1

Ecografia splinei

1. Splina normal

Splina, cel mai mare organ limfatic al organismului, situat n loja splenic, apare ecografic

ca i o structur parenchimatoas, cu ecogenitate apropiat de cea a ficatului. Evaluarea sa

ecografic se face cel mai bine prin seciuni intercostale stngi, eventual n inspir profund

blocat, astfel nct splina (situat n ntregime subdiafragmatic n cutia toracic) s devin mai

accesibil examinrii. Cel mai fecvent splina are form de semilun sau de bob de cafea, cu

diametrul longitudinal de maximum 12cm. Variante de normal sunt i forma globuloas, cea

triunghiular sau forma de virgul. Splina are o fa convex, n contact cu diafragmul i o fa

concav, orientat median, la nivelul creia se afl hilul splenic. Polul superior splenic este n

raport cu diafragmul, iar polul inferior se afl n contact cu colonul stng.

Pot exista i spline accessorii: structuri rotunde sau ovalare, cu ecogenitate asemntoare

cu a splinei, situate n apropierea hilului sau a unuia din polii splenici. De obicei este vorba de

splin accesorie unic, mai rar multiple, dimensiunile fiind n jur de 10/25 mm. Splina accesorie

este complet asimptomatic, fiind frecvent o descoperire ntmpltoare i apare la 5-15% din

populaie. Pune probleme de diagnostic diferenial cu adenopatiile din bolile hematologice (de

obicei hipoecogene), cu o tumor de coad pancreatic (hipoecogen) sau cu o eventual

tromboz anevrismal de ven splenic. CEUS este de utilitate pentru diagnosticul diferenial al

splinei accesorii, dup administrarea contrastului aceasta avnd comportament asemntor cu

al splinei din vecintate.

Fig.1. Splin normal Fig.2. Splin normal cu splin accesorie la

nivelul hilului

2

Pentru o evaluare ecografic corect este obligatorie surprinderea concomitent a

ambilor poli splenici n planul de examinare, astfel fiind posibil aprecierea corect a

diametrului longitudinal, dar i a celui transversal. Ecogenitatea splinei este de obicei similar

cu a ficatului sau uor mai hipoecogen, dar omogen. Splina poate fi heterogen n boli

hematologice (limfom) n hipertensiunea portal, n boli granulomatoase, amiloidoz, etc

(Fig.3).

Fig.3. Splenomegalie cu calcificri

Din punct de vedere clinic este important evaluarea splinei n condiiile unor afeciuni

hematologice, hepatologice, n unele boli infecioase, dup traumatisme abdominale sau

postchirurgical, n condiii de febr.

2. Splenomegalia

Splenomegalia este definit ca i creterea dimensiunilor splinei peste 12 cm n axul lung.

Unii autori accept ca dimensiuni normale ale splinei un maxim de 11 cm, alii pna la 13 sau 14

cm, dar dimensiunea maxim acceptat ca normal este cea de 12 cm n axul lung. Bineneles

exist variaii i n funcie de talie i sex. O splin de 12 cm nu are aceeai semnificie la un

brbat de 195 cm i 110 kg, ca i la o femeie de 155 cm i 50 kg.

Cel mai frecvent splenomegalia are cauz hepatologic sau hematologic, cauzele

infecioas sau parazitar fiind excepionale n Romnia. Tabloul clinic este cel mai frecvent

absent, descoperirea fiind ntmpltoare. Alteori putem gsi semnele bolii de baz: hepatice

(icter sclero-tegumentar, ascit, circulaie colateral abdominal, gingivoragii sau epistaxis) sau

hematologice (anemie, astenie, febr, adenopatii periferice etc). Splenomegalia de mari

dimensiuni poate determina durere sau senzaia de greutate n hipocondrul stng.

3

Aspectul ecografic este de cretere de volum a organului. n funcie de diametrul axului

lung splenomegalia poate fi uoar (pna la 13-14 cm), moderat (15-16 cm) sau important

(peste aceste dimensiuni) (Fig. 4, Fig. 5). Chiar dac vom gsi modificri de ecogenitate a

organului, acestea nu sunt un indiciu asupra etiologiei hematologice sau hepatologice a

splenomegaliei.

Fig. 4. Splenomegalie moderat 144 mm Fig. 5. Splenomegalie important - 191 mm

Ecografia poate releva eventuale semne de hipertensiune portal (de exemplu varicele

splenice) (Fig. 6) sau de ciroz hepatic (heterogenitate hepatic Fig.7, nodularea suprafeei

hepatice, dedublarea peretelui vezicular, ascit Fig.8), n acest caz fiind clar c splenomegalia

este datorat hepatopatiei cronice. Evidenierea adenopatiilor abdominale (ganglioni din grupul

celiac, periaorto-cavi) cu dimensiuni de 2-5 cm (Fig. 9), precum i creterea rapid n dimensiuni

a splinei fiind sugestive pentru o hemopatie malign.

Este util explorarea ecografic i prin Power-Doppler a axului spleno-portal pentru

evidenierea unei eventuale tromboze cu splenomegalie secundar.

Fig. 6. Varice splenice Fig. 7. Structur hepatic heterogen - CH

4

Fig. 8. Suprafa hepatic neregulat, ascit - CH Fig. 9. Adenopatii epigastrice - limfom

3. Traumatismele splinei

n ultima vreme, ca urmare a creterii numrului de accidente de circulaie, a crescut i

numrul traumatismelor splenice, cu creterea riscului de apariie a hematoamelor

intrasplenice sau subcapsulare, precum i a rupturilor de splin. Evaluarea ecografic a unui

pacient cu traumatism splenic este dificil (pacient cu stare uneori grav, politraumatizat, care

nu poate colabora pentru inspir profund). n acelai timp potenialul evolutiv sever al unei

leziuni splenice nediagnosticate (hematom splenic cu ruptur n doi timpi) poate pune n pericol

viaa pacientului. Din acest motiv, dac nu exist certitudinea c splina a fost vizualizat

ecografic complet i corect, se va face ntotdeauna recomandarea de CT abdominal cu contrast.

Dac ns fereastra ecografic este bun i ecografistul experimentat se poate face CEUS,

evitnd astfel iradierea pacientului. CEUS va delimita corect aria hematomului (fr captare de

contrast), permind apoi i supravegherea evolutiv dac nu se intervine chirurgical.

Examinarea ecografic a unui accidentat prin traumatism rutier, cdere sau lovire, ncepe

prin a cuta lichid n cavitatea peritoneal. Putem descoperi lichid n Douglas, perisplenic sau n

spaiul Morison (interhepato-renal) aspectul fiind mai degrab hipoecogen dect franc

transonic. n caz de neclaritate, se poate efectua paracentez exploratorie pentru evidenierea

sngelui.

La evaluarea lojei splenice, splina poate aprea ca perfect normal sau putem gsi

modificri patologice. Este foarte important vizualizarea fiecrei regiuni a splinei i probarea

integritii capsulare. Daca nu se vizualizeaz unul din polii splenic se poate rata o zon

patologic. Atenie sporit la vizualizarea feei diafragmatice a splinei (faa convex), care poate

fi uneori mascat de aerul din baza plmnului stng. Alternarea spaiilor intercostale,

examinarea att n decubit dorsal, ct i n decubit lateral drept pot minimaliza acest risc.

5

Ruptura de splin se traduce pe lng hemoperitoneu, prin apariia unei discontinuitii la

nivelul capsulei splenice, cu apariia unui hematom perisplenic hipoecogen, prost delimitat

delimitat. Hematomul subcapsular are dimensiuni variabile i aspectul unei semilune

hipoecogene situat n jurul splinei (Fig. 10). Hematomul intrasplenic se traduce printr-o arie

hipoecogen, imprecis delimitat, situat n interiorul organului (Fig. 11). Exist riscul de rupere

al hematomului subcapsular n doi timpi cu apariia unei hemoragii severe secundare.

Fig.10. Hematom subcapsular Fig.11. Hematom intrasplenic i perisplenic

4. Infarctul splenic

Infarctul splenic apare mai frecvent la pacienii cu splenomegalii mari, datorndu-se

ntreruperii fluxului sanguin ntr-o anumit poriune a splinei. Infarctul splenic se traduce clinic

printr-o durere brusc instalat, mai mult sau mai puin intens, n hipocondrul stng. Ecografic,

infarctul splenic apare ca o arie izo sau hipoecogen, triunghiular, cu vrful spre hilul splenic i

cu baza spre capsula splenic (Fig. 12). LA CEUS, infarctul splenic va aprea ca o arie net

hipocaptant fa de esutul din jur (n toi timpii vasculari) (Fig. 13) cu margini mai net sau mai

slab conturate. n faza arterial poate fi observat spre vrful zonei de infarct artera amputat,

iar in periferia zonei de infarct o captare marginal inelar. n infarctele atipice, rotunde sau

ovalare, diagnosticul este sugerat de lipsa captarii. n infarctele masive ce cuprind aproape n

totalitate splina, aceasta va aprea n ntregime ca net hipocaptant, comparativ cu rinichiul

adiacent.

6

Fig. 12. Infarct splenic Fig.13. Infarct splenic CEUS (arie necaptant)

5. Abcesul splenic

Abcesul splenic este definit ca i o colecie purulent n loja splenic. Poate fi secundar

unei intervenii chirurgicale, dup un traumatism splenic (hematom suprainfectat) sau n

evoluia endocarditei bacteriene. Tabloul clinic este adesa unul septic, cu febr, frison, stare

general alterat.

Ecografic abcesul splenic apare cel mai frecvent ca o mas de obicei hipoecogen, prost

delimitat (Fig.14). Mai rar aspectul poate fi inomogen sau hiperecogen. n diagnosticul

diferenial ecografic al abcesului splenic trebuie excluse o tumor splenic, un chist splenic, un

infarct sau un hematom splenic. Informaia clinic este important, prezana tabloului de tip

septic fiind nalt sugestiv pentru diagnostic, dar pentru elucidare, CEUS i CT cu contrast,

eventual puncia diagnostic cu ac fin sunt extrem de utile.

Fig.14. Abces splenic (arie uor hipoecogen, cu zone transsonice n interior,

n concavitatea splinei)

Infarct splenic

7

6. Chistele splenice

Chistele splenice sunt entiti nu foarte frecvent ntlnite i care se traduc ecografic prin

apariia unor zone transsonice la nivelul splinei. Ele pot fi pot fi hidatice (destul de rare, ca

urmare a localizrii splenice a infeciei cu Echinoccocus granulosus) sau neparazitare.

Chistele hidatice splenice au ecografic perete gros, i adesea se pot evidenia veziculele

fiice (cu septe groase n interior) - aspect similar cu al chistului hidatic hepatic. Testul serologic

pentru echinococoz este de obicei pozitiv.

Chistele neparazitare au perete fin, coninut transonic (Fig. 15), rareori fine septe n

interior (Fig. 16) aspect similar chistelor biliare hepatice. Uneori este prezent amplificarea

posterioar. Cel mai frecvent sunt asimptomatice i doar rar se pot complica cu hemoragie

intrachistic.

Att chistele hidatice ct i cele neparazitare vor fi necaptante n imagistica cu contrast

(CEUS sau CT).

Fig.15. Mic chist splenic pol superior Fig. 16. Chist spelnic cu septe fine n interior

7. Tumorile splenice

Tumorile splenice sunt entiti relativ rare. Cel mai frecvent sunt tumori maligne, n

special limfoame, dar i sarcoame. Dintre tumorile benigne, hemangioamele sunt cele mai

frecvente.

8

Aspecul ecografic al limfoamelor este n general hipoecogen, adesea inomogen i slab

delimitat. Poate fi prima descoperire a bolii sau poate aprea n evoluia unui pacient cunoscut

cu limfom Hodgkin sau non-Hodgkin. Descoperirea unor leziuni splenice va fi urmat de

cercetarea unor eventuale adenopatii abdominale. Alte tumori splenice pot fi sarcoamele (Fig.

17) i metastazele splenice (Fig. 18). Hemangioamele splenice au aspect hiperecogen, fiind bine

delimitate, aspect similar cu al hemangioamelor hepatice (Fig.19).

Fig.17. Sarcom splenic Fig.18. Metastaz splenic

Fig.19. Hemangiom splenic

Diagnosticul diferenial ecografic al formaiunilor tumorale splenice trebuie fcut cu

abcesul, hematomul i infarctul splenic.

Descoperirea unei mase splenice pune probleme serioase de diagnostic diferenial innd

cont c este adesea vorba de o leziune malign, i de faptul c mijloacele diagnostice imagistice

(CT, RMN) nu aduc multe informaii n plus. Dac imagistica nu lmurete o mas spenic,

biopsia ecoghidat cu ac fin a formaiunii poate fi o opiune, accidentele hemoragice dup

puncia splenic cu ac fin fiind relativ rare (aproximativ 1 %).