Elaborarea metodică N 4 ( anul III, semestrul V )Tema : Complicaţiile (bolile) inflamatorii ale erupţiei dinţilor de minte. Bolile de erupţie a tuturor dinţilor.

1. Accidente de erupţie ale molarilor de minte inferiori.

Accidentele de erupție ale dinților de minte -reprezintă orice dereglare de natura infecțioasă sau psiho-emoțională, fiziologică care apare ca rezultat al modificării direcției de proliferare a dintelui în alveolă , precum și a posibilelor malpoziții ereditare.

Exista mai multe ipoteze despre cauzele dificultatii si accidentelor de erupție dintelui 8 inferior.Se crede că în procesul de filogenetică și ontogenetică există o reducere a mandibulei și o reducere distala a partii alveolare. În acest sens, molarului 3 de jos,care erupe ultimul, nu are suficient spațiu pentru a erupe. Alte motive - Locația greșită a mugurelui dintelui in maxilar,sau patologia de creștere și dezvoltare a mandibulei. Ca rezultat, dintele este înclinat in anterior, spre al doilea molar, mai rar - exterior, interior sau înapoi (distopie). Erupția a molarului de minte inferior este uneori întârziată pe mai multe luni, și, uneori, ani. Din cauza unei accidentări constante in timpul masticatiei a mucoasei ce acopera coroana dintelui, se produc cicatrici, sclerozare. Dinți nu poate depăși mucoasa sclerozata ce ii acopera (capuson) și miscarea se oprește. Coroana dintelui este situat sub nivelul molarului 2, si de multe ori erupe doar unul sau doi cuspizi mediali. Dificienta eruptiei molarului de minte inferior cauzeaza pericoronarita - inflamație a țesutului moale din jurul coroanei dintelui ce urmeaza sa erupa și periostitei retromolara - inflamatie a periostului . Etiologie. Pericoronarita și periostită linguala rezultă din activarea microflorei normale orale . Acesta este dominat de specii bacteriene anaerobe și facultativ anaerobe .

2. Date statistice (frecvenţa, vîrsta, sexul, după forme de complicaţii etc.).

Conform datelor statistice cel mai des complicațiile respective antrenează arcada inferioară,fiind provocate de dinții 3.8ș 4.8.Se întîlnesc mai frecvent intre 17 și 25 de ani , dar ele pot fi semnalate la orice vârstă, începând cu 15-16 ani,vârstă spre care tinde să erupă molarul 3.

3. Patogenie :a. factori favorizanţi,b. factori determinanţi,

Factorii favorizanți1. Poziția molarului de minte în structura osoasă2. Raportul foarte apropiat cu molarul 23. Capișonul mucos care acoperă dintele pînă la erupția sa

Factorii determinanțiFactorul esențial este cel septic care poate provoca inflamația pe două căi:

1. Endogenă-pe cale sanguină de la un oarecare focar inflamator din organism;2. Directă-prin deschiderea sacului folicular în mediul septic bucal , de la un proces septic

periapical sau periodontal al molarului 2 sau după o alveolită postextracțională a acestuia.

Condițiile de apariție ale accidentelor de erupțieCondițiile filogenetice: creșterea constantă a activității cerebrale a omului care a dus la majorarea cutiei craniene în detrementul maxilarelor; prepararea actuală a alimentelor care a dus

la diminuarea rolului de masticație al dinților.Astfel se explică tendința filogenetică de dispariție a unor dinți.Condiții ontogenetice: modificarea direcției de orientare fiziologice a molarului de minte,care reprezintă direcția gubernaculumului dentis( de jos în sus și dinainte înapoi), modificarea curbei de redresare Capdepond.Condiții anatomice: insuficiența de spațiu retromolar ca urmare a diminuării dezvoltării mandibulei în filogeneză; independența genetică între dimensiunile maxilarelor și cele ale dinților(moștenirea dinților și a dimens.maxil.de la părinți diferiți); rezistența tesuturilor osos și gingival înaltă

4. Anatomie patologică.

Patogeneza. În timpul erupției molarului de minte inferior mucoasa cuspizilor mediali se atrofiază ,restul coroanei este acoperită cu o membrană mucoasă - capuson. În spațiu pericoronar (spațiul dintre coroana dintelui și suprafața interioară a capisonului) nimeresc resturi alimentare, celule epiteliale descuamate, mucus. Temperatura optimala, mediul umed, absența luminii creează condiții favorabile pentru dezvoltarea microflorei situat în spațiu pericoronarian. Trauma mucoasei capisonului in timpul masticatiei duce la formarea pe suprafața sa eroziunilor și ulcerelor, si reducerea imunitatii locale. Ca rezultat al acesteia se dezvolta inflamația țesuturilor înconjurătoare. Leziunile frecvente a capisonului și recidivele inflamației conduce la un proces inflamator cronic care apare în funcție de tipul de parodontită marginală cronică și gingivita cronică. Se observa creșterea țesutului de granulație la coletul dintelui si resorbția porțiunii adiacente a osului. În consecință, se formeaza un buzunar patologic osteo-gingival. In cazul pericoronaritei este ca un cerc vicios. Capisonul edematiat în timpul masticatiei este supus unui constant prejudiciu. Trauma cauzeaza cresterea inflamatiei provocand mai mult pronunțarea edemului și îngroșarea capisonului. Se a graveaza fluxul de fluid in spațiu pericoronar. Ulterior procesul inflamator se extinde la țesutul și periostul fosei retromolara, formind un abces. Apare periostită retromolara.

5. Studiul clinic al complicaţiilor;a. complicaţii inflamatorii,b. complicaţii generale,c. complicaţii mecanice,d. complicaţii nervoase.

Complicațiile.septice

Complicațiile părților moi cu caracter localizat: 1. Abcesul migrator(buccinato-maxilar)-colecție purulentă situată la distanță de cauză , în

vestibulul inferior sau obraz, la nivelul premolarilor.2. Abcesul lojii sublinguale-rezultă prin migrarea puroiului de la nivelul sacului pericoronar

înainte și înăuntru deasupra milohiodianului,pînă la loja sublinguală3. Abcesul lojii submandibulare-puroiul migrează în același sens ca și în cazul precedent

dar sub milohioidian4. Abcesul lojii maseterice-difuzia puroiului înapoi și în exterior ,în imediata apropiere a

osului spre maseter

Abcesele parafaringiene (periamigdaliene,subamigdaliene,ale pilierului anterior)

Ele iau naștere prin migrarea puroiului în sus,înăuntru și înapoi,ajungând în țesutul celular dintre constrictorul faringian superior și mucoasa pilierelor și ale amigdalelor.

Caracteristic pentru ele este tumefacția edematoasă considerabilă a vălului , însoțită de durere vie , trismus și disfagie . Evoluția spontană a supurației este spre o colecție superficializată care se deschide spontan la nivelul pilierului anterior

Complicații septice difuze ale părților moi

Ele apar în două circumstanțe deosebite:1. Pe un organ tratat , de obicei cu o depresie imunitară scăzută;2. În urma tratamentelor antibiotice greșite

Ele pot antrena două forme: 1. Flegmonul difuz al planșeului bucal2. Flegmonul difuz hemifacial

Debutul este acut ,însoțit de durere și temperatură ridicată,apoi în regiunea maseterică se observă instalarea unui placard de consistență dură , mamelonată, lemnoasă.Pielea este de culoare roșie închisă ,durerile sunt intense,evoluția este de lungă durată.

Complicații osoase

Aceste complicații se întîlnesc rar , dar apar ca urmare a folosirii antibioticelor. După Bordais, difuzarea infecție de la sacul pericoronar la os are loc prin: • prin infiltrație bacteriană periosoasă,apoi osoasă perimaxilară;• prin difuzarea puroiului din sacul pericoronar dea lungul ligamentului alveolo-dentar al

rădăcinilor, de unde se infiltrează în pereții osoși alveolari;• pe cale directă , de la sacul pericoronar la os

Infecțiile osului mandibular generate de pericoronarite sunt: osteita și osteomielita, osteita hiperestozantă sau hipertrofiantă.

Complicații septice la distanță(generale)

Tromboflebita sinusului cavernos – este un accident relativ rar, apare mai frecvent în legătură cu supurația spațiului infratemporal.procesul septic merge pe calea plexului venos pterigoidian,trecind prin partea inferioara a sinusului cavernos.Complicațiile pulmonare- reprezintă consecința aspirației din cavitatea bucală a conținutului septic ce-și are originea în pericoronarita supurată. Flora microbiană este reprezentată de germeni anaerobi, fuzospiralare, care pot provoca pneumonii grave sau chiar gangrene pulmonare.Complicații generale- apar prin vehicularea sanguină a germenilor microbieni , producînd: septicemii sau septicopiemii, endocardite , nefrite , uveite(inflamarea ochiului).

Complicații nervoaseAceste complicații sunt foarte variate și se extind pe toată gama funcțională a fibrelor nervoase.Tulburări motorii: contracturi ale musculaturii faciale(ticuri); trismus, spasme ale buzelor, paralizii faciale.Tulburări senzitive:

1. durerea dentara2. algii faciale cu caracter de nevralgii simptomatice 3. otalgii4. sinalgii dentodentare și cutanate 5. nevralgii dentare și oticeTulburari motorii1. trismus2. contracture muscular ale m.fetei

3. paralizii faciale

Tulburari salivare1. sialoree2. asialie3. xerostomie.

Complicații mecanice

Aceste accidente sunt determinate de erupția în poziții vicioase a molarului de minte sau de incluzia sa în poziții anormale.Ulcerații jugale sau linguale- apar frecvent cînd dintele erupe în vestibulo sau oropoziție.Carii ale molarului 2 – prin presiunea exercitată pe fața distală a sa de către coroana molarului de minte;Resorbții radiculare ale molarului 2 si mortificari pulpare- prin același mecanism;Deplasări dentare cu rotatie linguala- în cadrul arcadei , prin înghesuirea consecutivă presiunii dinapoi-înainte exercitată de molarul 3 în erupție;Tulburări de ocluzie.Paradontopatii –datorita incongruientei

Complicații troficeAceastă categorie de complicații este reprezentată de gingivostomatita odontiazică. Anatomopatologic aceasta prezintă stadiile: gingivostomatita eritematoasă, ulceroasă, ulcero-membranoasă.În stadiul întîi mucoasa gingivală este roșie , edemațiată , cu papilele interdentare turgescente , sîngerânde și decolate.În următoarea fază se accentuiază fenomenele de ulcerație ale papilelor interdentare , sîngerarea apare la cea mai mică atingere,reacția ganglionară este pozitivă. Se accentuează fenomenele locale , apar pseudomembrane.Starea generală se alterează , crește temperatura, inapetență, durere la masticație. Localizarea stomatitei odontiazice este caracteristică: in jurul molarului de minte, cu intensitate maximă la acest nivel. Leziunile se întind în vestibul spre anterior , spre regiunea canină sau chiar dincolo de ea. Ele pot apărea și pe mucoasa obrazului sau limbii , de aceeași parte cu dintele , dar de o intensitate mult mai redusă față de cel din jurul dintelui. Gingivostomatita odontiazică se mai poate dezvolta pe un burjon de consistență fermă în zona retromolară. Deseori gingivostomatita se extinde înapoi și medial spre vălul palatin și amigdala de partea reactivă,determinînd angina Vincent. Tratamentul este cel al stomatitei generale: tratament local și general medicamentos , urmat de cel radical- extracția dintelui.

Complicații tumorale- chisturi foliculare, marginale(juxtacoronare,juxtaradiculare) ,keratochisturi, adamantinoame.

6. Pericoronarita congestivă (formele clinice):a. tabloul clinic,b. metode de tratament.

Pericoronarita - reprezintă inflamația țesuturilor moi pericoronare.Reprezintă cea mai frecventă și cea mai importantă complicație a erupției molarului de minte.Are la origine impulsul de erupție a molarului de minte , care , în ascensiunea sa pune în tensiune capișonul de mucoasă pe care îl fisurează ți traumatismul ocluzal al antagonistului , la care se adaugă infecția din mediul bucal

Pătrunderea infecției în sacul folicular se face cel mai des consecutiv , prin desprinderea capișonului de fața distală a molarului 2. Flora microbiană e reprezentată de streptococi, stafilococi , fuzobacterii

Clasificarea pericoronaritelorPericoronarita acută• congestivă• supurativă

Pericoronarita cronică

Pericoronarita.congestivăClinic: • Semne subiective- senzație de tensiune locală, ulterior jenă dureroasă înapoia molarului

2, care treptat se intensifică la vorbire și apoi la masticație, dureri iradiante în regiunea auriculară.

• Semne obiective- congestia și edemațierea mucoasei situate distal de molarul 2 , pe suprafața mucoasei se pot observa amprentele antagonistului, secreție sero-sanguinolentă sub capișon,redusă cantitativ.

• Starea generală- poate fi ușor alterată cu indispoziție, subfebrilitate, fatigabilitate.Evoluția- procesul poate evolua spre pericoronarita supurată.

Tratamentul pericoronaritei congestiveTratamentul medicamentos : se practică tratamentul local antiinflamator și antiinfecțios. Spălături locale cu ser fiziologic călduț sau cu una din soluțiile antiseptice recomandate care sunt proiectate cu o ușoară presiune cu seringa sau spray-uri.Se mai practică o ușoară badijonare a capișonului cu soluții clorură de zinc 10-20% sau nitrat de argint 10%. Unii recomandă badijonarea cu acid tricloracetic.Acestui tratament local i se mai adaugă tratament fizioterapeutic, ultrasonor, diatermie. Tratamentul cu antibiotice nu este recomandat. Tratament adjuvant cu vaccinuri nespecifice , vitaminoterapie( A,C,B). Tratamentul chirurgicalTratamentul conservativ(decapișonarea): • anestezia infiltrativă sau de contact ; incizia care circumscrie coroana molarului 3 ,

plecând din unghiul disto-oral al molarului 2 spre posterior și întorându-se distal de dintele în cauză, urmând un traiect spre unghiul disto-vestibular al molarului 2.

• îndepărtarea capișonului mucos cu o pensă• tamponarea plăgii cu o meșă iodoformată• cauterizarea plăgii postoperator

Tratamentul chirurgical radical – extracția dintelui cauzal se face după tehnica similară ca la incluzia dentară.

7. Pericoronarita supurată:a. tabloul clinic,b. tratament.

Clinic: • Semne subiective-dureri vii în zona molarului de minte, durerile au un caracter pulsatil și

iradiază de-a lungul mandibulei , în ureche, regiunea temporală sau pterigoidiană, dificultăți masticatorii și diafgii.

• Semne obiective:

1. Exooral – la inspecție putem constata la început un edem care apoi se însoțește de congestia tegumentelor periangulomandibular, la palpare se atestă mărirea ganglionilor limfatici, trismus

Endooral- examenul se face dificil ca cauză a trismusului , edem și congestia capișonului mucos, a mucoasei din jur, la palpare se atestă o sensibilitate variabilă, sub capișon se atestă o secreție purulentă.

Starea generalăLa început starea generală a pacientului este destul de satisfăcătoare , dar pe parcurs se alterează: febră până la 38,5-40 grade Celsius, puls accelerat , tensiunea arterială ridicată, dificultăți în alimentație, salivație reflexă, agitație, oboseală, insomnii.

Tratamentul medicamentosAcest act se realizează cu aceleași preparate ca și la tratamentul pericoronaritei congestive , cărora li se adaugă clătituri de mai multe ori pe zi cu ser fiziologic călduț sau cu soluții slab alcaline, tratament antibiotic.Tratamentul chirurgicalTratamentul conservativ- prevede etapele de drenaj a sacului pericoronar care se face prin ridicarea capișonului cu o pensă, urmată de spălături cu sol. antiseptice. În alte cazuri se practică drenajul prin incizia capișonului pericoronar cu tehnica elucidată la tratamentul conservativ chirurgical al pericoronaritei congestive.Tratamentul radical- se realizează când dintele nu se pretează la un tratament chirurgical conservativ și constă în extracția dintelui cauzal.

8. Gingivo-stomatita odontoazică, clinica, tratament.

Procesul infectios generat de pericoronarita se poate insoti de tulburari trofice cu instalarea unei gingivostomatite localizate sau extinse spre mucoasa jugala,limba sau planseu.copilul prezinta o stare septica,insotita de poliadenopatie,hipersalvatie,halena fetida.febra si starea generala alterata completeaza tabloul clinic.Tratamentul stomatitei odontiazice se efectuează îndepărtând în primul rând depozitele moi folosind soluţii slab antiseptice şi administrarea unor colutorii ce conţin substanţe antiinflamatoare, antiseptice şi analgezice, iar după ce leziunile s-au remis, obligatoriu se practică odontectomia molarului de minte.

9. Supuraţii ale părţilor moi.infiltrat, limfadenita, abces, flegmon, contractura inflamatorie, granulom, stomatita

10. Supuraţii ale osului şi periostului.

11. Complicaţii generale (tromboflebita, compl. pulmonare).

Tromboflebita sinusului cavernos – este un accident relativ rar, apare mai frecvent în legătură cu supurația spațiului infratemporal.procesul septic merge pe calea plexului venos pterigoidian,trecind prin partea inferioara a sinusului cavernos.Complicațiile pulmonare- reprezintă consecința aspirației din cavitatea bucală a conținutului septic ce-și are originea în pericoronarita supurată. Flora microbiană este reprezentată de germeni anaerobi, fuzospiralare, care pot provoca pneumonii grave sau chiar gangrene pulmonare.Complicații generale- apar prin vehicularea sanguină a germenilor microbieni , producînd: septicemii sau septicopiemii, endocardite , nefrite , uveite(inflamarea ochiului).

12. Tratamentul în dependenţă de varietatea complicaţiei şi situaţia anatomică a molarului, incizie, decapuşonare, extracţie.

în toate cazurile când nu există posibilitatea unei erupţii normale a molarului de minte sau când acesta a provocat diverse accidente sau complicaţii, se impune tratamentul chirurgical, şi anume odontectomia. Aceasta va fi obligatoriu precedată de un examen clinic şi radiologic, alături de investigaţii uzuale privindconstantele biologice (hemogramă, TS, TC, VSH, glicemie, creatinină, uree, probe hepatice etc. ).Radiografia retroalveolară nu dă întotdeauna o imagine completă a molarului de minte. Această radiografie nu expune raportul molarului cu ramul mandibular, cu canalul mandibular sau cu molarul de 12 ani. De aceea sunt indicate mai frecvent investigaţiile radiologice cranio-faciale (cel mai adesea ortopantomogramă).în cazurile de vestibulo- sau linguopoziţie este uneori necesară şi o radiografie axială cu film ocluzal (muşcat) pentru a vedea raporturile cu tabla osoasă vestibulară sau linguală, precum şi cu canalul mandibular. Un examen de tip „Cone-beam computerized tomography” confer cele mai complete informaţii privind raporturile tridimensionale ale dintelui inclus.Pentru odontectomie, se vor respecta 5 principii de bază şi anume:• Expunerea optimă a ariei dintelui inclus, ceea ce presupune realizarea unui lambou sufficient de mare;• Ostectomia, ce permite accesul şi îndepărtarea molarului inclus;• Separaţia corono-radiculară - dacă este cazul, pentru a limita pe cât posibil defectul osos rezultat prin ostectomie;• Plaga postextracţională va fi irigată cu o soluţie antiseptică şi se vor îndepărta eschilele osoase, fragmentele dentare posibil restante şi ţesutul care forma sacul pericoronar în totalitate;• Sutura seva realiza într-un plan, cu fire separate.

Principial, ca timpi operatori, odontectomia cuprinde:• incizia şi decolarea unui lambou mucoperiostal, cu descoperirea corticalei osoase;• trepanarea corticalei osoase;•evidenţierea coroanei molarului inclus prin îndepărtarea substanţei osoase;• degajarea coroanei de ţesut osos;• secţionarea corono-radiculară (dacă este cazul);• luxarea şi extracţia molarului;•îndepărtarea ţesuturilor restante ale sacului folicular;• regularizarea planului osos;• reaplicarea lamboului şi sutura.Uneori, datorită incluziei profunde a molarului de minte, acesta având coroana situată sub rădăcinile molarului de 12 ani sau în contact direct cu aceste rădăcini, unii autori recomandă extracţia de necesitate a molarului de 12 ani şi apoi extracţia molarului de minte inclus. Această conduită terapeutică se poate justifica printr-un sacrificiu cât mai mic al osului într-o zonă mandibulară de minimă rezistenţă. Credem însă că sacrificând o porţiune osoasă din corticală externă şi secţionând apoi molarul de minte, rareorieste necesară extracţia de necesitate a molarului de 12 ani.Incizia şi decolareaSunt descrise mai multe tipuri de incizie, ce sunt abordate de regulă în funcţie de poziţia molarului, raportul cu ramul mandibular şi molarul de 12 ani. Astfel se pot practica:Incizia „plic” - care porneşte de la papilla gingivală mezială a molarului de 6 ani inferior,continuă în jurul coletului molarului de 6 şi 12 ani până la unghiul distovestibular al molarului de 12 ani şi apoi posterior şi lateral în sus pe marginea anterioară a ramului ascendent. Incizia se face numai pe zonă cu substrat osos subiacent, palpându-se în prealabil zona trigonului retromolar. Decolarea lamboului spre lateral evidenţiază osul alveolar.Incizia în „baionetă” este cea mai frecvent practicată pentru odontectomia molarului de minte inferior. Se începe printr-o incizie vertical situată de-a lungul marginii anterioare a ramului mandibular, coboară pe mijlocul crestei în trigonul retromolar, şi apoi înconjoară faţa distal a molarului de 12 ani. Se continuă cu o incizie de descărcare oblică în jos, în vestibul, în dreptul rădăcinii distale a molarului de 12 aniIncizia cu decolarea unui lambou „cu trei laturi” este o variantă a inciziei „în baionetă”, indicată în special în cazul în care dintele este inclus intraosos profund; practic incizia are acelaşi traseu, dar se extinde anterior până la nivelul rădăcinii distale a molarului de 6 ani.Indiferent de tipul de incizie practicat, aceasta se va practica pătrunzând cu bisturiul direct până la os, secţionând dintr-o dată mucoasa şi periostul.Decolarea lamboului se face cu decolatorul spre lateral, iar pentru menţinerea lui îndepărtată se folosesc depărtătoarele Langenbeck, expunându-se astfel planul osos.

Trepanarea osului alveolar, secţionarea, luxarea şi extracţia dinteluiSe va efectua cu instrumentar rotativ pentru os, la turaţie convenţională şi sub răcire permanentă(ser fiziologic), cu ajutorul frezelor sferice. Această trepanare osoasă urmăreşte eliminarea unei rondele osoase pentru a evidenţia coroana molarului inclus. în cazul incluziei mezio-angulare, după ce coroana este eliberată până aproape de linia coletului spre distal şi vestibular, se secţionează porţiunea distală (sau după caz, mezială) a coroanei cu o freză cilindrică, îndepărtându-se o porţiune din coroană. Se insinuează apoi un elevator pe faţa mezială a molarului de minte şi, prin rotaţie şi ridicare, se extrage molarul.în incluzia orizontală, după îndepărtarea osului dinspre ocluzal, vestibular şi distal se evidenţiază coroana molarului de minte. Se secţionează apoi coroana cu o freză cilindrică, separându-se astfel porţiunea coronară de cea radiculară. Această secţionare se face astfel încât din porţiunea radiculară să rămână vizibil un segment radicular de aproximativ 2 mm. Se extrage într-un prim timp porţiunea coronară, iarîn timpul al doilea va fi extrasă separat rădăcina (sau rădăcinile) cu ajutorul unui elevator. în incluzia verticală, în cazul în care molarul prezintă rădăcini drepte, paralele sau divergente, care îngreunează extracţia, se poate practica o separaţie interradiculară a molarului, urmată de extracţia separată a celor două porţiuni rezultate.în incluzia disto-angulară, este de multe ori necesară o ostectomie extinsă spre distal, urmată de extracţia dintelui. Dacă aceasta nu este posibilă se poate proceda ca şi în cazul molarilor orizontali, secţionându-se mai întâi coroana. După separarea corono-radiculară, este mai întâi extrasă porţiunea coronară, ca apoi săfie extrase şi rădăcinile, împreună sau separat. La nevoie, se poate practica un mic orificiu în blocul radicular, care să permită aplicarea elevatorului curb şi îndepărtarea monobloc a rădăcinilor .

îndepărtarea sacului folicular, regularizarea osoasă şi suturaDupă extracţia molarului, este obligatory îndepărtarea (prin chiuretaj) a (resturilor) sacului folicular. Marginile osoase se regularizează cu pensa ciupitoare de os sau cu o freză sferică de dimensiune mare. Se irigă apoi plaga cu o soluţie de ser fiziologic, se readuce lamboul pe planul osos şi se suturează cu fire separate.

îngrijiri postoperatoriiIndicaţiile postoperatorii şi îngrijirile după odontectomia molarului se referă la următoarele aspecte:• tamponamentul Supraalveolar să fie menţinut 1-2 ore pentru a preveni apariţia unei sângerări şi pentru a proteja formarea cheagului alveolar;• posibilitatea apariţiei unui edem de vecinătate sau a unei echimoze periangulomandibulare.Această tumefacţie atinge maximum la 48-72 ore şi scade din a4 zi de la intervenţie.Se indică aplicarea de prişnitz rece pe zona tumefiată în prima zi şi prişnitz la temperature camerei în a doua, a treia şi a patra zi;• se poate instala un trismus moderat, rezultatul traumatismului operator prin reacţie inflamatorie locală la nivel muscular;• dieta: se recomandă o alimentaţie semilichidă, la temperatura camerei în primele 24-48 de ore;• periajul dentar se reia de a doua zi, evitând zona de intervenţie. De asemenea se recomandă apă de gură sau spray cu soluţii antiseptic (clorhexidină);• pacientul trebuie avertizat asupra posibilităţii apariţiei durerii şi a unei stări de disconfort, de aceea se recomandă analgetice şi antiinflamatoare.După intervenţii laborioase, cu sacrificiu osos important, se poate institui antibioterapia.

Molar de minte inferior ce a provocat tulburări inflamatorii uşoareInciuzia molarului de minte inferior inclus poate determina producerea unor accidente supurativeuşoare, cum ar fi pericoronarita congestivă sau cea supurată.în pericoronarita acută congestivă se recomandă irigaţii orale cu soluţii antiseptice, sau tratament cu agenţi fizici (ultrasunete, diatermie, laserterapie de mică intensitate). Pentru combaterea durerii şi congestiei se pot administra antiinflamatoare şi antialgice.în pericoronarita acută supurată, tratamentul conservator chirurgical indicat în cazul molarilor de minte inferiori incluşi poate fi efectuat printr-una dintre metodele descrise în continuare:Drenajul sacului pericoronar este un procedeu chirurgical de urgenţă în cazul pericoronarite! supurate. Se urmăreşte drenarea colecţiei supurate de sub capuşonul de mucoasă.Drenajul se poate realiza printr-o incizie care interesează toate straturile sacului pericoronar pe toată lungimea acestuia, plaga fiind menţinută deschisă cu ajutorul unei meşe iodoformate.Sub anestezie locală, se practică o incizie de aproximativ 1, 5 cm, cu direcţie anteroposterioară,folosind bisturiul, forfecuţă de plastie sau electrocauterul. Incizia va interesa toată grosimea capuşonului de mucoasă până la molarul de minte. Plaga este irigată apoi cu o soluţie antiseptic iar drenajul se realizează cu o meşă iodoformată. Pe cale generală se administrează antialgice şi antiinflamatorii. Se realizează astfel drenajul supuraţiei de sub capuşonul de mucoasă, permiţând astfel erupţia molarului de minte.

Decapuşonarea este procedeul chirurgical care constă în excizia capuşonului de fibromucoasăce acoperă coroana molarului de minte. Această intervenţie nu se va practica decât după remiterea fenomenelor inflamatorii sau supurative.Decapuşonarea este indicata în situaţiile care permit erupţia ulterioară a molarului de minte:• capuşon de mucoasă subţire, care acoperă faţa ocluzală a molarului de minte / incluzie submucoasă;• incluzie verticală;• spaţiu suficient pe arcadă pentru erupţia ulterioară.Contraindicaţiile decapuşonării sunt, în mod similar, legate de factorii care îngreunează erupţia normală a molarului de minte:• spaţiu retromolar insuficient;• anomalii de formă sau de volum ale coroanei sau/şi rădăcinilor molarului de minte;• capuşon de mucoasă gros;• incluzie osoasă parţială sau totală;• incluzii ectopice.Tehnica decapuşonării: după anestezie locală, se practică o incizie (cu bisturiul sau electrocauterul)care circumscrie coroana molarului de minte. Incizia porneşte de pe faţa distolinguală a molarului de 12 ani, înapoi până la limita porţiunii orizontale a spaţiului retromolar şi revine de-a lungul versantului vestibular, până la faţa distovestibulară a molarului de 12 ani. După secţionare, capuşonul de fibromucoasă se ridică şi se eliberează astfel faţa ocluzală şi o porţiune din coroana molarului de mintede jur-împrejurul acesteia. Se excizează apoi şi se îndepărtează resturile sacului pericoronar existente în jurul coroanei molarului de minte.Se irigă plaga cu o soluţie antiseptică şi se poate practica o electrocauterizare strict marginal a fibromucoasei restante fără a atinge coroana dentară. Marginile plăgii sunt împinse apoi cât mai mult spre coletul dintelui şi sunt menţinute astfel cu meşă iodoformată ce acoperă întreaga suprafaţă a plăgii.Postoperator se administrează antialgice şi antiinflamatoare, meşa iodoformată se schimbă la 48 de ore, iar plaga este irigată cu soluţii antiseptice. Uneori mucoasa are tendinţa de a burjona. In acest caz se pot realiza cauterizări chimice.La pacienţii tineri, în perioada de erupţie normală a molarului de minte, când nu sunt procese infecţioase evolutive, intervenţia se poate practica în orice moment, efectuându-se astfel şi o profilaxie a eventualelor complicaţii. In prezent, majoritatea specialiştilor evită decapuşonarea ca metodă de tratament, având în vedere faptul că de multe ori mucoasa gingivală are tendinţa de a prolifera şi a reacoperi molarulinclus submucos.

Molar de minte ce a provocat complicaţii sau accidente inflamatorii severePericoronarita congestivă şi mai ales cea supurată se pot complica cu procese septice severela nivelul părţilor moi, oaselor, ganglionilor sau la distanţă.în aceste cazuri, se indică următoarea conduită terapeutică:• timpul 1: se aplică un tratament local şi general (irigaţii antiseptice, administrare de antibioticeşi antiinflamatoare);• timpul 2: incizia şi drenajul colecţiilor supurative care pot apărea ca şi complicaţii inflamatorii• timpul 3: după cedarea fenomenelor inflamatorii/ infecţioase, se îndepărtează cauza – se practică odontectomia sau extracţia molarului de minte.

Molar de minte inferior ce a provocat complicaţii diverse, neinflamatoriiîn cazul complicaţiilor chistice sau tumorale, tratamentul este numai chirurgical, constând în chistectomie asociată cu îndepărtarea molarului de minte care a produs respective complicaţie.în cazul ameloblastoamelor, se indică tratamentul chirurgical cu extirparea în totalitate a tumorii împreună cu molarul de minte inclus.Când incluzia molarului de minte a provocat nevralgii, sinalgii, tulburări mecanice sau ulceraţiiale mucoasei se recomandă extracţia molarului de minte.Tratamentul stomatitei odontiazice se efectuează îndepărtând în primul rând depozitele moi folosind soluţii slab antiseptice şi administrarea unor colutorii ce conţin substanţe antiinflamatoare, antiseptice şi analgezice, iar după ce leziunile s-au remis, obligatoriu se practică odontectomia molarului de minte.

13. Tratamentul complicaţiilor mecanice şi nervoase..

14. Particularităţile extracţiei dinţilor de minte în dependenţă de poziţie.

Extractia molarului 3 superior inclus sau semiinclus se face prin incizia mucoasei alveolare în unghi drept. Secreeaza un lambou muco-periostal, apoi cu elevatorul sau pensa se îndepărteaza dintele.Se sutureaza mucoasa. Eliminarea molarului 3 inferior inclus si semiinclus, situat pe ramul inferior a mandibulei, este efectuat prin acces din afara. Se face o incizie în trigonul submandibular și după tăierea muschiului cu raspatorul se taie pe straturi tesuturile moi. Tesutul osos situat deasupra dintelui inclus este indepărtat cu bormasina. Dintele este scos cu ajutorul elevatorului. Plagilor după extracție sunt suturate pe straturi .

În cazul în care dintele este mai aproape de parte alveolar a corpului maxilarului inferior se realizează acces intra- bucal. Se face o incizie unica a mucoasei alveolare deasupra dintelui afectat, iar al 2lea - de la coletul molarului 2 în jos oblic și înainte. Separa lamboul muco-periostal . Elimina tesutul osos a peretelui alveolar exterior ale maxilarului inferior. În perioada postoperatorie e prescris Analginum, aminopyrine, sulfamide, fizioterapii , pansament unguent extern. O săptămână mai târziu numi o terapie complex exercițiu. Complicații postoperatorii sunt posibile.

15. Profilaxia complicaţiilor locale şi generale.

Profilaxia consta in urmarirea evolutiei corecte a dezvoltarii maxilarelor, eruptiei dintilor, asanarea cavitatii bucale