zrCURS NR.l (J;)

I

0rtroplasti~ este interventia chirurgieala prin care. se restabile~te mobilitatea unei articulai articulatii ca ~i buna functionare a mu~chilor, ligamentelor ~i a altor parti moi care 0 controleaza.Neoarticulatia obtinuta, de~i nu poate realiza performantcle unei articuIatii normale este eompatibila eu 0 funetie buna.Sunt foarte cunoseute

artroplastia ~oIdului, a genunchiului, a articulatiilor interfalangiene, a umarului, a glezneLin cursurile ce urmeaza vor fi trecute in revista, suecint, elementelc tehnice ale

principalelor protezc de ~old ~i de genunchi. ARTROPLASTIA SOLDULUI Este interesant sa parcurgem pe scurt evolutia artroplastiei de ~old.Se disting mai

muIte perioadc in evolutianicilor artrol!!a~muf:-r I. Artroplastia ell interpozitie organica.

II. Artropiastia cu interpozitie anorganicii.

III. Artroplas~~~~ endoproteza cefaliey . 1/IV. Artroplastia totala a ~oldullli. --ARTROPLASTIA CD INTERPOZITIE ORGANICA DE pARTI MOl

Este tipul eel mai simplu, a carei tehnica a fost imaginata de NELATON in 1900.

Tehnica consta in abordul ~oldului, luxarea capului femural i modelarea lui instrmentala.Concomitent se escaveaza cotiIul pentru obtinerea unei congruenfe

articulare convenabile.Pentru evitarea blocarii ~oldului prin anchiloza, s-au introdus 0 serie de membrane de interpozipe , ca de exemplu tesutul muscular (Nelaton), tesut adipos, membrana amniotica, gelatin a care insa au fost rapid abandonate ca fiind

ineficiente.Mai frecvent utilizate au fost fascia lata, pielea ~i cartilajui.

''-~PLASTIA eII INJERfQZffIE ANORGA~~} ~ !J~/JJ6",Y;~(~/CLf/ Primcle tentative de a interpune materiale inc,rtc i~ scop artropJastic dateaza dinI secolul treeut.Astfcl s-au inecreat rand pe rand matcriale ca: lemnul (1840), metaIul, parafina, sticia, bachclita ( Smith Petersen 1923), eauciucul, polietilenul.

{

I

Ulterior aceasta tehnica a progresat prin contribufii ca: l.ArtroplaSIia prin cupii femuralii

A fost imaginata de Smith Petersen in 1938 prin folosirea unei cupe metalice din

vittalium.Acest material, preferat ~i In prezent datorita calitatii lui, este compus din crom- cobalt ~i cu procente de tungsten, nichel ~i molibden, combinatie care confera rezistenta mecanidi ~i la coroziune.

Acest tip implant sufera eel mai putin fenomene de degradare, coroziune ~i rupere pentru ca reactiile de electroliza rezultate din contactul metalului cu tesuturile vii sunt

practic inexistente.

Cupa de interpozitie se introduce dupa 0 tehnica in care capul femural cste modelat

cu dalta ~i 0 freza concava, iar cotilul se sculpteaza dupa dimensiunile caplliui, cu dalta ~i freza convexa.Extremitatile osoase raman congruente, iar cupa este mobila atat pe cap cat ~i in cotil.

Dupa conceptia autorului, aceasta cupa transforma 0 articulatie cu doua suprafete

i'ntr-o articulatie mai mobihi cu patru suprafete: intre cotil ~i cupa are loc 0 ampHi mi~care de alunecare, iar la randul lui femurul modelat se va mobiliza Cll u~urinta in interiorul cupeLSmith Petersen considera ca interpozitia cupei ar avea rolul unui

"menisc articular" susceptibil de a favoriza aparitia unui cartilaj hialin. C::rcetarile ulterioare au dovedit ca intre cupa ~i suprafetele articulare respective apare un {esut fibros, urmarea hematomului organizat ce contine urme de cartilaj hialin.

Complicatiile aplicarii acestei cupe au fost:

-deplasarea ~i luxatia postoperatorie a capului femural.

-resorbtia colului femural.

-protruzia cupei in bazin.

-aparitia de osificari periarticulare secundare.

2~k1rtropiaslia prin cupa acetabuiara

Aceasta metoda a fost introdusa de ALBEE in 1941 ~i ~i-a propu" sa previna incovenientele cupei femurale.Mai cunoscuta este proteza lui URJST (1957) reprezentata dintr-un aliaj de otel cu clemente de cobalt, crom-niehel, care se infingea In cotil, eu ajutorul a 3 pivoti situati pe convex ita tea ei.RezuItatcle nu au fost tnSa concludcnte.Ulterior acest tip de intt~rpozitie a fost aplicat sub alta forma in ;;l.nsamlJlul protezei totale.

\ \ \

\ 3.Artroplastia ~oldlilui prin dublii cupii

I

o varianta mai recenta a acestor cupe protetice este "dubla cupa", procedeu

conceput de FREEMAN in 1972.Cuplul protetic se compune dintr-o cupa de vitallium

(sau protasuJ) aplicata pe capul femural, anumc modelat de chirurg ~i dintr-o alta cupa din polietilena care se ineastreaza in cotil.Incastrarea in pozitia ceruta poate fi nefixata

sau fixata eu ciment aerilie.Aeeasta intervenfie avea unele avantaje: permitea totalizarea protczei in caz de nereu~ita. saerificiul os os este minim pastrandu':'se suprafata portanta a eaplllui femural

tehniea operatorie estc simp Hi.

ARTROPLASTIA CU ENDOPROTEZA CERVICOCEFALICA

Prioritatea protezei cefalice apartine fratilor ROBERT ~i JEAi'l JUDET (1946) care au confecponat-o din polimetacrilat de metil, substanta ehimica relativ bine tolerata de

organism.

Principiul acestei operatii consHI in rezectia-reconstrllcpe alloplastica a capului

femuraI.Reconstructia llrmarea refacerea capului femural, bine adaptat cotilului ~i a

unui brat de parghie favorabil activitatii mu~chilor pelvitrohantericni. Procedeul a cunoscut un succes rasunator ~i s-a gcneralizat rapid, avand rezuItate

imediate satisfiicatoare, stimuHind perfectionarea metodei.Astfel, dupa primuJ model de proteza cervicocefalica, au aparut numeroase variante, fUnd cunoscutc astazi peste

100 de tipuri.

Protezele de acril au fost rapid abandonate, din cauza unor accidente, ca degradarea

in timp a materialului ~i instabilitatea pivotului scurt in canalul meduJar.Au aparut astfel protezele metalice ca de exemplu: proteza cu ~urub ZANOLI; proteza THOMPSON; proteza AUSTIN MOORE (1950)- cea mai folosita in prezent.Motivele invocate pentru acest lucru au fost:

buna to]eranta ~i rezistenta a matcrialului. posibilitatea de autoblocare in canalul medular prin introducerea unor

fragmente de tesut spongios in "ferestrele" tijci femurale. sprijinul important al protezei la partea intcrna a gatului femllraI, pc calcarul femurului.

posibilitatea mobilizarii ~i mersul precoce, ell evitarea unor complicatii inercntc chirurgici ~oldului Ia varstnici.

Capul protezei este astfel construit inc~lt seamana aproximativ cu configura ric anatomica, fapt ce asigura in plus egalitatea membrelor ~i pcrmite 0 activitate musculara abductorie aprcciabiHLEntuziasmu] pentm aceasta metoda a scazut,'

3

I

intrucat cartilajul cotiloidian se deterioreaza prin solicitarile mari la care este supus.Este yorba de a~a numita "cotiloidita" ce apare cu atat mai precoce cu cat pacientul este mai tanar.

ARTROPLASTIA TOTALA A ~OLDULUI Ca urmare a rezultatelor mediocre ~i eecurilor dupa diferitele procedee de

artroplastie, speranfele ortopezilor s-au indreptat spre un nou procedeu ~i anume proteza totala de ~old.Ea a constituit 0 veritabila revolutie in chirurgia ~oldului materializand urmatoarele obiective:

redarea mobilitatii.

redarea stabilitalii oldului. inlaturarea durerilor.

Conceptia acestei operatii consta in inlocuirea articulafiei bolnave printr-un montaj artificial in care mi~carile se petrec intre doua piese iDerte, ce nu provoaca 0 suferinta a~a cum se intampla in cazul contactului direct proteza metalica-os.Dadi piesele sunt bine fIxate, durerea este in mod cert suprimata, favorizand astfel

mobilitatea articulara ~i un mers apropiat de cel normal.Problema design-ului i a materialelor constituiente au tacut ~i fac mereu obiectul a numeroase cercetari cHnice ~i de laborator.De asemenea, modul de . ancorare ferma a implantului a ramas nesatisIacator dar mereu perfectibil.

4

I

------

------

-- I

ELEMENTE DE MICRO SI MACROPROTEZARE CURS NR. 2

HEMIARTROPLASTIA SOLDULUI CU PROTEM , CERVICO-CEFALICA ~Qrn~/lCt eL .~~ Ll'

Hemiartroplastia ~oldului este praetieata dupa rezectiiIe eervieocefalice impuse de

diferite afectiuni ale ~oldului: fraetura recenta a colului femural, pseudartroza de col femural, tumori ale capului ~i colului femural etc.

Primele rezeetii de cap ~i col femural au fost realizate de WHITE in 1821, cu scopul ea prin excizia tesuturilor articulare infectate sa se poata opri evolutia proceselor

patologiec.Erau deci rezeetii de necesitate ~i de drenaj.UIterior ea a fost transformata intr-una reconstruetiva ~i ~i-a extins indicatiile.Primul specialist ce a propus inlocuirea protetica a segmentelor rczecate a fost AUSTIN MOORE, in 1943, ]a un pacient cu 0 tumora cn eelule gigante a extremitatii femurale superioare.

In anul 1950 A.MOORE realizeazii proteza de vitallium ell tija intramedll!!!!.~ fenestrata, ~care 0 folosim astazi.In anii urmatori conceptia privind forma protezei s-.~---' - ----

a imbunatatit, mnd introduse ~i alte tipuri de endoproteze ce poarta numele autorilor lor: F.R. GOSSET; MERLE D' AUBIGNE; G.NEFF; fratii JUDET(1950); THOMPSON(1954); CATHCART. Fratii ,nJDET, de exmplu, au introdus 0 proteza cu coada scurta fabricata din ciment acrilic. Ea sc deteriora insa Ia putin timp dupa

insertia sa ~i de aceea a fost abandonata.In 1954 THOMPSON a introdus proteza carei poarta numele, ca 0 modalitate de salvare, Ia pacientii eu pseudartroza de col femural

ce aveau un col femural scurt datonta resorbtiei osoase. 0 coneeptie interesanta de constructie 0 intalnim Ia proteza CATHCART al carei cap are 0 forma eIips~liL eu

~ doua diametre: d,iametrul ceuatorial al capului ~i un diametru ee corcspunde distantci

dintrc varful capului femural ~i calcarul femuruIui. SucccsuI protezelor A.IVI00RE ~i THOMPSON a condus insa la utilizarea lor pe scadi larga in practica clinica_

. A vantajele hemiartroplastici ~oldului ar include urmatoarele: hemiartroplastia asigura 0 mobilizare preeoce cu sprijin total al pacicntului. elimina riseul unor complieatii ea pseudartroza sau e~eeul fixarii osoase.

Dezavantajele hemiartroplastiei ar fi:

funetia ~oldului protezat nu estc niciodata egaIa eu eea a ~olduhii normal. aparitia eroziunilor la nivelul eavWitii aectabulare.

!

6)

!

-------

I Lcziunile cartilajului articular al cavitatii acctabulare se instaleaza precocc, iar la partea supero-interna a cavitatii, in zona de hiperpresiune, tesutul os os ajunge sa fie I denudat chiar din primele luni. in jurul zonei de os denudate acetabulul prezinHi zone de cartilaj erodat ~i fisurat, iar in dreptul sprancenei acetabulare zone de proliferare

I osteocartilaginoasa. Dupa 2-3 ani pot apare datorita eroziunii continue veritabile [ protruzii acetabulare. , ~ Protezele A.MOORE ~i THOMPSON difera prin proportia de cap ~i col femural pe ~care 0 inlocuiesc. In mod ideal, ambeIe proteze trebuie inserate astfel incat distanta ! dintre marginea superioara a micului trohanter ~i acetabul sa fie anatomic

restabilita.Acest lucru va permite restabilrea mecanismului abductor ~i va preveni

mersuI ~chiopatat. Proteza A.MOORE este recomandata la pacientii la care se pastreaza 1-2 cm. din co lui femural deasupra miculuii trohanter.Pe de alta parte----- . -"---"""""

THOMPSON utilizeaza proteza sa 1a pacientii cu un col femural scurt.De aceea el

recomanda excizia colului femuralla baza sa .In plus gulerul protezei A. MOORE este!

I mai transversal decat cel al protezei THOMPSON, fapt ce determina cre~terea capacitatii colului protezei de a prelua fortele de compresiune ce se exerci~~~'p!a lui. Verticalitatea colului protezei THOMPSON tinde sa determine infundarea protezei in

canalul medular.

I Un factor ce determina rezultate bune pe termen lung il reprezinta alcgerea unei

I i proteze eu dimensiuni potrivite acetabulului. Daca capul protezei este prea mare, vom

avea un contact ecuatorial strans, fapt ce va determina 0 mobilitate scazuta, insotita de

durere.Daca din contra, capul protezei este prea mic, va apare un contact polar

superior cu 0 presiune exagerata pe 0 suprafata redusa. Aceasta va conduce la eroziuni,*'.---- - .----

migrarea protezei supero"'medial, dureri.De asemenea, daca gatul este prca lung,

reduccrea protezei poate fi dificila, iar presiunea in acetabul va fi crescuta.

Metoda cia sica de fixare a acestor proteze este a~a numitul 44 interference-fit",

Acesta se obtine prin alezajul cavitatii medulare, urmat de introducerea protezei in canalul medular. MOORE a creat proteza sa cu "fenestratii" la nivelu. tijei pentru a \

produce un "autoblocaj" al tijei in canalul medular. EI se baza pe faptul Cll fenestratiile'----------,- - -.._--'

~it osului sa creasca prin ele, produdind ast!el 0 rigiditate a fixarii protezei. De~i fenestratiile determina 0 stabilitate rotatoric, EFTEKHAR a subliniat ideea ca, proteza

avand un modul de elasticitate diferit de cel al osului, nu va fi niciodata fixata rigid la

os. In plus fata de existenta "interference-fit" ului, gatul acestor proteze estc astfcl \

'"'--CilllS"truit incat se sprijina pe calcarul femurului.

2

I

- -

ELEMENTE DE MICRO SI MACROPROTEZARE \ '\':"j'. CURSNR.3

HEMIARTROPLASTIA ~'OLDULUI CU PROTEZA _j (ll'l .BIPOLARA. /~

( BATEMAN ~i GILIBERTY au introdus in 1974 proteza bipolara in practica clinica. Considerata ca 0 etapa intermediara intre proteza eervieocefalidi !?i proteza totaBi de ~ol.Q,

J'fI'"

FOLLACCI ~i CHARNLEY au introdus utilizarea polimetacrilatului de metil pentru stabilizarea imediatii a protezei cervico-cefalice in canalul medular.Cimentul

acrilic diminua astfel dependenta de " interference-fit ". Avantajul principal al utilizarii cimentului acrilic il reprezinta fixarea excelenta a protezei (cbiar ~j in osul osteoporotic) ceea ce peermite 0 mobilizare rapida a pacientului. Ei considcrau ca proteza cervico-cefalica cimentata avea 0 capacitate crcscuta de a suporta incarcarile

presionale, comparativ cu cea necimentata; aceasta, deoarece incarcarea aplicata unei

proteze cimentate se distribuie pe 0 suprafata mai mare prin intermediul interfetei os

ciment. Studiile ulterioare au aratat insa, ca mult mai frecvent se intalne~te protruzia protezei in acetabul in cazul protezelor cervicocefalice cimentate (datorita lipsei de

mi~care la niveIul interfetei os-proteza). Daca adaugam la eele de mai sus faptul ca revizia protezei cimentate este mult mai dificila, putem spune ca cimenta~re_

-~"-.....-..~---

- in cazul osteoporozei severe a femurului proximal ( osul spongios este prea slab pentru a oferi " interference-fit ")

- in cazul fracturilor patologice.

Proteza cervico-cefalica trebuie pozitionata in canalul medular intr-o pozitie neutd\ sau de u~or valgus, evitand varusul, anteversia sau retroversia. Retroversia excesiva \ predispune la un rise de luxatie Ia mi~carea de rotatie interna, iar anteversia cre~te

'~~ de luxatie la mi~carea de rotape externa.

I3

Ulterior, modelul protezelor bipolare a fost modificat. Cupa de polietilena esteI --plasata deasupra capului protezei astfel incat ajunge pana in vecinatatea 'colului protezei.

Deasupra cupei de polietilena este aplicata, cu 0 u~oara presiune, cupa metalica. Insertul

de polietilena va fi blocat in cupa metalica, iar capul protezei va fi bl~~':"~}_I1~I1teriorul cupei de polietilena._ in acest mod cupa de 'pOI~tilena se va mi~ca impreu~~_~~ cal?~~L~ femural ca un intreg, nemaifiind posibile pozitiile fixe de varus sau valgus, ci doar mi~cari de ale capului femural in axul colului, in interiorul insertului de polietiliena. In -------------_. ---~-privinta amplitudinii mi~ciirilor la nivelul interfetci cap- insert de polietilena !jli la nivelu) interfetei cupa metalica- cotil parerile sunt impartite. Unii cecetatori considera ca

mi~carile de Ia nivelul interfetei cap- insert scad rapid in primele trei luni postoperator, in timp ce altii au constatat prezenta acestor mi~ciiri ~i dupa 0 perioada indelungata de la protezarea ~oidului. Oricum, se considera cii amplitudinea mi~carilor la nivelul interfetei cupa metalica- cotil este mai mare decat cea a mi~carilor dintre capul protezei ~i cupa deL / po}.ietilena. . .

. - Indicatiile originale ale protezei bipolare erau:

I - alternativA la proteza MOORE la pacienjii varstnici cu fracturi de col femural, pseudartroze de col femural sau necroze aseptice de cap femural (NACF)

I alternativa la componenta acetabulara fixa in cazul pacientilor tineri. Actualmente principalele indicatii ale acestui tip de artroplastie sunt:/-, II

NACF stadiul III, cu cotil intact, Ia adultul tanar (35-50 ani), unde reda mobilitatea

I normala a ~oldului, intarzie degradarea cotiloidiana ;;i face boaIa asimptomatica pentru 0 perioada lunga de timp

fractura recenta a coluIui femural (GARDEN IV), unde are 0 fiabilitatc net

() I superioara protezei cervico-cefalice

pseudartroza coluIui femura], unde rezultateIe sunt comparabilc cu cele ale protezei totale cimentate, dar lara riscuriJe ~i compIicatiile acesteia.

2

Btilizarea~ote7ei..biprot:lre este atractiva din diteva motive: 1) Insertia sa este relativ ,simpla ~i necesita 0 durata mai mica dedit 0 proteza totala

cimentata / necimentata.In general este necesar ~i un abord chirurgicaJ mai putin amplu pentru insertia protezei bipolare.

2) Componentele protezei se autocentreaza ~i astfel nu mai este neeesara 0 pozitionare chirurgicala precisa, ea in cazul componentelor fixe.

3) Conceptia biomecanica ~i tehnologia de constructie modulani a protezei permit oricand reinterventia pentru totalizarea protezei, lara extragerea piesei

femurale.

4) Mi~carile anormale se efectueaza in articuJatia intcrna a protczei, intre capul pr-otezei ~i nudeul de polietilena avand amplitudinea de 65-70.

5) Mi~carile extreme se realizeaza intre cupa blindata articulara extcrna !;'i cavitatea cotiloida.

-])ezavantajele protezei bipolare pot fi definite, succint, astfd: 1) Contactul permanent metal- cartiIaj atrage 0 scadere precoce a titrului

proteoglicanilor urmata de 0 deteriorare relativ rapida a suprafetei articulare ~i de instalarea progresiva a modificlirilor degenerativ artrozice.

2) Starea cartilajului articular va evolua in stransa corelatie cu calitatea ~i buna functionare a acestui tip de protezli.

3) Proteza bipolara permite, indiscutabil, 0 mai buna mobilitate articuladi a ~oldului afectat, dar pe planul suprimarii durerii rczultatele sunt mai putin evidente.

4) Complicatiile sunt in general comune cu cele ale protezelor totale: luxatia( ) precoce, uzura polietilenei, decimentarea aseptica. 0 com plica tie spccifid estc\ ,f \~

cotiloidita, consecin{a a contactului direct ~i permanent metal-cartilaj, specific acestui tip de protezli.

5) Costul relativ ridicat al acestor proteze ii face pe unii chirurgi sa fie reticenti in folosirea ei Ia pacientii eu fracturi de col femural (unde ace~tia eonsidera ca nu are 0 superioritate evidenta fata de proteza YlOORE).

\ ( I'

II lii, i'

'I I

I

ELEMENTE DE MICRO SI MACROPI~OTEZARE

CURS NR. 4

Designul componentelor protezei totaJe de ~oJd In prezent sunt disponibile pe piata 0 multitudine de componente femurale ~i

acetabulare pentru proteza totala de ~old (PTS). Putine dintre design-uri s-au dovedit clar superioare sau inferioare altom. De fapt, anumite design-uri pentru unimplant pot

prezenta anumite avantaje in cateva situatii speciale. Componentele unci PTS alese cu atentie dau la un mare numar de pacienti rezultate satisfacatoare. N u exista un design

universal valabil pentru toti pacientii ~i de aceea 0 cunoa~tere generala a mai multor tipuri de design este necesara oricarui chirurg. Selectia unui anumit tip de design se

bazeaza pe:

nevoile pacientului

nivelul de activitate i longetivitate anticipata calitatea osului

experienta chirurgului

posibilitatea achizitionarii protezei i instrumentarului in continuare vor fi discutate separat componentele femurale ~i acetabulare.

COMPONENTAFEMURALA S& Functia principaHi a cornponentei femurale este reprezentata de inlocuirea capului i

gatului femural dupa rezectia extremitatii femurale superioare. In conditii ideate, capul

femural protetic este localizat astfel indit sa reproduca centrul normal de rotatie al

~oldului. Aceasta pozitionare este determinata de trei factori (vezi figura): inaltirnea verticala

offset-ul medial cap-tija inclinarea colului femural

Inaltimea verticala i offset-ul medial cresc amandoua pe masurii ce lungimea colului este crescuta. in cazul protezelor rnoderne, lungimea colului este ajustata cu ajutorul capetelor modulare care au recesuri interne variabile,ce sepotrivesc pe un con Morse

- ' , ..

pe colul tijei.

I

Lungimea colului este masuraHi de la centrul capului femuralla baza colului. In mod

obi~nuit sunt valabile ajustari ale lungimii colului de 8-12mm. Inclinarea (versiunea) colului se refera la orientarea colului in plan frontal fata de tija ~i poarta denumirea de anteversie/retroversie.

lnaltimea verticala a capului femural este masurata in mod obi~nuit de la micul trohantcr. Restabilirea acestei distante esteesentiala in corectarea lungimii membrului

inferior. Cele mai muIte componcnte femurale cu capete modulare permit 0

variabilitate de 8-12 mm. a Iungimii coluIui, Iucm ce poate fi utilizat pentru reglarea

inaltimii verticale. In plus, inaltimea verticala este determinata de adancimea la Cllre implantul este inserat in canalul femural. Cand se utilizeaza PMMA, inaltimea vertical! poate fi reglata ~i mai mult prin nivelul osteotomiei colului femural. Aceasta flexibilitate nu este vaIabi1a cand folosim 0 componenta femurala necimentata,

deoarece adancimea insertiei tijei este determinatii de corespondenta tijei cu metallZa femurala (fata de nivelul osteotomiei colului). , Offset-ul medial reprezinta distanta dintre capul femural la 0 linie trasata in axul

pat1ii distale a tijei. Restabilirea incorecta a acestei distante scurteaza momentul bratului mu~chilor abductori ~i va determina 0 forta de reacpe crescuta ( la nivelul articulatiei ) ~i ~chiopatare. lnvers, cre~terea excesiva a offset-ului produce presiuni mari la nivelul tijei ce poate duce Ia fractura sau decimentarea tijei. De~i 0 u~oara cre~tere a offset-uIui poate fi obtinuta prin piasarea in varus a tijei, efectul advers aI acestei fixari contrabalanseaza orice potential beneficiu.

Componentele femurale trebuie sa fie produse cu un unghi col-tija IIX de aproximativ 135. Orlcum, studiile pe cadavru au aratat 0 variabilitate larga a accstui

unghi in ~oldurile "normale". ~oldurile in varus au un centru de rotatie Cll 0 inaltime verticala mica ~i un offset medial mai mare fata de ~oldurile in valgus. Inaitimea marelui trohanter nu este un indicator corect pentru aprecierea pozitiei corecte a

ccntrului capului. Cand se realizeaza 0 PT~ la pacienti cu ~oldul in varus I valgus trebuie realizat un compromis intre restabilirea inaltimii verticale fata de restabilirea

offset-ului madial. De obicei, inaltimea verticala ~i corecpa lungimii membrului au prioritate.

Rcstabilirea anteversiei colului femural este importanta in obtinerea stabilita!ii

protezei de ~oJd. In mod normal, femurul are 0 anteversie de 5-10 a colului fata de planulfrontal, iar coluI protezei trebuie sa reaproximeze acest unghi. Retroversiapoate

determina luxatia posterioara, in special in cazul abordului posterior. Versiunea

2

I

Lungimea colului este masurata de la centrul capului femural la baza colului. in mod obi~nuit sunt valabile ajustari ale lungimii colului de 8-12mm. Inc1inarea (versiunea) colului se refera la orientarea colului in plan frontal fata de tija ~i poarta denumirea de anteversie/retroversie.

Inaltimea verticala a capului femural este masurata in mod obi~nuit de la micul trohanter. Restabilirea acestei distante esteesentiala in corectarea lungimii membrului

inferior. Cele mai muite componente femurale cu capete modulare permit 0

variabilitate de 8-12 mm. a lungimii colului, lucru ce poate fi utilizat pentru reglarea

ina1timii verticale. In plus, inaltimea verticala este determinata de adancimea la care

implantul este inserat in canalul femural. Cand se utilizeaza PMMA, inaltimea

verticaBi poate fi reglata ~i mai mult prin nivelul osteotomiei colului femural. Aceasta flexibilitate nu este valabila cand folosim 0 componenta femurala necimentata,

deoarece adancimea insertiei tijei este determinata de corespondenta tijei cu metaIlZa femuraHi (fata de nivelul osteotomiei colului) . . Offset-ul medial reprezinta distanta dintre capul femural la 0 linie trasata in axul

pa!1ii distale a tijei. Restabilirea incorecta a acestei distante scurteaz3 momentul bratului mu~chilor abductori ~i va determina 0 forta de reactie crescuta ( la nivelul articulatiei ) ~i ~chiopatare. lnvers, cre~terea excesiva a offset-ului produce presiuni mari la nivelul tijei ce poate duce la fractura sau decimentarea tijei. Dei 0 u~oara

cre~tere a offset-ului poate fi obtinuta prin plasarea in varus a tijei, efectul advers al acestei fixari contrabalanseazii orice potential beneficiu.

Componentele femurale trebuie sa fie produse cu un unghi col-tija ILX de aproximativ 135. Oricum, studiile pe cadavru au aratat 0 variabilitate larga a acestui

unghi in ~oldurile "normale". Soldurile in varus au un centru de rotatie cu 0 iniiltime verticala mica ~i un offset medial mai mare fata de ~oldurile in valgus. Inaltimea marelui trohanter nu este un indicator corect pentru aprecierea pozitiei corecte a

centrului capului. Cand se realizeaza 0 PTS la pacienti cu ~oldul in varus I valgus trebuie realizat un compromis intre restabilirea inaltimii verticale fata de restabilirea

offset-ului madial. De obicei, inaltimea verticala ~i corectia lungimii membrului au prioritate.

Restabilirea anteversiei colului femural este importanta in obtinel"ea stabilWitii

protezei de $old. In mod normal, femurul are 0 anteversie de 5_10 a colului fata de pianulfrontal, iar colul protezei trebuie sa reaproximeze acest unghi. Retroversia poate

determina luxatia postcrioara, in special in cazul abordului posterior. Versiunea

2

I

--

G

/'

I

corecta a colului este de obicei obtinuta prin rotapa componentei in interi()rul canaIuIui

medular. Obtinerea anteversiei nu reprezinta 0 problema cand pentru fixare se

utilizeaza dmentul acrilic. Atunci dind se utilizeaza fixarea in sistem pressOfit,

--cO'ii'iPonenta femuraHi trebuie inserata cu acceasi o~intare ca ~i colul femnral, pentru a cre~te Ia maxim umplerea femurului proximal ~i pentru a obtine stabilitatea rotationala a impiantului. Aceasta prQblema poate fi depa~ita de utilizarea componentelor femurale -modulare, in care tija este rotata independent fata de zona metafizara. A~a numitele tije anatomice au 0 u~oara curbura proximaHi posterioara pentru a reproduce conturul canalului femural, predeterminand astfel alinierea

rotaponala a implantului. Cdc mai muite astfel de tije au cateva grade de anteversie la nivelul colului pentru a compensa acest Iucru, fiind necesare tije pentru ~olduI drept ~i respectiv ~oldul stang. Cand se utilizeaza aceste componente trebuie evitata anteversia excesiva a componentelor acetabulare, pentru a evita luxapa anterioara.

Componentele femurale sunt de trei tipuri principale: a) cimentate; b) necimentate

cu suprafata poroasa; c) necimentate in sistem press-fit.

COMPONENTA FEMURALA. CIMENTATA. __gjJl''In ciuda investigatiilor asupra fixarii biologice, cimentul va ramane probabil 0

optiune atractiva pentru iLXarea componentei femurale.

In prezent exista 0 mare varietate de tije femurale: a) standard Charnley; b)Miiller;

c) Amstutz; d) Harris; e) Aufranc-Turner.

Cateva caracteristici ale design-uiui tijelor cimentate au devenit in general acceptate.

Tija trebuie sa fie fabricata dintr-un aliaj cu rezistenta crescuta. Aliajul de crom-cobaIt

'- ---------------------------=-----------------a fost agreat de unii designed datorita moduIului de elasticitate mai crescut ce poate ~~,-------scadea presiunile exercitate Ia niveluI stratului de ciment proximal. _Suprafata d~

-sectiune trebuie sa aiba 0 margine mediala mai mare ~i , preferabil ~i 0 margine.-------------.---.-..-.--....~.----.~.-"- .--~.-~.---..-~' ---,,-" -_._".-- _. --,-,,-,-, -. _.- - ~---~,--.

lateralii~i-mare pentru a incarea stratu} de ciment proximal in compE~~iune.

-.---~-- -~---------..--.--"-

MarginiIe aseutite sunt evitate pentru ca produc presiuni locale mari ~i8 determina

fraeturi ale stratului d

neregularitatile de pe suprafata tijelor ( ~anturi, despicaturi ) imbunatatesc stabilitatca rotationala a tijei. Tijele sunt disponibile mtr-o varietate de dimcnsiuni ( 4-6 ) pentru a-i permite sa

ocupe eel pUlin 80% din suprafata de sectiune a canalului cu un strat optim de ciment

de 4 mm. Plasarea neutra a tijei in canal reduce ~ansele ca cimentuJ sa se adune in anumite zone, devenind ulterior fragmentat. Pentru a asigura un strat uniform de

ciment uncle tije sunt previzute cu centralizatoare PMMA in porfjunile proximale ~i distaJe. Lungimea tijelor variaza mtre 130-170mm.

I ,

~

4

I

ELEMENTE DE MICRO ~IMACROPROTEZARE

CURSNR.5

Componente femurale neeimentate eu inven~ poros Probleme legate de fixarea componentelor femurale cu ciment acrilic au inc~put sa apara pc la mijlocul.anilor '70. Ingrijoratoare era incidenta deciment~rii mecanice ~i

-"'-"""'------~.....:-.----,----'---pierderea importanta de substanta osoasa asoci~~a~eseori fragmentarii cimentulu_h.~-----=------. . ' "--'-'--"-,--

De aceea au fost initiate studii cIinice ~i de laborator pentru a elimina cimentul ca material de fL~are ~i pentru dezvoltarea unor tehnici de fixare biologica ~.,_o_s.ului. Majoritatea acestor studii s-au axat pe dezvoltarea osului pe suprafete metalice poroasc. Utilizarea curenta a componentelor lara cimentare este'aplicabila in primul

rand pacientilor tineri, activi si in cazurile dc revizie a componentelor cimentate.

Avantajul principal al IlXarii prin dezvoltar~a osului il reprezinta incid~sdzuta a decimentlirii prin infectie tardiva. In plus, se eonstata 0 tendinta mai scazuta de

distrucpe osoasa atunci dind implantul este instabil in comparatie eu componenta

cimentata.

Cele dOlemise Obligatorgentru dezvoltarea osului sunt : obtinerea stabilitatii

implantului in timpul interventiei chiruurgicale ~i un contact cat mai bun intre suprafata poroasa a tijei ~i osul gazda. Pentru indeplinirea acestor condipi tijele de implant trebuie proiectate astfeI incat sa

se potriveasca cat mai strans cavitatii endosteale a femurului proximal. In general ---~~-

selectia tipului de implant ~i marimea acestuia ca ~i tehnica chirurgicala ~i instrumentarul aferent trebuie sa fie mult mai precise decat in cazul echivalentului

cimentat.

Tijele cu suprafata poroasa aflate in uz curent difera in functic de materiale, forma, localizarca suprafctei porose pc implant ~i rigiditate. In principiu se utilezcaza doua

tip~ri de materiale:~-::' aliajul titan-aluminiu-vanadiu, cu suprafata poroasa acoperita cu granule sau 0

retea din fibre de titan pur

aJiajul cobalt-crom, eu o,suprafata aeopcrita de granule sinterizate.CI

Ambele materiale s-au dovedit satisladtoare pana in prezent. Titanul este

reeomandat de multi produdtori, datorita compatibilitatii sale biologiee superiore, a

-----

r~zistentei ridicate la oboseaHi ~i a modului de elasticitate mic. Cu toate acestea'!.-titanul este mult mai sensibil la fisurare dedit aliajul crom-cobalt, fapt ce-l predispune la rupturi ~i fracturi in caz de defect metalurgic. De aceea dind tija este realizaHi din titan, suprafata poroasa trebuie limitata la portiunea proximala mai voluminoasii

departe de zonele asupra carora se exercita eforturi unitare de tensionare semnificative

cum ar fi marginea laterala a tijei. Tijele componentelor femurale tara cimentare au doua forme de_~aza: anatomica ~a. Componentele femurale anatomice prezinta 0 indinare posterioara in

portiunea metafizara ~i 0 indinare anterioara in portiunea diafizara ce corespunde geometriei canalului femural. Sunt necesare deci tije diferite pentru ~oldul drept ~i stang, iar segmentul de col femural trebuie realizat in anteversia ceruta. Tijele drepte au 0 sectiune transversala simetrica ~i se potrivesc pentru ambele ~olduri. Dimensiunile secfiunii transversale ale tijelor drepte sunt variabile, unele fiind conice in partea proximaHi ~i oferind 0 umplere mai buna a canalului medular. Scopul este de a oferi 0 fixare optima atat'in zona proximala cat ~i distala ~i de a obtine astfel 0 stabilitate rotationala si axiaHi. Studiile anatomice ale geometriei canalului femural au ar~itat ca 0 potrivire exacta este putin probabila datorita variatie mari ale anatomiei ~i diametrului

canalului in functie de varsta. Pentru implantarea unei tije drepte, femurul trebuie prelucrat intr-un grad mai inaIt, dar sustinatorii acestor profile afirma ca acest lucru --- -----~-------=:....------------permite 0 potrivire mai precis~e proteza si canalul pregatit in acest sens. ~--

Chirurgia tara cimentare s-a focalizat in mare parte pe f"lXarea in zona proximahi.

Whiteside ~i Easley au demonstrat ca fixarea in zona distala este Ia fel de importanta pentru combaterea mi~carilor mici. Aceasta a condus la aparitia tijelor modulare cu

'doua portiuni independente ce pot fi combinate in timpul interventiei. Varful tijei plasat uneori excentric poate tensiona cortexul anterior al femurului. Aceasta poate

determina dureri femurale postoperatorii.__--I

o alta cauza posibila ~(durerilor postoperatorii~in femur ar fi diferenta de..rigiditate-- ~ .

intre implant ~i os. Profilele actuale ale tijelor rezolva ~i aceasta problema in doua -.....,..~---

feluri. in primul rand se folose~te adesea titanul deoarece modulu} sau de elasticitate este aproximativ jumatate din eel aliajului mcrom-cobalt. 0 alta modalitate este modificarea sectiunii tijei in multple feluri pentru a permite 0 flexibilitate mai mare (cu pastrarea diametrului tijei neschimbat ). Diametrul tijei in portiunea medic poate fi scazut daci se mentine controlul distal cu ajutorul uoui varf modular. ~anturile longitudinale adanci conduc fa sciiderea rigiditafii la incovoiere i torsiune.

2

I

------

----- --

----

ELEMENTE DE MICRO ~I MACROPROTEZARE

CURSNR.6

COMPONENTELEACETABULARE Componentele acetabulare se pot clasifica in trei categorii: cimentate, necimentate ~i

bipolare.

Componente acetablliare cimentate Cupele acetabulare cimentate sunt confectionate din UHMWPE. Pe exterior ele au

~anturi verticale sau orizontale, pentru a cre~te syabilitatea in stratul de ciment, iar -.---:...--- ------...~-.. ~--...-------------------"--

semnele de marcaj infipte in plastic permit 0 mai buna evaluare a acesteia Eadiografiile postoperatorii.

Polietilena hiperdensa a fost introdusa ca material de baza in confectionarea cupei

acetabulare de catre Charnley. Ea intrune~te 0 serie de calitati pentru care a fost preferata altor alternative. ,/~ Excelenta biocompatibilitate ~i coeficientul scazut de frictiune ell elementul

complementar ( capul metalic ) 0 recomanda ca un material de electie pentru-------.. -----------

confectionarea cupei acetabulare. In ciuda calitaplor evidente, acest material prezinta~i ~i numeroase incoveniente care au impus cautarea si gasirea altor solutii alternative.I r-:--~

.. Aceste incoveniente ar :5 :

uzura prin " imbatranire "~i aparitia de particule care determina reactii tisulare----- -----....-~-~

de osteoliza decimentare

fluaj ce determina modificari importante de dimensiuni ~i consecinte asupra repartitiei sarcinilor ~i a cuplului de frecare fisurarea ~i ruptura impiantului ca urmare a mic~orarii rezistentei la oboseala delaminatia de suprafata rezultand din uzura la oboseala

- ...jegradarea chimi.a ~i IlZica datorita imbatdinirii in-vivo, in special prin oxidare ~"~ . ~-'------"""-'-

- _ degradarea cbimica datorita sterilizarii. cu raz~ gama__~~ accelereaza ... ~nificativ oxidarea. Aceasta degardare se face in doi timpi : ruptura. lantul~~_

polimeric prin bombardament CU..PlJ1i..c.JA1~U:;ama__~....!:~area de rndicali liberi; ,-~,-~...~.,---.-.----~ --~..----~~~.--.,~ ._. .,---_.. .~.~---

"6ildarea acestor lanturi dat()r1ta .oxigt!llu1ui ~in aerul dizolvat in material. . . '--- '" ' . _'.__c._".__ ~._. ~.

I

Reculul unei lungi perioade de folosire a polietilenei a scos in evidenta ca

performantele ei sunt strans legate de diferiti factori :

factori intrinseci legati de material : materie prima, procedee de fabricatie

(greutate moleculad, grad de cristalinitate, densitate) factori extrinseci materialului: forma implantului, natura materialului, forma ~i caracteristicile interfetelor in contact cu polietilena, modul de sterilizare.

-Sterilizarea cu raze Gama ~i timpul determina oxidarea din ce in ce mai importanta cu modificari ale caracteristicilor chimice ~i mecanice ale polietilenei in timp. Sterilizarea cu raze Gama cre~te cristalinitatea, densitatea ~i rigiditatea, dar diminua greutate moleculara, rezistenta mecanica la oboseala. Uzura sub toate formele sale este

indeosebi importanta in zonele oxidate, slabite ~i fragilizate de sterilizare. Pe de alta parte, uzura este importanta pentru implantele ce prezinta incluziuni ~i zone de nonfuziune care sunt zone de degradare preferenpali. Tinand cont de experienta

acumulata, cercetarile recente au urmarit imbunatatirea performante1or aeestui tip de

implant. <

Noua generatie de cotiluri din polietilena sunt confectionate dupa 0 tehnologie

moderna ce inlatud sau atenueaza efectele negative ale uzurii premature. Cel mai

modern sistem de confectionare este~ cel denumit ARCOM ( argon packeged com presion mouldet polyethylene ). Studii pe simulator articular au stabiIit ca prin aceasta tehnologie nzura polietilenei se reduce cu 20%, comparativ ell polietilena

confectionata prin metodele traditionale.

Modelele mai recenie prezinta unele modificari pentru a asigura 0 repartizare mai

uniforma a stratului de dment. Fata exterioad din metal texturat ( metal-backed)I imbunatate~te aderenta la interfata proteza-ciment. Distantierele din P.M.M.A. care au I de obicei 3mm. inaltime asigura un strat de ciment uniform ~i evita producerea

fenomenului de " ie~ire in afara a fundului cotilului ", care s-ar produce in cazul unui strat de ciment discontinuu. Distantierele di P.M. M.A. vor fi incorporate in cimentul

\ polimerizat, oferind astfel un strat de dment neintrerupt de 3 mm. grosime. \ In duda imbunatatirilor in materie de design al componentelor ~i tehnicii de

cimentare, supravietuirea pe termen lung nu a fost substantial imbunatatita. In

consecinta, s-au cautat soIutii alternative in special prin fixarea componentelor

acetabulare lara ciment.

I 2

Com.ponente acetabulare necimentate Majoritatea componentelor acetabulare necimentate au 0 suprafata poroasa pe

_intreaga lor circumferint~.! pentru a fi implantate in os. Ele difera prin metodele de stabilizare inifiaHi.

Componenta acetabuiara presupune, de regula, existenta a doua elemente:

armatura metalica (scoica), confectionata din aliaje de crom-cobalt sau titan, care se fixeaza in cotilul preparatin prealabil in doua variante principale:

in~urubare sau press-fit. In prezent, varianta de fIXare in sistem press-fit pare a ca~tiga teren in fata metodei prin in~urubare care ~i-a dovedit limitele insertul de polietilena sau ceramica ce va fi fixat in interiorul cupei blindate.

Fixare~ scoicii metalice poroase, utilizand ~uruburi transacetabulare, este una din modalitatile curente de realizare a acestor componente,. Ele prezinta neajunsuri legate deriscul lezarii vaselor sangvine ~i a organelor intrapelvine ~i necesita instrumente flexibile pentru introducerea ~uruburilor. Alte proteze au 0 extremitate periferidi evazata, care poate fi fixata prin presare (in sistem press-fit) lara alta fIXare auxiliara. In ciuda entuziasmului initial, componentele acetabulare filetate in~urubate rara

acoperire poroasa s-au dovedit a fi un e~ec atat in intervenfiile de prima intentie sau in revizii.

Fixarea necimentata a cupei exterioare depinde de caIitatea osteoinductiei, care se

realizeaza prin aplicarea pe suprafata sa exterioara a unui inveli~ de ceramici fosfocalcice ( hidroxiapatita sau fosfat tricalcic ) sau inveIi~ poros metalic obtinut prin sinterizarea pulberii sau granulelor de crom-cobalt sau prin legarea prin difuzie a unei

retele de microfilamente de titan.

3

I