INVESTIGAREA ECOGRAFICA

A FICATULUI

Examnul ecografic al ficatului presupune evaluarea parenchimului hepatic, a

vaselor sangvine si a cailor biliare.

Ficatul este unul din organelle care se preteaza cel mai bine la un astfel de examen

imagistic, datorita marimii si uniformitatii structurale.

Abordarea ecografica a ficatului se poate realiza folosind o fereastra acustica la

nivelul apendicelui xifoidian, orientand sonda cranio-dorsal (cu animalul in decubit

dorsal). Prin miscari de pivotare in toate cele patru planuri, se obtin imagini complete

asupra ecostructurii parenchimului hepatic.

Din punct de vedere anatomic, ficatul este situat caudal in raport cu diafragmul si

cranial in raport cu stomacul si splina.

Pentru vizualizarea vaselor hepatice se poate realize accesarea pe la nivelul

spatiilor intercostale 12 si 16, cuprinzand regiunea apropiata hilului hepatic.

Lobii hepatici nu pot fi recunoscuti individual decat in caz de ascita grava.

Parenchimul hepatic este omogen, cu exceptia sectiunilor vasculare si biliare care

il traverseaza.

In situatii normale lobulatia hepatica nu este vizibila ecografic, in schimb se poate

aprecia prin folosirea vezicii biliare si a venei porte ca repere ecoanatomice, care impart

practic ficatul in lobul drept si lobul stang.

1

Ecogenitatea ficatului este adesea comparata cu cea a organelor vecine, adica

splina si rinichiul drept. Astfel, ficatul normal este hiperecogen sau izoecogen, in raport

cu cortexul renal si hipoecogen, in raport cu splina.

Ecostructura acestuia este omogena,avand o arhitectura fina, fiind intrerupta de

formatiunile vasculare care il strabat.

2

Vezica biliara se identifica usor, prezentandu-se ca o formatiune ovoida

anecogena. In mod obisnuit peretele vezicii bilare este foarte fin si este foarte greu, daca

nu imposibil, de identificat ecografic.

Din punct de vedere ecografic, vezica biliara apare ca o structura anecogena, cu un

perete fin hiperecogen.

3

Diagnosticul ecografic in unele hepatopatii

In cazul afectiunilor hepatobiliare prin tehnica ecografica se pot pune in evidenta

modificarile de marime, de contur, de ecostructura si de ecogenitate.

Modificarile ecogenitatii hepatice pot fi difuze sau localizate.

Cele localizate pot fi identificate cu usurinta, prin analiza comparativa a

ecogenitatii cu regiunile invecinate.

Modificarile difuze sunt greu de depistat.

Hiperecogenitatea hepatica difuza este nespecifica si se intalneste in steatoza,

ciroza si limfosarcom, iar scaderea ecogenitatii parenchimului hepatic se inregistreaza in

caz de congestive hepatica si in afectiuni neoplazice difuze.

Modificarile focale ale ecogenitatii

Modificarile focale ale ecogenitatii de obicei sunt bine definite. In categoria

acestora se incadreaza chisturile, hemoragiile, hematoamele, abcesele, necrozele,

granuloamele, hiperplazia nodular, tumorile primare si cele metastazice.

Leziunile hepatice focale cele mai caracteristice sunt chisturile, dar in general au o

incidenta relative redusa in patologia veterinara.

Chisturile hepatice sunt leziuni ce se prezinta ecografic ca formatiuni rotunde sau

ovalare, cu un continut anecogen, cu peretii hiperecogeni bine definite si care determina

un fenomen de intarire posterioara bine reprezentat. Ele pot interesa parenchimul hepatic

sau tractul biliar.

Asemanatoare din punct de vedere ecografic pot fi abcesele, hematoamele sau

unele formatiuni tumorale, avand un aspect general anecogen, dar lipsa unui peretelui

distinct, neregulat si absenta atenuarii posterioare, face posibila diferentierea lor de

formatiunile chistice.

4

Abcesele hepatice au forme diferite si pot induce aspect ecografice diferite, de la

hipo-, anecogen la hiprecogen , in functie de localizare, vechime si de intensitatea

necrozei centrale.

Ansamblul exprimarilor ce completeaza cadrul clinic al abcesului hepatic este

completat de prezenta hepatomegaliei pe un fond febril, insotit din punct de vedere

hematologic de leucocitoza cu neutrofilie.

Hematoamele parenchimatoase hepatice sub aspect ecografic imbraca forme

diferite, in functie de vechimea acestora. Astfel, hemoragiile hepatice acute au un aspect

hiperecogen. Ulterior acestea devin anecogene sau hipoecogene in functie de gradul

formarii si organizarii cheagului, ajungand in cele din urma, ecogene.

Continutul hematomului are aspect neomogen (ecogen/anecogen), in functie de

retractia cheagului, liza si formarea seromului, iar dupa cateva saptamani sau luni devine

omogen anecogen.

5

Marginile hematomului intrahepatic sunt in general neregulate si putin evidente

ecografic.

Hiperplazia nodulara poate fi definita prin existent unor leziuni benign la nivel

hepatic, ce nu pot fi identificate intotdeauna numai prin examen ecografic datorita

polimorfismului lor ecografic, variind de la izoecogen la hipoecogen sau chiar moderat

hiperecogen.

De obicei hiperplazia nodular evolueaza asymptomatic, iar hepatomegalia este

insotita de dureri. Numarul, localizarea si marimea nodulilor hiperplazici din masa

hepatica difera.

Modificarile difuze ale ecogenitatii

Hepatopatiile parenchimatoase

In aceasta categorie sunt incluse : steatoza, ciroza, hepatitele si colangiohepatitele.

Steatoza hepatica reprezinta o supraincarcare lipidica la acest nivel, cu etiologie

multipla, reversibila. Se constata o moderata crestere in volum a ficatului, insotita si de o

usoara crestere a ecogenitatii.

Incarcarea grasa a ficatului este asociata cu mentinerea omogenitatii ecostructurii

acestuia, dar cu o evidenta hiperecogenitate.

6

Ciroza hepatica se caracterizeaza prin profunde modificari in morfologia si

fiziologia organului, cu distructia parenchimului, regenerare nodulara si proliferare

conjunctiva.

De obicei, ficatul apare hiperecogen, relative omogen si cu focare de regenerare,

modificand conturul lobilor hepatici (capata un aspect boselat).

Se apreciaza ca din punct de vedere ecografic se disting trei tipuri de ciroza:

Tipul I : caracteristica este hepatomegalia, cu reflectivitate crescuta

Tipul II : dominant este retractia hepatica, cu instalarea fenomenului de atenuare

posterioara

Tipul III : fibroza avansata.

Ciroza hepatica este insotita obisnuit de instalarea ascitei.

Hepatitele in functie de stadiu si gravitate recunosc aspecte caracteristice.

Se poate evidential : hepatomegalie relative, cresterea ecogenitatii venei porte, ce

da un aspect intunecat (hipoecogen) ficatului si o usoara ingrosare a peretelui vezicii

biliare, modificari constant intalnite, dar nespecifice.

Hepatopatiile vasculare

Mai importante sunt : hipertensiunea portal, sunturile portosistemice, tromboza

portala si ficatul cardiac.

Hipertensiunea portala apare in urma instalarii unor rezistente in cursul sangvin

la nivel portal. Consecutiv acesteia se produce cresterea diametrului vaselor porte

extrahepatice si dezvoltarea sunturilor portosistemice. Sunt dilatate si ramurile

intrahepatice, vena mezenterica superioara si vena splenica.

Demn de mentionat este faptul ca vena porta isi pierde “cinetica respiratorie”, in

cazul hipertensiunii portale.

7

Sunturile portosistemice pot fi definite ca legaturi ce se realizeaza intre vena

porta si circulatia sistemica, ce deviaza circulatia sangvina de la nivelul hepatic.

Clinic, semnele encefalopatiei hepatice si ascitei, alaturi de atrofia si insuficienta

hepatica consecutive, contribuie esential la stabilirea diagnosticului.

Tromboza portala apare consecutive unor afectiuni inflamtorii sau neoplazice de

la nivel portal, unor compresiuni periportale sau in cazul cirozei hepatice.

Dimensiunile ficatului raman in general nemodificate, iar ascita nu este prezenta

din cauza cresterii drenajului de limfa de la nivel intestinal.

Tromboza partiala se evidentiaza ecografic sub forma unei structure hiperecogene

liniare la nivelul peretelui venei porte (fibroza intens ecogena), mai greu de evidentiat in

cazul afectiunilor incipiente (din cauza aspectului hipoecogen), tromboza prin obstructive

totala va transforma porta intr-o structura cu aspect cavernos (cavernom portal).

Ficatul cardiac apare consecutive insuficientei cardiace drepte, cu inducerea unei

congestii hepatice pasive.

Venele hepatice sunt mai dilatate si pierd cinetica respiratorie, semn important

care arata originea cardiaca a hepatomegaliei.

Ficatul este marit in volum, dar fara modificari de ecostructura si este insotit de

ascita abundenta.

Vena cava caudal are aspect turgescent,cunoscut drept “semnul venei cave”.

8

Hepatopatiile tumorale

La nivel hepatic pot fi intalnite numeroase procese neoplazice, atat tumori

hepatice, cat si numeroase metastaze hepatice.

Tumori hepatice primare benigne :

Hemangioamele sunt formatiuni tumorale solide, obisnuit de forma rotunda, bine

delimitate si cu o ecostructura omogena.

Adenoamele hepatice sunt tumori benign unice,bine delimitate, cu contur evident,

partial sau complet incapsulate, asemanatoare din punct de vedere ecografic cu

hiperplazia nodular focala, dar care au o ecogenitate mai scazuta decat acestea.

9

Lipoamele sunt formatiuni tumorale benigne, neincapsulate, in continuitate cu

parenchimul hepatic neafectat, cu aspect general hiperecogen.

Caracteristicile care permit diferentierea ecografica a acestora de altele, ce au o

imagine ecografica asemanatoare, sunt marginile angular netede, fara stergerea sau

deplasarea formatiunilor vasculare zonale.

Tumori hepatice primare maligne

Carcinomul hepatocelular reprezinta cea mai frecventa forma de tumora maligna.

Ecogenitatea carcinomului difera in functie de dimensiunile, durata si

caracteristicile patologice ale neoplasmului, putand fi hipo-, izo- sau hiperecogena, in

comparatie cu parenchimul hepatic normal.

10

Nodulii de dimensiuni mici se pot prezenta sub forma incapsulata. Au un contur

regulat si sunt bine delimitati de parenchimul normal. In jurul lor se poate distinge un inel

(halou) hipoecogen characteristic.

In forma nodulara, tumora are un aspect hipoecogen cand este de talie mica si

hiperecogen cand este de talie mare.

Forma infiltrative are o ecostructura heterogena, este putin delimitate si greu de

diferentiat de parenchimul normal din jur.

Hepatocarcinomul fibrolamelar are o incidenta redusa, este de obicei o tumora

unica si este bine delimitate de parenchimul inconjurator normal. Din punct de vedere

ecografic are un aspect characteristic, cu suprafata lobulata si o cicatrice central.

Colangiocarcinomul este o tumora unica ce are un aspect ecografic caracteristic,

hiperecogen, omogen si este insotita de ectazia localizata asimetrica a canalelor biliare.

Metastazele hepatice

In general, la nivel hepatic, metastazele induc modificari ecografice evidentiabile

la nivelul conturului si al ecostructurii hepatice.

Nodulii metastazici pot avea o ecostructura :

• hipoecogena (nodule transparenti) – sunt dati de tumori pancreatice, mamare sau

melanoame

• hiperecogena

• in cocarda (aspect de bulina), cu centrul hipoecogen si cu halou hipoecogen

• metastaze necrozate, cu centrul hipoecogen (conturul zonei de necroza este neregulat),

avand in general un aspect pseudochistic

• aspect infiltrative, ficatul avand apparent un aspect normal

• metastaze calcificate, caracterizate prin umbra acustica evident

11

Totusi in apecierea si incadrarea leziunilor descrise, concludent ramane

diagnosticul citologic realizat in urma punctiei biopsice.

Ca metode complementare se recomanda tomografia computerizata, scintigrafia,

tehnica Doppler, etc.

12

13