ELECTROCARDIOGRAMA

• Electrocardiograma reprezintă înregistrarea activităţii electrice a inimi, şi se bazează pe proprietatea ţesuturilor de a conduce la suprafaţa corpului diferenţele de potenţial generate în miocard în decursul activităţii electrice.

• Este o metodă de investigare paraclinică, netraumatizantă pentru pacient, frecvent utilizată, care oferă informaţii preţioase dar nu are valoare diagnostică absolută.

• Cu ajutorul ei se determină direct fenomenul electric de la nivelul miocardului.

• Când interpretăm un traseu ECG, trebuie să avem în vedere eventualele inexactităţi ale tehnicii de înregistrare.

• • O electrocardiogramă cu aspect anormal nu semnifică întotdeauna anomalii

ale funcţiei cardiace (de exemplu variaţii ale aspectului undei T la tineri), şi nu toate tulburările funcţiei cardiace se traduc prin modificări ECG.

• Activitatea electrică a inimii o precede şi o determină pe cea mecanică, fiind declanşată de impulsul

• electric pronit din pace-makerul cardiac şi transmisă pe căi specifice de• conducere la miocardul de lucru• atrial şi ventricular

• Celulelele specializate numite celulele pace-maker, cu originea în nodul sino-atrial, generează impulsul electric care se propagă apoi în întreg cordul prin sistemul excito-conductor respectiv:

• -nodul sinoatrial (SA), • -fascicolele internodale • -fascicolul interatrial, • -nodul atrioventricular (AV) unde are loc întârzierea conducerii

electice, fascicul His, ce se separă în ramul stâng şi ramul dreapt, după care urmează reţeaua Purkinje, distribuită în porțiunea subendocardică.

• • Ordinea depolarizării se reflectă asupra traseului ECG, dar undele

electrocardiografice nu reprezintă activarea ţesusului excito-conductor, care generează diferenţe de potenţial mult prea mici, ci depolarizarea masei musculare. Excepţie face ECG hisiană

• Depolarizarea şi repolarizarea miocardului sunt surse de câmpuri electrice instantanee.

• Aceste câmpuri electrice sunt considerate dipoli şi au potenţial electric măsurabil.

• Mărimea diferenţei de potenţial înregistrată pe traseul ECG (deci amplitudinea undelori) este dependentă de mai mulţi factori, cum ar fi:

• -orientarea electrozilor care înregistrează fenomenul faţă de axa dipolului,

• -natura mediului conducător de electricitate, distanţa între dipol şi electrozi.

• Dacă toţi aceşti factori sunt cunoscuţi, este posibilă interpretarea unei electorcardiograme, expirmând forţele electrice sub formă vectorială .

• Pentru a înţelege cum ia naştere unda de depolarizare în atrii şi ventricoli, şi modul în care se produc modificările de potenţial pe un traseu ECG, trebuie examinat modelul mai simplu al unui dipol într-un mediu bun conducător de electicitate.

• Dipolul este o sursă de diferenţă de potenţial, care constă în distribuirea simetrică a sarcinilor electice.

• Cordul poate fi descris ca fiind un dipol în orice moment, în cursul răspândirii undelor de depolarizare şi repolarizare, deoarece o porţiune din miocard este depolarizată în timp ce restul porţiunilor sunt încă în repaos din punct de vedere electric .

• Pentru ca potenţialele generate în miocard să ajungă la suprafaţa corpului, dipolul cardiac trebuie să se afle întru-un mediu bun conducător de electricitate.

• Ţesuturile organsimului sunt echivalent cu un volum–conuctor, care transmite poteţialele generat de miocard la suprafaţa corpului.

• Ţineţi seama de următoarele regului:• -amplitudinea unui potenţial electric înregistrat scade

proporţional cu pătratul distanţie de dipol• -potenţialul electric scade pe măsură ce unghiul dintre

dipol şi electorzi creşte• fiind datorată celei de-a doua variabile, relaţia dintre

electrozi şi unghiul definit de dipolul cardiac.

• Potenţialul dezvoltat de dipolul cardiac la un moment dat se înregistrează, se exprimă grafic ca vector şi are atât mărime cât şi direcţie, sens şi punct de aplicare.

• • Sensul vectorului cardiac este determinat de poziţia

relativă în corp a undei de depolarizare, faţă de electrodul înregistrator.

DERIVAȚIILE ELECTROCARDIOGRAFICE

• Prima înregistrare ECG a fost făcută de Einthoven în 1902, pornind de la cercetările fundamentale efectuate cu un secol în urmă, legate de activitatea electrică a unei celule izolate.

• • Einthoven a construit primele 3 derivaţii, care sunt de tip

bipolar (ambii electrozi sunt exploratori, iar cel pozitiv este înregistrator).

• Derivaţiile se mai numesc şi bipolarele membrelor sau derivaţii standard. Ele privesc inima în plan frontal, au între ele unghiuri de 60 de grade şi deci formează un triunghi echilateral.

• Derivaţia D I are electrodul negativ aşezat pe umărul drept, şi electrodul pozitiv pe umărul stâng.

• Derivaţia D II are electrodul negativ aşezat pe umărul drept şi electrodul pozitiv pe piciorul stâng.

• Derivaţia D III are electrodul negativ aşezat pe umărul stâng şi electrodul pozitiv pe piciorul stâng.

• Relaţia matematică dintre cele trei derivaţii bipolare este cunoscută ca legea Einthoven, conform căreia: D II = D I + D III.

• Pornind de la ideea că pentru un obiect tridimensional obţinem mai multe informaţii dacă îl privim din mai multe puncte, Willson a construit încă trei derivaţii în plan frontal, denumite unipolarele membrelor(fig. 7).

• Acestea folosesc un electrod explorator şi înregistrator, întotdeauna pozitiv, al doilea capăt al derivaţiei fiind considerată electord indifferent și constuit prin mijolace tehnice

• Cele trei derivaţii unipolare ale membrelor sunt:• VR–cu electordul pozitiv aşezat pe mâna dreaptă• VL–cu electordul pozitiv aşezat pe mâna stângă• VF-cu electrodul pozitiv aşezat pe piciorul stâng;

• In 1942 Goldberger a crescut voltajul unipolarelor, si obţine un traseu uşor de interpretat,motiv pentru care unipolarele membrelor se mai numesc şi augmentate sau amplificate: aVR, aVL şi respectiv aVF.

• Relația matematică dintre derivațiile bipolare și cele unipolare ale membrelor este următoarea:

• aVL = (DI-DIII)/2 • aVR = ( DI-DII)/2 • aVF = (DII+DIII)/2

• Din teoria II a lui Kirchhoff se poate obține legea În 1938 Societatea de Cardiologie AHA din Marea Britanie, a definit poziţia altor 6 derivaţii de tip unipolar, care văd inima în plan orizontal şi sunt denumite derivaţii precordialefundamentală a derivațiilor unipolare a membrelor: VR+VL+VF=0.

• V1–cu electrodul pozitiv în spaţiul IV intercostal drept parasternal;• V2–cu electrodul pozitiv în spaţiul IV intercostal stâng parasternal;• V3–cu electrodul pozitiv la mijlocul distanţei între V2 şi V4.• V4–cu electrodul pozitiv în spaţiul V intercostal stâng pe linia medio-

claviculară, mai exact în locul în care se simte şocul apexian;• V5–cu electrodul pozitiv în spaţiul V intercostal stâng pe linia axilară

anterioară;• V6–cu electrodul pozitiv în spaţiul V intercostal stâng pe linia axilară medie.

VECTORII CARDIACI

Vectorul depolarizării atriale. Depolarizarea începe în nodul sino-atrial, şi se deplasează în musculatura

atrială de la o celulă la alta, şi între NSA şi NAV prin fascicolele internodale.

Vectorul rezultat în urma depolarizării atriale va fi ca urmare orientat de sus în jos, de la dreapta către stânga şi dinapoi spre înainte.

• • Urmează întârzierea conducerii impulsului prin nodul atrio-ventricular,

întârziere care corespunde intervalului PQ electrocardiografic

Vectorul repolarizării atriale• Repolarizarea atrială se face ca și

depolarizarea, tot dinspre endocard spre epicard.

• Ca urmare, vectorul rezultat este de sens contrar cu cel al depolarizării. În mod normal nu se înscrie pe traseul ECG, fiind mascat de complexul ventricular.

• Când se înscrie apare ca undă în oglindă față de unda P și se notează TA.

VECTORII DEPOLARIZĂRII VENTRICULARE

• În cursul activării, ventricolii dezvoltă numeroşi vectori de moment.

• Datorită geometriei complexe a masei ventriculare şi deoarece depolarizarea începe în mod normal aproape simultan în ambii ventricoli pe calea ramurilor dreaptă şi stângă a fascicolului His, numeroase zone din miocardul ventricular sunt activate apoape în acelaşi timp.

• Cum vectorii rezultaţi sunt de sens contrar şi relativ egali, aproximativ 80% din forţele electice se anulază reciproc

• Dacă toţi vectorii existenţi la un moment dat sunt însumaţi, rezultă un vector electric mediu.

• Acesta este orientat de la dreapta la stânga, de sus în jos și spre posterior.

• Complexul de depolarizare ventriculară reprezintă înregistrarea vectorilor medii, care sunt expresia modificării magnitudinii şi direcţiei deplasării undei de depolarizare pe parcursul activării.

• Vectorul mediu QRS este media în funcţie de timp a tuturor mediilor vectoriale care se formează în cursul depolarizarii.

• Ordinea cronologică a depolarizării ventriculare este următoarea:prima porţiune activată este septul interventricular, activarea făcându-se de la stânga spre dreapta, conform poziţiei fascicolului His în sept.

• Pe măsură ce unda de deplarizare se răspândeşte în ventricoli pe calea ramurilor dreaptă şi stângă şi a fibrelor reţeleii Purkinje, se produce activarea ventricolilor dinspre suprafaţa endocardică spre epicard.

• Deoarce masa ventricolului stâng este mai mare decât a celui drept, şi predomină peretele latero-posterior vectorul rezultant va fi orientat de sus în jos, de la dreapta spre stânga şi dinspre anterior spre posterior.

• Ultima parte depolarizată din miocardul ventricular este baza ventricolului stâng şi trunchiul conului pulmonarei.

• Depolarizarea se face dinspre endocard spre epicard şi forţele electrice sunt orienate spre posterior, uşor ascendent şi spre dreapta.

• În figura 8 punctul de aplicare al vectorilor este comun şi corespunde punctului de potenţial zero.

• Dacă unim vârfurile celor trei vectori, obţinem o buclă cu acelaşi punct de plecare şi de sosire.

• Această buclă vectorială este reprezentată de deplasarea vârfului săgeţii (care la rândul ei reprezintă vectorul mediu de depolarizare în cursul activării ventriculare).

• REPOLARIZAREA VENTRICULARĂContrar aşteptărilor se face dinspre epicard spre endocard,

dată fiind perioada refractară absolută mai lungăa zonelor subendocardice.

Consecinţa este înscrierea unei unde rotunjite, orientată de aceeaşi parte cu complexul de depolarizară ventriculară, şi obligatoriu asimetrică.

DEFINIREA ELEMENTELOR ÎNREGISTRATE

PE UN TRASEU ECG• Hârtia pe care se înregistrează traseele ECG este un grafic, pe

care limitele verticale şi orizontale sunt trasate la intervale de 1 mm. La fiecare 5 mm pe verticală există o limie mai groasă. Timpul este măsurat

• pe orizont• ală. Durata de timp înscrisă pentru 1 mm depinde de viteza de

derulare a hârtieie. Dacă viteza• este de 25 mm/sec, un milimetru corespunde unui interval de timp

de 0,04 secunde (deci 5 mm =• 0,2sec). Dacă viteza este de 50 mm /sec, un milimetru corespunde

unui interval de0,02 secunde (deci 5• mm = 0,1 sec). Înregistrările de rutină se fac la viteza de 25

mm/sec.Verticala graficului reprezintă voltajul. La începutul fiecărie înregistrări traseul trebuie etalonat, astfel că introducerea unui curent de 1 mV să corespunde unei deplasări a peniţei de 10 mm pe verticală

• Pentru complexul ventricular majusculele desemnează undel cu amplitudine mare (peste 5 mm în general), iar literele mici desemnează unele cu amplitudine sub 5 mm.

• • Unda P este proiecţia vectorului de depolarizare atrială.• Are amplitudine maximă sub 3 mm, durata între 0,08 –0,10 secunde, este

rotunjită şi simetrică.

• Nu este obligatorie în toate derivațiile dar trebuie să existe cel puțin în una pentru a respecta criteriul de ritm sinusal.

• Este pozitivă în majoritatea derivațiilor, negativă în aVR, negativă sau bifazică în V1 (vezi tabel 1).

• Durata crește în hipertrofia atrială stângă (P mitral), și amplitudinea crește în hipertrofia atrială dreaptă (P pulmonar).

• Unda Ta este proiecţia vectorului de repolarizare atrială.

• De obicei nu apare pe traseu, fiind mascată de complexul ventricular.• Când apare, este imaginea în oglindă a undei P. • Unda Q(q) este deflexiunea negativă iniţială,de obicei rezultat al depolarizării

septale.Nu este obligatorie în toate derivațiile.• • Ca amplitudine nu depăşeşte 1/4 din unda R care o urmează în derivațile

frontale, şi durata este de maxim 0,03 sec. nu apare în derivațiile V1 și V2.unda q adâncă și/sau largă este semn de necroză miocardică.

• Unda R(r) este prima deflexiune pozitivă a c omplexului, precedată sau nu de undă negativă.

• Este obligatorie și de obicei dominantă. • Ramul ascendent este de obicei mai abrupt decât cel descendent.

În derivaţiile periferice are aplitudine mare.

• Unda S (s) este de flexiunea negativă a complexului care urmează undei R.

• Nu este obligatorie în toate derivaţiile.

• Complexul QRS durata acestuia reprezintă timpul necesar depolarizării ventriculare complete.

• Se măsoară de la debutul complexului la sfârşitul undei S. • În frontale are valoare maximă 0,08 sec, iar în precordiale maxim

0,10 sec.

• Timpul de activare ventriculară (VAT) sau timpul de ascensiune al deflexiunii intrinsecoide (TADI) este timpul necesar impulsului pentru a traversa grosimea miocardului ventricular de la endocard la epicard,sub un anumit electrod inregistrator.

• Durata acestuia variază cu frecvenţa cardiacă, astfel că se exprimă ca interval QT corectat (QTc).

• Nu trebuie să depăşească 0,42 secunde la bărbaţi şi 0,43 secunde la femei.