cosmeticdentistry beauty & science_

Număr 1 • Februarie 2009

_specialitateTratamentul ortodontic ce urmează procedurilor parodontale regenerative

_articolul expertuluiEstetica dinților laterali.

_prezentare de cazRetracția gingivală - tratamentul estetic ßi predictibil

Revista oficială a Societății de Stomatologie Estetică din România

Ediția în limba română

editorial Cosmetic Dentistry _

2 dentistry 1_2009

studiu de caz Cosmetic Dentistry _

01dentistry 1_2009

Atunci când vorbim de estetica personală, vorbim de unul din cele mai importante elemente cu care suntem înzestrați ßi prin care reußim să ne integrăm în societate.

Este demonstrat ßi bine ßtiut că un simplu zâmbet, al tău sau al oamenilor din jur, îți poate însenina ziua, deschide ußi importante pentru tine ca ßi individ ßi alte ußi, poate ferecate, în sufletele oamenilor din jur. Trăim vremuri în care aspectul exterior este considerat un atu important pentru a te defini ca ßi individ dar ßi pentru a avea succes în viața de zi cu zi.

„Estetica dentară”. La ce se gândeßte un pacient atunci când citeßte sau aude aceste cuvinte? La un zâmbet minunat ßi o armonie a feței. Treaba noastră, ca medici dentißti, este de a-i oferi pacientului ceea ce el ißi doreßte din punct de vedere estetic dar în acelaßi timp să reußim să conservăm ßi să intervenim cât mai puțin asupra structurilor dentare. Din fericire pentru noi, materialele ßi tehnicile din ziua de azi ne permit acest deziderat.

Găsim în paginile „Cosmetic Dentistry” exemple pe care colegi de-ai noßtri vor să ni le împărtăßescă, pe care este bine ca să le cunoaßtem, să le analizăm ßi, astfel, să luăm cea mai bună hotărâre pentru pacientul nostru. Desigur, această țintă, de puține ori o putem atinge singuri. De aceea, colaborarea interdisciplinară între ortodont, endodont, chirurg, protetician, parodontolog, între toți medicii specialißti ßi tehnicianul dentar este obligatorie pentru realizarea acestui scop.

În fiecare zi apar materiale ßi metode noi de tratament, pe care trebuie să ni le însußim pentru a putea face față cerințelor tot mai ridicate ale pacienților noßtri.

Când am ales să devenim medici, am ales să ajutăm oameni ßi să le oferim prin munca noastră ceva mai bun. Poate ßi un zâmbet minunat.

Al dvs. sincer, Dr. Cosmin UlmanDirector P.R. SSER

Arta esteticii dentare: zâmbetul face totul!

Dr. Cosmin Ulman, director P.R.

02 dentistry 1_2009

| Nota editorului

01 Arta esteticii dentare: zâmbetul face totul!

| Articolul expertului

04 Tratamentul ortodontic la adulții cu distrucție parodontală.

_Dr. med dent. Nezar Watted, Muha Bidsee & P.Proff, Germania

11 Estetica dinților laterali. _Dr. Christian R Gerhardt

| Prezentare de caz

17 Retracția gingivală - tratamentul estetic și predictibil _David L Hoexter, USA

| Practic

21 Estetică - dar nu cu orice preț _Manfred Kern

| Specialitate

26 Tratamentul ortodontic ce urmează procedurilor parodontale regenerative

_Nezar Watted & Josip S. Bill, Germania

| Exclusiv

32 Reconstrucția funcțională și managementul estetic al segmentului maxilar anterior

_Tee-Kin Neo, Kok-Sen Ho & Ansgar Cheng, Singapore

36 Reabilitarea intraradiculară: Soluţii restaurative pentru rădăcinile non-ideale

_George Freedman DDS, FAACD, FADFE

| Despre redacție

43 Despre redacţie Cerinţe redacţionale

04 dentistry 1_2009

_Rezumat

_În general, se condiseră că ortodonția se ocupă nu numai de problemele legate de dentiția conservată sau tratată protetic, dar ßi de distrucția pa rodontală localizată sau generalizată ßi/sau de parodontita marginală. În domeniul specialității ortodontice, nu există nici o îndoială asupra necesității existenței unui parodonțiu sănătos ca o condiție prealabilă pentru mißcările ortodontice ale dintelui, astfel încât diagnosticul parodontal atent ßi tratamentul ortodontic preparodontal la pacientul adecvat a devenit o condiție sine qua non.

Acest articol descrie tratamentul ortodontic al unui pacient adult cu distrucție parodontală ßi secvența colaborării obligatorii între specialitățile medicinei dentare, colaborare care este necesară pentru a obține cel mai bun rezultat posibil în ceea ce priveßte funcția, stabilitatea ßi satisfacția totală a pacientului din punct de vedere estetic.

_Introducere

Progresele în tratamentele adulților i-a deter-minat pe medicii ortodonți să îßi pună întrebări legate de mißcările ortodontice ale dinților în ariile distruse parodontal.

Unul dintre simptomele prezente în dentiția distrusă parodontal este înclinarea vestibulară a dinților frontali ßi apariția diastemelor. Acestea pot duce la apariția disfuncțiilor (de ex. ocluzia dificilă), care poate mai departe agrava disgnația dentară (anomalie maxilo-facială) (Figurile 1a–c)12,14.

În consecință, planificarea procedurilor or to-dontice pentru tratamentul adulților necesită, în plus față de documentația de rutină, atât deter mi-nări clinice cât ßi radiologice ale statusului paro-dontal, dar ßi stabilirea disfuncțiilor tipice.

Mißcările dinților ce aparțin dentiției fără su-port parodontal sunt riscante datorită pericolului degradării progresive a aparatului fix ortodontic ßi/sau resorbției radiculare.

Geraci et al.6, 7 a demonstrat prin studii că dinții din zonele afectate parodontale non-inflamatorii au fost mißcați în interiorul acestei zone ßi că se pot forma chiar ßi noi inserții de țesut conjunctiv la suprafața rădăcinii.

Studiile lui Polsen et al. au arătat că mißcarea dintelui în direcția unui defect osos sau prin el duce la reducerea defectului. Totußi, folosind examinări histologice, s-a demonstrat că mißcarea ortodontică a dintelui duce doar la o inserție epitelială lungă; epiteliul a fost alterat în punga osoasă prin mißcarea dintelui, astfel încât a fost creat un strat între suprafața rădăcinii ßi osul

Autori_Dr. med dent. Nezar Watted, Muha Bidsee & P. Proff, Germania

Tratamentul ortodontic la adulții cu distrucție parodontală

Figurile 1a–c Pacientă înainte ßi după apariția dizarmoniei

dento-alveolare da to rate afecțiunii parodontale.

a: Starea de dinaintea apariției diaste melor pe maxilarul

frontal superiorb, c: Starea aceleiaßi paciente

după a pariția afecțiunii parodontale; ex truzia ßi înclinarea labială a ma-

xilarului frontal superior cu formarea unei diasteme tipice, mediane ce rezultă din distrucția parodontală.

Fig. 1a

Fig. 1c

Fig. 1b

05dentistry 1_2009

alveolar care reprezintă o barieră pentru formarea noilor fibre parodontale (Fig. 2)11, 16, 17, 19 . Într-un studiu clinic comparativ, Vanarsdell a dovedit că s-a produs chiar ßi pierderea inserției în locul în care dintele a fost deplasat într-un defect intra-alveolar20. Regenerarea tisulară ghidată (GTR) ßi/sau regenerarea osoasă ghidată (GBR) poate fi indicată pentru îmbunătățirea condițiilor ßi pentru eliminarea defectelelor osoase intraalveolare înainte de tratamentul ortodontic5, 13,14, 15, 21.

_Raportul clinic al cazului

Istoricul bolii – semne ßi simptome – diagnostic

La o pacientă de 36 de ani a apărut o dias temă ce se extindea lent (pe o perioadă de patru ani) între dinții nr. 11 ßi 21. Istoricul general medical era nesemnificativ. Pacienta era nefumătoare.

Pacienta era deranjată de starea dinților ßi de diastemă frontală. În plus, față de alterarea func-țională (ocluzia încrucißată la dinții cu nr. 12 ßi 42), aspectul estetic a fost principalul motiv pentru tratament (Figurile 1a-c).

Starea extraorală era normală; mußchii ßi articulațiile temporomandibulare erau normale, fără limitări ale funcționalității. A fost stabilită o închidere a gurii ußor compromisă datorită basculării labiale a maxilarului.

Imaginile intraorale (din interiorul cavității bucale) făcute la prezentarea inițială au arătat o dentiție superioară completă, un angrenaj de clasa I partea dreaptă cu stânga ßi faptul că dinți frontali superiori 12 ßi 42 erau în ocluzie încrucißată. Între dinții 11 ßi 21 se afla o diastemă de aproximativ 2 mm, iar între 11 ßi 12 o diastemă de aproximativ 1 mm, 11 ßi 21 erau prelungiți ßi prezentau retracție gingivală. În plus față de malpoziția dentară exista, de asemenea, o aglomerare la nivelul arcului dentar mandibular (Figurile 3a–g). Gingia marginală prezenta iritație generalizată, era ußor edemațiată ßi sângera la prelevarea de probe. Prezenta o ußoară placă ßi doar puțin tartru dentar.

A avut loc migrarea sau malpoziționarea dinților frontali superiori, probabil datorită distrucției parodontale.

Examinarea clinică a evidențiat pungi para-dontale adânci la nivelul tuturor dinților, mai ales la dinții frontali superiori.

Imaginile radiologice intraorale au arătat o pierdere osoasă generalizată, predominant ori -zontală, în plus față de defectele osoase intra-alveolare. Dinții frontali superiori nr. 14 ßi 15 au fost cel mai grav afectați de aceste intruziuni dentare (Fig. 4). Radiografia cefalometrică a arătat din nou înclinarea labială a dinților frontali superiori ßi inferiori (Fig. 5).

Fig. 2_Reprezentarea prin dia-gra mă a mißcării dintelui într-un defect intraalveolar; epiteliul este compromis datorită mißcării dintelui ßi pungii osoase astfel încât se crează un strat între suprafața rădăcinii ßi cea a osului alveolar.

Figurile 3a–d_Imaginile intraorale înainte de tratamentul parodontal. Angrenaj de clasă I partea dreaptă cu stânga, oclizie încrucißată la 12 ßi 42. Gingia marginală prezintă o iritație generalizată ßi este ußor edemațiată.Figurile 3e, f_Vedere maxilar superior, lipsa alinierii dinților ßi diastemă frontală, recesiuni gingivale palatinale la 11 ßi 21.Fig. 3g_Vedere maxilar inferior, înghesuire la nivelul maxilarului frontal inferior.

Fig. 3a

Fig. 3d Fig. 3e Fig. 3f Fig. 3g

Fig. 3b Fig. 3c

06 dentistry 1_2009

Diagnosticul parodontal a fost: parodontită marginală profundă generalizată cu defecte intraalveolare, mai ales la nivelul 15 ßi fanning al maxilarului anterior.

Adâncimea pungilor, evoluția osoasă ßi gradul pierderii sunt reprezentate în figura 6.

Prognosticul pentru dinții frontali superiori 14 ßi 15 a fost evaluat ca fiind critic în legătură cu un tratament ortodontic, chiar ßi după terminarea cu succes a terapiei parodonatale complete.

Planul de tratament

Următoarele aspecte trebuie să fie considerate criterii terapeutice în cazul tratării pacienților cu distrucții parodontale:_îmbunătățirea aspectului estetic,_îmbunătățirea funcțională,_stabilitatea rezultatelor,_ starea parodontală la sfârßitul tratamentului ßi

prognosticul pe termen lung,_ probabilitatea de resorbție apicală datorită

mißcărilor dinților,_ bonturile dentare incluse ßi extinderea procedurilor

de reducere protetică în cazul dentiției reduse,

_diagnosticul / prognosticul dentar individual,_revenirea ßi cooperarea pacientului, ßi_aßteptările pacientului cu privire la tratament.

Condiția esențială pentru efectuarea trata-men tului ortodontic a fost ca toate procesele parodontale inflamatorii să fie vindecate.

Obiectivul tratamentului ortodontic a fost îm-bu nătățit de aspectul estetic dentar prin închiderea diastemelor de la nivelul dinților frontali superiori, reducerea înghesuirii de la nivelul maxilarului inferior ßi corectarea ocluziei încrucißate. Aceste proceduri păreau să conducă la condiții mai bune parodontale ßi funcționale. Grupul frontal superior trebuia să fie destabilizat ßi înghesuirea de la nivelul arcului dentar mandibular rezolvată prin reducerea substanței dintelui, adamantină (dezvelire). În consecință, mai trebuia prevenită protruzia ulterioară a dinților frontali inferiori.

Tratamentul a fost împărțit în patru faze:

1. Tratament parodontal 2. Tratament ortodontic 3. Contenție4. Îngrijire conservativă ßi posibil protetică.

Fig. 4_Imaginea radiologică arată starea osului. Există un defect osos

extins la nivelul dinților frontali.

Fig. 5_Radiografia cefalometrică arată o înclinare labială a dinților

frontali de la nivelul maxilarului superior ßi inferior.

.

Fig. 6_Status PAAdâncimea pungilor

Fig. 4 Fig. 5

07dentistry 1_2009

Tratamentul

În cazul tratamentului parodontal, trebuia cla rificat dacă retenția extinsă pe termen lung a dinților specifici este nesigură sau constituie o problemă.

Realizarea unui plan definitiv de tratament a fost imposibilă până la reevaluarea situației după ter mi narea terapiei inițiale, reevaluare ce permitea decizia dacă dinții frontali superiori pot fi păstrați sau dacă trebuie extraßi.

După tratamentul parodontal, indexul de sân-gerare al papilelor (PBI) ßi indexul plăcii a proximale (API) cu cooperarea satisfăcătoare a pacientului, a fost semnificativ redus. În cazul procedurilor parodontale (intervenția chirurgicală cu lambou), a fost extras dintele 15 (Figurile 7a–d).

După patru luni de la intervenția chirurgicală par o dontală, a fost început tratamentul ortodontic.

Pentru un maxim de ancorare al primului molar maxilar a fost montat un aparat Nance. Înainte de cimentarea benzilor, obturațiile de la 16, 26 ßi 46 au fost sensibil reduse pentru a crea spațiu pentru distanțarea premolarilor. Apoi, s-a realizat reducția succesivă (din spate în față) a obturațiilor sau a substanței dentare dure a premolarilor ßi distanțarea succesivă a premolarilor. La nivelul ambelor arcade dentare, cuspizii ßi dinții frontali nu au fost încorporați în aparat până ce nu a fost creat spațiul necesar pentru retruzia ßi incluzia acestora

în arcul dentar. În consecință, a fost evitat stresul inutil al dinților distrußi parodontal (Figurile 8a, b). După terminarea distanțării în regiunile dentare posterioare, dinții frontali au fost uniți ßi retractați prin ancorarea maximă a segmentelor posterioare (Figurile 9a, b).

Pentru a preveni viitoarea înclinarea vestibulară a dinților frontali inferiori, au fost realizate aceleaßi proceduri ca cele de la nivelul maxilarului superior. După unirea dinților frontali inferiori ßi înainte de ligaturarea arcului, dinții frontali ßi caninii au fost dezveliți median ßi distal.

Îndepărtarea sistemului fix de imobilizare a fost realizată după stabilizarea dinților posteriori ßi distalizarea completă a dinților frontali (după 9 luni). Pentru menținerea rezultatelor a fost aplicat maxilarului superior ßi inferior un croßet 3-3 confecționat din Twist-Flex (0.0175). În plus, croßetele Hawley au fost încorporate în cele două maxilare. Faza de contenție până la tratamentul protetic ßi conservativ a durat trei luni. În cadrul tratamentului conservativ, obturațiile au fost înlocuite sau au fost preparate coroanele parțiale. Dintele 15 a fost înlocuit folosind o punte convențională din ceramică. Pacientul a fost înscris într-un program de monitorizare în care trebuia să se prezinte la control la fiecare trei luni. Imaginile intraorale la un an de la terminarea tratamentului ortodontic ßi după terminarea tratamentului conser vativ/protetic a arătat o ocluzie funcțională stabilă cu un spațiu de inocluzie fiziologic vertical ßi sagital ßi arcade dentare superioare ßi inferioare armonioase, fără diasteme (Figurile 10a–g).

Figurile 7a–d_Starea clinică la patru luni de la terminarea tratamentului parodontal; gingie neinflamată. Dintele 15 a fost extras.

Fig. 7a

Fig. 7c

Fig. 7b

Fig. 7d

08 dentistry 1_2009

Din punct de vedere clinic, condiții pa ro dontale neinflamatorii pe termen lung. Imaginile extraorale au arătat un zâmbet armonios (Figurile 11a, b).

Radiologic, relațiile osoase au fost evaluate ca fiind satisfăcătoare. Nu exista nici o deteriorare la nivelul dinților frontali, nu s-a evidențiat resorbția la nivelul rădăcinii (Fig. 12).

Modificările dentare pot fi văzute pe telera-diografia de profil (Fig. 13). Datorită creării de spațiu la nivelul maxilarului inferior prin reducerea substanței dentare dure ßi distalizării, a existat o înclinare vestibulară minoră a dinților frontali.

_Discutii

În experimentele pe animale cu maimuțe rhesus, Polson et al.17 a concluzionat că mißcările ortodontice ale dinților din zonele afectate paradontal nu determină o agravare a nivelului inserției tisulare conjunctive nici din punct de vedere al presiunii nici din punct de vedere al tensiunii.

Totußi, Wennström et al. confirmă că mißcarea ortodontică a dintelui poate determina agravarea distrugerii inserției tisulare conjunctive de pe dinții cu defecte osoase ßi modificări inflamatorii22.

În ortodonția clinică este important ca, înainte de începerea tratamentului la pacienții cu probleme parodontale, în funcție de severitatea afecțiunii, tratamentul parodontal să fie efectuat ßi urmărit,

pe o perioadă de aßteptare de aproximativ trei până la ßase luni.1, 4, 9, 15

Ericsson et al. raportează despre consecințele mißcărilor dintelui în prezența, plăcii sub gin givale rezultate din placa supragingivală anterioară3, 4. Acest lucru a dus la o progresie a distrugerii parodontale. De aceea, este indicată o ierarhizare profesională, mai ales în timpul im plan tării incisivilor extruzați la nivelul maxilarului superior.

Ramfjord nu recomandă retenția sau eliminarea dinților cu mobilitate crescută după tratamentul parodontal18. Totußi, este benefică folosirea unui croßet de legătură în plus față de o placă după tratamentul perodontal/ortodontic24, 25, 26.

Cazul prezentat demonstrează tratamentul reußit al dentiției alterate paradontal în contextul tra tamentului total interdisciplinar. Restaurarea ob turațiilor din regiunea dinților pos teriori efectuată la finalul planului de tratament, a fost efectuată la tra ta mentul conservativ ßi protetic, care a contribuit la o dentiție ßi mai bună, determină stabilitatea re zul tatelor obținute. Pacienta a fost înscrisă într-un program de control pentru monitorizarea continuă ßi urmărirea stării parodontale.

În prezența simptomelor complexe, pot fi frecvent obținute rezultate stabile ßi estetice ac-cep ta bile doar dacă se stabileßte o colaborare țintită inter disciplinară. Doar în cazuri foarte rare, un medic are cunoßtințele ßi îndemânarea necesare în toate subdomeniile23.

Fig. 8a_Aparatul Nance pentru ancorarea primilor molari; legarea

parțială pentru distanțarea ulterioară după dezvelirea molarilor

ßi premolarilor.

Fig. 8b_Legarea parțială pentru distanțarea ulterioară după

dezvelirea molarilor ßi premolarilor; au fost omißi dinții frontali pentru

a evita stresul inutil asupra dinților afectați parodontal.

Figurile 9a, b_Legarea completă a ambelor maxilare după distanțarea

zonelor de sprijin; a fost realizată dezvelirea înainte de ligaturarea

arcului.

Fig. 8a

Fig. 9a

Fig. 8b

Fig. 9b

09dentistry 1_2009

_Literature

1. Boyd, R.L., Leggott,P.J., Quinn, R.S.: Periodontal implications of

orthodontic treatment in adults with reduced or normal periodontal

tissues versus those of adolescents. Am J Orthod Dentofacial

Orthop 96: 191–199 (1989).

2. Ericsson, J., Lindhe, J.: Effect of longstanding jiggling on

experimental marginal periodontitis in the beagle dog. J Clin

Periodontol 9: 497–503 (1982).

3. Ericsson, I., Thilander, B., Lindhe, J.: The effect of orthodontic tilting

movement on the periodontal tissues of infected and non-infected

dentitions in the dog. J Clin Periodontol 4: 115–127 (1977).

4. Ericsson, I.,Thilander, B., Lindhe, J.: Periodontal condition

after orthodontic tooth movement in the dog. Angle Othod 48:

210–218 (1978).

Figuri 10a–g_Imagini intraorale după terminarea tratamentului ortodontic, încorporarea pun†ii între nr. 14 Íi 16 Íi resaturarea obturațiilor.

Figuri 10a–d_Ocluzie de clasa I.

Figurile 10 e, f_Arcade dentare armonioase la nivelul maxilarului superior Íi inferior.

Fig. 10g_Proces gingival armonios la nivelul din†ilor frontali; din punct de vedere clinic există condi†ii parodontale non-inflamatorii satisfăcătoare cu gingii corect ataßate

Fig. 10a

Fig. 10c

Fig. 10e

Fig. 10b

Fig. 10d

Fig. 10f

Fig. 10g

10 dentistry 1_2009

5. Flores-de-Jacoby,L.,Zimmerman,A.,Tsalikis,L.:Experience

s with gu ided tissue regeneration in the treatment of advanced

periodontal disease. A clinical re-entry study. Part I.Vertical,

horizontal and combined vertical and horizontal periodontal

defects. J Clin Periodontol 21: 113–117 (1994).

6. Geraci, T.F.: Orthodontic movements of teeth into artificially

produced infrabony defects in the rhesus monkey:a histological

report. J Periodontol 44: 116–122 (1973).

7. Geraci, T. F., Nevins, M., Crosetti, H.W., Drizen, K., Ruben, M. P.:

Reattachment of the perodontium after tooth movement into an

osseous defect in a monkey. Part I. Int J Periodont Rest Dent 10:

185–207 (1990).

8. Harris,E.F.,Baker,W.C.:Loss of root length and crestal bone heigth

before and during treatment in adolescent and adult orthodontic

patients. Am J Orthod Dentofacial Orthop 98: 463–469 (1990).

9. Jonson, N.W., Griffiths, G.S.,Wilton, J.M.A.: Detection of high-

risk groups and individuals for periodontal diseases.Evidence for

the existence of high-risk groups and individuals and approaches

to their detection. J Clin Periodontol 15: 276–282 (1988).

10. Lindhe,J.,Nyman,S.:Scaling and granulation tissue removal in

periodontal therapy. J Clin Periodontol 12: 374–388 (1985).

11. Lindskog-Stokland,B.Ennstrom,J.L.,Nyman,S.,Thilander,B.:Or

thodontic tooth movement into edentulous areas with reduced

bone height. An experimental study in the dog. Eur J Orthod 15:

89–96 (1993).

12. Melsen, B.: Behandlungsprobleme bei erwachsenen Patienten.

Fortschr.Kieferorthop. 44: 12–27 (1983).

13. Nemcovsky, C.E., Zubery,Y., Arzi, Z., Liebermann, M.: Orthodontic

tooth movement following guided tissue regeneration: Report of

three cases. Int J Adult Orthognath Surg 11: 347–355 (1996).

14. Nemcovsky, C.E., Watted, N., Liebermann, M.: Orthodontische

Zahnbewegung nach vorausgegangener gesteuerter

Gewebereaktion (Guided Tissue Rege neration = GTR). Inf

Orthodo Kieferorthop

31: 335–344 (1999).

15. Nyman,S., Gottlow, J., Karring,T., Lindhe, J.:The regenerative

Potential of the periodontal ligament. An Experimental study in

the monkey. J Clin Periodontol 9:257–265 (1982).

16. Polson, A., Caton, J., Polson, A.P., Nyman, S., Novak, J., Reed,

B.: Periodontal response after tooth movement into intrabony

defects. J Periodontal 55: 197–202 (1984).

17. Polson,A.M., Meitner,S.W., Zander, H.A.:Trauma and progression

of marginal periodontitis in squirrel monkeys (III).Adaptation of

interproximal alveolar bone to repetitive injury. Periodont Res 11:

279–289 (1976).

18. Ramfjord,S.P.:Changing concepts in periodontics.J Prosthet

Dent 52: 781–786 (1984).

19. Schönherr, E.: Das Rezidiv und seine Verhütung bei der

kieferorthopädischen Behandlung Erwachsener. Fortschr

Kieferorthop 23: 366–376 (1962).

20. Vanarsdall, R.L.: La Reaction des Tissus Parodontaux Aux

Movements Orthodontiqui, L´Orthodont Franciase, Orthodontic

De L´adulte, S.I.D.,Vanves 57: 421–433 (1986).

21. Watted,N.,Nemcovsky,C.,Bill,J.:Orthodontie nach

parodontalregenerativen Maßnahmen. Kieferorthop 13: 267–

278 (1999).

22. Wennstrom, J.L., Lindskog-Stokland, B., Nyman, S.,Thilander,

B.: Perodontal tissue response to ortho dontic movement of

teeth with infrabony pockets.Am J Orthod Dentovacial Orthop

103:313–319 (1993).

23. Witt, E.: Präprothetische Kieferorthopädie. Dtsch Zahnärztl Z 41:

88–96 (1986).

24. Zachrisson, B.U.: Clinical experiences with direct-bonded

orthodontic retainer.Amer J Orthodont 71: 440–451 (1977).

25. Zachrisson,B.U.:The bonded lingual retainer and multiple scaping

of anterior teeth. J Clin Orthod 17: 838–844 (1983).

26. Zachrisson, B.U.: Adult retention: A new approach. In: Graber

LW, editor. Orthodontics: State of the Art –Essence of the

Science. St Louis,Mosby:310–327 (1986).

Fig. 11 Fig. 12 Fig. 13

Fig. 11_Statusul radiologic după terminarea tratamentului ortodontic.Fig. 12_Radiografie cefalometrică

la sfârßitul tratamentului.Fig. 13_Imaginea zâmbetului: un

rezultat estetic satisfăcător.

_info autor

Prof Dr Nezar Watted, este Prof. la Departamen-tul de Ortodonție - Univer-sitatea din Frankfurt/Main, Germania, ßi are un cabi-net privat în Würzburg.

Wolfgang Str. 1297980 Bad MergentheimGermanyE-Mail: nezar.watted@gmx.net

11dentistry 1_2009

_Introducere

Pretențiile mereu crescânde ale pacienților au con-dus la dezvoltarea multor posibilități de restaurare la culoarea dinților, care fac posibilă efectuarea unor tratamente pretențioase privind aspectul estetic. Discuțiile purtate în ultimul timp despre materialul din amalgam, au forțat căutarea unor

alternative, a unor materiale netoxice, care să fie utilizate pentru dinții laterali. Solicitările crecân-de privind aspectul estetic au condus la renaß-terea acestui sistem. Publicațiile din literatura internațională descriu utilizarea restaurațiilor in-tegral ceramice în zona anterioară în numeroase studii clinice, studii de lungă durată ßi prezentări de caz. Înainte de toate, de mare interes este res-

Estetica dinților laterali

Autor_Dr. Christian R Gerhardt

În stomatologia modernă, un rol din ce în ce mai mare joacă dorința pacienților de a avea

restaurații de culoarea dinților, estetice, de înaltă calitate. Din ce în ce mai mulți pacienți doresc

restaurații estetice ßi stabile pe termen lung, nu numai la nivelul dinților frontali, ci ßi la nivelul

dinților laterali. De aceea, pe lângă restaurațiile compozite directe, ßi restaurațiile indirecte cu

Inlay-uri ceramice, Onlay-uri sau coroane parțiale reprezintă o parte importantă a terapiei

pentru stomatologia modernă. Acest articol prezintă, sub forma unui rezumat al publicațiilor

din literatură, indicațiile, contraindicațiile, avantajele ßi dezavantajele, precum ßi rezultatele de

lungă durată a restaurațiilor ceramice la nivelul dinților laterali. Pe baza unei prezentări de caz

– tratamentul unei paciente cu multe Inlay-uri ceramice – este prezentat detaliat domeniul de

indicații.

Inlay-urile ceramice – rezumatul publicațiilor din literatură și prezentare de caz

Fig. 1 Fig. 2 Figurile. 1 ßi 2_Situația inițială a pacientei ce are obturații din amalgam la nivelul maxilarului ßi mandibulei.

12 dentistry 1_2009

taurarea dinților frontali, obținerea unui aspect estetic al marginii gingivale ßi reconstrucția papilei interdentare2. A fost acordată mai puțină atenție primilor dinți laterali. Datorită caracteristicilor din ce în ce mai bune a materialelor sistemelor integral ceramice ßi a sistemelor adezive, prin dezvoltarea continuă a industriei stomatologice, s-a conturat domeniul de indicații. Astfel, în ziua de astăzi, lu-crarea integral ceramică în zona dinților laterali nu reprezintă numai o încercare îndrăzneață, ci repre-zintă o alternativă valoroasă la utilizarea amalga-mului ßi altor materiale.

_Sistemul IPS Empress©

Ceramica din sticlă întărită cu leucit IPS Empre-ss© (Ivoclar Vivadent, Schaan, FL-Lichtenstein) a fost creată de către angajații Universității din Züri-ch ßi, la scurt timp după aceasta, a fost introdusă pe piața stomatologică de către firma Ivoclar Viva-dent. Baza acestui material o reprezintă o matrice din sticlă în care, prin cristalizare ghidată în timpul confecționării industriale, se formează cristale de leucit cu dimensiuni de câțiva micrometrii4. Datori-tă acestor cristale incluse, este încetinită progresia fracturării ceramicii. În numeroase studii în vitro s-au obținut rezultate bune referitoare la rezistența la fracturare a ceramicii din sticlă5-7. După presarea restaurației, aceasta este finisată fie prin glazurare, fie prin stratificare cu ceramică arsă. Prin tratarea termică creßte ßi rezistența la îndoire8-10. Parame-

trii finali de rezistență au valori cuprinse între 160 ßi 215 MPa4, 11, 12. În acest mod, restaurațiile obțin culoarea ßi forma finală. Studiile au arătat că nici una din cele două metode nu este superioară, re-feritor la rezistența restaurației finale8. Sistemul OPC© (Optimal Pressable Ceramics, Jeneric Pen-tron, Wallingford, SUA) se prelucrează similar ßi are caracteristici specifice asemănătoare. Nu au putut fi stabilite, în acest studiu, deosebiri semnificative între Empress© ßi In-Ceram©13. Alte studii compa-rative între In-Ceram©, OPC© ßi Empress au arătat că parametrii privind rezistența ceramicii din sticlă nu echivalează parametrii excelenți ai In-Ceram©14. Un mare avantaj al restaurațiilor confecționate din IPS Empress este comportamentul la abraziune. Acesta este asemănător cu cel al smalțului dentar natural15, 16. De o mare importanță pentru obținerea unui rezultat estetic optim, este translucența restaurațiilor integral ceramice. Ca ßi Dicor©, IPS Empress© a îndeplinit aceste cerințe în suficientă măsură17, 18 . Sistemul de ceramică din sticlă IPS Empress© este utilizat pentru confecționarea co-roanelor integral ceramice, a fațetelor, Onlay-uri-lor, Inlay-urilor1,3 .

_Prognostic de lungă durată

Un număr mare de publicații, din momentul introducerii sistemelor integral ceramice, tratea-ză problema prognosticului pe termen lung ßi a durabilității. Conform unui studiu clinic, după un

Figurile 3 ßi 4_Preparația cavităților după îndepărtarea

obturațiilor vechi ßi îndepărtarea cariilor.

Fig. 5_Amprentarea maxilarului.

Fig. 6 ßi 7_Inlay-uri din ceramică pe model original.

Fig. 8_Poziționarea în vederea uscării, utilizând diga.

Fig. 6

Fig. 3

Fig. 7

Fig. 4

Fig. 8

Fig. 5

13dentistry 1_2009

an de zile, toate Inlay-urile IPS Empress© erau încă fucționale in situ. S-a stabilit că stabilitatea culorii ßi a suprafețelor erau superioare Inlay-urilor din compozit19. Un alt studiu a arătat că rezultatele sunt acelaßi după 2 ani, deßi au fost observate de-teriorări evidente la nivelul sigilării marginale20.

Un studiu de 2 ani, ce a inclus 130 de restaurații Empress© (Inlay-uri ßi Onlay-uri), a arătat o dura-bilitate 97,5%21.

S-a observat o durabilitate a Inlay-urilor inte-gral ceramice IPS Empress© de 96,63% la o perioa-dă de 4,5 ani22. ßi alte restaurații integral ceramice IPS Empress© au arătat, în studii clinice, bune re-zultate pe termen lung. Astfel, într-un studiu cli-nic, după 6 ani, durabilitatea era de 98,8% în cazul fațetelor din IPS Empress©23. Íi coroanele integral ceramice IPS Empress au arătat, pe o perioadă de observație cuprinsă între 6 ßi 69 de luni (perioada medie de observație fiind de 37 luni), o durabilitate de peste 95%24.

Prezentare de caz

O pacientă în vârstă de 22 de ani s-a prezen-tat la cabinet pentru efectuarea igienei dentare. Pe lângă igiena completă a tuturor leziunilor carioase, pacientei i s-a înlocuit toate obturațiile din amal-gam deja existente. Obiectivul era efectuarea unei lucrări optime din punct de vedere estetic, cu un prgnostic bun pe termen lung. Investigațiile medi-cale generale ale pacientei au fost normale. Exami-

narea extraorală nu a prezentat particularități. De asemenea, examinarea intraorală nu a prezentat particularități.

Rezultatul examinării dentare ßi parodontale au arătat următoarele:_ numeroase obturații din amalgam, modelate ina-

decvat la nivelul dinților 17, 26, 27, 36, 46, 47._ La nivelul dintelui 21, obturație din compozit mo-

delată suficient, ußor colorată._ Leziuni carioase aproximale la nivelul dinților 16,

27, 46 ßi 47. _ Toți parametrii – adâncimea de sondaj, pierderea

inserției, mobilitatea dentară, furcația denudată se aflau în limite fiziologice.

Împreună cu pacienta a fost stabilit următorul plan de tratament.: înlocuirea tuturor obturațiilor din amalgam ßi igienizarea tuturor leziunilor cari-oase cu Inlay-uri integral ceramice IPS Empress©. După curățarea dinților de depozitele moi ßi dure, a fost efectuată igiena orală a pacientei, în colabora-re cu asistenta ce se ocupa de profilaxie. O atenție deosebită a fost acordată îmbunătățirii igienei in-terdentare.

Sub digă, au fost îndepărtate toate obturațiile din amalgam existente ßi au fost tratate leziuni-le carioase de la nivelul dinților 16, 26, 46 ßi 47. Defectele rezultate au fost tratate cu un material compozit (Clerfill Core©, Kuraray, Osaka, Japonia) în combinație cu un adeziv (Clerfill Newbond© , Ku-raray, Osaka, Japonia).

Figurile 9 ßi 10_Mai întâi gravarea acidă selectivă a smalțului ßi, în final, gravarea acidă completă a întregii cavități.

Fig. 11_Aspectul după inseția Inlay-urilor.

Fig. 12 ßi 13_Aspectul restaurațiilor finale la nivelul maxilarului ßi mandibulei.

Fig. 14 ßi 15_Aspectul detaliat a Inlay-urilor ceramice finale indică un rezultat estetic superior.

Fig. 9

Fig. 12

Fig. 10

Fig. 13

Fig. 11

Fig. 14

14 dentistry 1_2009

Preparația finală a fost minim invazivă (Fig. 3 ßi 4). Toți dinții preparați au fost tratați cu un ma-terial compozit fotopolimerizabil provizoriu (Clip©, VOCO, Cuxhaven, Germania).

La următoarea ßedință, au fost îndepărtate pro-vizoriile ßi au fost curățați toți dinții cu o pastă de finisare fără fluor (Pelex Paste©, Hawe Neos Dental, Bioggio, Elveția). În cazul unde preparația s-ar fi di-latat pe suprafața aproximală, au fost montate fire de retracție (Ultrapak©, Ultradent Products, South Jordan, SUA). Amprentarea s-a realizat cu ajuto-rul unui material din polieter (Permadyne©, ESPE, Seefeld, Germania) ßi au fost efectuate linguri de amprentă individuale din material fotopolimeriza-bil (Coventry©, Wilde)(Fig. 5).

În laboratorul stomatologic au fost modelate Inlay-uri în ceară după stabilirea culorii ßi apoi au fost confecționate din ceramică. Au fost utilizate bonturi de culoarea T1. După ce au fost executate Inlay-urile pe modelul original, au fost modelate caracterisrticile individuale cu ajutorul tehnicii de desenare. Pentru potrivirea exactă a caracteristi-cilor la mediul intraoral, Inlay-urile pacientei au fost montate la lumină neutră cu ajutorul unui gel de glicerină (Liquid Strip©, Ivoclar Vivadent). . Toate Inlay-urile confecționate au fost gravate acid, conform indicațiilor producătorului (IPS Cera-mics© gel pentru gravare, Ivoclar Vivadent) ßi au fost condiționate cu ajutorul unui material adeziv pe bază de silan (Monobond S©, Ivoclar Vivadent). Toți dinții au reacționat pozitiv la testul de sensi-bilitate în momentul inserției. Pentru a asigura o uscare perfectă a dinților, a fost montată diga (Fig. 8). Cavitățile au fost gravate acid cu soluție de acid fosforic 37% (Total Etch©, Ivoclar Vivadent). Pe lân-gă aceasta, a fost realizată apoi gravarea smalțului ßi a dentinei (Fig. 9). După aceasta, acidul a fost pulverizat (15 secunde), preparația a fost uscată ßi

tratată cu un sistem adeziv dentinar © (Ivoclar Viva-dent), conform indicațiilor producătorului. Pentru inserția definitivă a Inlay-urilor a fost utilizat un adeziv compozit cu polimerizare duală Variolink II (Ivoclar Vivadent). În acest mod, au fost montate toate Inlay-urile IPS Empress© în fiecare cadran (Fig. 10, 11).

După îndepărtarea digii, Inlay-urile IPS Empre-ss© montate au fost verificate cu atenție cu ajuto-rul unor ochelari cu lupă (mărire 4,3x, Carl Zeiss, Oberkochen, Germania). Surplusul de cimet a fost îndepărtat cu grijă cu ajutorul unei freze cu dia-mant fin (GEBR. BRASSELER, Lemgo, Germania), au fost verificate ocluzia statică ßi dinamică ßi au fost ajustate. Suprafața întregii restaurații a fost ßlefu-ită, la sfârßit, cu o pastă de finisare (CCS©, Clean Chemical Sweden, Borlänge, Suedia) utilizând un vârf de cauciuc (fig. 12-15).

_Discutii

Pentru a îndeplini dorința pacientei de a avea restaurații de culoarea dinților, au fost executate Inlay-uri integral ceramice. Deoarece la defec-te de asemenea dimensiuni în zona molarilor, restaurațiile compozite convenționale pot suferi fenomenele de abraziune25, 26, fractură,27 sau for-mare de carii secundare, toți dinții au fost tratați cu Inlay-uri. Tratamentele tuturor molarilor cu In-lay-uri IPS Empress©, prezentate în paginile anteri-oare, au dus la obținerea unui rezultat estetic atră-gător. Numeroßi autori recunosc caracteristicile estetice foarte bune ale sistemului IPS Empress©17. Lucrările inserate sunt foarte greu de identificat. Aceasta a devenit posibil prin intermediul tehnicii de desenat, cu ajutorul căreia tehnicianul dentist are posibilitatea să reproducă exact cele mai fine nuanțe. Pe de altă parte, un rol important îl joa-

Fig. 16_Aspectul detaliat a două restaurații maxilare. Tranziția între dinte ßi ceramică este foarte puțin

vizibilă.Fig. 17_Aspectul detaliat a două

Inlay-uri maxilare. Restaurațiile se recunosc foarte greu.

Fig. 15 Fig. 16 Fig. 17

15dentistry 1_2009

că efectul cameleonic. În cazul prezentat au fost utilizate bonturi de culoarea T1, cel mai transpa-rent material din sortimentele sistemului. După inserare, Inlay-urile preiau din culoarea substanței dentare din jur ßi o reflectă datorită transparenței sale, astfel că acestea abia pot fi obesrvate. Un alt avantaj al restaurațiilor IPS Empress© constă în comportamentul acestora la abraziune. Studiile au arătat că acest tip de restaurații au un comporta-ment asemănător cu cel al dinților naturali15, deßi, în comparație cu Inlay-urile din aur, are acțiuni abrazive mai puternice față de smalțul dentar al dinților antagonißti18.

În comparație cu Inlay-urile din aur, adaptarea Inlay-urilor ceramice este inferioară19. Dar, totußi, cazul prezentat demonstrează că, prin restaurațiile integral ceramice se poate obține o sigilare margi-nală foarte bună. Nu au existat obiecții referitoare la sigilarea marginală a nici unui Inlay. Studiile in-vitro ßi cele in-vivo au arătat un comportament bun în ceea ce priveßte infiltrația marginală30. În comparație cu Inlay-urile ceramice confecționate prin tehnica CAD/CAM29 ßi în comparație cu In-lay-urile compozite19, Inlay-urile Empress au o adaptare mai bună. Totußi, a putut fi dovedit că, pe măsura trecerii timpului, această sigilare margina-lă inițială perfectă a cedat31. Chiar ßi prin utilizarea sistemelor moderne adezive nu pot fi evitate com-plet infiltrațiile marginale cauzate de contracția compozitului32,33. Aceasta subliniază importanța efectuării igienei orale optime ßi eficiente, ca ßi importanța prezentării regulate la control.

Referitor la durata mare de viață a Inlay-uri-lor IPS Empress©, în numeroase studii clinice s-au obținut rezultate foarte bune (a se vedea ßi Introdu-cerea). Prin comparația cu Inlay-urile confecționate

prin metoda CAD, care au un prognostic foarte bun în ceea ce priveßte durata de viață pe o perioadă de 2 ani34 ßi 10 ani35, rata de succes a Inlay-urilor IPS Empress se află în aceleaßi limite. A fost observată o rată de succes de 92% pe o perioadă de 8 ani36. Alți cercetători au indicat o rată a succesului de 81% după o perioadă de 10 ani. Rezultate simila re au fost obținute de către Fuzzi ßi Rappelli37 în stu-diul lor referitor Inlay-urile din ceramică feldspatică con vențională. Rata de succes, în acest caz, a fost de 97% după 10 ani. În contradicție cu acestea, au exis-tat alte studii referitoare la Inlay-urile ceramice con-fecționate din ceramică feldspatică convențională, în care, după o perioadă de 6 ani, s-a obținut o rată de succes scăzută, de 12-26%, aceasta rată scăzută fi-ind legată de cimentul adeziv utilizat38. În com pa rație cu restaurațiile confecționate aur, cele din ceramică par să fie încă inferioare acestora (tabel 1)39.

De un mare interes este ßi studiul compara-tiv cu alte materiale pentru obturații. Materialele convenționale utilizate pentru obturații, cum ar fi, de exemplu, amalgamul, au indicat, pe o perioadă de observație de 6 ani, o rată de succes de 87,5%40. Un alt studiu a urmărit rata de succes pe o perioadă de 10 ani ßi a indicat că valoarea de 79,2% pentru obturațiile din amalgam nu s-a modificat41. Aceste rate de succes sunt comparabile cu cele obținute ßi în cazul restaurațiilor ceramice. Rezultate similare s-au obținut ßi în cazul obturațiilor confecționate din compozit42.

S-a observat o rată de succes de 82,2% pe o perioadă de 10 ani41. La comparația obturațiilor din compozit cu cele ale Inlay-urilor indirecte din compozit, nu s-au putut stabili deosebiri43. Aceste valori preluate din literatură subliniază faptul că comparația dintre obturațiile directe din compozit

Fig. 18

Fig. 18_Imaginea radiologică a pacientei la un an de la tratament - nu sunt prezente semne patologice.

16 dentistry 1_2009

la nivelul dinților laterali ßi restaurațiile indirecte, cum ar fi Inlay-urile ceramice, a devenit relativ grea. Comparația este posibilă în cazul restaurării cu compozit a leziunilor extinse care nu are alternative prea bune în comparație cu restaurațiile ceramice indirecte (Tabel 2).

_Rezumat

Cazul prezentat arată clar proprietăți estetice excelente ale Inlay-urilor IPS Empress la nivelul dinților laterali. Datorită menținerii rezultatelor pe o perioadă mai mare de timp, Inlay-urile integral ceramice reprezintă o alternativă atrăgătoare la materialele de obturație directe. Înainte de toate, pentru pacienții pretențioßi trebuie avută în vedere utilizarea sistemelor integral ceramice. Dezavantajul constă în costurile ridicate care se datorează cheltuielilor mari realizate în laborator care, uneori, nu fac economie în ceea ce priveßte metodele de preparație.

Literatura este disponibilă la editură.

Anul Autorul Durata studiului Materialul Durabilitate AFR

2003 Pallesen et al. 11 ani Compozit 83%

2005 Krämer et al 8 ani Empress 92% 1%

2002 Otto et al. 10 ani CEREC 90.4%

2000 Molin et al 5 ani Ceramică aur

92%100%

2007 Stoll et al. 10 ani Empress 81%

Tabel 1

Anul Autorul Durata studiului Materialul Durabilitate AFR

2007 Opdam et al. 10 aniCompozitAmalgam

82.2%79.2%

2003 Pallesen 11 ani Compozit 84%

2001 Gängler et al 10 ani Compozit 74.2%

2001 Busato et al. 6 ani Compozit 85%

Tabel 2

Dr. Christian R. Gernhardt, Oberarzt Martin-Luther-Universität Halle-WittenbergUniversitätspoliklinik für Yahnerhaltungskunde und ParadontologieGrosse Steinstrasse 1906108 Halle (Saale)

Tel.: 03 45/5 57 37 41Fax: 03 45/5 57 37 73E-mail: cristian.gernhardt@medizin.uni-halle.de

_ContactRecl

ama

dvs

aici

!

17dentistry 1_2009

Tratamentul estetic și predictibil al retracției gingivale

Autor_David L Hoexter, USA

Oamenii din ziua de azi doresc să aibă un as-pect estetic plăcut, tineresc, precum ßi o sănătate orală bună. “Temuta retracție gingivală”, ce face vizibile rădăcinile expuse ale dinților, sunt core-late cu procesul de îmbătrânire ßi de pierdere a funcției. Aceasta creează o imagine negativă, lipsită de farmec ßi un aspect inestetic. Vestea bună este că există tehnici chirurgicale pentru a ameliora retracția gingivală ßi pentru a redobândi o imagine proprie unei vârste mai tinere.

În trecut, s-au încercat tehnici mecanice de restaurare pentru a masca retracția gingivală. Tehnicile includ adăugarea de material de culoa-re roz pentru a transforma aspectul radicular din punct de vedere coloristic ßi plasarea unei coroa-ne din porțelan având porțiunea corespunzătoare substratului radicular de culoare roz, pentru a imita culoarea gingiei adiacente, iar restul cera-micii coronare apropiată de cromatica naturală a dinților. Desigur, aceasta tehnică necesită fre-zarea ireversibilă a dintelui natural ßi, oricum, nu se asociază cu obținerea de culori naturale, realiste.

Pentru restaurarea pre-retracției gingiva-le1-15, în istoria literaturii dentare au fost utili-zate tra tamentele paradontale care foloseau tehnici chirurgicale ce implică grefe gingivale. În trecut, eficiența acestor tehnici era variabilă. Absența unei vascularizații bune tisulare a fost motivul principal pentru această variabilitate. Prin îmbunătățirea vascularizației la nivelul ti-

sular creßte predictibilitatea rezultatului obținut, iar regenerarea vascularizației pierdute, poate în-locui ceea ce poate a fost catalogat anterior ca aderență favorabilă. Dar, a existat încă o proble-mă, aceea a rezistenței nepredictibile la presiune a gingiei.

Acest articol prezintă regenerarea sau reata-ßarea unei gingii nou ataßate pe rădăcină, pentru a face rezultatul mai predictibil. Prefer acestă tehnică, nu numai pentru valoarea ei estetică, dar ßi pentru întreținere. Ea promovează abilita-tea pacientului de a curăța zona ßi de a menține igiena mediului oral în zona de intervenție, cu consecvență ßi eficiență. Prin utilizarea teh-nicii de Regenerare Tisulară Ghidată (RTG)16,17 vascularizația locală se ameliorează.

Există anumite premise pentru utilizarea cu

succes a RTG în scopul acoperirii rădăcinilor. țesutul gingival donator utilizat trebuie să fie si-milar cu cel dorit ca rezultat. Prin urmare, ar tre-bui să aibă aceeaßi structură histologică ßi acelaßi aspect estetic din punct de vedere al culorii. Dacă țesutul corespunde din punct de vedere fiziolo-gic, va îndeplini consecutiv ßi cerințele estetice . Zona de țesut keratinizat extern, care se va ataßa la noua vascularizație, ar trebui să fie mai mare de 3mm, deßi ataßamentul propriu-zis poate fi mai redus. Zona externă vizibilă de țesut keratini-zat de culoare roz pal trebuie, de asemenea, să fie în armonie cu zonele adiacente dinților. Rezulta-tul final ar trebui să fie, pe cât posibil, obținerea

18 dentistry 1_2009

unui țesut sănătos, ataßat ßi care este în armonie cu zonele adiacente localizate atât lateral cât ßi coronar.

Unele din cele mai utilizate tehnici chirurgi-cale folosite pentru reataßare, cu grefă gingivală sunt: grefa de alunecare la terală, lateral oblică, grefa de repoziționare coronară ßi grefa de gingie liberă. Alegerea tehnicii este, de obicei, influențată de mărimea ßi calitatea gingiei ataßate disponibi-le , de locația țesutului keratinizat, precum ßi de experiența medicului.

Tehnica RTG necesită obținerea unei noi vascularizații, ataßată pe rădăcina denudată avas-culară. In acest scop, trebuie asigurat un spațiu pentru noul câmp vascular, care trebuie întreținut pentru cel puțin opt săptămâni.

Pentru a permite noilor celule promotoare să crească ßi pentru a ghida creßterea, trebuie să fie utilizată o membrană de menținere a spațiului. Membranele pot să fie resorbabile (sau absorabi-le) sau neresorbabile. Sunt folosite ambele tipuri ßi amândouă sunt ußor de manipulat. Cu toate acestea, există o diferență semnificativă între ele. Membranele neresorbabile trebuie să fie îndepăr-

tate fizic după 8-12 săptămâni. În acest scop, pacientul trebuie să fie anesteziat din nou cu un anestezic local, se face incizia ariei ßi apoi se în-depărtează membrana. În cazul membranei resor-babile nu este nevoie de o a doua intervenție chi-rurgicală ßi, prin urmare, nici de o a doua ßedință de anestezie . Astfel, prin utilizarea membranei resorbabile, pot fi evitate cheltuieli suplimentare ßi traumatizarea pacientului. Din aceste motive, prefer membranele resorbabile în cazurile de aco-perire a rădăcinei.

Următoarele cazuri vor demonstra avantajele tehnicilor predictibile de acoperire a rădăcinilor. Aceste cazuri arată ameliorarea aspectului este-tic prin acoperirea rădăcinilor expuse anterior ßi evidențiază posibilitățile de îmbunătățire a rezul-tatului general de restaurare estetică, care poate nu au fost aßa de evidente anterior pentru medicul stomatolog implicat în tratamentele restaurative. Desigur, premisa inițială a chirurgiei paradontale de acoperire a rădăcinii este refacerea ßi menti-nerea sănătății orale. Îmbunătățirea aspectului estetic, chiar dacă este scopul nostru final, poate fi realizat numai prin menținerea sănătății orale prin tehnici eficiente ßi simple de igienă orală.

Fig. 1

Fig. 3

Fig. 2

Fig. 4

Fig. 1_Înainte de tratament. Se evidențiează retracția pe suprafața

vestibulară a caninului superior dreapta. Rădăcina este expusă,

evidențiind smalțul lipsit de sensibilitate. Retracția izolată are un

aspect inestetic.Fig. 2_Aspectul final ce de mons-trează regenerarea mucoasei gin-

givale sănătoase ßi ataßată es tetic la rădăcină. Acesta este în armonie cu

dinții adiacenți. Țesutul keratinizat care se menține sănătos, de culoare

roz-pal, este ataßat, permițând obținerea unui rezultat estetic plăcut.

Fig. 3_Înainte – aspectul caninului superior stâng (# 10), cu rădăcina

expusă, evidențiind diferența de contrast vizual cu incisivul lateral

adiacent ßi primul premolar.Fig. 4_Pe diagramă, săgeata ara tă

retracția # 11. Linia punctată ori-zon tală arată diferența între # 11 ßi

incisivul lateral. De asemenea, per-mite vizualizarea diferenței față de

premolar.

19dentistry 1_2009

_Cazul I

Primul caz prezintă o pacientă cu o zonă extrem de evidentă de retracție în cavitatea orală, o situație frecvent observată. Rădăcina expusă a # 6 (superior dreapta 3) iese în evidență, în special în contrast cu zona adiacentă, cu aspect normal. Pacienta este frustrată atunci când zâmbeßte ßi a deprins obiceiul de a nu-ßi ridica buza superioară în zâmbet, ci mai degrabă de a o menține într-o poziție rigidă. Acest lucru afectează, în mod evident, abilitatea ei de a zâmbi prietenos. Aßa cum se vede în fig. 1, zona de rădăcină vizibilă este extinsă, de culoare gălbuie. Uneori, retracția cauzează sensibilitate la variațiile de temperatură - în special la rece - dar nu întotdeauna. Retracția poate, de asemenea, indica o situație patologică. Indiferent dacă aceasta este asociată cu procesul de îmbătrânire sau cu o stare patologică, ea afectează aspectul unui zâmbet normal, firesc, dorit de pacient. Prin utilizarea tehnicilor predictibile de acoperire a rădăcinii, care duc la reinserția gingiei ataßate, se obține un țesut cu o culoare sănătoasă, roz la nivelul dintelui respectiv, armonizat lateral cu țesutul gingival ataßat adiacent (Fig. 2) ßi care acoperă, de asemenea,

retracția expusă anterior. Această zonă nu va mai fi ascunsă privirilor, ci arată mai degrabă ca o zonă sănătoasă, permițând elementului aflat în primul plan, dintele, să devină o parte integrantă a zâmbetului.

_Cazul II

Cazul II prezintă exemplul unui pacient care prezintă retracție gingivală la nivelul unui dinte, rădăcina fiind expusă, afectând din punct de vedere estetic ßi dinții adiacenți. Acest exemplu este frecvent întâlnit, dar, adesea, este trecut cu vederea, pentru că nu există contrastul evident observat în Cazul I. Acest pacient cu diagnostic sofisticat a fost trimis la cabinetul meu de către un medicul dentist generalist , pentru că, în acest caz, retracția gingivală a generat aspectul de dinte mai lung, comparativ cu dintele adiacent (în acest caz incisivul lateral). Retracția accentua lungimea apicală a caninului, în special în relația cu incisivul lateral. Marginea incizală curbată a incisivului lateral a fost complet trecută cu vederea, comparativ cu aspectul generat de retracție. De asemenea, retracția apicală a caninului contrastează cu premolarul situat distal.

Fig. 5

Fig. 7

Fig. 6

Fig. 8

Fig. 5_Lambou ce reflectă retracția rădăcini ßi restul de os sănătos. Se face efort extrem pentru a păstra țesutul interproximal.Fig. 6_Plasarea membranei resorbabile de țesut conjunctiv peste rădăcină, în zona adecvată pentru acoperirea rădăcinei expuse.Fig. 7_Grefa gingivală cu țesut keratinizat coronar, repoziționat la nivelul joncțiunii smalț-cement ßi suturat în poziție.Fig. 8_Aspectul final arată regenerarea fiziologică ßi estetică, care acoperă rădăcinile cu retracție gingivală. Se observă relația cu incisivul lateral ßi cu premolarul. În Figura 1 inițială, joncțiunea smalț-cement a incisivului lateral se află mai mult apical față de joncțiunea smalț-cement a caninului ; acum caninul are un nivel al marginii gingivale în poziție mai apicală față de incisivul lateral ßi care se armonizează estetic cu premolarul.

20 dentistry 1_2009

Tehnica începe după administrarea locală a anesteziei. Inciziile se fac vertical, precum ßi sul-cular. Este necesară atenție deosebită pentru a păstra papila interproximală (fig. 5). Aceasta se face pentru a evita apariția spațiilor întunecate interproximale, care au un aspect inestetic, dar ßi pentru a păstra vascularizația.

După decolarea gingivală, se constată că ex-punerea radiculară este mai severă decât părea inițial. țesutul se reflectă aßa cum este arătat, cu un elevator. În această tehnică RTG am folosit o membrană resorbabilă.

Această membrană subțire, numită faciablast, este un țesut conjunctiv acelular. Este decupată pentru a se adapata zonei, este plasată pe rădă-cina expusă ßi presată cu un tampon umed (fig. 6). Grefa este apoi suturată coronar , astfel încât țesutul keratinizat nu numai că va acoperi mem-brana, dar va avea nivelul corespunzător pentru a acoperi ßi rădăcina expusă (Fig. 7). După o săptă-mână până la zece zile, suturile sunt îndepărtate. Vindecarea decurge fără evenimente ßi, în timp, are aspectul prezentat în Figura 8. Rădăcina ca-ninului este acoperită acum. Gingia roz ataßată se află în armonie cu gingia adiacentă ataßată. Linia cervicală a incisivului lateral este ußor mai înaltă decât a caninului, aceasta fiind o mare schimbare față de situația inițială. De asemenea, caninul se armonizează estetic ßi simetric cu bicuspidul, da-torită înălțimii noii gingii ataßate (fig. 8).

În ziua de astăzi, retracția gingivală este recu-noscută ßi diagnosticată mai frecvent ca fiind o problemă atât de către pacienți, cât ßi de dentiß-tii generalißti. Aspectul ei neatrăgător ßi inestetic atrage atenția publicului de astăzi. Aceasta nu afectează numai pacientul ßi modul cum el sau ea zâmbeste, dar este, de asemenea, asociat cu procesul de îmbătrânire, indiferent de vârsta rea-lă. Odată cu apariția mai multor tehnici eficiente ßi de întinerire utilizate pentru a elimina retracția gingivală, tot mai mulți pacienți ßi stomatologi sunt dornici de a le aborda.

După cum se arată în Cazul II, retracția gin-givală poate afecta aspectul dinților adiacenți, chiar dacă dinții adiacenți nu prezintă retracție gingivală. Metodele care au fost prezentate arată cum se pot obține rezultate estetice prin utiliza-rea de grefe gingivale chirurgicale, folosind teh-nici RTG cu membrane cu rol de bariere, pentru a acoperi rădăcinile expuse anterior cu țesut gin-gival sănătos ßi estetic. Acesta tehnică permite, de asemenea, pacientului să întrețină zona prin manopere de igienă orală ßi va face vindecarea mai predictibilă. Pacientul va avea un aspect mai

tânăr ßi va zâmbi mai mult. Pe toate planurile, este o situație de câßtig.

Acest articol a prezentat tehnici ce utilizează membrane resorbabile folosite ca bariere, pentru a acoperi rădăcini denudate expuse anterior, cu țesut gingival sănătos, ce are aspect estetic. Prin tehnicile chirurgicale de grefă gingivală ßi tehni-cile RTG cu membrane resorbabile ca bariere, ră-dăcinile denudate expuse sunt acoperite cu țesut gingival sănătos, cu aspect estetic.

Rezultatul permite pacientului să mențină sănătatea zonei cu o tehnică de igienă orală pozi-tivă care în anumite cazuri, poate reduce sensibi-litatea rădăcinii, de asemenea, păstrând aspectul tineresc, estetic. Atât dentistul cât ßi pacientul vor zâmbi cu mai multă încredere.

Nota editorului: O listă completă a referințelor

bibliografiei este disponibilă la editor.

Dr. David L. Hoexter este director al Aca demiei Internaționale de Este-tică Dento Facială, o organizație care asociază medici ßi medici stomato-logi ßi alte domenii cone-xe în cercetare, rezultate-le acesteia fiind corelate cu practica clinică. El este, de asemenea,

Profesor de Parodontologie la Temple Universi-ty, Philadelphia, SUA. Anterior, a fost Profesor de Parodontologie la Universitatea din Pitts-burgh. A absolvit Universitatea Tufts, unde a fost Profesor adjunct de Parodontologie. Este un Diplomat în Implantologie la Congresul Internațional de Implantologie orală, precum ßi în Societatea Americană de Osteointegrare ßi Diplomat în Consiliul american de Stomatologie Estetică. Dr Hoexter a ținut prelegeri în întreaga lume ßi a publicat internațional. I s-au atribuit 11 burse inclusiv FACD, FICD ßi Pierre Fauchard. Practică stomatologia în Madison 654 Ave., New York City, limitându-se la parodontologie, implantologie ßi chirurgie estetică. El poate fi contactat la adresa de e-mail dr-davidlh@aol.com

_info autor

21dentistry 1_2009

Estetică - dar nu cu orice preț

Autor_Manfred Kern

Ceramicile moderne oferă posibilitatea individualizării fără constrîngerea tehnicii „High-end”

Fig. 1

Fig. 2

Fig. 3

Fig. 4

Fig. 1_Inlay-urile presate din ceramică din silicon au deschis căi noi în domeniul esteticii. Foto: Mehl.

Fig. 2 Ceramica Empress, întarită cu leucit, a făcut posibilă realizarea punților translucide până la premolarul 2

Fig. 3 : Bloc de ceramică felds pat produs industrial, pentru finisarea asistată de computer, a unei coroane cu formă anatomică, fără schelet metalic (CEREC). Foto: VITA

Fig. 4 Fațete monocromatice din feldspat, confecționate cu tehnica CAD/CAM din VITA TriLuxe fără placare suplimentară. Foto: Neumann.

_Dumnezeu a creat Bărbatul ßi Femeia, com-partimentele de tren erau, odinioară, împărțite în Fumători ßi Nefumători, lui Humphrey Bogart îi este atribuită o antropologie duală: „Frumos” ßi „Urât. Cu adevărat „frumos” este ßi atunci când, la congresele de stomatologie, sunt prezentate rezul-tatele tratamentelor - la un nivel înalt din punct de vedere clinic, dar ßi din punct de vedere estetic. Imaginile prezentate arată ceea ce, în principiu, este posibil de realizat. În categoria „Urât” intră o călătorie cu metroul prin Berlin, Frankfurt, Paris sau Londra – care arată o altă realitate: edentații, mar-gini coronare expuse, dinți devitalizați de culoare gri, croßete – ßi, în cazul cel mai bun, aurul sclipitor al Inlay-urilor ßi coroanele neplacate ale dinților laterali. Faptul că aici nu este vorba exclusiv de o problemă socială se poate remarca dacă suntem mai atenți la talkshow-urile ßi la interviurile cu politicienii noßtri, ßi în aceste cazuri, un pic mai multă îngrijire a dinților ßi un interes mai mare pentru propria dantură, ar reprezenta o îmbunătățire majoră. Dar care sunt cauzele?

Fiecare stomatolog are posibilitatea, în ziua de astăzi, de a oferi unui pacient de rând soluții estetice cu rezultate clinice bune, de durată ßi la prețuri diferențiate. Stomatologia modernă oferă nu numai posibilitatea efectuării unui tratament clinic de înaltă calita-te, dar ßi estetic, fără a pierde din vedere situația financiară a cabi-netului stomatologic. Pacienții doresc, ßi aceasta pe bună dreptate, cea mai bună soluție clinică pentru problema lor. În cazul în care un stomatolog compară un Inlay integral ceramic perfect, realizat într-un timp scurt, cu o obturație din compozit realizată contra timp ßi face diferența referindu-se numai la preț, în acest caz apar neînțelegerile. Pacienții pornesc de la ideea că metodele sunt com-

22 dentistry 1_2009

parabile ßi vor alege soluția cea mai ieftină. Medicul va fi nevoit fie să execute o obturație contra timp, fie să facă un compromis financiar inacceptabil pentru cabinetul său. Răspunsul este: „Nu trebuie făcut nici un compromis din punct de vedere clinic! Dar se poate face o diferențiere în ceea ce priveßte aspectul estetic!” De aceea, restaurațiile ceramice reprezintă metoda de elecție. Ceramicele dentare au un spectru larg de indicații, au fost verificate din punct de vedere clinic ßi pot avea o estetică diferită, în funcție de metoda folosită. Cu ajutorul aparaturii, acestea pot fi confecționate în laborator sau chiar direct în cabinet, cu un buget rezonabil.

_Piedicile de pe drumul spre estetică

Situația nu fost din totdeauna aßa. La cel de-al 7-lea simpozion de ceramică al Grupului de Lucru pentru Ceramică în Stomatologie (AG Keramik), Prof. Ralf Janda de la Universitatea din Düsseldorf a oferit o imagine de ansamblu asupra sisteme-lor integral ceramice actuale, precum ßi asupra capacității ceramicii de a fi utilizată ca soluție te-rapeutică estetică. În anii 80’ chimistul licențiat a participat la dezvoltarea ceramicii turnate ßi, de aceea, a putut prezenta problemele cu care s-au confruntat în anii de început ai ceramicei integrale. Pe atunci, țelul era înlocuirea parțială a metalului cu o ceramică maleabilă, care să îndeplinească aßteptările estetice ale pacienților, aceasta con-ducând, la început, la obținerea unor rate mari de fracturare a restaurațiilor după inserare, rezultate ce au vorbit de la sine.

Introducerea tehnicii adezive a dat posibilitatea ceramicii din silicat, care era presată în laborator, să fie utilizată pentru confecționarea de Inlay-uri, Onlay-uri ßi coroane parțiale durabile (Fig. 1): În anii 90’ a urmat ceramica din silicat întarită cu le-ucit (Empress), care a permis realizarea coroanelor ßi a punților dentare din 3 piese în zona dinților frontali ßi a premolarilor - ßi astfel s-a ajuns, pen-tru prima dată, la realizarea unei îmbinări între ca-pacitatea de încărcare ßi aspectul estetic superior.

Această ceramică s-a făcut utilă prin faptul că, lumina incidentă în interior se reflecta ßi era trans-misă spre dinții adiacenți ßi gingie – o contribuție la „Estetica roßie”. Translucența ßi dinamica luminii au inițiat aßa numitul „efect cameleonic”, concret aceasta înseamnând că restaurația nu se deosebea de dinții naturali, în ceea ce privea culoarea. Prin aceasta, atât restaurația cât ßi țesutul, au căpătat un aspect vital, armonios. Pentru estetica dentară, aceasta a însemnat un progres foarte important (Fig. 2). Pentru prelucrarea cu freze automate con-trolate prin computer (CEREC) au au fost utilizate apoi blank-urile din ceramică feldspat ce puteau fi ßlefuite, care, datorită metodei de confecționare industrială, ofereau o structura granulară omoge-nă ßi o rezistență ridicată (VITA Mark I/II, Ivoclar ProCAD). Aßa a devenit posibilă confecționarea de restaurații de înaltă calitate, după standarde repro-ductibile. (Fig. 3).

Diferitele produse care au urmat (VITA TriLuxe, Ivoclar Multishade) imitau continuitatea naturală a intensității culorii, pornind de la coletul dentar până la coroană (Fig. 4). La aceasta, producătorul a creat, prin amestecarea unor pigmeți caracteristici, trei intensități diferite de culoare. Culorile se potri-veau pentru prelucrarea suprafețelor exterioare ßi a devenit posibilă ßi stratificarea ceramicii pentru placare pe un schelet metalic de dimensiuni mici.

Studii universitare au dovedit, între timp, că restaurațiile confecționate din ceramică din sili-cat prin tehnica CAD/CAM, prin utilizarea tehnicii adezive au o durabilitate mai mare decât cea a In-lay-urilor stratificate confecționate din ceramică sinterizată în laborator. De asemenea, ßi „Standar-dul de aur”, aceasta referindu-se la durabilitatea obturațiilor turnate, fusese depăßit. Studii clinice cu o durată de observație de până la 18 ani au ară-tat că restaurațiile integral ceramice confecționate prin tehnica CAD/CAM, au atins cota de succes a metalelor prețioase ßi, parțial, chiar au depăßit-o. Cu aceasta a fost suficient dovedit că tehnica este mult mai sigură prin îmbinarea între rezistența cli-nică ßi un aspect estetic superior.

Fig. 5_Punte din dioxid de zirconiu (Lava) formată din 4 piese.

Fig. 6_Capă din ZrO2 (Lava) ßlefuită cu pereți subțiri (0,3-0,5 mm), menajează substanța dentară.

Foto: Edelhoff

Fig. 5 Fig. 6

23dentistry 1_2009

_Estetica „în ultima bancă”?

În domeniul coroanelor ßi a punților din zona dinților laterali, de zeci de ani domină tristețea, re-feritor la aspectul estetic. Regula care s-a urmat pentru o perioadă lungă de timp în stomatologie era „Estetica urmează după refacerea funcției”, acesta regulă fiind dată de mentalitatea trecută prin prisma sistemului de asigurări sociale. Nu a trecut mult timp de când pacientul, care depindea financiar de RVO (Codul german al asigurărilor so-ciale), fără suportul casei de asigurări, stătea sin-gur pe holuri atunci când decidea să evite metalul care putea duce la apariția culorii închise, ßi, în loc de obturația din amalgam să utilizeze un Inlay din ceramică estetic, compatibil din punct de ve-dere biologic. Chiar ßi în cazul coroanelor fucționa aceeaßi lege restrictivă, casa decontând numai coroanele metalice, ßi astfel, pacienții rămâneau cu molarii din metal neplacați. Se oferea numai funcționalitate. Aruncând o privire la statisticile KZBV, se poate vedea că, ßi în ziua de astăzi, încă predomină coroanele integral metalice, având un procent de 57%. Este posibil ca argumentele ca-selor de asigurări privind coroanele metalice să se refere la poziția lor în cavitatea orală, în zona mo-larilor, care nu este vizibilă, astfel că aceste coroa-ne neplacate sunt „rezonabile”. Iar pacienții nu vor sau nu pot suporta costurile suplimentare pentru lucrările ceramice mai costisitoare.

În acest „scenariu”, introducerea coroane-lor metalo-ceramice în anii 60’ a reprezentat un progres enorm în direcția esteticii – lucru rămas valabil până în ziua de astăzi. Coroanele metalice au fost „îmbrăcate” cu ceramică, adică au fost adu-se la culoarea naturală a dinților. Pentru a realiza acest lucru, tehnicienii dentari au pus în laborator mai multe straturi de dentină, smalț ßi mase trans-parente pe scheletul metalic subțire. Marginile co-roanelor au fost acoperite cu praguri de ceramică arsă. „Operele de artă” dentare evoluau către cos-turi normale de confecționare, având „pretenția” că imită natura cât mai fidel. Cu toate acestea, până în ziua de astăzi au rămas „piedici” ca: intensitatea insufucientă a culorii, obturarea luminii incidente, coroziunea fisurilor, inflamația gingivală cauzată

de oxid, sensibilitate la temperatură, margini coro-nare de culori mai întunecate.

De aproximativ 10 ani, ceramicile oxid, din oxid de aluminiu (Al2O3) ßi dioxid de zirconiu (ZrO2), oferă noi perspective; utilizarea lor pentru confecționarea scheletelor ßi punților este adânc înrădăcinată. Însă, din motive estetice, datorită opacității lor, ele trebuiesc placate cu ceramică arsă. Al2O3, indiferent dacă acesta este infiltrat cu fibre de sticlă (In-Ceram) sau sinterizat prin presa-re (Procera), are proprietăți translucide, fiind potri-vit pentru îndeplinirea aßteptărilor estetice înalte în zona dinților frontali ßi premolarilor. ZrO2, indi-ferent dacă este ßlefuit în forma inițială (Ekton Ze-rion, Everest ZS, In-Ceram YZ, inCoris, Lava, Zeno) sau sintetizat prin presare (Procera Zirconia) sau compact sinterizat (HIP, Everest ZS) – s-a dovedit a fi soluția ideală pentru coroanele ßi punțile din zona dinților laterali (Fig. 5). Culoarea albă pură a scheletelui, care poate afecta conceptul de mode-lare a ceramicii, se poate modifica la culoarea den-tinei, fără a afecta rezistența materialului, intensifi-când aspectul natural. Desigur, datorită fracturilor materialelor de placare, în literatură, bilanțul apă-rea modificat cu 3-25%. „Chipings” – urile au apă-rut datorită faptului că scheletele folosite pentru coroanele din dioxid de zirconiu, la început erau ßlefuite pentru placare, având pereții foarte subțiri ßi fără susținere pe cuspid.

Valorile incompatibile ale coeficientului de di-fuzie termică au declanßat tensiuni de tracțiune în ceramica de placare. Între timp, a fost recunoscut faptul că „Chipings”-urile puteau fi evitate, dacă scheletul coroanei era modelat pentru susținerea pe cuspid ßi astfel, era evitată apariția forțelor de tracțiune în ceramică. Premiza este ca, atât sche-letul, cât ßi ceramica de placare să aibă aceeaßi valoare a coeficientului de difuzie termică, pentru că, prin procesul de ardere, apare o contracție ter-mică.

Ipoteza inițială, care susținea că, în cazul co-roanelor din ZrO2, era necesară o adâncime mare a preparației pentru a oferi spațiu suficient conso-lidării pereților ßi pentru placare, a fost înlaturată prin constatarea faptului că, spre exemplu, în zona dinților frontali, cu ZrO2 de culoarea dentinei ßi cu

Fig. 7_Material de îmbrăcare din ceramică din sticlă fluorapatit sinte-rizată pe un schelet confecționat din disilicat de litiu, spații intermediare individualizate.Fig. 8_Coroane din disilicat de litiu, confecționate prin tehnica de presa-re. Foto: Ivoclar Vivadent, Seeger

Fig. 7 Fig. 8

24 dentistry 1_2009

o grosime a peretelui scheletului 0,3-0,5 mm, ßi cu straturi de placare fine, se poate chiar reduce adâncimea preparației foto ale coroanelor meta-lo-ceramice (Fig. 6). Cu aceasta, la îmbinarea între rezistență ßi aspectul estetic s-a adăugat încă o componentă: menajarea substanței dentare.

_Estetica sub aspectul economic

Metode noi interesante, cum ar fi tehnica de presare fac posibilă, între timp, presarea unor ma-teriale pentru placare preformate din ceramică din sticlă fluorapatită sinterizată (Fig.7) sau frezarea substractivă pentru a putea fii sintetizate pe sche-let. Astfel, s-a pornit pe calea esteticii controla-bile cu ajutorul aparaturii. Estetica este, de altfel, nu numai un rezultat al luminozității, intensității culorii ßi a nuanței. Forma restaurațiilor ßi în spe-cial proeminențele suprafețelor de masticație ale dinților laterali, contribuie substanțial la percepe-rea aspectului estetic. O suprafață de masticatie perfectă înscrie, cu siguranță, aspectul estetic într-o categorie superioară, pe când una netedă înscrie aspectul estetic într-o categorie inferioară. Desigur, ßi aici, situația individuală a pacientului are un rol important. Spre exemplu, în cazul unei dentiții uzate nu are nici un sens modelarea excesi-vă a suprafaței de masticație.

Întrebarea care se pune este: din punct de vede-re financiar, coroanele trebuie să fie produse esteti-ce confecționate prin tehnici Highend – ca ßi când ne-am plimba în fiecare zi cu un Mercedes clasa S? Nu ne dau exemplu chiar magazinele, dacă arun-cam o privire în vitrine, că avem posibilitatea să alegem prețuri diferite? Oare nu am învățat, între timp, că pentru calitate nu trebuie neapărat plătit prețul cel mai ridicat?

Vremurile s-au schimbat. Principiul actual este: „Estetică ßi funcționalitate - la un pret rezonabil”. Tehnica CAD/CAM a deschis drumul tratamentelor necostisitoare, atât în cabinetele stomatologice, cât ßi în laboratoarele de tehnică dentară; etape de lu-cru care, în mod normal, necesită timp, pot fi redu-

se sau chiar sărite. De departe, stiința materialelor ceramice s-a dezvoltat, ceramici ce funcționează pe baza transmiterii luminii ßi fac posibilă obținerea unui aspect estetic al danturii excepțional, natural– dar care au ßi o mare rezistență ßi pot fi prelucrate rațional cu ajutorul computerului. Restaurațiile in-tegral ceramice nu trebuie să fie mai scumpe decât cele din metal. Pentru cabinet este important ca serviciile să fie oferite la un preț rezonabil. Aceasta dă posibilitatea medicului stomatolog să facă ofer-te diferite pentru restaurații, în funcție de preț ßi aspectul estetic. Astfel, naturalețea lucrării integral ceramice este crescută, suprafața coroanelor având culoarea smalțului sau culoarea dentinei fiind indi-vidualizată în lumenul coroanei (internal shading). Aceste metode sunt mult mai puțin costisitoare decât corectarea culorii unei coroane metalo-cera-mice, care, întotdeauna se confruntă cu problema că, prin arderea în vid, este influențată adaptarea coroanei de metal cu conținut mare de aur.

_Posibilităti noi

În principiu, toate ceramicile arată bine – indife-rent de modul de producere. În funcție de cerințele estetice ale pacienților, există mai multe metode de finisare. În lumea CEREC, coroana din ceramică din silicat fără schelet, anatomică, cu o suprafață de masticație biogenerică, a fost aprobată clinic de cca 8 ani. Preparația este scanată intraoral, coroa-na este confecționată „charside”, finisată, ßlefuită ßi inserată în decurs de numai o oră. Pacientul nu are nevoie de lucrare provizorie; ßi aici se fac eco-nomii. O creßtere calitativă a aspectului estetic este obținută prin prelucrarea cu culori sau prin inter-nal shading ßi prin arderea ceramicii – lucrări care sunt ußor de realizat într-un laborator de tehnică dentară.

Noua ceramică din disilicat de litiu (e.max CAD, Ivoclar), datorită rezistenței crecute la îndoire, este recomandată în special pentru restaurarea dinților frontali ßi premolari. Se poate prepara atât „char-side” cât ßi „labside” ßi se poate arde în vid fără

Fig.9_Coroane din disilicat de litiu (e.max CAD LT), după sintetizare,

având culoarea dentară finală, individualizată cu ajutorul culorilor.

Foto: BroschFig. 10_Schelete din disilicat de litiu reduse antomic, pentru

coroane frontale, înainte de placare. Foto: Brosch

Fig. 11_Aplicarea materialului de placare pentru o refracție „mai

mare” a luminii ßi o mai bună individualizare.

Foto: Brosch

Fig. 9 Fig. 10

25dentistry 1_2009

a se contracta. Prin aceasta, poate fi probată adaptarea coroanei înainte de ardere. Înrudirea cu ceramica leucit garantează proprietățile ei translucide (Fig.8, 9). Íi această coroană poa-te fi preparată „charside” (CEREC) ßi într-un interval de 1-1,5 ore in situ. Íi aici se poate face, suplimentar, individualizarea marcantă ßi arderea ceramicii.

Aßteptări estetice ridicate, în special pentru zona frontală, se pot îndeplini prin aceea că, ce-ramica din disilicat de litiu, ßlefuită după forma anatomică (spre exemplu cu CEREC, Everest, inLab), este ßlefuită apoi pe scheletul coroanei, aceasta însemnând că suprafața este redusă subtractiv până la dimensiunea stratului de smalț (Fig. 10, 11). Astfel, tehnicianul dentar poate stratifica materialul de placare ßi poate arde mameloanele pentru adaptarea culorii ßi a pentru a creßte refracția luminii. Interesantă ßi economică este ßi presarea sau sinterizarea materialelor pentru placare. Pentru aceasta, ceramica din sticlă fluorapatită sinterizată trebuie presată separat în formă ßi sinterizată pe schelet. O altă opțiune este ßlefuirea fațetei dintr-un „blank” de ceramică ßi sintetizarea pe scheletul coroanei – o cale nouă de restaurare estetică standardizată, ce reduce costurile ma-noperei manuale.

Summa summarum, restaurările integral ceramice oferă premiza ca restaurările esteti-ce să nu rămână doar o „specialitate” oferită doar pacienților cu situație financiară bună, ci să poată fi accesibilă tuturor pacienților, ca metodă standard – de mare valoare clinică ßi „estetică”.

_contact

Manfred KernArbetisgemeinschaft für Keramik in der Zahnheilkunde e.VE-mail: info@ag-keramic.de

Fig. 11

Rețeta unui cabinet modern de medicină dentară 20-21 Iunie 2009 - Bucureßti

Dr. Elliot Mechanic – Licențiat în ßtiințe, doctor în chirurgie dentară practică stomatologia estetică in Montreal. Este editor al revistei "Oral Health" ßi membru fondator al Academiei Canadiene de Estetică Dentară.

Despre curs:

Odată cu noile orientări în stomatologia modernă, noi standarde ßi tehnici de îngrijire sunt în măsură să ofere pacienților noßtri sănătate, funționalitate ßi estetică. Medicul dentist din 2009 se confruntă cu multe provocări clinice, psihologice ßi de marketing. Dr. Mechanic va oferi participanților la curs o abordare "cum să" – abordare ce va oferi pacienților tot ce îßi doresc de la dentist ßi dentißtilor le va arăta ce trebuie făcut pentru a conduce un cabinet de succes.

Parte Teoretică - 20 iunie:

4 Amenajarea cabinetului 4 Alcătuirea echipei de excepție din cabinet 4 Promovarea cabinetului 4 Psihologia pacientului 4 Consultul ßi planul de tratament 4 Estetica zâmbetului 4 Rolul ßi importanța restaurărilor provizorii 4 Arcada inferioară - cheia succesului 4 Extruzia ortodontică 4 Modificarea nivelului gingival 4 Modificarea liniei mediene 4 Amprentarea 4 Cimentarea adezivă 4 Lipsa incisivului lateral 4 Pricipii de preparare a bonturilor 4 Comunicarea cu laboratorul 4 Tratamentul prietenilor ßi a familiei 4 Realizarea de lucruri la limita imposibilului 4 Implanturile dentare 4 Ortodonție creativă 4 Ce trebuie să ßtiți despre ocluzie

Parte Practică - 21 Iunie 2009

4 Crearea ßi modificarea restaurărilor provizorii4 Amprentarea4 Cimentarea adezivă4 Estetica zâmbetului

Detalii : Societatea de Stomatologie Estetică din RomâniaTel. 021.317.58.64; Email: office@sser.ro; Web: www.sser.ro

26 dentistry 1_2009

Tratamentul ortodontic ce urmează procedurilor parodontale regenerativeAutor_Nezar Watted & Josip S. Bill, Germania

_Introducere

_În ultimul timp, există o tendință continuă care nu poate fi trecută cu vederea: numărul pacienților adulți tratați ortodontic, interesați, în mod special, de corectarea deze-chilibrelor estetice. Deoarece gura ßi dinții joacă un rol semnficativ în atractivitatea feței umane ßi dinții sunt priviți ca o caracteristică evidentă a identității personale, trebuie realizată corecta-rea anomaliilor dento-faciale, punându-se un accent deosebit pe stabilirea obiectivelor în tra-tamentul ortodontic.

Tratamentul adultului ridică medicului orto-dont întrebări interdisciplinare care, de exemplu, privesc mißcările ortodontice ale dinților din seg-mentul deteriorat parodontal al maxilarului. Rate-le mari de succes ale noilor tehnici de tratament parodontal – cum ar fi regenerarea tisulară sau

osoasă ghidată, au ridicat întrebări despre cum pot fi acestea folosite în mod convenabil în tratamentul combinat parodontal-or-todontic.

Parodontita margina-lă cronică duce frecvent la distrucția țesutului de suport al dintelui, în spe-cial a osului alveolar ßi a inserțiilor de țesut conjunc-tiv.24 Scopul tratamentelor parodontale convenționale, cum ar fi detartrajul ßi chiuretaj radicular, este de a opri progresia deteriorării parodontale a inserțiilor de țesut ßi a distrucției osului

alveolar ßi, astfel, de a păstra dinții ßi funcția lor, dar sunt incapabile de a repara defectele existente fără utilizarea regenerării tisulare.13,24

Studiile mecanismelor de vindecare a plăgi-lor, în urma chirurgiei parodontale convenționale cu lambou, au arătat că proliferarea apicală ra-pidă a epiteliului juncțional previne formarea de noi inserții sau regenerarea (Fig.1). Regenerarea parodonțiului pare să se producă numai pe baza ce-lulelor osului alveolar ßi a desmodonțiului.6,21,30,36,47 Aceste constatări i-a de terminat pe Nyman et al. să izoleze defectul - care a fost curățat de țesut de granulație, cement necrozat ßi țesut osos - de epiteliul gingival, folosind o barieră mecanică (o membrană). În acest scop, pot fi folosite două vari-ante ale membranei: resorbabilă (ex. Hypro-Sorb F, Hypro-Sorb M Resorbable Bilayer Collagen Mem-brane, CardioPhil. Ltd) ßi neresorbabile (ex. mem-brane Gore-Tex). Atunci când se folosesc mem-

Fig.1_Ilustrație a mecanismu-lui de vindecare a rănilor, în urma

intervenției chirurgicale parodontale convenționale cu lambou. Prolife-

rarea apicală rapidă a epiteliului joncțional ßi popularea cu celule a

rădăcinii previn regenerarea.Fig.2_Principiile RTG. Aplica-

rea unei membrane (7) si izolarea consecutivă a epiteliului gingival

(5) de cement ßi osul alveolar (4) creează o lacună (6); aceasta

permite popularea defectului paro-dontal cu celule din desmodonțiul (3) ßi osul alveolar (4). (1: dentină,

2: joncțiunte smalț-cement, 3:desmodont, 4: os alveolar, 5:

epiteliu gingival, 6: lacună, 7: membrană cu rol de barieră

Fig. 1 Fig. 2

27dentistry 1_2009

brane neresorbabile, va fi necesară o intervenție chirugicală secundară pentru înlăturarea acestora. Scopul membranelor este de a crea baza pentru re-generarea cementului, osului ßi a inserției de țesut conjunctiv, sub influența celulelor ligamentului pa-rodontal (Fig.2).8,16,17,23,36,37 Această procedură este cunoscută sub numele de regenerare tisulară ghi-dată (RTG).1-4,6,7,13,18,29,39,40,43-46,48

Studiile histologice, cum ar fi cele ale lui Gottlow et al.16, Becker et al.3, Zappa50 ßi Cortel-lini et al.8, au demonstrat regenerarea pa rodon-țiului în urma RTG. Restitutio ad integrum, ceea

ce reprezintă refacerea completă calitativă ßi cantitativă a țesutului parodontal lezat, nu este posibilă prin intermediul tehnicilor existente în prezent.

Asocierea RTG cu augmentarea osoasă (grefe osoase ßi/sau implanturi osoase)

Regenerarea parodonțiului poate fi realizată cu ajutorul grefelor osoase. Sunt reprezentate de os autogen recoltat atât extra-, cât ßi intraoral. Creasta iliacă este locul preferat pentru preleva-

Fig.3a_Malpoziția dentară afectea-ză aspectul atunci când pacientul zâmbeßte.Fig.3b-d_ Aspectul înainte de tratamentul parodontal ßi cel ortodontic: o malocluzie de clasa I la nivelul primului molar, datorată ageneziei unui incisiv mandibular.Fig.3e-g_Vedere de sus a celor două maxilare: malpoziție dentară ßi înghesuire în ambele grupuri de dinți frontali, agenezia dintelui 41, modificarea de formă a dinților frontali maxilari.Fig.3h_Pungă parodontală profun-dă, situată mezial de dintele 26, în această regiune gingia are aspect inflamat.

Fig. 3a

Fig. 3c

Fig. 3e

Fig. 3g

Fig. 3b

Fig. 3d

Fig. 3f

Fig. 3h

28 dentistry 1_2009

rea extraorală. Osul spongios recoltat ßi măduva hematogenă au un potențial osteogenic semni-ficativ crescut. Tuberculul, porțiunea edentată a mandibulei, o alveolă postextracțională în perioada de vindecare ßi regiunea bărbiei reprezintă locuri adecvate pentru recoltarea intraorală. Implanturile osoase reprezintă fragmente de oase provenite de la donatori, care sunt disponibile în diferite forme (congelate, liofilizate, demineralizate ßi liofilizate). Datorită excelentei sale biocompatibilități, Dexabo-ne (CardioPhil Ltd.) este adecvat ca implant osos sau substitut osos. Această pregătire s-a dovedit a fi eficientă în implantologie, cât ßi în tratamentul defectelor parodontale.

Mai mulți autori au raportat succesul regeneră-rii parodontale, ca rezultat al augmentării localiza-te, în defectele alveolare sau parodontale, utilizând grefe sau implanturi osoase.9,19,23,41,42

Umplerea unui defect osos ßi obținerea inserției au fost confirmate histologic.9,41 În alte studii his-tologice, în plus față de noua inserție, poate fi gă-sit un epiteliu joncțional lung între osul alveolar nou-format ßi suprafața radiculară.26,33 . Mellonig32 a ajuns la concluzia că tratamentul defectelor pa-rodontale utilizând implanturi osoase reprezintă doar una din multele opțiuni terapeutice ßi că în general, cu o implementare corectă, aceasta con-duce la rezultate bune.

Asocierea regenerării tisulare ghidate la

augmentarea osoasă pare să fie o abordare promițătoare. Acest lucru este deosebit de eficient, dacă defectul osos este mare sau forma defectului este nefavorabilă, astfel încât să nu poată fi creată o lacună sub membrană.1,21

Reconstrucția despicăturilor maxilare (osteo-

plastie secundară) a fost realizată cu succes folo-sind grefarea osoasă anterior repoziționării denta-re ortodontice, în fosta zonă cu defect.5,10,14,28

Augmentările localizate, în defectele alveolare

sau parodontale, înainte de repoziționarea dentară ortodontică,27 s-au dovedit a fi de succes. Bowers et al.6 au făcut un rezumat a unei selecții de lu-crări publicate anterior, cu constatări histologice ce demonstrează regenerarea, consecutiv utilizării grefelor osoase.

Repoziționarea ortodontică a dinților în

zonele cu disponibilitate osoasă redusă, nu

Fig.5 a, b_Expunerea chirur-gicală a defectului osos al dintelui

26, vestibular ßi palatinal.Fig.6 a, b_Țesutul de

granulație a fost excizat ßi defectul osos a fost tratat cu grefă osoasă ßi

membrană.

Fig.4_Filmul radiologic arată un defect osos între dinții 25 ßi 26

Fig. 4

Fig. 5a

Fig. 6a

Fig. 5b

Fig. 6b

29dentistry 1_2009

este însoțită de pierderea inserției de țesut conjunctiv, atunci când inflamația margi-nală a fost eliminată anterior tratamentului ortodontic.15,20,25,31,38 Cu alte cuvinte: chiar ßi la aceßti pacienți, poate fi aplicat tratamentul or-todontic sau poate fi obținută repoziționarea dentară. Premiza de realizare a acesteia este, totußi, ca toate modificările inflamatorii paro-dontale să fie eliminate ßi suprafețele radicula-re să fie curate. În experimentele cu maimuțe Rhesus, Polson et al.38 a concluzionat că repoziționarea ortodontică a dinților în cadrul defectelor parodontale, nu provoacă o deteri-orare a nivelului de inserției a țesutului con-junctiv, nici din punct de vedere al presiunii ßi nici al tensiunii. În studiile experimentale pe animale, în care dinții au fost mißcați în defec-te parodontale, Geraci et al.13 au constatat că s-au format noi inserții de țesut conjunctiv pe suprafața radiculară, ce înainte delimita o lezi-une inflamatorie. Autorii sunt conßtienți că tre-buie să interpreteze aceste rezultate obținute pe un model animal. Există unele studii efectu-ate la om dar care sunt insuficiente.

Reacția țesutului paradontal ßi a țesutului alveolar la forțele ortodontice, consecutive tra-tamentului regenerativ al leziunilor parodonta-le avansate, a fost descrisă anterior, în mai mul-te prezentări de caz.15,20,34,35,49 Deßi experiența clinică permite prezumția că repoziționarea ortodontică ce urmează procedurilor regenera-tive poate fi mai bună ßi conduce la formarea unor noi inserții, există doar puține indicii ex-perimentale care să confirme această ipoteză.

_Prezentare de caz

Pacienta, în vârstă de 38 de ani, s-a prezen-tat la cabinetul stomatologic pentru tratament ortodontic. Fotografiile intraorale au evidențiat o malocluzie de clasa I, atât pe partea stângă, cât ßi pe partea dreaptă ocluzală, fotografiile pun în evidență malpoziții dentare în ambele arcade ßi înghesuirea dinților frontali.

Conform afirmațiilor pacientei, acesteia nu i s-a extras niciun incisiv mandibular, ceea ce confirmă ipoteza ageneziei unui dinte frontal (Fig.3a-g).

La evaluarea statusului parodontal din ca-drul examenului clinic al cavității bucale, a fost stabilită adâncimea pungii parodontale (12 mm)26 mezial, vestibular ßi palatinal (Fig.3h). Dintele prezenta o mobilitate de grad 1, iar dinții adiacenți o mobilitate de grad 0. Mucoa-sa gingivală nu avea un aspect fiziologic (era roßie ßi edemațiată).

Aceste constatări au fost confirmate ßi radi-ologic, mezial punându-se în evidență pierderea masivă a țesutului osos, reprezentând o parodonti-tă localizată - parodontită marginală profundă (Fig.4).

După motivarea pacientei ßi oferirea instrucțiilor de igienă orală, a început prima fază a tratamentu-lui (terapia inițială). În faza de netezire radiculară, au fost prescrise o apă de gură (Dicapinal) ßi anti-biotice.

După prima fază a tratamentului ßi, datorită cooperării excelente a pacientei, s-a observat o

Fig.7_Reducerea smalțului: strip-ping-ul dinților frontali maxilari

Fig.8a-c_Spațiile dintre dinții frontali mandibulari au fost elimi-nate prin remodelarea dinților cu material compozit.

Fig. 7

Fig. 8a

Fig. 8b

Fig. 8c

30 dentistry 1_2009

Fig.9a-g_Aspectul la finalul tratamentului (ortodontic, paro-dontal, protetic ßi de întreținere).

reducere la aporape zero a indicelui de sângerare papilară (PBI) ßi a indicelui de placă bacteriană (API). Etapa de tratament chirurgical parodontal a survenit la câteva săptămâni.

În timpul intervenției chirurgicale, a fost găsit un defect osos mare, ce afecta molarul pe toată lungimea rădăcinii (Fig.5a,b). Au fost apoi realizate netezirea radiculară ßi excizia țesutului moale infec-tat. Îndepărtarea întregului țesut dur sau moale in-fectat este o cerință fundamentală pentru succesul regenerării tisulare ghidate sau a celei osoase. Pen-tru a veni în sprijinul acestei proceduri, au fost utili-zate ultrasunetele pentru detartrajul subgingival.

Asocierea regenerării tisulare ghidate (RTG) cu implantul osos, a fost folosită pentru regenerarea defectului parodontal. A fost utilizat un produs osos liofilizat ßi demineralizat (dimensiunea parti-culelor 1,000-2,000mm, Dexabon, CardioPhil) (fig. 6a). A fost utilizată o membrană resorbabilă cu rol de barieră între defectul completat cu țesut osos ßi

epiteliul gingival (Hypro-Sorb F, membrană cola-genică bistrat resorbabilă, CardioPhil) (Fig.6b).

Examinarea clinică atentă cu reevaluarea statu-sului parodontal, s-a realizat postoperator la cinci luni. A fost observată o creßtere a inserției în cel mai adânc punct preoperator ßi regenerarea osului alveolar s-a realizat vestibulo-lingual ßi vertical.

Aceste rezultate pozitive au reprezentat pre-miza terapiei ortodontice cu scopul de a rezolva înghesuirea dinților frontali. Nu a fost planificată montarea unui dinte protetic în locul dintelui fron-tal mandibular absent. A fost planificată redistribu-irea spațiului ßi modelare coronară cu compozit.

Ambele arcade au fost montate cu un aparat ortodontic fix. Dinții frontali maxilari au fost supußi stripping-ului (reducerea smalțului) cu scopul de a le crea o formă armonioasă ßi a preveni protruzia excesivă a acestora (Fig.7). Tratamentul ortodontic a fost efectuat gradual, cu forțe mici controlate. În plus, pacientul a fost înrolat într-un program de control lunar.

Fig. 9a

Fig. 9c

Fig. 9e

Fig. 9b

Fig. 9d

Fig. 9f

31dentistry 1_2009

La încheierea tratamentului ortodontic s-a realizat remodelarea dinților frontali mandibu-lari ßi corectarea formei ambilor canini superiori (Fig.8a-c). Câte un retainer a fost colat pe ambele grupe de dinți frontali. Imaginile clinice evidențiază un segment frontal fără dinți distanțați (Fig. 9a-g). Figura 10 evidențiază starea osului în regiunea re-generată, în care a fost mutat dintele 26.

_Discuții

Deßi repoziționarea ortodontică a dinților în-tr-o zonă cu os alveolar puternic resorbit – cu condiția de a nu exista inflamație – nu trebuie nea-părat să fie însoțită de pierderea de inserții15,22,25,38, poate exista un suport osos redus ßi o mobilitate dentară crescută. La pacienții cu un parodonțiu in-flamat, repoziționarea ortodontică a dinților, fără tratament parodontal anterior, va duce în conti-nuare la distrucția paradontală ßi, în consecință, la pierderea dinților afectați.

Curățarea dentară profesională ßi controlul plăcii bacteriene, din timpul controlului ortodon-tic, sunt măsuri obligatorii pentru asigurarea unui parodonțiu neinflamat. Acest aspect este impor-tant, atunci când se cere o intruzie activă a incisi-vilor maxilari elongați, deoarece repoziționarea or-todontică conduce la formarea de placă bacteriană subgingivală din fosta placă supragingivală.11,12

Rezultatul terapiei parodontale convenționale sau non-regenerative, este formarea unui epiteliu joncțional lung. Astfel de măsuri pentru reducerea adâncimii pungii parodontale ßi obținerea stării de sănătate, pot duce la retracție gingivală majo-ră înainte de repoziționarea dentară ortodontică, ceea ce face ca procedurile RTG ulterioare să fie mai dificile.

Acest articol evaluează fezabilitatea repo zi-ționării dentare ortodontice după tratamentul de fectelor parodontale avansate, folosind RTG ßi augmentarea osoasă.

În cazul prezentat, s-a demonstrat clinic mări-rea inserției paradontale în zona cu cea mai adâncă pungă parodontală preoperatorie. Radiologic a fost evidențiat un câßtig osos la nivelul defectului, în te-meiul procedurii RTG, care a permis repoziționarea ortodontică a dinților în țesutul nou-regenerat. Fără tratamentul combinat ortodontico-paro-dontal ßi stabilizarea permanentă, această paci-entă s-ar fi confruntat cu o pierdere prematură a dintelui 26.

Pe scurt, se poate spune că terapia parodontală regenerativă anterioară repoziționării ortodontice

a dinților, aßa cum a fost pusă în aplicare în cazul prezentat, creßte regenerarea osoasă ßi parodonta-lă. Aßadar, prognosticul pe termen lung al dinților poate fi îmbunătățit.

În consecință, opțiunile terapeutice cu pro-gnostic bun pot fi oferite pacienților cu parodonti-tă avansată. Mai multe studii clinice ßi histologice, ar putea ajuta la o mai bună înțelegere a bazelor biologice a acestui tip de terapie ortodontico-pa-rodontală.

Notă editorială: O listă completă de referințe este disponibilă de la editor.

Fig.10_Aspectul după terminarea tratamentului ortodontic. Augmen-tarea a fost realizată în contextul tratamentului parodontal ßi anterior tratamentului ortodontic.

Fig. 10

_info autoro

Prof Dr Nezar Watted, este Prof. la Departamen-tul de Ortodonție - Univer-sitatea din Frankfurt/Main, Germania, ßi are un cabi-net privat în Würzburg.

Wolfgang Str. 1297980 Bad MergentheimGermanyE-Mail: nezar.watted@gmx.net

32 dentistry 1_2009

Reconstrucția funcțională și managementul estetic al segmentului maxilar anteriorAutori_Tee-Khin Neo, Kok-Sen Ho & Ansgar Cheng, Singapore

_Introducere

De la introducerea lor în anii 1960, coroanele metalo-ceramice au fost folosite pe scară largă1. Prezența infrastructurii metalice determină, însă, o afectare a aspectului estetic2. Pentru confecționarea protezelor fixe, în stomatologie au fost folosite mul-te materiale ceramice de culoarea structurilor den-tare, cum ar fi disilicatul de litiu3 ßi aluminiul4 intens sinterizat. Recent, zirconiul tetragonal stabilizat cu ytriu câßtigă popularitate, datorită proprietăților sale mecanice ßi biocompatibității.5,6

Acest articol prezintă managementul clinic în cazul a unui pacient în vârstă de 38 ani cu o pro-teză parțială fixă defectuoasă, de la 12 la 21, ce prezenta un chist radicular în regiunea corpului de punte pe poziția dintelui extras 11.

_Prezentare de caz clinic

Pacientul s-a prezentat la o clinică stomato-logică din cadrul unui spital privat acuzând dure-re, inflamație ßi eliminarea repetată de secreție purulentă în regiunea incisivului central maxilar drept. El se plânge, de asemenea, de estetica defi-citară a protezei parțiale fixe ßi, în mod deosebit, de lungimea, opacitatea ßi înclinația vestibulară a incisivilor, precum ßi de culoarea ceramicii. (Fig. 1). Anamneza a arătat că dintele 11 a fost ex-tras în urmă cu trei ani. Ulterior, a fost realizată o proteză parțială fixă formată din 3 elemente, utilizând ca dinți stâlpi 11 - 12 . Íase luni mai târziu, în regiunea 11 ßi 12 au apărut durerea ßi inflamația. S-a recurs la tratament endodontic la nivelul lui. 12, iar proteza parțială fixă integral ceramică, formată din 3 elemente, a fost refăcu-

Fig.1_Imagine a segmentului facial inferior, înainte de tratament

Fig.2_ Aspect estetic deficitar al protezei parțiale fixe existente

Fig.3_Ortopantomogramă realizată anterior tratamentului. Se observă

radiotransparența corespunzătoare incisivului central maxilar dreapta

Fig.4_Introducerea implantului conic Replace Select

Fig. 1

Fig. 3

Fig. 2

Fig. 4

33dentistry 1_2009

tă. În ciuda acestor intervenții simptomatologia a persistat.

Examenul cavității orale a evidențiat un abces localizat în zona 11 cu fistulă persistentă. (Fig. 2). Dinții stâlpi 12 ßi 21 nu erau sensibili la percuție. Examenul radiologic a relevat o zonă radiotrans-parentă bine delimitată la nivelul 11, cu margini bine definite, de dimensiuni 1/0,5 cm localiza-tă mezial de rădăcina dintelui 12. În interiorul radiotransparenței s-a evidențiat o mică opacita-te. Dintele 12 avea o obturație endodontică cores-punzătoare ßi prezenta o mică radiotransparență periapicală (Fig.3)

Planul de tratament a inclus îndepărtarea chi-rurgicală a leziunii, urmată de biopsie, recontrucție osoasă, plasarea unui implant la nivelul 11 ßi re-facerea celor trei incisivi folosind coroane Procera Zirconia.

S-a realizat o incizie semilunară în regiunea 11, apical față de fistulă. Leziunea chistică a fost în-depărtată, zona a fost chiuretată ßi s-a introdus o xenogrefă (Bio-Oss, Geistlich Pharma AG, Elveția).

A fost realizată o sutură primară pentru a determi-na o mai bună vindecare. Evoluția post-operato-rie a decurs fără evenimente deosebite. Biopsia a evidențiat un chist radicular ßi prezența unui rest radicular, posibil parte din 11.

După o perioadă de vindecare de două luni, proteza parțial fixă a fost îndepărtată ßi s-a rea-lizat o proteză provizorie parțial fixă cu un design pontic oval (Material Pro-Temp Garant Tempori-zation, 3M ESPE, USA). Un implant conic Replace Select 4.3 mm x 13 mm (Nobel Biocare AB, Suedia) a fost introdus în locul lui 11 (Fig. 4, 5). În plus, a fost adăugată o xenogrefă (Bio-Oss, Geistlich Pharma AG) pe suprafața vestibulară a crestei edentate, pentru a reface deficitul osos. Sutura primară a fost realizată cu fir de Vicril resorbabil, iar proteza provizorie parțială fixă a fost cimentată cu un ciment provizoriu ( RelyX Temp NE Tempo-rary Cement, 3M ESPE). Tratamentul endodontic al 21 a fost realizat în timpul perioadei de vindecare a implantului.

A doua etapă a intervenției asupra implantu-lui a fost realizată după o perioadă de vindecare

Fig.5_Imagine ortopantomogramă post-chirurgicală. Se observă vindecarea osoasă excelentă după îndepărtarea chistuluiFig.6_Restaurări provizorii cu țesut moale bine conturat ßi sănătosFig.7_Dispozitivul de transfer conectat la implant ßi firele de retracție în poziție pentru pregătirea amprentăriiFig.8_Bontul Procera Esthetic ßi baza de ceramică pe modelul maxilarFig.9_Restaurare extra-coronară definitivată (Coroane Procera Zirco-nia) pe modelul maxilarFig.10_Coroane Procera Zirconia definitivate

Fig. 5

Fig. 7

Fig. 9

Fig. 6

Fig. 8

Fig. 10

34 dentistry 1_2009

de trei luni. Implantul a fost expus chirurgical ßi s-a confecționat o suprastructură provizorie, fo-losind un bont temporar de titan (Nobel Biocare AB) ßi un material pentru realizarea unei coroane privizorii (Pro-Temp Garant, 3M ESPE)(Fig. 6). În timpul perioadei de vindecare a gingivo-mucoa-sei a fost efectuat un procedeu profesional de albire a dinților. S-a efectuat pregătirea finală a lojilor radiculare pentru dinții 12 ßi 21 (Cosmo-post trepan kit, Ivoclar USA). Simultan, au fost realizate pregătirile finale pentru coroanele Por-cera la nivelul 12 ßi 21. La implant a fost conec-tat un dispozitiv de transfer (Nobel Biocare AB).

Amprenta pentru dinții 12, 21 ßi implantul 11 a fost realizată cu un material de amprentă de tip polivinilsiloxan (Imprint, 3M ESPE, USA), folosind tehnica open-tray (Fig. 7). Un dispozitiv analog pentru implant (Replace, Nobel Biocare AB) a fost ataßat la dispozitivul de transfer ßi s-a turnat modelul din gips dentar tip V.

Machetele de ceară ale dispozitivelor coro-no- radiculare pentru 12 ßi 21 au fost realizate pe modelul din ghips. Dispozitivele corono-radicula-re au fost realizate din zirconiu (Cosmopost Zir-conia post, Ivoclar USA) prin tehnologia ceramicii

Fig.11_Bont Procera Esthetic conectat la implant

Fig.12_Dispozitive radiculare ceramice în poziție

Fig.13_Restaurare definitivatăFig.14_Ortopantomogramă

evidențiind protezarea definitivatăFig.15_Imagine post-operatorie a

segmentului facial inferior

Fig. 11

Fig. 13

Fig. 12

Fig. 14

Fig. 15

35dentistry 1_2009

presată termic (IPS Empress System Ivoclar USA). Un bont Procera Esthetic a fost modificat spre a fi folosit ca ßi bont pentru 11 (Fig. 8). Având dispo-zitivele corono-radiculare ßi bonturile de implant fixate pe modelul maxilar, au fost confecționate machete de ceară pentru capele ceramice.

Bonturile modelului ßi machetele din ceară au fost ulterior scanate folosind scannerul Porcera Forte. Datele au fost transferate unui dispozitiv de execuție Porcera pentru confecționarea capelor din Zirconia. Capele au fost ulterior placate cu cerami-că Nobel Rondo Zirconia pentru a obține coroanele definitive (Figurile 9, 10).

La o vizită ulterioară, restaurările provizorii au fost îndepărtate. Dinții au fost curățați cu o pas-tă abrazivă. S-a conectat bontul implantului ßi au fost evaluate adaptarea marginală, aspectul estetic ßi adaptarea ocluzală a coroanelor Procera Zirco-nia (Fig. 11, 12). Pacientul s-a arătat mulțumit de aspectul estetic al protezei fixe. Coroanele au fost cimentate definitiv cu agent de fixare (RelyX Lu-ting Cement,3M) (Fig. 13). Pacientul a fost reeva-luat timp de trei luni ßi nu a prezentat complicații (Fig. 14, 15).

_Discuții

În timpul îndepărtării chistului a fost luată de-cizia clinică de a nu efectua implantul endoosos, datorită supurației excesive ßi distrucției osoase. Defectul osos a fost debridat ßi s-a completat cu un material de tip xenogrefă. Deßi durata tratamen-tului este posibil să se fi prelungit, aceast abord terapeutic asigură un situs implantar indemn de infecție ßi obținerea de os adecvat pentru stabilita-tea primară la momentul introducerii implantului.

După o perioadă de vindecare de două luni s-a

introdus implantul endoosos. Implantul nu a fost imediat supus sarcinii mecanice. Dinții învecinați au fost utilizați pentru a menține restaurarea provizorie, fără a compromite aspectul estetic ßi funcționalitatea. În plus, încărcarea mecanică imediată a unui implant dentar unic pare să nu fie complet documentată 7.

Pentru fixarea dispozitivelor corono-radiculare

ßi a protezei fixe a fost selectat un ciment ionomer de sticlă modificat răßinic . Folosirea acestui ciment a simplificat procesul de fixare.

Pentru că pacientul dorea obținerea unui re-zultat estetic superior au fost selectate un bont ßi dispozitive corono-radiculare de zirconiu. Studiile in vitro pe zirconiu cu tehnologie CAD/CAM au ară-tat rezultate promițătoare8,9. Zirconiul este o formă de dioxid de zirconiu cristalin.Proprietățile sale me-

canice sunt foarte asemănătoare cu cele ale meta-lelor ßi culoarea este apropiată de cea a dinților1. Rezistența la compresiune este în jurul a 2000 MPa. Când o suprafață din Zirconia este supusă unei ten-siuni care are ca efect apariția fisurilor, se produce o tranziție de la o fază tetragonală la cea monoclini-că având ca rezultat o creßtere a volumului. Aceas-tă expansiune obstruează fisurile ßi contribuie la creßterea rezistenței la fracturi. Restaurările din Zirconia placate cu ceramică dentară NobelRondo Zirconia au avut, de asemenea, rezultate estetice deosebite, după cum demonstrează această prezen-tare de caz. Cu toate aceastea, sunt încă necesare cercetări clinice pe termen lung pentru a asigura o apropiere de practica medicală bazată pe dovezi.

Nota editorială: O listă bibliografică completă este disponiblă la editor

_info autor

Dr Tee-khin Neoa absolvit studiile de medicină dentară ale Universității Naționale din Singapore ßi a obținut specialitatea în protetică la Universitatea Northwes-tern, SUA. Este diplomat al Colegiului American de

Protetică ßi consultant în protetică al unui grup de specialißti stomatologi în Singapore.

Dr Kok-Sen Hoa absolvit studiile de me-dicină dentară ßi chirurgie buco-maxilo-facială ale Universității Naționale din Singapore. Este chirurg consultant buco-maxi-lo-facial al unui grup de specialißti stomatologi în Singapore.

Dr Ansgar Chenga absolvit studiile de medicină dentară ale Universității Hong-Kong, a obținut specialitatea în protetică la Universitatea Northwestern, SUA ßi di-ploma în protetică maxilo-facială la UCLA, SUA. Este

protetician consultant al unui grup de specialßti stomatologi în Singapore.

Echipa specialißti medicină dentară3 Mount Elizabeth #08-08/08-10Singapore 228510Republic of SingaporeE-mail: drneo@specialistdentalgroup.comwww.specialistdentalgroup.com

36 dentistry 1_2009

Reabilitarea intraradiculară: Soluţii restaurative pentru rădăcinile non-ideale Autor_George Freedman DDS, FAACD, FADFE

Predictabilitatea mereu crescândă a tra ta-men tului endodontic a făcut ca aceste proceduri să devină foarte populare în ultimii zece ani, atât în rândul pacienților, cât ßi în rândul medicilor. Acceptarea acestor proceduri a crescut în rândul pacienților, în special datorită faptului că disconfortul asociat tratamentului endodontic a scăzut, iar astfel, pacienții preferă să îßi trateze ßi să întrețină dinții decât să îi extragă. Profesiunea de medic dentist cunoaste un mare succes,campania pe termen lung de educare a publicului in vederea menținerii dentitiei pe întreaga durată a vieții influențând semnificativ atitudinea pacienților. Deoarece casele de asigurare au crescut cota de de con tare a tratamentului endodontic, pacienții găsesc mult mai acceptabil din punct de vedere financiar să aleagă această procedură, mult mai conservativă, a păstrării cât mai îndelungate a sănătății dentare. Pacienții din ziua de astăzi sunt mult mai informați, cunosc opțiunile de tratament dentar ßi in acest mod au devenit implicați activ în stabilirea diagnosticului ßi planificarea trata-mentului, împreună cu medicii lor dentißti.

După efectuarea cu succes a tratamentului en dodontic, medicul stomatolog se confruntă cu sarcina de a restaura rădăcina radiculară ră-ma să, pentru a reface forma ßi funcția. În cele mai multe cazuri, rădăcina radiculară rămasă este relativ intactă, iar tratamentul post-endo-dontic (dispozitivul corono-radicular ßi coroana) este rutină. Sunt disponibile diferite tehnici ßi materiale pentru restaurarea dinților tratați endo-dontic. În mod normal, dacă urmează montarea dispozitivului corono-radicular, structura den-tinei trebuie să fie suficient de puternică pentru a susține complexul dispozitiv corono-radicular/coroana.

_Provocările restaurărilor post-endo-dontice

Nu toate cazurile clinice sunt ideale. Atunci când structura dintelui rămas după tratamentul endodontic este suprainstrumentată, deschisă sau are un canal foarte larg, pentru restaurarea funcției ßi esteticii este adesea necesar reabilitarea intraradiculară a dintelui. Aceste situații, dintre care unele controlabile ßi altele nu de către medicul dentist, îl fac pe acesta să se confrunte cu provocările restaurării clinice a dinților tratați endodontic. Situațiile restaurative non-ideale se pot datora unui număr de cauze:_ Copiii mai mici au canale largi care au tendința de

a se îngusta odată cu vârsta. Atunci când un copil ßi-a fracturat un dinte anterior la o vârstă mică, canalul tratat endodontic este, de obicei, foarte larg, având pereții dentinari relativi subțiri.

_ În cazul anumitor dentiții, canalele largi persistă până la vârsta adultă. După tratamentul endodontic, în aceste cazuri, medicul stomatolog întâmpină aceleaßi probleme. (În ambele cazuri, forma ßi mărimea canalului nu pot fi controlate de către medicul stomatolog. Acestea reprezintă, pur ßi simplu, situații care trebuiesc tratate.)

_ Procesele carioase extinse ce au distrus o mare parte din structura coroanei (si, posibil, din structura rădăcinii) înainte de efectuarea tratamentului endodontic. În acest caz, este foarte posibil ca, puțina dentină rămasă să fie doar un strat subțire ce înconjoară obturația endodontică.

_ Atunci când practicianul nu conservă structura dintelui, suprainstrumentarea sau obturațiile agresive pot duce, din neatenție, la obținerea unui canal foarte larg, asemănător cu cel de la copii sau cu cel cu carii extinse.

37dentistry 1_2009

Toate aceste situații de mai sus create după tratamentul endodontic ridică probleme de management al restaurării. Reabilitarea intraradiculară (RIR) efectuată înainte de inserție ßi cimentare, creßte probabilitatea obținerii unei restaurări de succes.1

_Planificarea tratamentului

Prima decizie este de a evalua dacă structura dentinară rămasă este suficient de puternică pentru a susține complexul dispozitiv corono-radicular/coroana în funcția masticatorie ßi cea estetică. Contraindicațiile reabilitării intra-radiculare includ:_ Structura dentinară rămasă este inadecvată._ Structura dintelui rămas este compromisă._ Structura radiculară rămasă este localizată

prea mult subgingival ßi, practic, nu poate fi restaurată.

_ Structura radiculară rămasă nu poate fi izolată adecvat pentru un control eficient al umidității.

În aceste situații, trebuie luată în considerare terapia prin implant, de preferat înainte de tratamentul endodontic.

_Cimentarea

Este importantă recunoaßterea faptului că un pivot nereußit, fie datorită formei canalului, fie condiției acestuia, este puțin probabil să fie eficient în susținerea restaurației protetice. De fapt, poate duce la fracturarea structurii dintelui rămas atunci când este vorba despre încărcătura funcțională sau de forțe parafuncționale.

Materialul de cimentare al pivoților a fost frecvent utilizat ca ßi material de înlocuire pentru a suplini o bună adaptare la structura dintelui rămas.

Această metodă este în special utilizată în cazul pivoților confecționați din materiale prefabricate care aproximează forma canalului. Sistemele de pivoți confecționați din materiale prefabricate funcționează cel mai bine în situațiile în care se menține o structură radiculară semnificativă, adecvată pentru tehnica adezivă.

Cimenturile non-adezive indicate ca ßi materiale pentru cimentare,nu trebuie aplicate într-un strat gros sau în cantitate mare. Cimenturile non-răßinice nu contribuie la rezistența sau integritatea complexului monobloc dinte/pivot/porțiune coronară /coroană, ßi, ca atare, grosimea crescută a stratului de ciment poate limita proporțional longevitatea restaurației.

Structura radiculară compromisă poate fi întărită printr-o reabilitare intraradiculară, o tehnică ce s-a dezvoltat odată cu materialele adezive ßi compozite. Utilizând cele mai noi progrese făcute în ceea ce priveßte adeziunea la dentină ßi smalț, este posibilă rebazarea anatomiei interne a structurii radiculare postendodontice rămase, pentru a crea un spațiu ideal pentru pivot. Reabilitarea intraradiculară dă posibilitatea unei îmbunătățiri semnificative a retenției pivotului ßi a predictabilității în cazurile unde prognosticul restaurației este foarte limitat.

_Motivele pentru aplicarea reabilitării intraradiculare

Este general acceptat faptul că pivoții dinților tratați endodontic nu consolidează structura radiculară rămasă. 2, 4 De fapt, datele indică faptul că montarea unui pivot slăbeßte structura dentară rămasă. Este important de precizat că nici unul din aceste studii nu s-a referit la tehnicile ce utilizează materialele adezive sau compozite; în toate studiile au fost inclußi pivoți tradiționali, turnați sau confecționați din materiale prefabricate, cimentate cu fosfat de zinc.

Studii mai recente au demonstrat clar că pivoții din fibre cimentați cu răßini compozite produc mai puține fracturi decât pivoții din inox. Acestea indică faptul că monoblocurile cimentate

Fig. 1

Fig. 2A

Fig. 1a

Fig. 2B

38 dentistry 1_2009

ale dispozitivelor corono-radiculare contribuie la consolidarea ßi păstrarea integrității structurii dentare rămase.5

Practicienii sunt de acord cu faptul că pivotul ideal ar trebui să asigure retenția părții coronare ßi protecția structurii radiculare rămase, fără ca acesta să transmită forte nocive masticatorii sau parafuncționale.Cercetări recente indică faptul că cel mai bun design este cel al unui pivot pasiv, situat paralel, care se adaptează foarte bine la canalul preparat individual, de o lungime suficientă față de creasta alveolară a osului de susținere.6-7 În cazul în care canalul este larg ßi nu conține material dentar natural, reabilitarea cu compozit adeziv poate asigura o funcție ßi stabilitate similară.8

Răßinile adezive pot înlocui cimenturile non-adezive pentru cimentarea pivoților, răßinile restaurând adeziv structura dentară pierdută. Cimenturile răßinice elimină slabirea structurii interne a canalului larg, optimizând procedura de preparare a canalului pentru pivot. A fost descrisă cimentarea pivoților confecționați din materiale prefabricate cu răßini compozite.9 Însă, utilizarea unui material compozit strict ca ßi ciment, nu valorifică pe deplin capacitățile restaurative ale diverselor răßini care sunt disponibile. Mai rezistente, materialele restaurative

cu conținut mai mare de răßini compozite, pot fi utilizate pentru a creßte dimensiunea diametrică a structurii radiculare rămase, crescând ßi grosimea pereților radiculari, ßi în acelasi timp creând un spațiu ideal ca formă ßi mărime pentru pivot. Forțele de adeziune, de tracțiune ßi de forfecare a răßinii compozite la dentină ßi la smalț sunt bine stabilite ßi indică o performanță clinică crescută, atunci când aceasta intră în compoziția complexului rădăcină/pivot/dispozitiv coronar/coroană. Principiul de bază al reabilitării intraradiculare este acela că procesul de contracție de polimerizare a răßinii compozite este mai puțin intens decât forțele de adeziune ale adezivilor la dentină ßi smalț.10-11 Această proprietate face ca răßina compozită din interiorul canalului , în timpul polimerizării să se contracte pe direcția pereților radiculari ßi să se îndepărteze ußor de pivotul translucent (PT) ce transmite lumina în lungul canalului.

Odată ce procesul de polimerizare s-a încheiat, compozitul este fixat adeziv la pereții dentinari din jur, în timp ce PT se detaßează în spațiul central creat de contracția de polimerizare a compozitului. PT poate fi usor desprins de compozitul înconjurător ßi scos în afara canalului. Acesta lasă un spațiu format în care se potriveßte perfect pivotul ce urmează a fi fixat.

Fig. 3

Fig. 5

Fig. 7

Fig. 4

Fig. 6

Fig. 8

39dentistry 1_2009

Trebuie menționat că PT trebuie confecționat dintr-un material care să nu fie adeziv la BIS GMA sau la adezivi pe bază de poliuretan dentar sau materiale restaurative. Dacă PT ar adera la răßina pentru restaurare, forțele contracției de polimerizare ce acționează asupra complexului pivot/ciment/dentină radiculară, s-ar concentra asupra celei mai slabe componente. În multe cazuri, forțele sunt suficient de puternice pentru a fractura dentina radiculară rămasă.

_Materiale

Kitul Luminex Light Transmitting Post (Dentatus USA, New York NY) (Fig 1) este format din 3 componente: un ac pentru lărgirea canalului -reamer, un pivot translucent pentru transmiterea luminii ßi un pivot adeziv (Fig 1a).

Toate instrumentele au dimensiuni calibrate: _ acul pentru lărgirea canalului crează un spațiu

care este mai larg decât pivotul translucent._ pivotul translucent este doar puțin mai larg

decât pivotul adeziv.Astfel, fiecare component ce urmează se

po tri veßte în spațiul creat de instrumentul anterior.

Mărimile sunt notate pe instrumente printr-o serie de inele paralele.

Pivoții se fixează adeziv la compozit, pivotul translucent de unică folosință NU ESTE ADEZIV la compozit.

Materialul original ßi cel mai utilizat pentru dispozitivul corono-radicular este LuxaCore (Zenith/DMG, Englewood NJ). Acesta trebuie utilizat împreună cu tehnicile convenționale de gravare acidă ßi tehnica adezivă.

Cimentul original autogravant ßi cu sistem de auto-malaxare este Embrace Universal Resin Cement (Pulpdent, Watertown MA). Acesta este destinat utilizării FĂRĂ etapele de gravare ßi adeziune.

_Prezentare de caz

Obiectivul clinic al reabilitării intraradiculare este de a restaura un canal larg post tratament endodontic, cu prognostic nefavorabil (Fig. 2a), printr-o procedură de cimentare a dispozitivului corono-radicular de rutină, cu rezultat predictibil si mai aproape de ideal (Fig 2b).

Se izolează canalul tratat endodontic cu spațiu mare pentru pivot. Se încearcă introducerea pivotului în canal pe lungime, dar este puțin probabil ca acesta să poată fi ancorat la structura

radiculară in orice poziție,neavând o pozitie stabilă în spațiul larg pentru pivot(Fig. 3).

Cu reamerul ales se prepară porțiunea apicală a canalului, se îndepărtează detritusul ßi excesul de gutapercă. Aceasta face posibil accesul PT ßi a pivotului ce va fi fixat în porțiunea apicală a spațiului . Odată ce reamerul a ajuns la adâncimea dorită (Fig. 4), se introduce PT ßi se marchează poziția acestuia cu ajutorul inelului de culoare roßie pentru marcarea adâncimii (Fig. 5).

_În acest moment sunt posibile două tehnici adezive:

1. Conventională: gravare, clătire, umezire, condiționare, aplicarea adezivului ßi eliminarea aerului din adeziv, fotopolimerizarea, aßa cum este

Fig. 9

Fig. 10

Fig. 11

Fig. 12

40 dentistry 1_2009

indicat în fotografiile ce însoțesc acest material.2. Ciment răßinic autoadeziv: umezirea dinților,

aplicarea cimentului răßinic cu auto-malaxare ßi cu polimerizare duală - Embrace Universal Resin Cement (Pulpdent, Watertown MA) (Fig 6).

Ultimul tip de ciment poate fi utilizat efectiv pentru fixarea pivotului într-o singură etapă de lucru, fără a fi nevoie de o gravare suplimentară sau de etape adezive.

Continuarea cu tehnica convențională. Structurile radiculare rămase, inclusiv părtile coronare, sunt gravate timp de max. 15 secunde (fig. 7) ßi sunt bine clătite (Fig. 8).

Se aplică adezivul în canalul preparat (Fig. 9). Este de preferat utilizarea unui adeziv cu polimerizare duală de generația a 4-a sau a unui adeziv dual activat de generația a 5-a. Caracteristicile acestora asigură faptul că adezivii vor polimeriza în profunzime, în zonele canalului unde lumina nu are acces. Din masa adezivului trebuie scos aerul până când nu vor mai ießi bule de lichid la suprafață.

Apoi, rădăcina tratată adeziv poate fi supusă fotopolimerizării (Fig. 10). Atunci când raza de lumină penetrează numai pe o distanță de numai 2-3 mm în interiorul spațiului pentru pivot, adezivul cu polimerizare duală va polimeriza complet până la rădăcină, într-un intreval de 60 secunde.

Microhibridul restaurativ este injectat direct în canal dinspre apical inspre exterior(Fig. 11). Întregul

canal ßi orificiul trebuie umplute foarte bine cu compozit, utilizând un instrument pentru tasarea materialului spre pereții dentinari (Fig. 12).

Pivotul translucent se inseră în compozitul nepolimerizat ßi se împinge până la adâncimea prestabilită (Fig. 13). (Spre deosebire de cazul prezentat în fotografii, este de preferat ca înainte de această etapă să se îndepărteze gulerul roßu ce indică adâncimea). Presiunea exercitată de PT împinge compozitul spre pereții dentinrli înconjurători ßi elimină golurile ßi bulele de aer din compozit.

Compozitul polimerizează cu ajutorul unei lu-mini pentru fotoplimerizare. Compozitul coronar po li merizează direct. În adâncime, compozitul inac-cesibil polimerizează indirect prin lumina trans misă prin PT (Fig. 14). Aßa cum se poate vedea, PT transmite efectiv lumina pe toată lun gi mea lui (Fig. 14), iluminând tot traseul pentru a polimeriza compozitul la care lumina nu are acces. Imperfecțiunile materialului din care este con fecționat PT refractă lumina la diferite ni ve luri pe traseul lui, asigurând iluminarea ma te ri a lului compozit din tot spațiul pentru pivot ßi, astfel, polimerizarea acestuia. Durata normală a po limerizării ar trebui să fie de 3-4 ori mai mare de cât polimerizarea normală a unui singur strat de compozit. (Dacă polimerizarea LED durează 20 secunde, polimerizarea PT durează 60-80 secunde).

Odată ce compozitul microhibrid din interior a polimerizat cu ajutorul pivotului translucent

Fig. 13

Fig. 14A

Fig. 14

Fig. 15

41dentistry 1_2009

ce este non-adeziv, acesta tinde să se contracte ßi să se îndepărteze de PT,care nu aderă,ßi să se apropie de pereții dentinari ai canalului, fixați anterior. Acest proces eliberează ußor PT din interiorul compozitului polimerizat.Tehnica prac tic remodelează anatomia internă a structurii radiculare rămase pentru a crea un spatiu ideal pentru pivot. Forcepsul este utilizat pentru a roti ußor pivotul translucent în interiorul compozitului (Fig.15). Odată ce a fost efectuată o mică rotație ßi PT poate fi luxat ußor, acesta este tras în afara spațiului pentru pivot în direcție ocluzală ßi este îndepărtat. (Este important să nu se utilizeze PT -ul de mai multe ori; orice îndoitură sau curbură poate face imposibilă îndepărtarea sa din compozitul întărit de pe canal).

Structura intraradiculară reabilitată este un spațiu pentru pivot relativ ideală, în care se poate vedea compozitul cum umple ariile dintre spațiul pentru pivot ßi pereții dentinari existenți (Fig. 16).

Pivotul calibrat se introduce în spațiul reabilitat (Fig. 17). Deoarece acesta are un diametru mai mic decât PT, el se va potrivi perfect. Legătura dintre pivot ßi compozitul din jur este foarte strânsă, aceasta furnizând o forță retentivă excelentă dispozitivului coronar si coroanei acoperitoare(Fig. 18).

Este interesant de comparat adaptarea struc-turii radiculare rămase ßi a pivotului înainte ßi

după reabilitarea intraradiculară; având în vedere că înainte de reabilitare, pivotul se mißca liber în interiorul canalului tratat endodontic, după reabilitare, pivotul se potriveßte bine ßi are o poziție fermă între pereții paraleli, creați în interiorul compozitului (Fig 19a, 19b). Avantajele tehnice ale reabilitării sunt evidente.

Cimentul răßinic cu auto-malaxare (fie LuxaCore fie Embrace) este injectat direct în spațiul reabilitat pentru pivot (Fig 20). Nu este recomandată nici gravarea, spălarea, clătirea sau promovarea adeziunii, atâta timp cât stratul inhibat de oxigen al portiunii coronare a rădăcinii reabilitate nu a fost deteriorat. Poate fi aplicat un agent adeziv, dar acest lucru nu este necesar. Deoarece în interiorul spațiului reabilitat pentru pivot nu se află stratul inhibat de oxigen, pereții paraleli ßi potrivirea strânsă între pivot ßi pereți, suplimentar față de stratul inhibat de oxigen al părții coronare a rădăcinii, trebuie să fie adecvate pentru o retenție bună a dispozitivului coronar si coroanei ulterioare.

Spațiul pentru pivot conține un mic surplus de ciment, iar când este inserat pivotul, o parte din acesta va fi îndepărtat (Fig 21), la fel fiind eliminate ßi spațiile goale ßi bulele de aer. Cimentul răßinic funcționează ca ßi componentă la restaurarea dispozitivului coronar , acelaßi material fiind adăugat imediat pentru reconstituirea porțiunii coronare (Fig. 22). Răßinile utilizate pentru dispozitivele corono-radiculare sunt, de obicei, cu

Fig. 16

Fig. 18

Fig. 17

Fig. 19A

42 dentistry 1_2009

polimerizare duală, ßi astfel, lumina va polimeriza rapid ßi interiorul compozitului. Practicianul nu iroseßte timp aßteptând ca fiecare strat să se întărească, fiecare strat fiind plasat imediat după cel de dinainte.

Până ce reconstituirea portiunii coronare este completă, compozitul cu autopolimerizare din profunzime va fi polimerizat. Excesele proeminente ale pivotului Luminex sunt îndepărtate (freză diamantată sau carbură de tungsten la turatie înaltă) pentru a obține un spațiu ocluzal adecvat pentru coroană. Preparația coroanei poate fi începută imediat (Fig. 23) ßi terminată foarte repede. Ideal, realizarea portiunii coronare se face anticipând forma dorită a preparației, minimizând astfel, paßii de lucru pentru preparație ßi dificultățile ce pot apărea la amprentare ßi temporizare.

_Concluzie

Rădăcina tratată endodontic, fragilă, cu pereții subțiri nu mai este considerată a avea un prognostic nefavorabil pentru restaurare ßi nu mai necesită extracția imediată. Pivotul translucent oferă o modalitate simplă de tratament pentru a întări structurile dentinare care susțin dispozitivul corono-radicular ßi măresc rezistența la fracturile funcționale. Reabiltarea intraradiculară oferă practicianului tehnica pentru crearea unei anatomii ideale a canalului în cazul fiecărui dinte tratat endodontic.

LITERATURA

1. Freedman G, Glassman G, Serota KS. Endo-Aesthetics. Part I:

Intra-Radicular Rehabilitation. Ontario Dentist 1992;28:31.

2. Trope M, Maltz DO, Tronstad L. Resistance to fracture of

restored endodontically treat¬ed teeth. Endodont Dent Traumatol

1985;1:108-111.

3. Sorensen J, Martinoff J. Intracoronal rein¬forcement and coronal

coverage: A study of endodontically treated teeth. J Prosthet Dent

1984;51:780.

4. Caputo AA, Standlee JP. Biomechanics in Clinical Dentistry.

Chicago: Quintessence Publishing Co. 1987;185-203.

5. Mannocci, Ferrari. Retrospective study of the clinical performance

of fiber posts. J Adhes Dent 2:1; 58-166 1999

6. Standlee J, Caputo A, Hanson E. Retention of endodontic dowels:

Effects of cement, dowel length, diameter, and design. J Prosthet

Dent 1978;39-401.

7. Cooney JP, Caputo AA, Trabert KC. Retention and stress

distribution character¬istic of tapered-end endodontic posts. J

Dent Res 1982;61:237.

8. Freedman G; Novak IM; Serota KS, Glassman GD. IntraRadicular

Rehabilitation: A Clinical Approach to Practical Perio & Aesthetic

Dent June/July 6:5 33-39 1994

9. Plasmans P, Welle PR, Vrijhoef M. In vitro resistance of composite

resin dowel and cores. J Endodont 1988;14:6.

10. Munksgaard EC, Irie M, Asmussen; Dentin-polymer bond

promoted by Gluma and various resins. J Dent Res 64: 1409-

1411 1985

11. Retief DH, Mandras RS, Russell CM; Shear bond strength required

to prevent microleakage of the dentin/restoration interface. Am

J Dent 7: 43-46 1994

Fig. 19B

Fig. 21

Fig. 20

Fig. 23Fig. 22

_info autoro

George Freedman, Este membru fondator, fost preßedinte al Acade-miei Americane de Cos-metică Dentară ßi membru fondator al Academiei Ca-nadiene deEstetică Denta-ră. Este autor ßi co-autor a 9 manuale ßi peste 200 de articole de specialitate. Este fost director al Pro-gramelor Postuniversitare de Stomatologie Estetică de la Universitatea Ca-lifornia-San Francisco, Florida

UMKC, Minesso-ta, Case Western Reserve ßi Cole-giul Baylor..

despre Cosmetic Dentistry _

43dentistry 1_2009

Comitet ßtiințific:

Prof. Dr. Badea MÂNDRADr. Alexandru BREZOESCUProf. Dr. Alexandru BUCURÍef Lucr. Dr Lucian CHIRILĂConf. Dr. Bogdan DIMITRIUConf. Dr. Diana DUDEAProf. Dr. George FREEDMANDr. Alecsandru IONESCUDr. Florin LAZARESCUDr. Elliott MECHANICProf. Dr. Augustin Traian MIHAIProf. Dr. Ion PATRAÍCUDr. Radu SECELEANUProf. Dr. Dragos STANCIUProf. Dr. Teodor TRĂISTARUDr. Cosmin ULMANÍl. Dr. Anca VÂLCEANUConf. Dr. Constantin VARLAN Contact:

Pentru mai multe detalii legate de publicitate, distribuire, editare, tipărire vă rugăm să ne contactați la: Societatea de Stomatologie Estetică din România, Str. Dr. Leonte, Nr. 8, Sector 5, Bucureßti, Tel. / Fax 021.317.58.64 Mob. 0726.691.132 / www.sser.ro

Revista se distribuie în mod gratuit membrilor SSER. În cazul în care nu primiți revista ßi doriți acest lucru vă rugăm să ne contactați.

Copyright:

Editura îßi rezervă toate drepturile de reproducere ßi traducere a articolelor publicate. Toate articolele publicate în “Cosmetic Dentistry” sunt protejate de legea dreptului de autor. Toate încercările de reproducere, fără acordul prealabil al editurii, se va pedepsi penal.

Revistă editată de Societatea de Stomatologie Estetică din România.

ISSN 1843-6765

cosmetic_ beauty & science

the international magazine of cosmetic dentistry

Partener ßtiințific

44 dentistry 1_200944

cerințe redacționale:“Cosmetic Dentistry” este re-vista oficială a Societății de Sto matologie Estetică din Ro-mânia, societate care se ocupă de formarea ßi perfecționarea medicilor stomatologi în do me-niul esteticii dentare. SSER, prin re vista sa, oferă posibilitatea medicilor din România de a ti-pări, alături de medici de re-nume internațional, articole de specialitate.

_Criterii de eligibilitateVă rugăm să aveți în vedere că toate articolele trimise trebuie să conțină: _articolul complet _toate subtitlurile articolului_bibliografia completă _informații generale ale autorului: scurt CV, adresa poßtală, adresa de e-mail.Toate aceste documente trebuiesc trimise într-un fißier tip Word. Vă rugăm să nu trimiteți fißiere multiple pentru fiecare document în parte. În completare, imaginile (tabele, grafice, fotografii) nu trebuiesc încorporate în fißierul Word mai sus menționat, ci trimise separat alături de referințele de apariție ale fiecărui articol.

_Lungimea articoluluiLungimea fiecărui articol poate varia între numai 1500 cuvinte ßi 5500 cuvinte – după subiectul abordat.

_Încadrarea textului în paginăÎn cadrul textului vă rugăm să lăsați un singur spațiu între cuvinte, ßi să nu începeți pa-

ra grafele de la capăt. Pentru a de partaja paragrafele folosiți un rând de spații. Vă rugăm să nu folosiți decât normele ortografice aflate în vigoare, ma nuscrisul nu trebuie să ne-ce site modificări ulterioare. Dacă doriți să accentuați a nu-mite cuvinte din text, vă rugăm să folosiți numai italics (nu subliniați cuvintele ßi nu mă-riți caracterele). Boldface se fo loseßte doar pentru titlul ar ticolului. Vă rugăm să nu centrați textul în pagină, să adăugați diferite tabele, să subliniați părți din text, pentru că toate acestea vor fi ßterse.

Dacă articolul dvs. necesită un layout special vă rugăm să folosiți programul special de prelucrare al calculatorului pentru a crea acest layout. Dacă doriți să creați o listă, să adăugați referințe de subsol vă rugăm să lăsați programul special de prelucrare al calculatorului să facă acest lucru pentru dvs. Sunt meniuri pentru fiecare calculator care vă pot ajuta în acest sens. Oricât de atent ați fi, pot apărea oricând greßeli în numerotarea notelor de subsol sau a bibliografiei.

_Trimiterea imaginilor Vă rugăm să numerotați imaginile din articol în mod consecutiv. Dacă este necesar ca o parte din imagini să fie grupate vă rugăm să folosiți următorul model: imaginea 2a, 2b, 2c. Vă rugăm să introduceți în articol figura la care se referă articolul fie că este in mijlocul sau la finalul propoziției.

_Informații suplimentare:trimiteți doar poze în format TIF sau JPEGaceste imagii nu trebuie să fie mai mici de 6/6 cm la o rezoluție de 300 DPIimaginile nu pot fi mai mici de 80 kbÎntotdeauna imaginile mai mari sunt mai bune, în cazul în care aveți imagini mai mari nu încercați să le modificați dimensiunea. Imaginile cât si textul în sine trebuiesc trimise prin e-mail si prin poßtă normală la adresa de corespondență. Vă rugăm să nu uitați să ne trimiteți o fotografie recentă, care să se încadreze în parametrii ceruți, pentru a putea fi tipărită alături de articolul dvs.

_Rezumatul lucrăriiNu este necesar să trimiteți rezumatul articolului dvs. În cazul în care trimiteți unul, acesta va fi tipărit alături de articol.

_Informații de contactLa sfârßitul fiecarui articol va apărea o căsuță care va conține datele de contact ale autorului/autorilor, o poză recentă, precum ßi un scurt CV (maxim 60 cuvinte). Vă rugăm să trimiteți la sfârßitul articolului informațiile exacte care doriți să apară în articol. Odată cu trimiterea manuscrisului de către autor, acesta se declară de acord ca editura să aibe drepturi depline de tipărire, distribuire ßi traducere în alte limbi. Nu pot fi trimise articole care au mai fost tipărite în alte publicații. Pentru mai multe informații vă rugăm să ne contactați la office@sser.ro.

_directive pentru autori Cosmetic Dentistry

Centrul Internaţional de ConferinţePalatul Parlamentului

7-9 mai 2009Bucureşti, România

Al VI-lea Congres Internaţional de Estetică Dentară

Organizator congres:

Al VI-lea Congres Internaţional

de Estetică Dentară

Organizator expoziţie:

Web: www.sser.ro • E-mail: office@sser.ro • Tel. 021 317 58 64

Lectori invitati: Dr. Tolomeo Boioli, Dr. Debra Engelhardt, Prof. Dr. George Freedman, Dr.Fay Goldstep, D. Th. Harald Hohr, Dr. Joe Massad, Dr. Ross

Nash, Prof. Dr. Andre Saadoun, Dr. Roberto Rossi, Dr. Wolfgang Richter