BLOCURI DE RAMURA

Date generale BRD

consecinta a unei cardiopatii tip BIC, cardiopatie hipertensiva, reumatica, DSA, cardiomiopatii, etc

prezent si la persoane aparent sanatoase datorita intreruperii totale a rr principale sau rr distale, retea

Purkinje asincronism patologic inversat al miocardului V, primul activat fiind VS (invers fata de normal)

MOMENT I:• activare sept stang prin rr stanga integrala vector stg-dr, in jos si ant unda r in V1-V2, unda q in DI, aVL, V5-V6 de amplitudine mica

1

MOMENT II:• Depolarizare perete liber VS – in

directie normala, dr-stg, cranio-caudal, posterior, magnitudine redusa datorita opozitiei cu fortele de activare septala in portiunea inferioara

Unda s in V1-V2 si unda R in V5-V6, DI, aVL

! Unda s in V1-V2 este de mica amplitudine, o unda S ampla tradeaza HVS + BRD

MOMENT III:• depolarizare septala si paraseptala dr (imediat dupa depolarizarea perete liber VS)– frontul de unda de la nivel sept stg determina depolarizare dr vector stg-dr, caudo cranial, anterior• drum impuls neregulat prin miocardul de lucru timp crescut pt depolarizare sept dr

V1-V2 – cea de-a doua unda + R’V5-V6 DI, aVL – unda s

2

3

MOMENT IV – depolarizare perete liber VD - vector dreapta, sus, anterior ce apare concomitent si in acelasi sens cu vectorul de depolarizare paraseptala dr cumulare unda R’ de amplitudine > r initial in V1-V2 si unda s de durata > in V5-V6, DI, aVL

Asincronismul patologic VS-VD se traduce EKG prin inversare raport teoretic V1-V2 R/S (>1) si alungire TADI V1-V2

MOMENT V: REPOLARIZAREA VENTRICULARA• repolarizare asincrona, fragmentara, primele repolarizate sunt septul stang si perete lateral VS (in ordinea depolarizarii) devin electropozitive, perete VD inca electronegativ

vector repolarizare dr-stg, usor posterior tulburari secundare de faza terminala ST-T in V1-V2

4

5

BRD CRITERII DE DIAGNOSTIC:

• Durata QRS in V1-V2 si V5-V6 > 0,14-0,16 sec (in toate cele 12 derivatii)

• TADI V1-V2 (0,04-0,06 sec)

• Raport R/S >1 in V1-V2 (patologic), V5-V6 (normal)

• Aspect rR’, rsR’, RR’ in V1-V2 (s de mica amplitudine, R’ largit)

• Aspect qRs cu s de amplitudine redusa, largita, crenelata in V5-V6

modificari sec faza terminala V1-V2(de partea blocajului) Axa QRS: BRD pur- axa intermediaraBRD I : + 90-+ 180 BRD + HBSP sau cu

semnificatie de HVDBRD II: +75-+90 posibil BRD cu semnificatie de HVDBRD III: +30 - -30 – BRD + HVS unda S adanca

BRD IV: +30-+60 pur, fara asocieri patologice

BRD V: -60 - -90 BRD + HBSA

BRD minorParametru Aspect

generalGr.I Gr.II Gr.III Gr.IV Obs.

durata N N N N N In toate deriv

TADI In V1-V2

R/S Variabil <1 <1 1 >1 In V1-V2

Aspect cx - rSr’ rSr’ rsr’ rsR’ V1-V2

Faza terminala

N N N N N -

BRS• 70% cazuri – cardiopatie ischemica

• Cardiopatie hipertensiva

• Trasatura electrofiziologica definitorie: exagerare asincronism VD - VS

MOMENTUL I: depolarizare septala dr si perete liber VD

• Acces impuls pe rr dr depolarizare sept dr 1/3 inf, varf cord si perete liber paraseptal dr

2 vectori: stg, ant si in jos = sept dr; dr, ant si in jos= perete VD

Daca domina vectorul depolarizare sept apare unda negativa in V1-V2, pozitiva in V5-Vl

Daca domina vector perete VD unda r in V1-V2

MOMENTUL II: depolarizare septala stg lent, prin miocardul de lucru

• Unda R in DI, aVL, V5-V6, unda S in V1-V2

• Unda de excitatie ajunsa la suprafata septala stg inferioara se transmite in mioc de lucru VS

• Ultimele portiuni de sept depolarizate sunt treimea medie si sup care se fac dupa vectori orientati la stg, in sus si posterior pe EKG platoul complexelor ventriculare in DI, aVL, V5-V6, neregularitati pe brat ascendent unda S

MOMENTUL III:

Depolarizare perete liber VS

MOMENTUL III:

• Depolarizare perete liber VS Vector la stg, in sus, posterior

• Pe EKG – inscriere panta ascendenta S in V1-V2, unda R sau R’ in DI, aVL, V5-V6

MOMENT IV: repolarizarea V

• Vector stg – dr, anterior si caudal, opus vectorilor de depolarizare modificari secundare de faza terminala ST-T in DI, aVL, V5-V6

BRS- criterii de diagnostic

parametru V1-V2 V5-V6, DI, aVL obs

Durata >0,14-0,16 sec >0,14-0,16 sec Durata QRS marcat in toate 12 deriv

TADI Nedeterminabil – cx QS, qrS

> 0,08-0,010 sec Modificari doar de partea blocajului

R/S <1 - normal >1 - normal Se mentine raport normal datorita ordinii normale a depolarizarii VD-VS

unde QS, rar qrS RR’ sau rR’ Cx clar pozitive in V5-V6

ST-T normala Modificari sec ST-T

Modificari de partea blocajului

Axa QRS +30-+60 - forme pure

• BRS I: axa QRS = -30 - -90 = posibil dublu blocaj – BRS + HBSA

• BRS II: axa QRS = -30 - +30 = BRS asociat cu HVS – sugestive semnele indirecte din V1-V2 – unda S adanca

• BRS tip III: axa QRS = +30 - +60 = BRS pur

• BRS tip IV: axa QRS = +90 - +120 – BRS asociat cu HVD

• BRS incomplet: intarziere impuls la nivel retea Purkinje secundar HVS excesive sau afectiune miocardica dismetabolica semne EKG:

• Crestere moderata durata QRS (cu pana la 0,02 sec)

• Modificari discrete morfologie QRS• Gr I : micsorare/disparitie unda q in DI, aVL, V5-V6. r in V1-V2

datorita intarzierii depolarizarii sept stg

• Gr II: absenta deflexiunii initiale ca la grI + ingrosare sau panta ascendenta QRS neregulata si crestere moderata durata QRS

• Gr III = BRS major

HEMIBLOCURILE

Ramura stg fascicul His se divizeaza in:

• rr antero-superioara - subtire – activeaza perete antero-superior VS

• rr postero-inferioara – activeaza perete postero-inferior VS

Intreruperea uneia dintre ele = hemibloc

! HBSA mult mai frecvent decat HBSP deoarece rr ant-sup este mai fina si vascularizata dintr-o singura sursa, in timp ce rr post-inf este mai groasa si vascularizata din doua surse.

HBSA• Intreruperea fasc ant face

ca depolarizarea sa se faca pe cale fasc. postero-inferior partea post-inf este activata in timp ce partea ant-sup este neactivata depolarizare din aproape in aproape,

• vector caudo-cranial si spre stg

• hiperdeviatie axiala stg – pana la -90

• perturbare minora depolarizare sept – absenta componentei ant-sup face ca vectorul de depolarizare sept sa fie orientat la dr si in jos unda q in DI si r in DIII

• durata si morfologie QRS nemodificate

qDI / rDIII

HBSP• Intrerupere fascicul post inf

• Vector septal orientat la stg si in sus (-60- -90) unda r in DI si q in DIII

• Peretele ventricular stg se depolarizeaza usor asincron de la terit ant-sup spre cel post-inf sens depolarizare stg – dr, cranio-caudal deviatie axiala dr, durata QRS normala

HBSP

rDI / qDIII

Criterii de diagnostic

• HBSA:

• Hiperdeviatie axiala stg -45 - -90

• Aspect qDI, rDIII

• QRS de durata si morfologie normala

• Eliminarea altor cauze de hiperdeviatie axiala stg

• HBSP:

• Hiperdeviatie axiala dr +105 - +180

• Aspect rDI, qDIII

• QRS de durata si morfologie normala

• Eliminarea altor cauze de deviatie axiala dr

Alte tipuri de blocuri

BIFASCICULARE:

• Asociere BRD cu un tip hemibloc = aspect RR’ in V1-V2 + HBSA sau HBSP

• Cel mai frecvent: BRD + HBSA (au aceeasi sursa de vascularizatie)

TRIFASCICULARE:

• BRD + HBSA + BAV grad variabil

BLOCURI FOCALE sau DE ARBORIZATIE ale rr stg:

• Tulb de conducere in segment bine delimitat retea Pkj

• Semne EKG: ingrosare sfarsit QRS

BLOC PERIINFARCT:

• Bloc fascicular, focal asociat cu semne de infarct