ENDOCRINOLOGIA:GENERALITATI HORMONII: FIZIOLOGIE SI FIZIOPATOLOGIEEVALUAREA CLINICA A BOLILOR ENDOCRINE SI ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL

INTRODUCEREEndocrinologia, specialitate aparuta la inceputul secolului XX desprinsa din neurologie si medicina interna a cunoscut o dezvoltare exploziva dupa anii 60 . Este bine cunoscuta legatura stransa dintre sistemul nervos si cel endocrin.Creierul produce o serie intreaga hormoni cu rol in controlul secretiei endocrine.Date importante: -in 1909 apare primul tratat de Endocrinologie publicat la Paris de Parhon si Goldstein (Secretiile Interne).In 1918 Nicolae Paulescu a obtinut primul extract de pancreas cu actiune hipoglicemianta:insulina.

DEFINITIEEndocrinologia este medicina glandelor si celulelor cu secretie interna si a hormonilor.Endocrinologia (endon inauntru,krino-a elimina,logos-stiinta), este stiinta ce studiaza functiile sistemului endocrin, sinteza si actiunile hormonilor in conditii fiziologice si patologice.Endocrinologia este o forma de comunicare intre celule si diferite organe.

SECRETII INTERNE ENDOCRINE SI SECRETII EXTERNE EXOCRINESecretia interna sau endocrina: producerea si eliminarea de substante chimice numite hormoni in sange,limfa sau spatiu intercelular.Secretia externa sau exocrina producerea si eliberarea de substante printr-un lumen intr-o cavitate (de exemplu:glandele salivare, pancreasul exocrin etc)

SISTEMUL ENDOCRIN (1)Sistemul endocrin este alcatuit din organe specializate supranumite glande endocrine (cu secretie interna) si tesuturi / celule care produc hormoni. Glande endocrine clasice: - epifiza(pineala)- hipofiza (hipotalamo-hipofiza)- tiroida - paratiroidele - pancreasul endocrin - suprarenalele - gonadele (testicole /ovare)Tesuturi / celule care produc hormoni: - creierul - sistem nervos vegetativ - miocard - tractul gastro-intestinal - rinichiul - tesutul adipos Activitatea glandelor clasice este coordonata de hipotalamus (regina glandelor endocrine), formatiune nervoasa de la baza creierului , formata din mai multi nuclei .

ROLUL SISTEMULUI ENDOCRIN (SE)Controlul endocrin este doar unul din mecanismele de permanenta ajustare a organismului la variatiile mediului intern si extern(ambient). SE controleaza: cresterea si dezvoltarea pre si post natala procesele metabolice (glucidic, lipidic, protidic ,hidroelectrolitic, mineral) reproducerea termoreglarea ritmul somn veghe comportamentul (alimentar ,de aparare ,de adaptare la stress ,sexual)

HORMONIISistemul nervos , sistemul endocrin si sistemul imun asigura transmiterea informatiilor intre celule si tesuturi asigurand reglarea tuturor functiilor organismului si functionarea acestora ca un tot unitar.Mesagerii informatiei in sistemul endocrin / nervos sunt hormonii.(de la grecescul hormao:a stimula, a activa).

NATURA CHIMICA A HORMONILORHormonii pot fi impartiti din punct de vederea al structurii chimice in hormoni derivati din:- aminoacizi(ex. catecolaminele)- peptide (ex. hormonul de crestere)- steroizi (ex. vit D, hormoni sexoizi)

HORMONII-DEFINITIEHormonii (hormao:a stimula, a activa): substante chimice extrem de active in concentratii infinitezimale secretate de organe specializate (glande endocrine )sau celule/ tesuturi specializate cu rol de reglare a tuturor functiilor organismului Hormonii transportati pe cale sanghina ajung la nivelul organului tinta pe care il activeaza sau il inactiveaza printr-un mecanism de feed-back

HORMONII: ROLURI FIZIOLOGICE Rolurile fiziologice ale hormonilor traditionali se impart in trei zone majore:- Cresterea si diferentierea - Mentinerea homeostaziei organismului - Reproducerea

HORMONII :MOD DE ACTIUNE (1)La nivelul organului tinta hormonii actioneaza asupra unui receptor celular (componenta a celulei care poate fi:membrana sau citoplasma sau nucleu/ADN ).

INTERACTIUNEA HORMON-RECEPTOR Receptorul hormonal recunoaste hormonul din milioane de substante din mediul extracelular si se activeaza sub actiunea acestuia , informatia transmisa de hormon transformandu-se in efect biologic

MECANISMELE BOLILOR ENDOCRINEMajoritatea bolilor endocrine pot fi impartite in trei mari categorii :- prin exces hormonal(hiperfunctie hormonala)- prin deficit hormonal (hipofunctie hormonala)- prin rezistenta la hormoni (mutatii ale receptorilor, etc.)

HIPERFUNCTIA ENDOCRINAHiperfunctia endocrina (exces de hormoni) recunoaste drept cauze: - Neoplasmele (benigne sau maligne)- Autoimunitatea - Inflamatia - Glande ectopice - Alte cauze

HIPOFUNCTIA ENDOCRINARecunoaste drept cauze:- autoimunitatea;- interventii chirurgicale/iradiere;- infectii;- mutatii hormonale/defecte enzimatice.- deficit de vitamine

EVALUAREA CLINICA A BOLILOR ENDOCRINEIn general in endocrinologie pacientii solicita servicii medicale din doua motive: - din cauza unui exces hormonal - din cauza unui deficit hormonalProgresele in endocrinologie sunt direct corelate cu: - dezvoltarea tehnicilor de masurare a hormonilor . - progresele imagisticii medicale (CT ,RMN ,Scintigrafia etc)

ROLUL ASISTENTULUI MEDICALAsistentul medical trebuie sa se orienteze in cazul unui pacient care solicita consult medical pentru o endocrinopatie majora in acordarea primelor ingrijiri medicale . Ulterior , va concepe un plan de ingrijire pentru acest bolnav.

PINEALA. HIPOTALAMUSUL ENDOCRIN.HIPOFIZA POSTERIOARA SI ANTERIOARA

EPIFIZA (PINEALA) Epifiza aparine sistemului endocrin difuz. Glanda provine din bombarea tavanului ventriculului III al creierului atingand cea mai mare dezvoltare pana la 7 ani. Filogenetic, este un vestigiu al ochiului pineal al reptilelor, organ fotosensibil n perioada copilriei, epifiza este mare, ns cu timpul se micreaz devenind aproape inactiv la maturitate. Secretie : melatonina ,TRH,GnRh,Noradrenalina Aciunile hormonilor epifizari: 1. depresiv asupra tiroidei, melatonina inhibnd TSH; 2. negativ asupra corticosuprarenalei diminund secreia de aldosteron i corticosteron; 3. negativ asupra gonadelor: antigonadotrofic (ntrzie apariia pubertii); aciune modulatoare fotoperiodic 4. aciune modulatoare asupra sistemului monoaminergic, de veghe i somn. Patologie: tumori pineale ( pinealom, germinom)

FUNCTIA ENDOCRINA A HIPOTALAMUSULUIA. Hipotalamusul influenteaza eliberarea hormonilor hipofizari astfel 1. In hipofiza anterioara vor fi eliberati prin sistemul circulator port hipotalamo-hipofizar din tija pituitara, hormonii hipotalamici hipofizotropi activatori supranumiti -liberine precum si cei inhibitori supranumiti inhibine, ce vor stimula (liberinele) sau vor inhiba secretiile adenohipofizei .2. In hipofiza posterioara, pe cale neuronala ,direct prin tractul nervos hipotalamo-hipofizar din tija pituitara, hormonii hipotalamici neurohipofizari vasotocina si oxitocina sunt transportati si eliberati/ depozitati in neurohipifiza (hipofiza posterioara).B. Influenteaza activitatea medulosuprarenalei (MSR)si pancreasului endocrin prin legaturile sale eferente simpatice. Din punct de vedere chimic sunt peptide sau amine.

PRODUSII DE SECRETIE AI HTA.Neurohormonii hipofiziotropi :1. Hormonii activatori-liberine TRH (TIREOLIBERINA) - stimuleaza secretia de TSH si PRLCRH (CORTICOLIBERINA) - stimuleaza secretia de ACTH si hormoni GnRh (GONADOLIBERINA) sau LH-RH - stimuleaza secretia de LH si FSHGHRH (SOMATOLIBERINAsau GRH ) -stimuleaza secretia de GH

2. Hormonii inhibitori- inhibine SOMATOSTATINA(GH-IH) - inhiba secretia de GH (si TSH) DOPAMINA sau PIH(PIF) - inhiba secretia de PRL (si TSH)

B.Neurohormonii neurohipofizari ADH (hh Antidiuretic) - creste rezorbtia apei la nivel renal - stimuleaza sinteza ACTHOXITOCINA (OXT) sau OCITOCINA (OC) - creste frecventa si durata contractiei uterine - contractia cel.mioepiteliale si ejectia laptelui

SINDROAME HIPOTALAMICE1. DIABETUL INSIPID: Sindrom poliuro-polidipsic diurn si nocturn secundar unui deficit de ADH prin afectarea hipotalamo hipofizei.2.SINDROMUL DE SECRETIE INADECVATA DE ADH (HIPERVASOPRESINISM,SIADH,INTOXICATIE CU APA): secretie crescuta de ADH cu imposibilitatea rinichilor de a dilua urina ducand la hiperhidratare cu hiponatremie 3. ANOREXIA NERVOASA: scadere ponderala extrema cu perturbarea imaginii despre propiul corp si frica de a deveni obeza cu refuz voluntar al alimentatiei (BMI20 micrograme/l la barbati.In prolactinom:PRL >100-150micrograme/l .O valoare intre 25-99micrograme/l poate fi determinata de hiperprolactinemie fiziologica, medicamente, postchirurgical sau in alte boli (hipotiroidism, sdr. OPC , sdr. de tija pituitara). Evaluarea bazala a celorlalti tropi hipofizari.3. Evaluare imagistica/CT cu substanta de contrast,RMN cu substanta de contrast (gadolinium)4. Perimetria vizuala manuala sau computerizata in macroprolactinom 5. Examenul microscopic cu imunohistochimie Complicatii: - de cauza tumorala (sdr. de chiasma optica, insuficienta hipofizara) - cauzate de hiperprolactinemie:infertilitate, TDS, osteoporoza

INSUFICIENTA HIPOFISARA A ADULTULUI Definitie: scaderea hormonilor adenohipofizari prin leziune primitiva hipofizara sau secundara hipotalamica prin lipsa de stimulare cu hormoni hipotalamo-hipofizari.Biologic: -hipofunctia glandelor endocrine periferice (liberine hipofizare total sau partial scazute) -hipofiza nestimulabila.Etiologie: tumori ,infarctizari(necroza post-partum), boli infiltrative(sarcoidoza, hemocromatoza etc, TCC, imunologice, dupa chirurgie sau iradiere hipofizara, infectioasa (tbc, sifilis etc), idiopatica, familiala.

Tablou clinic: debut lent cu astenie fizica , hipotensiune arteriala cronica , lipotimii,agalactie postpartum , amenoree secundara ,atrofie vulvo-vaginala la femei , reducerea volumului testicular , impotenta si rarirea pilozitatii faciale si corporale la barbati,paloare cutaneo-mucoasa disparitia pilozitatii pubo-axilare , frilozitate tegumente fine , scadere ponderala pana la casexie,tendinta la hipoglicemie

Dozari hormonale:- TSH scazut sau normal sau nul,FT4 scazut - ACTH scazut sau normalsau nul , Cortizol scazut - FSH,LH scazute - PRL scazuta - GH scazut, hipoglicemie a jeun.Evolutie uneori bine tolerata timp indelungat dar orice agresiune (infectii,stres termic: frig/ caldura excesiva) determina decompensare si coma hipofizara:hipotermie cu colaps cardio-vascular, hipoglicemie, deshidratare globala.Tratament :1.al cauzei care a determinat leziunea hipotalamo-hipofizara(ex.:tumora)2. substitutia hormonilor hipofizari deficienti (de ex.Gh in nanism,FSH/LH in infertilitate.3. substitutia glandelor endocrine periferice hipofizo-dependente(tiroida, suprarenala, testicole/ovare) :- hemisuccinat de hidrocortizon (100mg la debut inbolus si ulterior la 6 ore ) Prednison cpr.oral zilnic la pacientii cronici, - hormoni tiroidieni (levotiroxina )- substitutie estroprogestativa la femei si cu testosteron retard la barbati 4. corectarea hipoglicemiei si deshidratarii la pacientii decompensati

GLANDA TIROID. TULBURRILE FUNCIEI TIROIDIENE

ANATOMIEEste format din doi lobi unii ntre ei printr-un istm. Cntrete 15-20 g la adult. Volumul tiroidian total estimat US depinde de vrst i sex fiind de 16-18 ml la femei i maxim 25 ml la brbai.Este ataat de parile antero-laterale ale traheei prin esut conjunctiv, istmul se afl sub cartilajul cricoid.

FIZIOLOGIEUnitatea funcional este foliculul tiroidian alctuit dintr-un singur strat de celule foliculare tiroidiene ce delimiteaz o cavitate care conine coloid. Mai contine celule C, arafoliculare.Produce dou tipuri de hormoni :- hormonii tiroidieni (HT) iodai: tiroxina sau tetraiodotironina (T4) si triiodotironina (T3)- calcitonina produs n celulele C parafoliculare

BIOSINTEZA HT SI REGLAREA FUNCTIEI TIROIDIENEBiosinteza hormonilor tirodieni iodai presupune sinteza n tireocit a precursorului tireoglobulina eliminat apoi n coloid. Etapele sintezei HT:1. captarea iodului din snge de ctre celulele tiroidiene prin mecanismul de pomp2. oxidarea iodului din I2 n I-, cu formarea de MIT i DIT (iodotirozine)3. cuplarea MIT i DIT cu formarea de T3 i T4. TSH stimuleaz procesul, ATS i excesul de iod l inhib. Reglarea tiroidei; feedback-ul pozitiv este asigurat de TRH, TSH ce stimuleaz morfogeneza i biosinteza HT iodati. Feedback-ul negativ prin: T3, T4, Iod.Deficitul de Iod reduce coninutul de iod intratiroidian, scade secreia de HT i crete TSH, ducnd la mrirea volumului glandei tiroide i apariia de gu.

ACTIUNILE FIZIOLOGIE SI PATOLOGICE ALE HT1. Rol metabolic: - crete sinteza proteinelor enzimatice cu cretere secundar a consumului de i calorigenezei, creterea glicolizei/glicogenezei, creterea lipogenezei/lipolizei.2. Efecte asupra organelor, aparatelor i sistemelor:- efect morfogenetic: maturarea SNC, stimuleaz procesul de cretere, de osificarea i maturare osoas etc.- aparatul cardio-vascular: tahicardie, debit cardiac crescut; tahiaritmie n hiperfunctie i bradicardie/debit sczut n hipofuncie- sistem muscular: manifestri miasteniforme i de contracie rapid n hipertiroidie/miotonie, crampe de contracie lent n hipotiroidie.- sistem nervos: hiperexcitabilate, agresivitate, nervozitate pn la psihoz n tireotoxicoz; apatie, lentoare, depresie n hipotiroidie.- tub digestiv: tranzit accelerat cu scaune frecvente n hipertiroidie i constipaie n hipotiroidie.- tegumente i fanere: calde, fine, umede n hipertiroidie; infiltrate, aspre, uscate, palide n hipotiroidie- termogeneza: termofobie, hipersudoraie extremiti calde n hipertiroidie frilozitate, hipotermie, extremiti reci n hipotiroidie

EVALUAREA MORFOLOGIEI SI FUNCTIEI TIROIDIENE1. Examenul clinic: anamnez, inspecie, palpare2. Dozari hormonale: - T4 (total)=50-120micrograme/l; free T4 =12-22pmol/l; - T3 (total) =0,9-2micrograme/l; free T3 =2-6pmol/l - TSH =0.27-4.20microUI/ml;

IMAGISTICA- radiografia standard a regiunii cervico-toracice (uneori i esofag baritat) n gua cu fenomene de compresie, calcificri.- echografia evideniaz morfologia i dimensiunile tiroidei/prezenta eventualelor formaiuni nodulare, a calcificrilor, adenopatiilor loco-regionale.- examenul CT/RMN: util n tumorile mari eventual cu extindere n mediastin pentru stabilirea raporturilor anatomice preoperator.- scintigrafia tiroidian cu Iod 13, Iod 123 sau Tehnetiu 99 evideniaz noduli hiperfuncionali calzi, sau nefuncionali reci, metastaze ganglionare, anomalii de sediu ale tiroidei (tiroida sublingual).

PATOLOGIA TIROIDEI - GUA ENDEMIC (SDI)SDI - definitie: totalitatea tulburrilor legate de difereniere, cretere i dezvoltare determinate de deficitul geoclimatic de iod . SDI este cea mai frecvent cauz de retard mental evitabil prin corectarea carenei de iod. Spectru clinic al SDI: avort, ft mort in utero, cretinism endemic (n perioada fetal), gu, hipotiroidism (la nou nscut), afectarea dezvoltarii fizice/ mentale hipotiroidism la copil, gu cu complicaii, hipotiroidism, retard mental, scderea fertilitii la adult.

HIPERTIROIDIAHipertiroidismul este un sindrom clinic i biochimic determinat de excesul de HT liberi la nivelul receptorilor tisulari; reprezint una din cele mai frecvente patplogii endocrine.Cauzele hipertiroidismului pot fi:- gua toxic difuz (boala Basedow-Graves) - tiroidit subacut viral- gua multinodular hipertiroidizat - tiroidit autoimun (juvenil, post partum etc) - adenom toxic tiroidian - tireotoxicoz paraneoplazic- ingestia excesiv de HT Diagnostic clinic: semne i simptome clinice de tireotoxicoza/exoftalmie, gua difuz sau nodular.Diagnostic paraclinic: TSH22microui/ml; nodul cald scintigrafic n adenomul toxic, hipoechogenitate inomogen echografic n tiroidite i Basedow, nodul solitari sau multipli n guile nodulare/multinodulare hipertiroidizate.Complicaii: - cardiovasculare (tulburri paroxistice de ritm, insuficien cardiac, tromboembolii) - psihiatrice (agitaie grav, stri confuzionale, delir pn la psihoz) - musculare (miopatie tireotoxic, sdr. Misterniform, paralizii periodice) - osoase (osteopenie, osteoporoz, hipercalcemie) - criza acut tireotoxic - malignizare, boala Graves Basedow Tratament: antitiroidiene de sintez, betablocante, sedative, glucocorticoizi, Iod radioactiv, chirurgie.

HIPOTIROIDIAHipotiroidismul este statusul clinic rezultat din anomaliile morfologice sau functionale ale glandei tiroide care duc la deficitul de hormoni tiroidieni.Cauzele pot fi clasificate in : - cele care rezulta din boala tiroidiana(hipotiroidism primar ) - cele care provin din lezarea axului hipotalamo-hipofizar (hipotiroidismul secundar)Deficitul de HT afecteaza toate tesuturile organismului.Imbraca forme clinice diferite in functie de varsta la care apare: la nou nascut si copil sau la adult.

CAUZELE HIPOTIROIDISMULUI 1. Hipotiroidism primar n:-tiroidita autoimun (Hashimoto, atrofic, postpartum, silenioas), tiroidit fibroas Riedl-iatrogene (dupa tratament cu rodioiod, tiroidectomie, antitiroidiene de sintez)-medicaie netiroidian (Litiu, Amiodarona)-deficitul de iod -excesul de iod-congenital (agenezie tiroidian, ectopie tiroidian, dishormonogenez)2. Hipotiroidism secundar n: boli/leziuni hipotalamo-hipofizar Rezisten periferic la HT

ASPECT CLINIC IN HIPOTIROIDISMUL CONGENITAL (HC)La nou nscut :- greutate mai mare la natere- hipotermie, hipotonie, edeme palpebrale- persistena icterului neonatal- hernie ombilical,macroglosie- intarziere n eliminarea meconiului - hranit dificil- plns raguit

ASPECT CLINIC IN HIPOTIROIDISMUL JUVENILLa copii :- ntrziere de cretere- retard mentalLa adolescent:- statur mic - pubertate precoce/intarziata- gusa - marirea seii turcesti

HC JUVENIL, FORMA SEVERA NETRATATA AJUNS LA VARSTA ADULTAImbraca tabloul clinic al HC juvenil cu nanism dizarminic ,oligofrenie,infiltratie generalizata ,poliserozita(pericardita mixedematoasa),miopatie mixedematoasa menoragii,infertilitate,astenie fizica, bradicardie,bradikinezie, bradilalie.

SCREENING-ul NEONATAL AL HCDiagnostic actual: prin screening neonatal intre ziua 3-5 de viata prin prelevare de dry-spot din calcai pe hartie de filtru.

HIPOTIROIDISMUL ADULTULUIAspect clinic:- infiltratie generalizata pana la anasarca - facies inexpresiv - tegumente uscate ,reci cu tulburari trofice - voce ingrosata - constipatie - astenie fizica ,letargie - frilozitate - crampe musculare,dureri articulare

TRATAMENTUL HIPOTIROIDISMULUI- Tratament profilactic :evitarea expunerii prelungite la frig ,a efortului prelungit si a infectiilor intercurente - Tratament substitutiv cu hormoni tiroidieni (preparate de T4 Euthyrox,Levothyroxina)- In HC congenital substitutia se incepe ideal cel tarziu din a doua luna de viata dupa diagnosticare la screening-ul neonatal cu doze de 10-15 micrograme LT4 /Kg corp.-- La adultul cu forma severa de decompensare se administreaza hormoni tiroidieni (Euthyrox 100 micrograme impreuna cu substitutie corticosuprarenala)- La varstinicii cu afectiuni cardiace se administreaza initial 12,5 micrograme/zi timp de 3-7 zile si se creste progresiv doza

4. TIROIDITELEBoli inflamatorii autoimunie sau degenerative ale tiroidei.Se impart in :- tiroidite acute (semne de inflamatie locala )- tiroidite subacute (frecvente dupa infectii virale)- tiroidite cronice (autoimune de tip Haschimoto ,juvenila,postpartum) - tiroidita fibroas Riedl Clinic: crestere brusca in volum a glandei tiroide insotita de durere locala, disfagie, febra, frison, disfagie. Biochimic: VSH accelerata,leucocitoza, markeri de inflamatie pozitivi.Anticorpi antitiroidieni crescuti in formele autoimune.Ultrasonografic: hipoechogenitate accentuata inomogena Tratament:- antibiotic si AINS in formele acute, tuberculostatice in tiroidita TBC- AINS si corticoterape generala in formele subacute - corectarea hipo sau hipertiroidismului in tiroiditele cronice , tratament chirurgical in gusile cu fenomene de compresie

5. CANCERUL TIROIDIANTumora tiroidiana dura cu mortalitate de 5:1.000.000 locuitori/an cu punct de plecare din epiteliul foliculo-papilar, din celule C (cancerul medular) sau nediferentiat anaplazic. Microscopic se gaseste la 10% din subiectii care mor de alte cauze. Uneori pot fi microcarcinoame uni sau multifocale.- Cel mai frecvent, nodul sau macronodul dur, nedureros, aderent la planuri insotit de disfonie si adenopatii loco-regionale (lantul jugular). Scintigrafic sunt noduli reci.- In cancerul anaplazic tiroida creste in volum in cateva saptamani, este dura si imobila cu deglutitia, fenomenele de compresie esotraheale apar rapid, decesul survine la 2-3 luni de la diagnosticare.Tratament: chirurgical, radioiodoterapie, citostatice si iradiere externa in cancerul anaplazic.Frecventa cancerului tiroidian a crescut de peste100 ori in Belarus dupa accidentul nuclear de la Cernobal.

PATOLOGIA GLANDEI SUPRARENALE

Morbiditatea i mortalitatea determinat de bolile CSR netratate sunt extrem de mari. Ele evolueaz ca i majoritatea bolilor endocrine cu hiper sau hipofuncie glandular; n funcie de tipul de hormoni secretat n exces sau deficitar, putem clasifica bolile suprarenalei Glandele suprarenale (n=2) sunt formate din dou poriuni anatomice distincte:- corticala (corticosuprarenal CSR)- medulara (medulosuprarenal - MSR)

HORMONII SUPRAREANALICorticosuprarenala cortexul adrenal produce trei tipuri de hormoni (h):1. h glucocorticoizi (cortizol, corticosteron) - n fasciculat2. h mineralocorticoizi (aldosteron, deoxicorticosteron) n glomerular3. h steroizi sexuali (androgeni, estrogeni slabi, 17OH progesteron) n reticulat Medulosuprareanala sintetizeaza si elibereaza catecolamine :1. adrenalina 2. nonadrenalina 3. dopamina

BOLILE CSR CLASIFICARE:

I.1. EXCESUL DE GLUCOCORTICOIZI (sindromul Cushing)I.2. DEFICITUL DE GLUCOCORTICOIZIPrimar: - boala Addison - hiperplazie adrenal congenital prin deficit enzimatic - lips ereditar de rspuns al CSR la ACTHSecundar: - boli hipotalamo/hipofizareII.1. EXCESUL DE MINERALOCORTICOIZI (sindromul Conn)II.2. DEFICITUL DE MINERALOCORTICOIZI (hipoplazia adrenal congenital, boala Addison, pseudohipoaldosteronism, altele)III.1.EXCESUL DE ANDROGENI/ESTROGENI SUPRARENALI (tumori, deficite enzimatice)III.2. DEFICITUL DE ANDROGENI/ESTROGENI SUPRARENALI (testiculul feminizant, andropauz, deficite enzimatice)

EXCESUL DE GLUCOCORTICOIZI (sindromul Cushing) Definete totalitatea manifestrilor clinice consecutive expunerii prelungite a organismului la niveluri plasmatice crescute de glucocorticoizi liberi. Termenul este folosit pentru a descrie toate cauzele cortizoltoxicozei, cel de boal Cushing se refer la cazurile de sindrom Cushing hipofizar dependent. CLASIFICAREA CAUZELOR SINDROMULUI CUSHINGI. ACTH-dependente: 1. boal Cushing hipofizar, 2. sindromul de ACTH/CRH ectopic, 3. iatrogene (trat. prelungit cu ACTH) 4. hiperplazie adrenal nodular macroscopic II. ACTH-independente: 1. adenomul adrenal, 2. carcinomul adrenal, 3. iatrogene (trat. prelungit cu corticoizi), 4. altele

SEMIOLOGIA SINDROMULUI CUSHING Criterii clinice orientative: obezitate centripetr, vergeturi roz/violacei, facies pretolic, fragilitate vascular cu peteii-echimoze la traume minime, miopatie proximal, fractur vertenbral de fragilitate, sindrom de heterosexualizare, HTA, depresie.

SINDROMUL CUSHING LA COPILPacieni susceptibili: copii supraponderali cu hipotrofie statural.Clinic: obezitate faciotroncular, extremiti subiri, faces lunar eritrozic, vergeturi prezente sau absente, hipertensiune arterial, dureri musculare.

BOALA CUSHING: (ACTH dependenta) si Sdr. CUSHING (ACTH independent)

Boala Cushing(ACTH dependenta) definete afeciunea determinat de hiperstimularea corticosuprarenal prin secreia excesiv i autonom de ACTH de la nivelul unui adenom hipofizar. Majoritatea sunt microadenoame hipofizare cu diam. mai mic de 10 mm.Sdr. Cushing (ACTH independenta) defineste afectiunea determinata de secretia excesiva si autonoma , de glucocorticoizi de la nivelul unui adenom suprarenal.

BOALA si Sdr.CUSHING Anatomie patologic: 1. Hipofizar - adenom cu celule secretante de ACTH2. Suprarenalian hiperplazie datorat hipersecreiei continue de ACTH. Uneori suprarenalele pot suferi transformri nodulare.

TABLOU BIOLOGIC I PARACLINIC1. Ionograma / EAB: alcaloz hipokaliemic2. Metabolism glucidic: hiperglicemie a jeun/toleran inadecvat la glucide/hiperinsulinism secundar/diabet zaharat steroid.3. Hormonologia: cortizol plasmatic baz/cortizol liber urinar crescute n toate cazurile. ACTH crescut n boala Cushin si scazut in sdr. Cushing

IMAGISTICA IN BOALA SI SDR.CUSHING1. Radiografia de a turc/CT/RMN evideniaz adenom hipofizar n boala Cushing i hipofiz normal n sindromul Cushing.2. Ecografia CT/RMN abdominal arat tumor corticosuprarenal n sindromul Cushing

TRATAMENT N CUSHINGOBIECTIVE:1. ndeprtarea cauzei hipercortizoismului2. Corectarea i prevenirea complicaiilorMETODE DE TRATAMENT1. Boala Cushing: se adreseaz per primam hipofizei n scopul corectrii hipersecreiei de ACTH.a) tratament chirurgical (transfemeidal)b) radioterapie (cnd sunt contraindicaii pentru chirurgie sau chirurgia a fost ineficient): de nalt voltaj/cu particule grele/radioterapia stereotactic (gamma-Knife)c) suprarenalectomie bilateral n doi timpi (total pe o parte i subtotal pe cealalt parte) n caz de eec al terapiilor a i b.2. Sindromul Cushing tumoral: tratament chirurgical al adenomului cu extirparea laparoscopic a tumorilor mai mici de doi cm sau prin abord clasic a tumorii/chimioterapie asociat n carcinomul suprarenal.

HIPERALDOSTERONISMUL PRIMAR (HAP - SINDROMUL CONN)DATE IMPORTANTE: n anul 1955 J.W. Conn descrie primul caz de hiperaldosteronism primar. HAP desemneaz un grup de tulburri caracterizate prin producia excesiv de aldosteroni independent de sistemul renin angiotensin, cel mai frecvent n zona glomerular a cortexului adrenal. Reprezint circa 2% din cauzele de hipertensiune. CAUZE principale: adenomul glomerular i hiperplazia bilateral, carcinomul adrenoglomerular, altele. FIZIOPATOLOGIA HAP

.

TABLOU CLINIC I BIOLOGIC N HAPI. CLINIC:1. Sindrom cardio-vascular: - HTA constant, moderat, st 2, rezistent la tratament - hTA ortostatic - Tulburri de ritm2. Sindrom neuromuscular: - astenie muscular miasteniform - accese paretice paroxistice - hiperexcitabilitate neuromuscular3. Sindrom reno-urinar: - politipsie ru tolerat - poliurie cu nicturieII. BIOLOGIC: hipokaliemie (K30 mEq/l, aldosteron seric (N=30 ng/dl) i urinar crescute, ARP sczut (N=1-3ng/mL/h), AP/ARP (N=10), depete 50 n HAP

IMAGISTIC: ecografie abdominal (mas rotund sau ovalar hipoecogen n adenoame sau carcinoame, mrirea CSR bilat n hiperplazie), CT, RMN, scintigrama (captare simetric n hiperplazie i asimetric n adenoame)cu I131.TRATAMENT: 1. chirurgical (adrenalectomie unilateral total sau subtotal n tumori, adrenalectomie subtotal n formele cu hiperplazia nodular).2. medicamentos: n hiperplazia adrenal bilateral, preoperator i n adenoamele fr indicaie chirurgical.Preparate: - spironolacton (antialdosteronic, antiandrogenic) - captopril (inhibitor al enzimei de conversie) n hiperplazii - amilorid (n hiperplazii ca economizator de K) - cysplatin (n tumorile maligne)

MEDULOSUPRARENALA (MSR)MSR: esut nalt specializat situat n centru CSR de dimensiuni reduse (G=1g), parte integrant din sistemul nervos simpatic care intervine cte ori apare un stres sau perturbare marcat a homeostaziei organismului i secret adrenalin, noradrenalin i dopamin (catecolamine-CA). Cei trei hormoni sunt i neurotransmitori.EFECTE FIZIOLOGICE: mediate de receptorii adrenergici 1 i 2, 1 i 2.REACII MEDIATE DE CATECOLAMINE: - hemodinamic stimulare cardiac global, vasoconstricie renal cutanat, vasodilataie cord creier.- metabolic activarea glicogenolizei hepatice, a glicolizei musculare, a lipolizei.

FEOCROMOCITOMULTumor derivat din celule cromafine ale MSR secretante de catecolamine al cror exces determin HTA paroxistic/permanent i/sau alte crize neurovegetative. Reprezint circa 1% din totalul hipertensiunilor. Tumorile derivate din celulele cromafine extraadrenale: paraganglioame cu aceeai simptomatologie.FIZIOPATOLOGIE: consecina hipersecreiei de catecolamine i a efectului acestora pe receptorii adrenergici.ANATOMIE PATOLOGIC: tumori mici (< 100g) de obicei n suprarenala dreapt. 10% sunt maligne, cu metastaze n suprarenala controlateral sau loco regional.TABLOUL CLINIC: dominat de hipertensiune - cel mai frecvent paroxistic, sever, cu debut brutal, uneori la efort sau post prandial, dup anumite medicamente sau fr cauz aparent. Este nsoit de cefalee, tahicardie, precordialgii, transpiraii sau frilozitate, paloare sau flush, dureri abdominale, tremurturi, anxietate extrem. Sfritul crizei se manifest prin senzaie de epuizare, uneori bradicardie, congestie tegumentar, poliurie, normo sau hipotensiune (vasodilataie). Durata crizelor este variabil cteva minute cteva ore, cu frecven de cteva sptmni. HTA + cefalee + tahicardie + transpiraii = n 90% din cazuri FEOCROMOCITOM

COMPLICAII:I. ALE HTA: retinopatie, nefropatie, accidente vasculare cerebrale, encefalopatie hipertensiv, edem pulmonar acut, insuficien cardiac congestiv.II. Cardiomiopatie catecolic (prin hipoxie miocardic, distrugerii miocardului, inotropism excesiv i toxicitii directe a catecolaminelor). Cauz de moarte subit.III. Hipotensiunea arterial i oc.IV. Hemoragie intratumoral, disecie de aort.DIAGNOSTIC: - suspicionarea bolii la pacient cu simptome sugestive (dg clinic) - confirmarea excesului de catecolamine (dozri hormonale) - localizarea tumorii (imagistic).Dozri hormonale ale catecolaminelor i metaboliilor lor n condiii bazale (metanefrine MN i normetanefrin NMN) arat valori crescute, se dozeaz n snge i urin dup 20 min de clinostatism.Imagistic: RMN abdominal cu seciuni fine n zona suprarenalelor sau chiar i torace, pelvis. O alternativ imagistic: CT. Scintigrafia cu MIBG (metaiodbenzilguanidin)

TRATAMENTOBIECTIVE TERAPEUTICE:1. Tratamentul crizei hipertensive ca urgen2. ndeprtarea tumorii3. Pregtirea preoperatorieTRATAMENTUL HTA: vizeaz prevenia infarctului miocardic acut, accidentului vascular cerebral, edemului pulmonar acut etc i utilizeaz blocante alfa adrenergice (fentolamin IV) sau nitroprusiat de Na i blocante ale canalelor de Ca (nifedipin sublingual), urmate de alfablocante orale (prazosin 1mg).CHIRURGIA TUMORII: n tumori mai mici de 5 cm, rezecia poate fi laparoscopic, n tumorile mari sau maligne sau extraadrenale abordul este clasic.PREGTIREA PREOPERATORIE se face cu blocante alfa adrenergice, sau cu blocante de canale de Ca, cu asigurarea hidratrii corecte (fenoxibenzamin injectabil IV n ziua operaiei, lichide IV i oral, propranolol sau prazosin/lichide). TRAT. n feocromocitomul malign: scopul este ndeprtarea n ntregime a tumorii i metastazelor rezecabile. Asociat, chimioterapie suprarenal cu metirozin. Tratament cu radioizotopi, chimioterapie sistemic, radioterapie local extern.

BOALA ADDISONDATE IMPORTANTE: n 1849 Thomas Addison a comunicat primele trei cazuri de insuficien CSR cronic.Insuficiena CSR primar este expresia clinic a deficitului de hormoni suprarenali survenit prin afectarea primitiv a CSR cu cretere consecutiv important a valorilor ACTH.Insuficiena CSR secundar apare ca o consecin a deficitului de ACTH hipofizar.ETIOLOGIE I.CSR. PRIMAR: Autoimun 65 75% din cazuri, TBC 15% Altele 15%II.CSR SECUNDAR: dup corticoterapie prelungit postadrenalectomie pentru tumori CSR sectante posthipohisectomie prin leziuni hipofizare, autoimune, traumatice, tumorale, infiltrative

ANATOMIE PATOLOGIC: Suprarenalita TBC produce distrugerea CSR i MSR i nlocuirea lor cu cazeum i fibroz. n suprarenalita autoimun se distruge doar corticala.FIZIOPATOLOGIE: cnd 90% din volumul suprarenalelor este distrus apar manifestri clinice datorate deficitului de cortizol (hipoglicemie, astenie, anemie, depresie) i deficitului de mineralocorticoizi (hiponatremie, hiperkaliemie, reducerea volumului plasmatic, hipotensiune sever)TABLOU CLINIC: astenie, anorexie, nevoie de sare, ameeli, mialgii, pierdere n greutate, melanodermie, hipotensiune pn la colaps/oc, vitiligo (uneori), senzaie de grea, vrsturi, dureri abdominale colicative sugernd abdomen acut, febr simptome aprute n criza de insuficien CSR acut.

DATE DE LABORATOR: Hipoglicemie, hiponatremie, hiperkaliemie, acidoz, hiperazotemie, anemie, eozinofilie, valori sczute ale cortizolului plasmatic baz i valori ale ACTH crescute n insuficiena CSR primar i sczute n insuficiena CSR secundar.TRATAMENT: substituie permanent cu glucocorticoizi (prednison oral 5 7,5 mg ora 8), mineralocorticoizi (fluorohidrocortizon astonin 0, 05 0,2 mg/zi), tratamentul tuberculozei, dublarea sau triplarea dozelor substitutive la suprasolicitri fizice, psihice, intervenii chirurgicale.Tratamentul crizei addisoniene: tratamentul factorilor precipitani: corectarea hipovolemiei, administrarea IV de hemisuccinat hidrocortizon 100 mg in bolus, adm. de mineralocorticoizi dup reducerea dozei de cortizon la 50 mg.