

• Eeper B P uretra bulbara se identifca endoscopic printrecerea de la calibru uni$orm si caracterul relativ rectiliniu alzonei spongioase la diametru crescut si traiectul oblic alurmatorului segment uretral

asa&ul prin zona bulbara este difcil, necesitand combinareamiscarii de avansare cu inclinarea progresiva a cistoscopului

Uretra *ul*ara repre%inta sediul cel mai 2rec$ent al

stricturilor de uretra iatrogene 44

• Eeperul C este reprezentat de uretra mem*ranoasa caredescrie acelasi traiect oblic ca si uretra bulbara're olungime si un calibru redus si este putin distensibila'ici segaseste sfncterul uretral extern care apare endoscopic ca oingustare circulara a lumenului, cu $alduri de mucoasadispusa radiar5n dinamica , acesta se deschide si se inchideavand aspectul unei dia$ragme

• Eeperul D apare dupa depasirea sfncterului extern si estereprezentat de uretra prostatica P portiunea cea mai larga auretrei masculine

Limite5

• Feru montanum limita caudala

• Uretra prostatica P limita laterala, delimitata de cei = lobi aiprostatei

Jorma si dimensiunile uretrei prostatice di$era in $unctie de varstasi de eventualele modifcari patologice ale prostatei



• Eeperul 8 este si ultimul reper endoscopic si in acelasi timplimita distala a uretrei prostatice si este reprezentat de colul

$e%ical

Stricturile de uretra

>tricturile uretrale reprezintă îngustarea intrinsecă .i permanentăa lumenului uretral cu e$ecte urodinamice .i complicaţiigenitourinare, consecutive obstrucţiei în calea eliminării urinii .ilichidului seminal

@lasic, termenul de strictură uretrală se re$eră la mic.orareacalibrului uretrei anterioare datorat unui proces cicatriceal ce

implică corpul spongios ;spongiofbroză<rin retracţia acestei cicatrici se reduce lumenul uretra

Stricturile uretrale congenitale au un conţinut important de fbremusculare netede .i sunt consecinţa unui de$ect de tubularizare auretrei, .i nu spongiofbrozei

Stricturile uretrale posterioare post ractura e ba!in aumecanism patogenic di$erit, find reprezentate de fbroza ce apare

între cele două capete uretrale rupte, terminologia $olosită findJU// ; pelvic racture urethral istraction eect < P de$ect uretralpost $ractură de bazin

Uretrotomia optica interna

rocedură ce deschide strictura prin incizie sau ablaţietransuretrală

rocedeul constă în incizia stricturii din ţesut sănătos până înţesut sănătos pentru a permite relaxarea contracţiei pereteluiuretral dată de cicatricea fbroasă .i a realiza vindecarealumenului ast$el lărgit prin epitelizarea inciziei



0Indicatii5

• rim gest terapeutic la un caz nou diagnosticat

• 5n regim de urgenta la cazurile cu suspiciune clinica si

paraclinica de strictura de uretra

• >tricturile uretrale vechi care au $ost tratate prin dilatatiiuretrale

• >tricturi recidivate dupa uretroplastii

0Contraindicatii5

• >tare $ebrila

• Uretrite de orice etiologie

• Uretroragie abundenta, secundara tentativelor de dilatatie

• >tricturi multiple, fli$orme, lungi

• @ontraindicatii ce tin de comorbiditati ; insu$ resp grava,stari precomatoase, dezechilibre metabolice<

0Instrumentar

1. Uretotomul tis

!ste un dispozitiv pentru e$ectuarea inciziilor uretrale Qin orb+,$ara control vizual

5nstrumentul este compus din = ti&e metalice unite prin traversemultiple, articulate

/istanta dintre cele doua ti&e este variabila, reglata cu a&utorulunei piese rotative si verifcata pe o scala marcata in J

)i&a superioara prezinta un sant median extern prin care culiseazao lama prelungita cu un ax metalic rin deplasarea inainteinapoia acestui ax, lama este complet ingropata in santul medianMexteriorizata = mm



= Uretrotomul Sacse

're o confguratie externa asemanatoare cu a unuiuretrocistoscop standard, compus dintrun sistem optic rigid, o

piesa de lucru culisanta si o teaca externa 3a nivelul elementului de lucru culisant se adapteaza o lama recede di$erite $orme ce poate f exteriorizata sau retrasa in interiorultecii5n pozitia pasiva a piesei culisante, lama este completmascata in interiorul tecii

0Tenica operatorie

Aneste%ia

5n mod obisnuit uretrotomia optica interna se realizeaza subrahianestezie sau sedoanalgezie, in unele situatii anestezia localafind sufcienta, prin instilarea intrauretrala a unui gel cu lidocaina

Po%itia pacientului pe masa

Uretrotomia se realizeaza cu pacientul in pozitie clasica delitotomie, cu zona genitoperineala si abdominala in$erioaraaseptizata'cesta va f drapat cu campuri sterile ce vor acoperimembrele in$erioare, perineul si abdomenul, permitant accesul lanivelul penisului

>e armează uretrotomul .i se conectează la sursa de lumină .ila cea de lichid de lucru

=>e lubrifază uretra cu un gel steril ;cathe&ell, instilagell,

aRuagel<BUretrotomul este anga&at la nivelul uretrei anterioare, cu lamauretrotomului retrasă în teacă pentru a nu provoca leziunisuplimentare .i inutile

3ichidul de spălare are rolul de a destinde lumenul uretral



C >e progresează la vedere până la nivelul stricturii, zonă în carecalibrul uretral se reduce devenind chiar puncti$orm

D>e cateterizeaza stictura cu ghid metalic sau sondă ureterală,

pentru a orienta uretrotomia8>e introduce lama uretrotomului în orifciul strictural .i vombascula vâr$ul uretrotomului de &os în sus, retrăgâdul în acela.itimp, cu incizia stricturii până în ţesut sănătos ;la ora =<

Uretrotomia internă nu asigură o vindecare epitelizată, ci maidegrabă scopul său este de a separa cicatricea fbroasă, ast$elvindecarea survenind în timp secundar

/acă procesul de reepitelizare se încheie complet înainte caretracţia plăgii să îngusteze semnifcativ lumenul uretral,uretrotomia internă poate f un succes terapeutic

0Complicatii5

Uretrotomia poate f grevata de o serie de incidente si complicatii,rata acestora variind intre si G%

Eata de esec a realizarii tehnice a uretrotomiei ; inclusiv datoritacomplicatiilor< poate a&unge la B%

@aracteristici par să se coreleze cu o rată mai mare a recurenţeistricturale după uretrotomie1

• istoric de rezecţie transuretrală

• etiologie in2amatorie

• stricturile lungi .i multiple

44 Cea mai 2rec$ent& complica6ie a uretrotomiei interne

este recuren6a stricturii.



• sângerarea ;aproape întotdeauna asociată cu erecţii imediatdupă uretrotomie< .i extravazarea 2uidului la nivelulţesuturilor perispongioase

•

5n$ecţiile constituie o complicaţie relativ $recventă ;uretrite,periuretrite, infltraţii perineale<, poate merge pana la socseptic

• !demul penoscrotal

• @ai $alse si per$oratia uretrala

• 9ematomul perineal

•

Uretroragia• 5ncontinenta urinara

• Jistulele uretrale

• /is$unctia erectila

Uretrotomia ) Laser

3aserul ideal utilizat în tratamentul stricturii uretrale ar trebui să

îndeplinească următoarele condiţii1

• să realizeze vaporizarea completă a ţesutului fbros

• să nu distrugă ţesuturile peri$erice adiacente zonei de lucru

• să nu fe absorbit de apă

• să se propage u.or dea lungul ţesuturilor

)ipurile de laseri utilizate în tratamentul stricturii de uretrăinclude pe cel cu dioxid de carbon, argon, S), d1T'K ;9o1T'K<,precum .i laserul excimer 3aserul cu dioxid de carbon pare să sepreteze cel mai bine în această patologie, dar utilizarea sa implică$olosirea unui cistoscop pe bază de gaz ce implică riscul deembolie cu @A=



3aserele cu argon .i d1T'K au ca modalitate principală deacţiune necroza termică mai degrabă decât vaporizarea, ceea ceduce la leziuni tisulare importante adiacente stricturii

Uretrotomia laser nu sau dovedit a avea valoare superioară uneiuretrotomii cu cuţitul rece

7. Litia%a $e%icala

0Istoric

0!eneralitati

3itiaza vezicală poate f primară sau secundară

5n 7D% din cazuri litiaza secundara apare ca urmare a a$ectiuniilorobstructive subvezicale

Jorma primitivă are o incidenţă redusă, survenind în special la

copii

3itiaza vezicală secundară se datorează dis$uncţiilor veziciiurinare sau di$eritor cauze de obstrucţie subvezicală, asociate custază .i in$ecţie

"n cazul prezenţei $actorilor obstructivi ;fmoză, stenoză de meat,adenom de prostată, adenocarcinom de prostată, stricturiuretrale, valvă de uretră posterioară etc< se realizează stază în

vezica urinară, urmată de apariţia calculilor1

• uratici, radiotransparenţi, dacă urina este nein$ectată

• a calculilor radioopaci în prezenţa $actorilor septici



@alculii migraţi din căile urinare superioare se pot elimina de lanivelul vezicii urinare Abstrucţia organică sau cea $uncţională,secundară unui spasm muscular, pot reţine calculul la acest nivel,urmat de apoziţia de săruri .i cre.terea sa în dimensiuni

0Indicatiile tratamentului endoscopic in litia%a $e%icala

'ctualmente, tratamentul endoscopic reprezinta prima linieterapeutica a litiaze vezicale, find pre$erat de catre ma&oritateaurologiilor deoarece este1

• miniminvaziv,

• are o efcienta ridicata si o morbiditate scazuta,

• necesitand o perioada scurta de spitalizare

444 Cea mai *una metoda de diagnostic a litia%ei $e%icale

este cistoscopia

'legerea tipului de tratament este in2uentata de particularitatiileanatomice si comorbiditatiile pacientului, de dimensiunile,localizarea si compozitia calcului, eventuale tratamenteanterioare, precum si riscurile si complicatiile fecarei proceduri

Un alt criteriu $oarte important in alegerea metodei terapeuticeeste reprezentat de necesitatea rezolvarii concomitente a cauzei$avorizante sau patologiei asociate

0 Contraindicatiile a*ordului transuretral5

• 3itiaza $oarte voluminoasa

• 3itiaza $oarte dura

• 3itiaza multipla



• /ifcultatea accesului transuretral

• Fezici urinare cu capacitate si complianta redusa

Cistolapa%ia transuretrala

E$aluarea preoperatorie

're ca si scop evidentierea calculilor si demonstrareacaracteristicilor acestora, precum si decelarea eventualelorpatologii asociate care pot necesita o rezolvare concomitenta

@a mani$estare clinica principala este hematuriamicroMmacroscopica, de obicei cu caracter terminal

8iagnostic clinic

)abloul clinic al litiazei vezicale poate include1

• durere provocată de mi.care, localizată în hipogastru sauperineal, care cedează la repaus

• hematurie micro sau macroscopică, provocată de mi.care .icare cedează la repaus

• simptomatologie secundară in$ecţiei urinare

• întreruperea bruscă a &etului urinar în cursul micţiunii, cureluarea sa după modifcarea poziţiei ;micţiune *în doitimpi+<

8iagnostic paraclinic

/iagnosticul paraclinic urmăre.te, pe lângă evidenţiereacalculului, identifcarea cauzei obstructive generatoare

rotocolul de investigaţie poate include1



• Eadiografa renovezicală simplă P obiectivează calculiiradioopaci proiectaţi pe aria vezicală

• !cografa P evidenţiază imagini hiperecogene la nivelul

vezicii, mobile, de obicei cu un con de umbră posterior,precum .i o serie de modifcări carecteristice uneia sau alteiadintre posibilele cauze obstructive

• @istografa urografcă P evidenţiază calculii radiotransparenţi

• @istouretrografa retrogradă evidenţiază atât calculii cât .ipotenţialele cauze obstructive subvezicale

• @istoscopia P permite diagnosticul de certitudine al calculilor

.i permite diagnosticul di$erenţial cu alte patologii vezicale,ca de exemplu tumori calcifcate

0 Instrumentar

@ele mai utilizate litotritoare vezicale sunt1

Litotritorul -endricson are la extremitatea proximală douăgheare curbate, puternice, una fxă .i alta mobilă, manevrate cua&utorul mânerelor de la capătul extern al litotritoruluiermites$aramarea calculilor mai mari si rotunzi

Litotritorul Mauerma/er0Punc a $ost conceput .i realizat în-78 de Mauermayer

!lementul lucrativ este prevăzut cu un orifciu care permiteexaminarea vezicii .i identifcarea calculului !lementul lucrativ,

împreună cu teaca externă, realizează o $antă cu deschideremaximă de =,D cm în care este prins .i s$ărâmat calculul vezical

Litotritorul $ragmentarea calculilor se poate realiza prindi$erite modalitati1



• Halistic Eeprezinta o metoda de distructie a calculilor princare compresiunea pulsatila produsa de aer sau $orteelectromecanice este transmisa printro ti&a metalica

•

Ultrasonic• !lectrohidraulic

• 3aser

0Tenica operatorie

acientul este asezat in pozitie de litotomie dupa care se practicadezin$ectia atenta a tegumentelor abdomenului in$erior si

perineului si delimitarea campului operator5ntroducerea sub control vizual direct a uretrocistoscopuluipermite aprecierea calibrului uretral precum si a aspectului lobilorprostatici si al colului vezical

/upa patrunderea in vezica urinara se evaluaza numarul sidimensiunile calculilor, precum si eventualele patologii asociatecare pot avea implicatii asupra tehnicii operatorii

5n cazul litiazei de mici dimensiuni aceasta poate f evacuata, prinlava&, pe teaca cistoscopului sau poate f extrasa cu pensa

3itiaza vezicala de dimensiuni crescute necesita $ragmentare,dupa umplerea prealabila a vezicii cu =00 ml de ser fziologic

>e practica cistolapaxia unch sau 9endri:son

0Complicatii

5n ma&oritatea cazurilor cistolitolapaxia este o procedura sigura

0Incidente5

• /e$ectiuni ale instrumentarului

• 3eziuni mecanice ale mucoase vezicale



• er$oratii vezicale

• 9iponatremia si hemoragia intraoperatorie

0Complicatii postoperatorii5

• 5n$ectii urinare ; % <

• Jebra ;- %<

• 9iponatremie ;=%<

• 9ematurie macroscopica

• Jragmente restante, neevacuate

Endourologie

Documents

Transcript of Endourologie